出现以下情况后需要看心血管内科:1 无明显原因的胸气短,乏力。2突发的胸痛 胸闷 ,3心慌 气短 ,出虚汗4 非旋转性的头晕,眼前发黑5 颜面部浮肿,下肢水肿。6 夜间无明显原因苏醒。7 血压升高8血脂高9心烦意乱
1概论冠状动脉慢性完全闭塞(chronic totalocclusion,CTO)病变是指正向TIMI血流0级且闭塞时间≥ 3个月的冠状动脉阻塞性病变,如果存在同侧桥侧支或同侧侧支血管,尽管闭塞远端血管TIMI血流>0级,仍视为完全闭塞病变。既往研究发现有高达20%的冠心病患者同时合并至少一处CTO病变,因其接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronary intervention,PCI)手术成功率低、并发症发生率较高,被称为冠状动脉介入领域“最后的堡垒”。临床证据表明,成功的CTO病变血运重建可有效地改善心肌缺血和缓解心绞痛,改善左心室功能,减少冠状动脉旁路移植术的需要,并可改善临床预后。根据现有临床研究结果,建议当患者出现与闭塞血管相关的心肌缺血、心功能不全等症状时,应考虑再血管化治疗。如患者无相应症状,建议进行无创伤性检查(如心电图运动试验、静息/负荷超声心动图、静息/负荷心脏核素检查等)。对于无存活心肌证据或支配心肌范围较小的CTO病变,可进行药物治疗。早期CTO-PCI的成功率不高,为50%~70%。然而随着现代器械及技术的进步,全球很多中心CTO-PCI的成功率已经超过80%,部分中心可达到90%左右。在我国,地域介入发展水平不均衡、新型器械普及度不高等客观因素在一定程度上阻碍了我国CTOPCI治疗的规范化进程。因此,在结合我国临床实践并复习该领域相关资料和研究进展的基础上,中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部(Chronic Total Occlusion Club,China,CTOCC)起草了《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》,供广大介入医师参考。2 CTO-PCI技术、策略概述及推荐路径2. 1详细的CTO病变影像学评估仔细反复阅读冠状动脉造影是CTO病变介入治疗的基石。绝大部分CTO病变在进行介入治疗前,均需要多角度双侧冠状动脉造影。对于具有良好同侧侧支血管的CTO病变,为减少介入治疗过程中正向推注对比剂对靶血管的损伤,推荐进行双侧冠状动脉造影或经同侧侧支血管进行超选择性造影。对于既往介入尝试失败或具有复杂解剖结构(如严重迂曲、开口起源异常、起始部完全闭塞)的CTO病变,推荐在再次介入治疗尝试前进行冠状动脉CT血管造影(coronary computedtomography angiography,CCTA)检查。CTO病变的影像学评估需重点关注CTO病变近端(残端形态、闭塞端是否存在较大分支血管)、CTO病变体部(钙化、迂曲、闭塞段长度)及CTO病变远端(远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或闭塞远端是否终止于分叉病变处、闭塞段以远血管是否存在弥漫性病变)的解剖结构。除此之外,我们还应认真评估是否存在可利用的侧支血管。需重点关注侧支血管的来源、管腔直径、迂曲程度、侧支血管与供/受体血管角度、侧支血管汇入受体血管后与闭塞远端的距离等。如果侧支血管的供体血管存在可能在逆向介入过程中影响血流或发生急性闭塞的病变,在进行逆向介入治疗前,应先行处理该病变。2. 2CTO-PCI介入治疗的策略规划2.2. 1CTO-PCI初始策略制定(1)对于有锥形残端的CTO病变,初始策略推荐正向介入治疗。对于无锥形残端或解剖结构不明确的CTO病变,如有可能,可在血管内超声(intravascularultrasound,IVUS)指引下进行正向介入治疗。(2)直接正向夹层再进入技术(antegradedissection re-entry,ADR)策略:用于既往正向介入治疗尝试失败、侧支血管条件不佳或既往逆向介入治疗失败,且闭塞段以远血管无严重弥漫性病变、着陆区(landing zone)不累及较大分支血管、闭塞段长度大于20 mm的情况。(3)对于不适合正向介入治疗的CTO病变,如果存在可利用的侧支血管,可采用直接逆向介入治疗策略。2.2. 2CTO-PCI进程中的策略调整(1)CTO-PCI进程中策略调整的关键在于及时的策略转换。(2)如果正向导引钢丝未能成功通过闭塞段,可考虑ADR技术或平行导引钢丝技术。为提高平行导引钢丝技术的成功率,可考虑使用双腔微导管,例如KDLC(KanekaCorporation)或SASUKE(ASAHI INTECC CO.,LTD.)双腔微导管介导的平行导引钢丝技术。(3)但如果闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变,平行导引钢丝技术、ADR技术成功率往往都不高,如存在可利用的侧支血管,建议早期启动逆向介入治疗。(4)正逆向结合技术(双向准备):对于复杂CTO病变,单纯正向、单纯逆向策略有时很难成功,提倡正向尝试失败后早期启动逆向技术,或直接进行逆向介入治疗部分病例可联合使用ADR技术。2. 3 CTO-PCI的术前准备介入治疗入径需根据患者基础情况、术者习惯、拟采用的技术及器械等因素进行选择。在保证同轴性的前提下,推荐尽量选用主动支撑力强的指引导管,左冠状动脉建议选用EBU(Medtronic,Inc.)、XB(Cordis Corporation)、Amplatz等指引导管,对于右冠状动脉建议选用Amplatz、XB RCA(Cordis Corporation)等指引导管。如准备实施IVUS实时指导,建议至少使用7 F指引导管;如准备联合使用KDLC双腔微导管及IVUS导管,建议使用8 F指引导管;如无法使用8 F指引导管,但又必须使用双腔微导管进行IVUS指导下介入治疗,可以选用SASUKE双腔微导管,或使用乒乓指引导管技术(Ping-Pang guide catheter technique);使用ADR器械时,推荐使用7F/8 F指引导管。带侧孔的指引导管有利于减少冠状动脉缺血、推注对比剂所致冠状动脉损伤的发生。