北京医院肾内科科普号

慢性肾病(CKD)逐渐成为全球性的死亡原因,并极大地降低了伤残调整期望寿命（disability-adjustedlifeexpectancy,DALE）。为了了解中国慢性肾病的治疗现状，北京费森尤斯卡比制药公司副总裁就此对话吴华教授。吴华教授是北京医院肾内科的主任医师,是前任科室主任。同时，吴华教授也是北京医院老年医学研究所的硕士研究生导师。她是一位经验丰富的临床医师，曾应邀在中国著名的肾病学大会上进行发言，其中包括中华医学会肾脏病学分会。30余年来，她一直致力于临床肾脏病和老年病的研究，是该领域的著名专家和领军人物之一。您认为国内慢性肾脏病的检测现状如何？吴华教授：目前在大城市大医院都有很多体检中心，各事业单位、企业单位也会组织职工定期体检，对这部分中老年人群基本能够保证早期发现慢性肾脏病。但是对于儿童及青少年没有早期筛查的措施及制度，不能做到早期诊断。在不发达城市、乡村、边远地区，就医都不方便，更谈不到体检了。很多病人直到出现难以忍受的症状才能到乡村卫生站就诊，村里看不了，才能去县医院，此时已经发展到了肾脏病的终末期阶段。慢性肾脏病的典型临床表现和特征是什么？一般在什么阶段能被发现呢？吴华教授：慢性肾脏病早期没有典型的临床表现，甚至可以没有任何症状，它往往是隐袭起病，所以CKD又被称作「隐形杀手」。如果不做尿检或血肌酐检测，很难在早期发现异常。多数患者在疾病的中晚期出现明显的腰酸乏力，下肢水肿，贫血，恶心、食欲不振，重度高血压等症状时，才来就诊。什么样的患者最有可能发展成慢性肾脏病呢？吴华教授：在我国最常见的是慢性肾小球肾炎的中青年患者，长期大量蛋白尿，没有得到很好的治疗和控制；或者是在确诊肾炎时，血清肌酐已经升高了；其次是患高血压、糖尿病、冠心病和动脉粥样硬化的中老年人，没有很好地控制血压、血糖、血脂、尿酸等各种危险因素，或经常服用对肾脏有损伤的药物时，都有可能会发展为慢性肾功能不全。对于中国慢性肾脏病的早期筛查您有什么建议?吴华教授:我们建议每个公民都应该每年体检，包括筛查尿常规。我们也建议从小学或幼儿园阶段就开始筛查尿常规。现在很多儿童在学校都进行了贫血的筛查，但是尿常规的检查，从小学、中学甚至大学都不筛查，导致有些年轻人刚上大学，或刚毕业参加工作，或刚结婚成家，就发现得了尿毒症，给家庭和社会带来很大的精神负担和经济压力。对于一些中年人，认为身体好，没有不适症状，体检没有必要，即使有免费的体检，多年不参加，真正得了病了，后悔莫及。为什么早期诊断慢性肾脏病非常重要?吴华教授：一旦早期确诊了肾脏病，经过积极治疗和各种危险因素的控制，部分病情可以完全恢复，得到逆转，部分病情得到控制，可以延缓肾脏病的发展速度。反之得了肾脏疾病不知道，会很快进展到尿毒症阶段。在许多中小城市或边远地区，来自透析室的统计，大概有30%～50%的患者发病时就已经是尿毒症了，根本不知道以前有肾脏病史。如果能早发现、早诊断、早治疗，就可能延缓肾脏病的进展，将进入尿毒症的时间推迟十年或二十年，这样可以减少透析治疗的费用、减轻社会和家庭的经济负担。您认为中国现有在的慢性肾脏病的治疗是否能够满足患者的需求呢？吴华教授:目前慢性肾脏病的治疗药物较多，基本上可以满足患者的需求。但部分药品价格较贵，少部分药品未进入医保报销目录，因而又使部分患者的治疗方案受到了限制。慢性肾脏病是个缓慢进展性疾病，是多因素、多病因导致的疾病，很多危险因素都会促使疾病发生和进展，需要患者长期在门诊医生指导下随访监测，调整治疗方案。目前各个城市的医保政策不一致，许多城市门诊费用不予医保报销，或医保报销比例较低，个人负担过重，使得部分患者负担不起较贵的药物治疗费用，因而更不可能做到长期随访观察。据说肾脏病专家的短缺仍然是中国慢性肾脏病管理的一个挑战，2008年中国有8000位医生是登记在册的肾脏病专家，相当于一位肾病专家会应对15000位患者这样一个数据。从短期和长期的角度来看，这样的状态如何能被改善和解决呢？吴华教授:其实像在北上广这样的大城市，近几年肾脏病医生的短缺程度已经改善了。但是在小城市，仍然存在肾脏病医生短缺的现象。一些透析室不是由有经验的肾科医师负责，而是普内科、心内科或退休医师管理。如果我们能够改善县级医院的医疗水平，给中小规模医院的医生提供肾脏病知识规范化培训，也许能够改善医疗资源的不平衡状况。您觉得在管理慢性肾脏病时面临的主要挑战有哪些？吴华教授:首先就是国家层面，如果我们医保政策能更好，覆盖更多的药物，覆盖门诊的费用，将肾脏病纳入慢性疾病的管理范畴，能使患者吃得起药、看得起病，得到更好的长期监测和治疗，患者获益就更好。其次是医生层面，不论是肾内科医生、大内科医生、还是全科医生，都应该不断学习肾脏病的基本知识，提高对肾脏病的认识，并且让患者了解慢性肾脏病是长期、慢性进展的疾病，需要长期治疗随访。再次是患者的宣教问题，如何进行饮食营养管理，如何预防肾脏病的进展，需要肾内科医师和营养科医师等多学科的合作，定期做宣教，普及低蛋白饮食的相关知识，了解疾病进展的相关危险因素，积极配合治疗，定期监测各项指标，学会自我管理。此外，对于经济条件较好的地区，建议开展体检或普查，以期提高肾脏病早期诊断率。对于高血压、糖尿病患者，起码做到每年一次检测尿常规和肾功能。这些都是我们的任务和面临的挑战。对于不同阶段的慢性肾脏病患者您是如何管理的呢？吴华教授：主要是根据他的肾功能分期情况来决定治疗方案。比如，对于CKD3期的患者，肾功能轻度减退，并发症不多，应该积极治疗原发病，控制尿蛋白水平，积极防治各种危险因素，如控制好血压、血糖、血脂、血尿酸水平等，适当低蛋白饮食。对于CKD4期、5期非透析患者，应该积极防治各种并发症，如肾性贫血、电解质紊乱、酸碱失衡、矿物质与骨代谢紊乱、心血管并发症，严格低蛋白饮食，同时还要防治营养不良及各种感染的发生。根据患者有无水钠潴留、电解质紊乱、营养状况等各项指标，调整水、盐、热卡、蛋白质的摄入量，以及各种药物种类和剂量。在各种应激状态下，注意防止慢性肾衰基础上发生急性加重的可能。对于CKD5期患者，要掌握好择期肾脏替代治疗的时机，以及透析治疗的方案。您如何看待营养治疗？吴华教授：营养治疗在CKD治疗中的地位非常重要。大家都认可它的重要性，肾内科医生都知道CKD患者低蛋白饮食的必要性，但是在低蛋白饮食的同时还应该配合使用α-酮酸。此外还有盐、糖、脂肪、嘌呤、钾、钙、磷、维生素等各种饮食要素的管理。你认为有没有必要加强肾脏营养的认知？吴华教授：对于CKD管理来说，营养治疗是很重要的一部分，所以非常有必要通过科学的教育和有效的工具来提高医生的认知，来鼓励他们将营养治疗作为早期有效的干预方式。您是如何看待应用多学科交叉的方式来治疗慢性肾脏病患者？多学科交叉治疗涵盖了哪些科室呢？吴华教授:多学科的交叉沟通交流是非常必要的。慢性肾脏病是由多种病因构成的，它的并发症也与许多相关科室相关，如高血压肾损害、肾动脉粥样硬化伴狭窄、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病、狼疮性肾炎、小血管炎相关肾损害，脓毒血症导致的AKI，血栓性微血管病等各种病因均可导致急慢性肾脏病。此外，慢性肾脏病患者需要手术时，也需要各手术科室的配合和沟通。多学科主要有心血管内科、内分泌科，呼吸科、感染科，消化科，血液科，免疫风湿科，有时也还有肿瘤科。像泌尿系肿瘤我们也常常碰到，如膀胱癌、肾癌手术后；前列腺肥大严重尿潴留导致肾后性梗阻，均可发展至尿毒症。此外，眼科会诊在鉴别糖尿病视网膜病变、高血压视网膜动脉硬化，恶性高血压的视乳头水肿、慢性肾病的视网膜病变方面，都绝对缺少不了眼科的功劳。耳鼻喉科、口腔科、皮肤科与肾内科也有着非常密切的关联。在延缓肾病进展方面，你认为还有哪些方面可以改善？吴华教授:有很多肾脏病人散在了其它科室，没有得到及时有效的诊断和治疗。加强多科室合作有助于肾脏病人得到早期的诊断和治疗从而节省治疗费用。复方α-酮酸的使用，在中国的认可度和使用状况目前是怎么样的？吴华教授:：α-酮酸的认可度是高的，基本上我们医院慢性肾脏病的患者都在用。在国内复方α-酮酸是可以买到的，但由于药品价格较贵、或不能报销并没有被广泛使用。问题不在于医生对于复方α-酮酸疗效的认识不够，而是在于医疗保险政策和操作流程的限制。比如很多地区医保政策，只有住院药费是可以报销的，而在整个长期的治疗过程中一直住院是不现实的。因此需要各地区的医保政策能够覆盖慢性肾脏病的门诊治疗费用，将会扩大这类药物的普及应用。延迟透析对于患者本身和医院都有哪些好处？吴华教授:对于患者本身和他的家庭来说，每周来医院做三次透析非常不便，也会带来巨大的经济负担和精神负担，延迟透析可以减轻这些负担。对于医院来说，也可以减轻透析室的运营压力。在实施低蛋白饮食加α-酮酸的时候，你有看到任何不良反应吗？吴华教授:因为α酮酸含有钙离子，不良反应偶见高钙血症。如果患者的血钙水平高，就需要注意将α-酮酸减量使用。还有些年龄较大的患者反映该药片较大，不易吞咽，如果研碎，气味特殊难以下咽，或感觉恶心不适。您如何评价中国现有的酮酸药品？吴华教授：我认为近20年酮酸种类在中国市场不多，我倾向于高质量和品质的药品，这些与公司注重临床科研、重视肾脏病患者的知识普及和宣教分不开。虽然现在也有一些仿制品上市，但是无论从药品质量、药品价格和患者服务方面还是不同的。>> 点击这里详细了解酮酸结合低蛋白饮食的优势 (20160316 HCP article about ketoanalogues 酮酸结合低蛋白饮食能推迟慢性肾病患者开始透析的时间-ML)

北京医学2010 年第32 卷第4 期严重低钾血症致横纹肌溶解综合征1 例报告患者女，16 岁， 因肌痛伴乏力1 周于2008 年12 月31日入院。患者2008 年12 月25 日无明显诱因出现左侧臀部轻微疼痛， 逐渐加重， 且累及四肢近端及远端， 伴乏力。至2008 年12 月28 日，乏力及疼痛明显，不能洗漱、梳头及行走。无胸闷、憋气、胸痛、心悸，无皮疹、发热、脱发、口腔溃疡、口干眼干。当地医院查血生化： 肌酸激酶（CK） 63 981U/L、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）1068 U/L、丙氨酸氨基转移酶（ALT）245.2 U/L、天冬氨酸氨基转移酶（AST） 1224 U/L、乳酸脱氢酶（LDH）3224.1 U/L、二氧化碳结合力（CO2–CP）17.5mmol/L、K 1.7mmol/L、血肌酐、尿素氮（BUN）均正常。血常规：WBC 22.8×109/L, 中性粒细胞（N%） 86.9%， 血红蛋白（Hgb）121.0g/L, 血小板计数（PLT）正常。予补液、补钾及中成药治疗（具体不详），症状有所缓解，可以行走。我院门诊查血生化：CK 182 500 U/L、ALT 984 U/L、AST 2965 U/L、LDH3006 U/L、K 2.9mmol/L、Cl 102.9 mmol/L、血肌酐正常，WBC10.9×109/L，N% 77.6 %，Hgb 112.0g/L, PLT、CRP 正常，血沉（ESR）21mm/h，甲状腺功能功正常。尿常规：pH 7.5，PRO1.0g/L，RBC 5～7/HPF，遂收入肾内科病房。既往体健。平时无饮食障碍及明显食欲减退，无胰岛素应用史，无呕吐、腹泻史，无外伤史，无特殊药物接触史。