肝病的饮食饮食疗法是以食物或食物与中药配膳供患者食用以达到治病和防病的目的的。通过饮食疗法可为肝病患者提供病情恢复所需的各种营养物质;某些食物本身具有一定的药理作用,对肝病有治疗作用;饮食疗法取材简单,应用方便,效果确切,无明显毒副作用,集营养与药疗于一体。深受人们和肝病患者的欢迎。 我国独特的饮食疗法为我们治疗肝病又提供了极大的便利和优势。饮食疗法在我国有悠久的历史,它不仅有治病防病的作用,而且,营养丰富,烹调可口,色泽美观,气味芳香,可使人胃口大开,尤为老人,小孩和不愿长期服药的慢性肝病患者所乐于接受。 中医认为食物同中药一样,也具有“咸、酸、苦、甘、辛”五味和“寒、热、温、平”四气,因此,食物已不单是充饥,维持人体生长发育和健康所需的营养物质,并且也有治病、防病的功能。肝病患者的饮食有哪些主要原则? 综合营养,合理搭配,防止偏食。肝病患者每日要摄取足量的维生素、脂肪、碳水化合物、蛋白质。一日三餐要合理搭配,荤素相间,少食辛辣等刺激性较强的食物,避免养成偏食的不良习惯。每天坚持喝一杯牛奶,吃一个鸡蛋、二到三两精瘦肉(猪、牛、羊、鸡、鱼肉均可),一块豆腐,每天两种蔬菜(扁豆、菠菜、油菜、芹菜、黄瓜、香菇、木耳等任选)交换搭配,吃两个水果(苹果、梨、桃、香蕉等不限)。尽可能避免食用麻辣火锅、海鲜发物、油炸油煎、动物内脏等不易消化的食品。同时,要禁酒戒烟。在饮食上宜食用一些酸性的蔬菜和水果,例如山楂、杏肉、酸枣、西红柿等。另外,香菇、木耳等食用菌含有较为丰富的多糖类物质,对于加强肝病病人机体免疫功能十分有益。绿色食品是保肝养肝的最佳选择,对于新鲜的蔬菜,患者既可以生食,也可以煮汤,每日交换食用。 肝病患者每日饮食如何搭配? 每日内常用膳食搭配,鸡蛋不超过2只,牛奶或奶制品400毫升一500毫升低脂奶、脱脂奶粉、酸奶、松软白干酪钙质、维生素A及B2含量丰富。瘦肉70克一80克牛、羊、猪、鸡、免肉不含皮和骨头含多量优质蛋白质 蛋白质占16%一25%。鱼或贝类,70克一90克平鱼、黄花鱼、虾米、银鱼、墨鱼、青鱼、鲤鱼、鲫鱼、带鱼、蛤蜊田螺等含钙、磷、铁及维生素A、B1、B2等含0.3%-11%脂肪。豆类或豆制品,豆腐159克一200克大豆、豇豆、碗豆、赤豆、蚕豆等,豆干、豆丝、油豆腐、面筋、豆腐脑含植物性蛋白,其不饱和脂肪酸有利于降低胆固醇每日一定要吃。蔬菜,350—400克,洋葱、菜花、豆芽、洋白菜、菱白、四季豆、菠菜、四季豆、扁豆、油菜、金花菜、空心菜、青椒、蒜苗、芹菜、韭菜,菇类 海带、海苔、紫菜、蘑菇、黑木耳、白木耳、维生素、矿物质微量元素、纤维等均很丰富。薯类100克一120克 马铃薯、山药、芋头、甘薯 钙、磷及维生素B1、C等均有。水果,400克—450克 葡萄、柑橘、苹果、鸭梨、桃子、草莓、菠萝、香焦 荔枝含维生C、钾及多量纤维素最好吃新鲜的。 谷类,米饭450克 面包60克 大 米、胚芽米、小米、玉米粉、挂面、面粉、芝麻等生活所需的主食提供热量和维生素B族每餐要定时吃糖 20克砂糖 、蜂蜜、故麦芽糖取其糖分,用其甜味 。油脂,20克一30克豆油、花生油、菜油、奶油、沙拉油、麻油促进维生素A、D、E、K的吸收过正常体重者不宜多用适量 蛋糕、饼干、巧克力、瓜子、核桃,花生米、各种饮料等增加生活乐趣或遵医嘱每餐要定时吃。每天食谱可按上述种类食品及其目标计量组合,参考食品举例的素材调理。强调蛋白质、维生素、微量元素要比常人多摄取一点。调理方法上应注意烹调技术,控制动物脂肪量。 肝硬化患者的日常饮食注意些什么?肝硬化患还应根据自己病情的轻重缓急。饮食以软、凉、易消化食物为主,例如馒头、面条、面片、鸡蛋汤、火腿肠等,杜绝食用过硬、过热食品,防止上火、便秘,杜绝食用油炸食物、过硬食品(如烙饼、萝卜等)以及带刺食品(如鲤鱼、鲫鱼、草鱼等芒刺较多),因为带刺食品很可能划伤患者曲张的胃底和食道静脉,造成消化道出血。肝硬化患者切忌短期内大量食用高蛋白质食物,以防血氨浓度急剧上升,造成肝昏迷。西瓜 西瓜,性寒,具有清热解暑、除烦止渴、利尿降压的作用,可以治疗许多热盛津伤的热病。西瓜中富含大量的糖、维生素,还可以清热利湿,使体内的湿热从小便而解。现代研究证明,西瓜汁及皮中所含的无机盐类,有利尿作用;所含的配糖体,具有降压作用;所含的蛋白酶,可把不溶性蛋白质转化为可溶性蛋白质。因此对肝炎病人非常适合,是天然的治肝炎的食疗“良药”。红枣红枣是首推家常养肝佳品。红枣性温、味甘,具有补脾益气、养血安神、生津液、解药毒、缓和药性的功效。红枣有保护肝脏、增强免疫力的作用。另外,一些慢性肝病患者的体内蛋白相对偏低,而红枣富含氨基酸,它们有利于蛋白质的合成,可以防止低蛋白症状,达到健脾养肝的目的。对慢性肝病患者而言,平日可以多吃天然红枣保护肝脏。红枣的食用方法有很多,蒸、炖、煨、煮均可。吃多了会胀气,因此应注意控制食量。湿热重、舌苔黄的人不宜食用。枸杞 性味甘平,也具有养肝益精作用。枸杞含有人体必需的糖、蛋白质、多种维生素和磷、铁等营养物质。药理研究证实能保护肝细胞的新生,改善肝脏功能,对慢性肝炎的治疗有一定效果。制作枸杞粥的方法很简单,取枸杞30克,粳米150克,同煮粥即可。橘子冬季,橘子正上市,以因味美多汁而深受人们的喜欢,橘子营养丰富,含大量维生素C、枸橡酸及葡萄糖、类胡萝卜素可提高抗氧化能力,对保护肝脏有益。可以提高肝脏解毒作用,因此,多吃柑橘可预防肝脏病。香蕉钾量在各类水果中为最高。钾维持着细胞内的渗透压,参与能量代谢过程,维持神经肌肉的正常兴奋性,维持心脏的正常舒缩功能,有抗动脉硬化、保护心脏血管的功效。香蕉中还含有能降血压的成分。苹果苹果中有丰富的碳水化合物、维生素和微量元素。尤维生素A和胡萝卜素的含量较高。鲜苹果含水量为85%。含有丰富的水溶性食物纤维—果胶。果胶有保护肠壁、活化肠内有用的细菌、调整胃肠功能的作用,还有吸收水分、消除便秘,苹果的酸味中的苹果酸和柠檬酸能够提高胃液的分泌,促进消化。苹果中的钾含量丰富,中医认为苹果性平,有补心润肺、生津解毒、益气和胃、醒酒平肝的功效。吃苹果时要细嚼慢咽,这样不仅有利于消化,更重要的是对减少人体疾病大有好处。梨肝病患者秋季应益多吃梨,中医认为,梨有生津止渴,止咳化痰、清热降火、养血生肌、润肺去燥等功能,适宜于冬春季节发热和有内热的病人食用。梨含有丰富的糖分和维生素,有保肝和帮助消化的作用。对于肝炎、肝硬化患者来说,作为医疗食品经常食用很有好处。但是,因为梨性寒冷,对那些脾胃虚寒、消化不良及产后血虚的人,不可多食。蜂蜜 蜂蜜中矿物质的含量和人体血液中的矿物质含量颇为相似,这样有利于人体对矿物质的吸收。对于慢性肝炎、肝功能不良的肝病患者,常吃蜂蜜能改善肝功能,由于矿物质的存在,使蜂蜜在体内成为碱性成分,可中和血液中的酸性成分,使人较快地解除疲劳,增进健康。醋 中医认为醋为酸性具有“开胃、养肝”的作用。食醋能杀灭病毒和多种霉菌,能防止其诱导正常的人体细胞发生突变或者癌变。米制食醋中分离并提取具有抗肿瘤的活性物质,食醋中所含的氨基酸除了可以促进人体内过多的脂肪转变为体能消耗外,还可使摄入的糖与蛋白质等的代谢顺利进行,因而具有良好的减肥作用。又由于食醋中的醋酸、乳酸、氨基酸、甘油和醛类等化合物,对人的皮肤有柔和的刺激作用,能使血管扩张,增加皮肤血液循环,使皮肤光泽红润。解酒方面,食醋能对抗和缓解酒精的抑制作用,增加胃液分泌,扩张血管,利于血液循环,提高肝脏的代谢能力,增加肾脏功能,加快利尿,促进酒精从体内迅速排出。 银耳银耳甘平、无毒,能润肺生津,益阴柔肝,补肾、润肠、益胃、补气、和血、强心、壮身、补脑、提神、美容、嫩肤、延年益寿之功效,特点是滋润而不腻滞,银耳多糖,具有治癌防癌的功效,能促进肝脏蛋白质的合成。用于治肺热咳嗽、肺燥干咳、妇女月经不调、胃炎、大便秘结等病症。它能提高肝脏解毒能力,保护肝脏功能,它不但能增强机体抗肿瘤的免疫能力,还能增强肿瘤患者对放疗、化疗的耐受力。它也是一味滋补良药,对阴虚火旺不受参茸等温热滋补的病人是一种良好的补品。银耳富有天然特性胶质,加上它的滋阴作用,长期服用可以润肤,银耳是和种含膳食纤维的减肥食品,它的膳食纤维可助胃肠蠕动,减少脂肪吸收。蘑菇研究发现,微量元素硒对肝癌细胞具有选择性杀伤和抑制作用,对正常肝细胞却没有明显影响。补硒可成为人们预防肝癌、防治肝病的有效措施。人体内存储硒的能力很弱,因此需要经常食用含硒较高的食品才能获得足够的硒就是摄取硒的好来源。蘑菇中所含的硒元素,不但数量较高,而且容易被人体吸收,所以应多吃一些。尤其是喜欢喝酒的人,它能呵护你负担过重的肝脏。豆腐营养丰富,含有铁、钙、磷、镁等人体必需的多种微量元素,还含有糖类、植物油和丰富的优质蛋白,素有“植物肉”之美称。豆腐的消化吸收率达95%以上。两小块豆腐,即可满足一个人一天钙的需要量。豆腐为补益清热养生食品,可补中益气、清热润燥、生津止渴、清洁肠胃。更适于热性体质、口臭口渴、肠胃不清、热病后调养者食用。现代医学证实,豆腐除有增加营养、帮助消化、增进食欲的功能外,对齿、骨骼的生长发育也颇为有益,在造血功能中可增加血液中铁的含量;豆腐不含胆固醇,为高血压、高血脂、高胆固醇症及动脉硬化、冠心病患者的药膳佳肴。也是儿童、病弱者及老年人补充营养的食疗佳品。豆腐含有丰富的植物雌激素,对防治骨质疏松症有良好的作用。还有抑制乳腺癌、前列腺癌及血癌的功能,豆腐中的甾固醇、豆甾醇,均是抑癌的有效成分。
2016-05-16 消化病科普 国际肝病 说到黄疸很多人会与肝病联系起来,因为很多晚期肝病的患者都是面黄肌瘦的,但反过来黄疸并非肝病那么简单。引起黄疸有可能是胆道系统的疾病,还有可能是血液系统疾病引起的,甚至还有可能是药物引起的。本文简单介绍一下这既熟悉又陌生的黄疸是怎么回事,要注意哪些? 医学怎么定义黄疸 黄疸中的“疸”与胆汁的“胆”有着关联:正常胆汁是黄绿色的,是因为胆汁中存在一类称为胆红素的色素,在血液中也少量存在胆红素。胆红素与胆汁代谢密切相关,当胆汁代谢或排出异常时可以导致血液中胆红素升高,从而引起“黄疸”。 黄疸给人最直观的印象就是皮肤、眼白发黄,造成黄疸的直接原因是因为血液中的胆红素升高所致。血液中总胆红素超过17.1μmol/L时即为胆红素升高,当胆红素在17.1~34.2umol/L时不容易被人察觉,称为隐性黄疸,超过34.2umol/L时,称为显性黄疸,即肉眼可见皮肤或粘膜发黄的程度。 根据发生年龄的不同可以分为:小儿黄疸和成人黄疸。小儿黄疸又分为生理性黄疸和病理性黄疸,而成人黄疸几乎都是病理性的。 黄疸的原因 导致成人黄疸的原因很多,通常来说“黄”的背后都有隐藏的疾病,可以是胆汁排出不畅引起的梗阻性黄疸,也可以是肝细胞广泛功能受损导致胆红素代谢异常引起的肝细胞性黄疸(急性、慢性肝功能损害),还可以是大量溶血引起的溶血性黄疸(多见于血液系统疾病),还有一些其他很少见的原因这里不详谈。 梗阻性黄疸: 胆汁由肝细胞产生,逐级汇入胆管,最终经过胆总管汇入小肠,帮助消化吸收脂类食物和维生素。若胆道阻塞,胆汁却持续不断分泌,胆道内压力将升高,胆管开始扩张,最后胆汁会逆流入血造成以结合胆红素为主的黄疸。