为预防指引导管血栓形成,建议CTO-PCI过程中常规使用普通肝素进行抗凝,术中定期监测活化凝血时间(activated clotting time,ACT),建议每30~45 min监测1次,使ACT维持在250~350 s。2. 4CTO-PCI技术2.4. 1正向CTO-PCI技术(1)正向导引钢丝选择及更替(表1):对存在锥形残端的CTO病变,建议起始选择锥形头端设计、有多聚物涂层的低至中等程度穿透力导引钢丝。如初始导引钢丝未成功通过闭塞病变,建议升级为中等程度穿透力导引钢丝。如上述导引钢丝仍无法通过闭塞病变,可升级至高穿透力导引钢丝。对于无明显残端的CTO病变,如闭塞近端存在合适的分支血管,建议通过IVUS成像来指导近端纤维帽穿刺。可首先使用中等程度穿透力导引钢丝,如失败则建议使用高穿透力导引钢丝。高穿透力导引钢丝通过近段纤维帽后,如果闭塞段较长或者行走路径不清时,可将其更换为中等程度穿透力导引钢丝(step down),部分病例当导引钢丝在进入远端纤维帽时,需使用操控性能较佳的高穿透力导引钢丝(step up)。对于严重钙化、迂曲、长段闭塞病变,谨慎使用Gaia系列(ASAHI INTECC CO.,LTD.)导引钢丝。(2)正向导引钢丝技术:正向介入治疗时,如闭塞段较短,建议首先使用导引钢丝更替技术。如闭塞段较长或导引钢丝更替技术失败,且闭塞段以远血管无弥漫性病变、着陆区不累及较大分支血管时,可考虑ADR技术[基于Crossboss(Boston Scientific Corporation)、Stingray(BostonScientific Corporation)球囊或基于导丝的假腔重回技术]。部分病例,可在IVUS指导下,操控导引钢丝由假腔进入真腔。如无法进行ADR技术,可尝试使用平行导引钢丝技术或逆向导引钢丝技术。正向导引钢丝技术失败时,如存在可利用的侧支血管,建议及早启动逆向介入治疗。(3)导引钢丝通过后器械通过受阻/球囊无法扩张的处理:确认导引钢丝位于远端血管真腔后如遇器械前送困难,可采用指引导管主动深插技术、球囊锚定技术(近端存在较大分支时)、Buddy导引钢丝技术、子母导管技术、联合使用Guidezilla(Boston Scientific Corporation)导管、使用Tornus(ASAHI INTECCCO.,LTD.)导管、使用小球囊扩张闭塞病变、准分子激光、冠状动脉斑块旋磨术等方法。对于球囊无法扩张的病变,可尝试使用Tornus导管、准分子激光、冠状动脉斑块旋磨术等方法。2.4. 2逆向CTO-PCI技术(1)逆向导引钢丝选择及操控:①侧支血管的选择逆向介入治疗中通常首选间隔支,但发育良好的心外膜侧支血管也可谨慎使用。部分冠状动脉旁路移植术后的患者,也可使用大隐静脉桥血管。②通过侧支血管的导引钢丝选择(表2)通常选择头端较软、触觉反馈及扭矩传递较佳的导引钢丝,代表性导引钢丝为Sion(ASAHI INTECC CO.,LTD.)。当侧支血管严重迂曲、Sion导引钢丝无法通过时,如管腔较细可尝试使用Fielder XT-R(ASAHI INTECC CO.,LTD.)导引钢丝,但术者需谨慎操作,以防进入不可视分支血管。如果侧支血管粗大,可试用Sion Black(ASAHI INTECC CO.,LTD.)导引钢丝。对于极端迂曲的侧支血管(方便面样侧支),推荐选用SUOH 03(ASAHI INTECC CO.,LTD.)导引钢丝。进入侧支血管后,导引钢丝头端塑形尽可能短,通常为1 mm或者小于1 mm,角度接近70°至90°为宜。操控导引钢丝通过侧支血管时应以旋转导引钢丝为主,切勿用力推送造成侧支血管损伤。部分间隔支侧支血管可以通过冲浪(Surfing)技术操控导引钢丝使其通过,但心外膜侧支血管禁忌。为避免损伤侧支血管,术者应在高选择造影指引下操控导引钢丝。进行超选择性造影前,术者务必要从微导管内抽出回血,以防损伤侧支血管。③侧支血管受损的处理绝大部分间隔支受损不会引起严重后果,仅需密切观察即可,部分患者间隔支受损后出现较大血肿或者穿孔后,可能导致血流动力学不稳,应及时进行栓塞及对症治疗。心外膜侧支血管一旦受损,往往会导致心脏压塞,术者应积极处理,及时进行栓塞治疗。如果闭塞病变已被开通,术者不仅要从供体血管侧进行栓塞,同时还要从靶血管侧进行栓塞治疗。部分侧支血管受损,通过微导管长时间负压吸引有时也能奏效。④通过侧支血管后导引钢丝的选择推荐根据超选择性造影显示的远端纤维帽形态选择不同类型的导引钢丝。如果CTO病变远端纤维帽呈锥形头端,建议使用低或中等程度穿透力导引钢丝;如远端纤维帽呈钝形头端或上述导引钢丝无法通过远段纤维帽时,建议升级至中等程度/高穿透力导引钢丝。(2)微导管选择:选用150 cm微导管,如Corsair(ASAHI INTECCCO.,LTD.)、Finecross(Terumo Corporation)等,部分病例因侧支血管走行距离较长,需使用90 cm指引导管。当Corsair微导管无法通过侧支血管时可尝试Finecross微导管,反之亦然;亦可更换新的Corsair微导管;使用150 cm Caravel(ASAHI INTECC CO.,LTD.)微导管或使用Corsair Pro(ASAHI INTECC CO.,LTD.)微导管;球囊锚定技术;联合使用Guidezilla导管等;间隔支侧支可使用小球囊低压力全程扩张[1.0~1.25 mm,2~4 atm(1 atm=101.325 kPa)],但心外膜侧支血管禁忌;使用Threader(Boston Scientific Corporation)导管;部分病例也可尝试先使用135 cm Corsair微导管,然后换用150cm Corsair导管。如上述方法均不奏效,建议及时更换其他侧支血管或在逆向导引钢丝的指引下尝试正向介入治疗。(3)常用逆向导引钢丝技术:逆向导引钢丝技术主要包括逆向导引钢丝通过技术、正逆向导引钢丝对吻技术、控制性正向和逆向内膜下寻径(controlledantegrade and retrograde subintimal tracking,CART)技术、反向CART技术。逆向导引钢丝通过技术、正逆向导引钢丝对吻技术主要适用于闭塞段长度较短的情况,如果尝试失败,建议尽早采用反向CART技术。