南京大学医学院附属金陵医院心脏内科科普号

在临床上，我们经常会碰到这样一类病人:患者有心绞痛或类似心绞痛的胸痛，平板运动时出现ST段下移，而冠状动态造影无异常表现。 我们称这个疾病叫X综合征或冠状动脉微血管病变。 这类患者以绝经期前女性多见。 这样患者常常是反复就医，导致各种检查措施过度应用和药品消耗，以及生活质量下降，日常工作受到影响。 其实，本病的病因尚不清楚。所以本病尚无特异性疗法。B受体阻滞剂和CCB均能减少胸痛发作次数，硝酸甘油不能提高大部分患者的运动耐受量，但可以改善部分患者的症状，可试用。

首先，心脏病不等于冠心病。心脏病是一个大概念，只要心脏任何部位出现问题，都可以称心脏病。所以冠心病只是心脏病的一种。 心脏病包括缺血性心脏病(冠心病)，瓣膜性心脏病，心律失常，心肌病，心力衰竭，心肌炎，心包疾病等 我们经常给病人比喻，我们的心脏就像房子，如果给我们房子供血的水路(也就是给心脏供血的血管)发生堵塞，会导致房子(心肌)供血不足，从而引起的疾病称冠心病。 如果给我们房子供电的电路(也就是在心脏传导的电路)发生异常，会导致房子(心肌)不稳定，从而引起的疾病称心律失常。 如果给我们房子的门(也就是心脏的瓣膜)关不上或者打不开，会导致房子(心腔)内的东西不足或太多，从而引起的疾病称心脏瓣膜病。

☆初步判断是不是冠心病时，主要看那几个方面？研究表明冠心病危险因素与临床诊断准确率关系密切，危险因素越多则冠心病的可能性越大，关注危险因素将有助于减少冠心病临床误诊。冠心病危险因素主要有高血压，高血脂，肥胖，吸烟，糖尿病等。☆高危人群主要是指哪些人？通常多少岁以上出现症状的人需重点考虑是否冠心病？高危人群是指冠心病危险因素个数较多，冠心病的可能性较大。现在冠心病发病在提前，有20来岁就发生心肌梗塞来治疗的，通常来说男性在40岁以上，女性在绝经期后冠心病发病率明显增加。☆如果二三十岁的年轻人出现了冠心病的典型症状，是否需要考虑冠心病？现在冠心病发病在提前，有20来岁就发生心肌梗塞来治疗的，对二三十岁的年轻人出现了冠心病的典型症状的仍要高度重视，积极查心电图，运动试验，CT冠脉成像等检查☆既往病史主要关注哪几方面？主要是危险因素，胸闷胸痛的发生情况，既往检查的情况，用药的情况及效果☆冠心病人是否一定会有血脂、血糖、血压的改变？通常有其中一部分不正常，但不是绝对的，可能是基因的原因导致冠脉内皮功能下降，血管发生斑块☆没有发现三高的人，但出现心绞痛、胸闷气短等症状，是否需要排查冠心病？要行心电图，心脏超声，CT冠脉成像甚至冠脉造影来排查☆冠心病的典型症状是什么？心绞痛是判断的关键吗？典型的心绞痛症状为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，。持续时间常大约数分钟，休息和含服硝酸甘油可缓解。☆心绞痛到底是怎么痛？典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，。持续时间常大约数分钟，休息和含服硝酸甘油可缓解。☆症状的严重程度跟冠心病的严重程度是否有关系？通常是症状越重，冠心病的冠脉病变越重☆冠心病的非典型症状是什么意思、都包括哪些？是否容易被误认为其他疾病？不典型胸痛部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。☆有没有无症状的冠心病？有的，这种“沉默型”冠心病平时无症状，往往在出现心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首发症状。无疼痛症状也可见于以下情况：①伴有糖尿病的病人；②老年人；③手术麻醉恢复后发作急性心肌梗塞者；④伴有脑血管病的病人；⑤脱水、酸中毒的病人。☆对于症状不典型或无症状的冠心病，如何做到早发现？查运动负荷心电图，核素灌注CT冠脉成像或者冠脉造影☆有没有看似冠心病，但其实根本不是冠心病的？大家应该如何区分？有，查CT冠脉成像或者冠脉造影本文系钟勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

