相比于口服类抗病毒药物而言,干扰素疗程有限,且一旦起效持久率高,停药后反弹率低,且有停药后续效应,为许多年轻或初治乙肝的患者良好选择,但问题是其仅有20-30%左右起效,若无效,患者将白白承担昂贵的费用和相关副作用。而美国的肝脏病学杂志刚刚在线发表了我国复旦大学生命科学院的最新研究结果,即应用干扰素之前测定STAT4 rs7574865基因的多态性,该位点GT/TT基因型患者的干扰素治疗后持续病毒学应答的效果是GG基因型的2倍(19.3% vs. 39.1%,),且应用PEG-IFNα-2a效果更佳。所以以后打之前抽管血测下该基因吧。另外:前期罗氏公司的免费应用PEG-IFNα-2a活动“爱肝家园患者援助公益活动”快到期了,有需要的患者请速来院联系,详情见一下网站。http://news.bandao.cn/news_html/201512/20151202/news_20151202_2590266.shtmlhttp://agjy.ilvzhou.com/
肝脏是人体中的最大的消化腺器官,具有合成、解毒、代谢重要功能,在人体的生命活动包括消化、吸收、排泄、生物转化以及各类物质的代谢中占有十分重要的地位。因此,乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、药物性肝炎等各类病因导致的肝脏损伤或多或少均影响着上述功能的发挥。在肝脏疾病的初期或代偿期,可能表现为各类临床不适,到晚期或失代偿期,将严重威胁患者的生命。但由于许多肝脏功能损伤患者临床不适轻,许多患者可能长期无任何临床不适,甚至已发展到肝硬化或肝癌等严重肝病也无任何临床不适,使得许多肝病患者忽视肝脏疾病的筛查和治疗,也容易导致临床医生在临床工作中对许多潜在的肝病发生漏诊。而在一些情况,一些医生或患者看到肝脏酶学轻度改变和病毒标志物的异常,不能正确评估是否发生肝脏功能损伤或肝脏功能损伤的程度。要么忽视了长期监测和适当治疗的意义,延误了病情。要么采取了不必要或过度治疗的措施,造成不必要的损伤和浪费。要么过度的依赖于检验和检查措施,不能及时监测病情变化。为此,本文对潜在肝脏功能受损患者临床表现和查体发现做一概述,以指导医生或患者正确判断患者肝脏是否发生损伤,以及其损伤的严重程度,以更好的在临床决策中,做出正确和合理的判断。一、 肝脏功能受损患者的临床表现。由肝脏功能受损导致的临床不适具体的原因并不明了,由于个人耐受性差异不同,一些在肝功指标轻度异常即可表现出现明显的乏力、厌食等表现,而许多患者即使发展到了严重的肝脏疾病也无任何临床不适。而存在的临床不适往往是导致患者就诊的主要原因,主要表现有以下情况。疲乏(Fatigue)。由疾病导致的疲乏是指无法抗拒的疲惫,疲于执行日常活动,是一种多维症状,包括一系列不适,比如乏力、疲乏、倦怠、无精神,常伴有睡眠障碍和自主神经功能紊乱,但并不能通过睡眠得到缓解,是生物病理、心理、精神、活动的交互表现。疲乏是许多肝脏功能损伤性疾病患者的常见主述不适。尤其在原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎导致胆汁淤积性疾病尤为常见,可见于78%的原发性胆汁性肝硬化患者中,一些量化的疲乏评估表已作为该疾病的预后评估指标之一。引起肝病患者疲乏的机制并不清楚,和脑部中央神经因素和外周肌肉关节等因素均存在一定的关系。但其在多种其他疾病中均可有表现,缺乏特异性,和肝功酶学指标和组织学改变的缺乏线性关系。而且疲乏和患者的心理也存在一定关系。女性肝病患者中疲乏表现比男性更为突出。而针对个体患者的某一个阶段,可作为发病复发与否和预后的良好的主观评价指标,比如慢加急性肝功能衰竭患者。已有一些研究[1]对肝病患者疲乏的机制、程度、分级、性别关系、心理关系、并发症状、持续时间等做了一些工作。自主神经功能失调(Autonomic dysfunction)。在慢性肝病疾病中,由自主神经系统调节的心率和血压等会发生紊乱,被称之为自主神经功能失调,和疲乏、睡眠紊乱、认知障碍等并称谓为肝脏疾病的全身症状[2],晚期肝硬化患者的发生率可达80%以上,主要表现为副交感神经功能低下,交感神经功能亢进。虽然数十年前已有文献描述此症群,一直被认为是严重肝硬化特发性表现之一或潜在疾病(比如酒精性神经病、非酒精性脂肪患者的糖尿病性自主神经病变)相关的并发症。最近已有研究证实许多肝脏疾病的早期也可发生自主神经功能失调。在酒精性肝病患者中,酒精直接加剧了自主神经功能失调的情况,有时发生心率增快、血压大幅波动、尿量增多、不自主出汗等表现,甚至和酒精戒断综合症并发。自主神经功能失调的程度和病情预后密切相关,可伴有摔倒、黑蒙或直立耐受不良、体位性低血压、肠道紊乱,和心源性猝死相关。睡眠紊乱(Disordered sleep)。睡眠异常,尤其是白天睡眠过多,和肝病导致的疲乏相关。在原发性胆汁性胆汁性肝硬化患者中,日间睡眠状态可做一良好的可识别的和疲乏相关的状态作为病情评估和是否需要应用适量莫达非尼等刺激物来改善这种状态。在非酒精性脂肪肝患者,睡眠异常和阻塞性睡眠呼吸暫停和疲乏均相关,尤其是前者可直接加剧肝脏的损伤,因此积极治疗不仅是改善睡眠问题,还可改善肝功损伤情况。睡眠紊乱还可表现为夜间睡眠障碍,尤其在部分患者的肝病疾病活动期,和疾病的进展和精神心理因素均密切相关。肝区疼痛。肝脏内部没有神经,因此即使发生了严重肝脏损伤、肝硬化和肝癌,许多患者在肝区仍无任何疼痛表现,即使在肝脏实质里绞一刀,可能患者也不感觉到疼痛。肝脏的神经都分布在肝脏外面的肝包膜, 肝炎时引起肝脏肿大, 或者炎症波及肝包膜, 或者肝包膜与周围组织发生粘连, 或者肝癌组织侵犯肝包膜就会出现肝区不适。这种不适有些患者仅单纯描述为右上腹部和右侧下背部不适、异物感、发木感,严重时可表现为从轻度到中度疼痛,而剧烈的疼痛仅在肝破裂或晚期肝癌患者中。需要注意的是许多胃、十二指肠疾患也可出现肝区和后背部不适,这些可以通过胃镜下鉴别,部分胃镜阴性发现的不明原因肝区不适的患者甚至可以通过直接服用抑酸药物得到缓解。