如果闭塞段长度较长、迂曲、预期闭塞段内解剖结构复杂,逆向导引钢丝通过技术或对吻技术成功率较低,为提高手术效率和成功率,建议及早进行反向CART技术。迂曲、钙化病变常规导引钢丝操作技术有可能导致血管穿孔,必要时可以采用Knuckle技术。当反复尝试反向CART技术仍不能成功时,可考虑采用IVUS指导下的反向CART技术。(4)导引钢丝的体外化:目前推荐采用330 cm RG3(ASAHI INTECC CO.,LTD.)导引钢丝进行体外化,如遇逆向导引钢丝送入正向指引导管困难,或逆向微导管无法送入正向指引导管内,建议及早采用主动迎接技术(active greetingtechnique,AGT,即以Guidezilla导管、子母导管正向迎接逆向导引钢丝进入正向指引导管)。部分病例(如右冠状动脉起始部完全闭塞、左主干起始部完全闭塞病变等)亦可采用抓捕器或自制抓捕器捕捉逆向导引钢丝完成导引钢丝体外化。在介入治疗过程中及退出RG3导引钢丝时需使用微导管尽量覆盖侧支血管,以免导引钢丝对其产生切割,同时应避免逆向指引导管损伤冠状动脉开口。如无RG3导引钢丝,也可采用其他300~330 cm导引钢丝(但应避免使用旋磨导引钢丝或延长导引钢丝),亦可考虑应用Rendezvous技术(即微导管对吻技术)及其改良术式完成PCI术。2. 5CTOCC CTO-PCI推荐路径(图1)路径1:对于存在锥形残端的CTO病变,初始策略推荐正向介入治疗。路径2:路径1中闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管的CTO病变,如果闭塞段长度大于20 mm,推荐正向介入治疗中首先尝试ADR技术;如果闭塞段长度小于20 mm,推荐正向介入治疗中首先尝试导丝更替技术。如导丝更替技术未获成功,可尝试行ADR技术开通病变。路径3:路径1中闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变及/或着陆区累及较大分支血管的CTO病变,如果闭塞段长度大于20 mm,推荐正向介入治疗中首先尝试平行导引钢丝技术;如果闭塞段长度小于20 mm,推荐正向介入治疗中首先尝试导引钢丝更替技术。如导引钢丝更替技术未获成功,可尝试行平行导引钢丝技术开通病变。路径4:对于行路径1~3推荐技术未获成功的CTO病变,建议进行逆向介入治疗或者IVUS指导下的正向介入治疗。路径5:对于无锥形残端的CTO病变,如有可能,推荐于IVUS指导下行路径1~4中推荐技术进行尝试。路径6:对于未配备IVUS设备或行路径5推荐技术未获成功的无锥形残端的CTO病变,如无可利用侧支血管,推荐正向介入治疗。其中,对于闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管的CTO病变,推荐正向介入治疗中首先尝试ADR技术。路径7:对于未配备IVUS设备或行路径5推荐技术未获成功的无锥形残端的CTO病变,如存在可利用侧支血管,推荐进行逆向介入治疗。路径8:对路径7中闭塞段长度大于20mm的CTO病变,推荐逆向介入治疗中首先尝试反向CART技术;对于闭塞段长度小于20 mm的CTO病变,推荐逆向介入治疗中首先尝试逆向导引钢丝更替或正逆向导引钢丝对吻技术。如上述技术未获成功,可尝试反向CART技术开通病变。路径9:对于行路径8推荐技术未获成功的CTO病变,如闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管,推荐行ADR技术;如闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变及/或着陆区累及较大分支血管,推荐行IVUS指导下的正向介入治疗。
一、“共识”与“指南”的特点及区别Hugh Calkins教授指出,“共识”文件要求:(1)并不代表撰写团队之间完全达成一致;(2)80%或以上为匿名投票;(3)需有公示期;(4)所有参与机构进行同行评议;(5)FDA进行同行评议;(6)至少处理500次质疑;(7)至少一个副主席没有利益冲突;(8)所有作者均需要表明利益冲突。而“指南”则要求:(1)并不代表撰写团队之间完全达成一致;(2)50%或以上为匿名投票;(3)指南主席和50%或以上的撰写人员与生产商没有相关关系;(4)与生产商有关的作者不能参与该生产商相关内容的撰写和表决;(5)需有公示期;(6)所有参与机构进行同行评议;(7)所有作者均需要表明利益冲突。二、共识亮点1. 新增图片(1)房颤消融相关解剖A 心脏前面观,B 心脏右侧位,C 心脏左侧位,D 心脏后面观,E左房后面观(2)肺静脉解剖变异左房和肺静脉形态(后前位) A标准左房和4条肺静脉形态 B 左右肺静脉共干 C 左肺静脉短共干,左房右后壁发出一条异常肺静脉 D&E 左肺静脉长共干 F 巨大左肺静脉共干(3)房颤机制A 多子波假说 B 局灶快速放电 C 单个折返环颤动样传导 D 转子或螺旋波形成的功能性折返 E 心外膜与心内膜分离,其相互作用引起大量电活动,从而维持房颤(4)房扑和房速机制A 峡部依赖的顺钟向房扑 B 峡部依赖逆钟向房扑 C 局灶性房速离心性传导(可起源于左右心房各个部位) D 微折返房速离心性传导 E 二尖瓣折返房扑 F 顶部依赖房扑(5)点对点消融与冷冻球囊消融2. 新推荐(1)症状性房颤行导管消融的指征:阵发性房颤为I类推荐,持续性房颤为IIa类推荐,长程持续性房颤为IIb类推荐。(2)无症状性房颤行导管消融的指征:在以下患者中为IIa类推荐:充血性心衰、大于75岁的高龄患者、肥厚性心肌病、小于45岁的年前患者、快慢综合征、运动员。其余无症状患者可考虑性导管消融,为IIb类推荐。(3)导管消融技术的推荐:①肺静脉隔离(PVI):所有消融手术均应达到肺静脉电隔离 I,A;电隔离评估应达到肺静脉传入阻滞I,B;肺静脉隔离后观察20min,检查是否有电位恢复 IIa,B;肺静脉隔离20min后使用腺苷,若电位恢复应考虑再消融 IIb,B;沿消融线起搏,观察是否有夺获IIb,B;验证肺静脉传出阻滞IIb,B。