过年了 提醒大家用药期间禁酒。一.何谓双硫仑和双硫仑样反应? 双硫仑(disulfiram)是一种戒酒药物,服用该药后即使饮用少量的酒,身体也会产生严重不适,而达到戒酒的目的。 1948年哥本哈根的Jacobsen等人发现,作为橡胶的硫化催化剂双硫仑被人体微量吸收后,能引起面部潮红、头痛、腹痛、出汗、心悸、呼吸困难等症状,尤其是在饮酒后症状会更加明显。人们把种在接触双硫仑后饮酒出现的症状称为双硫仑样反应。 双硫仑的作用机制在于——双硫仑在与乙醇联用时可抑制肝脏中的乙醛脱氢酶,使乙醇在体内氧化为乙醛后,不能再继续分解氧化,导致体内乙醛蓄积而产生一系列反应。(乙醇进入体内后,先在肝脏内经乙醇脱氢酶作用转化为乙醛,乙醛再经乙醛脱氢酶作用转化为乙酸,乙酸进入枸椽酸循环,最后转变为水和二氧化碳排出。而双硫仑可抑制乙醛脱氢酶,使乙醛不能氧化为乙酸,致使乙醛在体内蓄积,乙醛是毒性物质,当体内乙醛浓度升高时,可与体内一些蛋白质、磷脂、核酸等呈共价键结合,破坏这些物质失活,从而引起机体的多种不适,表现出双硫仑样反应的症状。) 许多抗菌药具有与双硫仑相似的作用,用药后若饮酒,会发生面部潮红、眼结膜充血、视觉模糊、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头晕,恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困难、急性肝损伤,惊厥及死亡等,查体时可有血压下降、心率加速(可达120次/min)及心电图正常或部分改变(如ST—T改变)。其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比关系,老年人、儿童、心脑血管病及对乙醇敏感者更为严重,这种反应一般在用药与饮酒后15-30分钟或静脉输入含乙醇的注射剂时发生。二.哪些药物可导致双硫仑样反应? ①头孢菌素类药物中的头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林(先锋Ⅴ号)、头孢拉啶(先锋Ⅵ号)、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄(先锋Ⅳ号)、头孢克洛等、其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感,如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水,甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。 这些头孢菌素类药物在化学结构上共同的特点是在其母核7 - 氨基头孢烷酸(7-ACA)环的3位上有甲硫四氮唑(硫代甲基四唑)取代基,其与辅酶Ⅰ竞争乙醛脱氢酶的活性中心,可阻止乙醛继续氧化,导致乙醛蓄积,从而引起戒酒硫样反应。出现心前区疼痛伴心电图ST-T改变是由于甲硫四氮唑取代基引起交感神经兴奋性增高,造成心率加快、心肌耗氧量增加,使心肌舒张期缩短,冠状动脉灌注压降低,导致灌流量减少所致。 (头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟,因不含甲硫四氮唑基团,在应用期间饮酒不会引起双硫仑样反应。) ②硝咪唑类药物如甲硝唑(灭滴灵)、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑。 ③其他抗菌药如呋喃唑酮(痢特灵)、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素等。三.急救及护理 一旦出现双硫仑样反应,应及时停药和停用含乙醇制品,轻者可自行缓解,较重者需吸氧及对症治疗。4h~12h症状逐渐缓解。 ①患者就诊后边抢救边询问病史。立即使患者取平卧位。