成人通常由于结石或肿瘤导致胆道梗阻,如胆总管结石、肿瘤压迫胆管、胆管癌等。 粪便通常是金黄色的,是因为消化食物需要胆汁,胆汁中的色素留在了食物残渣中呈现黄色。若胆道梗阻,胆汁无法进入小肠,就会使得粪便呈现“白陶土样”,因此梗阻性黄疸的病人通常会有尿黄、皮肤黄,大便发白的特征表现,此时需要尽早明确梗阻的原因。 肝细胞性黄疸:若肝细胞的损伤致使肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泌功能降低,而人每天都有一定基础量的红细胞死亡,所以肝功能受损会使血中胆红素逐步升高。常见原因:急性肝炎、慢性乙肝失代偿期。 溶血性黄疸:凡是可以引起溶血的疾病都可能引起黄疸,此为溶血性黄疸。常见涉及疾病有先天性溶血、药物引起的溶血、自身免疫性溶血性等。 黄疸不仅是黄 黄疸除了给人病态的感觉,胆红素过高本身也有危害,会引起皮肤瘙痒、对神经系统有毒性等。婴幼儿的重度黄疸对神经系统造成损伤更明显。 黄疸对于成人更是疾病的征兆,往往造成黄疸的原因或疾病本身比“黄”更为严重,比如肝硬化失代偿或肿瘤压迫胆管。另外造成黄疸的病因不及时解除,还会导致更严重的后果,比如梗阻性黄疸若不解除往往继发细菌感染,造成败血症等威胁生命的并发症。 总结 黄疸是各种疾病的表现出来的症状,但常常意味着疾病,必须重视。治疗上需要针对造成黄疸的原因进行治疗,所以找出造成黄疸的原因是治疗的关键。常用的检查有:抽血分析总胆红素、间接胆红素、直接胆红素的组成;超声检查肝胆胰系统;CT;ERCP;MRCP等。 分清黄疸原因后再进行对因和对症的治疗,例如梗阻性黄疸要解除梗阻,肝细胞性黄疸要保护恢复肝脏功能、溶血性黄疸要停止溶血发生等,具体的治疗方法交给专业医生就好。
在儿科临床实践中经常会遇到肝损伤。由于肝脏功能有很大的储备,许多肝脏疾病常在发展到晚期时才有临床症状,因此实验室检查确定是否有肝脏损伤存在以及损伤的类型对儿童肝病的治疗和管理是非常重要的。如无黄疸的病毒性肝炎、某些肝硬化(如Wilson’s病)和药物的肝毒性等都可无临床症状。在世界范围内,嗜肝病毒感染是引起肝损伤的最常见原因,通常需要血清学以及核酸检测技术以检测是否有嗜肝病毒存在以及监测治疗反应。在过去的10年中,由于甲肝、乙肝疫苗的应用以及血源筛查丙肝病毒(HCV),急性病毒性肝炎的发病率已显著下降,其它许多原因引起的肝脏损伤,特别是先天性或获得性的代谢缺陷以及自身免疫紊乱引起的肝损伤等有上升趋势。对于确认这些病因,特别是在无病毒感染证据的病人中,实验室检查尤其关键。当然,使用某些药物也可引起肝损伤,在此种情况下要确定肝损伤的可能原因,临床的信息是最可靠的。由于肝脏是一个复杂的、具有互相关联的代谢、分泌和防御功能的器官,没有一个单一的或简单的实验室检查能覆盖全部肝功能,因此有关肝脏功能的检测项目繁多。然而,过多的检查项目常给病家造成沉重的经济负担和有限医疗资源的浪费,有时多个项目获得的信息往往交叉重叠,因此如何合理地选择项目及解释项目的意义尤其重要。本文旨在和同道们一起复习有关理论知识,在儿童病人中正确选择和解释有关指标。一、肝功能和损伤的实验室指标我们常使用实验室检查来诊断、检测肝脏疾病以及判断肝脏疾病的预后。在有些情况下,实验室异常的类型有助于诊断,比如肝功能试验可显出损害是以肝细胞为主,还是以郁胆或胆道阻塞为主;有些肝功能指标,特别是系列随访时,可反应肝功能损害的程度,从而提供预后信息。同时实验室指标随着时间的变化,有助于随访肝病的病程以及病人对治疗的反应。然而尽管我们将这些检查称作肝功能试验,常规使用的大多数试验并不真正反映肝脏功能。许多试验是肝损伤的间接反应,在许多其它情况下也可出现异常,并不具有特异性。评价肝脏疾病的试验可被分为6类:1)生化活性试验,也称酶学试验,分为反映肝细胞损伤的试验(如ALT、AST、LDH等)和郁胆试验(GGT、AP、胆红素(总、结合、非结合、d)、尿胆原、血和尿胆汁酸等);2)反映肝脏合成功能的试验有白蛋白和其它血清蛋白、凝血酶原时间和其它凝血指标、NH3、血浆和尿氨基酸、血脂和脂蛋白、胆固醇和甘油三酯等;3)定量功能试验;4)影像学研究;5)组织学;6)特异性的血清试验,如a1at、铜蓝蛋白、AFP、自身抗体、病原学指标等。有些内容已有专章介绍,这里主要介绍部分常用酶学检查、合成功能指标和特异性血清学指标。1.生化活性试验(酶学检查)1) 肝细胞损伤指标以转氨酶最常用。天冬氨酸转氨酶(AST,SGOT)和丙氨酸氨基转移酶(ALT,SGPT)是肝损伤和肝细胞坏死的敏感标志。AST存在于肝脏、心肌、骨骼肌、肾脏、胰腺和红细胞。在任何原因(外伤、缺血、药物等)引起上述组织的损伤时AST水平均升高。由于这种检查是非特异性的,单凭AST升高来诊断肝脏疾病时一定要特别注意。病毒感染引起的横纹肌溶解以及标本溶血均可AST显著升高(伴ALT轻度升高)。有报道及在我院临床实践中也遇到过因显著AST和/或ALT升高初诊为肝病,而后发现肝脏正常,有慢性亚临床肌病的病例。此时检查LDH同工酶有助于区别溶血或肌病,或肌苷磷酸肌酶(CPK)或醛缩酶有助于区分其是否来于肌肉。ALT主要存在于肝细胞浆内,肝内酶活性较血清中高100倍,只要有1%的肝细胞坏死,血清中酶活性即可增高1倍。其它组织如肌肉中明显较低,因此对肝病具有较高的特异性。多和AST同时升高,但也可单独升高。ALT和AST正常值随年龄而变化(见下图),因此最好有不同年龄和不同性别的正常值。为方便起见,我们在临床上常以25U/L为ALT的儿童正常上限。一些非肝病的因素可影响转氨酶的检测值,在临床上应予注意(见下表)。因为AST和ALT都以维生素B6为辅酶,因此在维生素B6缺乏时,其测定值明显为低(特别是ALT)。尿毒症也可引起AST假性降低。巨AST(macro-AST,AST结合于IgG引起)可减少AST的清除,可引起血AST假性升高。AST的参考范围在男性、肥胖以及非白人略高。转氨酶的变化对推测病因作用有限。AST增加的幅度常小于ALT,但在酒精性肝损伤时90%的病例AST/ALT>2是例外。另外,慢性肝炎发展到肝硬化时,AST/ALT常>1。儿童中AST/ALT研究较少,然而有报道在对肝病婴儿13个月随访中发现,预后差的病例AST/ALT比值升高,预后好的病例AST/ALT比值下降。尽管AST和ALT升高可能是肝脏疾病最早出现的实验室证据(如病毒性肝炎黄疸出现前)或唯一的证据(如无黄疸肝炎),但必须牢记即使严重的肝脏疾病时AST和ALT也可正常。例如,在静止的坏死后的炎症疾病的肝硬化病例和爆发性肝炎病例。检测血清中转氨酶对检测肝细胞损伤和监测临床病程有重要价值,但对做出特异病因诊断价值有限。然而某些特别高的水平(达正常200倍)见于急性病毒性肝炎、药物肝毒性和缺血。升高的程度和临床预后无关,和肝活检时肝细胞坏死的范围也无关,因此无预后价值。然而,转氨酶变化的趋势对判断预后有价值。转氨酶水平快速下降,但胆红素升高,特别是PT延长,可能提示亚大块肝坏死和预后不良。奥地利的一项研究发现,麸质性肠病病人常有转氨酶升高,在使用无麸质的饮食后可恢复正常。2) 郁胆的实验指标包括AP、GGT、5’-NT以及胆红素和胆汁酸检查等。血清中的碱性磷酸酶(AP)来自肝、骨及妊娠时的胎盘,某些肿瘤(如支气管肺癌)时其值升高。在儿童期,由于骨骼的生长而呈现年龄依赖性的(见右表),其增高常难于区分是肝病引起还是骨病引起,因此在儿童的应用受到一定局限性。 γ-谷氨酰转肽酶(GGT)又称γ-谷氨酰转移酶,是一种将γ-谷氨酰基团从一个肽链转移到另外一个肽链或L-氨基酸的酶。该酶在体内分布广泛,其升高也并非一定意味肝脏疾病。GGT活性可能受到女性激素抑制,女性激素干扰GGT从肝细胞释放。另外,有高胆红素血症存在时也可使GGT体外测定值降低。新生儿GGT水平可以很高,可达正常成人上限的5-8倍。早产儿最初几天的GGT水平比足月儿更高。在大约6-9月龄达成人水平。较大儿童以后的变化见右图。当怀疑有胆道疾病时,GGT是一个非常有用的指标。同其它血清学指标比较,GGT在提示肝胆疾病的最敏感的指标之列。因在多达90%的原发性肝病可有GGT升高,鉴别诊断的价值不是非常大。最高水平的GGT见于胆道阻塞,但特别高的GGT也见于肝内郁胆性疾病,如Alagille综合症。GGT水平和特发性婴儿肝炎综合症的预后有关。正常GGT的婴儿预后较差。现在已明确,其中有部分病例是因为胆盐合成缺陷所致,部分病例属于家族性郁胆综合症。现已明确有两型主要的进行性家族性肝内胆汁郁积综合症(PFIC)病人血GGT不升高。PFIC-1和2主要在新生儿期起病,血GGT和胆固醇正常或基本正常,血清胆汁酸浓度升高,搔痒严重,组织学上无胆管增生。影响GGT的肝外因素见上表。与碱性磷酸酶不同,在骨病或活跃期骨生长的儿童其血清水平不升高,同时由于儿童期较少用药,即使用药往往病史清楚,儿童也较少饮酒,故影响GGT的因素在儿童较成人明显少,在检测儿童肝胆系疾病时较AP更有意义。高胆红素血症的原因有胆红素产生增多,肝脏的摄取和/或结合减少,或胆汁分泌减少。胆红素产生增多(如溶血)或肝脏摄取或结合的障碍(如Gilbert病)引起血清非结合胆红素(或称游离胆红素)含量的增高。胆汁的形成和分泌减少(如胆囊炎)则血清结合胆红素增高,甚至尿中亦出现胆红素。血清胆红素可能不是反映肝病或其预后的特别敏感的指标,但它仍是必要的检查。正常时总胆红素定量<1mg/L(17.1μmol/L)。当出现孤立性胆红素增高时(其他常规的肝功能检查正常)或新生儿黄疸时须将总胆红素和直接反应部分分开。值得注意的是,婴儿期肝脏功能处于成熟过程之中,将结合胆红素从肝细胞分泌入胆管的功能发育不完善,胆红素的排泌形成了其代谢的限速步骤。因此婴儿肝炎患者血清胆红素升高主要是直接胆红素升高,表现类似阻塞性黄疸;而一些肝前因素如溶血等引起的胆红素产生增加也可表现为双相反应。现在部分医院能测定d胆红素,其变化和预后有一定关系,但资料尚少,不必临床作为常规。尿胆红素(正常时阴性)可在床边使用已商品化的尿检验试纸检测,它表示有肝胆疾病。非结合型胆红素与血浆白蛋白紧密相联,不能透过肾小球,故即使血浆中含量很高尿胆红素亦呈阴性,而其阳性则提示血浆中结合胆红素(直接反应胆红素)升高。胆红素尿可以是一个肝胆疾病的早期征象,可在急性病毒性肝炎甚至在黄疸出现前发生。由于婴儿尿浓缩能力差,正常尿液应为无色,尿呈黄色即提示有肝胆疾病存在,极少出现黑尿。然而在另外的情形下,尽管血浆胆红素升高而尿胆红素可阴性。这可能和尿标本放置时间过长,或有抗坏血酸(来自食物中的维生素C)或硝酸盐(来自尿脓毒症)的存在,则胆红素被氧化,尿胆红素呈假阴性。尿胆原正常时以微量出现(10mg/L即17μmol/L),亦可用已商品化的试纸检测。这个胆色素的肠道代谢物可因溶血(超过了色素合成之用量)或中等度的肝摄取和分泌损伤而升高(即该色素的肠肝循环的量超出了肝脏清除和排泄它的能力)。当胆道完全阻塞时,胆红素分泌进小肠还原为尿胆原的能力极低,可出现尿胆原缺如。但因尿胆原受肾脏功能、尿PH、肠道菌群和腹泻等肝外因素影响,造成其特异性太差并难以解释结果,故在临床实践中意义不大。