②PVI之外的消融策略:患者有典型房扑病史或消融时诱发出典型房扑,应进行三尖瓣峡部消融I,B;线性消融后应使用标测和起搏方法来验证消融线的完整性I,C;若发现肺静脉外的房颤触发灶,应进行触发灶消融 IIa,C;使用压力感应导管时,消融时的压力在5-10g是合理的 IIa,C;持续性/长程持续性房颤患者,可考虑行左房后壁消融IIb,C;在所有类型房颤患者中,可考虑使用异丙肾上腺素筛查肺静脉外触发灶 IIb,C;主激动频率消融有效性不明确 IIb,C;持续性/长程持续性房颤患者中,消融异常心肌(电压标测或MRI检查发现)、碎裂电位、转子样激动以及自主神经的有效性尚不明确 IIb,B。(4)提高效果的非消融手段减轻体重有利于房颤患者 IIa,B;应考虑将BMI纳入房颤手术风险、获益和预后的评价指标 IIa,B;评估和治疗睡眠呼吸暂停综合征有利于房颤患者 IIa,B;房颤消融术前和术后使用抗心律失常药物对于长期预后的作用不明确 IIb,C。(5)减少并发症的方法需谨慎标记肺静脉口,以免在肺静脉内消融 I,B;建议消融心房后壁靠近食管处时降低射频能量 I,C;使用食管温度监测是合理的 IIa,C。(6)抗凝策略①术前术前口服华法林、达比加群或利伐沙班者不需停药 I;行房颤电复律者的术前抗凝策略与行导管消融者一致 I,B。②术中房间隔穿刺后应立即给予肝素,术中ACT应大于300sI,B;手术结束后给予鱼精蛋白是合理的 IIa,B。③术后术后至少抗凝2月 I,C;手术2月后是否继续抗凝,应基于患者的卒中风险分层,而不是手术是否成功 I,C。3. 新增表格(1)房颤消融术后并发症术后一个月内和一个月后均可能出现的的神经系统症状,需鉴别脑血管栓塞、心房食管瘘,应进行查体、影像学检查。(2)重要临床试验总结主要包括房颤消融相关的临床试验,包括研究设计、消融策略、随访结果等信息。(3)并发症定义新增左房僵硬综合征定义:左室收缩功能保留的右心衰竭,肺动脉高压(平均肺动脉压>25mmHg或活动时>30mmHg),无严重二尖瓣反流或肺静脉狭窄情况下的肺毛细血管楔压(PCWP)大V波(>10mmHg)或左房压>10mmHg。(4)并发症的发生率、预防、诊断和处理(5)术者训练建议至少完成50例房颤消融;至少完成30例大折返房速(20例峡部依赖和10例非峡部依赖折返)。(6)房颤消融结果报道和临床试验设计推荐定义包括术中情况(PVI是否成功、线性隔离是否成功等)、1年成功率、临床成功/部分成功、长期随访结果等。三、尚存争议Hugh Calkins教授表示,目前2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房颤导管和外科消融专家共识存在争议尚未解决,包括:(1)卒中高风险患者,即使手术成功,2个月后是否需要抗凝?(2)无症状房颤患者是否应该有消融指征?以及(3)合并外科房颤消融的推荐等级等,未来有待各专家齐心协力,进行更多相关临床研究。四、总结最后,Hugh Calkins教授总结表示,2017共识为房颤导管和外科消融的指征、技术、结果提供了全面、最新的结果,为房颤导管和外科消融的指征做出定义,制定了房颤导管消融前后的抗凝策略,此外,还包括了临床试验的推荐。
诊室血压 具体方法和要求如下:1) 选择符合计量标准的水银柱血压计,或者经过验证(BHS和AAMI、ESH)的电子血压计。2) 使用大小合适的气囊袖带,气囊至少应包裹80%上臂。大多数成年人的臂围25cm-35cm,可使用气囊长22cm-26cm、宽12cm的标准规格袖带(目前国内商品水银柱血压计的气囊的规格:长22cm,宽12cm)。肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带;儿童应使用小规格气囊袖带。3) 测血压前,受试者应至少坐位安静休息5分钟,30分钟内禁止吸烟或饮咖啡,排空膀胱。要点5 血压测量的步骤l 要求受试者坐位安静休息5分钟后开始测量。l 选择定期校准的水银柱血压计,或者经过验证的电子血压计,使用气囊长22cm-26cm、宽12cm的标准规格袖带。l 测量坐位时的上臂血压,上臂应置于心脏水平。l 以Korotkoff第I音和第V音(消失音)确定收缩压和舒张压水平。至少间隔1-2分钟测量两次,若两次测量结果差别比较大(5mmHg以上),应再次测量。l 首诊时要测量两上臂血压,以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。l 对疑似有体位性低血压,应测量直立位后血压。l 在测量血压的同时,应测定脉率。4) 受试者取坐位,最好坐靠背椅,裸露上臂,上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病,首次就诊时应测量左、右上臂血压,以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者,应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。5) 将袖带紧贴缚在被测者的上臂,袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。6) 使用水银柱血压计测压时,快速充气,使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后,再升高30mmHg,然后以恒定的速率(2-6mmHg/秒)缓慢放气。心率缓慢者,放气速率应更慢些。获得舒张压读数后,快速放气至零。7) 在放气过程中仔细听取柯氏音,观察柯氏音第Ⅰ时相(第一音)和第V时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相,舒张压读数取柯氏音第V时相。
商丘市第一人民医院心血管内科刘军委: 心衰的治疗是一个系统工程,不是某一样药可以控制的,生活中需要注意以下几点才能尽量少的出现危急情况:1 严格的体重控制,这是似小实大的事情。我的建议是每日早起同样的衣服在同一时间测量体重,如果最近3天体重增加>0.5kg以上时,要加用少量利尿剂。2 严格的低盐饮食,每日盐量不宜超过5g。3 关注心率改变 每日睡前或者醒来后自己摸脉搏,记录,如果较前几天增快>10次/分,请加服3-5天的地高辛。4 若遇到过度疲劳,感冒,腹泻等相关情况,要更严格的执行以上标准。5 观察腿部,特别是小腿部的皮肤张力,如果感觉到皮肤有点胀紧感觉。说明要加利尿剂了。细心耐心加科学的的方法,相信你一定会减少住院次数,延缓疾病进展。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 春节前经过拍片定论,心脏LAD60%狭窄 从未做过治疗 使用何种方法治疗? 服用何种药物可以有效活血化瘀,减小狭窄。商丘市第一人民医院心血管内科刘军委: 你好,相信你做的片子应该是多层CT吧,这种CT的显示率大概有90%左右,而且CT对于冠脉正常的诊断符合率较高,对于狭窄的判断就相对较差(其中受成像角度,斑块钙化程度,心率等影响较大),,如果本人没有活动后胸痛,胸闷,心悸症状,建议注意控制危险因素,高血压,肥胖,吸烟等等。如果有症状的话,建议做冠脉造影检查吧。