保持呼吸道通畅,吸氧3~4L/min,改善组织缺氧。测生命体征并记录。 ②建立静脉通道,遵医嘱给予地塞米松5~10mg加入葡萄糖液中静滴或静推,补液及利尿,并根据病情给予血管活性药物治疗。 ③对症处理。如恶心、呕吐者可给予胃复安10mg肌注;如嗜睡、意识不清可以给予纳洛酮对抗治疗。对休克的患者快速补充晶体液,必要时给予多巴胺等升压药,以缩短低血压期。心绞痛患者需改善冠脉循环。 ④床旁备齐急救器械及药品,如除颤仪、吸痰器、气管切开及静脉切开包、呼吸兴奋剂、利尿剂等其他抢救药品。 ⑤密切观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、心率、心律、血压、尿量及其他临床变化,并做好病情动态的护理记录。 ⑥对确诊为双硫仑样反应的患者也应作心电图、血常规、电解质检查,以排除多种疾病共存而延误治疗。 ⑦因起病突然,症状明显,患者及家属均有紧张、恐惧心理。护士应做好心理护理,向患者及家属解释突发不适的原因,介绍成功的病例,消除恐慌心理。使其能积极配合治疗及护理。四.预防 医护人员有必要对应用抗菌药物过程中的戒酒硫样反应有足够的认识和重视, ①在诊疗过程中,须仔细询问患者的用药史及过敏史,询问饮酒习惯,同时严格掌握用药适应证,合理选用药物,防止滥用倾向,合理联用配伍,不能同时使用含乙醇的药物。对12小时内有饮酒史者,宜暂缓使用。 ②护士在使用可引起双硫仑样反应的药物时,静滴开始速度不宜过快,并密切观察,有抢救意识,一旦发生过敏反应立即停药抢救, ③对使用可引起双硫仑样反应药物的患者,应告知患者在使用上述抗菌药期间及停药后14天内,均应避免饮酒或进食含乙醇制品(包括饮料、食物、药物),如白酒、黄酒、啤酒、酒芯巧克力、藿香正气水、氢化可的松注射液、用酒精进行皮肤消毒或擦洗降温,尤其心血管疾病、肝功能异常(包括脂肪肝)、肾功能不全、年老体弱的患者更应注意。 最后一旦出现双硫仑样反应,应及时停药和停用乙醇相关制品。
神经外科(Neurosurgery)是外科学中的一个分支,是在外科学以手术为主要治疗手段的基础上,应用独特的神经外科学研究方法,研究人体神经系统,如脑、脊髓和周围神经系统,以及与之相关的附属机构,如颅骨、头皮、脑血管脑膜等结构的损伤、炎症、肿瘤、畸形和某些遗传代谢障碍或功能紊乱疾病,如:癫痫、帕金森病、神经痛等疾病的病因及发病机制,并探索新的诊断、治疗、预防技术的一门高、精、尖学科。 神经外科是主治由于外伤导致的脑部、脊髓等神经系统的疾病,例如车祸致脑部外伤,或脑部有肿瘤压迫需手术治疗等。 小儿神经外科是主治脑半球肿瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤、三脑室肿瘤、松果体肿瘤、颅咽管瘤、颅底肿瘤,以及髓内肿瘤、各种椎管内和脊柱肿瘤;包括先天性脑积水、脊髓和脊膜膨出、脊柱栓系综合症、小脑扁桃体下疝畸形、颅缝早闭、各种先天性颅颌面畸形。神经外科常见耗材:纯钛颅骨锁、纯钛颅骨修补材料、修补钉、医用胶、止血纱布、医用透明质酸钠、骨蜡、开路钻钻头、硅胶引流管、脑室分流管、腹腔分流管。神经外科 - 神经外科的发展 国际神经外科从初创至今,历经100多年沦桑岁月,从手术操作发展历程,大致可分成下面几个时期:即大体神经外科时期、显微神经外科时期和迈向微侵袭(微创)神经外科时期,是国际神经外科承前启后,紧密联系,逐步深化和提高的三个发展时期。(一)大体神经外科时期 神经外科是以手术为主要手段,医治中枢神经系统(脑、脊髓)、周围神经系统和植物神经系统疾病的一门临床外科专科。采用外科学方法研究神经系统疾病外科治疗的概念,得益于早期人体解剖学、生理学、病理解剖学、病理生理学和实验外科学等基础医学的成就,特别是脑功能定位学说、临床神经系统检查、无菌术和麻醉术的创立,对神经系统疾病的外科治疗有了希望和科学依据。