山东第一医科大学第三附属医院...科普号

冠脉CTA的优缺点优点：冠脉CTA是诊断冠心病的重要手段，它的优点在于无创、操作简单、安全性高，不需要住院，相比而言费用更低。除了诊断狭窄病变，冠脉CTA还可以评价斑块的性质，如低密度斑块、正性重构，特别对钙化非常敏感；对冠脉开口异常、心肌桥的识别更加高效；可评价心包外脂肪，预测冠心病风险。缺点：冠脉CTA图像清晰度相对较差，对细小的冠脉分支难以充分显示；无法准确评估狭窄程度，当怀疑有严重狭窄时，还需进一步做冠脉造影评估病变以及治疗；检查受呼吸频率、心率等因素影响，容易出现伪像，当患者心率大于70次/分时需服用降低心率药物。冠脉造影的优缺点优点：迄今为止，冠脉造影仍然是诊断冠心病的“金标准”，可以直观的观察到冠脉血管的狭窄程度，最重要的是，一旦发现严重狭窄的病变，可以随即行支架植入术或球囊扩张术进行治疗，“一站式”完成从确诊到治疗过程，十分高效。此外，冠脉造影属于微创手术，只需在局麻下进行。缺点：冠脉造影虽是微创，但仍存在一定风险，如X线辐射、术中术后并发症；需要完善术前检查，费用相对较高；需要住院检查，对术者要求较高。总结：一般而言，通过症状、体征、危险因素筛查、生活习惯的询问等初步检查提示中度冠心病可能的患者，首选冠脉CTA检查，而对高度怀疑冠状动脉狭窄的患者，建议直接行冠脉造影检查，以备后续可能的介入治疗。确诊为冠心病后，需长期接受药物治疗，如阿司匹林、他汀等，才能防止或延缓冠状动脉粥样硬化的进展，避免心肌梗死及心源性猝死的发生。

1、七大类降脂药物之间的区别主要降低胆固醇的药物：①他汀类②胆固醇吸收抑制剂③胆酸螯合剂④抗氧化剂主要降低甘油三酯的药物：①贝特类②烟酸类③高纯度鱼油制剂表1：7类降脂药的区别2、他汀类的服药时间、量效关系肝脏24小时都在合成胆固醇，半衰期较长的阿托伐他汀和瑞舒伐他汀降脂作用更强，且可任一时间服用；胆固醇合成高峰在午夜到凌晨2点，半衰期较短的辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀应在睡前服用。氟伐他汀半衰期短而且吸收快，对药物反应不佳者，可增加剂量至40毫克每日两次；食物可促进洛伐他汀的吸收，若空腹服用，洛伐他汀的吸收降低30%，因此洛伐他汀应晚餐时服用。 表2：他汀类药物之间的比较 3、常见联合用药方案及其优劣当他汀类药物单药已达最大推荐剂量或最大耐受量时，如果低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍未达标，可考虑联用依折麦布；如果仍未达标，可考虑联用胆酸螯合剂；如果LDL-C还未达标，可考虑联用前转化酶枯草杆菌蛋白酶9（PCSK9）抑制剂。 表3：联合降脂治疗策略 4、高甘油三酯血症的用药原则他汀类药物：是高胆固醇血症、中度高甘油三酯血症的首选药物。当甘油三酯（TG）≥5.6mmol/L时，需立即启动非诺贝特治疗，预防急性胰腺炎；LDL-C已达标，但TG仍＞2.3mmol/L的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，可以考虑联用非诺贝特。图1：高甘油三酯血症治疗策略 5、降脂期间需要监测的三个指标他汀类连续服用4周以上才能达到最大降脂作用。开始用药后或调整药物种类或剂量后，都应在6周内复查血脂、转氨酶、肌酸激酶（CK）；如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每6~12个月复查1次。若肝转氨酶超过3倍正常上限值，应暂停给药，每周复查肝功能，直至恢复正常；仅有CK升高而不伴肌痛或肌无力等其他肌损伤证据，并非他汀所致肌损伤；当出现肌无力或肌痛时，即便CK正常也提示他汀诱发了肌损伤。当他汀与其它药物合用时，也应密切监测肝毒性和肌毒性。 表4：可与他汀类药物发生相互作用的药物参考资料：1.欧洲血脂异常管理指南2.中国成人血脂异常防治指南3.高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识本文来源：药评中心