我走到38床的王大爷身边,他今年65岁,脑梗死入院。查房时发现他半躺那,指挥着家里人给他喂饭喂水,还有人在按摩左侧的手脚。 “大爷早,今天感觉怎么样?”这是我查房时习惯用的开场白。 “其他都挺好的,就是左侧手脚不灵便。” “能站吗?”我想问明白偏瘫的严重程度。 “站可以,不敢走。”病人遗憾地说。 我检查病人的肌力和肌张力情况后说,“大爷,想不想好得快点?” “当然想了,这不,我儿女都轮流请假来照顾我。”病人开始有点激动。 “如果想好得快,接下来要靠您自己了。”跟往常一样,我要勾起病人的好奇心,这样他们会把注意力放在我这,以便对接下来我要说的重要建议印象深刻。 “靠我?”不出意料,病人的眼睛期盼地望着我。 我自信地点了一下头,“对,接下来关键在您。要想好得快,就要做康复训练。” “要少躺床,多锻炼。从今日起,要主动训练左手、左腿的力量,能自己吃饭就不要家人喂。要练习站立,后面还要慢慢练习走路。” “啊?不是应该卧床养病吗?”病人很惊讶。 这种惊讶正好反应出病人对疾病没有正确的观念。因此,纠正观念,更新认知,是接下来最先要做的事。 我摇了一下头,“这个病,不能这么养,越养越病。得动起来做康复。” 2 像王大爷这样“有病要静养”的观念,很多人都有。然而,对于脑卒中的病人,长期卧床静养会带来很多不良结局,比如: 长期卧床不良结局 影响功能恢复潜力(特别是平衡功能) 增加深静脉血栓形成和关节挛缩的风险 影响呼吸、心血管功能 影响神经肌肉功能 影响免疫功能 因此,为了避免上述情况,减轻残疾,最重要的手段就是: 康复训练 现代康复理论和实践证明:卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程,减轻功能上的残疾。 是的,脑卒中有很高的致残率。中国每年新发卒中患者约200万人,其中,70%-80%的卒中患者因为残疾不能独立生活。脑卒中康复的目的,就是为了减轻残障和改善功能,提高日常生活能力,最终让患者回归家庭,回归社会。 3 当下,很多脑卒中的患者及家属最大的问题在于: 没有正确的康复观念 因此,本文着重说一说这个问题。 康复观念1:早 康复要早。只要病情稳定,就尽早做康复治疗。所谓病情稳定,主要是指生命体征稳定,症状体征不再加重和进展,具体的需要医生的评估。 一般来说,在病情稳定2~3天就可以考虑康复治疗。 部分脑卒中轻到中度的患者,在发病24小时后就可以进行床边康复、早期离床期的训练。 早期康复有很多好处。 研究证明,脑卒中患者病情稳定后,早期离床训练,比如坐位训练、起坐训练、站立训练等,能够提高3个月后的步行能力。 早期下床也是预防深静脉血栓形成的有效方法。 康复观念2:主动 康复训练要主动。通俗的说,偏瘫侧的肢体,能动多少就尽量动多少,在康复医师的指导下,还可以做高强度的渐进式抗阻训练,更好的提高偏瘫侧的髋膝力量,提高运动功能。 完全瘫痪,一点都不能动怎么办?运动想象! 这个时候,想象你的手指,手臂,脚趾,大腿等部位在活动,也就是大家平时说的“意念”。 别小看意念的力量,这个在专业上叫做“运动想象疗法”,是有研究支持的。运动想象疗法,大意就是,在脑海中反复演练运动动作,而不做实质性的动作,借此提高运动能力。 运动想象,最早在20世纪80年代晚期提出,它和身体锻炼相结合,促进运动学习,在早期被运用到体育心理学领域。运动想象可改善肌力,提高活动的精准度,促进运动员对新技巧的学习,所以运动员常常采用运动想象方法提高运动成绩。 最近研究显示,运动想象训练可以改善脑卒中偏瘫患者的运动功能。 由于运动想象与实际运动涉及的脑区相似,所以,通过想象训练,刺激相应脑区,反复强化脑至肌肉的运动模式,促使受损运动传导路的修复或重建,最终提高偏瘫肢体的运动功能。 是的,很神奇。 康复观念3:不要着急 刚说脑卒中后康复要趁早,那么,是不是意味着,所以的患者都要赶着下地走路呢? 不是的,得看情况。 病房里,常常可以见到这种场景:患者偏瘫太过严重,连站立都不行,却被两个家属强行驾着在地上拖着走。 这种过激的锻炼行为是非常有害的,会导致关节受损,肢体运动异常(例如上肢收缩,下肢伸直,脚向内翻,走路画圈等),上述情况出现后反而会使接下来的康复变得非常困难。所谓的“误用综合症”就是这种。 因此,康复治疗一定要在康复医师的指导下训练,最关键是四个字: 循序渐进 康复观念4:放平心态 任何时候,心态很重要。康复是个长期的过程,它的本质,是再学习。因此,要保持初学者的那一份耐心。 另外,要有合理的预期。病情比较轻的康复效果好;病情过重的,无论采取哪种康复手段都可能无效。解决能解决的,接受不能解决的。总之,问心无愧就好。
偏头痛是一组反复发作的头痛疾患。特点是反复发作,常为搏动样的头痛,多发于单侧。2008-2009年中国18岁至65岁人群 流行病学调查显示,偏头痛1年患病率为9.3%,男性为5.9%,女性为12.8%,女性患病风险是男性的2.25倍,40-49岁患病率最高,城市人群患病风险是农村人群的1.38倍。偏头痛具有明显的家族聚集性,偏瘫性偏头痛和脑干先兆偏头痛的患者遗传因素最明显。那么偏头痛常见的诱发因素有睡眠障碍、过劳和饮食等。常见诱发偏头痛的食物有酒(尤其是红酒,其中含有湖有睡眠障碍、过劳、和饮食等。常见诱发偏头痛的食物有:酒(尤其是红酒,其含酪胺、亚硫酸盐、组胺、黄酮等)、巧克力(含苯乙胺、咖啡因)、含酪胺的食物(成熟奶路、腌制品、发酵食等)、含咖啡因的饮食(咖啡、茶、碳酸饮料、巧克力)、味精(谷氨酸单钠)、糖精(天门冬酰苯丙氨酸甲酯)、含亚硝酸盐和硝酸盐的食物(腌制品、熏制品、泡菜、发色剂、防腐剂等)、柑橘类水果(含酪胺,包括橘、柑、橙、柚、柠檬、积等)等。此外,该病女性较多见,常始于青春期,多在经前期或经期发作,更年期后逐渐减轻或消失。