居住地附近有小造纸厂。否认家族相似病史及药敏史。入院查体：体温37.2℃，血压110/70mmHg，发育正常，营养良好，四肢近端及远端有轻压痛，颈部、四肢近端及远端肌力均Ⅴ级。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率100 次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，全腹未及包块，肠鸣音存在，3~4 次/min。双手指、双足趾发绀，双下肢不肿，余无特殊。入院诊断：肌酸激酶升高待查，横纹肌溶解可能性大，肾小管酸中毒？ 低钾血症。患者入院后仍有低热，余未诉不适。立即予水化、补碱、补钾等对症治疗。同时完善相关辅助检查：2009 年1 月1 日查血乳酸（LACT）1.8mmol/L、肌钙蛋白I（cTNI）0.06ng/ml、肌红蛋白（MYO）>3934.0ng/ml、CK-MB >301ng/ml。血生化：CK>5000U/L、ALT 819 U/L、AST 1700 U/L、肌酐（CRE）44 μmol/L，尿素（UREA）2.8 mmol/L，K 2.7mmol/L，Cl 104 mmol/L，Na134 mmol/L。2009 年1 月4 日复查相关指标及完善相关检查： 血生化CK 6795U/L，ALT 404U/L、AST 353U/L ，CRE33umol/L，UREA 4.22mmol/L，K 3.0 mmol/L，Cl 99 mmol/L，Na145 mmol/L，白蛋白（ALB）33g/L。血常规：WBC 4.37×109/L，Hgb 98.0g/L，N% 52.4 % ,PLT 正常。尿相差：RBC10 ~20 /HPF, 红细胞形态: 小球形， 棘形占80% ，WBC1~2/HPF。尿NAG/Cr 66 U/g﹒Cr（正常值<21 U/g﹒Cr）。24h 尿钾102.3 mmol、尿钠435.6 mmol、尿蛋白0.94g/d。尿Alb 正常，尿β2-MG 2.51 mg/dl，α1-MG 2.23 mg/dl。血CRP 正常， 血β2-MG 2.6 mg/dl，ASO 565 IU/ml，ESR 21mm/ h, ANCA （-），ANA 颗粒型1 ∶80，SSA 阳性，Sm、RNP、SSB、scl -70、Jo -1、dsDNA 均阴性，补体C3 正常，C4 13 mg/dl。免疫球蛋白正常。血气分析：pH 7.426，PCO2 28.6mmHg，PO2 153 mmHg, 碳酸氢根(HCO3-）15.6 mmol/L, BE -5.1mmol/L，AG 7.4 mmol/L，SO299.4%。尿可滴定酸1.0 mmol/L（≤10.4mmol/L，异常），铵离子18.2 mmol/L （≤25.1mmol/L， 异常）， 尿pH 7.26， 重碳酸盐15.6 mmol/L（≤26.8mmol/L，正常）。立卧位肾素、血管紧张素、醛固酮均正常。血铅及尿汞正常（于北京市朝阳医院检测），肌肉活检（股四头肌）提示骨骼肌呈坏死性肌病样病理改变（于北京大学第一医院神经内科病理室检测）。双眼Schirmer试验(+)；腮腺动态显像示双侧腮腺排泌功能正常，双侧腮腺导管通畅。唇黏膜活检病理：可见涎腺小叶15 个，局灶见导管扩张及腺泡萎缩，间质内T、B 淋巴细胞及浆细胞呈灶状浸润，＞50 个/4mm2。2009 年1 月16 日复查血生化：MYO 382.4ng/ml、CK-MB 23.7 ng/ml，ALT 56U/L，CK、AST 、K、Cl、Na 均正常。最后诊断: 原发性干燥综合征，肾小管酸中毒（Ⅰ型），低钾血症（重度），横纹肌溶解综合征。讨论1.横纹肌溶解综合征与低钾血症的关系：横纹肌溶解症是横纹肌坏死后肌红蛋白等内容物释放入血引起的生化紊乱及脏器功能损伤的综合征[1~4]。根据患者肌痛、肌无力，伴血肌红蛋白、CK 的显著升高，即可诊断横纹肌溶解症。横纹肌溶解病因复杂, 常以挤压伤、酒精中毒、CO 中毒、剧烈运动、肌炎、皮肌炎、药物中毒(如他丁类降脂药)等最为常见。此例患者无严重外伤史，无剧烈运动史，也无先天遗传性疾病及相关家族史，实验室检查不支持内分泌疾病。而患者存在严重的低钾血症，很可能与肌溶解有关。文献报道, 低钾血症确可引起横纹肌溶解[2~4]。因为正常人体内98%的血钾分布于细胞内，而其中76%的钾存在于骨骼肌细胞中，严重的低钾血症致细胞内钾大量外流,肌细胞不能进行正常的新陈代谢, 发生非炎性坏死，引起肌纤维溶解，即横纹肌溶解。2.低钾血症的原因：低钾血症病因复杂，一般需先结合病史除外钾的摄入减少、肠道失钾、汗腺排钾、细胞外钾转移至细胞内(如应用胰岛素、肾上腺素类药物等)，然后再判断是否存在肾性失钾情况。当血钾在正常值以下时，24h 尿钾定量仍然＞20mmol（正常尿钾＜15mmol/d）考虑为肾性失钾。此例患者在血钾偏低的状况下，尿钾高达102 mmol/d，肯定存在肾性失钾。患者无高血压，检测血中肾素、血管紧张素Ⅱ和醛固酮浓度均正常，不存在原发性醛固酮增多症、Bartter 综合征等内分泌疾病，也不支持药物性低钾血症。检测血气分析，发现存在AG 正常的代谢性酸中毒，血HCO3-降低, 伴低钾血症，高氯血症，尿液呈碱性，符合肾小管酸中毒的诊断。患者尿液铵离子、尿可滴定酸显著减少，符合Ⅰ型（远端型）肾小管酸中毒。目前尚不能根据患者尿HCO3-正常来排除Ⅱ型肾小管酸中毒，而必须根据HCO3-排泄分数(FEHCO3)是否显著增高来鉴别,但本例未做该项检测。3．肾小管酸中毒与原发性干燥综合征的关系：肾小管酸中毒常见病因之一就是干燥综合征。有的干燥综合征患者的首发表现就是肾小管酸中毒。患者ANA 1∶80 颗粒型，dsDNA阴性，SSA 阳性，C4 低于正常。免疫组化：CD3 (+),CD20 (+),CD138(+)。结合双眼Schirmer 试验、唇黏膜活检病理的阳性结果, 考虑符合干燥综合征的诊断。4． 横纹肌溶解综合征为什么未发生急性肾衰竭（ARF）：横纹肌溶解症常见的并发症包括血液系统异常、血生化紊乱、急性肾衰竭（15%~40%）、低血容量性休克、肝损害（25%）、骨筋膜室综合征等。其中ARF 是最常见的严重并发症, 机制是肌红蛋白聚集致肾小管堵塞，肾脏缺血（低血容量及肾血管收缩）、脂质过氧化物等对肾小管损伤。此例患者血中肌红蛋白水平极高，但始终未发生ARF，可能是由于患者同时存在肾小管酸中毒，尿液始终呈碱性，因而肌红蛋白不易在小管腔内凝聚，故未导致肾小管堵塞。此外患者经过大量补液治疗，未发生低血容量及休克引起的肾小管损伤。参考文献[1] Heyne N, Guthoff M, Weisel KC. Rhabdomyolysis and acute kidneyinjury. N Engl J Med,2009,361:1412.[2] 车林海, 孙文君. 伴肌酸磷酸激酶增高的低钾性周期性麻痹26例分析. 中国误诊学杂志,2009,19:2973-2974.[3] 张磊,谢院生,陈香美. 25 例横纹肌溶解症的临床特点分析. 军医进修学院学报,2008,29:463-465.[4] 周新荣,张木勋. 原发性干燥综合征并远端肾小管酸中毒及肾性骨病. 临床误诊误治,2009,22：78-79.（收稿：2010-02-24）

中国血液净化2006 年11 月第5 卷第11 期 Chinese Journal of Blood Purification, November ·7 9 2 · 12, 2006, Vol.5, No.11· 讲座·透析患者抗生素应用的原则吴 华1 透析患者的肾功能状态主要有以下几种情况：① 多数患者无尿；②部分患者少尿；③ 部分患者有尿，但尿色浅、尿比重低，有形成分少；④ 肾小球滤过率(GFR)几乎为零，肾脏对药物的排泄几乎为零。主要经肾脏排泄的药物半衰期显著延长，如按正常剂量用药，药物在体内蓄积的浓度越来越高，发生药物的毒副反应几率增加，可见到正常人见不到的毒副反应；⑤ 血液透析可清除部分小分子、未与血浆蛋白、组织蛋白结合的药物。2 影响药物可透析性的因素2.1 药物的转运方式在血液净化治疗中，药物通过半透膜的弥散、对流和吸附作用，将药物从血液中移出。2.2 药物分子质量的影响药物分子质量大小决定能否从透析膜清除。小于992 IU 的药物分子可以通过弥散方式清除。凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可通过对流作用将其移出，具有吸附功能的半透膜可以通过吸附作用将药物移出。活性碳或树脂也可吸附脂溶性、或与蛋白质结合的药物。2.3 药物与蛋白结合特性药物在体内大部分与蛋白质或组织结合，而游离于血液中的药物才可以被透析清除。如与蛋白质结合率高的药物或与组织蛋白结合的药物不能被透析清除，但可以通过吸附、灌流方式清除。当出现严重低蛋白血症时，药物游离增多，清除也增多。当发生腹膜炎时，腹膜通透性增高，某些蛋白质可通过腹膜，与蛋白质结合的药物有可能一同被清除。2.4 药物的分布容积（Vd）指药物向体内组织分布的广泛程度。Vd 大的药物，组织分布程度大，被血液透析清除的量小，反之Vd 少的药物可被移出的量较大。影响分布容积的因素：水溶性与脂溶性程度，与组织或蛋白结合程度。Vd ＜ 1L/kg 的药物容易被透析清除，Vd ＞ 2L/kg 则极少被透析清除。2.5 药物的给药时间对于与蛋白质结合率高的药物，透析前、后给药，血药浓度影响不大；而分子质量小、蛋白结合率低的的药物，只有在透析后给药，才不易被透析清除。3 透析方式对药物排泄的影响3.1 血液透析常规血液透析只能移出较小分子、水溶性、不与蛋白质结合的药物。高流量透析、高通量透析器透析可增加药物的移出。影响药物清除、与透析相关的因素：透析器膜孔大小、膜面积、膜结构、膜表面的电荷、膜超滤系数；血流速与透析液流速、血液透析时间、间断透析或连续透析。3.2 腹膜透析药物依靠浓度梯度差的弥散作用，经腹膜毛细血管内移至腹腔内。药物清除率与腹膜透析液交换量、超滤量、腹膜面积、腹膜血管病变等因素相关。腹膜透析对药物的清除低于血液透析，主要因腹膜透析液流速缓慢(7ml/min）。带电荷的药物分子较不带电荷的药物分子弥散速度慢，合并低血压者、肠系膜血管病变、大网膜血管硬化、血流减少，可使药物清除减少。高容量腹膜透析或高渗腹膜透析液、提高腹膜透析液温度、腹膜炎时，都可增加药物的清除。3.3 血液灌流可移出脂溶性、与蛋白质结合的药物与毒物。3.4 连续性血液净化因使用高通量血液滤过器、长时间连续治疗、大剂量置换液，使持续肾脏替代治疗(CRRT)较常规血液透析(HD)对血浆水分及未结合的溶质有更强的清除作用。可以清除分子质量4960 Iu 的药物。连续性与间断性RRT 因治疗时间不同、应用透析器不同，对药物的清除（药物分子大小、清除量)不同。3.5 血浆置换可以移出与血浆蛋白结合的药物，但与组织结合的药物不易被移出。AN69膜对造影剂的清除较纤维素膜增加1.5～3.0 倍万古霉素分子质量1 474 Iu，不经纤维素膜清除，半衰期约3～7d。4 不同抗生素的作用机制及应用方法4.1 β内酰胺类抗生素4.1.1 青霉素类 通过干扰细菌细胞壁的合成，产生抗菌作用，是细菌繁殖期杀菌剂。