王洪志医生的科普号

医患关系是医疗实践活动中最基本的人际关系，这一关系的协调与否直接影响着整个医疗卫生领域实践活动的展开与良性运转。良好的医患沟通是实现以患者为中心，减轻患者心身痛苦，创造最佳心身状态的需要，是促进医患间理解与支持，提高治疗效果的需要。心理疏导是贯穿于整个治疗中不可缺的一个重要组成部分。绝大多数血液病患者存在很大的心理负担，他们觉得自己已经走在了生命的边缘，给家庭带来了重大的灾难。针对患者的心理问题，根据患者的性格、文化程度、个人背景、心理需要，有针对性地进行心理疏导，使患者从沉重的精神压力中解脱。因此，除了凭借丰富的中医临床经验及先进的医疗护理技术外，及早发现心理上的变化并给予及时的心理疏导、心理护理，对血液病患者疾病的治疗效果有着重要的意义。中医对心理的疏导与治疗，《内经》中论及了许多，后世好多中医家在实践中也多有发挥与体会，运用中医七情致病理论，情志心理疏导法配合中药治疗，能提高疗效，缩短疗程，且在亚健康人群中运用心理疏导与意疗方法干预，更可预防疾病发生，提高生活质量。1、血液病患者常见的心理状态1.1稳定性心理产生这种心理状态的患者大多病程较轻，对疾病的好转充满信心，情绪较稳定能积极的配合治疗，喜欢广泛的收集关于疾病的相关信息，了解自己疾病的进程及治愈的可能性。1.2焦虑和恐惧心理患者既往是身体健康条件很好的人，得知自己患了血液病，心里往往承受不住沉痛的打击，产生了各种焦虑和恐惧的心理。病人通常会想到自己努力奋斗的事业，温暖的家庭，丰富多彩的人生即将与之告别，而自己又无法摆脱扭转这种局面，因此呈现失眠、忧虑、高度紧张等状态。再加上求医过程中不断变换住房等陌生的环境、疾病对患者生命的威胁、缺少亲人的陪伴都可以导致患者产生焦虑、恐惧情绪。1.3悲观与绝望的心理这类患者对血液病缺乏充分了解，认为得了血液病就是得了绝症，再加上血液病病情迁延，好多病友又因感染出血等并发症而导致死亡，对患者是一种负性刺激，容易产生强烈的心理应激反应，导致自控与自我调节能力减弱。由于血液病患者多应用化疗、免疫抑制剂、激素等，疗程长、副作用大，如恶心、呕吐、脱发、形体改变等给其带来不便，因此心理上感到极度的悲观绝望，精神上高度紧张，再加上医疗费用的压力，想到会失去应有的家庭及社会地位，人生道路上受到了如此之大的挫折，悲观心理出现，丧失了生活的信心。2、血液病患者的心理疏导措施2.1树立信心满足要求首先应树立患者的自信心，患者求诊时做到热情接待，能认真、婉转、正确、清楚的交待病情，帮助患者熟悉就医环境，建立康复信心。对患者倾注爱心，耐心听取患者的诉说，并对各种疑虑给予合理有效的答复。调动患者积极地心理因素，使患者充满信心和希望，以度过漫长和多变的病程。根据病情及患者的理解能力给予合适的健康教育，包括帮助患者家属获得照护患者的知识和技能的宣教工作。2.2疏导宣泄、倾听治疗由于患者的文化层次、社会背景、人生履历各不相同，对疾病的理解程度也不相同。例如从年龄上来看，儿童担心的是他所受的疾病的痛苦；青年人更多担心的是自己的将来，及将来的劳动能力、生活能力；而中年人担心的则是自己的亲人，如未成年的儿女及年迈的双亲等；老年人相对而言心理负担较轻。因此针对不同患者的心里疏导很重要。在一般心理咨询中，语言疏导法是常用基本方法，“人之情，莫不恶死而乐生”，只要医生能与患者建立起良好的信任关系，运用疏导法，动之以情，晓之以理，有针对性地开导，改变患者不正确的认知，一定能收效良好。医生既要向患者明示疾病成因、病情及危害，使患者重视疾病，又要告诉患者配合医生，积极治疗。同时指导患者自我调节，对疾病有积极乐观心态，消除恐惧苦恼。对不良情绪的宣泄有很多方法，如语言倾诉，找人交谈，写作、看电影、画画、旅游等等。