易金星医生的科普号

就诊指南中国成人血脂异常防治指南

中国成人血脂异常防治指南20071 引言心血管病已成为我国城市和乡村人群的第一位死亡原因，我国心血管病的特点是脑卒中发病率高而冠心病发病率较低，但近二十余年冠心病发病率和死亡率逐步上升；在经济发展较快的大城市如北京，监测结果显示从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。我国的队列研究表明血清总胆固醇（total cholesterol，TC）或低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。为此对血脂异常的防治必须及早给予重视。中国人群血脂水平和血脂异常患病率虽然尚低于多数西方国家，但随着社会经济的发展，人民生活水平的提高和生活方式的变化，人群平均的血清TC水平正逐步升高。与此同时，与血脂异常密切相关的糖尿病和代谢综合征在我国也十分常见。调查发现中国人群血清脂质水平和异常率存在十分明显的地区差异，血清TC和LDL-C升高率的分布特点是城市显著高于农村，大城市高于中小城市，富裕农村高于贫穷农村，与社会经济发展水平密切相关，提示我们在经济转型期血脂异常防治工作面临的挑战和机遇并存。TC和LDL-C升高率在男性和女性都随年龄增高，到50~69岁组达到高峰，70岁以后稍有降低，50岁以前男性高于女性，50岁以后女性明显增高，反而高于男性。这些分布特点表明血脂异常的防治应以城市和富裕农村，中年男性和更年期以后女性为重点。在1996年底全国血脂研讨会的基础上成立了中国血脂异常防治对策专题组，1997年在有关方面专家共同讨论的基础上提出了《血脂异常防治建议》，旨在为各级医务人员在防治实践中提供科学依据。1998年对全国多家心血管病专科医院、省部级医院、地县区级医院和乡村医院或卫生所1573名医务人员进行调查的结果显示，对“血脂合适范围”的回答正确率为30%～52%，对“开始膳食治疗的血脂水平”的回答正确率仅12%～13%，对“开始药物治疗的血脂水平和血脂控制目标”的回答正确率不到25%。2000年对12个大城市25家三级甲等医院就诊的2136例高胆固醇血症患者的调查显示，按照《血脂异常防治建议》的标准，血脂控制的达标率只有26.5%，其中冠心病患者的达标率仅16.6%。以上数据提示，我国医务人员的血脂知识水平和患者的血脂异常控制状况都远未达到《血脂异常防治建议》的要求，这种状况和近年来血脂水平和异常率节节升高的形势有密切的关系。从1997年至今国内外关于血脂异常的研究取得很大进展，当年制定《血脂异常防治建议》时国内的研究资料和科学证据很少，现在国内的流行病学前瞻性研究已取得随访10年和20年的结果，不仅证明了血脂异常的确是中国人群缺血性心血管病发病的独立危险因素，还可以多因素地评估发病的相对和绝对危险，为确定血脂异常的诊断标准提供量化的依据，使据此而制订的指南更切合我国的实际，而不必再盲目套用其他国家的指南。然而，国际上血脂防治研究的进展和经验也为我们提供了有价值的参考，例如糖尿病、代谢综合征和致动脉粥样硬化血脂异常的关系，非药物干预在血脂异常防治中的重要地位，多因素评估在血脂异常防治中的具体应用，对高脂血症患者的临床治疗、人群防治与公共卫生策略的关系，血脂异常防治的循证医学研究成就等。在这些进展的基础上，制定《中国成人血脂异常防治指南》的条件基本成熟。血脂异常作为脂质代谢障碍的表现，也属于代谢性疾病，但其对健康的损害则主要在心血管系统，导致冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。因此，本指南中既包括在一般人群中预防血脂异常的发生，也包括已有血脂异常者的治疗。血脂异常作为动脉粥样硬化的主要致病因素，指南必须涉及如何防止血脂异常者发展为冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病，也涉及如何对已有冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的患者进行调脂治疗。本指南由中华医学会心血管病学分会、糖尿病学分会、内分泌学分会、检验分会和卫生部心血管病防治研究中心血脂异常防治委员会共同起草。指南将作为多学科专家根据目前循证医学的证据而达成的共识来指导我国血脂异常的防治工作。2 血脂与脂蛋白血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（triglyceride，TG）和类脂（如磷脂）等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG，其他还有游离脂肪酸(FFA)和磷脂等。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在。TG是甘油分子中的三个羟基被脂肪酸酯化而形成。循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apolipoprotein，apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为: 乳糜微粒(chylomicron，CM)、极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL) 、中间密度脂蛋白(intermediate density lipoprotein，IDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)和高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)。此外，还有一种脂蛋白称为脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，Lp(a)]。各类脂蛋白的物理特性、主要成份、来源和功能列于表1。2.1■ 乳糜微粒（CM）CM是血液中颗粒最大的脂蛋白，含TG近90%，因而其密度也最低。正常人空腹12小时后采血时，血清中无CM。餐后以及某些病理状态下血液中含有大量的CM时，因其颗粒大能使光发生散射，血液外观混浊。将含有CM的血清放在4℃静置过夜，CM会漂浮到血清表面，状如奶油，此为检查有无CM存在的简便方法。2.2■ 极低密度脂蛋白（VLDL）VLDL是由肝脏合成，其TG含量约占55%，胆固醇含量为20%，磷脂含量为15%，蛋白质含量约为10%。由于CM和VLDL中都是以含TG为主，所以将其统称为富含TG的脂蛋白（TRL）。在没有CM存在的血清中，其TG的水平主要反映VLDL的多少。由于VLDL分子比CM小，空腹12小时的血清清亮透明，当空腹血清TG水平>3.39 mmol/L(300 mg/dl)时，血清才呈乳状光泽直至混浊。2.3 ■低密度脂蛋白（LDL）LDL由VLDL转化而来，LDL颗粒中含胆固醇酯40%、游离胆固醇10%、TG 6%、磷脂20%、蛋白质24%，是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，故称为富含胆固醇的脂蛋白。血液中的胆固醇约60%是在LDL内，单纯性高胆固醇血症时，血清胆固醇浓度的升高与血清LDL-C水平呈平行关系。由于LDL颗粒小，即使LDL-C的浓度很高，血清也不会混浊。LDL中载脂蛋白95%以上为apoB100。根据颗粒大小和密度高低不同，可将LDL分为不同的亚组分。LDL将胆固醇运送到外周组织，大多数LDL是由肝细胞和肝外的LDL受体进行分解代谢。2.4 ■高密度脂蛋白（HDL）HDL主要由肝脏和小肠合成。HDL是颗粒最小的脂蛋白，其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。HDL中的载脂蛋白以apolipoprotein AI(apoAI)为主。HDL是一类异质性的脂蛋白，由于HDL颗粒中所含的脂质、载脂蛋白、酶和脂质转运蛋白的量和质均不相同，采用不同分离方法，可将HDL分为不同的亚组分。这些HDL亚组分在形状、密度、颗粒大小、电荷和抗动脉粥样硬化特性等方面均不相同。HDL将胆固醇从周围组织（包括动脉粥样硬化斑块）转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为胆固醇逆转运。2.5■ 脂蛋白(a) [Lp(a)]Lp(a)是利用免疫方法发现的一类特殊的脂蛋白。Lp(a) 的脂质成分类似于LDL，但其所含的载脂蛋白部分除含有一分子apoB100外，还含有一分子apo(a)。有关Lp(a)合成和分解代谢的机制目前了解尚少。3 血脂检测及临床意义临床上检测血脂的项目较多，血脂的基本检测项目为TC、TG、HDL-C和LDL-C。其他血脂项目如apoAI、apoB、Lp(a)等的检测属于额外研究项目，不在基本检测项目之列。