慢性胆囊炎和胆石症也是需要和肝实质疾病鉴别的疾患,需通过影像学进一步排查。口腔问题。口腔可反应肝功能损伤的情况,主要表现为口腔粘膜的黄染,牙龈出血,粘膜容易损伤,牙龈炎,肝臭(晚期或严重肝病的特殊气味),唇炎,平滑或萎缩的舌头,口腔扁平苔藓,口腔干燥,口苦,夜间磨牙症,结痂的口周皮疹[3]。肝病患者中,慢性牙周疾病常可出现。酒精性肝炎患者可出现舌炎、角唇炎和牙龈炎,尤其在合并有营养缺乏情况时。一些长期和大量饮酒的患者可出现涎腺病,可能和长期酒精刺激引发外周自律神经病变引发的唾液代谢和分泌异常。晚期肝硬化患者往往呈现口腔卫生和健康问题,尤其是和嗜酒相关的患者,并且和疾病程度相关,影响患者的生活质量。呼吸系统症状。呼吸系统问题在肝脏疾病患者常见,但常常容易被患者和门诊医生所忽视。在急性病毒感染导致的肝脏功能损伤,比如甲型肝炎病毒、戊型肝炎病毒、EB病毒等,起病之初常首先表现是畏寒、发热、咳嗽、咽痛等上呼吸道感染样不适表现,和病毒侵犯肝脏以外的细胞密切相关,这些症状常可作为和慢性肝脏区别的重要鉴别点。而在严重而长期肝脏疾病时,部分患者也可出现肝肺综合症(Hepato-pulmonarysyndrome)和门脉性肺动脉高压(Portopulmonary hypertension)严重呼吸道并发症。肝肺综合症可在8-24%的肝硬化患者中出现,表现为肺内血管扩张,伴随肺内动脉氧合作用的下降。其也可出现在部分非硬化性门静脉高压、急性肝脏损伤(比如病毒性肝炎、缺血性肝炎)。其症状并不特异,可表现为长期肝脏疾病后起病隐袭的呼吸困难,可出现斜卧呼吸(Platypnea),常可伴有杵状指和紫绀。门脉性肺动脉高压定义为在门静脉高压的情况下出现的肺动脉高压相关症群,可伴或不伴有肝脏疾病,可依赖于血液动力学指标做出诊断[4]。门脉性肺动脉高压患者的症状并不特异,可表现为极度乏力、进行性呼吸困难、外周血水肿、晕厥和胸痛。消化系统症状。作为人体消化系统重要的组成部分,肝脏功能受损最突出和最主要的表现主要体现在消化系统,包含食欲下降、厌油腻食物、恶心、返酸、腹胀、腹泻等消化道不适症状。多发生于急性肝功能损伤、肝功能衰竭、长期肝硬化等严重肝脏终末期症状,肝脏对所进食物缺乏有效的处理能力,将条件性引发以上非特异性症状。这些症状和肝功能状态密切相关,随着肝功能的恢复,这些多可以得到迅速而有效的缓解。大、小便异常。在许多急性肝功能损伤的患者,促使患者就诊的可能是小便颜色加深改变。人体红细胞的寿命一般为120天,红细胞死亡后变成胆红素, 在肝脏转化为胆汁,排入胆道,最后经大便排出, 因此大便呈黄色。当肝细胞发生病变时, 就不能正常地转化和排泄胆汁, 血中的胆红素就会升高, 人体就会出现黄疸,病人的大便颜色也会变浅,甚至变成灰白色。由于尿色受饮水和药物影响较大,应在清晨时第一次尿色为评价点。而在严重肝病时,并发门脉高压、低白蛋白血症、肝肾综合症可伴有尿少情况出现;并发消化道出血时,可伴有黑便或呕血情况出现。二、肝脏功能受损患者的查体发现。在轻度、中度的肝脏功能受损患者,查体往往多无任何阳性体征发现。而在严重急性发作或长期慢性失代偿期,尤其是肝硬化患者可表现为多种阳性体征[5],主要体现在以下方面。黄疸。黄疸是体内胆红素代谢和排泄异常导致胆汁色素在组织中沉积所引发的黄色样变。高黄疸可导致全身皮肤、粘膜的黄染,其本身对机体的损害并不明显,但可以灵敏的反应肝脏的损伤程度和治疗效果。为排除肤色等影响,最理想的观察方式是在自然光线下检查巩膜或舌下粘膜的颜色变化。这种黄染是均一性的,可和既往本身存在的巩膜黄色病变做鉴别。当胆红素水平超过2.5到3 mg/dL (若换算为微摩尔/升,需乘于17.104)时,巩膜黄染即体现。在严重的急性肝脏损伤的恢复期,巩膜黄色可从黑黄、厚黄、深黄、亮黄、淡黄不同的变化。在急性肝脏损伤、严重肝硬化或肝癌等疾病中均可表现出明显的黄疸。严重的黄疸或胆汁淤积可引发瘙痒,其是各类病因导致的胆汁淤积性疾病的常见表现,常伴有胆汁酸和胆红素水平的升高。多数较轻,而在一些肝脏疾病可导致顽固性的皮肤瘙痒,影响患者睡眠质量,甚至导致严重抑郁症。肝掌(Palmar erythema)。肝掌或掌红斑是指在手掌以大、小鱼际部位为主的肤色广泛而强烈的泛红样改变。在按压时颜色变白,在释放压力,红色迅速恢复。当一个载玻片按压在手掌,可以观察到随着每次动脉的搏动,局部皮肤发生潮红样改变。肝掌多在长期慢性肝脏疾病或肝硬化患者中,但并不和疾病程序呈正比。白甲(Terry nails) 可在部分肝硬化患者中出现,是指近端甲床银白色样改变,有时可以模糊月牙。[6] 在严重时,整个甲床呈现白色,仅在末端出现一宽0.5到3毫米的淡红色的带,拇指和食指最常受累。男子乳腺发育(Gynecomastia)。男子乳腺发育是指男性乳房的增大或女性化改变。多在长期和严重的肝硬化患者中出现。在临床工作中,需要注意鉴别真性乳房组织增大和脂肪组织增大(比如乳房脂肪瘤)。真正的乳腺组织常可扪及,特别是在乳晕周围,较为坚挺,包含索状物,和质地较软的脂肪组织不同。男子乳腺发育和肝脏对睾酮和雌激素调节功能失衡有关,导致雌激素灭活障碍,体内雌激素水平升高。这些改变也可伴有体毛减少或睾丸的缩小等变化。对于女性,可导致月经失调。蜘蛛痣(Spider nevi)。蜘蛛痣是由一个清晰可见的中央动脉血管病变与众多的小型辐射的血管组成,后者像蜘蛛的腿,故得名。以火柴头或笔按压其中央部位可导致整个病变发白,释放按压物后,从中央部位开始向四周充盈变红。在一些情况下,中央搏动甚至可以看到和感觉到,这种表现在以载玻片轻压中央部位更为明显。蜘蛛痣通常出现在上腔静脉的血管分布区,尤其是脸部、颈部、上躯干、手臂。虽然尚无明确评价标准,通常认为超过2-3个蜘蛛痣被认为是异常的。蜘蛛痣也可高雌激素水平密切相关。