成都第一骨科医院疼痛科科普号

是一种以膝关节局限性疼痛，部分患者有打软腿或膝关节交锁现象，股四头肌萎缩，膝关节间隙固定的局限性压痛为主要表现的疾病。半月板损伤多由扭转外力引起，当一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位时，身体及股部猛然内旋，内侧半月板在股骨髁与胫骨之间，受到旋转压力，而致半月板撕裂。半月板定义 在胫骨关节面上有内侧和外侧半月形状骨，叫半月板。相关 半月板边缘部较厚，与关节囊紧密连接，中心部薄，呈游离状态。内侧半月板呈“C”形，前角附着于前十字韧带附着点之前，后角附着于胫骨髁间隆起和后十字韧带附着点之间，其外缘中部与内侧副韧带紧密相连。外侧半月板呈“O”形，其前角附着于前十字韧带附着点之前，后角附着于内侧半月板后角之前，其外缘与外侧副韧带不相连，其活动度较内侧半月板为大。半月板可随着膝关节运动而有一定的移动，伸膝时半月板向前移动，屈膝时向后移动。半月板属纤维软骨，其本身无血液供应，其营养主要来自关节滑液，只有与关节囊相连的边级部分从滑膜得到一些血液供应。因此，除边缘部分损伤后可以自行修复外，半月板破裂后不能自行修复，半月板切除后，可由滑膜再生一个纤维软骨性的又薄又窄的半月板。正常的半月板有增加胫骨髁凹陷及衬垫股骨内外髁的作用，以增加关节的稳定性和起缓冲震荡的作用。症状 多数有明显外伤史。急性期膝关节有明显疼痛，肿胀和积液，关节屈伸活动障碍，急性期过后，肿胀和积液可自行消退，但活动时关节仍有疼痛，尤以上下楼、上下坡、下蹲起立、跑、跳等动作时疼痛更明显，严重者可跛行或屈伸功能障碍，部分病人有“交锁”现象，或在膝关节屈伸时有弹响。1.压痛部位 压痛的部位一般即为病变的部位，对半月板损伤的诊断及确定其损伤部位均有重要意义。检查时将膝置于半屈曲位，在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上缘（即半月板的边缘部），用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。如在按压的同时，将膝被动屈伸或内外旋转小腿，疼痛更为显著，有时还可触及到异常活动的半月板。2.麦氏试验 患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或内收、内旋、或内收、外旋，逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。3.强力过伸或过屈试验 将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。4.侧压试验 膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，如有半月板损伤，患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。5.单腿下蹲试验 用单腿持重从站立位逐渐下蹲，再从下蹲位站起，健侧正常，患侧下蹲或站起到一定位置时，因损伤的半月板受挤压，可引起关节间隙处疼痛，甚至不能下蹲或站起。6.重力试验 病人取侧卧位，抬起下肢作膝关节主动屈伸活动，患侧关节间隙向下时，因损伤的半月板受挤压而引起疼痛；反之，患侧关节间隙向上时，则无疼痛。7.研磨试验 病人取俯卧位，膝关节屈曲，检查者双手握住踝部将小腿下压同时作内外旋活动，损伤的半月板因受挤压和研磨而引起疼痛；反之，如将小腿向上提再作内外旋活动，则无疼痛。 X线检查：拍照X线正侧位片，虽不能显示出半月板损伤情况，但可排除其他骨关节疾患。膝关节造影术对诊断意义不大，且可增加病人痛苦，不宜使用。 膝关节镜检查：通过关节镜可以直接观察半月板损伤的部位、类型和关节内其他结构的情况，有助于疑难病例的诊断。总结 对半月板损伤的诊断，主要依据病史及临床检查，多数病人有外伤史，患侧关节间隙有固定性疼痛及压能，结合各项检查综合分析，多数能作出正确诊断。对严重创伤患者，要注意检查有无合并侧副韧带和十字韧带损伤。对晚期病例，要注意检查是否有继发创伤性关节炎。 盘状半月板呈较厚的盘状，易受损伤，常为两侧性。主要症状为关节活动时常发出明显清脆的弹响声。关节活动时外侧半月板处可摸到包块，并有压痛。可以使用.月板.镇.痛贴进行很好的治疗半月板损伤。半月板损伤后粘液性变可产生半月板囊肿，症状与半月板损伤相似，局部有明显包块，伸膝时包块较明显。检查化验 1.压痛部位： 压痛的部位一般即为病变的部位，对半月板损伤的诊断及确定其损伤部位均有重要意义。检查时将膝置于半屈曲位，在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上缘(即半月板的边缘部)，用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。如在按压的同时，将膝被动屈伸或内外旋转小腿，疼痛更为显著，有时还可触及到异常活动的半月板。 2.麦氏(McMurray)试验(回旋挤压试验) ： 患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或内收、内旋、或内收、外旋，逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。 3.强力过伸或过屈试验： 将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛;如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。 4.侧压试验： 膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，如有半月板损伤，患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。 5.单腿下蹲试验： 用单腿持重从站立位逐渐下蹲，再从下蹲位站起，健侧正常，患侧下蹲或站起到一定位置时，因损伤的半月板受挤压，可引起关节间隙处疼痛，甚至不能下蹲或站起。 6.重力试验： 病人取侧卧位，抬起下肢作膝关节主动屈伸活动，患侧关节间隙向下时，因损伤的半月板受挤压而引起疼痛;反之，患侧关节间隙向上时，则无疼痛。 7.研磨试验： 病人取俯卧位，膝关节屈曲，检查者双手握住踝部将小腿下压同时作内外旋活动，损伤的半月板因受挤压和研磨而引起疼痛;反之，如将小腿向上提再作内外旋活动，则无疼痛。 8.X线检查： 拍照X线正侧位片，虽不能显示出半月板损伤情况，但可排除其他骨关节疾患。膝关节造影术对诊断意义不大，且可增加病人痛苦，不宜使用。 9.膝关节镜检查： 通过关节镜可以直接观察半月板损伤的部位、类型和关节内其他结构的情况，有助于疑难病例的诊断。病理 多由扭转外力引起，当一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位时，身体及股部猛然内旋，内侧半月板在股骨髁与胫骨之间，受到旋转压力，而致半月板撕裂。如扭伤时膝关节屈曲程度愈大，撕裂部位愈靠后，外侧半月板损伤的机制相同，但作用力的方向相反，破裂的半月板如部分滑入关节之间，使关节活动发生机械障碍，妨碍关节伸屈活动，形成“交锁”。 在严重创伤病例，半月板，十字韧带和侧副韧带可同时损伤。 半月板损伤的部位。可发生在半月板的前角、后角、中部或边缘部。损伤的形状可为横裂、纵裂、水平裂或不规则形，甚至破碎成关节内游离体。诊断 大多数患者有明确膝扭伤史，受伤后，膝关节有剧痛，走路可伴有弹响声，不能自动伸直，关节肿胀。膝关节间隙处的压痛是半月板损伤的重要依据。 在中医属筋伤，其主要由于劳累、外伤、感染等原因致机体免疫力低下，脏腑功能亏虚，风、寒、湿邪气乘虚侵入机体凝滞关节、经络而致。