种类：①口服青霉素：阿莫西林、青霉素V 钾、(阿莫西林+克拉维酸钾)等；②半合成、不耐酶、广谱青霉素：氨苄西林、羟氨苄西林、哌拉西林等；③耐青霉素酶青霉素：主要用于金黄色葡萄球菌，苯唑西林，邻氯西林、、双氯西林等；④抗假单胞菌青霉素：[替卡西林+克拉维酸钾(特美汀)]，[哌拉西林+ 他唑巴坦( 特治星）] 。药代动力学：口服、肌肉、静脉给药后，吸收快，0.5～1.5h达峰值，与血浆蛋白结合率约20%～40% 左右，组织分布广泛；半衰期短，约1h，60%～70%～40%。不良反应，过敏反应；胃肠道症状，如腹泻、恶心、呕吐、食欲减退、伪膜性肠炎等；暂时性肝功能异常，胆汁淤积性黄疸；中枢神经系统症状，如头痛、焦虑、烦躁不安、重者出现惊厥、抽搐、精神失常等。透析患者常见腹泻、恶心，精神异常等。用法：肾功能不全，Ccr ＜ 40mg/min 时, 应减少每次剂量，并延长给药间隔，由6～8h延长至10～12h 1 次。透析患者应12～24h 给药1 次，并在每次透析后给药。4.1.2 头孢菌素类 其耐酶性、抗菌谱、抗菌作用均优于青霉素。种类：一代：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢拉定等。二代：头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯、头孢西丁、头孢美唑等。三代：头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮、头孢托伦匹酯等。四代：头孢吡肟。药代动力学：给药后，血药浓度达峰值约1～2h，分布容积大，蛋白结合率一代10%～20%，三代70%～90%，半衰期约1.5～2.0h，80% 经肾脏排泄，余经胆汁排泄。血液透析、腹膜透析可降低血药浓度。不良反应：过敏反应，胃肠道症状，肝酶增高，嗜酸性粒细胞增多等。透析患者如按常规剂量用药，很易发生严重毒副作用，常见有神经系统症状，如精神异常、幻视、幻听、思维反常、答非所问、躁动不安或嗜睡、昏迷等症状，最常见于应用头孢他啶后，此外消化道症状亦较常见。用法：肾功能不全，Ccr ＜ 20ml/min, 每次用量减半，用药间隔延长。透析患者12～24h 给药1 次，并于每次透析后给药。4.1.3 β内酰胺酶抑制剂 细菌通过产生β内酰胺酶，水解β内酰胺环，导致对β内酰胺类抗生素的耐药。可与β内酰胺酶结合、抑制其水解作用的物质，就称为β内酰胺酶抑制剂。目前有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦3 种。常用的合成药物有：(阿莫西林+ 克拉维酸钾) ，[替卡西林+ 克拉维酸钾( 特美汀）]，[哌拉西林+ 他唑巴坦(特治星）]，[氨苄西林+舒巴坦(优力新、舒他西林）]，[头孢哌酮+舒巴坦(舒普深）]。4.1.4 碳青霉烯类 亚胺培南(泰能）、美罗培南( 美平) 。特点：广谱、耐酶、杀菌剂。药代动力学：药物吸收后，分布广泛；蛋白结合率泰能20%，美平2%，半衰期1h，70% 经肾脏排泄，血液透析可清除美平。不良反应：皮疹，消化道症状，中枢神经系统症状，如剂量过大，可出现头晕、抽搐、肌肉痉挛、嗜睡、精神异常、甚至癫痫发作；可进一步加重肾脏损害，尿量减少、肌酐、尿素氮升高。此外用药时间过长，导致菌群失调，继发真菌感染。用法：根据感染严重程度及肾功能情况选择用药剂量。肾功能不全，Ccr ＜ 50ml/min, 即应延长给药间隔，透析患者应在每次透析后给药，每日1次。4.2 氨基糖甙类广谱、杀菌剂，作用于细菌体内的核糖体，抑制细菌蛋白质合成，并破坏细菌细胞膜完整性，主要用于革兰氏阴性杆菌，包括铜绿假单孢菌及甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌感染。药代动力学特点：蛋白结合率低，主要分布在细胞外；达峰值快0.5～1.0h，半衰期2.0～3.0h，经肾小球滤过，尿中排出40%～90%，具有肾毒性及耳毒性。用药方法：肌肉或静脉注射，肾功能正常者可以每日用药1 次，疗效不受影响，且可减少耳肾毒性。肾功能不全患者，该药半衰期显著延长，应减少给药次数，延长给药间隔。血液透析可以清除该药，应在每次透析后给药。腹膜透析清除该药不如血液透析，仅清除全身药量的15%～20%。经腹腔给药后，可很快吸收入血。如有条件，可根据血药浓度调整给药时间及剂量。目前应用的奈替米星、依替米星耳肾毒性明显减轻。4.3 糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁( 他格适) 。适应证：用于革兰氏阳性球菌引起的严重感染，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRS)，难辩梭菌，高耐药肠球菌(HLAR)，耐青霉素肺炎链球菌(PRP)，或多重耐药菌株(MDR)感染，可首选万古霉素。对于透析患者主要用于导管相关的革兰氏阳性球菌的感染。用法：应根据Ccr、血药浓度调整用药剂量及间隔时间。正常人剂量 ：30mg/(kg·d)，或每6h500mg，12h 1g。肾功能不全患者应延长给药间隔时间。透析患者在透析后用药0.5g，约间隔48～72h用药1 次即可。所有患者均应根据血药浓度调整剂量:控制谷浓度 5～10靏/ml,峰浓度 30～40靏/ml。用药总疗程应短于2 周(7～14d)。4.4 喹诺酮类诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、帕珠沙星、莫西沙星(拜复乐)等。口服吸收完全，约1h 达血药浓度峰值；广泛分布于组织和体液；主要从肾小球滤过、肾小管排泌，给药后24h从尿液中排出给药量的75%～90%。半衰期约5～7h。如Ccr ＜ 30ml/min，应减少剂量。不良反应：胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻；中枢神经系统如头痛、焦虑、失眠等、视觉异常、感觉异常、幻觉、精神错乱；过敏反应；偶有横纹肌溶解症，跟腱炎或跟腱断裂。4.5 大环内酯类红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素等。此类药物多数经肝脏、胆道、肠道代谢及排泄，在肾功能不全、轻中度肝功能异常的患者，不需调整剂量。5 选择抗生素的原则，调整剂量需考虑的因素5.1 根据痰培养、尿培养、血培养、导管培养、脓液培养、咽拭子培养、皮肤伤口培养的细菌种类、抗生素的敏感试验结果选择。5.2 根据抗生素的肾脏毒性、肝脏毒性大小，药物在体内的排泄途径，抗生素经血液透析、腹膜透析可清除的程度，血药谷浓度、峰浓度调整剂量。5.3 选用抗生素、调整剂量的4 种情况5.3.1 可维持原剂量或略减少剂量（主要在肝脏代谢的药物）：大环内酯类、利福平、阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、异烟肼、乙胺丁醇等。5.3.2 需减少中等剂量（肾毒性不大、主要经肾脏排泄）：青霉素、头孢唑啉、头孢拉啶、头孢呋辛、头孢他啶、头孢吡肟、氧氟沙星、氨曲南、亚胺培南、美罗培南等。5.3.3 避免应用，确需应用者必须减少剂量（有肾脏毒性或主要经肾脏排泄）：氨基甙类。5.3.4 不宜应用四环素、呋喃坦啶、磺胺类等。(收稿日期：2006-05-10)

中国全科医学特别关注高血压、高血糖对糖尿病肾病的影响100730 卫生部北京医院肾内科 孙 颖，吴 华糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，我国2型糖尿病患者并发肾病的患病率为34.7%。随着我国经济的快速发展，人民生活水平的不断提高，糖尿病发病率逐年增加，糖尿病肾病患者也随之增加。在发达国家糖尿病肾病已成为终末期肾病的首位病因，而在我国也已成为继原发性肾小球疾病后的第二位病因，是糖尿病致、残致死的主要原因之一，因此有效防治糖尿病肾病已成为当今重大课题之一。糖尿病肾病的发展和分期糖尿病肾病是糖尿病微血管病变之一，常同时伴发糖尿病视网膜病变。蛋白尿是糖尿病肾病进展的标志。在糖尿病肾病早期，即持续微量蛋白尿期，检测尿常规中尿蛋白可能是阴性或仅有微量，检测尿微量白蛋白排出率（UAER）达20～200 μg/min或30～300 mg/24 h；一旦发展到临床糖尿病肾病期，即尿蛋白（＋）以上，UAER＞200 μg/min或＞500 mg/24 h，患者肾小球滤过率（GFR）呈进行性下降，并往往出现血压升高，肾脏病理损害将进入不可逆转阶段，最终发展为肾功能衰竭期。糖尿病肾病分为5期，但1期、2期临床较难诊断，往往到了持续微量白蛋白尿即糖尿病肾病3期时，临床才能确诊。此时经过积极有效的降压、降糖治疗，部分患者尿白蛋白排出减少或转阴，肾病逆转或发展延缓。但是如果我们不能做到定期为患者检查尿常规或尿微量白蛋白排泄率，直到患者出现了水肿、高血压、大量蛋白尿、肾功能异常才考虑糖尿病肾病的可能，此时多已发展到糖尿病肾病的4期，病变已经不可逆转。因此临床指南建议对糖尿病患者应定期（1次/3～6个月）监测尿常规及进行尿微量白蛋白的检测，以便做到早期诊断、早期治疗。糖尿病肾病的发生、发展遵循两条交叉曲线的规律，一条为蛋白尿曲线，从阴性、微量到大量尿蛋白逐渐上升，另一条为肾小球滤过率曲线，从高于正常、正常到逐渐下降，两条曲线多在糖尿病肾病4期交叉。此外我们还应注意鉴别，对于有糖尿病又有蛋白尿的患者，不应一律诊断为糖尿病肾病，对糖尿病病史不到5年、突然出现大量蛋白尿且肾功能正常的患者，如果不伴糖尿病视网膜病变，则基本可以排除糖尿病肾病的可能，最好能够转诊到上级医院肾病科行肾穿刺活检病理诊断，以便给予正确的治疗方案。如果一味地按照糖尿病肾病治疗，则会贻误病情。糖尿病肾病的病因十分复杂，目前尚不十分清楚，但主要有以下一些危险因素：遗传、高血压、高血糖以及肥胖、血脂异常、高尿酸。其中高血压和高血糖是糖尿病肾病发生和发展的重要危险因素。以往研究公认心脑血管疾病是糖尿病最常见的合并症和死亡直接原因，高血压和高血糖可以使心脑血管病变的发病率明显增加。高血压与糖尿病肾病的关系高血压通过系统血压传递到肾小球毛细血管床，使球内压增高，滤过压增高，从而导致和加重肾小球硬化。高血压和糖尿病肾病可互相促进。高血压可使尿白蛋白水平正常的2型糖尿病患者尿白蛋白渐进性增加，并使有临床糖尿病肾病的患者肾功能进行性恶化。通过抗高血压治疗可阻止或延缓上述两个过程的发生和发展。已有研究表明血压控制水平是影响糖尿病预后的独立危险因素。肾小球滤过率（GFR）的下降与血压水平有关。根据2007版中国糖尿病防治指南，蛋白尿＜1 g/24 h的患者，血压控制应低于130/80 mm Hg［包括2007年美国糖尿病学会（ADA）指南和欧洲心血管病学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）指南也都将血压控制在130/80 mm Hg以下定为蛋白尿＜1 g/d患者的降压目标值］；蛋白尿＞1 g/24 h的患者，血压控制应低于125/75 mm Hg，其主要依据是MDRD（The Modification of Diet in Renal Disease Study）临床循证医学研究。