其他特异性皮肤改变比如贝尔斑(Bier spots)、纸币皮肤(Paper-money skin)、黄色斑(Xanthelasma)、迟发性皮肤卟啉病(Porphyria cutanea tarda)、血色素沉着症(Hemochromatosis)、弥散浅表性汗孔角化病(Disseminated superficial porokeratosis)等也常见一些特定的肝脏疾病中。这些显而易见的皮肤表现可作为诊断肝脏疾病的第一线索。血管扩张。面部毛细血管扩张是指在鼻子、额头和颈部表面发生了浅表毛细血管扩张,在严重肝硬化患者中可见,这一体征对临床目视排查肝脏疾病有重要的价值以及评估急慢性疾病均有良好的价值。腹部静脉曲张多发生在严重的肝硬化患者中,和门脉高压和侧枝循环扩张相关。当看到显著或扩张的腹壁静脉时,需要以肚脐为据点判断头向和尾向的血流方向。以第一指按压闭合一侧静脉,第二指滑行排空闭合下侧的血流。当移走第二指,血流重新充盈,提示该血流的方向是指向第一指。若血管未充盈或仅在释放按压指时血管充盈,提示血流的方向是指向第二指。在门脉高压患者中,腹壁血流方向是以肚脐为中心向上(上腔静脉)或向下(下腔静脉)行走。而在下腔静脉阻塞患者,所有的腹壁静脉血流方向均是向上腔静脉方向行走(头部)。而在下腔静脉阻塞患者中,侧壁静脉血流均是向下腔静脉方向行走(脚部)。以肚脐为中心进行腹壁静脉血流方向手法测定可以鉴别不同的病因导致的腹壁静脉曲张或显露。蜘蛛痣、腹壁静脉曲张可随着病情的好转有所改善。肝性脑病。广义的肝性脑病的严重程度可从单纯的睡眠形式的改变、注意力记忆力精神集中能力改变、认知损伤到昏迷,多在肝衰竭或长期肝硬化后失代偿期出现,而近来有研究轻度肝性脑病甚至出现许多慢性肝炎患者中。扑翼样震颤是严重肝病脑病的典型代表体征,是指由于肌肉不自主收缩导致的短暂而突然的颤动,而在休息时并无相关表现。最佳的引出方式是可嘱托患者伸展双臂,背曲手腕,保持手指伸展和外展,闭目30秒或更多。阳性患者可突然而不自主出现腕部或掌指关节曲伸运动,伴随手指的横向运动,随之迅速到原始位置。在急性肝功能衰竭发生的肝性脑病多预后不佳。而在长期肝硬化导致的肝病脑病,经治疗,患者多可迅速恢复,但病情可多次出现,患者耐受性较好,在一些反复发作患者中细心观察甚至可以直接从皮肤质地的变化反应出肝病脑病的程度,当然这需要经验丰富而细心的医师做出判断。腹水和水肿。腹水和水肿是晚期肝病的常见表现,是由于门脉高压和低白蛋白血症导致液体积累在腹腔和皮下组织。在严重的肝病的失代偿期,腹水可常见,表现为腹部隆起,移动性浊音阳性,并伴随腹壁静脉曲张,后者可以和其他肿瘤性腹水相鉴别。在低蛋白血症,皮下组织液体淤积较多,周身可出现水肿,按压后凹陷,恢复缓慢,以双下肢常见。白蛋白是肝细胞所合成,也是维持血液胶体渗透压的主要物质,在维持血液容量中发挥重要作用。腹水的形成主要取决于两大因素。首先肝脏不能合成足够的白蛋白,另外是由于肝脏瘢痕导致血液不能通畅的流过肝脏,而机体通过减少血容量平衡压力进行代偿。在这一进程中,血浆从血管壁外漏到腹腔。肝、脾脏触诊。通过对腹部查体,在急性肝脏疾病和酒精性肝病时可扪及肝脏肿大,而在严重的肝硬化或肝衰竭时,肝脏往往缩小,总体来说肝脏肿大比肝脏缩小的预后好。但一种情况除外,即在肝脏肿瘤时。脾脏在一些急性疾病或EB病毒等病毒导致的肝脏损害时,脾脏可表现不同程度的增大,但质地相对较软。青少年乙肝、丙肝患者出现脾脏肿大,提示需要密切随访和积极治疗。而在不同程度的肝硬化时,脾脏可显著增大,且质地硬。肝、脾、腹腔脏器查体可做一参考,但具体大小、液体深度多以彩超、CT或MRI为准。总之,以上概述仅提及到肝脏功能受损可能导致的临床不适和体征的部分内容,而肝脏疾病并是一个孤立的疾病,会引发肝外的各个系统的临床不适表现,也会引发肝内外多个部位特异性和非特异性的临床体征,在神经系统、泌尿系统、心血管系统、内分泌系统等各个方面均也有不同的体现。临床工作中,通过仔细问诊和细心查体获得第一手临床资料,加于细致分析,往往可以很好的初步评估就诊患者是否发生肝脏功能损伤以及其损伤程度,以指导进一步检验、检查和治疗方案的选择。参考文献1. SwainMG. Fatigue in liver disease: pathophysiology and clinical management. Can JGastroenterol 2006;20:181-188.2. NewtonJL, Jones DE. Managing systemic symptoms in chronic liver disease. J Hepatol2012;56 Suppl 1:S46-55.3. Cruz-Pamplona M, Margaix-Muoz M, GraciaSarrión-Pérez MG. Dental considerationsin patients with liver disease. J Clin Exp Dent 2011;3(2):e127-34.4. YeshuaH, Blendis LM, Oren R. Pulmonary manifestations of liver diseases. SeminCardiothorac Vasc Anesth 2009;13:60-69.5. UdellJA, Wang CS, Tinmouth J, FitzGerald JM, Ayas NT, Simel DL, Schulzer M, Mak E,Yoshida EM. Does this patient with liver disease have cirrhosis? Jama 2012;307:832-842.6. HazinR, Abu-Rajab Tamimi TI, Abuzetun JY, Zein NN. Recognizing and treatingcutaneous signs of liver disease. Cleve Clin J Med 2009;76:599-606.