血胆汁酸检测在成人曾作为检测肝脏疾病的敏感指标被提出,但其在儿童肝病病人的应用受到质疑。因为在新生儿和早期婴儿有生理性郁胆而使其基线水平升高,使得新生儿和早期婴儿肝病时胆汁酸的升高的解释复杂化。试图使用血胆汁酸水平来区分胆道闭锁和其它非阻塞性新生儿郁胆的努力也告失败。同样,在a1at缺乏病人,血胆汁酸检测对预后判断也无价值。现在新的技术已能对体液中胆汁酸的多个前体和衍生物进行精细分析,从而检测胆汁酸代谢的出生缺陷。先使用快速的原子轰击质谱技术进行筛查,异常病例再使用昂贵和费时的GC/MS(气相色谱-质谱技术)进行精细分析。有一些出生缺陷已用本法检测出,但仅目前仅能在国外的一些大的肝病中心进行。2.肝脏合成功能检测血清蛋白 血清中的蛋白大多数是在肝脏中合成的,如α、β球蛋白、白蛋白和凝血因子。血清白蛋白是决定血浆胶体渗透压的主要因素,新生儿28-44g/L,1周龄达成人水平37-50g/L,至6岁时上升到45-54g/L并保持此浓度至成人期,然后下降至典型的成人水平。男女无显著区别。白蛋白只在肝细胞的粗面内质网合成。正常肝脏每日合成150mg/kg,它的生物半衰期约为19-21天。是多种物质(如非结合胆红素)的运载体。显著的肝脏实质的病变可影响白蛋白的合成从而使血清白蛋白水平降低,因此血清白蛋白浓度是反映受损肝脏残存的合成功能的主要指标。因为白蛋白的半衰期长,因此其降低常作为慢性肝病而非急性肝病的征象。然而代偿期的慢性肝病可因急性疾病如败血症或仅仅是轻微的疾病表现出血清白蛋白浓度的突然下降。在有腹水时,血清白蛋白降低可能主要因为分布容量扩大的缘故。其它非肝脏的原因包括营养不良或经肾脏(肾病综合征)、肠道(蛋白丢失性胃肠病)和皮肤(烧伤等)的丢失也可导致低蛋白血症。肝病时血浆白蛋白降低也可因降解速率增高所致,详细机理不清。血清球蛋白通常用总蛋白减去白蛋白求出。经电泳可进一步分成a1、a2、b和g组分。a1组分主要由α1 -抗胰蛋白酶(它在A1AT缺乏症时缺如)、铜蓝蛋白(在Wilson病时减少)和粘蛋白(一种a1酸性糖蛋白)组成,都属于急性相蛋白,在肝病和许多其它炎症性疾病时升高,由此在急性反应期可产生假性的正常或升高的数值。。结合珠蛋白占a2的大部分,也属于急性相反应物质。转铁蛋白和b脂蛋白主要组成b组分。g组分主要是免疫球蛋白,在网状内皮系统中由浆细胞合成。多种肝病患者可表现血浆蛋白电泳异常。许多非主要累及肝脏的疾病也可有低白蛋白血症和/或高球蛋白血症。因此蛋白电泳的特异性诊断价值有限。然而也有例外:慢性肝病包括任何原因引起的肝硬化,特别是慢性活动性肝炎(尤其是各种自身免疫性肝病)时血清球蛋白升高。典型的表现是在白蛋白减少的情况下,多克隆(宽带) γ-球蛋白增加。急性病毒性肝炎时也可有血清γ-球蛋白急性增加,通常在几周内恢复正常。a1抗胰蛋白酶缺乏时可有a1组分缺如,血管内溶血可引起a2降低。最近已明确丙性肝炎时可有冷球蛋白血症。凝血功能肝脏在凝血机制中起三方面作用:a)除VIII因子以外的其它所有凝血因子都部分或全部由肝脏合成;b)参与纤维蛋白溶解过程的因子如纤溶酶原和纤溶酶原激活物的产生和降解;c)从循环中清除激活的凝血因子。凝血因子II、VII、IX和X的合成需维生素K的参与,称为维生素K依赖因子。由于肝脏维生素K贮存有限,在有郁胆的肝脏疾病时,维生素K吸收障碍,很快引起维生素K的缺乏,引起凝血障碍。常用的指标有凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)。PT涉及到肝脏合成的纤维蛋白原(I)、凝血酶原(II)、V、VII和X因子的相互作用,对任何单个的凝血因子缺乏不敏感,直到低于正常10%时才会有PT的显著延长;APTT涉及更多的凝血因子,包括因子IX和VIII,但不包括因子VII。PT可以用绝对时间(秒)表示,也可以与正常对照的比例表示,称其为INR。在除外维生素K缺乏后(1mg/岁缓慢肌注或静注至少4-6hr后),凝血功能试验是检测肝脏合成功能的合适指标。因为有几种凝血因子的血浆半寿期很短(如VII因子只有3-5hrs),PT可及时反映肝脏合成功能变化,如在急性肝衰竭时可发生的那样,是判定预后的好指标。也有研究提出测定单个凝血因子有助于判断急性肝衰竭的预后。VII因子水平高于8%预示存活,反之预示死亡。慢性肝病出现PT延长也提示预后不良,和血清白蛋白降低一起是决定预备肝移植的最重要的指标。任何晚期的肝实质疾病都可有PT延长。在一些新生儿期遗传性代谢疾病,可出现PT显著延长,和肝功能失常的其它指标不成比例。除维生素K缺乏外,应注意的是在肝脏疾病病人也可出现其它肝外因素引起的PT或APTT延长,如DIC引起的凝血因子消耗。因VIII因子在肝外合成,如无凝血因子的消耗,各种肝脏疾病时VIII因子正常或升高,故其水平可作为区别严重肝病是否合并有DIC的指标。慢性和爆发性肝病引起合并感染的机会增加更易发生DIC。某些药物和先天性凝血因子缺乏也影响PT。纤维蛋白原既在肝内合成,也在肝外合成,尽管可有其分解增加,但肝病时其水平多正常。肝病病人DIC时伴随其它凝血因子的消耗,纤维蛋白原含量也降低。因其属于急性相蛋白,在肝病时可表现升高。郁胆性肝病时常有升高。以上几乎所有的资料来自于成人。足月或早产婴儿和幼儿凝血功能的研究显著滞后。最近已注意到他们在凝血因子浓度、产生凝血酶的能力和一旦其形成后抑制凝血酶的能力方面的差别。在足月或早产新生儿,许多凝血因子包括维生素K依赖因子的含量不到成人水平的70%。现已明白,新生儿的凝血系统在变化,很快达到成人的水平。因此,基于PT评价幼婴的肝脏功能时,必须采用适合于幼婴胎龄及生后年龄的正常值(左表)。尽管PT和APTT延长,无临床证据表明健康的婴儿出血的危险性增加。血氨:氨是氨基酸代谢产物,主要通过尿素循环清除。在肝脏疾病时,血氨升高是肝衰竭的典型表现。尿素循环中酶的缺陷、Reye’s综合症以及急性和慢性肝性脑病时血氨明显升高。测血氨时要采动脉血,因为只有动脉的血氨水平才和肝功能相关。要正确测定血氨,必须及时分离血浆(〈15min〉防止假性升高。影响血氨的肝外因素见表。3.特异性血清学指标1)肝炎标志物与病毒性肝炎特别相关的是病毒抗原和病毒抗体。诊断急性HAV感染的最可靠方法是检测IgM-抗-HAV,抗-HAV总抗体可反映对甲肝病毒的免疫状态。乙肝指标的意义如下表Marker潜伏期急性感染既往感染慢性感染疫苗免疫HBsAg++-+-HBeAg++-+/--HBV-DNA++-a+/--抗-HBc IgM-+-+/-b- 总-+++-抗-HBe--++/-c-抗-HBs--+-+注:a—非PCR方法,b—10-15%的病人可有感染再激活,c—慢性感染时常HBeAg或抗-HBe阳性。在高发病率地区,EIA检测抗-HCV对诊断HCV的既往或现症感染已足够,要明确是否活动性感染需进行HCV-RNA检测。用于HCV-RNA检测的标本以EDTA血浆较好,或及时分离血清标本,以免发生假阴性。HDV感染是在HBV感染基础上发生,公认的检测方法是检测总抗-HDV,通常在病毒清除后1-5年消失。流行病学史和临床表现对HEV感染的诊断非常重要,EIA检测抗-HEV特异性差,假阳性率较高,仅供参考。尽管国家对乙肝和丙肝标志物检测试剂检验严格,国产试剂因多采用手工操作,出现检验误差的可能性仍较大。曾有人用不同国产试剂和进口试剂进行比较,乙肝两对半中HBsAg和抗-HBs的符合率良好,抗-HBc尚可,而HbeAg和抗-HBe符合率只在50-70%。因此在对检验结果有疑问时应重复检验。出现下列检验结果时应重复检验:HBsAg阳性/抗-HBc阴性;HBsAg、抗-HBs和抗-HBc阳性;单独抗-HBc阳性;未接种疫苗者出现单独抗-HBs阳性;HBsAg阴性而HBeAg阳性;HBeAg和抗-HBe阳性;总抗-HBc阴性而抗-HBc IgM阳性。除此之外,还应特别注意以下问题:a. HBsAg假阳性:血清分离不佳或肝素抗凝血常导致HBsAg假阳性。b. HBsAg假阴性:a) 5%的急性感染者在肝炎症状出现后仍阴性,此时需检测抗-HBc-IgM和HBV-DNA。B) S基因突变。C) 部分慢性低水平携带者(隐匿性HBV感染)或HBV感染潜伏期。c. 同时检出抗-HBs和HBsAg:a) 急性HBV感染时一过性存在,二者浓度都很低,以后再采血检测仅有抗-HBs;b) 前后或同时感染不同亚性HBV,HBsAg可一过性存在或长期存在,二者也可高滴度长期共存;c) HBV S基因变异,见于疫苗免疫后突破感染或慢性HBV感染疫苗治疗后。D) 抗-HBs假阳性。d. 抗-HBc:a) 临界阳性一般是假阳性;b) 抗-HBc阴性而HBsAg阳性极少见,一般发生在免疫缺陷病例,此时有HBV复制的其它指标,如HBeAg和/或HBV-DNA阳性。C) 单独抗-HBc阳性应进行双份复查,排除假阳性后,应考虑急性感染后的恢复早期(窗期,此时抗-HBc-IgM也阳性)、远期感染伴抗-HBs消失、远期感染伴低水平HBsAg(隐匿性HBV感染)或HDV/HCV重叠感染使HBsAg产生较少。e. 病毒感染指标的母婴传播:HBsAg不能通过胎盘,但分娩时可有微量母血进入胎儿体内,可引起非常低滴度的HBsAg阳性,高低度HBsAg的存在说明已发生宫内感染。HbeAg可通过胎盘,但滴度明显低于母体,常在4月龄前消失。抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc都可自由通过胎盘,母传的抗-HBs对婴儿有保护力,抗-HBe常在1岁内消失,抗-HBc可持续阳性至生后18个月,在2岁前消失。抗-HCV抗体也可母婴传播,绝大多数在18个月前消失。因此,在18个月后检出抗-HBc或抗-HCV阳性多表示活动性感染或曾经受到过感染。2) 自身免疫性肝病有关自身抗体检测自身免疫性肝病的发病率也有上升趋势,国内外近年来均有病例报道。自身免疫性肝炎(AIH)常常起病隐匿,但也可急性起病,以急性肝炎甚至肝功能衰竭儿就诊。实验室检查以显著的丙种球蛋白升高、循环自身抗体阳性、组织学界面性肝炎为特征。根据自身抗体的性质,自身免疫性肝炎主要分为两型:1型表现为抗平滑肌抗体或抗核抗体阳性,2型以抗肝肾微粒体抗体或抗肝细胞溶质1型抗体阳性为特征。国外40%的1型和80%的2型自身免疫性肝炎病例是在儿童期诊断的,因此自身免疫性肝炎主要是儿科疾病。我院开展了间接免疫荧光法检测有关自身抗体。常用的抗体有:抗核抗体 AIH血清中ANA抗体效价一般为1∶320,仅有16%的患者效价为1∶40,但其中87%患者伴随SMA阳性。该结果表明当ANA效价在1∶80以上时对诊断更有意义。通常ANA为均质型(占34%)或斑点型(占38%),而中央型、核周型及混合型则非常少见。ANA的荧光型对于预后的评价意义不大。抗平滑肌抗体(SMA)是Ⅰ型AIH的基本标志,该抗体通常与ANA同时存在,但是大约26%的病例仅以SMA为唯一的免疫血清学标志。在病毒性肝炎患者中很少同时出现SMA和ANA,因此两者同时出现对于诊断AIH更有意义。