概述 心肌致密化不全(NVM)是以心室内异常粗大的肌小梁和交错的深隐窝为特征的一种与基因相关的遗传性心肌病。NVM过去不给被称为海绵状心肌、窦状心肌持续状态以及胚胎样心肌等。因主要累及左心室，也常被称为左室心肌致密化不全(LVNC)山东第一医科大学第三附属医院心血管内科陈伟 心肌致密化不全（noncompaction of ventricular myocardium,NVM）是以心室内异常粗大的肌小梁和交错的深隐窝为特心肌致密化不全征的一种与基因相关的遗传性心肌病。一般过去被称为海绵状心肌、窦状心肌持续状态或胚胎样心肌等。因主要累及左心室，故也常被称为左室心肌致密化不全（left ventricular noncompaction,LVNC）。发病原因由于心肌先天发育不全所致心室肌结构异常。本病可单独存在(称孤立的心室肌致密化不全)也可与其他先天性心脏病同时存在，如主动脉狭窄、左冠状动脉起源于肺动脉、肺动脉闭锁、右位心等，病因尚不清楚。但任何致畸因素除了可导致心脏结构异常外，也可导致心肌发育停滞，另外心内膜下心肌缺血可能也是原因之一。还有学者证明：本病遗传基因异常与Bath综合征(X染色体连锁异常有扩张性心肌病、骨骼肌异常、中性粒细胞减少及线粒体异常)相似。临床表现1、心力衰竭 心力衰竭是NVM主要并发症。多见左心衰，晚期以收缩性心功能不全为主。具体机制尚不明确，可能是病变部位心肌灌注异常、慢性缺血缺氧、心肌纤维化引起心肌收缩能力下降，异常的心室肌松弛、粗大的肌小梁限制作用下室壁僵硬度增加引起心肌舒张功能减退所致。2、心律失常 可以发生不同类型的心律失常，最常见的是束支传导阻滞及室性心律失常，有室性早搏、室速、室颤等。发生机制可能是致密不全部位心肌肌束极为不规则，呈分支状连接，以及心室等容收缩期室壁张力增加，压迫局部冠状动脉，血供减少导致局部心肌电生理紊乱所致。3、血栓栓塞 NVM患者粗大肌小梁间有多个隐窝间隙与心室腔相通，隐窝间血流缓慢，易于血栓形成，附壁血栓脱落必可导致体循环血栓栓塞。尤其发生心衰、房颤时应抗凝治疗。检查诊断1、超声心动图(UCG) 是确诊NVM的主要检查手段，在临床上主要参照2001年Jenni等推荐的诊断标准：心肌致密化不全超声检查(1)、心室壁异常增厚并呈现两层结构；(2)、主要累及心室肌部位(>80%)为心尖部、心室下壁和侧壁；(3)、小梁间的深陷隐窝充满直接来自左心室腔的血液，但不与冠状动脉循环交通；(4)、病变晚期可有心脏扩大，舒张及收缩功能减低；(5)、由于病变累及左心室前外侧乳头肌，右心室前组乳头肌，造成乳头肌基底疏松，从而导致房室瓣脱垂，可引起不同程度的二尖瓣和/或三尖瓣反流；(6)、有些患者可伴发室间隔缺损、房间隔缺损、主动脉二叶瓣畸形及冠状动脉粥样硬化性心脏病等；(7)、排除其他先天性或获得性心脏病的存在。 2、心脏磁共振目前没有统一的CMR诊断标准，主要参照UCG标准。CMR检查有软组织分辨率高，可任意切面扫描的优点，能检测出隐窝里血栓及瘢痕组织，可弥补UCG检查的不足。舒张末期致密化心肌厚度(C)与室间隔基底段厚度(VS)的比值(C/VS)作为评价标准，经研究发现C/VS与NC/C有较好的负相关，可弥补NC/C作为诊断依据的不足。CMR检测是确诊NVM的方法，当临床上高度怀疑本病，而UCG检查不能确诊时，应进行CMR检查。治疗1、药物治疗 强心、利尿、扩血管等治疗。B受体阻滞剂可以拮抗心脏交感神经系统、预防猝死有效。ACEI类药物通过拮抗RAAS系统，可防治心室重构，改善预后。频发室早，口服胺碘酮治疗，疗效确切。抗凝治疗。2、起搏治疗 有严重心动过缓包括病态窦房结综合征或Ⅱ度以上房室传导阻滞的NVM患者需要安装心脏起搏器，有室性心动过速特别是室颤发作者应安装ICD，以防止猝死。3、外科手术 NVM合并其他心脏畸形需手术矫正，对进行性心力衰竭者应心脏移植。