3.1 ■总胆固醇（TC）TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响TC水平的主要因素有：（1）年龄与性别：TC水平常随年龄而上升，但到70岁后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性绝经后TC水平较同年龄男性高；（2）饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高；（3）遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起TC显著升高的主要原因。3.2 ■甘油三酯（TG）临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。TG水平也受遗传和环境因素的双重影响。与TC不同，同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一个体在多次测定时，TG值可能有较大差异。人群中血清TG水平呈明显的正偏态分布。3.3 ■高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）基础研究证实，HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用。由于HDL所含成份较多，临床上目前尚无方法全面地检测HDL的量和功能，故通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中HDL的多少。3.4 ■低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）LDL代谢相对较简单，且胆固醇占LDL重量的50%左右，故目前认为，LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量。LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。一般情况下，LDL-C与TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。上述影响TC的因素均可同样影响LDL-C水平。3.5 ■载脂蛋白AI (apoAI)正常人群血清apoAI水平多在1.2～1.6 g/L范围内，女性略高于男性。HDL颗粒的蛋白质成分（载脂蛋白）约占50%，蛋白质中apoAI约占65%～75%，其他脂蛋白极少，所以血清apoAI可以反映HDL水平，与HDL-C呈明显正相关，其临床意义也大体相似。但是，HDL是一系列颗粒大小与组成不均一的脂蛋白，病理状态下HDL亚组分及其组成成分常会发生变化，故apoAI的升、降也可能与HDL-C变化不完全一致。3.6 ■载脂蛋白B(apoB)正常人群中血清apoB多在0.8～1.1 g/L范围内。正常情况下，每一个LDL、IDL、VLDL和Lp（a）颗粒中均含有一分子apoB，因LDL颗粒占绝大多数，大约90%的apoB分布在LDL中。apoB有apoB48和 apoB100两种，前者主要存于CM中，后者主要存在LDL中。除特殊说明外，临床常规测定的apoB通常指的是apoB100。血清apoB主要反映LDL水平，它与血清LDL-C水平呈明显正相关，apoB水平高低的临床意义也与LDL-C相似。在少数情况下，可出现高apoB血症而LDL-C浓度正常的情况，提示血液中存在较多小而致密的LDL（small dense low density lipoprotein，sLDL）。3.7 ■脂蛋白（a）[Lp(a)]血清Lp(a)浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重、适度体育锻炼和大多数降胆固醇药物的影响。正常人群中Lp(a)水平呈明显偏态分布，虽然个别人可高达1000 mg/L以上，但80%的正常人在200 mg/L以下，文献中的平均数多在120～180 mg/L，中位数则低于此值。通常以300 mg/L为重要分界，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高。临床上用于Lp(a)检测的方法尚未标准化。3.8 ■小而致密的LDL（sLDL）血浆中LDL的颗粒大小不均，每一个体都有大、中、小颗粒LDL。已证明血浆TG水平与LDL颗粒结构有关。当TG<1.70 mmol/L(150 mg/dl)时，大而轻的LDL较多，血浆电泳时LDL谱呈“A”型;当TG>1.70 mmol/L时， sLDL水平升高， LDL谱呈“B”型，并伴随血浆apoB水平升高， HDL-C及apoAI水平降低。目前认为sLDL具有很强的致动脉粥样硬化作用。但是，临床上尚无简便可靠的实用方法检测sLDL。上述8项血脂检测项目中，前4项即TC、TG、HDL-C和LDL-C是基本的临床实用检测项目。对于任何需要进行心血管病危险性评价和给予降脂药物治疗的个体，都应进行此4项血脂检测。有研究结果提示，TC/HDL-C比值可能比单项血脂检测更具临床意义，但相关的临床研究结果报道并不多，尚需进行更多的研究，尤其是需要直接比较TC/HDL-C比值与LDL-C或HDL-C单项检测的临床预测价值。血脂异常引起动脉粥样硬化的机制是目前研究的热点。现有研究结果证实，高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。以下领域研究已证实高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系：（1）动物实验；（2）人体动脉粥样斑块的组织病理学研究；（3）临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测；（4）遗传性高胆固醇血症易早发冠心病；（5）流行病学研究中的发现；（6）大规模临床降脂治疗试验的结果。LDL是致动脉粥样硬化的基本因素。LDL通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下滞留的LDL被修饰成氧化型LDL（Ox-LDL），巨噬细胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫细胞，后者不断地增多、融合，构成了动脉粥样硬化斑块的脂质核心。大量研究提示，在动脉粥样硬化形成过程中，持续发生一系列的慢性炎症反应。所以，有研究认为，动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病。然而，LDL可能是这种慢性炎症的始动和维持的基本要素。HDL被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白。因为HDL可将泡沫细胞中的胆固醇带出来，转运至肝脏进行分解代谢。也有研究提示，HDL还可能通过抗炎、抗氧化和保护血管内皮功能而发挥其抗动脉粥样硬化作用。大量的流行病资料表明，血清HDL-C水平与冠心病发病成负相关。流行病学资料发现血清HDL-C每增加0.39 mmol/L (15 mg/d1)，则冠心病危险性降低2%～3%。若HDL-C＞1.55 mmo/L（60 mg/dl）被认为是冠心病的保护性因素。HDL-C的高低也明显受遗传因素的影响。严重营养不良者，伴随血浆TC明显降低，HDL-C也低下。肥胖者HDL-C也多偏低。吸烟可使HDL-C下降。而少至中量饮酒和体力活动会升高HDL-C。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低HDL-C。高甘油三酯血症患者往往伴有低HDL-C。虽然继发性或遗传性因素可升高TG水平，但临床中大部分血清TG升高主要见于糖尿病和代谢综合征。TG轻至中度升高常反映CM和VLDL残粒增多，这些残粒脂蛋白由于颗粒变小，可能具有直接致动脉粥样硬化作用。但是，多数研究提示，TG升高很可能是通过影响LDL或HDL的结构，而具致动脉粥样硬化作用。调查资料表明，血清TG水平轻至中度升高者患冠心病的危险性增加。当TG重度升高时，常可伴发急性胰腺炎。apoB反映血液中LDL的数量。有研究结果提示，血清apoB浓度升高与冠心病发生危险性明显正相关。当高TG血症时（VLDL高），sLDL（B型LDL）增高，与大而轻LDL（A型LDL）相比，则apoB含量较多而胆固醇较少，故可出现LDL-C虽然不高，但血清apoB增高的所谓“高apoB脂蛋白血症”，它反映B型LDL增多。所以apoB与LDL-C同时测定有利于临床判断。apoAI反映血液中HDL的数量。apoAI浓度与冠心病发生危险性呈负相关。家族性高TG血症患者HDL-C往往偏低，但apoAI不一定低，不增加冠心病危险；但家族性混合型高脂血症患者apoAI与HDL-C都会下降，冠心病危险性高。apoAI缺乏症（如Tangier病）、家族性低α脂蛋白血症、鱼眼病等血清中apoAI与HDL-C极低。apoB/apoAI比值对于预测冠心病可能更有价值。有关apoB和apoAI测定方法虽已国际标准化，但其可靠性和准确性都不十分令人满意。同时，测定结果的临床价值尚需更大规模的研究证实。有调查资料显示，Lp(a)升高者发生冠心病危险性增加，提示Lp(a)可能具有致动脉粥样硬化作用，但尚缺乏临床研究的证据。此外，Lp(a)增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。