过年了，由于天气寒冷加上亲友聚会，饮酒，休息不好，情绪激动等易诱发冠心病人发生心肌梗塞。如果平时有高血压，糖尿病及冠心病基础的患者，在出现下列表现后要高度警惕急性心肌梗塞，此时最明智的做法就是尽快就医。（一）疼痛： 是急性心肌梗塞中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗塞。不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。 少数急性心肌梗塞病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首发症状。无疼痛症状也可见于以下情况：①伴有糖尿病的病人；②老年人；③手术麻醉恢复后发作急性心肌梗塞者；④伴有脑血管病的病人；⑤脱水、酸中毒的病人。 (2) 全身症状： 主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1周左右。 (3) 胃肠道症状： 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。 (4) 心律失常： 见于75%～95%的病人，多发生在起病1～2周内，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律失常最为多见，尤其是室性过早搏动，若室性过早搏动频发(5次/min以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期(RonT)时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。一些病人发病即为心室颤动，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也时有发生。各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞；前壁心肌梗塞若发生房室传导阻滞时，说明梗死范围广泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情况严重，预后较差。 (5) 低血压和休克： 疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h)、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。休克多在起病后数小时至1周内发生，见于20%的病人，主要是心源性，为心肌广泛(40%以上)坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张为次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素参与。严重的休克可在数小时内死亡，一般持续数小时至数天，可反复出现。 (6) 心力衰竭： 发生率30%～40%，此时一般左心室梗死范围已>20%，为梗塞后心肌收缩力明显减弱，心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致。主要是急性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心室心肌梗塞者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。

高血压的诱因？ 1、超重和肥胖:超重和肥胖是高血压发病的危险因素,同时也是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素。肥胖者高血压的患病率是非肥胖者的2—6倍。体重每增加10kg,收缩压升高2-3mmHg,舒张压升高1-3mmHg。 2、膳食高盐、低钾、低钙:人体摄入的钠5%来自于饮食,人体对钠盐的生理需要量很低,成人摄盐1-2g/d足以满足生理需要。食入过多的食盐,可导致高血压。此外,钙和优质蛋白质的摄入不足,以及摄入过多的饱和脂肪酸,也被认为是血压升高的因素之一。 3、长期过量饮酒:酒能引起高血压,并加重高血压,损害心、脑血管。饮酒越多血压越高。与饮酒次数相比,量对血压的影响更大。 4、缺乏体力活动:正常血压人群中,久坐和体力活动不足者与活跃的同龄对照者相比,发生高血压的危险增加20%-50%。 5、长期精神紧张:长期精神紧张、愤怒烦恼以及环境的恶性刺激如噪音),都可导致高血压的发生。劳累、睡眠不足,焦虑、恐惧及抑郁等不良心理也可引起高血压吸烟:研究证明,吸一支烟后心率每分钟增加5-20次/分,收缩压增加10-25mmHg。长期大量吸烟还会促进大动脉粥样硬化,小动脉内膜逐渐增厚,使整个血管逐渐硬化。因此,无高血压的人戒烟可预防高血压的发生,有高血压的人更应戒烟。 高血压有什么危害？ 高血压是当今世界最广泛流行的心血管疾病,又是引起冠心病、脑卒中和肾功能衰竭的重要危险因素,国际上称之为“无声杀手五、如何预防控制高血压治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。降压目标普通高血压患者血压降至

冠心病典型胸痛：因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感，疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解，胸痛放射的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。胸痛也可出现在安静状态下或夜间，由冠脉痉挛所致，也称为变异型心绞痛。如胸痛性质发生变化，如新近出现的进行性胸痛，痛阈逐步下降，以至稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作。疼痛逐渐加剧、变频，持续时间延长，去除诱因或含服硝酸甘油不能缓解，此时往往怀疑不稳定心绞痛。 心绞痛分级，国际上一般采用CCSC加拿大心血管协会分级法。I级：日常活动，如步行，爬梯，无心绞痛发作；II级：日常活动因心绞痛而轻度受限；III级：日常活动因心绞痛发作而明显受限；IV级：任何体力活动均可导致心绞痛发作。 需要注意的是一部分患者的症状并不典型，仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主，某些患者可能没有疼痛，如老年人和糖尿病患者；一部分患者首次发作冠心病表现为猝死；其他可伴有全身症状，如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等，合并心力衰竭患者可出现。

