王铁汉医生的科普号

2018美国肠易激综合征治疗共识意见，要点一览！ 有时候，当患者腹部出现疼痛或不适，同时又伴随排便习惯及大便性状的改变，小心！那是肠易激综合征来啦。 肠易激综合征(IBS)是一种功能性肠病，我国普通人群IBS总体患病率为6.5%，其中便秘型肠易激综合征(IBS-C)约占15%1,2。IBS-C严重影响了患者的生活质量和工作生产力3,4。此外，给国家社会带来了沉重的负担，有研究显示，我国IBS治疗总费用高达1238.3亿元5。 想打败肠易激综合征，武器一定要选对。让我们一起看看美国《肠易激综合征治疗共识意见》是如何推荐的吧！ (一) 良好的生活方式是战斗的基础 —非药物治疗 1 运动 推荐运动用于改善IBS患者的整体症状(弱推荐，极低证据质量)。 2 饮食控制 推荐低FODMAP饮食用于改善IBS患者的整体症状(弱推荐，极低证据质量)。 不推荐无谷蛋白饮食或排除饮食法(基于抗体或白细胞活化试验)用于改善IBS患者的整体症状(弱推荐，极低证据质量)。 3 心理疗法 推荐心理治疗(认知行为治疗、放松治疗、催眠治疗和多元心理治疗)改善IBS患者症状(弱推荐，极低证据质量)。 多种心理疗法似乎可以有效治疗IBS，但是由于缺乏真正的阴性对照，这些研究结果缺乏说服力。有些疗效依赖治疗师，当治疗师不专业时可能没有疗效。 (二) 选对武器，事半功倍 — 药物治疗 1 促分泌剂 — 强烈推荐 1.1 利那洛肽 推荐利那洛肽用于改善IBS-C患者的整体症状(强烈推荐，高证据质量)。 利那洛肽由14个氨基酸组成，其结构与人体天然的鸟苷蛋白和尿鸟苷素有关。它是来自大肠杆菌的热稳定肠毒素(ST)的截短型同源物，是鸟苷酸环化酶-C(GC-C)受体的天然配体，并且其三个二硫键对该受体产生高亲和力，但与pH值无关。利那洛肽一旦与GC-C受体结合，就会激活囊性纤维化跨膜调节因子（CFTR），从而促进管腔内氯化物、碳酸氢盐和水的分泌。有研究表明，GC-C的活化导致cGMP释放，抑制疼痛感受器，改善腹痛。 1.2 普卡那肽 推荐普卡那肽用于改善IBS-C患者的整体症状(强烈推荐，中等证据质量)。 普卡那肽由16个氨基酸组成，与尿鸟苷素类似，是一种天然存在的肠道激素，它也能刺激肠上皮细胞GC-C受体，但与利那洛肽不同，它依赖pH值。它的活化导致电解质和液体输送到管腔中。该药物最初由美国食品和药物管理局(FDA)批准用于治疗慢性特发性便秘，最近也用于IBS-C。 1.3 鲁比前列酮 推荐鲁比前列酮用于改善IBS-C患者的整体症状(强烈推荐，中等证据质量)。 鲁比前列酮通过激活小肠上皮细胞顶端2型氯离子通道，导致氯离子和水流入腔内，胃肠道转运加速。 与安慰剂相比，促分泌剂利那洛肽、普卡那肽和鲁比前列酮可改善IBS-C患者的症状。这三种药物最常见的不良反应是腹泻。 2 纤维素 — 强烈推荐 推荐使用纤维素改善IBS患者的整体症状(强烈推荐，中等证据质量)。 推荐车前子，但不推荐麦麸用于改善IBS患者的整体症状(强烈推荐，中等证据质量)。 3 抗抑郁药 推荐三环类抗抑郁药(TCAs)用于改善IBS患者的整体症状(强烈推荐，高证据质量)。 推荐选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)用于改善IBS患者的整体症状(弱推荐，低证据质量)。 TCAs 和SSRIs 均能有效缓解IBS的疼痛和整体症状。抗抑郁药是否对所有IBS患者或仅某些亚型患者有效尚不清楚，并且这些药物的治疗可能受到患者接受程度和不良事件(如口干)的限制。 4 改善微生物群: 益生元、合生元、益生菌和抗生素 — 弱推荐 4.1 抗生素 推荐不可吸收的抗生素利福昔明用于改善IBS整体症状，以及非便秘IBS患者的腹胀(弱推荐，中等证据质量)。 