但还有一些方法，如愤怒时砸东西、攻击别人，烦闷时酗酒解“愁”等，这些方法虽然能够将不良情绪发泄出去，但却是暂时的，反而会为以后带来新的更大的烦恼，甚至引起更严重的逆境。因此，在运用宣泄疏导法时，要根据实际情况，通过正常的途径和渠道，采用适当的宣泄形式，控制宣泄的程度，这样才能取得良好的宣泄效果。其次，倾听也是重要的医患沟通的重要技巧，它既体现了对患者的尊重，也意味着医生愿意站在患者的角度看待和应对事物，是一种融入患者的处境。医生一个自然真诚的微笑，都会给患者带来安慰和鼓励，帮助患者减轻病痛带来的恐惧和焦虑，这有助于增强医患间的情感共鸣和信任。通过信任的沟通，达到让患者将不愉快的情绪排除体外，获得心理上的舒畅。2.3认知行为治疗根据认知影响情绪和行为的理论，改变患者的不良认知，从而矫正病程中不良行为的一种心理治疗。把认知疗法应用于血液病患者的心理调节上，让患者掌握一些相应的日常护理保健知识，深入浅出讲述有关血液病的知识，提供目前的治疗信息，从而解除患者因缺乏有关医学知识而造成的心理恐惧和焦虑，达到舒缓患者情绪，提高治疗效果。例如常见的患者机体免疫力低下，易出现感染，出血等并发症，医生要及时向患者提供发热、口腔溃疡、牙龈肿痛出血等日常预防、护理的知识。并让患者明白影响自己病情的不单是病情本身，而是自己对当下这件事情的认识和理解。认知改变了，随之而来的自己的情绪和身体状态也会比以前平稳很多，愉悦很多。一个人对事物的认知到底会产生多大的影响？大到你无法估量，你采取何种认知，它就会潜移默化地影响着你，和你一起生活。2.4心理治疗中医认为，治病应精、气、神通治，医生的药物治疗主要针对精、气，对神的治疗主要应针对心理活动，人在心理活动中，存在喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志，但七情太过与不及都会导致心理或躯体异常。由其家属配合，通过有意识无意识的心理疏导，引导患者注意外界，利用治疗的沟通技巧，协助患者表达自己的看法，倾述苦闷。并可大量的进行事实教育，让其相信疾病的可治愈性。如患者出现失眠、烦躁、食欲下降等焦虑症状，可以采取转移注意力的方法，包括使病人情感转移、注意力转移、意念转移、疼痛感觉转移等。也可通过释疑法，解除患者不必要的怀疑、猜疑、或过虑担心。中医认为“心欲实，令少思”，用释疑法可解除疑虑，引导患者正确认识事物。包括说理解释、暗示、以疑释疑等多种方式。另外，让患者树立信心，首先要让患者家属对治疗有信心，这就需要平时多家属进行心理疏导，包括详细讲解治疗的现状，治疗的可能性，治疗中可能出现的问题，疾病的发展趋向，对患者的日常护理及饮食调理等。3、讨论近年来，随着医学模式的转变，心理社会因素在各种疾病的治疗干预中的发展作用越来越受到重视，为了适应社会的发展，在以丰富的临床经验的基础上，医生也应掌握相应的心理护理知识，为患者创造一个良好的医疗、心理和社会环境，使他们改变不良的生活习惯，保持乐观的精神和积极的心理状态，增强机体的免疫功能，配合治疗，朝着健康的方向发展。即便不能达到完全治愈，但能提高患者的生活质量，延长生命时间也是非常有意义的。本文系王洪志医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

主题词：再障 低增生型骨髓增生异常综合征 胸骨骨穿 再障（AA）与低增生性骨髓增生异常综合征（h-MDS）在外周血象及骨髓象上有相似的表现，至今没有公认统一的金标准来区分二者，因而临床上对于AA与h-MDS患者的诊断有时是混乱的[1]。胸骨骨穿在确定h-MDS的诊断上具有一定意义，现报道1例AA患者经胸骨骨穿确诊为h-MDS过程如下：1 病历摘要患者曲某，男，31岁，发现外周血三系下降10年，在当地及北京多家三甲医院数次髂骨穿刺显示骨髓增生低下，各系未见明显病态造血，染色体检查为正常核型（46，XY[20]），诊断为慢性再障（CAA），口服环孢素75mg，日三次及康力龙2mg，日三次治疗多年，效果不佳。