约60%孕龄女性患者在妊娠期偏头痛发作停止,分娩后可复发。 常见的偏头痛类型及其诊断标准:1.无先兆偏头痛诊断标准: (l)符合下述第2~4项,发作至少5次。 (2)未治疗或未成功治疗,每次头痛发作持续4~72小时。 (3)头痛至少具备以下特征中的2项:①单侧性;②搏动性;③中或重度疼痛;④常规体力活动(如步行或上楼)会加重头痛,或头痛导致患者回避常规体力活动。 (4)发作期间有至少1项以下表现:①恶心和(或)呕吐;②畏光和畏声。 (5)不能更好地符合ICHD-3其他诊断。 2.先兆偏头痛诊断标准: (1)发作次数>2次,且符合下述第(2)项。 (2)一种或一种以上完全可逆的先兆症状: 1)视觉症状。 2)感觉症状。 3)言语和(或)语言症状。 4)运动症状。 5)脑干症状。 6)视网膜症状。 (3)以下4种特征中至少具备两种: 1)至少有一种先兆症状逐渐扩散≥5分钟,和(或)2种或2种以上症状接连出现 2)各种先兆症状单独出现持续5~60分钟。 3)至少一种先兆症状是单侧的。 4)先兆伴随头痛出现,或在其后60分钟之内出现头痛。 (4)不能更好地符合ICHD3其他诊断,并排除短暂性脑缺血发作。 3.慢性偏头痛诊断标准: (1)头痛(紧张型样和(或)偏头痛样)每个月发作≥15天,持续3个月以上,并符合(2)、(3)诊断标准。 (2)至少5次头痛发作,符合无先兆偏头痛第(2)~(4)项诊断标准,和(或)符合先兆偏头痛第(2)、(3)项诊断标准。 (3)每月病程≥8天,持续3个月以上,符合以下任何一项标准: 1)先兆偏头痛第(3)、(4)项诊断标准。 2)先兆偏头痛第(2)、(3)项诊断标准。 3)发作开始时患者认为是偏头痛,并使用曲普坦类药物或麦角衍化物得以缓解。 (4)不能更好地符合ICHD-3的其他诊断。 非药物治疗也可有一定疗效:针灸、推拿、生物反馈结合肌肉松弛训练、冥想、心理治疗(认知行为治疗)、高压氧疗法等。患者应知悉,预防性用药是无法代替 对偏头痛触发因素与生活方式的关注和管理。可能导致偏头前发作的生活方式有:不规律的睡眠或睡眠不足、误餐、压力、咖啡因过量和缺乏运动等。 希望对患者有所帮助,其他有关偏头痛问题可详细咨询。
美国,心血管疾病是导致死亡的首要病因,与心血管疾病相关的许多危险因素已经得到公认。对这些相关的危险因素进行防控是预防心血管疾病的主要手段,近几十年来,部分人群的心血管死亡率明显下降也得益于这些危险因素的有效防控。但是,在心血管疾病的循证筛查与预防方面,临床工作者和病人的参与程度还有待提升和改善。”注册研究显示,在合并心血管病危险因素的患者中,仍然有约40-60%的患者未能坚持哪怕针对其中一个危险因素进行一级预防。对那些已经明确诊断为动脉粥样硬化血栓性疾病的患者,90%的患者给予了抗血小板、调脂或降压等治疗,但是,能够保持良好依从性坚持完整二级预防治疗方案的患者不足50%。2012年,美国疾病控制与预防中心发起了“百万人心脏计划”,旨在5年内挽救100万人免于心血管疾病死亡。积极的预防策略是这项计划的核心部分。这样一个简单、层次分明的方法就能让临床工作者对那些有明确的心血管高危因素的患者肩负起预防的责任,督导这些患者改善生活方式,并适当进行药物干预。防治心血管疾病的ABCDE方案最早于2001年提出,ABCDE方案作为一个简单的模板,供临床医生和患者应用,以期能控制心血管疾病的主要危险因素。该方案包括风险评估、抗血小板治疗、房颤的治疗、血压、胆固醇、血糖的控制,饮食、运动和心力衰竭的处理等。根据近期的循证医学证据,专家们对ABCDE方案进行了更新和完善,提供了更加简明的版本供临床工作者参考和使用。A 即Assess risk,风险评估:一级预防1、从20岁开始每4-5年至少做一次风险评估;2、对于40-79岁无症状的且未曾应用他汀的患者可以使用集合队列方程(PCE)进行动脉粥样硬化性心血管疾病的评估,并估测十年内发生心肌梗死或脑血管事件的风险。3、合并HIV或是慢性炎症性疾病的患者其风险常常高于应用PCE方程评估的风险。4、当基于以风险评估而做出的治疗决策不确定时,可适当考虑选择应用冠脉钙化评分(CAC),比如,10年内发生心血管事件的风险在5-20%之间者。5、对于20-59岁的成年人,可以评估30年甚至终身的ASCVD的风险。6、既往有先兆子痫、妊娠高血压、多囊卵巢综合征和/或妊娠糖尿病史的妇女其实际的风险比PCE所预测的风险更高。二级预防如果有明确的动脉粥样硬化性心血管疾病、脑血管疾病、外周血管疾病或亚临床的动脉粥样硬化则应该予以积极全面的风险改善。A: Antiplatelet Therapy 抗血小板治疗一级预防经过临床风险评估与医患讨论,如果患者10年内发生ASCVD的风险≥10%,且潜在的获益大于出血的风险,则可以使用阿斯匹林81mg/天二级预防1、长期使用阿斯匹林81-162 mg/天。2、PCI术后的患者在使用阿斯匹林的同时再加用氯吡格雷或普拉格雷或者替格瑞洛等P2Y12抑制剂。 3、金属裸支架,P2Y12抑制剂的使用应该 ≥1个月 ;如果是药物涂层支架,P2Y12抑制剂的使用应该 ≥1年;4、使用双重抗血小板药物治疗的时候,阿斯匹林的剂量为81mg/天 ;急性冠脉综合征的患者如果没有接受PCI治疗,需要使用氯吡格雷或替格瑞洛;5、如果患者有卒中病史或是有短暂性脑缺血发作病史则不建议使用普拉格雷;70岁以上的患者应谨慎使用普拉格雷。6、所有非心源性栓塞导致的缺血性卒中患者应该使用81-325mg/天的阿斯匹林或氯吡格雷。A: Atrial Fibrillation 房颤一级预防控制/预防各种危险因素如高血压、肥胖、睡眠呼吸暂停综合征、糖尿病等,减少酒精的摄入。二级预防1、 CHA2DS2-VASC 评分≥2则应该使用华法林或新型口服抗凝药;2、CHA2DS2-VASC 评分≤1可使用阿斯匹林;3、考虑心率控制。B: Blood Pressure 血压1、反复多次的监测血压,明确高血压的诊断。必要时需要进行继发性高血压的评测。2、测血压前休息至少5分钟,取坐位,双脚平放在地板上,伸展手臂并保持手臂在心脏的水平。一级预防和二级预防1、改善生活方式,如控制体重、适度运动、限盐,每年至少测量一次血压。2、血压目标<130/80mmHg。3、给予药物治疗高血压的同时应该改善生活方式,启动药物治疗的时机取决于高血压的程度和分级,并且应该评估ASCVD的风险。