在19世纪后期,许多国家的普外科医生,如英国的MacEwenW(1848-1936)和HorsleyV(1857-1916),美国的WeirRF(1838-1927)和FrazierChH(1870-1930),以及德国的KrauseF(1856-1937)等,先后做过颅内肿瘤、脑脓肿、癫痫、脊髓压迫症和疼痛手术。当时并没有真正独立的神经外科,病例不多,且因手术器械原始,手术技术尚不成熟,麻醉安全度差,又缺乏有效抗感染、抗脑水肿和颅内高压的措施,当时手术死亡率很高,如1888年StarrA报道84例脑瘤手术,大脑半球脑瘤和小脑半球脑瘤的死亡率分别为50%和80%,但这些早期工作却为神经外科的初创奠定了基石。 神经外科虽起源于英国,但成为一门独立的学科展现给世人,却发生在19世纪初期的美国。当时美国有一批杰出的外科医生致力于中枢神经系统疾病的外科治疗,如Frazier、CushingH(1869-1939)、DandyW(1886-1945)、BaileyP(1892-1973)、AdsonW(1867-1951)和PeetMM(1885-1949)等。在当时手术器材落后,手术经验不足,缺乏良好麻醉和有效控制脑水肿和颅内感染措施等条件下,都从不同方面做出过卓越贡献。 在神经外科初创时代,神经系统疾病的诊断,主要利用脑功能定位学说结合神经系统检查做出定位诊断。SchullerA(奥地利)于1895年首先用颅骨X线的改变来描述颅骨Schuller氏病变,此后其他学者相继从颅骨平片的蝶鞍形态改变、骨质破坏和增生、钙化、内听道扩大等,提供辅助诊断依据。Dandy于1917-1919年先后发明的脑室与气脑造影,是对神经外科诊断技术的巨大贡献。根据脑室形状、位置、大小,和蛛网膜下腔形态的变化,使颅内病变的定位有了影像学依据。19世纪四十年代前后,国外神经外科进入成熟和快速发展时期,两次世界大战中的战伤救治,加速了这一时期的发展。在前苏联、欧洲、北美、日本和拉美,许多国家相继成立了神经外科,不少国家还成立了神经外科学会或神经外科医师协会,创立专门的神经外科研究机构。 1947年Spiegel和Wycis设计制造立体定向仪并成功应用于临床,为帕金森氏病等锥体外系疾病的治疗带来新的希望。后来Leksell(1949)又改良为立方体支架,直角坐标,导向器呈半弧形,取球面坐标,成为广泛应用的立体定向仪之一。抗生素和肾上腺皮质激素的应用,麻醉技术的进展,气管内插管麻醉的应用和麻醉新药不断出现等,大大增加了手术的安全性,减少了术后并发症。同时,放射性同位素示踪脑扫描、经颅A型超声、经肱动脉和经股动脉插管颅内血管造影等相继用于颅脑疾患的诊断,对提高神经系统疾病的诊断率,亦发挥了重要作用。(二)显微神经外科时期 60年代初手术显微镜引入神经外科,因显微镜有良好的照明,清晰度高,术野内病变组织和邻近结构放大,加上配合使用双极电凝器、显微手术器械、激光刀、超声吸引等,使手术精确度和准确性更好,损伤邻近重要结构的机会减少,手术治疗效果显著提高,手术并发症和手术死、残率明显降低。由于显微神经外科手术具有上述优越性,很快受到神经外科医生重视,神经外科手术由肉眼下、眼镜式放大镜下手术,进入显微神经外科时代。并在西方发达国家被普遍接受,应用逐步扩大到几乎所有神经外科手术,如颅内动脉瘤、动静脉畸形、血管重建手术、脑室内肿瘤、鞍区肿瘤、颅底肿瘤、以及过去认为属于手术禁区的脑干肿瘤和脊髓内肿瘤等。60年代以后,许多神经外科医生致力于显微神经外科技术、显微器械和颅内显微解剖的研究,并发表了有关显微神经外科的专著。 随着科学技术的迅速发展,新技术、新材料不断涌现,尤其是进入信息时代以来,由计算机辅助的先进仪器日新月异。1970年Hounsfield发明电子计算机辅助X线体层扫描(CT),1972年临床应用成功,1973年英国放射学杂志即正式报道,认为CT是自伦琴发现X射线以来放射诊断学上的一次划时代飞跃。(三)微侵袭(微创)神经外科 20世纪70年代以来,随着科学技术飞速发展,高、精、新医疗仪器日新月异,大大促进了神经外科技术的发展和观念的更新。