该研究由美国国立卫生研究所（NIH）领导15个肾病中心，比较了不同降压目标值对延缓慢性肾脏疾病患者肾损害进展的影响。MDRD研究结果认定：对于蛋白尿＞1 g/d的患者，平均动脉压（MAP）须严格控制至92 mm Hg才能有效延缓肾损害进展。而且，在相同MAP水平上，降低收缩压及脉压比降低舒张压更重要。因此该研究推荐将血压控制在125/75 mm Hg以下作为蛋白尿＞1 g/d患者的降压目标值。至于蛋白尿＜1 g/d的CKD患者血压应控制到什么水平，MDRD研究未下结论。降压药物的选择和应用在延缓糖尿病肾病的发生和发展中，我们选择哪种降压药获益更大呢？首选的降压药为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）以及近年新上市的肾素抑制剂，在基础和临床研究中都有大量证据证实可以改善早期糖尿病肾病的预后。ACEI类和ARB类降压药因其可降低肾小球滤过压，改善肾内血流动力学，抑制炎症因子和细胞因子的生成和分泌，抑制系膜细胞、成纤维细胞和巨噬细胞活化和增生，改善滤过膜通透性，减少尿蛋白排出等作用而成为糖尿病肾病的首选。因此在临床上，当患者出现微量蛋白尿时，不论有无高血压，都应给予ACEI或ARB的治疗。建议从小剂量开始，每1～2周增加1个剂量，以患者能够耐受的最大剂量为宜，即不出现症状性低血压、无药物相关的血清肌酐升高及高钾血症为宜。对于微量或少量蛋白尿患者，通常应用1种药物，以1～2倍的剂量，在排除了其他干扰因素的情况下，数月后多数患者尿蛋白可以达标。对于有大量蛋白尿的患者，首先应检查24小时尿蛋白定量，然后逐步增加单个药物剂量，也可以ACEI联合ARB，根据每个月尿蛋白定量的检查以及患者对药物的耐受状况，加减药物剂量（目前还没有更多更好的循证医学证据证明联合用药比单药治疗效果更好）。如果应用ACEI或ARB血压不能达标，可以联合钙离子拮抗剂。如果伴有水肿，可以联合利尿剂。β受体阻滞剂不作为首选，但对于中青年、心率较快、有缺血性心脏病史的患者可以应用。此外在降压的同时，还需要限制钠盐摄入、增加锻炼、戒烟等调整生活方式治疗。高血糖与糖尿病肾病的关系高血糖可引起肾脏一系列病理生理改变，包括：非酶糖化终产物增加、山梨醇产生增加、氧化应激增强、蛋白激酶C和转化生长因子（TGF）β活性增强等，从而导致肾小球细胞外基质增加、细胞损伤及蛋白尿增加等。另外长期高血糖使肾小球处于高滤过状态，导致肾小球内的高灌注和球内高压，从而使肾小球增生肥大，基底膜增厚，毛细血管通透性增加，蛋白尿形成，最终导致肾小球硬化。1993年由美国和加拿大29个医学中心对1 441例1型糖尿病患者所进行的DCCT研究，以其设计严格、规模大、观察时间长而被公认为目前最有说服力的研究，认为严格控制高血糖能有效延缓糖尿病肾病的发生和发展。研究表明，严格控制血糖能使1型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生率下降39%，临床蛋白尿的发生率下降54%。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）是迄今历时最长的糖尿病前瞻性研究，对入选的新诊断的2型糖尿病患者干预10年以上，强化治疗组平均HbA1c达7.0%，常规治疗组为7.9%。强化治疗使任何糖尿病相关终点的相对风险降低12%，这主要得益于微血管并发症风险的降低。强化血糖控制可以使2型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生减少30%。分析发现，强化治疗后HbA1c每降低1%，任何糖尿病相关终点的相对风险降低21%，微血管并发症的风险可降低37%。对于血糖的控制，目前推荐以HbA1c作为血糖达标目标值方法。根据2010年8月中华医学会第九次全国内分泌学术会议发布的《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标专家共识》，建议HbA1c监测可根据病情每3～6个月进行一次，血糖控制目标一定要做到个体化，因人而异。对于老年糖尿病患者，已有心血管疾病或高危者，血糖目标值应该放宽一些，以避免低血糖的发生和死亡风险的增加。降糖药物的选择以磺脲类口服药、胰岛素为首选，双胍类药物在肾功能正常时可以应用，α糖苷酶抑制剂副作用较小，不论肾功能如何，都可以服用。对于胰岛素增敏剂目前争论较大，美国已经下市，故不推荐使用。专家提示糖尿病是严重危害人类健康的疾病。糖尿病肾病的发生、发展与高血压、高血糖密切相关。血压和血糖的控制水平均是影响糖尿病肾病预后的独立风险因素。严格的血压、血糖控制在减少蛋白尿、保护肾功能、预防心脑血管并发症方面具有重要的意义，此外我们还应注意血脂水平的调控，积极地应用他汀类调脂药，应控制高尿酸血症，适当限制蛋白质的摄入量，避免肾毒性药物的使用。定期监测尿常规、尿蛋白定量、肾功能和血糖水平，以便及时调整治疗方案，力争使各项指标达标，延缓糖尿病肾病的发生发展，同时减少心血管并发症和致死性并发症的发生，提高糖尿病患者的生活质量。

酮酸可以优化慢性肾病（CKD）患者的治疗。酮酸结合低蛋白饮食能推迟患者需要开始透析的时间。1982年，首个复方酮酸制剂上市；从那以后，限蛋白质饮食联合酮酸就被常规用于CKD患者的管理，而且是能延缓慢性肾病进展的一种安全且有效的治疗手段。酮酸结合低蛋白饮食能推迟慢性肾病患者开始透析的时间在全球范围内，CKD被视为一种严重的疾病，全球患病率估计在8～16%之间，是1990～2013年全球50大死亡原因之一1-3。令人担忧的是，世界各地的CKD患者人数仍在不断上升3。糖尿病和高血压是导致CKD的最常见原因。在中国，预计2000～2030年糖尿病患者人数还会剧增104%，因此CKD将给医疗卫生体系带来沉重的负担4。在部分地区，CKD的其他致病原因也较为常见，包括环境污染、中草药或者使用了不合格的食品添加剂等等1。从全球范围来看，世界上最穷地区的人们罹患CKD及其后果的几率最高。经济发展水平低与肾脏替代疗法的可及性低之间也存在明显的相关性5。对于CKD患者，酮酸结合低蛋白饮食（LPD）是能把透析开始时间推后的一种价廉、安全且有效的治疗方法。酮酸是必需氨基酸的前体，因此可以给机体补充必需氨基酸而不会增加肾脏的氮负荷。酮酸配合低蛋白饮食治疗的主要优势包括：①酮酸通过循环利用内源氮从而减少尿素合成；②缓解CKD患者常见的代谢紊乱（比如降低血清尿素水平，改善钙磷代谢6）并且减少蛋白尿7；③对于透析前CKD患者，酮酸能安全有效地将透析开始时间推后1年左右6,8；④与透析相比，CKD治疗成本更低9,10。国内外各大指南，比如欧洲ESPEN指南，均建议联合使用限蛋白质饮食和酮酸11。中国CKD营养治疗指南也推荐了这种治疗方法12。>>点击这里查看北京医院肾内科主任医师吴华教授的专访>>点击这里了解更多关于联合使用低蛋白饮食和酮酸的信息参考文献1.JhaV,Garcia-GarciaG,IsekiKetal.Chronickidneydisease:globaldimensionandperspectives.Lancet2013;382:260-272.2.LozanoR,NaghaviM,ForemanK,etal.Globalandregionalmortalityfrom235causesofdeathfor20agegroupsin1990and2010:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010.Lancet2013;380:2095–2128.3.Global,regional,andnationalage-sexspecificall-causeandcause-specificmortalityfor240causesofdeath,1990-2013:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2013Lancet2010;385(9963):117–171.4.WildS,RoglicG,GreenA,SicreeR,KingH.Globalprevalenceofdiabetes:estimatesfortheyear2000andprojectionsfor2030.DiabetesCare2004;27:1047–1053.5.JhaV.End-stagerenalcareindevelopingcountries:theIndiaexperience.RenFail2004;26:201–08.6.MirescuG,GarneataL,StacuSHetal.Effectsofasupplementedhypoproteicdietinchronickidneydisease.JRenalNutrition2007;17:179-188.7.TeplanV,SchückO,RacekJnetal.Reductionofplasmaasymmetricdimethylarginineinobesepatientswithchronickidneydiseaseafterthreeyearsofalow-proteindietsupplementedwithketo-aminoacids:arandomizedcontrolledtrial.WienKlinWochenschr2008;120(15-16):478-485.8.BrunoriGetal.Efficacyandsafetyofaverylowproteindietwhenpostponingdialysisintheelderly:Aprospectiverandomizedmulticentrecontrolledstudy.AmJKidneyDis2007;49(5):569-5809.PiccoliGB,DeagostiniMC,VigottiFN.Whichlow-proteindietforwhichCKDpatient?Anobservational,personalizedapproach.Nutrition2014;30(9):992-999.10.ScaloneL,BorghettiF,BrunoriGetal.Cost-benefitanalysisofsupplementedverylow-proteindietversusdialysisinelderlyCKD5patients.NephrolDialTransplant2010;25:907-913.11.CanoNJ,AparicioM,BrunoriGetal.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:adultrenalfailure.ClinNutr.2009;28(4):401-414.12.ChenPYetal.ChronickidneydiseaseproteinnutritiontherapyConsensus.ChineseJournalofNephrology2005;21(7):421-424.