一、中青年高血压的特征1.在高血压的早期，中青年患者血压升高常常伴有心率增快，交感神经系统（SNS）过度激活可能是中青年原发性高血压的重要发病机制。此外，肾素血管紧张素系统（RAS）激活对于中青年高血压发生、发展至关重要。2.多数中青年高血压患者无明显症状。3.中青年高血压以轻度高血压居多，常以舒张压升高为主，或表现为单纯舒张期高血压。4.中青年高血压的发生常与不健康的生活方式相关，容易合并超重/肥胖、血脂异常、糖尿病、高尿酸血症等疾病。5.大多中青年高血压患者无法定期进行血压监测，治疗依从性差，控制率低。二、诊断与评估正确测量血压和心血管疾病风险评估是启动治疗的重要依据。1.血压测量虽然诊室血压测量依然是当前高血压诊断的“金标准”，但对于初诊患者，如果诊室血压升高，建议有条件者进行动态血压监测（ABPM）或家庭血压监测（HBPM），同时要注意排除继发性高血压。非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg；ABPM 24小时平均血压≥130/80mmHg或HBPM白天平均血压≥135/85mmHg即可诊断为高血压。2.心血管疾病风险评估中青年高血压患者多为轻度（1级）高血压。相对于老年人群，高血压病程短、导致的器官损害轻，心血管风险多处于低、中危水平。但近年来，中青年高血压患者伴发肥胖、糖脂代谢紊乱的比例逐渐增加，中青年高血压人群的心血管风险有所上升。对于中青年高血压患者，需重视长期及终生风险评估。三、中青年高血压降压治疗中青年高血压降压治疗应遵循如下原则：①及早干预；②生活方式干预和药物治疗同时并进；③积极控制肥胖、血脂异常、血糖升高等心血管危险因素，最大限度降低心脑血管不良事件发生风险。（一）降压目标对于无合并症的普通中青年高血压患者，建议将血压降至140/90mmHg以下；如能耐受，进一步降至130/80mmHg以下。合并糖尿病、心衰的中青年高血压患者，血压靶目标为130/80mmHg以下。（二）非药物治疗生活方式干预是改善血压控制的重要策略，一旦确诊应尽早启动，长期坚持。具体措施如下：1.限制钠盐：每日食盐总摄入量不超过6g，并适当增加富含钾离子的食物，如菠菜、香蕉、桔子、紫菜等。2.控制体重：建议所有超重和肥胖患者减重，将体重控制在正常范围内（BMI在18.5~23.9kg/m2）；男性腰围控制在90cm以内，女性85cm以内。3.增加运动：除日常生活的活动外，建议每周4～7天，每天30～60分钟中等强度有氧运动（如步行、慢跑、骑自行车、游泳等）。4.彻底戒烟，避免吸入二手烟。5.不饮酒：建议高血压患者不饮酒。如饮酒，应少量并选择低度酒，避免饮用高度烈性酒。每日酒精摄入量男性不超过25g，女性不超过15g。6.减轻精神压力，保持心理平衡。四、随访管理随访时间应根据患者的心血管风险和血压水平具体而定。通常，1级高血压或低、中危患者可1~3个月随诊1次， 2~3级高血压或高危患者可2~4周随访一次，血压控制稳定后可适当延长随访间隔。本文来源：心希望快讯