由于目前尚无公认的血清Lp(a)测定的参考方法，其临床价值难以确定。近年来非高密度脂蛋白胆固醇（non-high density lipoprotein-cholesterol，非HDL-C)受到临床重视。非HDL-C是指除HDL以外其他脂蛋白中含有胆固醇的总和，主要包括LDL-C和VLDL-C，其中LDL-C占70%以上。计算非HDL-C的公式如下：非HDL-C=TC-HDL-C。非HDL-C可作为冠心病及其高危人群防治时降脂治疗的第二目标，适用于TG水平在2.26～5.64 mmol/L(200～499 mg/dl)时，特别适用于VLDL-C增高、HDL-C偏低而LDL-C不高或已达治疗目标的个体。致动脉粥样硬化脂蛋白谱(atherogenic lipoprotein profile)是指一组血脂异常，包括TG升高、HDL-C降低和sLDL颗粒增多。这3种血脂异常共同存在，常是糖尿病和代谢综合征所伴随的血脂异常的特征。由于这3种血脂异常同时存在时，发生冠心病的危险性明显增加，因而在临床上引起了重视。各血脂项目测定数值的表达单位为mmol/L，国际上有些国家用mg/dl，其转换系数如下:TC，HDL-C，LDL-C mg/dl×0.0259＝mmol/LTG mg/dl×0.0113＝mmol/L 。4 血脂异常分类血脂异常通常指血浆中胆固醇和(或)TG升高，通常称为高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低高密度脂蛋白胆固醇血症在内的各种血脂异常。分类较为繁杂，归纳起来有三种。4.1 ■ 继发性或原发性高脂血症继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。可引起血脂升高的系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物如利尿剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后，即可诊断为原发性高脂血症。已知部分原发性高脂血症是由于先天性基因缺陷所致，例如LDL受体基因缺陷引起家族性高胆固醇血症等；而另一部分原发性高脂血症的病因目前还不清楚。4.2 ■ 高脂蛋白血症的表型分型法世界卫生组织(WHO)制定了高脂蛋白血症分型，共分为6型如I、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型。这种分型方法对指导临床上诊断和治疗高脂血症有很大的帮助，但也存在不足之处，其最明显的缺点是过于繁杂。从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型(表2)。4.3 ■ 高脂血症的基因分型法随着分子生物学的迅速发展，人们对高脂血症的认识已逐步深入到基因水平。已发现有相当一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷。由于基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，故临床上通常称为家族性高脂血症(表3)。5 血脂异常的检出与心血管病整体危险评估5.1 ■ 血脂异常的检出血脂异常及心血管病的其他危险因素主要是通过临床日常工作来检出，这不应仅限于因心血管病前来就诊的患者，而应该包括前来医院就诊的所有血脂异常和心血管病易患人群。一般人群的常规健康体检也是血脂异常检出的重要途径。为了及时发现和检出血脂异常，建议20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每3??6个月测定一次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。血脂检查的重点对象为：(1)已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；(2)有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；(3)有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者；(4)有皮肤黄色瘤者；(5)有家族性高脂血症者。也建议40岁以上男性和绝经后女性每年进行血脂检查。5.2 ■ 我国人群的血脂合适水平(表4)5.2.1 T C我国队列研究分析结果显示： TC从 3.63mmol/L(140mg/dl)开始，随TC水平的增加，缺血性心血管病发病危险增高。TC水平与缺血性心血管病发病危险的关系是连续性的，并无明显的转折点。诊断高胆固醇血症的切点只能人为制定。当TC增至5.18??6.19 mmol/L(200~239 mg/dl)时，其缺血性心血管病的发病危险较TC<3.63 mmol/L(140mg/dl)者增高50%左右，当TC增至6.22 mmol/L(240 mg/dl)以上时，其缺血性心血管病的发病危险较TC<3.63 mmol/L(140 mg/dl)者增高2倍以上，且差异具有统计学显著意义。综合以上资料，对我国人群TC分层的合适切点建议如下：TC<5.18 mmol/L(200 mg/dl)为合适范围；TC 5.18??6.19 mmol/L(200??239 mg/dl)为边缘升高；TC≥6.22 mmol/L(240mg/dl)为升高。5.2.2 LDL-C随着LDL-C水平的增加，缺血性心血管病发病的相对危险及绝对危险上升的趋势及程度与TC相似。LDL-C的分层切点应与TC的分层切点相对应。根据我国资料，LDL-C<3.37mmol/L(130mg/dl)与TC<5.18mmol/L(200mg/dl)的10年发病率(绝对危险)接近，LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)与TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)的10年发病率(绝对危险)接近，说明对缺血性心血管病的影响程度相当。LDL-C分层诊断的切点建议如下： LDL-C<3.37mmol/L(130mg/dl)为合适范围；LDL-C 3.37~4.12mmol/L( 130~159mg/dl)为边缘升高；LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)为升高。5.2.3 HDL-C以HDL-C≥1.55 mmol/L(60 mg/dl)为参照组，对不同HDL-C水平与缺血性心血管病发病危险的关系进行多因素分析。研究结果显示：随着HDL-C水平的降低，缺血性心血管病发病危险增加。当HDL-C<1.04 mmol/L(40 mg/dl)人群与HDL-C≥1.55 mmmol/L(60 mg/dl)人群相比，缺血性心血管病危险增加50%，并具有统计学显著意义。因此，对我国HDL-C的诊断切点建议为：HDL-C <1.04 mmol/L(40mg/dl)为减低；HDL-C≥1.55 mmol/L(60 mg/dl)为升高。5.2.4 TG我国现有队列研究表明随TG水平上升，缺血性心血管病发病危险有所升高，但由于结果未达到统计学显著性意义，同时考虑到TG与心血管病的关系受多种因素的影响，建议仍沿用1997年《中国血脂异常防治建议》的标准，即1.70mmol/L(150mg/dl)以下为合适范围，1.70~2.25mmol/L(150??199mg/dl)为边缘升高，≥2.26mmol/L(200mg/dl)为升高。5.3 ■ 心血管病综合危险的评价国内外大规模前瞻性流行病学调查结果一致发现，患心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。我国流行病学研究资料表明：血脂异常是冠心病发病的危险因素，其作用强度与西方人群相同；我国人群血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险。将血脂异常防治在着眼于冠心病的同时也着眼于脑卒中，在我国人群中有重要的公共卫生意义。监测资料和多个队列随访资料均表明我国缺血性脑卒中事件发病率约为冠心病事件的2倍以上。说明如果照搬西方人群仅靠冠心病发病危险作为衡量个体或群体存在的心血管病综合危险是不合适的。为了更为恰当地反映血脂异常对我国人群健康的潜在危害，我国学者提出用“缺血性心血管病”(冠心病和缺血性脑卒中)危险，来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险。与仅使用冠心病发病危险相比，这一新指标使得对于高TC对我国人群心血管健康绝对危险的估计上升至原来的3~5倍，更恰当地显示了血清胆固醇升高对我国人群的潜在危险。因此，指南所述的“综合危险”包含两重含义：一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和，二是指多种动脉粥样硬化性疾病(本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中)的发病危险总和。