药物与肾脏药物的毒副作用与肾脏损害人的一生，无论大病小病都离不开药物，到了老年，疾病缠身，吃的药就更多了。合理的用药可以解除病痛，缓解症状，改善精神、体力、食欲、睡眠等不适，提高带病生存的生活质量。不恰当的用药，会给服药者带来各种不良反应、器官损伤，甚至危及生命。当患者是过敏体质时，某些药物可以导致不同程度的过敏反应，严重的可危及生。当患者未按照医嘱正确用药，如单次剂量过大、疗程过长，或用法不正确，用药途径不正确、合并用药过多，存在配伍禁忌等，都可能出现药物相关的不良反应，导致相应脏器的组织损伤和功能异常。药物为什么会发生肾脏毒性？人们都知道肾脏是人体一个的重要排泄器官，但同时也是药物代谢的主要器官之一。大多数药物都要经肝脏代谢后从肾脏排泄，部分药物只在肾脏代谢和排泄，某些药物在肾脏聚集的浓度远远高于血中的药物浓度。当肾功能不全时，药物从肾脏排泄减慢，使血药浓度增高，发生毒副反应几率增高；或药物在肾脏组织中蓄积、沉淀，导致肾脏组织的局部损伤。发生肾脏毒性作用的主要机制是药物的直接毒性作用，药物发生的免疫反应导致肾脏的损伤，药物在肾脏沉积堵塞肾小管、损伤肾间质，药物的间接作用损伤肾脏。那些药物会发生肾脏毒性？明确具有肾脏毒性的药物有氨基糖苷类、两性霉素B、多肽类（万古霉素、多粘菌素类）抗生素，可直接损伤肾小管上皮细胞。间接作用导致肾脏损害的药物如磺胺类、氨甲喋呤可增加肾脏结石的形成；β内酰胺类抗生素（青霉素类、头孢菌素类）、利福平、甲基硫氧嘧啶、肼苯达嗪等可因免疫反应发生肾脏损害；其他药物如利尿剂、ACEI、非甾体抗炎药可通过影响肾脏血流动力学导致肾脏损伤。此外造影剂、甘露醇等因高渗透性损伤肾脏；环孢霉素、丝裂霉素、5-氟尿嘧啶、口服避孕药等可致微血管病性肾损害、类似溶血尿毒综合征表现。哪些人容易发生药物的不良反应？当患者处于低血压、低血容量、脱水状态时，当患者并存糖尿病肾病、中度及严重的肾动脉狭窄、已有肾功能不全时，此时的肾脏血流灌注低，对药物的毒副作用敏感，此时应用有明确肾毒性药物，如果不调整剂量，发生肾脏损伤的机率极大。应用主要在肾脏代谢的药物，如果不根据肾小球滤过功能调整剂量，就及有可能发生药物的蓄积，血药浓度的升高，导致各种不良反应的发生率增多。因此对于老年人、糖尿病肾病者、合并严重低蛋白血症者、心功能不全者、肝肾功能异常者、低血容量者，用药一定要全面考虑，要根据患者自身的具体情况，选择恰当的药物，适当的剂量和用药间隔和疗程。而不应是一个药、一种剂量方案，应用于任何人，医生一定要做到个体化用药，病人也不应该仅依靠药物说明书服药，或随意增加药物剂量。老年人为什么更容易发生药物相关的急性肾损伤？老年患者各个器官功能都处于储备功能减退状态，即表面上看似乎功能都是正常的，但在各种应激状态下，如炎症、手术、药物等各个因素的打击下，就表现出来各个系统的功能异常，很容易发生急性肾损伤或急性肾衰竭。我们常常说老年人存在着隐蔽性肾功能不全，意思是我们常用来衡量肾功能的指标血清肌酐、尿素指标，从化验结果看在正常值范围内，因而大家认为肾功能正常。但实际上，他们的真实的肾小球滤过功能已经下降至正常人的30-40%了。随着年龄的增长，尤其到80岁以上，肾小球滤过率多在20-30ml/min。因为血清肌酐含量是与机体内肌肉容积和肌肉的代谢显著相关，在老年患者，活动减少，肌肉萎缩、肌肉代谢减慢，因而血清肌酐产生少，升高幅度小，因而血清肌酐不能代表老年人的真实肾脏的滤过功能，而应该以肌酐清除率或肾小球滤过率来衡量老年患者的肾脏滤过功能。发生药物相关性肾脏损害有什么临床表现？当你是一个中青年患者，应用一个没有肾脏毒性的药物时，通常不会发生问题，而应用一个有肾脏毒性的药物、同样的剂量和疗程用在青年人和老年人，会出现不同的结果，尤其是75岁以上的老年患者，应用具有肾脏毒性的药物时，如果不减少剂量或延长用药间隔时间，轻者大多无不适主诉，在密切监测尿常规时发现有一过性尿检异常，如出现蛋白尿和/或血尿，或尿中小管上皮细胞增多，或尿NAG酶、尿β2微球蛋白增多，夜尿增多等，如果及时停药，尿液可恢复正常。如果继续应用该药，可逐渐出现血清尿素、肌酐升高，严重者出现少尿、无尿，导致急性肾损伤、急性肾功能衰竭。有些患者可伴有恶心，食欲不振、乏力等不适。因此只有积极监测尿液常规，注意记录尿量，才有可能及早发现肾脏损伤的发生。尤其在应用有明确肾毒性的药物时。如何预防药物性肾脏损伤的发生？许多药物性肾损伤都是医源性的。由于医生对所使用的药物的毒付作用认识不足，或没有做到个体化的用药所致。要在临床中减少药物不良反应的发生，首先要让每位医生做到随时查看药物手册或药品说明书，充分了解药物的不良反应、药物之间的相互作用，药物的使用方法，特别是在肾功能不全时的药物剂量和间隔时间。做到对该药物心中有数，了如指掌。其次要知道患者的目前状况，如肾功能（应重视GFR，而不是血清肌酐）、有无脱水、营养不良、低血压、心功能不全、有无合用利尿剂、镇痛剂等药物。无论应用有无肾脏毒性的药物，首先在用药前，均应了解目前肾脏的情况，应进行尿常规和肾功能的检查，有条件的应进行尿酶、尿渗透压、尿小分子蛋白的检测，以了解肾小管功能。只要我们注意到在用药前了解肾功能状态，在用药中密切观察尿量、尿常规和肾功能的变化，早发现异常，早停止用药，大多数药物所致的肾脏损伤是可逆的。作者：卫生部北京医院肾内科 主任医师 教授 吴华

维持性透析患者心血管并发症的防治策略吴华在维持性透析的尿毒症患者中。心血管并发症发病率及病死率均高．严重威胁着透析患者的生活质量以及生存时问，因而积极防治心血管并发症非常必要。一、危险因素维持性透析的尿毒症患者存在诸多心血管并发症的危险因素。其中有与普通患者相同的传统危险因素，同时也存在慢性肾脏病(CKD)患者特有的、以及与血液透析相关的危险因素。1．传统的危险因素：高血压、高血糖、高尿酸、血脂异常、吸烟、老龄、男性、活动少、精神压力、绝经后、冠心病家族史、已有左心室肥厚等。2．CKD患者特有的危险因素：蛋白尿、RAS系统激活、水钠潴留、贫血、钙磷代谢紊乱、尿毒症毒素、高同型半胱氨酸血症、氧化应激、营养不良、感染与炎症反应、血栓形成的因素、氧分压降低、代谢性酸中毒等。3．血液透析相关的危险因素：动静脉内瘘、透析液及透析用水的质量、透析器生物不相容性、透析中的低血压、低氧血症、透析中细胞外液的快速变化、电解质与酸碱度的快速变化，转移性钙化致血管、心肌、软组织钙化、肉毒碱缺乏等。二、症状和体征透析患者常见的心血管并发症包括顽固性高血压、心功能不全(收缩功能及舒张功能)、冠心病、急性冠脉综合征(不稳定心绞痛、急性心肌梗死)、脑血管病变(脑卒中、脑动脉供血不足)、外周血管病变(腹主动脉粥样硬化、胸腹主动脉夹层动脉瘤、间歇性跛行)。导致透析患者死亡的主要原因为急性左心功能不全、急性冠脉综合征、脑出血等。透析患者在急性冠脉综合征时往往无自主症状。其特征为沉默的、无痛性心肌缺血，这在老年、糖尿病肾病的透析患者中最为明显。三、预防建议在患者进入透析之前或初始，应对每个患者的心血管状况进行评价。1．首先进行心电图、超声心动图检查。了解患者有无心肌肥厚、心肌缺血及心脏功能异常情况。2．进行血清高敏c一反应蛋白(hs．CRP)、肌钙蛋白T(c—TnT)、血脂水平、钙、磷及iPTH水平的检查，评价心血管事件发生的危险性。3．进行颈动脉超声检查，了解大动脉内膜厚度、狭窄及粥样斑快形成情况，从而间接评价全身动脉状况。通过以上的多项综合检查，评价患者是否已存在心血管病变，伴发心血管并发症的危险程度，从而确定预防和治疗策略。对于中青年透析患者同时可以评价进行肾移植术的可行性。四、防治措施(一)药物治疗1．降低血压：透析患者血压应维持在什么水平，一直有争论。有人建议应根据患者的个体状况，如年龄因素、心血管、脑血管病变及全身状况，控制血压水平，日间<135／85 mmHg，夜间<120／80 mmHg。方法：严格控制干体重，减轻容量负荷；减少两次透析问期体重增加水平；低盐饮食，低钠透析或应用可调钠透析(钠浓度从150～135 mmol／L)，或增加透析时间或透析频率，如缓慢透析，每次6～8 h，或每日透析2～3 h，或改为腹膜透析(CAPD)。欧洲有报道应用上述方法透析，患者很少发生高血压。此外，对于顽固性高血压，还可应用HDF、HF或高通量透析器，以清除体内缩血管物质。降压药物可选用CCB、ACEI、ARB、13受体阻滞剂，仪、p受体联合阻滞剂。2．纠正肾性贫血：合理应用口服或静脉铁剂、叶酸和B族维生素及红细胞生成素以纠正贫血，从而改善各器官缺血、缺氧状况，缓解心室壁肥厚，减少心绞痛的发作。血红蛋白水平应维持在110～120 g／L，红细胞比容应维持在0．33～0．36。3．改善高同型半胱氨酸血症：透析患者排泄同型半胱氨酸能力降低，并且体内半胱氨酸代谢所需的维生素量减少，导致血清同型半胱氨酸水平增高。高同型半胱氨酸可损伤血管内皮细胞，促进动脉粥样硬化及血栓形成。但是目前上述观点还有争议，有人观察到伴较低或正常水平血清同型半胱氨酸浓度的透析患者亦有较高的病死率。目前K／DOQI指南建议治疗方案：叶酸15 mg／d．维生素B6 100 mg／d，维生素B12 1 mg／d。4．调整脂质代谢异常：相关定义见表1。透析患者脂质代谢紊乱的最大特点是低密度脂蛋白胆固醇正常，高密度脂蛋白胆固醇偏低，甘油三酯(TG)水平升高。通过改善生活方式、应用贝特类和(或)烟酸类药物降低TG水平。当TG>5．65 mmol／L，极易发生急性胰腺炎。对于高Tc、高LDL—C，需应用他汀类调脂药。他汀类调脂药不仅具有降脂作用，还有器官保护作用。它通过抗炎、免疫调节、抗增殖、抑制细胞外基质沉积作用达到保护肾脏、心脏的作用。他汀类药物不仅保护血管、促使粥样斑块稳定，还有上调一氧化氮合酶活性，改善血管内皮舒张功能的作用，此外还有减轻炎症反应，降低CRP水平的作用。表1美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第3次报告制定的脂质代谢紊乱定义(单位：mg／d1)5．抗氧化治疗：尿毒症患者体内存在过量的自由基产物，细胞因子产生增多。前炎症因子的清除减少，容量负荷的加重，内毒素血症，以及低水平的抗氧化物质，都可加重氧化应激，从而导致内皮细胞功能受损、炎症和动脉粥样硬化的发生。目前大多数临床研究通过补充维生素E、维生素C、B胡萝卜素单独或联合应用来减轻氧化应激，预防冠心病，但没有得出肯定有益的结果，因而不推荐使用于一般人群。但对于尿毒症透析患者补充维生素E或应用含有维生素E的膜材质的透析器则有一定的益处。需强调，补充大剂量的维生素E(>400 IU／d)有可能会增加多种疾病的死亡率。