每年的7月28日是世界卫生组织确定的“世界肝炎日”,旨在借此机会来加强国家和国际层面的肝炎防控努力,鼓励个人、合作伙伴和公众行动起来并参与其中。同时强调有必要按世界卫生组织《2017年全球肝炎报告》所述的加强全球应对。2020年7月28日是第十个“世界肝炎日”,为号召全社会共同关注病毒性肝炎防治工作,国家卫生健康委疾控局确定了宣传主题:“积极预防,主动检测,规范治疗,全面遏制肝炎危害”,旨在号召大家积极主动接种肝炎疫苗,主动进行体检了解肝脏健康状况,慢性病毒性肝炎患者接受规范的抗病毒治疗,全面遏制病毒性肝炎对人类健康的威胁。中国人民解放军海军第九七一医院感染性疾病科刘涛在2020 年,受新型冠状病毒肺炎疫情影响,许多肝炎患者到医院就诊的便捷性和主动性受很大影响,导致潜在的肝炎患者不能及时被发现,治疗中的肝炎患者得不到有效监测。目前,全国已进入常态化新冠疫情防控阶段,在做好疫情防控的同时,肝炎预防和保健服务必不可少,患者需要同时做好肝炎相关自我健康管理。为了促进大家对自己的小心“肝”的呵护意识,小编特整理了以下十条必备常识。一、您知道吗?全世界有3.25亿人患有乙肝和丙肝。但是80%的患者尚未获得诊断和治疗。我国乙肝的诊断率仅为18.7%,接近81%的患者未被明确诊断,而治疗率仅为10.8%。在2015年1年全球因乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)导致死亡的人数约128万人,远超目前全球因新型冠状病毒肺炎而累计死亡的64万人。若不加控制,到2040年,每年慢性肝炎死亡人数预计将超过每年人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、结核病和疟疾相关的总死亡人数。二、您知道吗?世界卫生组织为2030年消除肝炎提出了具体目标和措施。对于肝炎,消除疾病的定义是与2015年的基线比,发病率减少90%,相关死亡人数减少65%。为实现这些最终目标,世界卫生组织制定了乙肝疫苗接种、预防HBV母婴传播、血液安全、注射安全、减少危害、HBV诊断、HBV治疗、HCV诊断、HCV治疗的具体目标。而这些目标的实现需要我们每一个人主动参与。三、您知道吗?超过90%的乙肝新发感染通过母婴传播以及在儿童早期发生。而幸运的是,对孕产妇和新生儿进行全方位管理,乙肝母婴阻断成功率可达100%。对乙型肝炎孕产妇采用规范化、精细化的管理是实现HBV母婴零传播目标的关键所在。当前,全社会各界正在共同行动,携手创造没有乙型肝炎的未来。经过不懈地努力,乙型肝炎母婴零传播的梦想终将成为现实。四、您知道吗?治疗乙肝的一线抗病毒药物目前一天最低不到一瓶矿泉水的价格。我国已将强效、高耐药屏障的HBV一线抗病毒药物纳入医疗保险。而且,2018年12月由国家医保局主导了“4+7”城市药品带量集中采购,并逐步推广到全国,使这些药物的治疗费用降低到每天不到一瓶矿泉水的价格,药物可及性的大大提升也进一步扩大需要治疗的人群。一天一片一瓶矿泉水价格的药物就能达到很好的呵护乙肝患者的肝脏,虽然还不能达到治愈,但几乎所有的患者可到达部分治愈,这些人群可以和普通人一样过着工作生活、体育锻炼、结婚生子等幸福日子。经过长期、规范和系统的抗病毒治疗可将乙型肝炎相关的肝癌发生率降低50-60%。随着新型药物的研发问世,大部分乙型肝炎患者在不久的将来有希望达到功能性治愈,甚至最终清除cccDNA,实现慢乙肝的完全治愈。但在等待这些根治性药物问世前,需要慢乙肝患者进行及时的抗病毒治疗,防止出现肝硬化和肝癌等严重并发症的发生。因此,乙型肝炎患者不能再为费用问题而犹豫治疗了,需积极将HBV-DNA控制到检测水平以下,最好是20 IU/L以下。五、您知道吗?接种乙肝疫苗是预防HBV最安全有效的措施。《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》指出,乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿,其次为婴幼儿,15岁以下未免疫人群和高危人群(包括乙肝病毒表面抗原携带者的家庭成员、广大医务人员、大学生群体、糖尿病及血液透析患者、丙肝及艾滋病毒感染者等)。高危人群应主动接种,保护自己,也保护他人。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续30年,因此,一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫,但对高危人群或免疫功能低下者等可监测抗-HBs,如抗-HBs肝炎疫苗。六、您知道吗?丙肝已经是可以治愈的疾病了。不同于乙肝有效的乙肝疫苗,丙肝目前尚无有效的疫苗可以预防。但丙肝已经是可以病毒学治愈的疾病了。丙型病毒性肝炎既往治疗仅局限于干扰素和利巴韦林联合治疗,副作用大,疗效有限,且肝硬化等许多特殊人群属于禁忌症,其使用得到一定程度的限制。近年来得益于HCV相关基础医学的突破,带来各类直接抗病毒药物(direct-acting antiviral agents, DAAs)大量上市。DAAs的问世对HCV的治疗产生了革命性的影响,DAAs几乎可达到100%的持续病毒应答(sustained virological response,SVR),加上通用于各个基因性的泛基因型DAAs药物的问世,部分DAAs药物在丙肝相关肝硬化等特殊人群的安全性得到不断验证,丙型病毒性肝炎目前已被公认是一种可病毒学治愈的疾病。七、您知道吗?相当一部分肝硬化患者能够逆转。既往多认为肝硬化不可逆转。但我们在临床中发现,部分代偿期肝硬化患者,经过长期治疗后,肝脏的影像学和血液学指标不再支持支持肝硬化诊断,部分失代偿期肝硬化患者较长时间不再出现腹水、肝性脑病、食管胃静脉破裂出现等门脉高压并发症。中华医学学肝病学学会2019年发布的《肝硬化诊治指南》指出:众多的临床数据提供了肝硬化可逆转的证据,乙型肝炎肝硬化无论是代偿期和失代偿期,经过有效的抗病毒治疗,有相当一部分患者能够肝硬化逆转,可显著改善食管,甚至门静脉高压逆转。各类肝硬化患者出现失代偿侯,由于病因有效控制、并发症有效治疗或预防等,可在较长时间内(至少1年)不再出现肝硬化失代偿事件(腹水、消化道出血、肝性脑病),被认为“再代偿”。因此,及时患有肝硬化,应保持积极乐观的态度,及时进行以病因学治疗为主的综合治疗,保持良好的生活方式,防止肝硬化进展,并争取逆转肝硬化进程。 八、您知道吗?早期肝癌可以治愈。目前影响各类慢性肝炎寿命的最主要危险因素是发生肝癌,全世界近一半肝癌发生在中国,具有发病率高和死亡率高特点。过去认为是不治之症,现在是可治之症。部分患者通过病因学治疗、手术切除、消融/微波消融、肝移植、TACE、靶向药物/免疫治疗、生活方式干预等综合治疗可达到长期生存,部分患者甚至可以达到治愈,尤其是那些肝功好、数量小和肿瘤小的早期肝癌,因此早期发现早期治疗是关键。目前但目前我国早期肝癌的发现率仅在20%左右,大部分肝癌发现的时候已在晚期,失去了良好的治疗机会。因此,各类慢性肝炎和肝硬化患者以及有肝癌家族史的高危人群应每3-6个月复查肝脏影像学(如B超)、肝癌标志物(如甲胎蛋白)等对发现早期肝癌,提升治愈概率。