抗肝肾微粒体抗体(LKM1) 是针对微粒体抗原的一类抗体。该抗体是Ⅱ型AIH的标志抗体,其靶抗原为细胞色素单氧化酶P450ⅡD6。抗可溶性肝抗原抗体(SLA) 此抗体仅见于AIH患者,所以认为SLA是AIH的标志。此型AIH常具有Ⅰ型AIH的部分特征,但患者血清ANA、LKM1抗体及抗甲状腺抗体阴性,而SMA、抗肝细胞质1抗体和抗线粒体抗体阳性。有人认为该型AIH仅是Ⅰ型AIH的特殊形式,而不是一个独立的亚型。抗肝细胞质1(LC1)抗体 只见于非HCV感染者,以往该抗体曾被用于辨别抗LKM1抗体阳性患者是否存在HCV感染。抗LC1在抗LKM1阳性但不伴有HCV感染者的阳性率为32%,因此该抗体应作为AIH的补充标志。另外大约14%的AIH患者,该抗体是唯一的阳性标志。抗线粒体抗体(AMA)是原发性胆汁性肝硬化(PBC)的标志抗体,几乎100%的PBC患者AMA阳性,并且抗体效价较高。然而大约20%的AIH患者血清中也可检测到AMA,但抗体效价较低(约88%患者低于1∶160)。AMA的靶抗原为丙酮酸脱氢酶E2,AIH和PBC患者血清中AMA所识别的靶抗原并没有区别。值得注意的是,血清AMA阳性的AIH患者对糖皮质激素治疗效果比较好。线粒体抗体对几种组织的线粒体内膜的抗原具有直接的拮抗作用。M2抗原与原发性胆汁性肝硬化最相关,在95%以上的原发性胆汁性肝硬化病人阳性。这些多相抗体也出现在30%的自身免疫性慢性活动性肝炎和部分药物性肝炎及结缔组织病中。机械性胆系阻塞和原发性硬化性胆管炎时,该抗体呈阴性。 二、儿童肝病时实验室指标选择当已知或疑及有肝病时应进行一组检查至少包括ALT/AST、TB/DB、ALP/GGT、TP/Alb,ALT超过正常上限10倍,而ALP低于正常上限3倍可诊断急性肝损伤。检查DB用于除外溶血等引起的黄疸。但应注意,由于婴儿肝脏处于发育过程中,胆红素自肝脏排泌是其胆红素代谢的限速步骤,肝前性因素引起的黄疸也可表现为结合胆红素升高。病毒性肝炎时,如无其它因素影响,TB>257umol/L(15mg/dl)或PT超过正常上限4s提示严重肝损伤。在对乙酰氨基酚中毒时,PT延长持续超过服用后4天提示严重肝损伤。儿童肝病有其特殊性,以感染性和代谢性尤其重要,因此各期儿童肝病都应进行的检查包括:血糖、INR/APTT、全血细胞计数&涂片&网织红细胞、肝肾功能(ALT/TB/DB/AKP/GGT/Ca/P/Cr/BuN)、血脂、HIV抗体、VitA&E、尿电解质和渗透压、血和尿培养及药敏、肝脾超声等。除此之外,由于不同时期的肝病表现不同,需考虑不同的病因,因此需不同的辅助检查。对6个月以上儿童的慢性肝病或/和肝肿大需考虑感染因素、代谢因素和自身免疫因素,因此尚应检查乙肝抗原、丙肝抗体、CMV/EBV血清学指标、Ig/C3/C4/自身抗体、VMA/HVA/AFP、尿酸盐/CK、NH3/氨基酸、Cu/Zn/铜兰蛋白、青霉胺激发试验、眼KF环和青年环、骨骼检查、肝活检;对急性肝功能衰竭尚应检查血糖检测(4hr一次)、毒物筛查(尤其是扑热息铜)、HAV-IgM/HBc-IgM/抗-HBc/HCV-RNA、纤维蛋白原、自身抗体及免疫球蛋白、NH3、CK/淀粉酶、AFP、CMV/EBV/HSV/腺病毒细小病毒血清学、血气分析/乳酸/丙酮酸、24小时尿铜及青霉胺激发试验、尿有机酸、眼科检查和肝活检;婴儿肝炎是目前儿科临床最常见的肝病类型之一,以宫内或围生期感染、内分泌代谢异常最多见,因此对6月龄以下儿童肝病,我们称为婴儿肝炎综合征的病例除基本检查项目外,其它检查项目及意义见下表:TestsDiagnosis/problem铁和转铁蛋白新生儿血色素沉着症TSH、free T4垂体功能减退晨Cortisol (4hr禁食后)垂体功能减退(short synacthen test*)氨基酸(餐后2hr)高甲硫氨酸血症半乳糖-1-磷酸盐尿酐转移酶经典的半乳糖血症IRT和汗液实验,CF 等位基因确证*CF血浆极长链脂肪酸*Zellweger’s syndrome尿胆酸*胆盐代谢缺陷筛查尿琥珀酰丙酮/有机酸酪氨酸血症血、尿培养败血症和尿路感染弓形虫/CMV/风疹/单纯疱疹/腺病毒/梅毒先天感染HAV IgM, anti-HBc IgM*罕见的先天感染补体、ds-DNA、抗-Rho, 抗-lambda先天性狼疮(同时检查母亲)腕和脊柱X线代谢性骨病或先天性感染、Alagille眼科检查先天性感染、Alagille、白内障、贮积性疾病骨穿*Niemann Pick/Gaucher’s/HLH
小儿肝脏疾病(简称小儿肝病)已越来越引起人们的重视。自70年代后期,法、英、美、加拿大等国家相继出版了小儿肝病和胆道系统疾病的专著,有的还建立了小儿肝病研究中心。随着医学科学的发展和高新技术的临床应用,小儿时期肝病的病因学与发病机制的研究、诊断治疗的手段和预防的措施等,都取得了新的进展。小儿时期各年龄阶段肝脏的生理解剖学等特点与成人相比,在各方面都有一定的差异,年龄越小差异也越显著。不论全身性或局部性的疾病,引起肝脏原发性或继发性的肿大或肝脾肿大,转氨酶升高等肝功能异常甚至出现黄疽,均为肝病的病因。在我国,小儿肝胆疾病同呼吸道疾病一样极为常见。其病因繁多,临床表现除黄疸外,往往症状不明显,难以察觉,但其危害性仍较严重,轻者仅有肝功能(sALT)轻度增加,重者则可发生肝硬化或肝功能衰竭。小儿肝病的病因分类:可分为感染性和非感染性1.感染性肝病1.1病毒性肝炎:病毒性肝炎是由一组嗜肝病毒引起的以肝细胞病变为主的炎症。主要的病毒有甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒和庚型肝炎病毒。其他病毒虽非为专性嗜肝病毒但也可侵犯肝脏如巨细胞病毒、EB病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒(柯萨奇病毒、埃可病毒等)。另外,麻疹病毒及其他汉坦病毒等均可造成肝脏炎症反应。1.1.1甲型病毒性肝炎:是由甲型肝炎病毒(HAV)引起的急性传播病,儿童及青少年多见,儿童甲型肝炎发病率仅次于乙肝,占总肝炎病例的17.3%,其主要流行特征有:①传染源是患甲型肝炎患者和亚临床感染者,以潜伏期后期及黄疸出现前后1周传染性最强。②主要经粪-口途径传播,食物和水源的感染可引起暴发性流行。新近报道,有血及血制品传播的病例。③感染后机体有持久的免疫。④临床表现为急性黄疸型肝炎、急性无黄疸型肝炎、淤胆型肝炎和重症肝炎。⑤甲型肝炎抗原抗体检测是诊断该病的依据。⑥甲型肝炎疫苗的广泛应用将有效控制甲型肝炎的流行。甲型肝炎的发病多与饮食卫生有关。甲肝的流行与居住条件、卫生习惯及教育程度有密切关系,要预防甲肝的发病,除了讲卫生外,可接种甲肝疫苗。1.1.2乙型肝炎:我国儿童肝炎主要为乙型肝炎,且多为垂直感染,免疫耐受性强。有统计表明,乙型肝炎发病率占总肝炎的60.3%。小儿急性乙肝很少见,绝大多数为慢性乙肝,占乙肝总数的93.5%。从病情轻重分析提示病情多属轻度,少部分中度,慢重肝和并发肝硬化、肝癌者少见,这可能与免疫耐受有关,病情轻演化成肝硬化和肝癌也就减少。由于小儿慢性乙型肝炎起病隐匿,查体发现占60.8%,故病程不能准确反映真正病情。观察发现,小儿随年龄的逐渐增长,纤维化程度逐渐加重,故在判断病情方面,年龄也是一个重要的参考指标,而母婴垂直传播患儿,肝纤维化发生率及严重程度并无增加,反而较其他患儿减少。在慢性乙型肝炎发病机理中,免疫因素起主导作用,病毒的清除及量的下降是通过免疫损伤过程起作用的。在治疗过程中不但要采用抗病毒药物,而且要注意调整免疫功能才能获得理想的效果。要追问家族史、乙肝疫苗接种史,进行乙肝病毒标志物的筛查,包括乙肝五项、HBV-DNA、抗HBc-IgM并做B超检查。HBV感染可引起急性乙肝、慢性乙肝、乙肝病毒携带状态、重型肝炎、肝硬化,亦可重叠HAV、HEV感染。儿童期HBV感染大多因免疫耐受表现为慢性携带状态,随着年龄逐渐增长,由免疫耐受进入免疫清除状态后才出现肝功能异常,一般没有症状及阳性体征,主要通过体检发现。部分患儿幼年即可出现肝功能异常,主要表现为ALT升高,很少出现黄疸,HBV-DNA水平较高,此时需要进行抗病毒治疗。1.1.3丙型肝炎:是由丙型肝炎病毒(HCV)引起以损害肝脏为主的传染性疾病。如果有输血手术史,应警惕丙型肝炎病毒感染,据WHO最新公布的资料显示,全世界目前有1.7亿丙型肝炎病毒感染者。绝大多数隐匿起病,无明显症状。追述病史,幼年多有血制品接触史或输血手术史,表现为ALT轻度升高,胆红高甚为少见,化验抗-HCV及HCV-RNA阳性。治疗首选为干扰素加利巴韦林,预计疗程1年。治疗年龄越早,预后越好,将来发生肝硬化的几率也越低。其传播途径有输注血液或血液制品,母婴传播是小儿感染HCV重要的传播途径。HCV感染后其临床表现通常较轻,多呈亚临床型,但少数患儿可发生重症肝炎。在急性HCV感染中有80%可转为慢性,其中20%在10-30年后发展成肝硬化,1%-5%可发展为肝细胞癌。诊断依据是血清抗HCV阳性,HCVRNA阳性。小儿慢性丙肝(CHC)比小儿慢性乙肝(CHB)发病更隐匿、症状更少、预后更差。有研究表明,小儿丙型肝炎病理改变特点与成人丙型肝炎相比窦周及肝细胞间纤维化的早期出现和严重程度,是更易在短期内导致慢性化和肝硬化的原因之一,小儿CHC的超微病理改变不同于小儿CHB中常见的肝细胞膜局部破坏和血窦严重改变,肝细胞的主要变化在内质网,以滑面内质网更甚,其机理尚需深入研究。1.1.4巨细胞病毒肝炎:巨细胞病毒肝炎在婴儿期常见。巨细胞病毒(CMV)感染在我国非常普遍。孕产妇抗CMVIgG阳性率95%左右。传播途径有:①母婴传播:主要经宫内、产道和母乳传播;②水平传播:家庭内传播、集体机构内传播和医源性传播。其主要临床表现多种多样,常见损害有脑膜脑炎、小头畸形、颅内钙化、脑积水、脑瘫、视神经萎缩、耳聋、肺炎、肝炎等。诊断主要依据于血CMV-IgG及CMV-IgM和CMV病毒培养。CMV感染患儿,特别是婴儿肝炎患病率高,甚至可以超过乙肝病毒感染。CMV感染可导致婴儿肝胆系统受损,病变可累及肝细胞和肝内胆管上皮细胞,引起胆管炎症反应致胆汁淤滞或胆道闭锁。已有学者通过病理研究证实了CMV导致的婴儿肝病综合征患儿易发生肝内淤胆,且通过抗原染色证实在肝脏及胆道存在CMV抗原,同时经B超证实肝脏受累是婴儿期CMV感染的主要临床表现。已有研究证实,成人感染CMV后CD3+、CD4+细胞百分比明显减少,但CD3+、CD8+细胞无显著变化。而对于婴幼儿而言,感染CMV后T淋巴细胞亚群也失调,但与成人情况有所不同,表现为CD4+淋巴细胞绝对数升高而百分比降低,CD8+淋巴细胞绝对数和百分比均升高,CD3+淋巴细胞绝对数升高,CD4+/CD8+比值显著降低。CD4+淋巴细胞的减少主要是由于CMV感染抑制其激活,同时使IL-2和IFN减少,从而影响产生抗CMV效应细胞。另外CMV感染容易累及外周血单核细胞,降低其所引起的CD4+对PHA的增殖反应,使CD4+细胞降低。