2010年5月患者至我院门诊，外周血常规：WBC：2.9×109/L，Hb 43g/L，PL 18×109/L，作髂骨穿刺，活检，胸骨穿刺及染色体检查。髂骨穿刺结果如下：增生重度低下（图1A）；粒系增生重度低下；红系增生低下，可见巨幼红细胞细胞，成熟红细胞大小不等；淋巴细胞占40%；全片未见巨核细胞。髂骨活检：骨髓增生低下（图1B），可见脂肪细胞增生，可见少数淋巴细胞散在分布，未见纤维组织增生，未见凋亡细胞，未见含铁血黄素沉着；胸骨穿刺结果如下：骨髓增生活跃III级(图1C)，G/E=0.5:1；粒系增生，中幼粒细胞可见明显核浆发育不平衡，可见双核粒细胞（图2A）；红系增生，红细胞大小明显不等，可见巨幼红细胞，三核红细胞(图2B)；淋巴占14%；全片见巨核14个，可见单圆核巨核细胞(图2C)；染色体复查结果为：46，XY[20]。根据上述结果修改诊断为低增生性骨髓增生异常综合征，按WHO分类为RCMD型，修改治疗方案，以青黄散联合健脾补肾中药治疗为主，中药青黄胶囊0. 4 g，每天1次，每次1粒，晚饭后口服；中药汤剂：熟地、 山药、 山萸肉、 茯苓、 泽泻、补骨脂、 菟丝子、桑葚等补肾健脾中药，每天1剂水煎，分2次服。同时加用西药康力龙，每次2mg，每日3次，肝泰乐每次100mg，每日3次。两月后复查血常规：WBC 2.26×109/L，Hb76g/L，PLT21×109/L，同时脱离输血，四月后复查血常规：3.46×109/L，Hb111g/L，PLT23×109/L。治疗至2013年10月查血常规：4.0×109/L，Hb120g/L，PLT110×109/L。（瑞氏染色、塑料包埋H-G-E染色）2 讨论2．1 胸骨骨穿在h-MDS诊断中的意义 h-MDS较正常增生及高增生MDS具有更好的预后，根据WHO分类标准，此类MDS大多属于RCMD或RA。与正常增生和高增生MDS不同，h-MDS与再生障碍性贫血有许多共同的临床表现，以至于在很多情况下，h-MDS与AA难以做到明确区分[1]。Dragomir[2]等的研究表明，h-MDS仅有12.5%的患者具有染色体异常，因而仅有少部分患者能通过染色体检查与AA作出鉴别。病态造血是AA与MDS的重要鉴别点，在染色体不能对二者做出区别的情况下，病态造血的观察就显得十分重要。但是对于AA与h-MDS来说，髂骨穿刺都表现为增生低下，笔者认为增生低下的骨髓象对于h-MDS病态造血现象的观察是非常不利的。首先，该状态下的骨髓造血细胞数目少，较增生明显活跃或增生正常的患者，观察到病态造血的机会降低，本案中髂骨骨髓呈现重度低下表现，且以淋巴细胞为主，难以观察骨髓造血细胞的形态表现。其次，AA与h-MDS的髂骨骨髓在巨核系常表现为巨核细胞缺如，如本案病人的髂骨未见到巨核细胞，这样非常不利于巨核系病态造血现象的发现，从而造成h-MDS的漏诊。由于人体向心性造血的特点，胸骨骨髓较髂骨骨髓造血更加旺盛，临床利用其造血旺盛的特点，可以克服上述髂骨骨髓在鉴别AA与h-MDS的不足之处，即胸骨骨髓象较髂骨骨髓象造血表现更加活跃，特别是能观察到更多的巨核细胞数，进而增加了发现病态造血机会。谈介凡等[3]的研究也表明低增生性MDS患者髂骨穿刺增生减低，细胞数量(包括巨核细胞)减少，易误诊为再障，但胸骨穿刺此类病例往往增生活跃，巨核细胞数量并不减少。本例患者多次髂骨穿刺骨髓为增生低下，未能发现病态造血，经胸骨穿刺发现粒、红二系病态造血，如图2所示，粒细胞出现双核粒，红系出现三核红细胞及巨核系有单圆核等具有重要诊断意义的病态造血表现，据此修改诊断为h-MDS，按WHO分型为RCMD。