告诉青岛的慢性乙型病毒性肝炎患者一个特大好消息,我院的替诺福韦从之前的1000多元一瓶降价到490元一瓶(30片),其他的抗病毒药物,阿德福韦酯,恩替卡韦等也有不同程度大幅降价。我院是此次青岛市首个降价的医院。我院也是青岛市慢性乙型病毒肝炎抗病毒治疗门诊大病的首批定点医院。抗病毒是乙肝治疗的核心,而目前抗病毒药物数年前即可办理门诊大病。符合抗病毒指证的患者要及时正规抗病毒,有青岛医保的及时办理门诊大病。比较而言,青岛的老百姓还是很有福的,社保政策很给力。遗憾的是替还纳入医保。
近期欧洲肝病学会在其官方杂志journal of hepatology发表了胆石症的预防、诊断、治疗的临床实践指南,全文覆盖了全面介绍了各类胆石症的预防、诊断和内外科治疗情况,对如何预防胆石症,如何诊断和处理胆囊结石(含胆囊息肉)、肝内外胆管结石以及各类特殊情况的胆石症的处理意见给了介绍,并以临床常见问题以问、简要回答以及详细解释等形式全面介绍了相关意见,并附以大量参考文献和临床证据,并标明证据等级。据本人了解,此文可能是目前最全面最权威的阐释胆石症的临床实践指南,是肝病、消化、肝胆外科以及相关科室必读指南,也是可供健康教育工作者和患者了解的权威的读本,可规避一些临床常见的误区和不恰当的检查和治疗。特附以线全文,供有兴趣的同事或患者参考,主要内容包含一下几个部分:1、预防胆石症(此部分尤其适合广大患者或高危人群细读,包含了多个方面和情况的预防)2、胆囊结石的诊断3、胆囊结石的药物治疗4、胆囊结石的外科治疗5、胆管结石的诊断6、胆管结石的内镜与外科治疗7、肝胆管结石的诊断与治疗8、妊娠期胆石症的治疗
自身免疫性肝炎是任何急慢性肝炎患者均需考虑的疾病。其发病相对少见,本身存在异质性,许多临床医生和患者对其认识不足,或者不能正确的诊断和治疗,导致许多患者被漏诊、不能接受有效的治疗,或者接受不规范的治疗,或由于担心相关激素等副作用,不规范的停药,缺乏有效副作用监测,导致病情不能有效控制,导致肝硬化、肝衰竭以及肝癌的发生。而实际上,该病有着明确、成熟而有效的治疗方案,前提是我们需要做的是充分全面的认识此病。 2015年9月1日欧洲肝病学会组织正式发布了自身免疫性肝炎的诊治指南。该指南以34页,附347篇参考文献全面介绍了该病的流行病学、历史、临床特征与表现、分型、与原发性胆汁性肝硬化(以及原发性硬化性胆管炎、药物性肝炎等疾病)的关系、诊断标准以及各种细节、治疗原则以及各种细节、如何监测病情、如何停药、如何处置儿童孕妇老人等特殊人群的治疗、如何应对各种治疗反应不佳的情况,全面呈现了自身免疫性肝炎的诊治情况,是本人所知的迄今最为全面、最新的和最权威的诊治指南,是每位从事肝病工作的必读文章,特呈现给相关医生或患者。 全文见附件。
我国不仅是乙肝大国,也是肝癌大国。患有乙肝、丙肝等慢性肝病患者是肝癌的高危人群,而随着生活条件的改善,由饮酒或肥胖导致的脂肪肝已成为欧美国家肝癌的首位诱因。为降低肝癌的发生率,积极治疗原发肝脏疾病,即病因学治疗是关键环节,而许多医生和患者往往忽视生活方式的改善对预防肝癌发生的重要作用。近期来自瑞士的学者就肝癌和生活方式进行了全面系统的综述和讨论,这里就其主要观点摘录(下划线)如下,配以个人的补充,以期得到专科医生和相关患者的重视。 1、肥胖(1.5-4.5倍)、糖尿病(2-3倍)、非酒精性脂肪性肝可显著增加肝癌的发生率,且这种不依赖于是否发生肝硬化。这一结论提示得严格控制体重、控制血糖、控制血脂,尤其是有基础肝病的患者。这里再次强调了“地中海饮食”的强大功效,堪称全世界最健康的饮食食谱。简而言之即低盐、低油、低脂,丰富水果、蔬菜,适量奶、酸奶、白色肉(鱼肉为主,又大量的研究提示鱼肉,尤其是深海鱼,可降低肝癌的发生率,而红色的肉,比如猪肉、牛肉则相反)、蛋,少煎炸、深加工。 2、积极的体育锻炼可显著降低肝癌的发生率。文中作者花了大量篇幅描述这一点。适当强度的体育锻炼不仅能预防包含肝癌在内的多种癌症,而且即使发生癌症,适当的锻炼也起到较好的辅助治疗作用。这些均有大量的流行性病资料统计和机制研究支持。重点是适量和规律。 3、抽烟可显著增加肝癌的发生率。在欧洲,近一半的肝癌发生归因于抽烟,甚至超过了当地的乙肝和丙肝。近期还有其他的研究初步提示PM2.5等环境污染指数不仅和呼吸系统疾病相关,和肝纤维化,甚至是肝癌存在可能的相关性。 4、喝咖啡和肝癌的发生率呈负相关。老外的喜欢喝咖啡,很多研究提示足量的咖啡可降低肝癌的发生率,并有详细的机制研究。中国人喜欢喝茶,有人研究提示喝绿茶同样能降低肝纤维化和肝硬化的发生,需要更多的流行资料和机制证实。 文中不仅总结全球相关研究数据,还细致探讨了相关机制。 值得注意的是文中提到尚无研究提示饮酒是肝癌的直接致癌因子,但由此导致的脂肪性肝炎以及肝硬化确能导致肝癌的发生的提高。患者有乙肝或丙肝的患者,饮酒量和肝癌的发生率成线性相关。另外,有其他的文献提示普通健康人群单纯饮酒和肝癌等发病无明显相关,但若饮酒加抽烟显著提升包括肝癌在内的多种癌症的发生率,所以所谓烟酒不分家绝对是个害人的借口。 有兴趣的医生和患者,英文水平还不错的,可以看附件的全文。发表欧洲肝病学会的官方杂志-Joural of Hepatology, 2015-09-01提前在线版本。