根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度，是国内外相关指南所共同采纳的原则。因此，全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。我国人群流行病学长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素。建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行危险性高低分类，此种分类也可用于指导临床开展血脂异常的干预(见表5)。5.3.1 冠心病和冠心病等危症此类患者在未来10年内均具有极高的发生缺血性心血管病事件的综合危险，需要积极降脂治疗。冠心病包括：急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死)、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入及冠状动脉手术后的患者。冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险>15%，以下情况属于冠心病等危症：(1) 有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病(如TIA)等。(2) 糖尿病。过去将糖尿病列为心血管病的危险因素，近年来发现其重要性远不止于此。一项在芬兰的研究发现，1373例非糖尿病人，7年的心肌梗死发生率在有心肌梗死史者为18.8%，无心肌梗死史者为3.5%；在1059例糖尿病人中，7年心肌梗死发生率在有心肌梗死史者45%，无心肌梗死史者为20.2%。由此可见，有糖尿病而无冠心病史者，心血管危险性与有心肌梗死史而无糖尿病者相等。糖尿病患者发生心肌梗死后的病死率比非糖尿病者明显增高。糖尿病患者一旦发生冠心病，其预后比无糖尿病者差得多。因此，当前将糖尿病列为冠心病的等危症。(3) 有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病，或心肌梗死或冠心病死亡的10年危险>20%。5.3.2 危险评估包括的其他心血管病主要危险因素本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外还包括下列具有独立作用的主要危险因素：(1) 高血压[血压≥140/90 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)或接受降压药物治疗]。(2) 吸烟。(3) 低HDL-C [<1.04 mmol/L(40 mg/dl)]。(4) 肥胖[体重指数(BMI)≥28 kg/m2 ]。(5) 早发缺血性心血管病家族史(一级男性亲属发病时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁)。(6) 年龄(男性≥45岁，女性≥55岁)。我国已有大量研究资料显示，高血压对我国人群心血管病发病的影响远大于其他危险因素，是我国人群发生心血管病事件的首要危险因素，其独立致病的相对危险为3.4，人群归因危险百分比为35%。我国心血管病流行病学两个长期随访队列资料采用相同分析方法的研究结果表明，在任一TC水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险，已相当于合并三项其他危险因素时的绝对危险，显示了危险因素在我国人群中致病作用的特点。为了提高对我国人群心血管病综合危险估计的准确性，指南将高血压单列，等同于任何其他三项危险因素的集合。吸烟对我国人群的心血管病致病相对危险约为2倍，但人群归因危险百分比高达32%，仅次于高血压。HDL-C是能够降低心血管病发病危险的因素，也称“保护性因素”。当个体的HDL-C水平≥1.55mmol/L(60mg/dl)时，综合危险评估时其他危险因素的数目减“1”。肥胖对心血管病的独立致病作用，早年并不被国际上所重视，然而近年来越来越多的资料，包括我国自己的资料，表明肥胖在心血管病发生中具有独立的作用，必须引起足够重视。根据国人资料，提出超重和肥胖诊断标准，BMI 24??27.9kg/m2为超重，BMI≥28kg/m2为肥胖。早发缺血性心血管病家族史：男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁以前曾发生缺血性心血管病者，为有早发缺血性心血管病家族史，参与综合危险评估。5.3.3 代谢综合征(metabolic syndrome，MS)代谢综合征是近年来被认识到的一种临床症侯群，是一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合，这些因素直接促成动脉粥样硬化性疾病，也增加发生2型糖尿病的危险。公认的代谢危险因素为致粥样硬化血脂异常(高TG和apoB、低HDL-C、sLDL增多)和血糖升高。患者常有促栓状态和促炎状态。上述代谢因素起自以内脏型肥胖和胰岛素抵抗两种基本危险因素，还与增龄、缺少体力活动和内分泌失调相关。已知代谢综合征患者是发生心脑血管疾病的高危人群，与非代谢综合征者相比，其患心血管病的危险和发生2型糖尿病的危险均显著增加。代谢综合征的定义在不同国家、地区人群尚不尽一致。2004年中华医学会糖尿病学分会根据当时已有的我国人群代谢综合征的流行病学资料分析结果，建议中国人代谢综合征的判断标准如下(简称2004年CDS建议)。具备以下的三项或更多者判定为代谢综合征：(1)BMI≥25kg/m2；(2)血TG≥1.70mmol/L(150mg/dl)；(3)血HDL-C男<0.91mmol/L(35mg/dl)，女<1.01mmol/L(39mg/dl)；(4)血压≥140/90mmHg；(5)空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病史。近两年新的研究资料表明，空腹血糖在5.6??6.1mmol/L(100??110mg/dl)时，糖尿病发生的风险已经增加了3??4倍。此外，在对资料进一步的分析中见到，中国人BMI>25kg/m2人群的相应的腰围在男性中约为90cm，女性约为85cm。根据我国低HDL-C的诊断切点为1.04mmol/L(40mg/dl)，故在2004年CDS建议基础上，对代谢综合征的组分量化指标中进行修订如下：具备以下的三项或三项以上：(1)腹部肥胖：腰围男性>90cm，女性>85cm；(2)血TG≥1.70mmol/L(150mg/dl)；(3)血HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)；(4)血压≥130/85mmHg；(5)空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病史。随着经济发展和生活方式改变，代谢综合征的患病率逐渐增高。美国调查发现20岁以上人中代谢综合征的患病率为23.7%；中国流行病学调查发现代谢综合征的患病率为14%??16%，随年龄增加而增高。如上文所述，代谢综合征既是多种心血管危险因素的集合，其致疾病风险的强度必然较高。代谢综合征的主要临床结局是糖尿病和冠心病。中国人群研究表明，有代谢综合征者发生心血管事件的风险比无代谢综合征者显著增高。代谢综合征按照是否伴有糖尿病可分为两个亚型。美国第三次营养调查显示冠心病的发生率在伴有糖尿病的代谢综合征患者中为19.2%，在不伴有糖尿病的患者中为13.9%，在既无代谢综合征又无糖尿病者中为8.7%。有代谢综合征者患冠心病的风险是无代谢综合征者的2倍。因此，有代谢综合征者应属于高危，必须积极治疗。5.3.4 其他心血管病主要危险因素其他心血管病主要危险因素主要有缺乏体力活动和致粥样硬化性饮食。这两项是缺血性心血管病发病过程中的更上游的危险因素。其致病作用主要通过前述的生物学危险因素如血脂异常、高血压、超重肥胖、糖尿病等，因而不参加缺血性心血管病的综合危险评估，但并非不重要。由于其处于上游，改变其中之一往往可以使几个下游危险因素同时改善，临床上检出直接参与综合评估的危险因素时，应注意了解和评估患者的此两项危险因素，以利指导治疗性生活方式干预。致动脉粥样硬化性饮食主要指高饱和脂肪和高胆固醇膳食模式，许多前瞻性研究表明此种膳食模式显著增加缺血性心血管病危险，我国已有的横断面流行病学调查资料也表明，此种膳食模式显著增加血脂异常。另一方面，进食蔬菜、水果、全谷类、不饱和脂肪酸较多的膳食心血管病基础危险较低，且这种低危险不能够被传统危险因素解释。同时，国际上已有多个对膳食疗法荟萃分析的结果表明，合理膳食具有良好的降脂、降压效果。6 降脂治疗在冠心病防治中的循证医学证据从20世纪60年代开始，全世界范围进行了许多有关降低胆固醇防治冠心病的研究，初步的结果表明，血浆胆固醇降低1%，冠心病事件发生的危险性可降低2%。随着循证医学概念的兴起，临床试验成为评价各种干预措施的主要方法，其结果为临床实践提供科学的证据。在调脂防治动脉粥样硬化和冠心病方面，最初采取饮食治疗试验，取得了一定效果，随着调脂药物的开发，调脂的能力正在逐步加强，迄今已有一系列临床试验完成。