4.2 益生菌 从整体来看，推荐益生菌用于改善IBS整体症状，以及腹胀和胃肠胀气(弱推荐，低证据质量)。 4.3 益生元和合生元 不推荐益生元和合生元用于改善IBS 患者的整体症状(弱推荐，极低证据质量)。 5 解痉药和薄荷油 — 弱推荐 5.1 解痉药 推荐部分解痉药(奥替溴铵，匹维溴铵，东莨菪碱，西托溴铵，屈他维林和双环胺)用于改善IBS患者的整体症状(弱推荐，极低证据质量)。 尽管数十年来，解痉药已经成为IBS治疗的主要药物，动力障碍或“痉挛”可能是IBS 症状特别是疼痛的发病机制，但是支持其使用的证据等级仍是中等。 5.2 薄荷油 推荐薄荷油用于改善IBS患者的整体症状(弱推荐，低证据质量)。 6 聚乙二醇(PEG) — 不推荐 不推荐PEG用于改善IBS患者的症状(弱推荐，低证据质量)。 PEG是渗透性泻药，在肠腔中不被吸收并且可广泛获得。其在便秘方面的疗效已在RCTs中得到很好的证实，但在IBS-C患者中的临床效果不明确。PEG改善了IBS-C患者的排便频率，但没有改善疼痛或其他IBS相关症状。 7 5-氨基水杨酸——不推荐 不推荐5-氨基水杨酸盐(5-ASAs)用于改善IBS患者的整体症状(弱推荐，低证据质量)。 虽然系统评价表明5-ASAs对缓解IBS症状有益，但这一结果依赖于临床研究的终点，且证据质量太低不能给予推荐。5-ASAs在IBS中的疗效仍需要充足有力的RCTs验证。 8 洛派丁胺——不推荐 不推荐洛哌丁胺用于改善IBS患者的整体症状(强烈推荐，极低证据质量)。 9 伊卢多啉——弱推荐 推荐伊卢多啉用于改善腹泻型肠易激综合征(IBS-D)患者的整体症状(弱推荐，中等证据质量)。 10 5-羟色胺受体拮抗剂——弱推荐 推荐阿洛司琼用于改善女性IBS-D患者的整体症状(弱推荐，低证据质量)。 结 语 IBS是世界范围内的常见疾病，但临床中的IBS患者只是冰山一角，约95%的IBS患者未被正式诊断，IBS存在就诊率低和诊断延迟现象7,8。明确诊断后，选择何种方式进行治疗至关重要，美国胃肠病学院(ACG)于2018年发表了此共识意见，现对所有推荐意见进行整理，以期对IBS的临床治疗有一定帮助。 参考文献 1) 中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组.中华消化杂志, 2016;36(5):299-312. 2) 熊理守,等.中华医学杂志, 2004;84(4):278-281. 3) Sugawara N, et al. Int J Psychiatry Med. 2018 May;53(3):159-170. 4) Buono JL, et al. Am Health Drug Benefits. 2014 Aug;7(5):289-297. 5) Zhang F, et al. World J Gastroenterol. 2016 Dec 21;22(47):10450-10460. 6) Ford A C, et al. The American Journal of Gastroenterology, 2018. 7) Tao Bai, et al. prevalence and diagnosis rate of irritable bowel syndrome in adult gastroenterology outpatients in china: the lingo study. Presentation Number: Su1585；2018DDW. 8) Hulisz D, et al. J Manag Care Pharm. 2004 Jul-Aug;10(4):299-309.

