——形成左右肝管狭窄、左右肝内胆管布满结石、复发性胆管炎胆管积脓、肝实质炎症并肝周积液脓肿、全身炎症反应综合征…… ——岂为之奈何?如此严重感染之病情,焉能雪上加霜地行左右半肝切除?只能尽量‘’清除病灶、解除狭窄(左肝管横部及矢状部切开并右肝管狭窄部切开)、取尽结石、通畅引流(左右肝管充分切开整形成‘’盆‘’,与原空肠襻再次胆肠吻合)‘’。 ——下一步?积极预防结石复发。 ——万一再复发了咋办?情况允许,该切肝还得切,欲知后来如何,请听下回分解! 具体来说.慢慢看以下吧! ——患者15年前在某院行胆总管囊肿切除、胆肠吻合,而今因肝内胆管结石胆道感染伴肝周积液脓肿而需再手术治疗。术中发现,原手术做得还比较标准,胆肠吻合口没有狭窄,但左肝管开口明显狭窄,右肝管开口相对狭窄,肝内胆管结石无数并布满左右肝内胆管伴胆管内积脓,左右肝脏实质炎症水肿明显且左肝表面附着大片脓苔周围积液积脓。鉴于病情重,切肝实不可取,只有在电子胆道镜下耗时2小时耐心取石,终于将结石基本取尽。继之将左肝管开口狭窄部切开至其横部、矢状部,右肝管亦行切开后,将左右肝管切开部整形成一个‘盆’,再与原空肠襻行胆肠吻合。 现患者术后已能下床走动进流质饮食。下一步要积极预防结石复发。但假如经过多年后如再次复发结石,患者又不在急性炎症期,全身情况相对较好时,可考虑切除右半肝(因本次术前术中皆发现右肝相对较小,左肝肥大,但由于整个肝脏炎症严重且全身情况不良,故不适宜切肝)。 那为什么会发生胆总管囊肿切除后胆肠吻合术后左右肝管狭窄呢?除了这张文献图片上报道分析的三种情况外,尚有两种原因值得重视:一是胆肠吻合后不可避免的胃肠液反流进入胆管,刺激胆管粘膜导致其反复炎症增生瘢痕形成,受影响最大的部位莫过于肝门部胆管(管径大积液多;首先受反流液侵蚀;肝内胆管压力与反流压力在此部位达到平衡等);其二是癌变后狭窄。但本病例不是,因为我们术中取了快速冰冻切片病理诊断为良性。这两大原因通过技术改进而克服目前尚不现实,而文献列举的三种情况则可望通过技术改进而获得所期望的结果。
肝硬化严重的肝癌切除,必须考虑切除后残余肝脏的体积够不够人体所需,在硬化肝脏的肝功能还在代偿期并接近正常水平(即肝功能child分级A级)时最多一般也只能切除50%,即切一半留一半!(而正常肝脏没有肝硬化可以切除70%甚至切到75%的极限状态)。像这个病例,因为肝功能B级,切一半或1/3都不行,因此只能局部切除了,术后再配合放化疗靶向等综合治疗,争取能获得更好的预后!
中秋节日意犹未尽,本想多沉浸在“节后综合症”的余辉里,无奈患者病情不等人!胆管下端十二指肠大乳头肿瘤浸润到胰腺钩突并发起烧来啦,接台手术还算顺利、尤其GDA上了二夹后以肝原韧带做成保护鞘并使GDA位置上移,如此一来,好似“秦军穿着盔甲站起来了”,即使六国打来,谁耐我何?!
今日早晨6点开始腹部剧痛得地上打滚、大汗淋漓、120送来时休克已现,立即行CT及腹部立位平片显示有胆管扩张后,行ERCP,发现胆管结石嵌顿于胆管下端出口处,切开十二指肠大乳头约0.5公分后去除此结石,大量胆管内的脓性胆汁自此涌出,一会儿后病人血压逐渐上升,休克纠正,病人转危为安!