半月板损伤属于无菌性炎症 类，普通膏药只能起到活血化瘀的作用，不能消除无菌性炎症，治疗半月板损伤是没有效果的。而月.板镇.痛.贴为半月板损伤专用特效药，专门针对半月板损伤之病机而研发，更具针对性，疗效更为确切可靠。 治疗注意事项：大多数患者都认为骨关节疾病应该多锻炼，有助于疾病恢复，但半月板损伤因其病症的 特殊性，所 以不适合运动锻炼；切忌不能太累，不能受凉。治疗措施 1.急性期 如关节有明显积液（或积血），应在严格无菌操作下抽出积液；如关节有“交锁”，应用手法解除“交锁”，然后用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝关节于伸直位4周。石膏要妥为塑型，病人可带石膏下地行走。在固定期间和去除固定后，都要积极锻炼股四头肌，以防肌肉萎缩。 2.慢性期 如经非手术治疗无效，症状和体征明显，诊断明确者，应及早手术切除损伤的半月板，以防发生创伤性关节炎。术后伸膝位加压包扎，次日开始作四头肌静止性收缩练习，2～3天后开始作直腿抬高运动，以防股四头肌萎缩，两周后开始下地行走，一般在术后2～3个月可恢复正常功能。 3.关节镜的应用 关节镜可用于半月板损伤的治疗，半月板边缘撕裂可行缝合修复，通常进行半月板部分切除，保留未损伤的部分。对早期怀疑半月板损伤者可行急诊关节镜检查，早期处理半月板损伤，缩短疗程，提高治疗效果，减少损伤性关节炎的发生。通过关节镜手术创伤小，恢复快。 其症在中医属痹症，其主要由于劳累、外伤、感染等原因致机体免疫力低下，脏腑功能亏虚，风、寒、湿邪气乘虚侵入机体凝滞关节、经络而致。因为肾主骨生精、养髓。如肾气不足，不能主骨，养髓便可出现骨质疾病；肝主经络，支配全身韧带及关节运动，如肝阳上亢，肝血不足便可出现筋痛、麻木、屈伸困难等症状；脾主运化，主肌肉，若脾失运化，不能滋养肌肤则可出现肌肉关节组织酸痛萎缩。所以治疗此类疾病首先要调节五脏六腑功能，标本兼治，才能达到治愈康复目的。保守治疗 传统治疗方法主要通过按摩等促进局部血液循环，使疼痛症状得到缓解，但是由于传统治疗无法从根本上解决问题，无法彻底治愈半月板损伤。手术治疗 手术是彻底治愈半月板损伤最有效的途径，手术治疗通过切除损伤的半月板、取出游离的半月板碎片，从根本上治愈半月板损伤，目前关节镜手术在临床上的引入为微创治疗半月板损伤开辟了广阔的前景，目前国际上许多优秀的运动员的半月板损伤都是采用关节镜手术进行治疗和康复。医院治疗 普通骨科医院治疗只能给患者用一般的止痛药、打消炎针（青霉素等）、或抽积液。打封闭（玻璃 酸钠），一 次两次还可以，长时间的抽积液、打封闭一旦造成关节腔的感染；致使疾病治疗困难加 大。很多患者被医生建 议选择手术治疗途径，如：关节镜、液体刀、小针刀等半月板软骨切除术，主要是切除已感染的半月板软骨，虽然切除了半月板软骨，但是切除不了关节腔内存留的炎症，剩余半月板软骨和滑膜还会继续发炎 ，这就是为什么手术后还会出现积液的原因。理疗治疗 针灸拔罐、针灸、按摩等理疗方式可以改善局部血液循环、起到活血化瘀、舒筋通络的作用，对于 心脑血管疾 病的后遗症、风湿类风湿后期康复效果显著。但只是辅助治疗；半月板损伤与一般的关节痹 症不太相同，它主要是关节发生无菌性炎症，简单的活血化瘀、舒筋通络根本无法从根本上祛除无 菌性炎症。传统外用药治疗 传统膏药：半月板损伤属于无菌性炎症 类，普通膏药只能起到活血化瘀的作用，不能消除无菌性炎症，治疗半月板损伤是没有效果的。 治疗注意事项：大多数患者都认为骨关节疾病应该多锻炼，有助于疾病恢复，但半月板损伤因其病症的 特殊性，所以不适合运动锻炼；切忌不能太累，不能受凉。 按摩治疗 （1）松筋法：术者于膝关节周围软组织采用点按松解，分筋理顺法3～5分钟（膝关节后侧可用俯卧位）。 （2）理髌法：术者于髌骨体上先用揉髌法（用拇指于髌骨上揉动，然后于髌骨周围刮理）。 （3）扩膝法：术者活动膝关节数次，使一手前臂置于膝关节后侧做支点，将膝关节尽量屈曲，然后去掉作支点的手臂，再直接屈曲膝关节2～3次。日常康复 1.早期诊断处理及时，没有较大的血肿，症状不严重，如无膝关节“卡”、“交锁”的现象，股四头肌无萎缩现象，中老年人患者或者医生根据MRI判断患者不用手术的，可以不用手术。这部分人中有些人能像正常人一样参加体育运动，但也要在一年半至两年以后。 2.运动员或体育爱好者还想继续玩体育，一般会建议手术，但是手术不是一件简单的事情，除要高昂的费用外，恢复过程也要个人进行科学康复锻炼。另外，不能不知道的是，手术本身是一次有规则的较大创伤，少数人术后会膝关节功能出现一定程度的受限。 3.除了注意运动姿势和运动的强度外，要注意运动保护，如佩戴运动护具防止运动中的意外损伤。 4.日常生活中，凡事要有预见意外发生的可能性，充分利用身边的工具帮助降低意外造成的半月板损伤风险。如上下公车或上下楼的时候，不要过于匆忙，可借助扶手帮助稳定身体再迈步走，有职业习惯的人，最好每隔一段时间变换劳作的姿势和稍事休息。

射频热凝也是较好的治疗方法。射频电流是频率在 100 kHz-3 MHz 的高频交流电，利用射频电极在椎间盘内形成射频电场，在一定范围内发挥作用。射频能量产生的温度可以汽化部分椎间盘髓核组织 , 使椎间盘髓核体积缩小，达到减压目的；它还具有热效应，改善局部循环，使因疼痛而引起的肌肉痉挛得以缓解和改善；射频热凝亦有利于炎症因子、致痛因子的消除以及窦椎神经灭活。它的优点有：温度、时间、范围的可控性强，可有效避免神经根的热损伤，使治疗的风险大为降低。

颈心综合症（内部培训资料，请注意保存）近些年来,颈椎病的发生率有逐年增加之势。中年人患此病者也并不鲜见。颈椎病不仅令病人感觉颈部不适、活动受限,而且因颈部的骨质增生可刺激压迫交感神经,影响内脏,累及心血管系统,产生心前区疼痛、胸闷、心悸、心电图出现缺血性心肌改变、室性早搏或房性早搏,还可引起血压升高等症状,这些表现分别被称之为“颈性心绞痛”、“颈性心律失常”、“颈性高血压”,统称为“颈心综合征”。发病率占到心电图和血压、心律异常人群的40%以上西安唐城医院疼痛科吕艳颈心综合征的病理及临床表现颈椎病可累及心血管系统，如心前区疼痛，类似冠心病样心绞痛；也可因骨赘刺激或压迫脊髓和脊髓血管，引起侧角内交感神经细胞功能障碍，或由于椎-基底动脉供血不足，使延髓内心血管调节中枢缺血，引起反射性冠状动脉痉挛收缩，导致心肌缺血，诱发心律失常。以上这些由于颈椎病而引起的心血管损害。颈心综合征包括颈性心绞痛、心律不齐和高血压，属颈椎相关性病变范畴。它是由颈椎退行性变所引发的一种类似心绞痛、心律不齐和高血压的症征，极易误诊、误治。此病中老年多发，症状随年龄增大而加重。这是因为随年龄的增长，因外伤、劳损等积累性损伤，使颈椎及椎旁软组织损伤或颈椎骨质增生、颈间盘突出或颈椎失稳等退行性变导致无菌性炎症，压迫、刺激或牵拉神经根或交感神经链，而引起错综复杂、扑朔迷离、似乎与颈椎病不同的症状。颈部的交感神经干位于颈椎横突前方，一般有3～4神经节，即颈上、颈中、中间和颈下神经节，其节后纤维分别形成心上、心中和心下神经分布于心脏。当颈椎横突退行性变，特别是第2、3节颈椎压迫或牵拉其前面的交感神经节，使其发出的心神经尤其是心上神经兴奋性增高，使冠状动脉收缩发生障碍，即可导致心前区疼痛、胸闷、心悸、气短等类似冠心病的症状。颈性心绞痛典型的发作为突发性疼痛， 疼痛多位于胸骨中段或上段的后面，亦可波及心前区的大部分，多放射至左肩及左上肢。可呈压榨感或窒息感，常伴有胸闷、气紧、头晕脑涨、失眠、多汗、易激动、颈部酸胀不适等。血脂可偏高或正常、心负荷试验多无异常，服硝酸甘油效果不佳。颈性心律不齐，一般无心血管等器质性病变，常因体位改变而诱发，多呈反复发作并呈逐渐加重趋势，服用抗心律不齐药物多难奏效。颈性高血压， 多有动脉硬化趋势但无动脉硬化等器质性病变，血压波动大，多因姿势改变而引发，服降压药效果不佳。