自第一代头颅CT问世和1974年全身CT设计成功,到90年代短短20年,即先后设计出正电子发射断层扫描(PET)、单光子断层扫描(SPECT)、数字减影血管造影(DSA)、第三代CT和螺旋CT,近年高磁场MR(1.5-2.0T)相继出现,使影像质量大大提高,CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA),几乎可与DSA相媲美;立体定向仪和内窥镜的改良和完善,与其配套的手术器械的研制和使用;在Seldinger股动脉插管造影基础上,1975年Djindjin发展为超选血管造影术,微导管的改进,各种栓塞材料如生物凝胶、机械可脱微弹簧圈(MDC)、电解可脱式铂金微弹簧圈(GDC)的问世,大大推进了介入血管造影和血管内治疗技术;γ-刀和X-刀的出现和应用等等。 神经系统疾病的诊治方法有了更大发展和提高,除显微神经外科手术外,神经外科的治疗手段有了更多选择。如脑动静脉畸形和动脉瘤可采用血管内栓塞达到治愈,MDC和GDC适用于动脉瘤破裂急性期治疗,颈内动脉狭窄可以用血管内支架达到治愈;脑室内病变、某些脑深部肿瘤和脊髓疾病、脑内血肿或脓肿等,可在硬质镜或纤维内窥镜下,通过特殊器械或激光治疗;脑深部核团损毁时,在立体定向仪和微电极引导下,耙点损毁更加精确;采用γ-刀和X-刀可在无痛、无血、无创下治疗某些小型颅内肿瘤、血管畸形和功能性疾病等。随着新仪器和新技术的应用,血管内神经外科、内窥镜神经外科、立体定向神经外科、立体定向放射神经外科等亦应运而生。近年影像引导手术导航系统和手术机器人的应用,使神经外科手术日益精细和微创。神经外科 - 神经外科的护理 1、加强心理护理:消除心理应激原向患者介绍心理因素对疾病的影响,消除其忧郁心情;介绍神经外科新进展,让患者寄有希望;术前请手术医师讲解手术过程的可靠性、安全性;术后或监护室时,介绍有关医疗仪器及环境设施的作用,帮助患者消除恐惧、焦虑情绪。 2、密切观察生命体征:重型颅脑损伤患者的意识和生命体征的观察至关重要。如出现意识障碍加深,瞳孔大小不等,提示发生脑疝的可能等。 3、做好呼吸道护理:保持呼吸道通畅,预防误吸,医.学教育网搜集整理定时翻身叩背;加强气道湿化;对于持续昏迷24h以上或有明显呼吸障碍者行气管切开术。 4、加强饮食护理及营养支持:鼓励清醒患者早期进食,一般术后第2天即可进食流食;昏迷患者5d内以全静脉营养为主,之后以插管鼻饲营养为主;根据自身情况调整饮食结构。 5、力争早期发现消化道出血先兆:加强生命体征监测,如发现血压下降、脉搏增快等,要提前做好抢救准备;定期监测胃液pH值和潜血试验,应用抗酸剂,维持pH值在3.5以上;定期化验血常规,如有不明原因的红细胞、血红蛋白和细胞压积逐渐降低,应考虑上消化道出血的可能。 6、对留置胃管的护理:昏迷患者应该早期留置胃管,对于防治患者上消化道出血有重要作用。 7、对应激性溃疡发生的护理措施:维持有效的胃肠减压,行胃液监测,观察出血是否停止;胃内降温止血,用冰盐水反复洗胃;应用止酸止血药物;及时补充血容量。 8、加强基础护理:平日每天护理口腔2次,如果出现呕血,要及时清理口腔,以防止陈旧性血液残留在口腔内引起细菌繁殖;生活不能自理的患者,每2~4小时翻身叩背1次;排柏油样便的患者,每次便后用温水洗净,保持臀部干燥。
名词解释1谵妄状态:为这一综合征的典型表现。主要特征为:起病急骤,意识模糊,常有定向障碍;意识清晰程度一天之内常有波动,白天可出现意识比较清晰的短暂间歇,入夜意识障碍往往加重;常伴有丰富、生动的错觉和幻觉体验,以幻视多见,具恐怖性;情绪紧张、激动、焦虑、恐惧或不稳定;注意涣散,联想困难,理解力下降;可有片断的妄想和明显的精神运动性兴奋。这一状态一般仅持续几小时或数天,恢复后对病中经历多不能记忆。有的病例精神运动性兴奋不显,而表现安静、思睡、喃喃自语,称衰弱性谵妄。