早餐不吃、晚上大补、零食替代正餐充饥，是很多当下年轻人的日常。久而久之，“十胃九病”。反酸、烧心、嗳气就一一找上门了，碰上气温骤降，“胃”就更难了……于是“朋克养生”选手就又上线了，提起“养胃”，随口就能讲出几个“养胃食物”白粥、小米粥、馒头、山药、猪肚、牛奶……那么，问题来了：这些食物真的能“养胃”吗？ 到底有没有「养胃食物」？对于胃病患者，胃部功能受损，为了减少胃负担，医生经常会建议吃一些好消化的食物来辅助治疗。而胃部功能正常的人，如果错误地把好消化的食物认为「养胃食物」，把它们奉为「神药」，一日三餐只吃这些，迟早会给自己吃出问题。白粥、小米粥、面条：不能常吃不论大米粥还是小米粥，粥中主要都是充分熬到糊化了的淀粉，蛋白含量低，几乎没脂肪，又是流食状态，消化速度很快，不会给胃造成负担。所以，很多人在胃不舒服的时候喝点粥就会感觉有所缓解。面条也是同样的道理。胃不舒服时，喝粥能养养；胃没有什么问题时，不要长期总是以粥为主食。胃功能有“用进废退”的特点：如果长期吃特别好消化的粥、软饭，胃消化其他食物的能力会退化变差。在胃没有不适的时候，建议经常吃一些糙米、燕麦——这类纤维更高、消化速度更慢的杂粮做成的杂粮饭或混合主食，促进胃功能提高，是不错的选择。馒头、面包、各种饼干：小心反酸做馒头和面包时，都有一个发酵的过程，发酵可以使部分淀粉转化成小分子糖，可以把干扰营养消化吸收的植酸去掉，也不容易刺激胃酸过多分泌，所以利于消化。但是，馒头和面包吃多了胃里淀粉含量过高，可能引起胃胀、胃酸，我们买到的面包多是高糖、高盐、高油的，吃多了对胃、对体重都不友好。同样，很多宣称能养胃的饼干，也因为油脂太多而达不到养胃的功效，还是少吃为好。山药、南瓜：别吃太多说山药养胃，是因为山药富含多糖，而多糖对于胃黏膜有保护作用。但一般，你还没吃到临床上多糖的有效剂量，可能就已经撑得不行了。至于南瓜、木瓜、胡萝卜、番茄等橙红色的果蔬，合理烹调后比较顺口好消化，也可能有一定好处。只是，一定要注意，别猛吃，吃得太多反倒是弊大于利了。猪肚、生姜：以形补形不靠谱不仅没用，而且猪肚的脂肪含量不容小觑，千万别吃过量了。生姜、干姜特有的姜辣素，确实具有抑菌抗氧化、减少幽门胃黏膜损伤、抑制过多胃酸分泌的作用。但是，如果要发挥这个作用，估计得吞不少大姜……如果是平日里用于调味的那点姜末，姜丝，就别抱太大期待了。养胃茶：可能更伤胃“养胃茶”的概念悄然兴起。然而事实上，根本没有养胃的茶。因为茶叶中都含有茶多酚，而茶多酚对胃是有一定刺激作用的。红茶属于全发酵茶，茶叶中的茶多酚含量大大减少，但并不代表它不存在，不伤胃就不错了。牛奶：刺激胃酸分泌很多人在胃部不适的时候，喝杯热牛奶就会得到缓解。在大多数人的观念中，牛奶可以中和胃酸，在胃表面形成一层保护膜，但是医生会告诉你，牛奶刺激胃酸分泌的作用，比抑制中和胃酸的作用要强。如果患有和胃酸分泌过多有关的胃部疾病，就不要选择牛奶了吧。 胃没那么容易养首先，医学上并不存在“养胃”的明确概念。胃黏膜有强大的再生能力，但并不是可以无限使用的。一旦胃黏膜开始萎缩，胃的病变就不再可逆。