很多以前的研究大都着眼于T淋巴细胞亚群相对含量的变化,但仅仅从百分含量的变化上来判断免疫系统发生的反应难免有失客观。近年有研究报道:CD3+,CD4+和CD8+T淋巴细胞绝对数增多,提示我们对于小儿而言,CMV感染所致的免疫抑制状态可能只是一种“相对的抑制”,同时它也对免疫系统产生一定的刺激作用,这一作用使T淋巴细胞绝对数增多,其中也包括CD4+淋巴细胞,随后在上述各种机制的作用下CD4+细胞逐渐下降,继而出现相应的一系列免疫失调表现。目前对CMV感染尚无特效的防治方法,且对症状性CMV感染是否需要治疗是一个有争论的问题。对于婴儿肝病综合征的临床治疗而言,是否可倾向于使用免疫调节剂,而非免疫激活剂,这一点将在今后的研究中进一步深入探讨。1.1.5其他病毒性肝炎:其他病毒虽并非专性嗜肝病毒但也可侵犯肝脏如:EB病毒引起的传染性单核细胞增多症中,累及肝脏者较多见,常有肝脾肿大并伴有其他全身症状。风疹病毒感染在先天性风疹绘合征中,20%可出现肝炎症状,并可伴有其他先天缺陷。肠道病毒中如柯萨奇病毒、埃可病毒均可在小儿,尤其在婴幼儿中形成严重的肝脏病变或伴有全身感染,有时可造成流行。麻疹合并肝脏受累也不少见,可高达75%,多在出疹后期发生。国内报道婴儿轮状病毒肠炎中32.56%有肝功异常。也有作者报告,疱疹病毒感染可累及肝脏。1.2感染中毒性肝炎和细菌性肝脓肿:常见病原有金黄色葡萄球菌、埃希菌属、沙门菌属、志贺菌属、结核杆菌、布氏杆菌等。细菌性感染多因全身性或局部性感染所引起,如败血症、脓胸、肝脓肿、肠道及胆道感染等。病原以葡萄球菌、伤寒杆菌、大肠杆菌为多见。我国小儿伤寒并发肝病已屡有报道,患病率可高达72.22%。1.3寄生虫性肝病:常见病原有溶组织阿米巴、弓形虫、蓝氏贾第鞭毛虫、血吸虫、华支睾吸虫、疟原虫等。弓形虫肝炎在婴儿肝炎综合征中占9.3%,小儿疟疾中肝损害占26.3%;黑热病中高达54.5%。在我国小儿川崎病中,伴有肝胆损害者可达20.20%,较大儿童肝损害易伴胆囊积液。1.4真菌性肝脓肿和肝炎2.先天性遗传代谢性肝病:遗传代谢性肝病是由于遗传基因突变导致代谢物质合成和分解障碍而出现的一类疾病。目前能确诊的已有4000余种,主要表现肝脏形态结构和(或)功能上的病变,常伴有其他脏器的损害。尽管遗传代谢性肝病在临床上并不多见,但在小儿肝病中仍占有一定比例。肝脏是人体内各种物质代谢的主要器官。由于先天性酶缺陷所造成的各种代谢性疾病常会累及肝脏,其临床表现如呕吐、腹泻、黄疸、惊厥和异常尿味与常见的肝病症状相似。近年来,随着化学、酶学或分子生物学技术的进展,不少疾病已可通过对其异常代谢产物酶活力或基因缺陷已能作出正确的确诊。临床上患儿出现不明原因的肝大、黄疸或发育迟缓等,应该考虑遗传代谢性肝病的可能。各种代谢性肝病虽有其共同的特点,但也有其特征性的表现,可做肝功能、血糖、血乳酸、铜兰蛋白及肝穿刺等检查,结合临床表现从而作出明确诊断。2.1碳水化合物代谢障碍:半乳糖血症、遗传性果糖不耐症、肝糖原累积病等。肝糖原累积病是由先天性酶缺陷导致的糖代谢障碍疾病。根据欧洲资料报道发病率为1/(2万-2.5万),肝穿刺活检光镜下可见典型植物细胞样镶嵌排列为其特征性改变,PAS染色阳性,电镜下胞质中可见大量高电子密度的糖原颗粒。糖原累积病作为一种致病基因明确的遗传性疾病,DNA检测可作为临床诊断的必要补充,并可为该病的早期诊断提供依据。2.2氨基酸代谢异常:酪氨酸血症等。.2.3脂肪酸氧化缺陷:二羟酸尿症。2.4微量元素代谢异常:血色病、Wilson病。Wilson病又称肝豆状核变性,是一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病,临床特征为肝损害、神经系统异常、角膜边缘K-F环、血清铜蓝蛋白降低。先天遗传代谢性疾病以肝豆状核变性最多,常被误诊为慢性肝炎、肝硬化、重症肝炎甚至急性黄疽型病毒性肝炎。无论是否有神经系统症状,都应注意除外肝豆状核变性,其发病年龄、临床症状差异很大。肝豆状核变性是因编码铜-结合性P型ATP酶的基因突变导致大量铜储积在肝脏和脑组织的豆状核以及角膜边缘所致,其发病率为1/(50万-100万),眼部检查可见典型K-F,铜兰蛋白低于正常,电镜下胞质中可见脂褐素颗粒和含有圆形透亮空泡且大小不一的颗粒。国外临床资料显示大多数肝豆状核变性患者以严重的肝功能不全和无脑病症状入院,而早期D-青霉胺的应用在非移植情况下是与生存相关的。症状常不典型,可无角膜K-F环或血铜蓝蛋白不低,以致长期不能明确诊断而延误了治疗。在小儿慢性肝病时,需考虑本病的可能,必要时进行相应的特异性检查,及时争取在出现神经症状以前给以驱铜治疗。除常规给青霉胺、硫酸锌外,国外已有报道肝移植治疗小儿肝豆状核变性成功的病例。2.5溶酶体累积病:高雪病、尼曼匹克病、粘多糖病、脂质沉积病。尼曼匹克病属于脂质代谢性病,是由于酸性鞘磷脂酶缺乏引起的鞘磷脂沉积症,此病以犹太人发病较多,其发病率高达1/25000。由于鞘磷脂沉积在肝、脾、骨髓、脑等组织,因此患儿可出现肝脾肿大、肝功能异常、血脂升高等表现。肝穿组织光镜下可见成堆的泡沫样空泡细胞,即尼曼匹克细胞,电镜下可见肝细胞和巨噬细胞内大量的膜包裹的电子透亮空泡。此病骨髓改变更为多见,反复不同部位的骨髓穿刺检查可提高尼曼匹克细胞的检出率。有报道指出,在卡尼汀(肉碱)循环通路中缺乏某种酶类如肉毒碱棕榈酰基转移酶-1(GPT-1)时,也会形成肝脏脂质沉积,提示此种脂质沉积与脂肪代谢障碍有关。2.6胆汁酸代谢异常:Byler病、Aagenaes综合征、Zellweger综合征。Dubin-Johnoson综合症是由肝细胞先天性缺陷导致结合胆红素及其他有机阴离子向毛细胆管排泄障碍,致使血清结合胆红素升高。因此,患儿可有皮肤、巩膜黄染,直接、间接胆红素升高等表现,肝组织肉眼观呈黑色,镜下见肝细胞内有明显粗大的棕褐色色素颗粒沉积,此病约占肝活检病例的0.3%。2.7其他代谢异常:α-抗胰蛋白酶缺乏症、囊性纤维化、尿素代谢障 碍等。3.药物性肝病:药物性肝病可见于长期应用抗风湿的解热镇痛药、抗结核药、肾上腺皮质激素以及环磷酸胺、红霉素等药物,均可引起肝脏损害。误食毒茸或农药如磷化锌等中毒亦可致肝病。近年来,临床使用的药物愈来愈多,由于小儿解剖生理的特点,药物消除的部位如肾脏、肝胆系统、肺的排泄和生物转化作用较差,许多药物可致肝脏损害,应警惕药物性肝病。儿童药物性肝病发生率较高,但难于发现,主要原因为临床医师重视不够,中毒症状不显著或症状较慢发生,或一过性肝损害或与原患肝病混淆。药物中毒性肝病常见临床表现有:①急性肝炎,常为反应性代谢物所导致的中毒性肝炎或免疫过敏性肝炎;②脂质累积性肝病;③亚急性和慢性肝脏损害,表现为亚急性肝炎、慢性肝炎和肝硬化、胆汁淤积及胆管病变;④肝血管病变如肝动脉和门静脉病变,或肝静脉闭塞;⑤肿瘤(肝细胞性癌瘤、肝母细胞瘤等)。4.自身免疫性肝病:自身免疫性肝病的诊断有待提高。国外报道,自身免疫性肝病在小儿肝病中约占3.2%,平均年龄为8.5岁,女性患儿考虑自身免疫性肝炎可能性大。其特征为:①起病隐匿,往往难以发现;②慢性发展过程;③常常发展为肝硬化和肝功能不全。根据血清特异性自身抗体出现情况,小儿自身免疫肝病主要分为三型:I-型与抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)有关,II-型与抗肝肾微粒抗体(anti-LKM-1)有关;小儿自身免疫性肝病的诊断依据ANA、SMA均阳性或Anti-LKM-1阳性/anti-LKM-1和SMA均阳性,并除外其他已知肝脏疾病。有报道提示:儿童自身免疫性肝炎有确诊时已进展到肝硬化阶段。与成人诊断标准不同,儿童AIH的自身抗体滴度更低,存在任何滴度的自身抗体结合其他必要元素即可确诊。由于儿童AIH较成人进展更快,因此一旦确诊就应开始皮质激素治疗,且疗程较长。几乎所有儿童在单用泼尼松或泼尼松联合硫唑嘌呤治疗的头2-4周时都有肝脏功能的好转。80%-90%的患儿在6-l2个月时出现实验室缓解。大多数治疗方案推荐大剂量泼尼松治疗:2mg/(kg·d),2周,然后在6-8周的时间内逐渐减少为维持剂量,通常0.1-0.2mg/(kg·d)或5mg/d。5.营养障碍性肝病6.淤血和缺血性肝病:如各种原因所致慢性心力衰竭、肝静脉闭塞等。7.肿瘤和血液病相关性肝病:肝母细胞瘤、白血病、淋巴瘤、组织细胞增生症等。8.肝胆发育异常:肝纤维化、肝内胆管发育异常、胆总管囊肿、肝外胆道闭锁等。总而言之,儿童肝胆疾病在不的年龄段具有不同的特点。只要遵一定的思路,进行全面的检查,儿肝病就可以得到早期诊断、及时治疗。近年来随着肝脏病学研究的不断深入,运用肝脏组织学研究显得越来越迫切。虽然形态学检查仍是判定肝脏病变及其程度的可靠依据,但形态学检查必须结合完整的临床资料才能对复杂病例做出正确的诊断,正确诊断又是正确治疗的前提。既要避免重病理轻临床,又要克服仅凭临床经验的倾向。因而积极地开展和运用肝脏组织学研究,提高对组织病理的临床应用水平,探索出临床与病理的相关性和规律,做到准确诊断和及时治疗,是当前国内小儿肝病领域急需解决的重要课题之一。目前一直沿用肝功能做为评价有无肝脏活动性病变、是否需要抗病毒治疗以及预后判断的指标存在一定缺陷。近年来小儿肝病领域的慢性乙肝和丙肝的抗病毒治疗取得了一定的疗效,且抗病毒治疗的适应证范围也在不断拓展、扩大。目前,尽管抗病毒治疗取得了一定的疗效,尤其是随着聚乙二醇干扰素的临床应用,抗病毒的疗效得以进一步的提高,但仍有一部分慢性乙肝和慢性丙肝患儿无应答或复发。因此,在不同情况下抗病毒治疗的最佳方案,如序贯治疗、联合治疗的时机、联合应用的药物等,尚须进一步研究。在我国绝大多数肝病患儿依靠对症治疗获得症状的好转,但慢性病毒性肝炎抗病毒的治疗才是治疗的关键。因此,必须尽快提高小儿肝病的循证医学防治水平,规范抗病毒治疗,制订出全国小儿病毒性肝炎的诊断治疗方案,从而降低成人肝病和晚期重症肝病的发病率。儿童肝胆系统疾病具有与成人不同的临床特征,且存在不同年龄段的特点。肝脏功能的健全与否对儿童的生长发育至关重要。进一步加强对小儿肝病的跨地区、跨学科协作研究,提高我国小儿肝病的诊断和管理水平,造福广大患儿。