临床上对原因不明的心绞痛、心律不齐和高血压，久治不愈时别忘了查查颈椎，也许病根就在颈椎。这时心电图、超声心电图等，也许并没发现器质性病变，但脑血流图却可见血管紧张度增高，流入脑部的血流量左右不对称，可相差20％ ～50％ 。若颈椎X线片、CT或MRI(核磁共振)显示颈椎骨质增生等退行性变，多在伏案过久或扭头、甩头后诱发，即可初步确诊。按颈椎病治疗后症状缓解或消失，当可确诊。中、老年人也是冠心病多发年龄，所以“颈心综合征”常易被误诊为冠心病。但颈心综合征的心绞痛与冠心病中的心绞痛是有区别的。它与劳力负荷增加、情绪激动无关，服用硝酸甘油类药物及钙离子拮抗剂不能缓解；而颈椎负荷增加却常常是此类心绞痛的诱发因素，如高枕卧位，长时间维持过度仰头、低头的体姿，长时间头颈转向一侧，脊背受凉、潮湿、扭伤、劳累等。可由颈椎摄片证实是否颈椎病。但确诊颈椎病后，还不能立即排除心血管疾病的可能，故应进一步对病人进行24小时心电图监护：平卧休息2小时后与卧床前心电图进行对比；取坐位，1分钟内完成45度以上的左右转颈各30次，对比转颈前后的心电图。如卧位后，ST段及T波呈缺血性变化，散步后消失；转颈后ST段及T波缺血性改变又出现或加重，说明心电图变化与颈部负荷有关，可确诊为“颈心综合征”。冠心病则与此不同，ST段及T波缺血性改变与颈部负荷增减无关，仅在活动或运动时加重。因此，卧位试验与转颈试验是鉴别“颈心综合征”与冠心病的简便、经济、有效的方法。 “颈心综合征”根源是颈椎病，所以主要是治疗颈椎病。如纠正高枕卧位，使用适当高度的枕头(约1个拳头高)；避免过度仰头、低头或长时间头转向一侧；注意颈部保暖，避免颈、脊背受凉；局部进行理疗，热敷；适当的颈部体操以活动颈部，可缓解或减轻“颈心综合征”的各种症状。颈心综合征的治疗一、 星状神经节阻滞配合手法星状神经节阻滞病人取仰卧体位，枕下垫薄枕，稍屈颈收下颌，使颈前肌放松。进针方法：常规皮肤消毒，左手中指尖紧贴胸锁关节上方约两横指(环状软骨平面相当于第6颈椎横突)处沿气管壁轻轻下抠，将胸锁乳突肌及其深面的颈总动脉鞘拉向外侧，指尖下压，可能到第6颈椎横突前结节，手指固定不动。右手持7号针头与皮肤垂直沿左手中指甲缘快速进针，遇到骨质即为第6颈椎横突。稍进针2mm，使针尖离开颈长肌，回抽无血，无脑脊液，无气后缓慢注入1%利多卡因10ml，拔除针后压迫4-6分钟，观察1小时未见不良反应，方可离开医院。所有病人均采用左右星状神经节交替阻滞方法。3天1次，7次为1个疗程。 手法治疗①按揉舒筋法：患者俯卧位。全身放松，医者双掌平推肩背部及肩至上肢，并在肩胛区、肩内缘进行缓慢揉按10分钟。然后患者改为侧卧位，医者用拇指自上而下缓慢而深沉的按揉胸锁乳突肌、斜方肌、肩胛提肌4-5遍，并在斜方肌后缘、肩胛提肌、项韧带等处的阿是穴加拨按理筋手法8分钟。②整复错缝法：患者端坐。医者一手拇指找准并顶住患椎，医者胸部贴于患者头部，另一手前臂置于患者颌下，行颈椎定位旋转扳法，往往可听到复位弹响声。最后行胸椎对抗复位法整复胸椎小关节。每天1次，7次为1个疗程。二、 小针刀治疗：三、 龙氏牵引技术四、 温热技术五、 心理调整六、 康复训练（肩背部肌肉为主）护理和管理一、 健康教育二、 每日血压测一到两次并记录三、 每周一次心电图检查四、 每日必须坚持由少到多、循序渐进、不适为过的锻炼原则监督和督促训练。五、 心理疏导、六、 降压药的停用需缓慢减量，不可突然减量（血压在治疗后迅速恢复正常者例外）七、 指导患者情绪稳定减少波动，以配合治疗。

摘要 目的 对比观察针刺配合腰大肌推拿治疗脊柱源性腰痛的疗效 方法 选择400例脊柱源性腰痛患者，随机分为两组，针刺选择腰1-骶1脊旁的夹脊穴、肾俞、环跳、委中、太溪等穴位；一组选择针刺治疗，另一组选择针刺配腰大肌的起止点、肌腹、髂腰肌进行推拿治疗。腰大肌放松后，脊柱后缘的肌肉张力同时缓解，而针刺对脊柱后缘肌肉的治疗很关键，针刺加手法更能使脊柱的应力结构重新达到平衡。结果 针刺配合腰大肌推拿治疗的脊柱源性腰痛的疗效明显优于单纯的针刺治疗。关键词 脊柱源性腰痛 针刺 腰大肌推拿脊柱源性腰痛包括腰椎间盘突出症、椎间盘源性腰痛、腰椎骨关节炎、腰椎失稳症、腰椎滑脱症、腰椎压缩性骨折等疾病(2)，这些疾病引起的腰痛均伴有腰部肌群及其韧带的损伤、痉挛。临床上有医生对腰后部、侧部肌群的病症关注度很高，但对脊柱侧前缘的腰大肌的关注不够。所以笔者想通过观察针刺配合腰大肌推拿治疗脊柱源性腰痛的疗效体会与大家一起探讨。我科2011年2月20日至2012年7月20日400例脊柱源性腰痛患者应用单纯针刺治疗及针刺配合腰大肌推拿两种方法综合治疗后所取得的疗效进行了对比，现报告如下：资料与方法：一般资料：400例病人，年龄30岁至70岁之间，女性231例；男性169例；腰椎间盘突出症、腰椎间盘源性腰痛(3)、腰椎骨关节炎、腰椎失稳症、腰椎滑脱症、腰椎压缩性骨折等疾病导致腰痛的病历占378例，腰痛突然发作、影像学未发现腰部异常的占22例，这些病例症状均影响患者的夜休及下床活动。排除外伤引起的脊柱源性腰痛以及马尾及神经根损害。全部病例VAS疼痛评分3-8分之间。腰大肌的位置，上方至第12胸椎到第五腰椎椎体、椎间盘及腰椎横突，下方与髂肌至股骨小转子；腰大肌的功能是屈髋，主要的姿势肌。临床表现：多无明显诱因出现腰骶部钝痛，长时间弯腰久坐、久蹲后站起时困难，腰部后仰时症状加重，腰部前屈可缓解，长时间平卧位（双下肢伸平）休息时腰骶部钝痛及落空感明显，喜欢用拳头或者枕头把腰部垫起，翻身、下床活动后可缓解，症状重时被迫弯腰行走。查体：可以在腹腹直肌外侧、脊柱前缘的侧方发现条索状压痛明显的腰大肌，在髂窝处及患者的股骨小转子处找到明显的压痛点。2、方法：400例病人随机分为两组，A组200例病人使用针刺治疗，B组200例病人使用针刺配合腰大肌推拿（通过腹部脊柱前缘两侧、髂窝及股骨小转子处推拿腰大肌肌腹及起止点）治疗，双侧共6个部位。针刺：两组病人均选取的穴位为：腰1-骶1脊旁的夹脊穴、肾俞、环跳、委中、太溪等穴位，采取提插、捻转手法得气后留针30分钟，均配合腰部物理治疗。 手法（针刺配手法组）：患者取仰卧位，医者双手或单手指腹沿腹直肌外侧缘向下、向内侧触摸脊柱两侧的腰大肌，并沿腰大肌的横轴行“压” “揉” 推拿，力量以能触及腰大肌或病人能耐受不感到疼痛为限。在腰大肌起点、肌腹、及止点部位2分钟40次频率的“压” “揉” 推拿治疗。3、疗效标准：视觉模拟评分法（VAS）评估：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛,患者能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受;应给予临床处置；7分一10分:患者有渐强烈的疼痛,疼痛剧烈或难忍。分别于治疗后即时、出院时、出院1周后、出院3个月后进行随访并记录。全部病例分别于治疗后即时、出院时、出院1周后、以及3个月后对病人进行复诊并记录。有效：症状明显减轻、不影响患者夜休及下床活动、VAS疼痛评分在0-6分之间。无效：症状无改善、症状加重，仍严重影响患者夜休及下床活动，VAS疼痛评分在6分以上。结果：A组病人即时治疗的有效率在72%，出院时有效率在80%，1周后有效率在65%，3月后有效率在60%。B组病人即时治疗的有效率在93%，出院时有效率在85%，1周后有效率在70%，3个月后的有效率在68%。对久坐后腰痛突然发作（不能直立行走、可以排除外伤史、翻身及起床不受限制）、影像学未发现腰部明显异常的22例患者进行统计发现有效率在100%。针刺配合腰大肌推拿治疗的近期效果明显优于不配合腰大肌推拿的病例。讨论：1、 脊柱疼痛源：按椎管内外分为：椎管内疾病、椎管外疾病 (4)；按解剖结构分为：椎体、椎间盘、脊髓、神经、椎间关节、脊柱相关韧带、脊柱相关肌肉；按解剖位置分为：颈部、胸背部、腰腿部，本文探讨的是以腰部脊柱疾病为主的病例。2、 腰痛是脊柱源性疾病的一个常见症状，而脊柱源性疾病多伴有腰部多肌群损伤。脊柱的稳定性与脊柱前方、侧方、后方等肌群密切相关。 脊柱源性疾病常伴有腰大肌损伤。人体保持直立行走、坐位时的前倾工作姿势或下蹲弯腰工作姿势均需要腰大肌强有力的收缩，不正确姿势易出现腰大肌的痉挛、缺血继发“条索状”病理改变。腰后部肌群常见过度牵拉造成的损伤，腰部肌群的挛缩会给脊柱生理荷载带来巨大的负压力，引起脊柱应力结构发生改变而导致椎间盘退变、脊柱侧弯、脊柱失稳及椎体的骨质疏松性骨折等。建议在医疗过程中将腰大肌治疗纳入常规治疗中。参考文献： 1、天津科技翻译出版公司2004年1月第一版出版的《基础临床按摩手法》解剖学与治疗学的结合中腰大肌的起止点及治疗篇，编著：【美】詹姆斯.H.克莱 戴维.M.庞兹；翻译：李德淳 赵晔 王雪华。 2、人民卫生出版社出版于2011年4月第一版出版的的《腰椎疾病》，编著：陈伯华、张国庆、马学晓 3、人民军医出版社于2011年4月第一版出版的《腰痛与腰椎间盘突出症》，编著：张晓阳、殷潇凡 4、2006年03月18日，来源：中华疼痛学会 作者：admin