6．抗炎治疗：血管通路相关的炎症、透析器的生物不相容性、透析用水及透析液的不纯净或污染以及尿毒症的各种毒素，可加重氧化应激，导致补体活化和细胞因子产生，内皮细胞黏附因子、前炎症因子产生增加，最终使CRP水平增高，促进动脉粥样硬化发生及形成。CRP水平增高预示患者处于急性心肌梗死、缺血性脑卒中、外周血管病变的短期或长期高危状态。强烈预示心血管病变的死亡。此外，IL．6增高，亦常伴随着透析患者死亡的增多。因此，积极抗炎治疗，可降低CRP水平，达到保护内皮细胞功能，改善氧化应激，减少心血管事件的发生，降低病死率的作用。有报道在急性感染后，发生心血管事件的风险明显增加。在呼吸道感染后的3 d内，发生心肌梗死(MI)、缺血性脑卒中风险较平时分别增加4．95倍及3．19倍。在泌尿道感染后其风险增加分别为1．66倍及2．72倍。目前报道的临床研究初步证明他汀类、ACEI、VitE、某些抗血小板聚集药物以及应用生物相容性好的透析膜、超纯净的透析液，可以改善炎症状态，降低CRP水平。7．纠正钙、磷代谢紊乱：透析患者因不恰当的应用活性维生素D，过多的服用含钙磷结合剂，或应用高钙透析液，高磷饮食，导致高钙血症或高磷血症，使血中钙磷乘积>65 mg。2／dl：时，极易发生转移性钙化。如在内脏器官、关节周围、眼睛、皮肤、动脉及心肌发生钙化。钙盐沉积于血管内层、中层及粥样斑快中，可进一步加重冠状动脉病变，加重血管硬化。因此，我们既要积极控制高磷血症。又要注意预防高钙血症的发生，按照K／DOQI指南建议将钙磷乘积控制在55 m92／dlz以下。8．NO：在透析患者体内ADMA(非对称性二甲基精氨酸)增多，它是内源性NO合成抑制物，NO合成减少。使透析患者发生血管收缩和高血压。血中ADMA水平增高，预示冠心病的预后不良和死亡。目前临床上应用的一氧化氮吸入剂，具有扩张血管平滑肌，降低血压，增加血流，降低胆固醇，预防血栓形成、心血管损伤的作用。吸入低剂量的NO，可扩张支气管平滑肌，降低肺动脉高压，是治疗重症ARDS的新疗法。9．急性冠脉综合征(ACS)的药物治疗：当出现心电图sT—T的动态变化(伴或不伴Q波)、心肌酶谱、CK．mb、cTnT显著增高，伴或不伴心前区疼痛。均应考虑为ACS诊断。此时应予心电监测、卧床休息、减少活动、吸氧，可应用B受体阻滞剂降低心肌耗氧、硝酸脂类扩冠、肝素抗凝、抗血小板聚集、ACEI或ARB改善心肌重构。抗血小板聚集药物还有降低IL．6、CRP、巨噬细胞集落刺激因子水平，抑制炎症反应的作用。当病情允许时，可行UCG、核素心肌扫描及冠状动脉造影，以明确可否进行介入治疗。(二)介入治疗冠状动脉血管成型术包括冠状动脉旁路手术(CABG)及经皮经腔冠状动脉球囊扩张(PTCA)和支架置入术(STANT)，后2者又称冠状动脉介入治疗(PCI)。迄今为止尚无明确的单独针对慢性肾衰患者的CABG与PCI的适应证及禁忌证，适用于普通人群的各项适应证及禁忌证。对于慢性肾衰患者同样适用。PCI的理想适应证：(1)药物治疗效果不佳，频发心绞痛或再发心肌梗死，病变部位有存活心肌；(2)若不进行PCI治疗预期死亡率、心肌梗死发生率很高；(3)单支或多支血管病变，但狭窄病变较局限，位于大血管或大分支，血管钙化不显著；(4)预期发生不良反应的危险性较低。在抗凝治疗前存在明显的活动性出血是PCI的绝对禁忌证。相对禁忌证包括出血倾向、解剖结构不适合的冠状动脉病变或危险性很高的病变(如慢性完全堵塞性血管病变、弥漫性远端血管病变、左主干狭窄)、反复多支血管的再狭窄、狭窄血管病变弥漫、血管钙化较重或预计生存期不长的终末期病变。CABG可能更适合于具有严重心绞痛、广泛冠状动脉病变不适合置人支架。且能耐受手术风险的透析患者。PTCA因其创伤小，术后恢复快，目前广泛应用于临床。冠状动脉搭桥术需要开胸，对机体损伤大，尿毒症患者凝血功能较差，因此要慎重考虑。日本学者提出在尿毒症透析患者进行冠状动脉血流重建时应首选PTCA及支架置入术．而对于冠状动脉血管病变范围广泛、复杂，或不适宜置放支架者，则行CABG。根据我院10例尿毒症透析患者行PTCA加支架置入术的术后追踪观察．围手术期无1例死亡，无严重并发症发生；术后心绞痛症状明显改善，短期疗效肯定。1例患者置放4个支架，迄今已存活5年。我们认为恰当地选用造影剂，掌握适当的剂量(每次用量不超过200 m1)，PCI前后注意水化，加强血液透析，是预防造影剂加重肾损害的较好方法。在尿毒症透析患者中进行冠状动脉介入治疗是可行的，安全的，有助于提高尿毒症患者的生存质量，减少心血管事件的发生。预防及减少心源性病死率。综上所述．对于尿毒症维持性透析患者积极有效的控制血压、控制血糖、戒烟、保持适宜的干体重、改变生活方式、应用B受体阻断剂、ACEI或ARB、他汀类调脂药、阿司匹林等药物，纠正钙磷代谢紊乱，改善营养与炎症状态，从而预防心血管并发症的发生，减少心血管事件，提高透析患者的生存质量。(收稿日期：2006—01．25)

老年人泌尿系统感染的诊治泌尿系统感染(urinary tract infection，UTI)是指从尿道口到肾脏，即泌尿道任何部位发生微生物感染的总称。UTI在各年龄人群中均有发病，是引起老年人脓毒血症的最常见因素[1]。随着人类寿命逐渐延长，各种感染性疾病在老年人中发病率均明显增高，在年龄大于65岁的老年人群中，UTI的患病率仅次于呼吸道感染，居第2位[2]。老年患者临床上具有病因复杂、影响因素多、症状不典型、病情较重、病情迁延等特点。近年来，虽普遍采用抗菌药物治疗和预防，但由于致病菌的病原体谱发生改变及耐药菌株的产生，使复发率和再感染率并未显著降低。特别是对泌尿道功能异常、尿路梗阻、反流、患有全身免疫或代谢疾病等复杂性尿路感染的患者防治难度很大。因此，需要我们不断提高对老年人尿路感染的防治水平。一、尿路感染的致病因素1．致病菌：任何致病菌都可以引起尿路感染。据文献报道，老年人UTI致病菌仍是以革兰阴性杆菌属为主[2]。社区居住的老年人获得性尿路感染，80％由革兰阴性杆菌引起(如大肠杆菌)，20％由革兰阳性球菌引起(如肠球菌和对青霉素耐药的金黄色葡萄球菌)[33。对于养老院老年人或住院患者，大肠杆菌仍是最常见的致病菌；但绿脓假单孢菌、肠球菌和念珠菌、其他肠杆菌科及条件致病菌也常有报道[4]。大肠杆菌感染在老年女性多于男性，是导致绝经后妇女尿路感染的主要病原菌L5]。2．易感因素：糖尿病、高血压、肿瘤晚期，长期卧床、营养不良，长期应用抗生素和免疫抑制剂，肾功能不全伴尿量减少，尿路梗阻及异物者，均易发生尿路感染。对老年男性，如果伴有痴呆、严重的前列腺肥大、尿潴留、尿失禁、长期导尿管的使用、膀胱造瘘留置导尿管等都是引起医院内尿路感染的主要易感因素[6。。据统计，即使在严格消毒下，1次导尿引起尿路感染约为2％左右；留置导尿管4d以上者，尿路感染可高达90％；连续留置导尿管10 d后，均有尿路感染[7]。老年女性如果在绝经前有UTI史，并有尿失禁、膀胱疝、尿潴留等症状更易反复发生尿路感染。老年女性绝经后非复杂性尿路感染常表现为有症状或无症状的菌尿，反复发作的频率显著高于青年女性。因为绝经后膀胱残余尿显著增加，另外绝经后雌激素分泌减少，阴道上皮和尿道黏膜对局部病原菌易感性增加；还有一些尿路感染由于阴道黏膜乳酸杆菌缺失，使阴道pH值升高所致。二、尿路感染的治疗1．合理选用药物：首先应明确感染的部位和致病菌。老年患者尿路感染临床表现多不典型，故应依据尿培养和药敏结果有针对性用药；其次应明确是首次发作还是多次复发，是单纯性还是复杂性，是下尿路还是上尿路感染。强调早期诊断，防治继发性全身感染和菌血症。当尿细菌培养尚未出结果或结果阴性时，可根据抗生素的抗菌谱选用抗生素。如大肠埃希菌可选用喹诺酮类、阿莫西林克拉维酸钾、三代头孢菌素、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／三唑巴坦、碳氢霉烯类、头孢吡肟、阿米卡星、磺胺类、安曲南等药物；铜绿假单胞菌可选用头孢他啶、环丙沙星、氨基糖苷类；肠球菌属可选用万古霉素、哌拉西林、阿莫西林克拉维酸钾、碳氢霉烯类；耐药金葡菌(MRSA)可选用万古霉素。p一内酰胺酶抑制剂可以保护p一内酰胺类抗生素(青霉素类和头孢菌素类)不被灭活，从而保持其良好的抗菌活性，故其复方制剂的应用倍受重视。目前常用的p一内酰胺类抗生素与p内酰胺酶抑制剂联合的复方制剂有：阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦、氨苄青霉素一舒巴坦(优立新)、头孢哌酮一舒巴坦(舒普深)、羟氨苄青霉素一克拉维酸(安万方数据美汀)、羧噻酚青霉素一克拉维酸(特美汀)及哌拉西林一他唑巴坦(tazobactam)等。这些复方制剂与单一B一内酰胺类抗生素比较，具有控制感染疗效好、对病原菌敏感性高及最小抑菌浓度低等优点。尿道排泄类药物有利于尿路感染的控制。青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类等药物主要由肾脏排出，其尿药浓度高于血药浓度数十倍至数百倍。大环内酯类、林可霉素、利福平亦可在尿中达到有效浓度，磺胺、呋喃妥因、诺氟沙星等化学合成药也可在尿中达到较高浓度。不同药物在不同酸碱度的尿液中，抗菌活性不同，氨基糖苷类在碱性尿液中、四环素类在酸性尿液中抗菌活性增强。因此可根据情况，加用碳酸氢钠或维生素C。尿液碱化可使环丙沙星溶解度降低，导致结晶尿和肾损伤。2．用药方法：(1)大多数非复杂性下尿路感染目前临床多主张实施3 d疗程治疗。与传统治疗疗程长达7～10 d不同，选用SMZco、阿莫西林、阿莫西林／克拉维酸、第1代口服头孢菌素、氟喹诺酮类、多西环素等。(2)7 d疗法适用于症状持续时间大于7 d，近期反复尿路感染史，年龄大于65岁的患者。(3)急性肾盂肾炎表现为低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者，可选用SMZco、口服头孢菌素、阿莫西林、阿莫西林／克拉维酸、氟喹诺酮类，疗程14 d。(4)表现为高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者，可选用氨苄西林或氨苄西林／舒巴坦、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类注射给药，肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林／舒巴坦+氨基糖苷类；对青霉素过敏或耐药者，(去甲)万古霉素，疗程14 d。