2.2胸骨骨穿对h-MDS治疗的指导意义对于AA患者应尽量做胸骨骨穿以除外h-MDS，尤其对于染色体检查为正常核型的AA患者经治疗疗效不佳者应尽快作胸骨骨穿以明确诊断。近年来，异常基因甲基化被认为是MDS发病的主要机制，Maria E等的研究表明，MDS患者中存在大量的异常甲基化基因[4]；同时异常的甲基化基因还是MDS向急性白血病转化的主要机制。临床上以地西他滨为代表的去甲基化药物被证明能够延长MDS患者的生存期，提高治疗反应效率，推迟白血病转化[5]。另外，中药砷剂在恶性血液病中的应用已多年，砷剂中的雄黄-硫化砷在我科应用治疗恶性血液病已有50余年的历史，我们运用青黄散联合健脾补肾中药剂治疗MDS总有效率达74.5%[6]。最近，我们运用基因芯片技术检测了25例经青黄散联合健脾补肾中药治疗的MDS甲基化改变情况，发现经此方案治疗后，异常的高甲基化由治疗前的1075个变为75，提示该方案治疗MDS的疗效机制在于去甲基化[7]。此例患者经胸骨穿刺诊断为h-MDS之后重新调整了治疗方案，运用含砷中药方案治疗后血象得以迅速提高，生活质量得到了明显改善。因而从临床治疗角度来说，胸骨骨穿也具有重要意义。参考文献：1 Youngil Koh, Hye Ryun Lee, Eun Young Song,et al.Hypoplastic myelodysplastic syndrome(h-MDS) is a distinctive clinical entity with poorer prognosis and frequent karyotypic and FISH abnormalities compared to aplastic anemia(AA).Leukemia Research.2010;34:1344-1350.2 Dragomir Marisavljevi′c, Vesna Cˇ emeriki′c, Zoran Rolovi′c,et al. Hypocellular Myelodysplastic Syndromes.Medical Oncology .2005;22:169-175.3 谈介凡,王永伦.胸骨穿刺在再生障碍性贫血诊断及分型中的意义.中华血液学杂志.2001;22:217-218.4 Maria E. Figueroa, Lucy Skrabanek, Yushan Li etal. MDS and secondary AML display unique patterns and abundance of aberrant DNA methylation. Blood, 2009 114: 3448-3458.5. Guillermo Garcia-Manero,Pierre Fenaux. Hypomethylating Agents and Other Novel Strategies in Myelodysplastic Syndromes. Jouranl Of Clnical Oncology.2011;29:516-513.6. 徐述,胡晓梅,许勇钢,等.青黄散加补肾健脾中药治疗骨髓增生异常综合征的临床观察[J].中国中西医结合杂志, 2008, 28(3): 216-218.7. Sun Shuzhen, Ma Rou, Hu Xiaomei,et al. Karyotype and DNA-Methylation Responses in Myelodysplastic Syndromes following Treatment with Traditional Chinese Formula Containing Arsenic. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine,2012;2012:01-08.