这些试验针对不同的对象，采用不同的措施和研究方案，其证据足以指导临床，根据患者的危险程度、血脂水平、临床表现来决定何时开始、用何种治疗(饮食、药物)、要求达到何种血脂水平，由此构成临床指南的基础。以下简要介绍有重大影响的降脂临床试验。6.1■ 降脂治疗在冠心病一级预防中的循证医学证据6.1.1 饮食治疗试验6.1.1.1 洛杉矶退伍军人研究(Los Angeles Veterans Study， LAVS) 846例高血脂症患者，均为男性，平均年龄为65.5岁。干预组424例，均限制脂肪供应，饮食胆固醇摄入量只为对照组的一半，且2/3的动物脂肪均为不饱和脂肪酸构成。随访8.5年。结果表明，干预组血清总胆固醇（TC）平均下降13%，动脉粥样硬化发生率降低31.3%(P<0.05)。死于动脉粥样硬化疾病的危险性降低31.4%(P<0.05)。结论为调整饮食结构能降低血清胆固醇水平，并有助于预防冠心病。6.1.1.2 奥斯陆一级预防试验(Oslo Primary Prevention Trial)1232例男性高胆固醇血症患者，年龄为40～49岁，具有冠心病的其他高危因素，但无冠心病的临床证据。其血TC达7.51~9.84 mmol/L(290~380 mg/dl)，平均8.52 mmol/L(329 mg/dl)。通过减少食物中的饱和脂肪酸与胆固醇摄取，增加多不饱和脂肪酸摄入，604例为饮食干预组，另628例为不干预组。追踪观察5年。结果表明，5年后平均血TC较对照组下降13%，甘油三酯（TG）下降20%~25%，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）平均上升15.11%。干预组总的心血管事件(冠心病事件与卒中)发作次数较对照组降低43.6%(P<0.05)，心血管死亡率降低46.7%，总死亡例数亦减少33.3%。结论为饮食治疗能降低血浆胆固醇，并可明显降低心血管病的死亡率。6.1.1.3 多危险因素干预试验(Multiple Risk Factor Intervention Trial，MRFIT)12 866例35～57岁的美国男性高脂血症患者，有高胆固醇血症、高血压与吸烟等三项危险因素。干预组主要限制食物中饱和脂肪酸含量，增加多不饱和脂肪酸摄取，嘱患者改变生活方式。观察期平均7年。结果表明，第6年血TC平均下降12.1 mg/dl，舒张压下降10.5 mm Hg，吸烟减少50%。结合吸烟与高胆固醇血症两项危险因素的变化，冠心病死亡危险降低49%。结论为通过生活方式的改善，可明显降低冠心病死亡率。6.1.1.4 WHO欧洲协作研究(WHO European Collaborative Trial)60 881例比利时、意大利、波兰与美国的40～59岁的男性进入该研究。干预组减少吸烟，采用低胆固醇饮食，减肥，并进行有规律的体育锻炼。追踪观察6年后结果显示，干预组的冠心病发生率较对照组减少10.2%，致命的心肌梗死减少6.9%，而非致命性的心肌梗死则减少14.8%。总死亡率下降5.3%。通过生活方式的改善可使非致命性心肌梗死发生率减少。6.1.2 药物降脂临床试验6.1.2.1 血脂研究临床中心与冠心病一级预防试验(Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial， LRC-CPPT)3806例35～59岁的男性原发性高胆固醇血症患者，血TC≥6.97 mmol/L(269 mg/dl)和LDL-C≥4.95 mmol/L(191 mg/dl)。治疗组开始服用考来烯胺24g/d，平均随访7.4年。治疗组的冠心病死亡危险性减少24%(P<0.001)，非致死性急性心肌梗死危险性下降19%(P<0.001)。治疗组心绞痛与冠状旁路移植术(CABG)以及运动试验阳性者较对照组分别减低20%、21%与25%(P<0.001)。长期使用考来烯胺治疗高胆固醇血症患者可明显降低冠心病发生的危险性。从本研究证实血TC水平下降10%，冠心病发生的危险性降低20%，从而确定了降低血TC后可使冠心病危险性相应降低的“1:2规律”。6.1.2.2 赫尔辛基心脏研究(Helsinki Heart Study， HHS) 4081例40～55岁男性，无冠心病临床症状或心电图ST-T异常改变，连续2次血脂检查证实血浆非HDL-C大于或等于5.18 mmol/L。随机给吉非贝齐胶囊600 mg或安慰剂，2次/天；年后治疗组血TG、TC、VLDL-C和LDL-C降低，HDL-C升高，总心血管事件发生率降低34.0%，致命性心肌梗死降低25.6%，非致命性心肌梗死降低37.0%，但不影响总死亡率。6.1.2.3 西苏格兰冠心病预防研究(West Of Scotland Cornary Prevention Study，WOSCOPS)6595例高胆醇血症男性患者，年龄45～64岁；无心肌梗死或其他严重疾病史，无严重心电图异常。该组患者的平均血TC为7.04 mmol/L(272 mg/dl)，LDL-C为4.97 mmol/L(192 mg/dl)。治疗组接受普伐他汀40 mg，每晚1次。平均随访4.9年。治疗组冠心病事件(非致死性心肌梗死或冠心病死亡)的危险度相对减低31%，其中明确的冠心病死亡降低28%，所有冠心病死亡率降低32%(P=0.033)，且治疗组非冠状动脉疾病事件的死亡率并不增高，各种原因的总死亡率降低22%。在中度高胆固醇血症而无心肌梗死病史的男子中，普伐他汀治疗能显著降低心肌梗死和冠心病死亡的危险性。6.1.2.4空军/得克萨斯冠状动脉粥样硬化预防研究(Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study，AFCAPS/TexCAPS)5608例45～73岁男性和997例55～73岁女性，血浆TC 4.71～6.81 mmol/L(181.7～262.9 mg/dl)，LDL-C 3.41～4.91 mmol/L(131.5～189.5 mg/dl)， TG<4.50 mmol/L(398.6 mg/dl)。随机给安慰剂或洛伐他汀20 mg/d，若LDL-C仍>2.80 mmol/L，增加剂量至40 mg/d。追踪观察平均5.2年。洛伐他汀治疗使一级终点(心肌梗死、不稳定性心绞痛和心脏猝死)相对危险性下降37%；心肌梗死的相对危险性下降40%；不稳定性心绞痛的相对危险性下降32%；使需接受冠状动脉再通术的相对危险性下降63%。两组间总死亡率和肿瘤发生率无差别。因药物不良反应而停药者在治疗组为13.6%，安慰剂组为13.8%。结论为对于血浆LDL-C和TG水平正常或轻度升高的无冠心病者，洛伐他汀治疗5.2年可降低急性冠状动脉事件发生的危险性。6.1.2.5 日本成人高胆固醇处理一级预防研究(Management of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese Group， MEGA) 8214例40～70岁男性(占32%)和绝经后至70岁女性(占68%)，血TC 5.70～6.99 mmol/L(220～270 mg/dl)、LDL-C平均4.07 mmol/L(157 mg/dl)、TG平均1.44 mmol/L(127 mg/dl)、HDL-C平均1.50 mmol/L(58 mg/dl)的无冠心病者，随机单给美国国家胆固醇教育计划(NCEP)第一期饮食(对照组)或NCEP第一期饮食加普伐他汀10～20 mg(他汀组)，平均随访5.3年。他汀组TC降低11.5%，对照组降低2.1%；他汀组LDL-C降低18%，对照组3.2%；降低他汀组TG降低8.1%，对照组降低2.5%；他汀组HDL-C升高5.8%，对照组升高3.2%。他汀组与对照组比，冠心病事件减少33%，总心血管事件少26%(P=0.01)。两组不良反应相似。该研究得出的结论是，轻中度血胆固醇增高人群用小剂量普伐他汀能安全有效降低冠心病危险。6.2■ 降脂治疗在冠心病二级预防中的循证医学证据6.2.1 对稳定型冠心病的试验6.2.1.1北欧辛伐他汀生存研究(Scandinavian Simvastatin Survival Study ，4S)4444例35～70岁的冠心病患者，随机给辛伐他汀20～40 mg/d或安慰剂，平均随访5.4年(4.9～6.3年)。结果为辛伐他汀治疗使TC、LDL-C与TG分别平均下降25%、35%与10%，HDL-C上升8%，冠心病死亡相对危险减少42%，总死亡相对危险减少30%。结论是，对冠心病患者，应用辛伐他汀治疗能有效降低TC和LDL-C，并显著减少冠心病的死亡率和致残率，且不增加包括癌症、自杀等非心血管疾病的危险。6.2.1.2 胆固醇和冠心病复发事件试验(Cholesterol And Recurrent Events，CARE) 4159例(男3583例，女576例)有心肌梗死史的冠心病患者，随机给普伐他汀40 mg/d或安慰剂，随访5年。结果表明，与对照组比，普伐他汀组LDL-C水平降低28%，TC降低20%，HDL-C升高5%，TG 降低14%，致死性冠心病与再发生心肌梗死降低24%，脑血管意外事件减少31%，而非心血管病事件、总死亡率两组无显著性差异。