(5)复杂性尿路感染，首先应尽可能去除复杂因素，因复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物，总疗程14～21 d。(6)对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可长期小剂量抗菌药物控制性治疗。3．抗生素剂量：老年人血清肌酐值即使在正常范围，其肾小球滤过率也常常是低于正常50％或显著降低的，特别是高龄、长期卧床、活动量小、肌肉萎缩、营养不佳的老年人。因此，抗生素的应用剂量及给药间隔应严格按照肾功能减退程度，即肾小球滤过率(非血清肌酐)合理调整，否则老年患者不能耐受药物的毒副作用，易出现肝肾功能损伤或701菌群失调。老年患者宜选用毒性低的抗菌药物，如青霉素类、孢菌素类、p内酰胺类、喹诺酮类、磺胺类等药物。肾毒性大的氨基糖苷类、糖肽类(如万古霉素、去甲万古霉素)药物尽可能避免使用[8]，如果必须使用时，应严格根据肾小球滤过率调整用药剂量。4．用药时机：2001年Loeb等[9]对于老年UTI患者何时使用抗生素，推荐了一系列标准。对于未留置导尿管者，若有急性排尿困难或发热超过39℃或体温超过基础体温的1．5℃，并符合下列标准之一：新增或恶化的尿频、尿急，耻骨弓疼痛、肉眼血尿、脊肋角压痛或大小便失禁；对留置导尿管的住院患者，有下列表现之一：发热超过39℃或超过基础体温的1．5℃，突发的脊肋角压痛，有或无明显诱因的发冷寒颤，或新发作的精神紊乱等，均可开始用抗生素。非复杂性急性肾盂肾炎的老年女性、有症状菌尿和伴有全身深部组织的感染等，均是菌血症的高危因素，此时应强化抗生素治疗。根据美国感染疾病学会推荐，对于部分伴有无症状菌尿者，不建议治疗：(1)糖尿病女性患者；(2)生活在社区或住在养老院的老年人；(3)伴有脊髓损伤者；(4)保留导尿管者。尽管抗生素治疗3 d，可以减少菌尿的发生，但是对于尿路感染者的患病率、慢性尿失禁及病死率的改善，目前尚无循证医学资料的证明。5．检查治疗泌尿系统解剖及结构异常：(1)尿路梗阻常为感染的直接诱因。老年人常因严重的前列腺增生、肥大或膀胱颈梗阻，以及尿路结石、肿瘤等原因，导致尿路不全或完全梗阻，同时老年人发生神经原性膀胱的几率增多，这些均可导致尿流不畅，膀胱内残余尿增多，从而易发生感染Ll叼；对于感染患者，若不解除梗阻，感染很难得到控制，且易产生耐药菌株，成为难治性感染。(2)长期留置导尿管是60岁以上老年人UTI的主要因素[111。导尿管可引起尿道梗阻、男性尿道狭窄、附睾炎、睾丸炎和前列腺炎。全身使用抗生素能暂时减少膀胱内尿液的细菌数，但是不能消除导尿管引起的感染[12。3。。细菌在导尿管表面形成复杂的生物膜结构，阻止了抗生素对其的作用，一旦停用抗生素将导致感染的复发。三、UTI的预防较长疗程使用抗生素能有效减少老年妇女UTI的复发。对于6个月内发生2次或12个月内发生3次以上的感染，并且有症状的老年妇女，应该持续预防直到感染被根除。多数专家推荐每晚1次给药，持续6个月，一些专家建议持续预防2年。用于预防的抗生素包括甲氧苄氨嘧啶和磺胺甲基异恶唑、呋喃妥因和头孢菌素类。严重前列腺肥大是导致老年男性UTI的危险因素，前列腺部分切除有助于减少感染复发[1引。蔓越莓汁或胶囊能防止大肠杆菌及其他革兰阴性菌黏附到宿主细胞表面，大肠杆菌或其他细菌的纤毛上有不同类型的黏附素可黏附到上皮细胞，蔓越莓的独特化合物成分——原花色素能抑制黏附过程。预防留置导尿管感染的措施目前得到多数学者认可的观点是：(1)只有绝对必要时才使用膀胱内留置导尿管，尽可能缩短其留置时间，长期留置导尿管的患者，应根据患者情况及时更换；(2)保持导尿管系统的密闭性，发生梗阻需要冲洗时才可打开该系统；(3)尿袋固定位置要低于膀胱，以防尿液返流；(4)一旦发生感染，立即拔除留置的尿管或更换新的尿管系统，同时应加强严格消毒措施，认真把好每个环节；如果留置导尿管长达7d以上，应先拔除尿管再使用抗生素治疗；(5)应将留置尿管患者与有尿路感染者隔离开，并指导他们严格洗手；(6)无症状的患者无须治疗，有症状的患者应根据感染程度立即给予有效抗生素；(7)注入抗生素的导尿管，在1周内可能降低无症状菌尿的发生率，但不会减少有症状的感染，因此不推荐常规应用；(8)使用银合金的导尿管能显著降低1周内无症状菌尿，亦有资料表明其能减少有症状的UTI发生；(9)非泌尿系统手术后，尽可能在午夜前拔除导尿管[1s-19]。参考文献F1]Tal 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·专题笔谈·慢性肾脏病的防治早期发现慢性肾脏病,提高早期防治率吴华 卫生部北京医院肾内科(邮编100730) 慢性疾病是影响人类健康的大敌,也是人类死亡的主要原因之一。从慢性疾病的发生、发展至器官功能衰竭,每年全世界约死亡3500 万人。进入21 世纪,慢性肾脏病(chronic kidney disease ,CKD)已经成为全球继心脑血管疾病、肿瘤和糖尿病后严重威胁人类健康的一大公害,其医疗费用高昂,病死率也很高。然而,目前对CKD 的认知率、诊断率、治疗率仍然很低。据中国流行病学调查数据初步结果显示,北京地区18 岁以上人群CKD 的患病率为13. 0 %,各种CKD 患者总数可达143 万(全国CKD患者可达1 亿多) , 而这些患者的知晓率却仅为7. 9 %。CKD 早期表现往往相当隐匿,多数患者起病时无明显症状,不容易引起重视,部分患者在发现时已经进入终末期肾病,而失去了早期治疗的机会。因此积极控制CKD 的发生、发展,已成为各国政府、卫生部门和全社会的重要公共卫生任务之一。一、什么是CKDCKD 是指肾脏发生的病变或损伤,如各型肾小球肾炎、肾小管间质性肾炎(病) 、肾血管病变,病程> 3 个月; 或肾小球滤过率( GFR) < 60ml/(min ·1. 73m2 ) ,都称为慢性肾脏病。根据GFR 的不同,将CKD 分为5 期,1 期有肾损伤,但GFR 正常( > 90ml/ min) ; 2 期GFR 轻度下降(60～89ml/min) ;3 期GFR 中度下降(30 ～ 59ml/ nin) ; 4 期GFR 重度下降(15～29ml/ min) ; 5 期为肾衰竭期( GFR < 15ml/ min) ,准备进行或需要进行肾脏替代治疗。慢性肾脏病的分期有利于对患者采取相应的防治措施,也有利于患者本人了解自己的病情。二、哪些疾病可以发展为CKD 和慢性肾衰竭对于既往没有肾脏疾病,但已经存在发生肾脏损伤危险因素的患者,如糖尿病、高血压、高脂血症、痛风或高尿酸血症、吸烟、肥胖者,如果血糖、血压、血脂等指标控制不达标,逐渐出现了微量白蛋白尿或持续蛋白尿,容易进展至CKD 和慢性肾衰竭。还有长期应用对肾脏有损伤的药物(无论西药或中药) ,也会出现CKD 和慢性肾衰竭。各型肾小球肾炎(如IgA 肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等) 、淀粉样变肾病、骨髓瘤肾病、血管炎肾损害等,长期持续大量蛋白尿不缓解、慢性肾盂肾炎、遗传性多囊性肾病,或在初次就诊已经存在肾功能异常者,或未能很好坚持随诊治疗者,较容易发展至慢性肾衰竭。三、如何早期发现CKD慢性肾脏病的早期阶段大多无自觉症状,如果不进行尿液、血液与影像学的检查,很难早期发现。因此,要做到早期防治,就必须先做到早期诊断。要提高全民健康体检意识,政府也要增加投资,应从中小学学生开始,广泛开展尿液常规检查,每年至少检查1 次,这样才能使CKD 在无症状的早期阶段就得到明确诊断。对于老年人,建议每年进行1 次全面体检。对于已有糖尿病、高血压等肾脏病的高危患者,应定期每3～6 个月检测1 次尿常规或尿白蛋白排泄率,并进行肾功能、肾脏影像学检查。应推广和普及尿微量白蛋白的检测(尿白蛋白/ 肌酐) ,它比尿常规检查方法更敏感,比尿蛋白排泄率检查更方便,可早期发现糖尿病肾病、高血压肾损害等肾脏病变,是肾脏损伤早期诊断的敏感指标之一。对于肾小球滤过功能的评价,建议应用公式(如MDRD 公式,Cockcroff2Gault 公式等) 计算GFR , 或放射性核素法测定GFR。我们要努力做到早期筛查、定期检查,并提高普查的质量,规范检验方法和检查项目。对于检查或筛查有异常的患者,应该督促其尽快到医院肾脏内科就诊。对肾脏病的诊断要求包括以下几项内容:①肾功能的评估,如CKD 分期; ②与肾脏病分期相关的并发症,如肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病等;③肾脏病的合并症。对于肾脏病的诊断,应积极推广肾脏穿刺活检术,使患者得到明确的病理诊断,且利于医师采取恰当的治疗方案并估计预后,使患者能够遵从医嘱,更好地配合医师的治疗。四、如何提高CKD 的治疗率积极治疗各型、各期肾脏疾病,可以显著延缓其进展速度,推迟进入终末期肾病的时间,从而减少需要肾脏替代治疗的高额费用。要达到这个目标,需要从多方面做起。一方面,努力提高广大患者对CKD 防治的认识,提高对疾病的知晓率、治疗率和治疗达标率。倡导市民积极参加健康体检,定期检查尿常规和肾功能,使患者了解慢性肾脏病的发展和预后,让患者知道如何配合医师的治疗方案,如何监测各项实验室检查指标,如何达到较好的治疗效果,使各项异常指标达标,何时需要进行肾脏替代治疗的准备。应通过各种宣传方式、各种讲座,提高广大市民的医学知识和防病常识,教会患者学习自我管理。另一方面,提高广大医务人员对CKD 的防治水平和基本知识。特别是针对基层医院的医师、全科医师、社区医师、体检医师、大内科医师等进行肾脏病相关知识的继续教育,学习如何管理慢性肾脏病患者,如何预防加速肾病进展的各种危险因素,如何治疗各种并发症,如何提高治疗率和达标率。应在卫生行政部门的大力支持和扶持下,建立社区、基层医院对CKD 患者的长期监测和随访制度、体系。五、结语CKD 作为一种“沉默”的疾病,可悄无声息的缓慢进展。CKD 后期并发症多、预后差,医疗费用明显增加。因此,提高对CKD 的认识,早期发现、早期诊断、早期治疗,对减少和延缓CKD 的发生、发展具有重要意义。北京医学2009 年第31 卷第3 期