4、如果ASCVD风险估计值小于10%,则可以更倚重于生活方式的改善。5、食用新鲜食材,如果是罐装食品,则选择标记为低盐或无盐的罐装食品。6、 可以在食物中添加辣味或香料来调味,以减少对盐的需求。7、减少食用“咸六样”,如咸面包或面包卷、罐装的汤、冷切肉或熏肉、披萨、各种用盐腌制过的家禽肉以及快餐店中的汉堡等。8、多食用水果、蔬菜、全麦谷物及坚果。9、控制酒精的摄入量,每日饮酒量男性不超过两杯,女性不超过一杯。C: Cholesterol 胆固醇一级预防1、生活方式的改善2、通过临床医生与患者共同讨论并对风险进行评估,并确定该病人应用他汀的净获益后,可以使用中等强度至高强度的他汀(比如糖尿病患者LDL-C ≥ 4.9mmol/L)。3、经过医患讨论和ASCVD的风险评估 ≥7.5%,则强烈建议使用中等或高强度的他汀;如果临床医生和患者都不能确定是否应该使用中等或高强度他汀时,而ASCVD评估中5-20%之间,进行冠脉钙化CAC检查是可以考虑的。4、如果风险评估不能确定是否使用他汀,但是有下列情况存在,如:LDL-C ≥ 4.1mmol/L(160mg/dL),有早发ASCVD的家族史、有高的终生ASCVD风险,冠脉CT检查提示有钙化,则支持使用他汀。5、有家族性高胆固醇血症在使用了患者能耐受的最大剂量他汀后LDL-C ≥ 1.8mmol/L(70mg/dL),非HDL-C ≥2.59(100mg/dL)可以考虑应用依折麦布或PCSK9抑制剂。二级预防1、生活方式干预;2、使用中等至高等强度的他汀;3、如果LDL-C ≥ 1.8mmol/L(70mg/dL),非HDL-C ≥2.59(100mg/dL),且高风险再次发生ASCVD事件如TIMI评分>3,在使用了患者能耐受的最大剂量他汀后可以考虑应用依折麦布或PCSK9抑制剂;4、如果甘油三酯>5.65mmol/L可使用贝特类药物和/或高剂量欧米咖3。C: Cigarette/Tobacco Cessation 戒烟1、积极进行宣教2、评估、咨询、药物辅助戒烟,如尼古丁贴片、口香糖、 以及安非他酮等戒烟药物 3、关于戒烟的5A策略,即5As: Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange (follow-up):①ASK: 对每一个来访的患者都询问是否有吸烟②ADVICE: 建议每一个吸烟的患者戒烟③ASSESS: 评估每一个吸烟患者是否有戒烟的意愿④ASSIST: 为就诊的患者提供戒烟相关的咨询或开具戒烟的处方⑤ARRANGE:为接受戒烟的患者安排戒烟后第一周的随访4、建议不要暴露在有烟雾/烟草的环境中,避免接触二手烟。D: Diet/Weight Management 控制体重一级预防和二级预防1、超重的患者,通过限制热量的摄入、加强体育锻炼,积极改善生活方式,能使体重下降3-10%;2、目标BMI值为18.5-24.9 kg/m2; 建议至少每年检测一次体重指数;3、避免摄入反式脂肪酸,减少饱和脂肪酸、钠盐、含糖饮料、含糖食物、面包制品以及红肉的摄入。4、增加蔬菜、水果、全麦谷物、坚果的摄入比例,家禽和鱼肉作为低卡路里饮食的一部分,每天摄入25g含纤维素丰富的食物。5、在髂骨水平测量腰围,目标腰围男性 < 94cm,女性 < 80cm,南亚人、中国人以及日本人腰围的目标值更低一些。D: Diabetes (Type 2) Prevention and Treatment 二型糖尿病的防治一级预防1、生活方式的改善;2、空腹血糖<5.56mmol/L,HgbA1C目标值 <5.7%。二级预防1、在可以安全的前提下,HgbA1C目标值宜< 7%;2、生活方式干预,然后考虑加用药物治疗; 3、营养师会诊;4、二甲双胍是一线降糖药物;5、新型的降糖药如利拉鲁肽、依帕列净能减少心血管事件的发生并降低死亡率,可以作为合适的二线降糖药物;6、必要时可以使用其他口服降糖药物和胰岛素以达到控制血糖的目标值;7、ACEI或ARB是这类患者治疗高血压的一线用药,尤其是尿微量白蛋白与肌酐的比值 >30的患者;8、如前所述地治疗高胆固醇、控制体重等。9、保持合适的随访以预防糖尿病的靶器官损害。 E: Exercise 运动一级预防和二级预防1、每周至少保持中等强度的有氧运动150分钟,如一周锻炼5次,每次30分钟;2、推荐增加2天的阻抗训练;3、设定每天走10000步或其他合理的目标;4、减少静坐不动的时间;5、曾发生过ASCVD事件或射血分数降低(LVEF≤35%)的心衰患者可进行心脏康复。 F: Heart Failure 心衰一级预防对心衰的危险因素进行治疗二级预防 1、生活方式干预;2、坚持服用能降低 HFrEF心衰患者的发病率和/或死亡率的药物,如ACEI或ARB、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、硝酸酯类/肼苯达嗪(非裔美国人有合理的ACEI和β受体阻滞剂情况下);3、可以考虑植入 ICD或CRT-D (有适应症的患者经药物治疗3个月以上或心肌梗死后40天后);4、心脏康复;5、使用利尿剂维持液体的平衡并减轻心衰的症状;6、对于射血分数降低的心衰患者以及射血分数保留的心衰患者其血压的控制目标为<130 mmHg;7、 戒烟/管理好胆固醇/控制血糖。
1、血压水平的分类和定义是什么? 根据2010版《中国高血压防治指南》将血压分为正常、正常高值及高血压。按血压水平将高血压分为1,2,3级。 正常血压在30岁以下只需每两年测一次血压,30岁以上则需每年一次;而正常高值在保持一个健康的生活方式的同时,每年至少量一次血压,如同时有糖尿病或肾病,就要配合药物治疗,将血压控制在130/80mmHg以下。 高血压患者需通过药物降压至140/90mmHg,患有糖尿病或肾病的降压至130/80 mmHg,定期监测血压,轻度高血压每两月一次,中度每月一次,重度则每周一次。 2、没有症状的时候是不是可以不服用降压药? 不可以,请各位病友坚持服药。其实当血压超过正常范围时,血压对心、脑、肾就已经开始产生侵害。 一些高血压患者平时不服药,当出现头昏或测血压升高时才服用降压药,一旦症状消失或测血压已恢复正常又不服用降压药了,这种做法是错误的也是十分危险的。因为停服降压药后血压又要再升高,这样反复升降最终将导致病情恶化。 