结论是，对TC<6.22 mmol/L(240 mg/dl)的心肌梗死患者进行降脂治疗可显著减少冠心病事件的发生率和死亡率。6.2.1.3普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预(Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease，LIPID)9014例(男7458例，女1556例)原有心肌梗死或不稳定性心绞痛史的冠心病患者。随机给普伐他汀40 mg/d或安慰剂，随访6.1年。结果与安慰剂组比，普伐他汀组LDL-C水平降低25%，TC降低18%，HDL-C升高5%，TG 降低11%，冠心病死亡率降低24%，各种原因死亡的危险性降低22%，脑血管意外事件减少19%，两组间总死亡率有显著差异而非心血管病事件无显著性差异。该研究的结论是，在胆固醇水平很大不同的范围内的心肌梗死或不稳定性心绞痛患者中，降胆固醇治疗可使各种冠心病的有关事件的发生率明显减少。6.2.1.4 心脏保护研究(Heart Protection Study，HPS)20 536例发生心血管事件的高危成年人，血清TC≥3.50 mmol/L(135 mg/dl)。随机给40 mg/d辛伐他汀或安慰剂。平均随访5年。结果与安慰剂组比，为辛伐他汀组全因死亡相对危险降低13%，重大血管事件减少24%，冠心病死亡率降低18%，非致命性心肌梗死和冠心病死亡减少27%，脑卒中减少25%，血运重建术需求减少24%，肌病、癌症发病率或因其他非心血管病住院均无明显增多。结论认为，对心血管高危险人群，TC>3.50 mmol/L(135 mg/dl)者长期降低胆固醇治疗可获显著临床益处。6.2.1.5美国退伍军人管理局HDL-C干预试验(Veterans Administration HDL-cholesterol Intervention Trial，VA-HIT) 2531例以低HDL-C水平为主要血脂异常的平均年龄64岁男性冠心病患者，随机给吉非贝齐(1200 mg/d)或安慰剂，随访5年。结果表明，与对照组比，吉非贝齐使TG降低31%，HDL-C升高6%，LDL-C无明显变化，非致死性心肌梗死或冠心病死亡发生的相对危险下降22%，卒中发生的危险性也下降，死亡的危险性下降但未达到无显著性意义；自杀、癌症死亡的危险性未增加。6.2.1.6阿托伐他汀与血管重建术比较(Atorvastatin Versus Revascularization Treatment Investigator， AVERT)314例平均年龄58岁，无症状或轻至中度心绞痛，血浆LDL-C≥2.98 mmol/L(115 mg/dl)，经冠状动脉造影证实存在至少一支主要冠状动脉狭窄适合进行经皮冠脉成形术治疗的冠心病患者。随机接受经皮冠状动脉腔内成形术，或给阿托伐他汀80 mg/d降脂治疗。随访18个月后。结果介入组37例（21%)患者发生缺血性事件，药物组仅22例（13%），相比药物治疗组心肌缺血事件发生危险性降低36%(P=0.048)。还观察到药物治疗组发生第一次缺血性事件的时间较介入组晚。结论认为，对稳定心绞痛患者预防心脏缺血性事件发生，积极的降脂治疗至少有与介入治疗同样有效。6.2.1.7 治疗达新目标试验(Treat to New Target，TNT)10001例稳定型冠心病患者，血清LDL-C<2.59 mmol/L(100 mg/dl)。随机分入阿托伐他汀10 mg/d或80 mg/d治疗组，随访平均4.9年。与一般剂量组比，大剂量组主要心血管事件(包括冠心病死亡，与操作无关的非致命性心肌梗死、心脏骤停后的复苏，致命及非致命性脑卒中)的相对危险降低22%(P<0.0001)，肝脏血清酶增高、药物相关不良事件发生率和撤药率均增高，但肌病或横纹肌溶解发生率未显著增加。研究结果提示，对于稳定性冠心病患者，将LDL-C降至1.81 mmol/L(70 mg/dl)能够进一步减低心脑血管事件发生的危险。6.2.1.8积极降脂进一步减少临床终点试验(The Incremental Decrease in Endpoints Through Aggressive Lipid lowering trial，IDEAL)8888例心肌梗死患者随机分入强化组(给予阿托伐他汀80 mg/d)或标准组(给辛伐他汀20～40 mg/d)，随访平均4.8年。治疗后LDL-C水平强化组为2.10 mmol/L(81 mg/dl)，标准组为2.69 mmol/L(104 mg/dl)。主要冠状动脉事件强化组发生率9.3%，标准组为10.4%，强化组较标准组有下降趋势，但无统计学意义(P<0.07)；其他次要终点如非致死性心梗强化组发生6.0%，标准组为7.2%，差异有统计学意义(P=0.02)；主要心血管事件强化组有533例，标准组有608例(P=0.02)；任何冠状动脉事件强化组有898例，标准组有1058例(P<0.001)。肝酶升高≥正常上限3倍和因不良反应撤药率强化组高于标准组(0.97%对0.11%和1.0%对0.1%)，结论提示，强化降脂有益，但应注意安全性。6.2.1.9 中国冠心病二级预防研究(China Coronary Secondary Prevention Study，CCSPS)4870例(男性3986例，女性884例)有急性心肌梗死史的中国患者，年龄18～75岁，血清TC水平4.40～6.48 mmol/L(170～250 mg/dl)，平均5.37 mmol/L)。随机服用血脂康0.6g或安慰剂每天2次，平均随访4年。结果表明：与安慰剂组比较，血脂康组冠心病死亡与非致死性心肌梗死的发生率降低45%，各种原因的总死亡降低33%，肿瘤死亡降低55%，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和(或)CABG术的需求减少33%，不良事件未见增加。研究表明老年患者、合并糖尿病或高血压的患者经血脂康治疗后获益更显著。6.2.2对急性冠脉综合征降脂治疗的临床证据6.2.2.1积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究(Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering， MIRACL)3086例不稳定心绞痛或无ST段抬高的急性心肌梗死住院患者。于住院96小时内随机分为阿托伐他汀(80 mg/d)治疗组和安慰剂组。平均观察16周。结果为主要联合终点(死亡、非致性心肌梗死、心肺复苏或再次发作心绞痛并观察证据需住院治疗)发生的危险性阿托伐他汀组(14.8%)比对照组(17.4%)降低16%(P=0.048)。研究表明急性冠状动脉综合征患者早期应用他汀类药物治疗可显著减少心肌缺血事件再发。6.2.2.2普伐他汀或阿托伐他汀评估和感染——心肌梗死溶栓22 (Pravastatin or Atorvaststin Evaluation and Infection-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22，PROVE-IT-TIMI)4162例急性冠脉综合征患者。随机分入常规降脂组(普伐他汀40 mg/d)或强化降脂治疗组(阿托伐他汀80 mg/d)，平均随访24月。结果表明，与常规降脂组比，强化降脂组的复合终点(各种原因的死亡、心肌梗死、需要再住院的确诊不稳定性心绞痛、血运重建及脑卒中)降低16%(P<0.005)。强化组的LDL-C降低至1.86 mmol/L(72 mg/dl)。结论是，对急性冠脉综合征患者，强化降脂治疗在减少重大心血管事件优于常规治疗。6.2.2.3 A到Z试验(A to Z Study)该试验的Z阶段为降脂治疗试验，目的为比较他汀早期积极治疗与延迟一般治疗对急性冠脉综合征的结果。4497例急性冠脉综合征患者，血TC<6.22 mmol/L(240 mg/dl)，随机双盲分入：(1)积极组(2265例)，给予辛伐他汀40 mg/d，1月后增至80 mg/d；(2)一般组(2232例)，先给予安慰剂4月，以后给予辛伐他汀20 mg/d。随访2年。治疗中LDL-C水平服安慰剂时为3.16 mmol/L(122 mg/dl)，服辛伐他汀20 mg/d后为1.99 mmol/L(77 mg/dl)，而在积极组中40 mg/d后为1.76 mmol/L(68 mg/dl)，80 mg/d后为1.63 mmol/L(63 mg/dl)。积极组与一般组比，复合终点(心血管死亡、非致死性心肌梗死、急性冠状动脉综合征、卒中)的发生率为14.4%比16.7%(P=0.14)，心血管死亡为4.1%比5.4%(P=0.05)；治疗前4个月两组无差别，4个月后积极组优于一般组(P=0.02)。肌病的发生：辛伐他汀80 mg/d时为9例，其中3例有肌溶；20～40 mg/d时为0例，安慰剂时为1例。结论：早期积极他汀治疗趋向于有益，但未达到预期终点目标。大剂量辛伐他汀治疗肌病的发生有所增多。6.2.3 特殊人群的降脂临床试验6.2.3.1老年人群的降脂试验高危老年人服普伐他汀的前瞻研究(Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk，PROSPER) 5804例(男2804例，女性3000例)年龄70～82岁有血管病史或心血管病危险因子的老年患者，随机给普伐他汀40 mg/d或安慰剂。