患者： 2011年9月经检查确诊为“特发性血小板减少型紫癫”，当时血小板数量为6，腿部出现淤血状斑痕，最初采用西医激素治疗方法，10月31日、12月12日两次到西苑医院找王洪志大夫就诊。 经过西医激素用药，10天血小板上升至252。10月31日经人介绍到西苑医院找王大夫寻求中医治疗方案，王大夫开出了中药药方，由于孩子开始服用汤药较为困难，对王大夫开出的药量进行了减半服用，加上激素服用量的逐步减少，血小板数量出现了减少现象，至11月底曾一度降到61；12月12日第二次找王大夫就诊，按王大夫调整的药方进行了足量服用，12月24日经检查血小板数量上升至105。 时值春运时期，因购票难度很大，且路途遥远，能否不去找您面诊继续按上次药方服用或是对药方的部分内容进行调整，或是由北京的熟人去挂您的号代为取药，恳请王大夫在百忙之中给予建议和帮助，万分感激！！！中国中医科学院西苑医院血液科王洪志：继续目前治疗，在孩子开学前来我院诊治。最好让北京的朋友到我院来开汤药，可能有效的调整。患者：谢谢王大夫，我让北京的朋友加您1月9日下午的号去开汤药吧，有什么要求到时您给他安排就行。患者：祝王大夫春节愉快，身体健康，工作顺利，生活美满，龙年大吉，万事如意，提前给您拜年了！中国中医科学院西苑医院血液科王洪志：谢谢，祝孩子早日康复。患者：尊敬的王大夫：您好，我女儿李XX因血小板减少症于2012年2月27日找您复诊，之前2月25日血常规检查血小板数目为104，复诊后您给调了药方（一次拿了三个月的中药），回来后每日一付煎熬服用。3月6日孩子因患腮（颚）腺炎发烧三天，最高烧至39度，输了三天的消炎药，至3月9日基本好转。考虑到高烧血小板会大幅度下降，至3月24日我们才敢给孩子检查血常规，血小板数目居然为196，让我们欣喜不已，感觉您调的药真是神了。正如您2月27日复诊时所说如果孩子再感冒发烧一次如血小板能正常升上去，说明孩子的病情就基本好了，真是如了您的所愿。4月14日又进行血常规检查，血小板数目为183。而且由于孩子上学时间紧不好安排等原因，您开的辅助中成药维血宁颗粒从2月27日后暂未服用，在此种情况下能恢复得这么好，真是让我们由衷地高兴。鉴于此种情况，我们想咨询一下王大夫孩子的病情是不是基本康复了，用药频次能否减少，不再每天都煎服一次，改为两天甚或多天煎服一次。恳请您在百忙之中能给予诊断，不胜感激！中国中医科学院西苑医院血液科王洪志：先把这三个月的汤药全吃完再说。患者：尊敬的王大夫：您好，您上次为我女儿血小板减少症开的三个月的汤药已全部服用完，期间几次的血常规检查血小板数目均稳定在正常值内（先后分别为104、196、183、231、246，附血液检验报告单），且中间因腮（鄂）腺炎高烧也未出现血小板下降的情况。另因孩子上学时间紧不好安排等原因辅助中成药维血宁颗粒未服用；近一个月服用汤药后有腹泻现象；孩子对服用汤药出现了恐惧心理。根据以上孩子恢复较好的情况，请问王大夫下一步让孩子只服用维血宁颗粒可以吗？如何服用？还需要带孩子去找您当面复诊吗？劳您给予诊断，多谢！中国中医科学院西苑医院血液科王洪志：最好近期到北京，因为有可能在汤药上有大调整，所以孩子必须来。患者：谢谢王大夫，我们将尽快预约去北京找您。中国中医科学院西苑医院血液科王洪志：好