随着现代科技的发展及交通的发达,使得创伤发病率不断上升,尤其是颅脑创伤已成为青少年伤病致死的首要病因,其病死率占整个创伤病人的85%。因此,重型颅脑损伤救治已成为神经外科医师必须面对的难题。要提高颅脑损伤救治水平,降低病死率,在颅脑外伤的抢救与治疗中,时间是一个非常重要的因素。救治越早,伤员的生存率和生存质量越高,死亡率和残废率越低。 一、现场处置 大脑是人体极为重要的器官,缺血缺氧5分钟即可造成脑死亡。现场救助者应记录伤者受伤的时间、受伤的位置和姿态。对于神志清醒的患者,可以让伤者自己叙述病情,观察伤者全身的活动情况。对于颈、腰部疼痛的伤者特别要注意使其平卧,搬运时注意保持伤者头颅、颈部和躯体处于水平位置,以免造成脊髓损伤。昏迷的患者一定要平卧,且将其头部后仰、偏向一侧,及时清理伤者口腔的分泌物,防止误吸造成呼吸道的堵塞。有活动性出血时一定要现场处理,有条件可选取纱布、绷带等予以包扎止血,没有这些材料时可就地应用衣服、床单等。 二、就近医治 颅脑损伤者的救治要争分夺秒,转送时注意一定要到距离较近的具备CT检查及神经外科手术条件的医院就诊。急诊外科医生常规会给伤者行头颅CT检查,以确定颅脑受伤的情况。对颅脑损伤治疗越及时,伤者预后越理想。急诊外科医生在治疗时,也要注意检查伤者全身的伤情,注意其它部位的损伤,防止意识不清患者的漏诊,综合处理。常见危及生命的有多发性肋骨骨折、血气胸、颈椎骨折、骨盆骨折、四肢骨折、肝破裂、脾破裂、肾破裂、肠穿孔等。 三、颅脑损伤分型诊治 临床应用分型只能对颅脑损伤患者进行受伤部位和病理类型做出诊断和分型,而无法对患者病情的轻重进行判断。我国于1960年首次制定了"急性闭合性颅脑损伤的分型"标准,按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重3型,经两次修订后已较为完善,已成为国内公认的标准。一级:称为颅脑损伤Ⅰ级,即轻度颅脑损伤(过去称为脑震荡,现已不用)。指受伤当时有昏迷,昏迷时间在30分钟以内,且颅脑螺旋CT多次扫描均无异常发现者。临床上根据其表现,又人为划分3级:1、轻型脑震荡;2、中型脑震荡;3、重型脑震荡。一般轻型无后遗症表现,中型及重型脑震荡者依据个体差异可有程度不同的后遗症表现(即颅脑损伤后综合征范畴),如:头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力下降、甚至智力下降等。以上表现可为连续性活间断性发作,且长期不能完全缓解。一般颅脑损伤Ⅰ级即应系统治疗,以防后遗症发生。二级:中度颅脑损伤。指当时有昏迷,昏迷时间大于30分钟,而小于1小时,颅脑螺旋CT检查提示有出血或水肿区者。这一级一定要住院正规治疗,因出血可能随时会有变化,导致转为重度颅脑损伤,甚至死亡。视情况而决定是否手术治疗,一般常规药物治疗,严密观察病情变化。三级:重度颅脑损伤。指昏迷时间大于1小时以上甚或持续昏迷,伴生命体征紊乱,颅脑螺旋CT检查提示:有出血或水肿或脑干区低密度影像(脑干损伤)。这一类病人死亡率较高,如若脑干损伤,死亡率可达50%或以上。治疗同中度。 四、警惕迟发性出血 通常颅脑外伤后,伤者当时的CT检查没有发现脑出血、脑挫伤、骨折等异常情况,但是,要当心迟发颅内出血。迟发性脑出血一般在外伤后3~7天高发。要严密观察伤者的病情,主要观察意识是否清楚,瞳孔是否等大等圆,对光反射是否灵敏,血压、呼吸、脉搏是否正常。如果出现以下情况要及时送到急诊外科就诊:头痛剧烈、频繁呕吐、肢体瘫痪、语言障碍、意识障碍等。 五、注意三类人群 醉酒者因意识不清,外伤后本能的机体保护反应差,又因不能配合检查,因而对这种类型的伤者建议尽早做相应检查。老年人因脑萎缩,同时有很多老年人为预防心脑梗死长期服用抗血小板的药物,颅脑外伤后更易出现颅内出血,同时迟发出血的几率也要高一些。婴幼儿大脑发育不完全,同时不能讲明伤情。上述三类特殊患者应引起注意。