随访平均3.2年。结果与安慰剂比，普伐他汀组LDL-C水平降低34%，复合临床终点降低15%，非致命性心肌梗死和冠心病死亡降低19%，卒中或全因死亡无差别。结论认为，对心血管高危的老年患者也应进行降脂治疗。6.2.3.2冠状动脉介入治疗后的降脂治疗氟伐他汀（来适可）干预预防研究(Lescol Intervention Prevention Study，LIPS)1677例已接受经皮冠脉介入治疗的冠心病者。随机给氟伐他汀80 mg/d或安慰剂，随访3年。结果氟伐他汀组平均LDL-C降至2.59 mmol/L(100 mg/dl)，而对照组为3.37 mmol/L(130 mg/dl)。与安慰剂组比，氟伐他汀组主要心脏不良事件(心脏死亡、非致死性心肌梗死、冠状动脉旁路移植术（CABG）、再次PCI)发生的危险性降低22%。结论认为，对于已接受PCI术的患者，积极服用他汀类进行降脂治疗，可明显降低心血管事件发生的危险。6.2.3.3糖尿病降脂试验协作阿托伐他汀糖尿病研究(Collaborative AtoRvastatin Diabetes Study， CARDS)2838例40～75岁2型糖尿病患者，至少还有高血压、视网膜病变、蛋白尿、吸烟之一危险因素，LDL-C<4.14 mmol/L(140 mg/dl)，TG<6.78 mmol/L(600 mg/dl)，随机双盲给阿托伐他汀10 mg/d或安慰剂。随访4年。结果治疗组TC和LDL-C水平各下降26%和40%，重要心血管事件减少37%，卒中减少48%，差异均有统计学意义，总死亡率减少27%。耐受良好。该研究的结论是：阿托伐他汀治疗糖尿病有益。糖尿病粥样硬化干预试验(Diabetes Atherosclerosis Intervention Study，DAIS)418例糖尿病患者轻度血脂升高[平均TG 2.42 mmol/L(214 mg/dl)，LDL-C3.44 mmol/L(133 mg/dl)]，冠脉造影至少一支病变，随机给非诺贝特200 mg/d或安慰剂，随访3年。造影复查治疗组冠脉病变比对照组发展少42%，管腔少缩小40%；TG下降39%，LDL-C下降15%，HDL-C上升6.9%。该研究的结论是：非诺贝特对2型糖尿病有降脂减轻粥样硬化之效。6.2.3.4高血压患者的降脂试验盎格鲁-斯堪地那维亚心脏预后试验(Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial， ASCOT)19 342例40～79岁的高血压并有3种以上危险因素的患者随机给予两种降压药复方治疗，其中10 305例随机给予阿托伐他汀10mg/d或安慰剂，其血TC<6.48 mmol/L(250mg/dl)，LDL-C平均3.45mmol/L.计划治疗5年，但在3.3年发现两组终点事件已有显著差别，提前终止。与安慰剂组比，他汀组卒中减少27%(P=0.024)；总冠状动脉事件减少36%(P=0.0005)。该研究的结论是：他汀类药物对高血压合并多个危险因素的患者能有效地减少心血管事件。7 血脂异常的治疗7.1■ 血脂异常的治疗原则血脂异常治疗的最主要目的是为了防治冠心病，所以应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。由于血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目的，选择合适的调脂药物。需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。在决定采用药物进行调脂治疗时，需要全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素情况。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。临床上在决定开始药物调脂治疗以及拟定达到的目标值时，需要考虑患者是否同时并存其他冠心病的主要危险因素（即除LDL-C以外的危险因素）。分析这些冠心病的主要危险因素将有助判断罹患冠心病的危险程度，由此决定降低LDL-C的目标值。不同的危险人群，开始药物治疗的LDL-C水平以及需达到的LDL-C目标值有很大的不同（表6）。主要结合我国人群的循证医学的证据制定这些数值。血清TG的理想水平是＜1.70 mmol/L(150 mg/dl)，HDL-C≥1.04 mmol/L40 mg/dl)。对于特殊的血脂异常类型，如轻中度TG水平升高[2.26～5.64 mmol/L(200～499 mg/dl)]，LDL-C水平达标仍为主要目标，非HDL-C达标为次要目标，即非HDL-C=TC—HDL-C，其目标值为LDL-C目标值+ 0.78 mmol/L(30 mg/dl)；而重度高甘油三酯血症[≥5.65 mmol/(500 mg/dl )]，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG水平。7.2■ 治疗性生活方式改变7.2.1基本原则治疗性生活方式改变（Therapeutic Life-style Change， TLC）是个体策略的一部分，是控制血脂异常的基本和首要措施。近年的临床干预试验表明，恰当的生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，在有效控制血脂的同时可以有效减少心血管事件的发生。治疗性生活方式改变是针对已明确的可改变的危险因素如饮食、缺乏体力活动和肥胖，采取积极的生活方式改善措施。其对象和内容与一般保健不同。7.2.2主要内容（表7） 1．减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。2．选择能够降低LDL-C的食物（如植物固醇、可溶性纤维）。3．减轻体重。4．增加有规律的体力活动。5．采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。上述1～4项措施均能够起到降低LDL-C的作用。减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入对降低LDL-C作用最直接，效果最明显，也最容易做到。在有条件的人群，选用能够降LDL-C的膳食成分（如植物固醇、可溶性纤维）也有明显效果。达到降低LDL-C的效果后，TLC的目标应逐步转向控制与血脂异常相关的并发临床情况如代谢综合征和糖尿病等。应用减重治疗和增加体力活动的措施可以加强降LDL-C效果，还可以获得降低LDL-C之外进一步降低缺血性心血管病危险的效益。针对其他心血管病危险因素的TLC（包括戒烟、限盐以降低血压等）虽然不直接影响LDL-C水平，但临床上遇到吸烟的患者和合并高血压的患者时则必须积极进行，以便进一步控制患者的心血管病综合危险。7.2.3健康生活方式的评价饮食治疗的前3个月优先考虑降LDL-C。因此，在首诊时医生应通过询问和检查了解患者在以下几方面是否存在问题：(1）是否进食过多的升高LDL-C的食物；(2）是否肥胖；(3）是否缺少体力活动；(4）如肥胖或缺少体力活动；（5）是否有代谢综合征。为了解和评价患者摄入升高LDL-C食物的状况，推荐使用高脂血症患者膳食评价表(表8)。该表虽然不能取代营养师所作的系统性膳食评价，但可以帮助临床医生发现患者所进食的能升高LDL-C的食物，以便有效指导下一步的干预。7.2.4 TLC实施方案首诊发现血脂异常时，除了进行上述的健康生活方式评价外，应立即开始必要的TLC。如前所述，首诊开始的TLC主要是减少摄入饱和脂肪和胆固醇，也鼓励开始轻、中度的体力活动。在TLC进行约6～8周后，应监测患者的血脂水平，如果已达标或有明显改善，应继续进行TLC。否则，可通过如下手段来强化降脂。首先，对膳食治疗再强化。其次，选用能降低LDL-C的植物固醇（但目前国内尚无上市产品）。也可以通过选择食物来增加膳食纤维的摄入。含膳食纤维高的食物主要包括：全谷类食物、水果、蔬菜和各种豆类。TLC再进行约6～8周后，应再次监测患者的血脂水平，如已达标，继续保持强化TLC。如血脂继续向目标方向改善，仍应继续TLC，不应启动药物治疗。如检测结果表明不可能仅靠TLC达标，应考虑加用药物治疗。经过上述2个TLC疗程后，如果患者有代谢综合征，应开始针对代谢综合征的TLC。代谢综合征一线治疗主要是减肥和增加体力活动。在达到满意疗效后，定期监测患者的依从性。在TLC的第1年，大约每4～6月应随诊一次，以后每6～12个月随诊一次。对于加用药物治疗的患者，更应经常随访。7.2.5 降脂效果医生对于启动和维持TLC均起着至关重要的作用。医生的知识、态度和说服技巧决定了TLC能否成功。医生需具备评价缺血性心血管病危险、评价膳食是否合理、制定和解释治疗计划的能力。应向患者说明TLC的多重效益，并强调说明即使使用药物仍需要TLC。尽管目前有了多种有效改善血脂的药物，医生仍不应忽视TLC降低心血管病危险的能力。