冠心病是严重威胁人类健康的疾病，其病因尚不完全清楚，大量研究表明本病是多因素作用所致，这些因素称为危险因素。 1、血脂异常：指循环血液中的脂质或脂蛋白的组成成分浓度异常，血液中的脂质主要包括胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇。 2、高血压：年龄在40-70岁之间，血压在115/75mmHg~185/115mmHg的个体，收缩压每增加20mmHg，舒张压每增加10mmHg，其心血管事件危险性增加一倍，临床研究发现降压治疗能减少35%-45%的脑卒中、20%-25%的MI。 3、糖尿病：糖尿病患者中粥样硬化发生较早并更为常见，大血管疾病也是糖尿病患者的主要死亡原因。 4、吸烟、喝酒、体力活动减少、肥胖、A型性格、微量元素紊乱等。 5、其他一些不能改变的因素：遗传因素、年龄、性别等。所以日常生活中应控制热量、限制脂肪、适量蛋白质、清淡饮食、食保护性食物、充足维生素、忌烟酒及高脂肪、高胆固醇食物。原则应该是：低热量、低脂肪、低胆固醇、低盐，高蛋白、高维生素、高纤维素，避免刺激，少食多餐，容易消化。

冠心病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。冠状动脉分为左右两支，分别起源于左右冠状动脉窦，其中左冠状窦发出的左主干又分成左前降支和左回旋支两个主要分支，动脉粥样硬化可累及这4支主要冠状动脉中的任何一支或多支，其中以左前降支受累最为多见，病变也最重，然后依次为右冠状动脉、左回旋支和左主干。病变累及冠状动脉的近端多于远端，主支多于分支，易分布在分叉的开口处，且常偏于管壁的一侧。 WTO发表的“缺血性心脏病”的命名和诊断标准，将本病分为5型，包括：1、隐匿型或无症状性冠心病：患者有心肌缺血的客观证据，但无相关症状，也称无症状性心肌缺血；2、心绞痛：一过性心肌供血不足所致，有发作性胸骨后疼痛，发作时无心肌坏死；3、心肌梗死：严重而持续的心肌缺血导致心肌坏死，属危重的冠心病的临床类型；4、缺血性心肌病：表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致心肌纤维化所引起；5、猝死：为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。

冠心病是严重威胁人类健康的疾病。目前冠心病仍是世界上最常见的死亡原因，超过所有肿瘤的总和。 很多患者会问，冠心病能不能治愈？答案:不能。目前冠心病的发病机制还没有完全搞清楚，冠心病作为一种常见的慢性病，需要长期服用药物控制病情。 冠心病也陈缺血性心脏病。 根据临床特点，我们可以把冠心病分为为5型，分别为隐匿性或无症状性冠心病，心绞痛，心肌梗死，缺血性心肌病，猝死。 近年来，从提高诊治效果和降低死亡率出发，临床上将冠心病的临床类型分为慢性稳定型心绞痛和急性冠脉综合征两大类。 稳定性心绞痛是最常见的临床类型。 急性冠脉综合征，是危重的冠心病类型。包括不稳定性心绞痛，急性心肌梗死，冠心病性猝死。 所以如果您是一名冠心病患者，需要积极诊治，长期规律服药，控制病情进展。

冠心病是一种慢性病，只能控制不能治愈，所需一旦诊断冠心病需要长期甚至终生服药。那么冠心病的病因或者危险因素包括哪些呢？ 第一，血脂异常。我们化验血时都会检查血脂，其异常情况主要包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白或极低密度脂蛋白增高；高密度脂蛋的减低。 第二，血压高，与血压正常的人相比，高血压患者或血压增高者患病率更高。 第三，吸烟和被动吸烟 吸烟可加速动脉粥样硬化的形成。 第四，糖尿病和糖耐量异常 糖尿病患者的发病率可比无糖尿病者高出5倍。 其他危险因素还包括年龄和性别，肥胖，低体力活动，遗传，A型性格等高危因素。 所以要预防冠心病的发生，首先要控制这些危险因素。