随着人们健康意识的提高，越来越多的人会主动定期去体检。很多人并无明显临床症状，却发现有颈动脉斑块。据有关报道，目前我国有将近2亿人患有颈动脉斑块。那么这个颈动脉斑块是什么，我们究竟该怎么治疗呢？什么是颈动脉斑块？颈动脉斑块是颈动脉粥样硬化的一种特征性表现，也是全身血管健康状态的一处局部表现。从肉眼上看，颈动脉斑块是动脉内膜隆起的白色或黄色椭圆形丘（图1）。颈动脉斑块是动脉血管对各种各样导致内膜损伤如高脂血症、高同型半胱血症、高血压、高尿酸血症、吸烟、代谢综合征、糖尿病等危险因素作出反应的结果，同时年龄、性别及遗传因素也会影响斑块的生成。图1 颈动脉粥样硬化斑块颈动脉斑块该怎么处理？颈动脉斑块一旦形成，是不是只会进展不会减轻？答案当然是否定的，随着医学的进步，经规范治疗已经观察到颈动脉斑块逆转甚至消退的病例！在这里就跟大家分享一些逆转颈动脉斑块的秘籍。秘籍一改善生活方式：1）戒烟戒酒（不只是限酒，要更严格）；2）适量和有规律的体育运动；3）控制体重；4）饮食上应控制热量、低脂、低糖、低盐，注意补充纤维素和饮水；5）避免熬夜；6）保持积极正向的心态和情绪。秘籍二干预各种危险因素：1）高血压：颈动脉斑块合并高血压患者应将血压尽可能控制在130/80 mmHg以下；2）糖尿病：对于糖尿病患者，应控制糖化血红蛋白在7.0%以下；3）高同型半胱氨酸血症：可适量补充叶酸。秘籍三强化血脂管理：由于斑块的核心是脂质，所以强化降脂、严格控制胆固醇水平是逆转斑块的关键之一。现有研究表明，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在2.0mmol/L以下，多数斑块将不再继续增长；将LDL-C控制在1.5mmol/L，大多数富含脂质的动脉斑块将可以逐渐缩小！在强化血脂管理中，他汀是首选药物，在此基础上可联合依折麦布、PCSK9抑制剂等。但需要强调的是，并不是每个颈动脉斑块患者均需要启用降脂治疗，通常需要考虑整体心血管风险才能决定是否应用。

高血压急症的紧急处理（较 2017年略有改变）1.血压 ≥ 180/110 mmHg，不伴心、脑、肾急性并发症的临床症状：1）口服短效降压药物，如卡托普利 12.5~25 mg，或酒石酸美托洛尔 25 mg 口服，1 小时后可重复给药，门诊观察，直至降到 180/110 mmHg 以下；2）经上述处理，血压仍 ≥ 180/110 mmHg，或症状明显，建议转诊；3）24~48 小时将血压降至 160/100 mmHg 以下，之后调整长期治疗方案；4）注意：不建议舌下含服硝苯地平快速降压。2.血压 ≥ 180/110 mmHg，伴有心、脑、肾急性并发症的临床症状：1）立即转诊；2）等待转诊过程中，可参照《国家基层高血压防治管理指南（2020 版）》做简单处理。转自：心血管时间

1）启动药物治疗时机（较 2017 年无明显变化）所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。仅收缩压 ＜ 160 mmHg 且舒张压 ＜ 100 mmHg 且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药，采用单纯生活方式干预最多 3 个月，若仍未达标，再启动药物治疗。2）降压药物选择（较 2017 年无明显变化）尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即 ACEI、ARB、β 受体阻滞剂、CCB 和利尿剂。为便于记忆，下文根据英文单词的首字母，分别以 A、A、B、C、D 简称。图 2. 无合并症高血压的药物治疗方案表 3.有合并症高血压的药物治疗方案 2A＋B 两药合用，应从最小剂量起始，避免出现低血压； 3 C 类用于心肌梗死时，限长效药物，C 类用于心力衰竭时，仅限氨氯地平及非洛地平两种药； D 类用于心肌梗死时包括螺内酯，用于心力衰竭时包括袢利尿剂和螺内酯； 肌酐水平首次超出正常，降压治疗方案建议由上级医院决定。3）用药注意事项每次调整药物种类或剂量后建议观察 2~4 周，评价药物治疗的有效性，避免频繁更换药物，除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况。不宜联合应用 ACEI 与 ARB（较 2017年强调）。转自：心血管时间