慢性免疫性血小板减少症（Chronic idiopathic thrombocytopenic purpura，CITP），是指病程持续12个月以上的免疫性血小板减少症患者。多数学者认为本病与机体免疫功能紊乱有关，但确切的发病机制尚不清楚。现代医学对于CITP的治疗方法包括肾上腺皮质激素、生物制剂、达那唑、免疫抑制剂、化疗药物或单克隆抗体等，部分患者取得一定的临床疗效，但这些药物作用不能持久，副作用大甚至发生严重并发症，且治疗费用昂贵，治愈后易复发，因而尚不能满足临床需求。我科发挥中医辨证论治特色，从脾、肾论治CITP，采用“补益脾肾法”，取得了满意疗效，现将经验总结如下。1.从脾肾论治的理论依据传统医学将CITP归于“血证”范畴[1]，以皮肤、粘膜或内脏出血为主要临床表现，可见到肌衄、齿衄、鼻衄、舌衄、吐血、呕血、便血、尿血、崩漏等各种表现。临床常见证型包括：①气血两虚型，②脾肾阳虚型，③肝肾阴虚型，④阴阳两虚型等。综观各型，均以正虚为本，无外气血阴阳亏虚，病位均与脾肾有密切关系。1.1从脾论治CITP的理论依据首先，脾为后天之本，气血生化之源，五脏六腑皆赖脾胃运化之水谷精微充养，如《素问·平人气象论》曰:“人以水谷为本,故人绝水谷则死。”且脾主统血，《难经》云“脾主裹血，温五脏”，脾气充足，则统血有力，约束血液在脉管中流动，脾气亏虚，则统摄无力，多致出血性疾病。故唐容川说：“治血者，必以治脾为主”。其次，本病具有病程长、病情复杂的特点。由于久患疾病，患者往往兼见五脏气血阴阳具虚的情况，对于这种复杂局面，往往宜从脾入手进行治疗。《灵枢·终始》：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可以将甘药。”此所谓甘药，即是补脾之药。后人在此基础上进一步提出了“五脏气血皆虚，从中治”的原则。周慎斋更是指出：“诸病不愈，宜从中治。”强调了补脾法在治疗慢性疾病当中的重要性。如当代名医路志正[2]教授善用脾胃理论治疗疑难病证，认为脾胃居中为气机升降之枢纽，交通上下而联系四脏，调脾胃可安五脏，是治疗复杂病证的治本之法。路老的观点更是将治脾上升为治疗一切杂病的根本大法。第三，CITP患者常存在免疫缺陷，如易发生HP感染，同时HP感染反过来又可导致疾病的迁延和复发，“邪之所凑，其气必虚”，提示了CITP患者中焦正气亏损的病理状态。故在临诊时以益气健脾为要。1.2从肾论治CITP的理论依据《卫生宝鉴》曰:“内伤发斑，斑如蚊蚤咬，痕稀少而微红，此下元阴火失守”，加之CITP患者大多数有长期服用激素的用药史，动物实验证实激素相当于很强的温阳药，长期应用可反馈性抑制下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴功能，在撤激素后出现肾上腺皮质功能紊乱，可致机体阴阳失衡，故治疗CITP不能不照顾下元；《济生方》提出补脾亦应同时补肾，“肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治。”故以温肾填精治其本。再者，对于CITP易反复感染或已存在慢性感染灶的病理状态，补肾治本也可有助于驱邪外出，正如《景岳全书》所说“欲驱外邪，非从精血，不能利而达”。2.病例介绍杨某，女，33岁，2011年03月25日就诊。主诉：双下肢反复皮下出血1年余，加重2月。近2月出血点增多伴有经期延长（9-12天），经量增多。