一、椎间盘源性颈腰痛的概念及病理变化近年来，许多学者对间盘退变或损伤前后的神经解剖生物化学、生物力学进行了深入研究，人们逐渐认识到在没有间盘突出的情况下，发生于间盘内部的病变也能引起颈腰痛—— 称之为椎间盘源性颈腰痛。 椎间盘源性颈腰痛的病理变化，主要有两个方面，一个表现为椎间盘纤维环的内裂，就是纤维环内部、内层发生撕裂，另一个是在撕裂的基础上出现炎症肉芽带（椎间盘炎） ， 这些病理变化称为椎间盘内紊乱 (IDD) 。 二、椎间盘源性颈腰痛的发病机制 1. 椎间盘内化学物质的刺激 近年来许多研究表明，椎间盘退变或损伤过程中可产生大量炎症介质或退变产物，这些化学物质对末梢神经纤维的刺激可使神经组织处于超敏状态，在外来轻微刺激下即可引起疼痛。 2. 椎间盘后缘纤维环裂隙的出现 随着椎间盘的退变，从髓核到纤维环外层逐渐发生裂隙，在裂隙的基础上肉芽组织侵入同时有炎症细胞渗出，在椎间盘的纤维环后缘形成炎症肉芽带。在产生炎症的过程中，与愈合和生长有关的生长因子也出现，这些生长因子作用使得椎间盘发生退变和炎症，进一步加重椎间盘源性疼痛。 3. 椎间盘内机械压力的变化 目前认为，由于退变的椎间盘内炎性介质的含量非常高，在炎性介质的作用下，窦椎神经末端的伤害感受器处于超敏状态，从而对机械压力的痛阈下降，在轻微的机械压力刺激下，即可产生神经冲动。 三、椎间盘源性下腰痛 在临床上极为常见的多发病， 占 39% 到 40% ， 是椎间盘内各种疾病（如退变、终板损伤等）刺激椎间盘内疼痛感受器引起的。功能丧失性下腰痛， 临床上 不伴有神经根性症，无神经根受压的放射学证据，可描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。 1 、诊断 目前尚无诊断的金标准，一般认为必须满足下列条件：（ 1 ）下腰痛症状反复发作，持续时间 >6 个月。 (2) 持续下腰痛在坐位时加重，没有根性症状。 (3) 间盘造影阳性或 MR 表现典型的病变间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。 椎间盘性腰痛 MR 的表现， T2 加权像上有病变间盘出现低信号即黑盘综合征，同时在纤维环后缘出现一个高信号区，这样的 MR 高度支持椎间盘源性腰痛的诊断，但需要结合临床表现和椎间盘造影的阳性结果。 A.下腰痛症状反复发作，但持续时间小于6个月B.持续下腰痛在坐位时加重，呈现根性症状C.间盘造影阳性或MR表现典型的病变间盘高信号、纤维环后部D.需窗体底端解析：目前尚无诊断的金标准，一般认为必须满足下列条件：（1）下腰痛症状反复发作，持续时间>6个月。(2)持续下腰痛在坐位时加重，没有根性症状。(3)间盘造影阳性或MR表现典型的病变间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。2 、椎间盘造影 椎间盘穿刺成功以后，把造影剂注射到椎间盘内，可以诱发或者复制下腰部疼痛，并且在椎间盘造影的横断面显示纤维环撕裂的表现，称椎间盘造影阳性。这是当前认为诊断椎间盘源性疼痛的最可靠手段。 临床上除粒子碘造影剂以外，在最近的临床研究中发现，有些化学性的气体，如臭氧气体，在做椎间盘治疗的时候，同时也可以兼有造影的功能，也可以诱发出试验阳性的结果。臭氧间盘注入是良好的对比剂； CT 轴位可判定椎间盘病变的类型。 突出型：纤维环外层破裂，髓核突出到后纵韧带下 模拟图，通过模拟图大致把椎间盘撕裂的征象，分成三种病理类型，第一种是椎间盘内破裂，形态学表现是纤维环外层完整没有破裂，但是纤维环内层有撕裂，内层撕裂椎间盘注射造影后，造影剂没有溢出到椎间孔或硬膜外间隙，说明纤维环外层是完整的，只见到纤维环内层有撕裂征象。同时病人可以主诉出现了诱发疼痛或复制疼痛现象，提示内破裂的表现，同时椎间盘造影提示阳性。 另一种情况为突出型的表现，椎间盘突出症的形态学表现，出现纤维环外层的破裂，髓核可突出到后纵韧带下，椎间盘造影或臭氧造影可以见到造影剂或臭氧气体溢出后纵韧带下或椎间孔，但没有溢出到硬膜外间隙，说明纤维环外层破裂，但是后纵韧带没有破裂，使得气体和造影剂纵隔在后纵韧带下。 第三类型是破裂型。破裂型在临床上描述为纤维环、后纵韧带完全破裂，在椎间盘造影或臭氧造影时， CT 轴位扫描时可见臭氧或造影剂溢出到硬膜外间隙和椎间孔，提示纤维环和后纵韧带完全破裂，造影剂臭氧溢至硬膜间隙，临床上表现为神经根的严重症状和体征。 以下对臭氧椎间盘造影及疼痛诱发试验进行总结： （ 1 ）注入 2-5ml 臭氧进入病变椎间盘，即可出现诱发痛和复制痛，并出现椎间盘纤维环撕裂征象，确定为责任盘，随即注入治疗量臭氧。 （ 2 ）非责任椎间盘注入臭氧后无诱发痛和复制痛，也没有纤维环撕裂影像，就不再注入治疗量臭氧。 （ 3 ）臭氧椎间盘造影及诱发试验，对臭氧溶核术患者可免除常规椎间盘造影，诊断正确率较高，节省医疗费用，加快床位周转。 3 、治疗 （ 1 ）保守治疗 常规的腰椎牵引、理疗等一些非手术疗法，在临床上是比较常用的。口服药物包括抗炎镇痛药和肌松药。抗炎镇痛药常用的有草乌甲素片和非甾体的抗炎镇痛药，肌松药有妙纳。 草甲素片的药理作用和一般非甾体抗炎镇痛药作用不同，除了具有镇痛抗炎作用，它有局部麻醉作用。此外还有钠通道的电流抑制作用，降低痛觉传导，提高痛阈。与 5-HT 的影响也密切相关，可抑制疼痛的上行传导，促进下行抑制。同时在周围它可以降低炎症部位的前列腺素的含量，从而降低前列腺素的痛觉增敏作用，概括起来草乌甲素片具有中枢和外周双重镇痛的作用，同时兼有镇痛抗炎作用。 所示为疼痛产生的神经生物学机制：外周疼痛的刺激通过初级传入 C 纤维把伤害性信息传到脊髓次神经元，并释放多种神经递质（如 P 物质），激活脊髓次级神经元并将伤害性信息向更高级的大脑枢传递。另一方面，大脑中枢通过下行纤维释放的多种神经递质，如去甲肾上腺素（ NE ）、 5-HT 等，抑制神经元的活化，从而减少外周伤害性刺激的传入。而草乌甲素正是通过降低神经细胞钠通道电流以降低疼痛传导、提高痛阈；并受中枢脑内 5-HT 的水平影响；同时外周降低炎症因子（前列腺素（ PG) 、肿瘤坏死因子 (TNF-α ) ）的水平，产生镇痛作用。 （ 2 ） 微创介入治疗 保守治疗 6—8 周效果不佳，可以行微创介入治疗。 a 、 臭氧溶核术治疗腰椎间盘病变 （ a ） 臭氧溶核作用原理 臭氧具有强氧化作用，可以破坏髓核的糖蛋白，破坏髓核的组织细胞，使得髓核骤缩，椎间盘容积缩小，脱水减压，同时它有抗炎镇痛、消除炎症缓解疼痛的作用。 （ b ）操作方法 要进行严格的无菌操作，进行皮肤严格的消毒，常规 均采用后外侧径路 ，穿刺针经安全三角区进入病变椎间盘，穿刺针到达椎间盘的中心或中后 1 ／ 3 交界处 ，使用穿刺针的口径一般是 20 到 21G 。 