感染相关性肾小球肾炎根据感染源的不同主要分为三大类，细菌感染、病毒感染、真菌及原虫感染所导致的肾小球病。一 细菌感染相关性肾小球肾炎1 链球菌感染后肾炎是细菌感染相关性肾小球肾炎的典型类型，主要发生于儿童和青少年，继发于咽部或皮肤（脓疱病）的链球菌菌株的感染，临床多表现为急性肾炎综合征，预后良好。近十年来感染后肾小球肾炎的病因谱已发生了变化。在发达国家，急性链球菌感染后肾炎的发生率逐渐下降。近期的系列报道显示，链球菌感染所致急性肾炎的比例仅为28～47%，而12～24%的病例分离出了金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌，22%的病例分离出革兰氏阴性菌。非典型的感染后肾小球肾炎多累及免疫受损的成年人，如酒精中毒，糖尿病及药物成瘾患者。儿童典型的急性链球菌感染后肾炎多在数周内自发缓解，而在免疫受损的成年患者，感染后肾小球肾炎的预后欠佳，长期随访发现仅有不到50％的患者可以完全缓解。当诊断存在可疑、或为了评估预后及确定治疗方案时，需要肾活检病理诊断。典型的肾脏病理表现为急性毛细血管内增生性肾小球肾炎，系膜区及毛细血管襻颗粒状免疫复合物沉积。急性肾炎综合征的症状通常持续时间小于2周。有不到4％的儿童链球菌感染后肾炎表现为大量蛋白尿，偶见新月体形成的急进性肾功能不全。儿童患者的急性期预后极好，而老年患者的死亡率可高达20％。尽管链球菌感染后肾炎的长期预后仍存争议，15年的随访观察发现终末期肾脏疾病（ESRD）的发生率仅为1％，但老年持续蛋白尿的患者预后差。针对链球菌感染，目前的治疗仍是首选青霉素（青霉素过敏时选用红霉素），以清除致病菌，减少免疫复合物的形成，预防链球菌在亲属和接触者之间的传播。当链球菌感染后形成的免疫复合物已经导致肾小球损伤，抗生素的应用对于肾炎本身几乎没有帮助。临床表现为严重高血压，充血性心力衰竭的患者（主要见于成人）需要住院治疗，经利尿对症治疗后，高血压及水肿多可好转。持续尿检异常大于6个月的成年患者，特别是尿蛋白大于1g/d，类似于其它表现为蛋白尿的肾小球疾病，则需要接受ACEI或ARB治疗。对于表现为急进性和新月体肾炎的治疗，虽然没有随机对照试验（RCTs）的证据，可考虑使用静脉甲泼尼龙的冲击治疗。2. 感染性心内膜炎相关性肾小球肾炎随着抗生素的广泛使用和流行性的改变，感染性心内膜炎相关性肾小球肾炎的自然发展也发生了改变。在美国，感染性心内膜炎的诊断为每年每百万人口40例，而且在老年人群和无基础心脏疾病的人群中日益常见。静脉注射毒品、人工心脏瓣膜置换术及心脏结构性改变也是患病的高危因素。金黄色葡萄球菌代替了草绿色链球菌成为感染性心内膜炎的主要致病菌。金黄色葡萄球菌性心内膜炎相关肾小球肾炎的发病率为22%～78%，静脉注射毒品人群的发病风险最高。肾活检典型病理表现为局灶节段增生性肾小球肾炎，常伴局灶新月体形成。部分患者表现为弥漫毛细血管内增生性病变，伴或不伴新月体形成。本型肾炎的短期预后良好，与使用针对性强的抗生素4～6周、迅速清除感染灶有关。3. 分流性肾炎分流性肾炎是是指脑积水患者做脑室－心房(或颈静脉)分流术后，在分流部位发生慢性感染而导致的免疫复合物介导的肾小球肾炎。在脑积水脑室血管分流术后，其肾脏疾病表现为镜下血尿及蛋白尿，多为肾病水平的蛋白尿，偶见血肌酐升高和高血压，可伴有长期发热或慢性感染征象。肾活检典型病理表现为1型膜增生性肾小球肾炎，免疫荧光可见IgG, IgM和C3颗粒状沉积，电镜下见电子致密物在系膜区及内皮下沉积。若感染得到早期诊断及治疗，分流性肾炎的肾脏预后良好。脑室血管分流处的感染率为30％。其中0.7～2%的感染者表现为肾小球肾炎，多出现在分流术后2个月至数年。感染的病原菌通常是表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。延迟诊断所致的抗生素治疗不及时及拔除引流管的延迟，将导致肾脏预后不良。二 病毒感染相关性肾小球肾炎1. 丙型肝炎病毒（HCV）感染相关性肾小球肾炎HCV感染是一个公共健康问题，目前全球约有1.3亿至1.7亿人口受到感染。我国也是丙型肝炎高患病率国家，约为3%。丙型肝炎常常引起肝外症状，包括混合性冷球蛋白血症，淋巴细胞异常增生，Sjgren’综合征和肾脏病变。HCV感染累及肾脏最常见的是伴随2型冷球蛋白血症。临床表现为蛋白尿、镜下血尿、高血压、轻度或中度肾脏损害。肾活检最常见的病理类型是1型MPGN。可同时存在小血管和中血管的肾动脉血管炎。免疫荧光下通常显示IgM, IgG, 和 C3 在系膜区和毛细血管壁沉积。电镜显示内皮下可见免疫复合物，可有组织结构样物质为冷球蛋白沉积。除MPGN以外，其他类型的肾小球病包括IgAN、MN、感染后肾炎、血栓性微血管病、FSGS、纤维触须样免疫性肾炎。即使没有临床和/或生物学证据的肝脏疾病患者，伴有蛋白尿和2型冷球蛋白血症（混合性多克隆IgG,单克隆IgM,RF阳性的冷球蛋白）都应该检测HCV及HCV-mRNA,除外丙型肝炎病毒的感染。同样，HCV感染的患者应该每年检测蛋白尿、血尿和肾功能，以明确有无HCV相关肾炎的存在。对HCV相关性肾病的治疗目的是降低或消除HCV复制，减少因HCV所致免疫复合物的形成和在肾小球的沉积（包括冷球蛋白）。目前缺乏循证医学证据和安全有效的药物来治疗伴CKD患者的HCV感染。但我们可以借鉴对非CKD人群的抗HCV治疗方法。在CKD1期、2期时，抗病毒治疗方案同一般人群，用聚乙二醇干扰素和利巴韦林联合抗病毒治疗，并根据病人的耐受情况，逐步增加利巴韦林的剂量。对于CKD3期、4期和5期未透析患者，用聚乙二醇干扰素单药物治疗，且根据肾功能水平调节剂量。利巴韦林主要经肾脏排泄，并易在红细胞内蓄积，导致溶血性贫血，在GFR<50ml/min时不推荐应用。伴HCV感染和混合性冷球蛋白血症（IgG/IgM）、有肾病范围的蛋白尿或进展性肾病、或急性复发性冷球蛋白血症者，可以考虑在抗病毒治疗的同时应用甲基强的松龙和/或免疫抑制剂、血浆置换等。HCV相关肾炎最好的长期预后指征是停止抗病毒治疗后6个月持续的病毒学检测阴性（定义为HCV-mRNA转阴）。 2. 乙型肝炎病毒（HBV）感染相关性肾炎大约世界人口的1/3既往或现在有感染乙型肝炎病毒的血清学证据，3.5亿人存在慢性感染，使HBV成为最常见的人类病原体之一。伴乙肝病毒感染的患者是否可能发展为肾病目前还不能预测。乙肝病毒相关肾炎的类型包括：膜性肾病、膜增生性肾炎、局灶节段肾小球硬化、IgA肾病。膜性肾病是最常见的乙肝病毒介导的肾炎类型，特别是在儿童，有较高的自然缓解率和较好的预后。乙肝病毒介导的肾炎在成人，通常是进展性的。伴肾病综合征和肝功能异常的患者预后更差。目前的研究证据证明应用干扰素或核苷类似物治疗乙肝病毒（HBV）感染是有效的。如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦，在长期随访（2年至5年）的临床资料或随机对照研究中其抗病毒疗效已经得到评估和肯定。然而目前还没有资料证明这些抗HBV感染的药物在HBV相关肾炎的疗效，没有治疗乙型肝炎病毒介导肾炎的RCT研究，因此基于证据的治疗建议或指南还没有建立。同一般人群的临床实践指南一样，HBV相关肾炎的病人也应遵循标准的临床实践指南治疗HBV感染，抗病毒药物根据肾功能状况调整剂量。但对于有大量蛋白尿的患者，是否加用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，目前没有严格的循证医学证据，只有少数、单中心的临床观察性研究认为在没有HBV复制的情况下，可以短时、小剂量的加用糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗，并在治疗中密切监测HBV复制指标。3. 人类免疫缺陷病毒感染相关性肾炎（HIVAN）全球大约每年有5百万人感染HIV。肾病在艾滋病患者中是一种较常见的并发症。HIV相关性肾病是CKD患者伴有HIV最常见的诱因，非洲尤为常见。如果不治疗，HIV相关肾病很快进展到终末期肾病。肾脏病理常表现为塌陷型局灶节段性肾小球硬化，小管呈微囊状改变。在电镜下显示有很多管网状结构。HIV患者中，伴有蛋白尿或者肾功能下降者预后不佳或增加死亡。RCT的数据表明，高效的抗逆转录病毒疗法（Highly Active Antiretroviral Therapy, HAART）有利于保护和改善HIV患者的肾功能。因此KDIGO临床指南建议所有HIV感染的患者无论CD4数量多少，都应该开始接受抗逆转录病毒疗法（1B）。随着HAART治疗，HIV病毒负荷量减少，肾功能改善；HIV病毒负荷量增加，肾功能恶化。证实在HIV疾病进展中，艾滋病病毒-1的复制是肾脏功能慢性损伤的独立危险因素。4.此外，EB病毒、柯萨奇病毒B、 ECHO病毒、巨细胞病毒、水痘病毒、带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、流感病毒等感染也可导致肾小球肾炎的发生。三 原虫感染相关性肾小球肾炎血吸虫、丝虫、疟原虫等原虫、蠕虫感染也可引起不同类型的肾小球肾炎。 血吸虫病是一种人和动物都能传染的慢性感染性寄生虫病。在亚洲、非洲和南美洲常见。血吸虫的生活史比较复杂。成虫寄生在人、牛、猪或其它哺乳动物的肠系膜静脉和门静脉的血液中。血吸虫性肾病有5种肾小球病理类型。1型是最早期最常见的损伤，临床表现为无症状性蛋白尿，病理特点为系膜区IgM、C3和血吸虫抗原的沉积，光镜下为系膜增生、轻微病变、局灶或弥漫增生。2型病变更常见，多表现为肾病综合征，毛细血管内有C3和血吸虫抗原的沉积，肾小球内呈渗出性病变，多伴有沙门氏菌感染。3型临床表现为蛋白尿、高血压、肾功能不全，病理示肾小球系膜毛细血管病变，有IgG、C3的沉积，晚期有IgA的沉积。4型为局灶节段性病变，有IgG、IgA、IgM的沉积，表现为大量蛋白尿、高血压和肾功能进行性下降。5型进展至淀粉样变，蛋白尿、肾功能异常，血压多不升高。新发的、恶化的肾病综合征患者多存在沙门氏杆菌联合感染。丝虫性肾炎病理表现为弥漫性肾小球病变，包括MPGN、MCD和慢性硬化性肾炎、塌陷性FSGS；可以在小动脉、肾小球、小管周围毛细血管腔内、小管和间质发现有微丝蚴存在。疟原虫感染通常引起急性肾损伤或增生性肾小球肾炎，包括MN和MPGN。对于各种原虫、蠕虫感染所致的肾小球肾炎首先是以充足的剂量和足够疗程的抗寄生虫药物治疗，以根除病原微生物，有助于预防或减轻肾脏病变。糖皮质激素或免疫抑制剂不建议用于原虫感染性肾炎的治疗小结在感染相关性肾小球肾炎的治疗中，首先最重要的就是根据病原菌选用针对性强的抗感染治疗，并且根据肾功能的状况调整抗感染药物的剂量和疗程；在有大量蛋白尿、或肾病综合征时，如果临床判断没有活动性感染病灶或病毒复制时，可根据肾脏病变的程度适时、适度地应用糖皮质激素和/或免疫抑制剂。