HBV感染儿童的自然史及常规监测 随着乙肝疫苗的普遍接种,儿童HBV感染已明显减少。HBV感染的高危儿童包括出生于慢性HBV感染母亲的婴儿、因各种因素未正常接种乙肝疫苗的儿童和普遍实施乙肝疫苗接种前出生的儿童。在普遍实施乙肝疫苗接种前,我国约一半的慢性HBV感染儿童系因母婴传播所致。在普遍实施乙肝疫苗接种后,90%以上的慢性HBV感染儿童系因母婴传播所致。 慢性HBV感染被定义为血清HBsAg阳性至少6个月。其自然史可被划分为4期:免疫耐受期、HBeAg阳性免疫活动期(也称为免疫清除期)、非活动期和再活动期。大多数慢性HBV感染儿童会持续处于免疫耐受期直到较大儿童期或青少年时期,严重肝病少见。然而,他们在以后发展为慢性严重肝病,包括肝硬化和肝癌的风险增加。母婴传播引起的慢性HBV感染儿童往往免疫耐受期更长,自发HBeAg血清学转换(HBeAg消失,抗-HBe阳性)率低,3岁前每年<2%,以后每年4%~5%。 CHB患者需常规监测疾病进展,包括体检、实验室检测ALT、AFP、HBeAg与抗-HBe和HBV DNA,偶尔需检测肝功能全套和血小板。通常AST与ALT比值的升高提示肝脏纤维化,尤其是AST的值大于ALT时。在少见情况下,如酒精性肝病,可能会混淆结果的解释。如果慢性HBV感染儿童的AST大于ALT,提示肝硬化可能。此时需进一步检查,必要时进行肝活检。需要注意的是,AST和ALT比值受到偶尔饮酒和剧烈活动的影响,因此在进行肝纤维化评价前应除外二者。血小板减少可能是门脉高压引起脾脏增大的早期征象。CHB患儿如有活动性肝炎迹象,或有HBV相关肝病、尤其是肝癌家族史,应由专业儿童肝病医生诊治。 处于免疫活动期的CHB患儿,常伴有ALT异常,组织学发现肝脏炎症和坏死,但无临床症状。在成人中的研究已经发现免疫活动期的长短与肝硬化和肝癌密切相关,所以对慢性HBV感染儿童应该终生监测,并在适当的时机给予治疗。 儿童CHB治疗目标及挑战 儿童CHB抗HBV治疗的目标是抑制病毒复制、减轻肝脏炎症、逆转肝脏纤维化,从而保护肝脏。抑制病毒复制要达到敏感的PCR方法检测不到的水平,HBeAg阳性患儿取得HBeAg血清学转换;肝脏炎症减轻表现为ALT恢复正常。抗HBV治疗的最终目标是减少进展性肝病、肝硬化和肝癌的风险。 然而决定CHB患儿是否需要治疗,涉及很多因素,如年龄、肝病的严重程度、其他医疗因素及有无肝病或肝癌的家族史。患儿的依从性也必须考虑在内。儿科医师除了要决定哪些患者需要治疗外,还需决定何时治疗及疗程长短等。目前最大的挑战是在儿童CHB患者中进行过研究且批准能够应用于儿童患者的药物数量非常有限。 需要抗病毒治疗患者的选择 决定是否需要抗HBV治疗的主要指标包括ALT水平、HBV DNA水平和肝脏组织学指标。血清ALT水平是肝脏损伤或肝病的有用指标,但对其正常值范围常有争论,特别是对于儿童尚无统一标准。现在较普遍的观点认为,ALT高于实验室正常参考值上限(ULN)或>40 U/L应视为异常(以数值较低者为准)。最近也有一些研究认为,对于儿童来说,目前所用的ALT正常值低估了肝功能真正异常儿童的比例。 国内外普遍认为对于成人CHB患者,ALT持续>2×ULN,应该考虑抗病毒治疗。这份共识性文件指出,ALT>1.5×ULN或>60 U/L(以低者为准),HBeAg阳性CHB患儿(1岁以上)至少2次、持续6个月,HBeAg阴性CHB患儿(1岁以上)至少3次、持续12个月,需考虑抗病毒治疗。对于HBeAg阳性CHB患儿要求持续ALT异常达6个月以上,是为了避免治疗本不需治疗的正在自发血清学转换的儿童。1.5倍ULN的提出是参考了3个大型前瞻性、随机、对照儿童研究所用的纳入标准。实际上没有足够证据支持某一个特定ALT值作为治疗的指征。专家组将ALT的标准定得比以前低是因为这个年龄组的正常值不准确、组织学异常的资料有限,以及以往的注册研究使用了这一标准,但实际上要做出治疗决定,不单依赖ALT,还需考虑年龄、肝脏穿刺活检、是否肥胖及是否有CHB相关的肝癌家族史等。例如,对于肥胖患儿,需排除ALT的升高是由于脂肪性肝病还是由于HBV引起。 ALT升高的患儿需要检测HBV DNA。如果HBV DNA>2000 IU/mL,要进一步评价肝脏组织学,并除外其他原因。HBV DNA的水平沿用了目前的成人标准。通常情况下,处于免疫活动期的儿童其HBV DNA水平常超过20 000 IU/mL。最适当的儿童标准尚需将来更多的资料来决定。 对于处于肝病代偿期的绝大多数患儿,推荐在治疗前进行肝活检。肝组织学检查可评价肝脏炎症和纤维化程度,帮助治疗抉择。通常,中重度炎症和(或)中度以上的门脉纤维化需要抗病毒治疗。但由于HCC家族史是患儿将来发展为HCC的高危因素,一些专家提出,对于有HCC家族史的CHB患儿的治疗抉择,可降低组织学标准。 专家组对如何选择需要抗病毒治疗的患儿的建议见图1。对于ALT正常的免疫耐受期儿童和非活动期HBsAg携带者在一般情况下不推荐抗HBV治疗。 然而,无论HBV DNA和ALT水平的高低,有一些特殊CHB患儿需要考虑短期或长期抗HBV治疗。这些指征包括:①肝脏合成功能快速恶化;②代偿期或失代偿期肝硬化;③HBV感染引起的肾小球肾炎;④预防或治疗肝移植后HBV感染复发;⑤肝移植供体抗-HBc阳性;⑥需要免疫抑制或化疗;⑦重叠感染(HBV与HIV、HBV与HCV、HBV与HDV);⑧有肝癌家族史的免疫活动期患儿;⑨处于妊娠后期的高病毒载量孕妇,特别是既往围产期乙肝免疫阻断失败的经产妇。 儿童CHB的治疗药物选择 美国食品和药物监督局(FDA)批准了4种药物用于治疗儿童(<18岁)CHB患者:拉米夫定(LAM)可用于3岁及以上儿童,阿德福韦酯(ADV)用于12岁及以上儿童,恩替卡韦(ETV)用于16岁及以上儿童,普通干扰素(IFN)可用于12个月及以上儿童。没有药物被批准可用于1岁以下婴儿——通常这个年龄段也不需要抗病毒治疗。 IFN-a IFN-a-2b用于治疗慢性HBV感染已经超过10年。很多专家,包括该专家组建议这个药物可用于1~12岁的慢性代偿性CHB患儿。西方国家的研究显示,20%~50%的患儿出现病毒学应答,明显高于对照组。一个大型多中心、随机对照试验显示,经过IFN-a治疗后,26%的CHB患儿出现HBeAg转阴和HBV DNA降到可检测水平以下;ALT在2×ULN以上患儿,这个百分比上升到35%;而对照组仅有11%的患儿HBeAg转阴;HBsAg转阴率在治疗组和对照组分别为10%和1%。另外还有研究显示,5岁以下的儿童对IFN-a的反应更佳。聚乙二醇化干扰素(PEG-IFN)尚未在美国批准用于儿童乙型肝炎,但瑞典已经建议将PEG-IFN用于儿童CHB的治疗。 标准的IFN-a治疗为每周3次,疗程6个月,没有发现耐药。评价治疗结果应在治疗结束后6~12个月,因为部分患儿会在治疗结束后6个月仍然出现对药物的应答。 与成人一样,用IFN-a治疗的儿童也可能出现不良反应,如流感样症状、胃肠道反应、中性粒细胞减少、体重降低等,所有的这些不良反应在停药后可逆。也有报道情感障碍和个性改变的不良反应。肝硬化是IFN-a治疗的禁忌证,特别是失代偿性肝病患者。 核苷(酸)类似物 基于药物的抗病毒作用和耐药风险,已批准用于儿童CHB治疗的核苷(酸)类似物选择的理想顺序是ETV、ADV和LAM。但目前ETV仅批准用于16岁及以上青少年,ADV用于12岁及以上。由于药效弱或容易耐药,欧美等国家已不推荐将ADV和LAM作为成人CHB的一线治疗药物。抗病毒治疗将改变HBV感染的自然史,这些药物用于儿童的时间并不长,还需要进一步观察在儿童期抗病毒治疗后,血清学转换对将来成年后的影响。 ①LAM LAM被批准用于3岁及以上慢性乙型肝炎的儿童。在一项288例儿童的随机对照试验中,LAM治疗52周后,23%取得病毒学应答(HBV DNA降到可检测水平以下,HBeAg转阴),而对照组仅为13%。在ALT≥2×ULN的儿童中,病毒学应答率为35%。接受LAM治疗3年的CHB患儿LAM耐药率为64%。 以上研究发现,CHB患儿能很好地耐受52周的治疗。LAM治疗的最适疗程并不明确,一般在发生HBeAg血清学转换后还应继续治疗6个月以上。病毒耐药率随治疗时间延长而增高。所以当儿科医师看到用LAM治疗24周以后病毒抑制仍然不完全,特别是在无显著肝病的情况下,要考虑停药。而对于那些LAM治疗效果不佳又伴有肝硬化的患儿,可以选择加用ADV,或换用尚未正式批准用于低龄儿童的ETV。这种选择对于LAM耐药且只有轻微慢性肝病的儿童并不合适,因为可能会诱导出多药耐药病毒株。LAM治疗后的CHB患儿需要密切随访ALT。 ②ADV ADV被批准用于12岁及以上的青少年,更倾向用于12~15岁青少年,因为更大的青少年可以选择ETV。一个多中心随机对照研究入选了173例2~17岁的ALT升高1.5倍的CHB患儿。在12~17岁组,ADV显示出显著的抗病毒作用(HBV DNA降到可检测水平以下,HBeAg转阴),而2~11岁组,研究组和对照组比较无统计学意义。研究中未发现ADV耐药变异株,且所有年龄段的患儿对药物耐受良好。然而由于该药物抗病毒作用比其他药物弱,对于成人有更多的药物选择,所以成人肝病医师并不常推荐。 使用ADV 48周后,抗病毒耐药株的产生少于LAM,而且LAM耐药变异株仍然对ADV敏感。然而,含有rtA181T/V耐药株的HBV对ADV的反应降低。ADV的最佳疗程仍然不太明确,其最大的一项研究治疗了48周,并在后续研究中对那些未出现血清学转换的患儿又继续抗病毒治疗了2年,相关数据分析目前仍在进行。HBeAg阳性患儿发生HBeAg血清学转换后还应继续治疗6个月以上。同样,用ADV治疗24周,若病毒抑制不完全,需要考虑停药,除非肝病好转。停药以后要密切随访一段时间,因为成人有停药后加重的报道。 ③ETV和其他新药 一项将ETV用于2岁以上的CHB患儿的IIb期临床试验目前正在进行,另一项III期研究也已开始。TDF在青少年CHB患者中的队列研究也正在进行。此外,替比夫定的儿童临床研究也正在计划中。因为患儿耐药风险较高,发生耐药后的终身不良后果可能大于治疗获益,因此宜将重症肝病患儿转由专科医生使用ETV或TDF治疗(标签外应用,off-label)。 耐药的处理 严格掌握适应证是减少耐药的最佳方法。LAM单药治疗其实并不明智,因为由此产生的耐药比例非常高。如果患者已经接受LAM治疗并超过24周,HBV DNA仍可以检测到或持续升高,肝活检提示2期以上肝纤维化,则有以下3个选择:①停止抗病毒治疗,严密观察;②加用其他药物如ADV;③改用干扰素。肝炎严重时,最好加用一种抗病毒药物。须注意,失代偿期肝硬化禁忌使用干扰素。 同样,如果患者出现ADV初始治疗耐药,且只有轻症肝炎,建议停用抗病毒药物;如果是中度肝炎,建议停用抗病毒药物并严密监测;如果是重度肝炎,建议改用IFN,或加用LAM(如果从未用过LAM)。 核苷(酸)类似物的停药 一般说来,在没有耐药证据、未出现需停药的严重不良反应时,核苷(酸)类似物治疗至少应维持12个月,通常需要更长时间——即便是标签外应用。和成人类似,HBeAg阳性患儿获得完全应答后需进行至少6个月的巩固治疗,但最适疗程尚不确定;HBeAg阴性患儿的疗程则更不确定。 不过对于特定核苷(酸)类似物,耐药并非停药的绝对适应证,肝病严重程度的组织学证据是决定中止治疗、更改方案或进行联合治疗的重要指标。无论因何种原因停药,在未来的几个月中,应每1~3个月对患儿进行检测,以防肝炎复燃,随后每6个月进行随访监测。