表9中列出的TLC降低LDL-C的效果说明，多种手段结合的TLC综合降低LDL-C的效果可以达到标准剂量的他汀类药物的治疗效果。7.2.6 TLC与缺血性心血管病病的一、二级预防由于TLC具有明显的降脂效果，在依从性良好的情况下效果可与他汀类药物相媲美，并具有更好的成本效果，无论对于缺血性心血管病的一级预防还是二级预防，TLC均应作为所有血脂异常患者的首选治疗措施。7.3 血脂异常的药物治疗临床上供选用的调脂药物可分为5类：①他汀类；②贝特类；③烟酸类；④树脂类；⑤胆固醇吸收抑制剂；⑥其他。7.3.1 他汀类他汀类（statins）也称3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A(3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A， HMG-CoA)还原酶抑制剂，具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面低密度脂蛋白（LDL）受体，加速血浆LDL的分解代谢的作用，此外还可抑制VLDL的合成。因此他汀类药物能显著降低TC、LDL-C和apo B，也降低TG水平和轻度升高HDL-C。此外，他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事件的减少有关。近二十年来临床研究显示他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。7.3.1.1．循证医学证据20世纪后期4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS等 5项大规模临床试验相继发表，为他汀药物防治冠心病提供了坚实的证据。这5项大规模临床试验被认为在冠心病防治史上具有里程碑式的意义，其共同特点是这些试验都证实他汀类药物降低TC、LDL-C和TG水平，升高HDL-C水平，其中特别显著的是LDL-C水平大幅度降低；冠心病病死率和病残率明显降低，尤其是总死亡率显著降低而非心血管病死亡率（如癌症、自杀等）并未增加。研究结果一致肯定了用他汀类药物进行降脂治疗在冠心病的一级和二级预防取得益处，并表示该类降脂药物长期应用的良好安全性。随后AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、 PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL等一系列临床试验更广泛深入地探讨他汀在不同阶段不同范围冠心病的临床应用。试验结果使他汀的用途从稳定型冠心病的二级预防扩展到冠心病急性发病时，以及不同危险的人群。试验还探讨对高危冠心病患者积极降脂治疗的可能性和价值。本世纪初，使血清LDL-C降至2.59mmol/L已完全可能并证明即使高危患者也确实受益，因而此水平被定为防治的目标值。新的他汀问世使LDL-C降到更低水平成为可能。冠状动脉搭桥术后试验（Post-CABG）、AVERT、MIRACL、PROVE-IT、TNT和IDEAL等试验的研究结果均显示积极降脂治疗，使LDL-C降至2 mmol/L左右可获得更大的临床益处。因此2004年后认为对极高危人群，将LDL-C降至更低的水平也是一种合理的临床选择。7.3.1.2．降脂疗效国内已上市的他汀类有：洛伐他汀（Lovastatin）、辛伐他汀（Simvastatin）、普伐他汀（Pravastatin）、氟伐他汀（Fluvastatin）和阿托伐他汀（Atorvastatin）。已完成临床试验的有瑞舒伐他汀（Rosuvastatin），正在进行临床研究的有匹他伐他汀（pitavastatin）。他汀类药物使LDL-C降低18%～55%；HDL-C升高5%～15%；TG降低7%～30%。5种我国已上市他汀类药物降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的不同剂量疗效比较见表10。他汀类药物降低TC和LDL-C的作用虽与药物剂量有相关性，但不呈直线相关关系。当他汀类药物的剂量增大一倍时，其降低TC的幅度仅增加5%，降低LDL-C的幅度增加7%。当前认为，使用他汀应使LDL-C至少降低30%～40%，要达到这种降低幅度所需各他汀类药物的剂量见表11。另外，国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成份，其中主要是洛伐他汀。常用剂量为0.6g，2次/天。可使TC降低23%，LDL-C降低28.5%，TG降低36.5%，HDL-C升高19.6%。7.3.1.3．临床应用注意事项及安全性评价大多数人对他汀的耐受性良好，副作用通常较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。有0.5%～2.0%的病例发生肝脏转氨酶如丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，且呈剂量依赖性。由他汀引起并进展成肝功能衰竭的情况罕见。减少他汀剂量常可使升高的转氨酶回落；当再次增加剂量或选用另一种他汀后，转氨酶常不一定再次升高。胆汁淤积和活动性肝病被列为使用他汀类药物的禁忌证。他汀可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高超过正常上限的10倍[即10×ULN，（upper limits of normal，ULN）表示酶学指标的正常上限升高倍数]和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿，这是他汀最危险的不良反应，严重者可以引起死亡。在安慰剂对照试验中，不同他汀类药物的肌肉不适发生率不同，一般在5%左右。有些患者无肌肉不适而有轻至中度的CK升高，由于CK升高不具特异性，与药物的关系须仔细分析后判定。接受他汀治疗的患者出现严重的肌炎（以肌肉疼痛、触痛或无力，通常伴CK水平高于10×ULN为特征）可导致横纹肌溶解、肌红蛋白尿和急性肾坏死，威胁生命。过去曾上市的西立伐他汀因严重肌炎和横纹肌溶解发生较多而不再被应用。肌炎最常发生于合并多种疾病和（或）使用多种药物治疗的患者。单用标准剂量的他汀治疗很少发生肌炎，但当使用大剂量他汀或与其他药物合用时，包括环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加。多数他汀类药物由肝脏细胞色素（cytochrome P-450， CYP450）进行代谢（见表12），因此同其他与CYP药物代谢系统有关的药物同用时会发生不利的药物相互作用。联合使用他汀类药物和贝特类药物有可能会增加发生肌病的危险，必须合用时要采取谨慎、合理的方法。他汀类药物忌用于孕妇。吉非贝齐通过抑制CYP450酶升高他汀浓度，还可能抑制他汀的葡萄糖醛酸化，从而导致副作用发生危险增加。他汀类药物与非诺贝特联合应用发生相互作用的危险较他汀类药物与吉非贝齐联合应用要小。为了预防他汀相关性肌病的发生，应十分注意可增加其发生危险的情况：①高龄（尤其大于80岁）患者（女性多见）;②体型瘦小、虚弱; ③多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全）;④合用多种药物; ⑤围手术期; ⑥合用下列特殊的药物或饮食，如贝特类（尤其是吉非贝齐）、烟酸（罕见）、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮（抗抑郁药）、维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁及酗酒（肌病的非独立易患因素）；⑦剂量过大。在启用他汀类药物时，要检测肝转氨酶（ALT、AST）和CK，治疗期间定期监测复查。轻度的转氨酶升高（少于3×ULN）并不看作是治疗的禁忌证。无症状的轻度CK升高常见。建议患者在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时应及时报告，并进一步检测CK。如果发生或高度怀疑肌炎，应立即停止他汀治疗。其他情况的处理如下：（1）如果患者报告可能的肌肉症状，应检测CK并与治疗前水平进行对比。由于甲状腺功能低下患者易发生肌病，因此对于有肌肉症状的患者，还应检测促甲状腺素水平。（2）若患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，伴或不伴CK升高，应排除常见的原因如运动和体力劳动。对于有上述症状而又联合用药的患者，建议其适度活动。（3）一旦患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK高于10×ULN，应停止他汀治疗。（4）当患者有肌肉触痛、压痛或疼痛， CK不升高或中度升高（3～10×ULN），应进行随访、每周检测CK水平直至排除了药物作用或症状恶化至上述严重程度（应及时停药）。如果患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测CK有进行性升高，应慎重考虑减少他汀类药物剂量或暂时停药。然后决定是否或何时再开始他汀类药物治疗。