操作规程，第一在体表标记定位线，有两种方法，一种是在 X 光 C 型臂下标记，一种是在 CT下标记， CT 下可以用 CT 的红光线进行体表定位， C 型臂定位让体表放至金属针或者金属的标记物，进行 X 透视，然后进行体表定位。穿刺针前端应位于椎间盘中后 1/3 交界处 。 穿刺入路安全三角区。上界是神经根，下界是下一椎体的上缘，内界是下一椎体上关节突的前外侧面，经过这一个穿路不容易损伤神经根和椎旁血管，称之为安全三角区。 穿刺针应该位于病变椎间盘的中央，侧位穿刺针位于椎间盘的中后三分之一，穿刺针的角度应该和椎间盘，椎间隙平行。穿刺后利用 CT 轴位断层扫描， X 光正侧位透视以明确定位。 窗体顶端A.穿刺入路安全三角区，上界是神经根，下界是下一椎体的上缘，内界是下一椎体上关节突的前外侧面B.穿刺针应该位于病变椎间盘的中央，侧位穿刺针位于椎间盘的中后三分之一C.穿刺针的角度应该D.穿刺后利用CT轴位断层扫描，X光正侧位透视以明确定位窗体底端（ c ）适应证 首先可以用于轻度的腰椎间盘突出症，临床上表现为腿痛大于腰痛，行走时加重， MR 显示轻度椎间盘突出，椎间盘高度不小于正常的 50% 。 其次适应椎间盘源性下腰痛，临床上表现为腰痛大于腿痛，坐位和站位时候加重，椎间盘造影阳性，椎间盘高度大于等于正常的 75% ， MR T2 加权像显示椎间盘膨出，同时在病变椎间盘出现黑盘症，或者纤维环后方有高信号区。 （ d ）疗效的评定标准 一般以术后每 3 个月的疼痛程度， VAS 评分作为疗效的评定标准， VAS 评分减少 3 分为有效。 （ e ）禁忌证 严重神经功能缺失者；非椎间盘源性坐骨神经痛；严重退行性椎间盘疾病合并椎管狭窄，侧隐窝狭窄者；椎间盘突出伴钙化、突出物大、压迫硬脊膜囊大于 50 ％者。破裂型和游离型椎间盘突出症；合并严重椎体滑脱者；合并重要器官严重疾患，手术有风险者均不适宜。 （ f ）术后处理 术后绝对卧床 24 小时，给予抗生素 3 天 以预防感染，少部分患者术后 1—2 周会出现症状 “ 反跳 ” ，可使用止痛剂对症处理。 b 、髓核成形术或椎间盘的电热凝消融术。 （ 1 ）原理 椎间盘性下腰痛主要病理改变，一个是纤维环内层撕裂，同时松质裂隙形成肉芽带，刺激纤维环外层窦椎神经透明出现疼痛。纤维环射频热凝消融或纤维环射频成形术都是针对破损的裂隙纤维环和纤维环外周的炎症肉芽带及透明的纤维末梢神经的感受器进行治疗。 （ b ）操作 经皮的椎间盘射频纤维环成形术，使用的是一个弯针，从健侧进入间盘，从椎间盘前缘然后环绕到纤维环后缘。或从健侧的椎间盘入路，直接经过纤维环后缘，然后弯针向患侧。在临床操作完成后也要进行 X 光射频， X 光 C 型臂正侧位进行造影和透视监测，保证进针进入纤维环中央，进入椎间盘中央，进入到椎间盘的中后或中性三分之一。 操作 之前进行一些生理的测试。 给予 50Hz 感觉功能测定（通过电压或电流），记录病人出现腰部疼痛、酸胀或发热、沉重等感觉时电压或电流值；再给于 2Hz 行运动功能测定，测试中特别注意患者有无下肢的异常感觉，根据测试电压确定射频 电凝温度：小于 0.7v 给予电凝温度 60 ，3 分钟、两个周期； 0.7 － 1.25v 给予电凝温度 65 ，3 分钟、两个周期；大于 1.25v 给予电凝温度 70 ，3 分钟、两个周期。 （ c ）射频热凝的特点 首先温度和毁损的范围是可控的，射频针裸露端直接接触到病灶，裸露端大小决定热凝的范围，同时根据电压测定来决定热凝的温度，所以说射频热凝温度和毁损范围是可控的。其次热凝过程是渐进的。如病人温度太高出现严重的异常变化，就可以调整治疗参数，使温度不要太高，所以射频的操作较安全。 （ d ）射频热凝 根据刺激的域值的不同，分别给予 60℃、 65℃或 70℃两个热凝周期，每个周期180 秒，在升温中注意当温度达到预定的温度时才开始计时；同时注意病人的主诉：腰部的疼痛、酸胀、沉重、热感，特别注意有无下肢的放射痛 。 （ e ）穿刺时的观察 经 DSA 多位置定位确定，穿刺针在纤维环内的电阻为 143 － 224 W ，对术中定位具有较高的价值。依据感觉、运动刺激确定热凝温度在术中也是非常重要的；治疗时注意椎间盘温度的监测，同时注意观察患者术中对治疗的反应及异常感觉，确保治疗安全。 （ f ）疗效评定标准 以术后每 3 个月的疼痛程度评分 VAS 作为疗效的评定指标 VAS 评分减少 3 分为有效。 ( g ) IDET 疗效随访及并发症报道 据 Joel saal 和 Jeff saal 报道：应用 IDET 一年随访，总有效率接近 70%-80% 。并发症非常少，椎间隙感染和神经损伤并发症低于 1% ，没有严重并发症发生。要注意，多节段椎间盘退变和椎间盘狭窄的患者疗效可能不满意。 四、椎间盘源性颈痛 椎间盘源性颈痛（ cervicaldiscogenic pain ）是指 “肩胛区痛，并向头、颈、肩及上臂放散，常伴有麻木，但无沿皮节分布的运动、感觉神经功能障碍” 。椎间盘源性颈痛是慢性间歇性颈肩痛的常见原因之一。 广义上椎间盘源性颈痛可包括所有因椎间盘病变导致的颈肩臂疼痛，但许多因此引起的疼痛已有相应的病名，如颈椎间盘突出症、颈椎管狭窄症、颈椎病等。近年来提出的椎间盘源性颈痛特指局限在椎间盘内部紊乱引起的疼痛，无放射痛及节段性神经功能障碍。 1 、发病机制 据报道刺激 C3-7 椎间盘后侧的纤维环，患者感到肩胛骨的脊柱缘疼痛，高位颈椎间盘受刺激则疼痛局限在肩胛骨脊柱缘的上部，刺激下段椎间盘则疼痛在脊柱缘下部。向正常颈椎间盘内注射造影剂 0.2ml ～ 0.3ml ，不产生痛感，但内层纤维环撕裂，则注射造影剂容量可增多超过 0.5 ml ，渗到纤维环表层可产生疼痛。表层纤维环未破裂者只感觉到肩胛骨内缘疼痛、并扩散到颈肩部、上臂后面及肘部，是一种深在的、钝性的痛，可以非常痛。 2 、 临床表现 导致颈肩臂痛的病因很多，而椎间盘源性颈痛无特异性的症状和体征。接诊时必须问明病史，并仔细的体检，以排除以下常见的颈肩痛疾病：炎症、肿瘤等严重疾病导致的持续性颈肩痛；常见颈椎间盘突出症导致的根性痛；强直性脊柱炎、骨关节病导致的晨僵及钝痛；另外要仔细区别体位性扭伤等病变。临床上影像学检查特点有利于鉴别上述脊柱和骨关节病变。 3 、影像学检查 颈椎普通 X 线片和 CT ，可确定骨关节的病理性或生理性改变，如损伤、炎症、退变、肿瘤。颈椎退行性变是颈肩痛 X 线最常见的改变，常见退行性变虽也有椎间隙狭窄，颈椎曲度异常等与椎间盘源性颈痛共有的改变，但因退变是中老年人的常见现象，仅有此种改变，对椎间盘源性颈痛无诊断意义。 CT 可提示椎间盘突出、椎管狭窄等诊断，但对无神经根及脊髓压迫的椎间盘膨出，是否产生椎间盘源性颈痛，同样无法确定。 MRI 对软组织的分辨率好，可提供椎间盘水份的生理改变，从而显示椎间盘退变程度。MRI 的 T2 加权像在病变椎间盘表现为低信号，相邻正常椎间盘信号正常。然而椎间盘表现为低信号是退变的现象，对那个退变的间盘就是引起颈痛的“ 责任盘 ” 则很难确定。有报道椎间盘后方纤维环出现高信号区有诊断意义。一般认为，如果 MRI 的 T2 加权像显示在病变间盘表现为低信号（黑盘征），特别是椎间盘后方纤维环出现高信号区则多数可诊断为病理性椎间盘，不需要再造影。 4 、椎间盘造影 颈前外侧入路，常规照正、侧位 X 片确定针的位置，造影剂平均 0.5ml （ 0.15 ～ 1ml ）注入椎间盘内，出现诱发痛和 / 或复制痛为阳性。造影后 CT 扫描影像主要有两种：① 造影剂在髓核内呈白色团块状或放射状撕裂影像；②造影剂通过椎间盘后方的纤维环裂隙溢出。 5 、诊断标准 椎间盘源性颈痛也可借用椎间盘源性腰痛的诊断标准作为参考，国际疼痛研究会制定的诊断标准是椎间盘源性颈痛应具备下列条件：①病变椎间盘的造影诱发试验导致患者出现诱发痛和 / 或复制痛；② 邻近椎间盘造影诱发试验不出现这种疼痛；③颈椎具有上述的 MRI T2加权像的异常改变，结合临床表现则可以诊断。 