一、儿童慢性乙型肝炎治疗越早越好: 由于生长发育的因素,儿童患慢乙肝在15岁以前治疗优于15岁以后,影响预防的因素可能有几点:A.儿童在生长发预期,抗病毒疗效较好,尤其是对干扰素依从性好,同时也会增强机体免疫功能,有利于清除病毒。B.当儿童进入青春期后,违反心理作用,依从性差。C.体内生长代谢旺盛,药物小剂量能发挥作用。为此:建议儿童慢乙肝应积极早期抗病毒综合治疗,才能减少慢乙肝及肝硬化的发生。二、小儿乙肝如何掌握治疗时机,以据本人临床工作几点体会:1、小儿慢乙肝携带者:无论是大三阳或小三阳,应每半年进行肝功及肝脏B超检查,当转氨酶(ALT)上升达2倍或长期超过正常值(低于80u),也应尽早抗病毒及综合治疗。2、B超发现肝、脾肿大或外周血细胞长期减少以及血清中乙肝病毒核酸(HBV.DNA)拷贝数增高者,尽管ALT正常,应进行肝穿活检,病理学有改变者,尽早治疗减少肝硬化发生。3、小儿慢乙肝怎样选择抗病毒治疗:(1)、干扰素:对于小儿慢乙肝抗病毒治疗应该首选干扰素,除非有禁忌症。 用药依据:1、干扰素应答持续2、有相对疗程。3、部分儿童可使乙肝表面抗病毒转阴,即停药后,仍有部分患儿发生转阴。4、无产生耐药变异发生。5、停药后复发率低。6、再治疗仍有效。(2)、 拉米夫定:拉米夫定应用于儿童慢乙肝抗病毒治疗已有十余年,实践证明,该药副作用少、口服方便,乙肝病毒核酸(HBV.DNA)阴转率高,易被人接受,但是长期应用(2年以上)临床上发生耐药率逐渐增高。而停用易产生病情复发;为此临床上研究联合抗病毒治疗。(3)、联合抗病毒 有人对小儿慢乙肝两种联合抗病毒治疗方案: 1、对于初期较高ALT>150以上,给予先护肝治疗,待ALT下降后再应用干扰素联合拉米夫定。 2、对于血清HBVDNA拷贝数高于10^6者,给以先用拉米夫定;待拷贝数下降或转阴(3-6个月)后,再联合干扰素三、对小儿慢乙肝的五个误区1、认为小儿乙肝只要ALT正常就不需治疗,忽略了存在隐匿型肝脏活动性病变着2、认为小儿乙肝炎不必要治疗可等待到成人期造成延误治疗时机3、小儿慢性乙肝发展到肝硬化没有治疗价值,失代偿期和早期肝硬化者得不到及时治疗4、母婴垂直转播,以小儿乙型肝炎治疗无效,没有重视早期治疗的效果和意义5、仅考虑抗病毒传播治疗,忽略了经济因素,如治疗耐受的打破,依从性等,以上诸多因素导致临床小慢乙肝肝硬化的结果。四、乙肝大三阳、ALT升高、脂肪肝如何处理:网友问到发现乙肝大三阳或小三阳已好多年了,最近参加体检发现肝功能ALT轻度升高,B超有轻度脂肪肝,要抗病毒吗? 对于以上情况,建议患者做到几点:1、低脂肪饮食,不食动物内脏、禁饮酒。2、如血脂高应用降血脂及降酶护肝治疗。3、经1-2个月治疗ALT不降者,应检查乙肝病毒核酸(HBVDNA)如果阳性者,可考虑同时抗乙肝病毒治疗。五、乙肝性肾炎、如何治疗 HBV感染与肾小球、肾炎均是常见病、多发病,可以是分别独立的疾病。诊断依据3条:1、血清HBV抗原阳性2、患肾小球肾炎并可排除狼疱性肾炎等继发的肾小球疾病3、肾功能切片中找到HBV抗原。 治疗原则:糖皮质激素的应用及抗乙肝病毒治疗1、糖皮质激素开始常规剂型,先常规用于带病性控制后逐渐减量,疗程3-6个月。2、抗病毒、干扰素、拉米夫定。
禁用含铜量高的食物:1. 坚果类(核桃,板栗)2. 豆类蚕豆3. 各种贝类(牡蛎,蛤蜊),甲壳动物(虾蟹)4. 肥肉,动物内脏,鸭血,鸡血5. 软体动物类(墨鱼,鱿鱼)6. 咖啡,可可,巧克力7. 菌类(蘑菇,香菇等)慎用含铜量较高的食物:牛肉,鸡蛋,菠菜,香菜,茄子,芋头,粗米,蜂蜜建议使用低铜量食物:高蛋白高糖低脂肪1. 精米面2. 瘦肉(猪肉,鸡肉,鸭肉)3. 苹果,桔子,桃子4. 马铃薯,小白菜,萝卜,藕,砂糖5. 蒸馏水,纯净水,牛奶(有促进排毒作用)
“我是一名乙肝携带者,一直担心会将病传染给孩子,所以虽已结婚2年,却一直不敢要孩子。眼看年龄近30了,双方父母也一再催促,自己也不敢再耽搁下去,最近计划怀孕生宝宝。请问我的情况可以怀孕吗?病毒会遗传给宝宝吗?怎么做才能不传给宝宝?”以上是一位网友的提问。母婴传播是我国现有乙肝病毒(HBV)感染的一个主要原因。HBV母婴传播,即HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代,主要发生在分娩过程中和分娩后,而垂直传播(分娩前的宫内感染)感染率<3,多见于HBeAg阳性孕妇。很多人以为乙肝的母婴传播就是遗传,其实是个认识错误。遗传是基因中已经存在的异常,而乙肝的母婴传播则一定是一个传染的过程,所以乙肝妈妈如果采取正规的预防措施,母婴传播绝大部分都可以被阻断,完全可以生育一个健康的宝宝。首先患有乙肝的年轻女性要做正规检查治疗,千万不能做逃避现实的鸵鸟。有些女孩查过一次,医生说是乙肝携带者,不用治疗,就再也不去看医生了,“医生都说了,我不用治”。其实不对,这位医生的话只管用半年。要知道即使是肝功正常的乙肝携带者,也需要每半年复查一下肝功、HBVDNA、彩超,如果条件不允许,至少每年查一次也是必须的,以了解你的病情是否进入活动期,该做抗病毒治疗了。如果按时检测,选择合适的时机进行了合适的抗病毒治疗,比如长效干扰素(对年轻患者首选),“大三阳”有五成把握转为“小三阳”,“小三阳”可能获得HBVDNA阴转,病情长期稳定,在有些病人甚至能达到HBsAg阴转,获得乙肝治疗的“金牌”。这些结果会让你将来能踏踏实实地做妈妈。其次乙肝准妈妈要选对妊娠时机,怀孕期间要进行定期随访。慢性HBV感染女性计划妊娠前,最好由专科医师评估肝脏功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠,不用顾虑病毒量的多少;肝功能异常者,要根据年龄和肝功情况选择合理的抗病毒治疗:年轻又不着急马上妊娠的可以首选注射干扰素抗病毒,疗程1年,停药后1年才能怀孕;年龄偏大又着急妊娠的可以选择口服抗病毒药物(首选妊娠B类、高耐药基因屏障的),肝功恢复正常后则可妊娠。慢性HBV感染者妊娠后,必须定期复查肝功能,尤其在妊娠早期和晚期,如ALT水平升高超过正常值2倍(>80U/L),或胆红素水平升高,需请相关专业医师会诊,必要时住院治疗。最后是新生儿处置:孩子出生后12 h内,肌内注射1针HBIG;同时按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗;若是早产儿,12h内肌内注射1针HBIG,间隔3—4周后需再注射1次;出生24 h内、3~4周、2—3个月、6—7个月分别行疫苗注射,并随访。在孩子7—12个月时,检测乙型肝炎血清学标志物:若HBsAg阴性,抗-HBs阳性,预防成功,有抵抗力;若HBsAg阴性,抗-HBs阴性,预防成功,但需再接种3针乙肝疫苗;若HBsAg阳性,预防失败,成慢性感染者。HBV感染虽然可以经过母婴传播,但是这个过程是可以阻断的,采取上述正规的预防措施后,对HBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇的新生儿保护率为98%~100%,对HBsAg和HBeAg均阳性孕妇的新生儿保护率也可达85%~95%。讲到这里,仍有些“大三阳”、HBVDNA高载量、肝功一直正常的准妈妈忧虑重重,“阻断率并不是100%呀,而我不就是风险最大的一类吗?”还是不放心。那么对于这一类母婴传播风险高的孕妇是否行抗HBV治疗以降低母婴传播率呢?目前还略有争议。理论上讲,妊娠晚期对这类患者进行口服妊娠B类核苷类似物能够有效降低母婴传播,几乎达到100%,而且安全性较好。但分娩后母亲需继续服药多长时间、停药后会不会造成母亲乙肝病情波动,都无明确定论,所以并未临床推广。有些个别情况比如第一胎完全按标准程序阻断失败,第二胎时,医生可能会考虑妊娠晚期行抗HBV治疗以降低第二胎的母婴传播几率。总之,乙肝妈妈要讲科学,讲智慧,学会求助专业的医生,您一定可以同其他人一样生一个健康的宝宝。本文系张敏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
血常规中的白细胞总数和分类是临床医生诊断和治疗疾病重要的参考资料,尤其在儿科急性发热、感染性疾病诊治中,血常规检查常是区别细菌性感染或病毒感染以及感染严重度必不可少的手段。但我在日常工作中也经常发现,某些家长或医生由于对白细胞总数和分类分析的片面性,导致抗生素滥用或疾病严重度判断的偏移。在此作简短讨论并提出自己的看法:一、必须牢记以下的基本概念:1、白细胞总数(WBC)和分类(包括绝对值和相对百分数)值反映的是炎症指标,换言之,感染性炎症和非感染性炎症均可以引起上述参数的变化。2、在儿科发热的患儿,白细胞和分类值常反映感染性炎症,也常作为鉴别细菌性或非细菌性感染的指标。即:细菌性感染常表现为白细胞总数和中性粒细胞绝对值和百分数升高。3、但是在复杂性慢性、反复性发作的疾病(如哮喘、过敏咳嗽、过敏肠病等)和重症感染又伴有全身炎症反应(如各种病原体引起的重症感染、感染性休克)时,上述数值的判断必须慎重,因为它既受感染性炎症,又受非感染炎症的影响。4、病毒感染时通常白细胞正常或减少,分类中淋巴细胞比例增加,但某些特殊病毒或病毒感染综合征时白细胞总数和中性粒细胞可增高。5、白细胞总数和分类,作为血常规三项重要信息之一(其他二项是红细胞和血小板计数),也是血液病和骨髓功能重要指标。如白白血病、白细胞减少症等。二、当前儿科门诊对血常规白细胞总数分析的常见偏移和误区有:1、以成人的白细胞和分类正常值来判断小儿的化验值。小儿各年龄段血常规中白细胞级分类有很大的不同(见下表);白细胞主要分粒细胞(包括嗜中性、嗜酸性和嗜碱性)和淋巴细胞(单核细胞)。白细胞的分类中以粒细胞和淋巴细胞的变化比较突出:生后4~6天至~4~6岁期间以淋巴细胞(lymphocyte,L)占优势约占60%为主,中性粒细胞(neutrophil,N)约为30%;而在出生后4~6天前和4~6岁后直至成人则以中性粒细胞为优势,约占65%。年龄成人7~12岁6月~6岁3月2周出生白细胞(WBC) (×109/L)4.0~10.04.5~13.56.0~156.0~185.0~219.0~30白细胞值正常范围在国内外不同教科书中有所不同的,但各年龄组的变化趋势是一致的。而目前个医院包括儿童医院化验单上均以成人正常值为标准,不少儿科医生也以此标准值去判断不同年龄患儿,这是一个很大的误区,也是抗生素滥用的重要原因。2、白细胞和分类值增高作为感染疾病未愈的指标、作为继续应用抗生素的证据。许多家长因为化验白细胞高而不敢停用抗生素。事实上对只咳嗽不发热,没有明显感染病灶的孩子轻度的白细胞增加没有太大意义,更不能区分是细菌或病毒感染。因为有多种因素可以引起血常规中白细胞总数增高,如精神紧张、哭闹、运动或活动、预防接种,疼痛刺激等等。一天中的不同时间,服药、食物等也可使白细胞值改变。有人观察到:在12~24小时内,没有任何干预情况下,血常规中的白细胞计数可以由15.0~20.0×109/L下降至10.0×109/L(即从每立方毫米1.5万~2万降至1万以下)。3、过度解读白细胞总数和分类,如机械、简单地用来判断感染病原体、抗生素选择的指标。三、白细胞生成、循环和清除过程--有利于纠正上述误区以上已提及:白细胞主要由粒细胞和淋巴细胞组成。