任何的药物治疗、食物保养，能做到的只是减缓或避免情况继续恶化。对于这种不可逆的病变，最好的方式就是及时看医生，而不是将希望寄于某种食物。 胃没那么容易伤 不过也不用过于惊慌，从医学角度上来讲，也没有“伤胃”这个明确的医学概念。而且胃十分强悍，它有多种方法可以保护自己。胃的形状很像古时用的水袋，其中，上部分负责容纳食物，中间部分负责搅拌，下部分负责输出。这些复杂的协调运动正是依靠胃的平滑肌，贴在平滑肌内侧的就是胃黏膜。胃黏膜的上皮细胞能够频繁更新，一旦被伤害，就会有大量的新细胞前来“补位”。并且，胃黏膜可以通过丰富的血流把有害物质带走，同时分泌大量黏液来保护自己。胃还可以通过蠕动将食物高效的运送到小肠里面，如果“察觉”到是有害的刺激性物质，胃就可以立刻刺激大脑，让人体将其吐出去。所以，只要胃还能够正常运作，就可以快速修复。如何保护我们的胃？ ※ 养成良好的饮食习惯人如果进食过多，超出了胃消化能力的承受范围，就会消化不良，出现如胀气、反酸、嗳气等症状，引起胃部不适。1. 定时定量即每日三餐定时，到了规定时间，不管肚子饿还是不饿都应主动进食避免过饥或过饱， 使胃坚持有规律地活动。每餐还应坚持食量适度。2. 温度合适饮食的温度应以「不烫不凉」为度。否则，过烫过冷的食物进入胃部之后，都会刺激胃黏膜，久而久之易引发胃病。3. 细嚼慢咽，忌边吃边说古人说过「食不言、寝不语」，边吃边说，不仅没礼貌，还会随食物咽下更多的气体，气体越多，越容易有嗳气等消化不良的表现。对食物充分咀嚼，使食物尽可能变「细」，以减轻胃的工作负担。咀嚼的次数愈多，随之分泌的唾液也愈多，对胃黏膜有保护作用。4. 清淡饮食，忌饮高度酒高盐食物不仅增加高血压风险，也会损伤胃黏膜。偶然的损伤可以快速修复，但如果一直是高盐饮食，这种损伤就是持续性的。另外，高盐食物的代表——咸菜和烧烤，还会增加胃癌的发病风险。酒精含量在20°以上，每小时饮用超过100ml，就可对胃黏膜造成疯狂“攻击”，不想喝成胃出血、胃穿孔，就避免饮用高浓度酒，当然，能不饮酒就最好了。5. 饮水择时最佳的饮水时间是早晨起床空腹时及每次进餐前一小时。餐后立即饮水会稀释胃液，汤泡饭影响食物消化。6. 放松精神人的精神状态能够直接作用到胃功能上，一旦精神压力过大，就会导致食欲降低、胃酸、胃痛、胀气、口干舌燥、或者暴饮暴食等现象，可以对胃功能产生极大的影响。7. 注意饮食安全幽门螺杆菌是一种感染后生存于胃部及十二指肠的各区域内的细菌，它会引起胃黏膜轻微的慢性发炎，甚或导致胃及十二指肠溃疡与胃癌。而食物或是饮用水的污染等，会大大提高幽门螺杆菌的感染率。8. 及时就医，并遵医嘱很多药物都会对胃造成刺激，比如阿司匹林。在用药期间，要重视对胃的保护。肠胃不适一定要及时就诊，勿把小病拖成大病。现代技术无痛胃镜检查舒适安全，防胃病最好是防未病。