高血压治疗三原则1）降压达标：不论采用何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本。2）平稳降压：告知患者长期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血压长期平稳至关重要。长效制剂有利于每日血压的平稳控制，对减少心血管并发症有益，推荐使用。3）综合干预管理：选择降压药物时应综合考虑其伴随合并症情况；对于已患心血管疾病的患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予抗血小板及降脂治疗，以降低心血管疾病再发及死亡风险。生活方式干预对确诊高血压的患者，应立即启动并长期坚持生活方式干预。强调戒烟、戒酒对降低心血管病发生风险的重要性。并建议重视患者精神心理问题。表 2. 生活方式干预目标及降压效果戒烟由 2017 指南的「科学戒烟」更改为建议戒烟；戒酒由 2017 指南的「限酒」更改为「推荐不饮酒及饮酒者建议戒酒」。转自：心血管时间

一、管理对象：年龄 ≥ 18 岁的成年高血压患者。二、诊疗关键点1. 血压测量「三要点」：设备精准（较 2017 年新增）、安静放松、位置规范。2. 诊断要点：诊室血压为主，140/90 mmHg 为界，非同日 3 次超标确诊。3. 健康生活方式「六部曲」：限盐减重多运动，戒烟戒酒心态平。4. 治疗「三原则」：达标、平稳、综合管理。5. 基层高血压转诊五类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制、孕产妇（较 2017 年新增）。三、血压测量除注意测量方式、测量仪器及测量方法外，主要强调 2 点：1.首诊测量双上臂血压，以后通常测量读数较高的一侧。若双侧测量值差异超过 20 mmHg，应转诊除外锁骨下动脉狭窄的可能。2.每次门诊测量两次，间隔 1~2 分钟，取两次的平均值记录；如果两次差异 ＞ 10 mmHg，则测量第 3 次，取后两次的平均值记录；随访期间如果首次测量＜140/90 mmHg，则不需要额外测量（较 2017 年细化）。表 1.诊室及诊室外高血压诊断标准转自：心血管时间

介入手术机器人中国首例：葛均波院士操作床旁机械臂今天，西门子医疗Corindus途灵最新一代CorPathGRX介入手术机器人在海南博鳌超级医院完成其国内首例机器人辅助下冠状动脉介入治疗（PCI）手术，手术由中国科学院院士、复旦大学附属中山医院葛均波教授团队操作完成。此次接受机械辅助下冠脉介入手术的是一名60岁男性患者，十多年来深受冠状动脉粥样硬化性心脏病之苦，长期服用药物但病情未见缓解，严重影响生活质量。冠脉造影检查显示：患者为前降支中段弥漫性病变，累及第一对角支，需要双导丝保护技术完成手术。对于首次机器人操作来说，该病例情况较为复杂，具备挑战，但经葛均波院士及团队的快速评估，并结合了来自美国Corindus全球培训总监Paul Becker在全球范围内的手术经验后，最终决定迎难而上，为该患者实施了CorPathGRX介入手术机器人辅助下PCI治疗。上午10时许，葛均波院士在手术室隔壁的控制室内遥控床旁机械臂。通过操纵杆实现对盒带内导丝模块的控制，分别送入两根导丝，行双导丝保护技术。在导丝通过病变的过程中，使用了technIQ智能化技术中的“Wiggle”模式，非常迅速地通过了复杂病变。经过球囊预扩张后，通过操控台触摸屏上的毫米级步进模式，微调了支架系统的位置后进行精准释放，支架完美覆盖病变，最终于10时35分宣告首例手术成功！葛均波院士操作控制台