今日于贵州航天医院行胆囊癌根治术:根据术中取病灶、胆囊管、第13组、16组淋巴结冰冻切片病理结果,严格按目前指南进行胆囊癌根治手术,清扫淋巴结至第二站。关腹前以蒸馏水溶解化疗药后浸泡腹腔以消灭可能脱落的癌细胞,术后则严格按照指南进行多疗程的化疗免疫治疗等规范化综合治疗,以提高治疗效果,并希望患者康复后有一个优良的生活质量。
ERCP术后瞳孔散大对光反射迟钝复苏延迟:患者84岁高龄,黄疸时间超过一个月,腹部肿瘤15公分以上压迫浸润胆管造成梗阻性黄疸、恶病质状态。行ERCP胆管放置支架,手术顺利,胆道成功疏通。但术后发现难以唤醒,6小时后稍有反应,12小时后才基本清醒。更难理解的是术后持续6小时内瞳孔散大固定、对光反射迟钝,难道出现了严重的弥漫性脑缺氧?手术中一直有麻醉师严密监控患者的生命体征和氧饱和度,而且术中没有缺氧的情况发生,那是什么原因呢?仔细分析,乃是因为ERCP术中为了让肠蠕动变缓慢,常规需要给予阿托品、654-2、山莨菪碱等M受体阻断药,此类药物有散瞳作用,用的剂量越大、用药次数越多,则其作用持续时间就越长。在加以患者的个体因素,情况就更复杂了。比如这个病人,高龄、恶病质、肿瘤巨大失去切除手术机会、胆管长时间梗阻导致肝功能障碍,肝脏是人体的一个化工厂,很多药物的失活都在肝脏进行,肝脏功能不行了,对药物的分解代谢作用就会很差,那么原药物就会在人体组织器官中维持较长时间,因而会出现该患者ERCP术后复苏延迟、瞳孔散大等状况。实际上,为了防止出现这些情况,麻醉师仅仅用了很小的药量(比正常人少了一半以上),但用药量不足,病人麻醉效果就不好,手术因此就难以进行下去。彼此矛盾,实则两难!这也就是当医生、当麻醉师的不易!当然首先要保证手术的安全实施了,术后麻醉苏醒慢点就慢点吧!
本例胆总管囊肿1型,并发囊肿内结石,行囊肿内取石后电子胆道镜探查见胆管远端之尽头胆管腔突然变细并见有一胰管开口。由此,推测本病例胆管囊肿的成因系胰管异常高位汇入胆总管、胰液大量进入胆管腔内腐蚀胆管壁、导致胆管壁逐渐薄弱从而在胆管内压力的作用下膨出形成球状或梭状囊肿。行囊肿切除、胆肠吻合是治疗此型胆管囊肿的常规手术方法。
如此这般的瘢痕肚子修成了正常模样并在这个五一节来临之前结婚生子啦!喜庆之余,在庆祝五一节到来之际,该伤病员在问候我的同时委托我向曾经为他的康复而辛勤付出的医护工作者、肝胆外科的专家精英们、物理学界致力于磁力学研究的科学家们致以节日的问候!该伤病员因极其严重的肝脏碎裂并大血管损伤后,在三年的时间里,历经特大手术如肝叶切除血管修复纱布填塞止血、右半肝切除、肠瘘胆瘘救治腹部植皮和腹部缺损修补等4次,重大手术包括PTCD、ERCP、磁压榨等以微创为主的手术10余次,成十上百名医护战士及肝胆外科学界的专家精英们为抢救其生命及继后的康复付出了汗水,其中既有我们解放军昆明总医院的努力,也有解放军总医院(301医院)、南京总医院、第二军医大学东方肝胆医院、第三军医大学西南医院等著名医院的指导和接力,亦有西安交大的‘磁压榨’压没了胆管中段的瘢痕狭窄段从而打通了胆管。可以说,集成了现代科技之最先进成果应用于该伤病员身上,才使其有今天幸福的日子!就让患者及其家人和我们一道微笑着度过这个劳动者的节日吧!我们曾经劳动付出,劳动最光荣!!
肝胆外科发展势头向好!除外节前赶进度的因素,一个白天内一台难度不小的胰十二指肠切除(另一手术组实实施)再加一台右半肝切除(本组进行),这种两台4级手术在同一天内轮番上阵的风景着实并不多见(多见的是一台4级手术加3台左右的3级手术)。此患者系肝内胆管结石并右半肝反复炎症萎缩,行格林森氏鞘(Glisson)横断法阻断右肝蒂并完整切除萎缩的右半肝。由于右肝萎缩,左肝内叶则增生肥大,故而不担心术后残余肝脏不够的问题,因此应有一个良好的恢复。大家准备快乐地过五一吧!
外科大手术(比如今日的巨大肝癌的右半肝切除)如同作战!虽说千军易得一将难求,但麾下的兄弟一个都不能少,而且这些弟兄很快也会成为将的!今天这个患者由于肿瘤巨大 ,又有肝硬化,预先设计有两套方案:中肝切除或右半肝切除,术中探查后发现以右半肝切除为妥。手术难度不算小,幸好团队还不错,既有善于游离肝脏暴露下腔静脉肝短静脉的唐主治大夫;也有善使肝移植器件及腹腔镜微创外科器件并封闭大血管胆管做到滴水不漏的廖主治大夫;还有配合娴熟的高年资器件护士和保持低中心静脉压控制性补液以减少肝断面渗血的麻醉科魏博士及其团队;更有科室、医院的良好平台和大家的支持和病人家属的积积配合。如此,从13点到16点,3小时左右结束战斗,希望患者有一个良好的恢复! 以下为术后恢复好得很