6 、治疗 保守治疗常规的牵引理疗、口服药物等，一般保守治疗经过 6 到 8 周无效后，选择微创介入治疗，同样选用臭氧髓核溶解术和射频热凝髓核成形术或射频热凝纤维环成形术。 臭氧溶核术 ：与腰椎间盘源性疼痛不同的是，颈椎间盘穿刺采用是先外侧入路，穿刺针选用 7 号针， 8 厘米长的穿刺针，在穿刺点实行局麻，在相应的椎体横突表面注药。然后在胸锁乳突肌前缘，病变相应的横突间斜刺。进入穿刺针以前要把颈动脉进行分离，使穿刺时不要误伤血管。注射局麻一定要收抽有无血液，如果回抽有血，很可能穿刺进入椎动脉，这个时候就要放弃手术，防止出现毒麻药中毒的严重并发症。穿刺针穿刺过程可以在 C 型臂 X 线引导下，也可以在 CT监测下进行。 CT 断层扫描可见穿刺针位于纤维环，椎间盘中后三分之一。然后通过穿刺针注入臭氧。注入臭氧以后在 CT 断层扫描可见椎间盘中央出现臭氧造影的影像。同时如病人有诱发痛或复制痛说明病变椎盘。如果注射以后不出现疼痛，没有诱发疼痛现象，也不出现撕裂的征象，表明无关责任盘，或者叫非病变间盘。如果纤维环后缘有破裂，臭氧可以进入到硬膜前间隙，出现臭氧溢出的现象。推射臭氧时一定要低压的缓慢注射，常规用 2 毫升注射器，缓慢推射。注射量要比腰椎间盘病变的患者量要少，颈椎间盘一般掌握在 5 到 15 毫升而椎间盘腰痛的患者，每个间盘可以注 5 到 25 毫升。椎间盘内注射臭氧浓度一般是 4 到 50 微克每毫升，经穿刺针缓解注入间盘，根据病人耐受程度决定颈椎间盘的注射量，一般 5到 15 毫升。

椎间盘微切吸术联合髓核注射臭氧治疗作用 因臭氧的强氧化作用起到对切吸不彻底的髓核组织和髓核细胞的破坏作用，使治疗更彻底而不易复发；臭氧的消毒杀菌作用可以预防和治疗感染；臭氧氧化炎性介质达到抗炎效果，可使病人的疼痛症状缓解，提高治疗效果；臭氧通过拮抗炎症反应中释放的免疫因子，可以减轻神经根水肿及创伤造成的粘连。 1. 适应证 （ 1 ）与小于或等于 6mm 局限性椎间盘突出相关的神经根痛。 （ 2 ）临床病史和体检发现与 X 线照相发现一致，均小于 6mm 。 （ 3 ）疼痛持续时间大于 6 个月。 （ 4 ）失败的保守治疗包括：物理疗法、诊断和治疗性注射，口服止痛药物和抗炎药物。 （ 5 ）X 线透视引导下经椎间孔注射局部麻醉药和针对症状水平的皮质类固醇短期反应（<2 周）。

一、椎间盘退变及发病机制下腰痛是影响人类健康的一种常见病症，椎间盘的退行性改变及其继发的病理改变是引起下腰痛的常见原因。人类进化了、科学发展了、生活和工作条件改善了，脊柱疾病反而多起来了，引起了临床上的重视。 所以了解椎间盘的退行性改变对正确了解腰椎间盘突出症至关重要，为此国内外的学者对椎间盘退变的发病机制进行了广泛的探讨。以下我们对椎间盘退变的发病进行详细介绍。 目前研究表明髓核在维持椎间盘的正常功能中发挥关键性的作用。没有出现髓核结构破坏的情况下很少发生纤维环破裂。当髓核丧失了它固有的弹性后，椎间盘的载荷能力也相应降低，在轻微外界损伤因素的作用下即可引起椎间盘结构破坏。 （一） 细胞营养的减少 椎间盘内细胞和基质成分的变化与营养的改变密切相关，椎间盘内细胞的生存依赖于弥散到椎间盘基质中的营养，这些营养来自纤维环外层和椎体内部血管。 影响营养物质弥散的因素主要有椎间盘外周血管的减少，第二降解的基质大分子聚集，第三椎间盘内部的水含量的降低。细胞营养进一步下降有以下因素的影响，一椎间盘内的低氧张力，第二乳酸清除率的下降及 PH 值的降低。第三细胞代谢和生物合称功能的损害。 （二） 生存细胞数量的减少 随着年龄的增长、椎间盘中心的营养及 PH 值的降低，对椎间盘的细胞产生不利的影响，使得生存细胞数量逐渐减少。 （三） 细胞的衰老 正常情况下尽管无营养的改变，许多正常分化的细胞随着年龄的增长逐渐变的老化，失去了复制 DNA 合成的能力，其他合成功能也会相应的下降。 （四） 聚集蛋白多糖丢失和浓度下降 聚集蛋白多糖的丢失和浓度的下降， 使得椎间盘保持水的能力降低，胶原含量增加和非胶原蛋白聚集，椎间盘纤维化而变得僵硬，椎间盘高度不能维持正常，分布负荷能力下降。 （五） 基质蛋白的改变 椎间盘组织随着年龄增长逐渐失去其固有的弹性和强度，弹性和强度的丧失可能是由于弹性蛋白、蛋白多糖，特别是胶原成分合成后的变化所致。另外，糖基化的产物也能刺激细胞包括软骨细胞释放细胞因子和蛋白酶而引起椎间盘的退变。 （六） 降解的基质大分子物质的聚集 降解的大分子物质的聚集可改变椎间盘的生物力学特性，及营养物质和代谢产物通过基质的弥散能力。盘内降解产物的增加可抑制细胞合成新的分子的能力，同时也影响了新合成的分子的组装。降解产物的聚集最常见于缺乏血供的椎间盘组织。 （七） 基质疲劳性衰退 正常情况下椎间盘负重变形后具有恢复正常形状的能力，直立时候椎间盘内部的水分被驱逐出椎间盘的基质，使得椎间盘的高度降低。卧位时水分重新回到椎间盘内，而恢复了椎间盘的形状和容量，反复的变形可导致基质发生疲劳性的衰退。基质疲劳性的衰退，在椎间盘表现为第一形成裂隙，第二椎间盘组织裂碎，第三椎间盘黏液性的变性。椎间盘内蛋白多糖水的丢失增加了胶原网的负荷。胶原的变化、水含量的降低及基质降解产物的聚集，使得胶原网更易受损。细胞营养下降、活细胞数量的减少、细胞自然的凋亡及基质成分的改变都进一步损害了细胞修复的能力。 （八） 退变椎间盘中磷酯酶 A2(PLA2) 活性升高 Saal 等测定了 5 例病人手术切除的突出椎间盘组织中 PLA2 活性，首先发现 PLA2 活性异常升高，说明椎间盘组织中确实有 PLA2 化学炎症介质的存在，并认为退变椎间盘中 PLA2 可能起炎症反应之启动作用。椎间盘内 PLA2 的激活与退变有关， PLA2 聚集在椎间盘内是老化和退变的结果，而上述每一个进展性的生化改变，在理论上都能促进椎间盘内 PLA2 的激活。 （九） 椎间盘退变的评估方法 通过 MRI 定性评估方法可见，椎间隙高度丢失，椎间盘膨出的改变、椎间盘信号的减低、 Schmorl 结节形成、终板异常。椎间隙高度丢失 是临床上最常用的诊断椎间盘退变的影像学特征。严重的椎间隙高度丢失是椎间盘退变的常见征象。 终板退变的 Modic 分型及表现，是最近几年强调比较多的。终板退变过程用 Modic 分型表示，是根据 MRI 形态分为三型： （ 1 ）Ⅰ型（水肿期）：表现为 T1 低信号， T2 像高信号；提示进行性的退变过程。 （ 2 ）Ⅱ型（脂肪侵润期）： T1 和 T2 均为高信号，提示一个稳定的骨髓脂肪慢性变性的过程（ 3 ）Ⅲ型（邻近椎体纤维化或钙化期）：表现为 T1 和 T2 像均为低信号，提示终板软骨下骨硬化。 22 ～ 50 ％退行性椎间盘疾病（ DDD) 患者出现 Modic 改变，临床以前二型多见。 MRI 上可见单椎体、多椎体受累，但多数都是相邻椎体受累。有时在同一个病例看到二种类型 Modic 改变同时存在，称为混合型改变。表示个体处在退变病理过程的不同时期，说明 Modic 改变可以从一种类型向另一种类型转化。 Modic 改变是椎间盘发生退变后终板的保护作用减弱或丧失，引起邻近椎体松质骨水肿，进而脂肪侵润、纤维化及钙化等病理变化的表现。

臭氧具有极强的氧化能力和极高的还原电位，可氧化生物组织结构上的某些不饱和链。在椎间盘内髓核中蛋白多糖的含量最高，达到髓核干重的 40–60% 。臭氧可以对椎间盘髓核组织的蛋白多糖特异性氧化，从而分解蛋白多糖，导致盘内渗透压降低，髓核脱水固缩，从而解除椎间盘突出对神经根的压迫；蛋白多糖本身是一种“异物”，可激发免疫反应。臭氧特异性氧化蛋白多糖，消除了免疫源性物质；另外臭氧具有抗炎镇痛作用，可以消除化学性和免疫性炎症。如果纤维环破裂，臭氧可扩散至硬膜外腔和椎旁间隙，发挥更为广泛的作用。