2010年3月患者无明显诱因出现双下肢皮肤出血，无明显瘙痒，于北京协和医院查血常规：WBC5.16G/L、HgB142g/L、PlT9G/L、Ret%1.53。白细胞分类：中性分叶核粒细胞：44%、嗜酸细胞：2%、淋巴细胞：45%、单核细胞：8%；白细胞及红细胞形态大致正常，血小板少见；骨穿报告：增生活跃，G=68%、E=17%，粒系、红系各阶段比例及形态大致正常，红细胞形态正常，淋巴细胞及单核细胞比例形态正常，全片共计巨核细胞45个，其中颗粒巨42个，裸巨2个，产板巨1个。抗双链DNA抗体（-）、抗核抗体（-）、抗心磷脂抗体（-）、狼疮指标检测（-），诊断为“ITP”，予地塞米松片40mg d1-4天口服，两周后在按此剂量口服，共3疗程，查血小板PLT升至100G/L。停用激素后PLT逐渐降至10G/L左右，西医建议再次使用激素，患者拒绝再次服用转而求助于中医，曾服用5个月中药（紫草、鸡血藤、丹参、防风、蒲黄、羚羊角粉、仙鹤草、柴胡、黄芩、板蓝根等）出血未见减轻，PLT仍处于20G/L以下。患者久居北京，未接触明显化学污染物及强烈放射物。就诊时症见：乏力，咽痛，口干，喜热，纳食一般，大便质稀，小便可。体格检查：咽部红，咽后壁淋巴滤泡增生，双下肢散在出血点，触之不碍手，压之不褪色，舌质红，苔薄白，脉沉。血常规：WBC5.49G/L、HgB138g/L、PLT10G/L。中医诊断：血证（紫癜病），辨证为脾肾不足，虚火上炎。西医诊断：慢性免疫性血小板减少症。治疗以补脾益肾，引火归经。处方：生熟地各10g、当归6g、赤白芍各10g、玄参30g、干生姜各10g、桂枝10g、茯苓10g、炒白术10g、泽泻10g、丹皮10g、白茅根10g、大枣10枚，14剂。2011年4月8日二诊：WBC4.49G/L、HgB135g/L、PLT8G/L，咽痛较前好转，但牙龈渗血，月经量多，持续10天淋漓不尽，血色淡红，舌红，苔薄白，脉沉。辨证为脾不统血，血不归经。治疗以益气摄血。处方：生黄芪90g、太子参30g、炒白术10g、当归3g、黄柏3g、远志10g、龙眼肉10g、白茅根20g、土茯苓30g、干姜15g、生姜10g、大枣10枚、五味子6g、炙甘草10g、茯苓10g、山萸肉10g、生地20g、丹皮10g、泽泻10g、藕节炭10g服用14剂。2011年4月22日三诊：WBC5.51G/L、HgB142g/L、PLT6G/L，仅有牙龈少量渗血，而PLT较前有减无增，舌红，苔薄白，脉细弱。辨证为脾肾阳虚。治疗以补脾益肾。处方：生地黄30g、玄参30g、黄柏10g、炒白术10g、茯苓10g、当归10g、川萆薢30g、丹皮10g、泽泻10g、制附片6g、干姜10g、生甘草10g、桔梗6g、大枣10枚、枸杞子20g、太子参30g、西洋参10g（另煎）服用28剂。至5月19日四诊，患者唯见腹部冷痛，喜温喜按、至经期时行经不尽等症，舌淡红，苔薄白，脉细弱。PLT18G/L。患者尽显下元虚冷，脾肾不足之本，于上方去黄柏加用二至丸及艾叶、香附暖宫调经。后以此法随症加减。至2011年8月10日（七诊），复查PLT150G/L，诸证悉除，无明显不适。继予补肾健脾中药以善其后。3.讨论根据目前西医学对CITP发病机理的认识，在治疗方面采用激素、免疫抑制剂等抑制抗体产生、抑制活化T细胞功能等治疗手段，可取得短期效果，但多数患者PLT会再次下降，故不能解决根本问题。