全文链接如下:http://www.who.int/hiv/pub/hepatitis/hepatitis-b-guidelines/en/世卫组织发布了有史以来第一份慢性乙肝治疗指导。慢性乙肝是一种通过血液和体液传播的病毒感染,它损及肝脏,每年估计会造成65万例死亡,其中大多数死者处在低收入和中等收入国家。从全球情况看,约有2.4亿人携带慢性乙肝病毒,非洲和亚洲的感染率最高。慢性乙肝感染者面临的死于肝硬化和肝癌的危险更高。已有可防止罹患这些疾病,从而延长其生命的有效药物,但存在这类药物需求的大多数人尚无法获得药物,或者只能得到非规范治疗。出现这种境况的一个原因就是在什么人应当得到治疗以及应当使用何种药物方面缺少面向各国(尤其是低收入和中等收入国家)的以证据为基础的清晰指导。“判定什么人需要得到乙肝治疗取决于多个因素,”世卫组织全球肝炎规划负责人Stefan Wiktor博士说。“这些新指南提出了以简便、廉价检测为依托的治疗建议,这将有助于临床医生作出正确判定。”《世卫组织预防、关护和治疗慢性乙肝感染者指南》提出了用来治疗慢性乙肝感染者的简化方法,尤其涉及资源受限环境。这项指导文件涵盖了所有治疗内容,从确定哪些人需要得到治疗,到使用何种药物以及如何对感染者进行长期监测。提出的主要建议有:1.使用几种简便、非创伤性检测法来评估肝脏疾病的分期,以协助确定哪些人需要得到治疗;2.将肝硬化患者的治疗列为重点——肝脏疾病的最晚阶段;3.使用替诺福韦或者恩替卡韦这两种安全且高效的药物,对慢性乙肝实施治疗;4.利用早期发现肝癌的简便检测法开展定期监测,以评判所作治疗是否有效以及是否需要停止治疗。5.还考虑到了一些特定人群的专门需求,比如艾滋病毒合并感染者、儿童和青少年以及孕妇。许多国家目前已经能够获得两种推荐使用的非专利药物,这些药物相对便宜,每人每月所需费用低至5美元。“由于对许多人而言需要得到终生治疗,因此重要的是病人可以以最低可能价格获得这些药物。”Wiktor博士说。多个国家已经开始制定乙肝治疗规划,最新发布的这份文件还对如何组织开展肝炎关护和治疗服务带来指导。“比如,各国需要考虑用来改进药物获得性的方式以及如何在现有卫生服务和人员的基础上最佳提供高质量保健,”世卫组织全球肝炎规划Philippa Easterbrook博士说。对已经感染乙肝的人员而言,治疗可延长其生命,但同等重要的是将重点放在预防新发感染方面。世卫组织建议,所有儿童都应得到乙肝疫苗接种,在出生时获得首剂疫苗。特别是在亚洲的一些国家通过儿童普遍免疫已经将儿童期乙肝感染率降低下来。目前的挑战是不断加大努力,确保全世界所有儿童都得到保护,远离这一病毒。另一个感染途径是重复使用医疗设备,尤其是注射器。世卫组织最近已经发起了一项注射安全新政策,该政策也会有助于预防乙肝新发感染。这一政策要求在世界范围内使用“智能”注射器,防止注射器或者针头的重复使用。乙肝治疗新指南是自去年世卫组织发行其首份丙肝治疗指南之后接连制定完成的
本文已刊登于《医学与哲学》2014年第6期http://www.yizhe.org/magazine/magaxdetail.asp?id=9531论疾病治疗的自然观 刘 涛 (解放军第401医院)摘要:人体本身对各类疾病有着强大的自我抵制和修复能力,疾病的发生和康复有其自然的进展规律,治疗疾病的过程应遵循相关规律,并辅助人体的这些能力去促进机体的修复。而现实医疗中,人们在享受医学科技成果和医疗保障实惠的同时,常常伴有过度的医疗处置或过度忽视疾病的存在,从而影响疾病本身的自然康复进程,或加重病情,甚至造成二次伤害。本文从疾病治疗自然观的角度探讨了医生和患者在应对疾病时需了解的辩证思想,并就如何认识和应用疾病治疗的自然观去诊治疾病做一探讨 生物医学技术的快速进展和医疗卫生保障体系的不断完善使得越来越多的疾病能够得到及时诊治和有效治疗。就诊患者和接诊医生在评估某一疾病或不适后,均要在治疗与否以及如何治疗做出合理建议和有效选择。然而,在现实医疗中,在享受医学科技成果和医疗保障实惠的同时,伴随而来的是过度的医疗处置或过度忽视疾病的存在,从而影响疾病本身的康复,或加重病情,甚至造成二次伤害。希波克拉底曾指出,疾病是一种自然现象,人体内就存在促进健康的自然本能,医师只是帮助疾病恢复健康的助手而已。这种观念初步阐释疾病治疗自然观的理念,同时也提示疾病的诊断和治疗过程必须和人体自身的自然调整修复相适应才能达到最佳的治疗效果。本文拟从疾病治疗自然观的角度探讨医生和患者在应对疾病时需了解的辩证思想。1过度处置和过度忽视可干扰疾病的有效自然康复进程1.1患者对人体轻或过度处置是疾病加重的原因之一机体发生疾病以后,人体会发生种种病理生理改变,人对人体可能会感知种种不适,对于患者而言,可能走二种极端。第一种极端是漠视疾病的发生和发展。2010年,高血压导致全球近1 000万人死亡[1],而据统计[2] 2012年我国有高血压患者2.66亿,但治疗率和控制率分别低于40% 和10%,大部分患者知晓自己存在高血压,但不进行生活方式干预和任何治疗,从而导致近年我国各类严重心脑血管患者逐步上升。高血压和吸烟、低蔬菜饮食、肥胖、高糖饮食、缺乏体育锻炼、高盐饮食、嗜酒依次为导致人类死亡的各类行为和饮食习惯前八位危险因子[1],和多种非传染性疾病密切相关,而许多患者即使患有相关疾病,仍漠视这些危险因子,如肝炎患者仍嗜酒、高血压患者仍高盐饮食、糖尿病患者未控制糖类食物,这些对和疾病病因和密切影响因素的漠视将直接导致疾病进展的加剧或影响治疗效果。第二种极端是患者过分地忧虑或处置人体既有不适和异常发现。患者对自己身体不适和指标异常可能会过度紧张,过度或不恰当的去处置这些异常。比如,一些单纯的乙型肝炎病毒携带者,原则上说在肝功能正常,无任何肝脏损伤或进展的影像学和病例证据的患者,是不需要治疗的,而是采取定期检测的方式[3]。而一些患者或家人,为了一味的追求所谓的“乙肝根治”,不到正规医院就诊,而需求一些所谓的特色和偏方,结果导致了不必要的浪费,甚至导致机体损伤[4]。而一些患者过于焦虑,恕不知焦虑或精神抑郁是仅次于嗜酒、脂肪性肝炎、吸烟,导致乙型肝炎进展的第四大危险因素。许多疾病的产生或进一步恶化,最重要的促进因素是患者对人体变化做出不合理的应对方式,人体在修复疾病的时候需要合理的休息或运动,也需要合理的营养补给,更需要离开引发疾病的外界各种毒物或环境。患者虽然无法去掌握浩瀚的医学知识,但也充分认识到不能采用漠视或消极的态度去对抗机体发出的病情预报,更应明白人对人体采用主观行动,比治疗还要重要。1.2医生对患者机体的过度医疗是疾病加重的另一重要原因。我国过度医疗的现状十分严峻。