膝骨性关节炎是一个常见病、多发病,特别是中老年人病人容易患此病。女性病人多于男性，而且女性病人病变比较严重。受累关节隐痛，初期活动、劳累后加重，休息后减轻，进而持续疼痛，伴关节僵硬，活动后见好转。后期关节肿胀增大，运动受限，畸形但无强直。一、膝骨性关节炎概述（一）定义 膝骨性关节炎是一种常见的慢性关节疾病，主要病变是关节软骨的退行性改变和继发性骨质增生，并在关节边缘有骨赘形成。临床可产生膝关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状。 （二）病因及分类 本病分为原发性和继发性两类，原发性膝骨关节病多见于50岁以上肥胖者，系指因衰老而不和其他疾病相关的关节病变；继发性膝骨关节炎常继发于关节的先天或后天畸形、关节损伤、炎症、遗传及代谢内分泌等疾病所引起。 （三）病理 1.关节软骨早期变为淡黄色、失去光泽，继而软骨表面粗糙、局部发生软化，失去弹性，胶原纤维变性； 2.骨质改变：软骨边缘处出现骨赘新生物，软骨下骨髓内骨质增生，而关节软骨下骨质发生萎缩，出现囊性改变； 3.滑膜的改变：剥脱的软骨片及骨质增生刺激滑膜引起炎症，促进滑膜渗出，表现为增生型滑膜炎及纤维型滑膜炎。 （四）影响因素 1.长期工作、社会活动 造成的 累积损伤； 2.肥胖、超重； 3.性别：女性多见； 4.有遗传倾向； 5.地域：寒冷、潮湿 地区的人易发； 6.职业：教师、店员 是高发人群。 （五）发病状况 膝骨性关节炎是多发性疾病， 50 岁以上多见， 60 岁以上大约 80% 的人患病。女性病人多于男性，而且女性病人病变比较严重。 （六）关节软骨的特点 1．摩擦系数低：水的摩擦系数是 0.006 ，软骨比水的摩擦系数低 6 倍； 2. 在关节腔里无血管，营养代谢完全靠软骨的相互挤压； 3. 主要营养成分是氨糖； 4. 关节软骨损伤以后不易修复； 5. 运动时可以产生润滑； 6. 关节软骨不含神经。 （七）病理变化特点 软骨容易变薄、融解，进一步形成边缘的骨刺，进而使关节间隙变窄、周围韧带松弛、弹性减弱。还可使附着的肌肉挛缩、肌力减弱，造成关节不稳定、关节僵硬。滑膜增生产生增生性滑膜炎，可以出现关节积液。另外，关节变形，在关节腔还可产生游离体。 膝骨关节的侧位片，可以看到髌骨软化，这是退行改变的标志。骨缘有严重的骨质增生，间隙变窄现象。 另外，增生性滑膜炎可以造成关节腔积液，在临床上浮髌试验阳性就表示此关节腔出现积液。 二、膝骨性关节炎的临床表现与疼痛分析 （一）临床表现 发病年龄多在 50 岁以上。首先表现是关节疼痛，初期轻微钝痛，以后逐渐加剧。活动或负重以后疼痛加重，休息后缓解，部分患者在静止、晨起时感到疼痛，稍微活动后减轻，称之为“休息痛”，也称胶滞现象，天气变化和情绪影响可使疼痛加重。也可以表现为关节肿胀，伴有滑膜炎时，关节内可有积液，浮髌试验阳性，主动或被动活动都受限。还可表现为关节活动障碍，关节僵硬，活动时有各种不同的响声，如吱嘎声、摩擦声，造成关节不稳定。到后期关节形成畸形，以膝内翻多见。 （二）疼痛分析 疼痛的部位分关节内疼痛和关节外疼痛。疼痛和活动有关，活动后加重；寒冷季节容易加重；过度劳累或心理压力重也会使病情加重。 关节内疼痛主要表现在关节腔内的疼痛，包括膑上下囊和髌骨下的疼痛；关节外疼痛主要指关节腔以外的疼痛，包括胫骨内外髁、股骨内外髁和关节后区等部位的疼痛。 1. 关节内疼痛原因： 炎症因子刺激周围组织释放 IL-1 IL-6 等炎性介质。进一步造成滑膜增生、肥厚和炎症反应，及髌骨关节面融解、膑股关节周围滑膜炎症。另外可造成半月板变性、撕裂和脱位。使关节摩擦系数增加，韧带、关节囊受力加大。进一步形成游离体，使软骨下骨压改变，关节畸形，应力集中。最终导致关节积液，关节囊膨胀。使关节活动障碍，疼痛加重。 2. 关节外的疼痛原因： （ 1 ）骨 - 韧带接点损伤。（ 2 ）骨 - 关节囊接点损伤。（ 3 ）关节松动刺激韧带和关节囊。（ 4 ）肌腱游离体出现损伤。（ 5 ）骨内压增加。 关节外疼痛的好发部位包括胫骨内髁、胫骨外髁、股骨内髁、股骨外髁、关节外侧间隙、关节内侧间隙、股二头肌肌腱、鹅足区。 三、膝骨性关节炎的辅助检查与诊断 （一）辅助检查 1. 实验室检查：一般都在正常范围内，关节液检查可见白细胞增高，偶见红细胞。 2. X线检查：该病早期仅有软骨退行性改变时，X线片显示无异常发现，随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不均匀改变。在标准X线片上，成人膝关节间隙为4mm，小于3mm为狭窄。60岁以上的正常人，关节间隙为3mm，小于2mm为狭窄。严重者关节间隙消失。进而软骨下骨板致密、硬化，如象牙质状。负重软骨下骨质内可见囊性改变。这种改变常为多个，一般直径小于1cm，可为圆形、卵圆形或豆状。 后期关节边缘(即软骨边缘)及软组织止点可有骨赘形成，或见关节内游离体骨质疏松、骨端肥大、软组织肿胀阴影等。关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本特征。 （二）诊断 多见于中老年。受累关节隐痛，初期活动、劳累后加重，休息后减轻，进而持续疼痛，伴关节僵硬，活动后见好转。后期关节肿胀增大，运动受限，畸形但无强直。后期X线片示有关节间隙狭窄，软骨下有囊性变和骨质硬化，关节边缘有骨刺骨赘形成。 四、膝骨关节炎的治疗 （一） 分类治疗 1. 轻型：关节外疼痛为主，部分髌骨软骨融解，髌上下轻度囊肿胀。病史短，X线片显示关节间隙正常，疼痛以胫骨内髁为主。 治疗：对症治疗痛点注射、关节康复训练。 2.中型 （1）A型（滑膜炎型）：持续疼痛，髌上下囊压痛滑膜增生、积液、关节肿胀为主。X线片显示关节软骨变薄、骨刺。病史较长，女性多见。 治疗：系统药物治疗，关节镜冲洗，滑膜切除，必要时行关节加压包扎。 （2）B型（关节磨擦型）：持续疼痛,上下楼时明显，蹲站受限。X线片显示关节间隙变窄明显骨刺。 治疗：关节腔注射，关节保健。 3.重型：病史数十年，关节积液、磨擦，关节畸形，功能明显受限。X线片显示关节间隙明显变窄或消失，甚至融合，关节可以出现 半脱位。 治疗：手术，对症，康复治疗，关节保健。 （二） 治疗特点 1. 疼痛 可控，特别是早期，轻型和中型的疼痛可控。 2. 关节康复训练治疗是基础。 3. 要针对不同的个体进行个性化治疗。 （三） 保守治疗原则 1.休息：保护关节，避免过度活动或损伤,不可过度负重。严重时应卧床休息,支具固定，防止畸形。 2.功能锻炼：以主动不负重活动为主，先作增强肌力练习，再逐渐练习增加关节活动。 3.理疗：湿热敷、超短波、微波、离子透入可解除疼痛和肌肉痉挛,有助于改善血液循环,减轻肿胀。 4.手法治疗：主要用于关节绞锁时使嵌于两骨之间的游离体解除嵌压，以解除病人痛苦。 5.中药治疗：活血化淤中草药内服、外敷、熏洗、浸泡等。 6.抗炎镇痛药的应用：此类药物仍是治疗该病的有效药物，尽管不可中止疾病发展，但可缓解症状、消除疼痛。 （四） 治疗方法 1． 药物治疗 （ 1 ）抗炎止痛药：常用的有芬必得、扑热息痛、泰勒宁。泰勒宁是扑热息痛和羟考酮的合剂，兼有抗炎镇痛和麻醉镇痛作用，是临床疗效较好的药。还有一种新的合剂氨酚曲马多，是曲马多和对乙酰氨基酚的合剂，同样是疗效较好的药物。 （ 2 ）软骨修复：蓝湾氨糖制剂口服。 （ 3 ）中药活血、消肿的药物。 （ 4 ）局部可以用涂剂和膏药。 2.理疗 有中药离子导入、超短波、韩氏止痛仪、热疗和光疗等物理疗法，临床上都有很好的效果。 3.局部治疗 （ 1） 关节穿刺，抽取关节积液。 （ 2 ）关节注射，可以注射玻璃酸钠和皮质醇。 （ 3 ）关节冲洗，特别是有滑膜炎时，在抽取完关节积液以后可以进行关节腔冲洗。 （ 4 ）臭氧治疗，特别在滑膜炎时有很好的疗效。 4. 