传统中医认为，出血性疾病多因邪热内干血分，迫血妄行；或脾气虚损，气不摄血；或肝肾阴虚，虚火上炎所致。我们在长期临床实践观察到，CITP的病机多以脾肾虚损为主，治疗当补益脾肾。本例患者有咽痛、口干等证，前医以为实火，故用羚羊角粉、黄芩、板蓝根等清热之品，服用多剂，奏效惘然，显然非实火。追问病史，此患者既往有大剂量应用激素的用药史，而平素自觉腹部冷痛，本为下元不足之体，停用激素后阳气不能潜藏于下元，反而上浮表现出咽痛、口干、心烦等虚火之象，但究其舌脉症状，有喜热，大便质稀，舌质虽红，但苔薄白，脉沉，综合判断，属于脾肾不足，阴盛逼阳，虚火上浮，此火乃真元不足，无以依附，故厥而上炎，水中之火岂宜迎头直折，速其熄灭？理应助其残存之阳，当以补肾键脾，调和阴阳，潜阳归下为法。《品汇精要》言：玄参有消咽喉之肿，泻无根之火之功；《活人书》中治空中氤氲之气，无根之火，以玄参为圣药。玄参与地黄汤配伍使虚火归就下元，回归本位，又因患者喜热食，且食纳较少，此系中阳不足之证，故用干、生姜温脾和胃，以助运化，一者有助患者增进饮食，二者亦可纳运诸药，增加药效。咽喉为肺之门户，患者咽痛，肺卫有邪，故以桂枝汤应用，外可驱邪，内可调阴阳，CITP患者往往存在慢性感染灶，由于免疫的紊乱，又容易感染，本例患者咽痛，咽喉壁淋巴滤泡增生，应彻底根治此潜在感染灶。二诊时患者月经量多，持续时间较长，且兼齿衄。从西医角度看，过多的出血更加消耗机体血小板及凝血因子。当此情况下，取“急则治标”原则，宜先止血。患者不论月经、齿衄，血色皆为淡红，当为脾不统血之故，故以归脾汤加减，补脾以统血。方中加用五味子酸甘敛阴止血、藕节炭、白茅根止血之药，同时，气随血脱，气血两失，应同时补气养血，治病不离其本，以气血双补，心脾同治的归脾汤配合地黄汤加减。“有形之血不能速生，无形之气首当急固”，“气可生血”，故加大黄芪用量。此诊以救急为要。三诊体虚有寒、脾肾不足之本已显，但仍有牙龈出血，可见虚火未尽，仍逼阴血外溢，加用黄柏、附子。郑钦安谓：黄柏禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾，脾肾同顾，附子与火同气而味辛，据其窟宅而招之，同气相求，火必下降。配合滋补肾阴之地黄汤、峻补元阳之附子，补摄元阴元阳，使真气潜藏不致上越，同时温养中焦，脾肾双补。《本草汇言》：“附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归元，则浮游之火熄矣”。四诊时脾肾虚冷之症尽显，补肾健脾之法不变，同时患者存在宫元虚冷之症，尤注意暖宫调经之药的应用，不然经行不止，血从下漏，前功尽矣。治血者善治气，在使用以温补为主的中药中加用清补之西洋参长期应用。人参、党参、西洋参均有补气之功效，人参补气之力最强，但性偏温燥，易引火动血，故于本例患者不和；党参补气之力不及人参及西洋参，本患者气虚较甚，而党参药力不及；西洋参味甘、微苦，性凉，功能补气养阴，清热生津，用于本病，补气而不动血，最为适宜。纵观本案，一方面去伪存真，不为患者咽痛口干等“火证”迷惑，注重真阳的归位，另一方面，治病求本，脾肾同补，根据患者个体情况给予相应治疗，终获痊愈。参考文献：[1]邓成珊,周霭祥.当代中西医结合血液病学.中国医药科技出版社.1997[2]苏凤哲,路志正.上下交损治其中[J].世界中西医结合杂志,2009,4(10):685-687.