据近期英国医学杂志的两篇文章报道[5-6],2009年我国大陆地区共消费近104亿瓶静脉用液体,人均消费量远超西方发达国家水平。许多过度用药的问题,也可能违背一些疾患能口服不静脉用药的原则。我国人均年抗生素用量是138克,是美国人均消费量的10倍。其中,季节性流感患者的抗生素应用比例是75%,外科手术患者的抗生素应用比例高达97%。而实际大多数普通感冒和流感是不需要应用抗生素的,而许多清洁手术是不需要预防性应用抗生素的[6]。这些不必要的处置,不仅导致增加医疗费用、增加药物过敏等严重不良反应的危险,也容易导致耐药细菌的不断出现,严重威胁人群健康。目前已有大量的数据支持,许多疾病的产生或进一步恶化,有一定的比例是由于外界过度医疗行为干涉所导致的[7-9]。不合理的医疗干涉不仅不能起到促进病情恢复,还加重了病情,因为其破坏了机体自然修复这一进程[10-11]。而这些不合理的医疗有一部分是由于过度医疗导致,过度医疗可能是医生对疾病知识掌握的不够,也可能是人为的利益驱动。一些医生自身对疾病基础知识或进展掌握的不够,不能正确的认识疾病演变的自然过程,给予了过度的治疗或处置。也有少数医生和不正规的医疗机构由于受着经济利益的驱动,喜欢用一些益处不大的药物或有着经济驱动的药物,而一些药物甚至可能导致患者二次伤害。当然,也有许多过度医疗是患者为追求临床不适的快速恢复,而自身强烈要求相关用药所致,比如一些腹泻患者,一来医院就强烈要求医生给予进行输液或抗生素治疗,视之为万能治疗方式,期望尽快康愈,恕不知腹泻的最主要的治疗不是输液,而是积极口服防治脱水和电解质紊乱[12],根据病因再采取是否抗感染或其他治疗,而且任何疾病的恢复均有其自然病程规律。2人体具有强大的应对危险和自我修复的能力2.1 人体有着强大的应对各类危险的能力人体有完备的皮肤、粘膜、神经等水平的物理抵御防线,也形成了主动免疫、被动免疫、体液免疫和细胞免疫等免疫防线 ,整个机体能够高效应对各位内在和外在危险,各个系统达成一定的平衡,并且这种平衡通常是在可控的范围内[13]。机体这些防线大多数情况能高效地抵御外界病毒、细菌、毒物以及各种物理、生物或化学变化的侵害。机体能灵敏的感知各类危险的侵袭和机体内在的病理生理紊乱变化,并积极调动上述各个系统做出调整和平衡,比如细胞的自噬机制 、突变细胞的监视和清除机制[14]多数情况下,人在未能感知这些变化之前,机体可能已经完成了自我的修复过程。1.2疾病的发生与恢复,是一个自然的过程疾病的定义是在一定病因作用下自稳调节紊乱而发生地异常生命活动过程,并引发一系列代谢、功能、结构的变化,表现为症状、体征和行为的异常。而即使发生上述异常,机体内各种自稳调节功能将继续发挥作用去修复这些损害,甚至达到自愈。疾病的病情进展存在固定的规律。比如不同的感染性疾病均有其相对固定的潜伏期、前驱期、发病期和恢复期,且许多可能无需特殊治疗,这些疾病最终的恢复是机体的免疫系统战胜了病毒,并可能产生永久的保护性抗体,我们需要做的只是隔离、对症处理、防治并发症,协助机体的康复。比如水痘、麻疹、风疹等自限性出疹性传染病,临床处置更多的应该是隔离和防治并发症,促进疾病的自身愈合,如果给予了不合适的处置,不遵从疾病进展规律,可能会对机体造成不应有的损害。比如水痘本身是自限性疾病,应用地塞米松给予发热的水痘患者退热可能导致水痘的严重扩散 [15]。因此,疾病的发生与恢复,是一个自然的过程,每一种疾病的真正恢复是由人体自身固有的自稳调节功能所引导的,而外界药物和处理应只是辅助作用,而不应是起到阻碍疾病本身的恢复。这就是疾病治疗的自然观。 如上所说,在临床实践中,患者和医生在面对疾病时,均会出现各类对机体疾病的过度处置和过度忽视的情况,可能干扰疾病的有效自然康复进程。其本质是这些处置违背了疾病固有的自然规律,对疾病的恢复可能不仅仅没起到促进恢复的作用,甚至延迟了疾病恢复进程或造成二次损伤。辩证的看,人的机体每一天都在发生各类紊乱和变化,比如细胞凋亡、细胞死亡和程序性细胞死亡,这些微小变化,机体可能无法察觉,即使觉察了,绝大多数人是不需要任何治疗的,人体自动完成了这些自我损伤与自我恢复的过程,比如DNA损伤的自我修复。当人体本身不能有效的控制这一进程,或者人体被外界的假象所欺骗,或者人体修复系统发生了紊乱,机体自我修复能力不能有效抵御外界损害和完成自我修复,这个时候才需要外界的干预与治疗。而医疗行为仅仅是尽可能的清除病因,协助人体的自我修复能力,人体自身的最终恢复还需要靠人体自身。3认识和应用疾病进程的自然观需要做好的工作疾病的治疗必须应充分认识疾病进程的自然观,医生应对疾病的发病机制与规律应有清晰的认识,才能做出辅助机体修复的治疗选择。真正的好医生,应该有大局和整体意识,对着疾病的病理和生理基础有充分的了解,遵循循证医学证据,努力提炼临床技能和经验,牢记救死扶伤的宗旨,运筹帷幄,要时刻记住我们的任务是辅助疾病的自然恢复,而不能破坏这一进程。正确的掌握疾病的自然规律,结合现有的循证医学、经验医学证据和患者的需求,给出合理的建议和治疗[16]。真正对人体负责的人,不要一味依赖药物治疗,也不能采用对人体不负责的态度,而是应采用有利于疾病恢复的生活或饮食习惯,远离导致疾病的病因,并在适当的时候采纳适当的辅导治疗。而做好这些工作,社会、医生和患者需要做好以下几个方面的工作。3.1 推进医疗体系制度的健康发展针对各类过度医疗问题,国家卫生和计划生育委员会制定了各类规范性文件以指导和约束临床用药问题,比如2012年推出了抗生素分级分类管理制度,对各种抗生素提出了明确的使用权限,限定了严格的适应症,指导临床医生在临床中更规范的应用抗生素。对各个医疗机构和医生的临床用药情况进行监管监视,在抗生素合理应用、特定病种的住院费用等给予监管,形成监控网络。取消医院对药物的加价制度,推出部分药物的零利润制度,建立和不断更新国家基本用药目录,大力打击药品和医疗器械商业贿赂。这些举措对过度医疗行为能在一定程度上遏制过度医疗的行为。但与此同时,应重视过低的医疗诊疗费用和医生价值的过分低估是导致许多医生为谋求私利铤而走险的重要原因。我国的医疗花费为全球的3%,却担负着全球的20%人口的医疗保健任务[17],多数医院的运营和发展主要还是依赖于药物以及辅助检验和检查。而体现医生价值的诊治费用极低,在大多数医院,一个普通挂号咨询费仅为3至10元左右,甚至是免费。这些势必造成趋利性质的过度医疗。