注射疗法 分局部痛点阻滞和关节腔内注射2种，均应消毒严格，定位准确，注射疗法可以消除原病灶刺激，消除炎症渗出、增生、肿胀，缓解肌肉紧张或痉挛。改善局部血液循环，阻断疼痛的恶性循环。 膝关节骨性关节炎关节囊外软组织也有慢性劳损和退行性变，仔细触摸可查到痛点、痛性筋结或索条，常见于髌骨周围、股骨滑车内外髁缘、关节间隙、半月板周围和髌下脂肪垫等处，可行局部注射皮质醇治疗。 关节腔内注射， 主要在滑膜炎或增生情况下关节需要润滑。一般 注入玻璃酸钠，可增加关节腔滑液，起到润滑功能。 5.手术治疗 对症状严重者行手术治疗。 手术治疗又分两种。 一是关节镜手术，行骨赘和滑膜切除、游离体摘除、半月板切除、关节清理术；二是对关节严重畸形、僵直，特别是严重影响功能时，可行 关节融合、膝关节人工关节置换手术。 五、关节养护 关节的养护方法有两方面，一个是养护训练，一个是关节营养治疗。 （一） 关节损伤与养护机制 1. 关节损伤机制 由于关节负重不均匀、关节活动度不够、静脉回流受阻，有时肌肉调控能力减弱，使得周围韧带变性、弹性减弱。进一步发展为关节润滑减低，氨糖营养缺乏。这些都会造成关节，特别是关节的软骨损伤，发展为膝骨性关节病变。 2. 关节养护的机制 促进滑液分泌，促进软骨代谢，增强关节润滑；增强肌肉、关节囊、韧带功能，促进静脉回流；需要 补充 营养成分 氨糖。 （二） 养护训练 1. 关节养护训练目的 关节养护训练目的是缓解症状，促进静脉回流，增强肌肉力量，缓解肌肉痉挛，改善关节功能，增加软骨营养和润滑。 2. 关 节养护训练方法 主要是主动训练，形成规律性的锻炼和行走。 （ 1 ）关节保健操：在不负重的情况下，做关节的主动功能锻炼。 （ 2 ）全方位、最大范围的膝关节活动。 （ 3 ）一个姿势小于 1 小时。 （ 4 ）减少蹲站练习：蹲站时对关节负重比较大，容易破坏、损伤关节面和关节软骨。 （ 5 ）进行不同肌肉群协调运动，彻底放松肌肉。 在关节不负重的情况下，卧位、坐位和站位可以进行关节养护的主动锻炼。 （三） 关节营养 1. 营养均衡：主要通过营养疗法，对关节软骨有营养的物质进行均衡摄入。 2. 补充关节营养成分氨糖。 摘录于继续教育

颈椎痛、腰椎疼看着很简单，其实就是一个现代病，压力、紧张、焦虑成为这些病的元凶，所带来的后果让我们始料不及。日前，北京一位23岁女白领因急性胃溃疡“过劳死”、生前还曾忍痛加班的微博震惊了网络。长期加班、熬夜、每天晚上9点后晚餐……很多年轻人都从中若隐若现地看到自己的影子，工作与生存压力的话题再次引起了大家心中的共鸣。 我们身边的年轻白领们，都在以一种什么样的状态工作和生活？是否感到满足与幸福？记者调查发现，白领们的生活并不是想象中的光鲜亮丽、有滋有味，巨大而无形的压力使劲挤压着他们。 工作太忙 “凤凰男”没时间相亲恋爱 今年29岁的小张有一份令人羡慕的工作，在一家知名信息与通信公司西安分公司做业务主管，年薪30万。用时兴的话说，小张是个名副其实的“凤凰男”，从小县城考上了大学，找工作时脱颖而出应聘到了现在的公司，在西安也早已有房有车。然而说起现在的生活，小张用得最多的两个词就是“累”、“孤独”。经常对着电脑伏案工作，小张的眼睛是高度近视，还患有颈椎病。 早上9点上班，晚上十一二点才下班，周一到周五天天如此，就连周末也通常要加一天班。“身边的同事都和我一样，深夜才拖着疲惫的身体回家，累得连多动一下的力气都没有，倒在床上就睡着了。干我们这份工作啊，得是‘超人’！”小张自嘲着说，找男朋友就要找这样的，多踏实啊，也不用担心他是不是下班背着女朋友跑出去瞎玩，因为他根本没时间也没精力。 “不工作的时候，就觉得自己被抽空了，空虚孤独。”小张告诉记者，因为工作太忙，没时间逛街、没时间聚会、没时间运动，节假日休息了，也通常“宅”在家，打游戏、看电影。现在29了，小张还没有女朋友，他说，之前的女朋友就因为自己没时间陪她最后分手了，现在经常有同事给他介绍，他却没时间相亲、恋爱。 压力太大 女白领外表坚强精神严重透支 刘女士是一家公司的业务骨干，工作的压力让她精神严重透支。“工作时到处联系业务，下班了要请客户吃饭，赔笑脸、说连自己听了都觉得肉麻的奉承话，还免不了喝酒。一个人的时候就觉得连笑都笑不出来，不想和别人说话，想把自己封闭起来。”刘女士说，都不知道我拼命工作是为了什么，生活特别空虚无助，工作中的同事间表面上不错，实际上因为利益竞争，没有能交心的，以前的同学也疏于联系，身边连个能说话的人都没有，什么事都得自己背着。“我上班时假装乐观、坚强，可长期的压力让天天晚上做梦都是跑业务、完成任务，还会常常从梦中惊醒，患上了神经衰弱。” 据世界卫生组织调查，全球有75%的人处于亚健康状态，这其中白领女性亚健康的比例更是高达85%以上。记者调查发现，白领普遍存在不良的生理健康问题，腰痛、颈痛或背痛、睡眠问题、头痛头晕、胃痛和消化不良等生理症状已经成为白领最为常见的办公健康困扰。 生活不规律 一周一小时的运动时间都没有 在记者随机采访的20位年轻白领中，有7人表示“压力非常大”，有10人表示“压力比较大”，只有3人表示“压力较小”。6人“经常加班3小时以上”，8人“经常加班2小时左右”。压力大的白领所从事的职业较多的是：媒体工作者、销售、财务人员、银行员工、计算机类职业。 在他们间，记者发现了几点共性，生活不规律、缺乏运动、节假日都喜欢当“宅男宅女”。 在外企工作的宋先生坦言，自己已经想不起来上一次做运动是什么时候了。他说，以前大学时是校队的足球健将，上班以后，一心扑在工作上，好不容易休息了，也是在家睡觉。“我也知道工作压力大，应该多做些运动调节，放松身心，去年我还办了一张健身年卡，可平时真是太忙了，休息时也经常在家加班，一周连一个小时的运动时间都没有，一张年卡只去健身过一次，剩下的就是去偶尔洗个澡。” “其实我是个挺活泼好动的人，但工作实在太忙，别说健身了，就是每天按点吃饭都是一种奢望。”从事设计工作的何女士说，胃药和头疼药是她包里必不可少的，长期生活不规律让年龄不大的她身体虚弱，落下了“老毛病”。 心理专家 生活再沉重 也勿忘善待自己 从某种意义而言，不少年轻人的生命健康，正在连轴转的工作损耗中提前衰老，正如一台不停运转而缺少维护的机器。陕西师范大学心理健康教育研究中心主任陈青萍说，竞争再激烈，生活再沉重，也不能忘记要善待自己。 “在社会竞争如此激烈的今天，白领‘过劳死’的悲剧并不少见，去年去世的普华永道25岁女硕士也是一样。”陈青萍说，为了过上更好的生活，用健康换取工作，用过度的疲劳去赢得现实的生存，这已经是一种社会现实。身在职场的年轻人不得不变身为“拼命三郎”，用青春去赌明天。而拼的目的，多数是为了生计和责任，为了升职加薪、买房买车、结婚生子、赡养父母、给子女攒钱……这些都逼迫着年轻人疲于奔命，连自己的健康也忽视了，导致饮食没有规律、缺乏运动和锻炼、情绪压抑焦虑。 陈青萍说，工作是一件长久的事情，对工作，年轻人固然要全力以赴，但同时要善待自己，主动调节，学会排解压力、调整心态，有松有弛。给自己多一些空间，在休息的时候转换心情，即使没有条件外出旅游，经常听音乐、看书、看电影也是对心情的放松。更重要的是，要善于打开自己的内心，将心中的郁结倾诉出来，和别人沟通，缓解工作压力。 健康贴士 记住五点保健康 一、改变不良的生活习惯：尽量避免通宵熬夜，保证充足的休息，戒烟，适度饮酒，更应杜绝二手烟，同时控制体重，避免过度肥胖。 二、积极运动：日常生活中每天30分钟的身体活动必不可少，工作时定时休息，做一些伸展运动，这是预防心脏病的最有效方法。 三、健康饮食：尽量避免不卫生的饮食，不要每天食用快餐，白领最好为自己和家人准备健康的饭菜带餐。 四、心理调节：学会管理自己的情绪，使心态平稳；注意疏导负面情绪，控制急躁、焦虑情绪，缓解人际关系矛盾；张弛有道，完成一项繁重工作后要进行适当的休息。 五、定期进行心血管系统检查：如动态心电图、血脂、血糖、血压等，评估心血管功能状态。转载（西安晚报）