正确的做法是当血压降到正常范围之后,可在医生指导下调整降压药,以维持量长期坚持服下去。 3、降压药一般选择什么时候服用? 慢性高血压病患者一天24小时的血压水平是不恒定的,有两个高峰和两个低谷:早晨9~11时及下午4~6时为全天最高血压;中午12时~下午2时为第一个低谷,晚上8时后血压呈缓慢下降趋势,凌晨2~3时为最低。 所以要选择用药时间,一般第一次用药在早晨6~7时,第二次用药在下午3~4时。药效持续24小时的降压药,一般每天早晨服一次即可。 4、常用的降压药物有哪些? 临床上一线的降压药大致分为五类: (1)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI):常用药物有贝那普利、卡托普利、依那普利、赖诺普利等; (2)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB):常用药物有缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦等; (3)利尿剂:常用药物有氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、吲达帕胺等; (4)β受体阻滞剂:常用的药物有美托洛尔、比索洛尔、索他洛尔、阿罗洛尔、拉贝洛尔等; (5)钙离子拮抗剂(CCB):常用药物有硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、地尔硫卓、维拉帕米等。 其他类型降压药则有: (6)α受体阻滞剂:常用的有多沙唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪等; (7)复方制剂:如替米沙坦氢氯噻嗪、氯沙坦钾氢氯噻嗪、复方降压片等; (8)中枢降压药:如可乐定、甲基多巴等; (9)直接血管扩张药:如米诺地尔、肼屈嗪等; (10)中成药:如珍菊降压片等。 5、一线降压药常见的不良反应和注意事项是什么? (1)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)&血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 这两类降压药常见的不良反应有高钾血症、血肌酐升高以及血管神经性水肿。ACEI制剂发生咳嗽的不良反应时,可以选择ARB制剂替代治疗。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾患者禁用这两类药物。 (2)利尿剂 大剂量的利尿剂容易导致电解质紊乱,影响血钾、血镁、血钙的水平,另外也对尿酸及糖的代谢有一定影响,使用本类药物的同时要注意检查电解质、尿酸及血糖。 (3)β受体阻滞剂 服用本类药物可使心率减慢,严重的心动过缓如心率小于50次/分时忌用。支气管患者慎用,避免加重支气管痉挛。应用任何一种β受体阻滞剂都应从小剂量开始,逐渐增加用药剂量至达到理想的治疗效果,然后改为维持剂量治疗。而停药时应逐渐减量,不可突然停药。 (4)钙离子拮抗剂(CCB) 服用该类药物的患者可能有头痛、面部潮红、心悸、踝部水肿、牙龈增生等不良反应,通常发生在用药初始阶段,不良反应一般较轻且短暂。 6、为什么高血压药提倡小剂量联合应用,而不是单纯增加某一种药物的剂量? 单药治疗常常达不到降压目标,一味地将单药增大剂量易出现不良反应。为使降压效果增大而不增加不良反应,采用两种或多种降压药物联合治疗,目的是药物治疗作用相加,其不良反应可以相互抵消或者至少不增加不良反应。 7、降压药物缓释片与控释片有什么优点?对服用方法有什么特殊要求? 缓释片与控释片具有减少服药次数、维持平稳有效的血药浓度、降低毒副作用和减少用药总量的优点。 服用控释片、肠溶片、胶囊剂以及大部分缓释片应与水整片吞服,不能掰、压或嚼碎,以免影响药物疗效。但也有部分缓释制剂可以掰开服用,如美托洛尔缓释片等。服用药物之前可咨询医生或药师。 8、什么是药源性低血压? 药源性低血压即用药后引起血压下降(低于90/60mmHg),并且伴有头晕、乏力、嗜睡、精神不振、眩晕甚至出现昏厥等临床症状。部分高血压患者用药后血压下降过快或者下降幅度过大,出现不适症状,血压虽未达定义范围,亦可归入药源性低血压的范围。 9、什么是体位性低血压?应如何预防和处理体位性低血压? 体位性低血压表现为乏力、头晕、心悸、冷汗、恶心、呕吐等。在联合用药、首次服用α受体阻滞剂类药物或加量时要特别注意。 体位性低血压的预防方法:避免长时间站立,尤其在服药后最初几个小时;改变姿势,特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢;服药时间可选择在平静休息时,服药后继续休息一段时间再下床活动;如在睡前服药,夜间起床排尿时应注意。 发生体位性低血压时应平卧,可抬高下肢超过头部,以促进下肢血液回流。 10、什么是药源性高血压?容易诱发高血压的药物有哪些? 药源性高血压临床表现为用药后出现高血压,或高血压患者治疗过程中血压进一步升高或出现反跳甚至发生高血压危象。一般病情较轻,停药后可逆转,偶尔出现高血压脑病、脑血管意外和肾功能不全等严重并发症。 容易引起血压升高的药物有:含钠盐药物、口服避孕药、糖皮质激素、非甾体抗炎药、单胺氧化酶抑制剂、促红细胞生成素、环孢素、甘草合剂和一些复方感冒制剂等。 高血压患者在服用这些容易升高血压的药物时应告知就诊的医生根据情况对降压药剂量进行调整。 11、老年高血压患者在治疗过程中应注意什么问题? 老年高血压患者在初始治疗应从小剂量开始,并且随后的剂量调整应较缓慢,因为老年人出现不良反应的可能性较大,尤其是高龄和体弱的患者,宜选用作用平和、缓慢的制剂,降压不能太快,降压程度不宜太大。不应随便调整剂量和更换药品品种,有疑问时应该及时与医生或药师沟通。 12、高血压合并糖尿病患者对降压药物选择的原则是什么? 高血压合并糖尿病的患者属于必须高度重视的高危人群,需要积极预防、减轻肾病进展和心血管危险。ACEI和ARB两类降压药物可预防微量白蛋白尿和糖尿病肾病的出现,并可减慢糖尿病肾病的进展。因此这两类降压药物应作为高血压合并糖尿病患者的基础治疗,再加用钙离子拮抗剂、利尿剂等其他类降压药物联合治疗。