以白细胞中占优势的中性粒细胞为例:粒细胞来源于骨髓造血干细胞,在骨髓内成熟为粒细胞后大部分仍在骨髓储存池内停留3~5天(骨髓内的粒细胞约是周围血血粒细胞数的5~20倍)。释放到外周血的粒细胞进入血循环中,成为外周血功能池。外周功能池中粒细胞约半数随血液循环运行,即进入循环池,另一半附着于小静脉或毛细血管壁未进入循环,称为边缘池。化验末梢血常规计数的白细胞只反应了循环池中的粒细胞数值。而循环池和边缘池的粒细胞经常随机交换,处于动态平衡状态。中性粒细胞的约在循环中维持10~12小时,半衰期6~7小时,平均6.3小时。然后在毛细血管丰富的脏器,如肺、消化道、脾等脏器中以随机的方式逸出血管壁,进入组织(称为组织粒细胞池)。而组织中的粒细胞约是血管内的20倍。进入组织内粒细胞不再返回血液循环,发挥粘附、吞噬和杀菌等抗微生物作用,约生存1~3天后衰老死亡,再被机体的另一种单核-巨噬细胞清除,少数通过唾液、痰液、消化液或泌尿生殖道排出。这样,在正常情况下每小时约有10%的粒细胞进行更新。 由此可以得出如下结论:(1)末梢血常规白细胞计数只反映机体内白细胞总数的一小部分;(2)白细胞处于较迅速的动态平衡过程中;(3)白细胞计数的影响因素包括:骨髓储存池释放白细胞的多少、边缘池白细胞进入循环池的多少、以及血管内逸出到血管外组织去白细胞的多少。结论:1、也由此可知,在复杂反复的病情时,单凭外周血白细胞值去判断疾病和决定抗生素应用、或者只是因为白细胞高(如1万2千)而不敢停抗生素,甚至不敢停止输液是何等地可笑!2、由于上述复杂因素的影响,白细胞总数和分类值需要医师综合性思维分析判断,如完善的病史和体格检查。准确的判断可以获得疾病机制线索,早期发现问题;而过度简单解读会导致病情误判,药物滥用。甚至可以说:医师判断血常规结果是见仁见智的。本文系陈贤楠医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
什么是手足口病?手足口病(Hand-foot-mouth disease, HFMD)是由多种肠道病毒引起的常见传染病,以婴幼儿发病为主。大多数患者症状轻微,主要特征有发热,手、足、口腔等部位出现皮疹或疱疹。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等,个别重症患儿病情进展快,甚至发生死亡。少年儿童和成人感染后多不发病,但能够传播病毒。引起手足口病的肠道病毒有20多个种型,包括肠道病毒71型(EV71)和A组柯萨奇病毒(CoxA)、埃可病毒(Echo)的某些血清型。其中EV71感染引起重症病例的比例较大。手足口病会传染吗?手足口病是一种全球性传染病,世界大部分地区均有此病流行的报道。我国于1981年上海首次报道本病。此后,北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、青海和广东等10几个省份均有本病报道。肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快,在短时间内可造成较大范围的流行,疫情控制难度大。在流行期间,可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象。我国从2008年5月2日起,已将手足口病纳入丙类传染病管理。各级各类医疗机构要按照《中华人民共和国法定传染病防治法》和《传染病信息报告管理规范》的有关规定,对手足口病病例进行报告。手足口病是怎样发生和传播的呢?手足口病患者和隐性感染者均为本病的传染源。本病主要通过人群间的密切接触进行传播,肠道病毒主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播,亦可经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染。是否可经水或食物传播尚不明确。发病前数天,感染者咽部与粪便就可检出病毒,通常以发病后一周内传染性最强。病人的粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播。手足口病特别青睐年龄小于3岁的婴幼儿,而少年儿童和成人感染后多不发病,我们称为隐性感染者,但会成为病毒的载体,传播病毒。为什么婴幼儿容易发病呢?婴幼儿容易发病与手足口病流行特点有关。手足口病一般每年都有小的爆发,每隔四至五年有一次大的流行。宝宝来到这个世界上,从没有接触过病毒,机体没有形成抵御这些病毒的抗体,属于易感人群,尤其是五岁以前的儿童。每年小的流行不足以覆盖所有的儿童,所以每隔四至五年都会有一批易感人群积累起来从而形成爆发流行。如何鉴别手足口病呢?一般来说,在手足口病感染开始时,孩子常会伴有发热、咳嗽、流涕、流口水等症状。同时,口腔里出现水疱,极易破溃形成糜烂面,皮肤上露出红色的小丘疹,顶部还易出现水疱。皮疹有以下几个特点;四部位:小丘疹一般出现在手、足、口、臀四大部位,四不像:不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘,四不:疹子不痛、不痒、不结痂、不结疤。但口腔破溃较多时会影响孩子进食。孩子患了手足口病有那些表现呢?典型病例的孩子一般潜伏期一般2—7天,多数病人突然起病。约半数病人于发病前1—2天有发热,多数在38℃左右,持续2—3天,少数病人3—4天以上。部分孩子早期有轻度上感症状,如咳嗽、流涕、恶心、呕吐等等。由于口腔黏膜溃疡疼痛,孩子有流涎拒食现象。口腔黏膜疹出现比较早,主要位于舌及两颊部,唇齿侧也常发生。手、足等远端部位出现斑丘疹或疱疹。斑丘疹在5天左右由红变暗,然后消退;疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起,内有混浊液体,长径与皮纹走向一致,如黄豆大小不等。手足远端部位的斑丘疹和疱疹一般无疼痛和痒感,愈后不留痕迹。注意在同一患者手、足、口皮疹不一定全部出现。不典型、散发型的孩子出疹只表现在患者身体某一个部位上,斑丘疹或疱疹稀疏且不典型,往往很难与出疹发热性疾病鉴别,须到医院进行病原学和血清检查才能确定。手足口病严重吗?通常不严重,大部分孩子病通常在7-10天内痊愈,并发症不常见。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等。只有个别重症患儿病情进展快,可以发生死亡。只要及时就诊,孩子大多会康复。哪些孩子有发生重症手足口病可能呢?具有以下特征的患儿有可能在短期内发展为重症病例,应及时就诊,密切观察病情变化,开展必要的辅助检查,有针对性地做好救治工作:1.持续高热不退;2.手脚发凉,发花;3.呼吸加快、鼻翼扇动、呼吸节律改变,心率明显增快;4.出现烦躁、频繁惊跳、四肢抖动甚至抽搐等;5.外周血白细胞计数增高或降低;6.血糖高;7.高血压或低血压。哪些手足口病孩子需要留院观察?3岁以下婴幼儿,具备以下情况之一者需留院观察。乡镇卫生院如发现符合留观指征患者,应立即将其转至县级以上医疗机构。1.发热伴手、足、口腔、肛周皮疹,病程在4天以内;2.疱疹性咽峡炎,外周血白细胞计数增高;3.发热、精神差。哪些手足口病孩子需要住院治疗呢?具备以下情况之一者需住院,应立即将其转至指定医疗机构。1.精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安;2.肢体抖动或无力、瘫痪;3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良;4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。个人怎样预防手足口病呢?手足口病传播途径多,婴幼儿和儿童普遍易感。做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病感染的关键。1.饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手,不要让儿童喝生水、吃生冷食物,避免接触患病儿童;2.看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手,并妥善处理污物;3.婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗;4.本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所,注意保持家庭环境卫生,居室要经常通风,勤晒衣被;5.儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家治疗的儿童,不要接触其他儿童,父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒,对患儿粪便及时进行消毒处理;轻症患儿不必住院,宜居家治疗、休息,以减少交叉感染。托幼机构及小学等集体单位怎样预防手足口病呢?1.本病流行季节,教室和宿舍等场所要保持良好通风;2.每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒;3.进行清扫或消毒工作(尤其清扫厕所)时,工作人员应穿戴手套。清洗工作结束后应立即洗手;4.每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒;5.教育指导儿童养成正确洗手的习惯;6.每日进行晨检,发现可疑患儿时,要对患儿采取及时送诊、居家休息的措施;对患儿所用的物品要立即进行消毒处理;7.患儿增多时,要及时向卫生和教育部门报告。根据疫情控制需要当教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施。医疗机构怎样预防手足口病呢?1.疾病流行期间,医院应实行预检分诊,并专辟诊室(台)接诊疑似手足口病人,引导发热出疹患儿到专门诊室(台)就诊,候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频次,室内清扫时应采用湿式清洁方式;2. 医务人员在诊疗、护理每一位病人后,均应认真洗手或对双手消毒;3.诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒;4.同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿。重症患儿应单独隔离治疗;5.对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用;6.患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理;7.医疗机构发现手足口患者增多或肠道病毒感染相关死亡病例时,要立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告。