而加大医疗费用投入力度,推进健康的医疗体制改革也是让医学诊治回归理性自然观的有效保障。3.2 促进医学知识的科普和掌握疾病的发生和发展有着其本身的规律,随着生物和医学技术的革新,越来越多的疾病的自然史、发病过程、疾病特点和病因被揭识,也有许多疾病找到如何防治和如何治疗的有效方法。国家、社会和相关专业机构有义务对广大的人群对常见病和多发病进行常规和定期的科普和教育。各个行业也应从疾病治疗的自然观的角度去再审视现行的治疗策略,减少不合理的治疗,避免过度医疗,在合适的时间给予合适的治疗,协助疾病的康复。患者和医生只有在充分了解这些知识,才能在其基础上,遵循其自然规律,合理给出恰当的处置,同时也可避免错误的应用疾病治疗的自然观。比如慢性乙型病毒肝炎治疗的核心是抗病毒,丙型病毒肝炎近年来已证明可以治愈,一些血液系统肿瘤已经可以根治,而临床实践中时常可以遇到一些民间中医夸大草药、针灸和的效果和机体自我修复的能力,而忽视最新的医学进展,使许多患者不能得到及时治疗。因此,对医生和患者而言,医学知识的科普和掌握均是科学应用疾病治疗的自然观协助疾病康复的前提。3.3 加深医学人文教育当医学技术进展飞速的今天,医生和患者可能均会过分地去依赖先进的诊疗技术和手段,重视医学的科学问题,而忽视医患沟通和人文关怀的重要性[18]。这些问题导致在诊疗过程中,双方的诊治过程不是以人为本,而是以人体为本进行处置,出现“冰冷诊治”情况,加剧医患矛盾,使得医患相互之间缺乏信任,导致医生在诊疗过程实行保护性医疗,比如一些小病也开足各类检验检查,治疗追求快效,比如部分急诊科医师在处置感染性发热患者时爱好实用地塞米松退热、采用联合抗菌药物。而患者对本应合理的治疗措施总是怀疑,导致依从性差。这些问题势必影响诊治的有效性,让诊治过程偏离辅助机体自然恢复的进程的轨道。医者仁心是行医者的基石,从一些角度上讲,爱心可能是最好的药物。而尊医敬医是让医学立足治疗救人的社会环境保障,和谐的医患关系和医患信任,良好的人文关怀和氛围,是让医生和患者都能排除干扰,更好应用疾病治疗的自然观去治疗疾病的保障之一。参考文献[1]Ezzati M, Riboli E. Behavioral and dietary risk factors for noncommunicable diseases[J]. N Engl J Med,2013,369(10):954-964.[2]李镒冲,王丽敏,姜 勇,等. 2010年中国成年人高血压患病情况[J]. 中华预防医学杂志,2012,46(5):409-413.[3]Sarri G, Westby M, Bermingham S, et al. Diagnosis and management of chronic hepatitis B in children, young people, and adults: summary of NICE guidance [J]. BMJ,2013,346:f3893.[4] 刘士敬,朱倩.关注肝炎的“过度医疗”[J]. 医学与哲学,2005,26(3):2-4,12.[5]Yuan S.Chinashould reduce the overuse of intravenous infusion [J]. BMJ,2014,348:g1262.[6]Li Y. China’s misuse of antibiotics should be curbed [J]. BMJ,2014,348:g1083.[7]路绪锋,张 珊. 过度医疗的成因及其对策探讨[J].医学与社会,2013,26(10):60-62. [8]李 岩,冯婷婷,凌孙彬,等.肿瘤防治的自然观与适度治疗[J].医学与哲学,2013,34(11B):20-22.[9] 杜治政.过度医疗、适度医疗与诊疗最优化[J]. 医学与哲学.2005,26(7):1-4,16.[10]朱少铭,余艳莉. 控制过度医疗,提升服务质量[J].中国卫生质量管理,2005,12(5):31-33.[11]赵凌波,孙 强,李 成,等. 山东省农村医疗机构医生抗生素知识与行为[J]. 山东大学学报:医学版,2014,52(2):1-5.[12]Herbert L. DuPont. Acute Infectious Diarrhea in Immunocompetent Adults [J]. N Engl J Med,2014,370(16):1532-1540.[13]Criscitiello M F, de Figueiredo P. Fifty shades of immune defense [J]. PLoS Pathog,2013,9(2):e1003110. [14]Choi A M, Ryter S W, Levine B. Autophagy in human health and disease [J]. N Engl J Med,2013,368(7):651-662.[15]Erlich K S. Management of herpes simplex and varicella-zoster virus infections [J]. West J Med,1997,166(3):211-215.[16]马梃光.医学信息的开发处理与疾病规律的认识实践[J].医学与哲学,1984,5(7):13-17.[17] 中国新闻网.陈竺:中国860万医务人员绝大部分是好的. [EB/OL].( 2012-03-14)[2014-05-25].http://finance.chinanews.com/jk/2012/03-14/3744342.shtml.[18]中国医学协会.郎景和:医学的哲学理念和人文修养[EB/OL]..(2010-12-15)[2014-05-25].http://wwwNaNda.gov.cn/zilvweiquan/renwenyixue/2010-12-15/7004.html.
此文从丙型肝炎病毒的病原、致病机制、流行病、防护、各种类型(含普通、肝硬化、合并乙肝等情况),治疗标准,如何监测疗效,何时停药等各个方面均有描述。http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(11)00209-1/fulltext#s0215