在健康体检中，常有人B超发现肝脏有囊肿。一看到“肝囊肿”这个病名，人们都会很紧张，以为摊上大病了，总是担心：肝囊肿是肝癌吗?会变肝癌吗?需要治疗吗？今天，我们就来了解一下：【肝囊肿大多是良性的无需治疗】肝囊肿是一种常见的肝脏良性疾病，95%以上的肝囊肿属于先天性肝囊肿。单纯性肝囊肿（simple cysts of the liver）是内含浆液、不与肝内胆管树相通的囊性病变。曾有许多名字用来描述本病，如胆管囊肿、非寄生虫性肝囊肿、良性肝囊肿、先天性肝囊肿、单房性肝囊肿及孤立性肝囊肿等。其中孤立性肝囊肿的命名不确切，因单纯性肝囊肿也常有多发。通俗点说就是肝脏中的“水泡”。绝大多数的肝囊肿都是先天性的，即因先天发育的某些异常导致了肝囊肿形成。小的肝囊肿，不需要特殊治疗， 定期随访肝脏B超即可；对大于5cm的肝囊肿且有症状者，需进一步治疗处理，预后也很好。后天性的因素少有，如在牧区，如人们染上了包囊虫病，在肝脏中便会产生寄生虫性囊肿。外伤、炎症，甚至肿瘤也可以引起肝囊肿。囊肿可以是单发的，就只一个，小至0.2cm，也可大至10cm以上；也可以多到十来个、几十个。体检发现的肝囊肿一般指单纯性肝囊肿，肝囊肿简单来说就是在肝脏组织中存在的一个小水囊。肝囊肿目前还没有预防办法，也不能通过药物治疗和预防。【大多数肝囊肿无症状】大多数没有症状，仅在B超或CT检查时偶然发现，少数较大的肝囊肿可表现为右上腹痛或不适等消化道症状，个别会出现黄疸，腹部包块等。由于成人单纯性肝囊肿的发病率较高，因而与其他肝病或肝外疾病并存的机会较多。因此，在确定肝囊肿引起的右上腹痛或不适时，必须排除引起上述症状的其他疾病。若肝功能异常，应考虑同时合并其他肝病的可能。【B超是首选的检查方法】肝囊肿典型B超表现为圆形或卵圆形的液性暗区，边界光滑清晰，后壁肝组织回声增强。若囊内出血，病灶可有异常回声。本病有一半仅见1个囊肿，另一半可有2个或以上的囊肿，少数为多发性肝囊肿。【CT也是有效的诊断手段】当然，CT也是最好的检查方法之一。CT 平扫更能显示囊肿大小、形状、部位、分布以及腹腔其他脏器有无合并囊肿；同时，由于CT 可以提供较为全面的肝脏扫描片，因此，CT更具有客观性和全面性。其他如磁共振、核素扫描、腹部平片、选择性腹腔动脉造影、胃肠造影等也可用于先天性肝囊肿的诊断与鉴别诊断，但是与B超和CT扫描相比，无甚优势。需留意的是，多发性肝囊肿病人还应检查肾、肺、胰以及其他脏器有无囊肿(多囊病)或先天性畸形。【哪些肝囊肿才需要治疗？】【1】对于单个小于5cm的肝囊肿，如果位于肝脏实质内，没有对肝脏内的主要大血管及胆管造成压迫，没有任何临床症状，建议每年复查超声，了解其生长情况。【2】如果造成肝内大血管或胆管的压迫，就需要到正规医疗机构就诊，由肝胆外科医生评判病情，并提出治疗计划。【3】对于位于肝脏表面的大于5cm的肝囊肿，需要进行手术治疗，手术很简单，在腹腔镜下打开囊壁，充分引流就可以了。【4】对于小于5cm的肝表面囊肿，若没有对周围脏器造成压迫症状，可以观察，若出现压迫症状，如上腹饱胀、疼痛等，需要腹腔镜下手术治疗。【5】处理的原理很简单，就是把“水球”内的水引出来或让其不再产生水。包括：①囊肿穿刺抽液术；②囊肿开窗术；③囊肿引流术；④囊肿切除术。小一点的囊肿通过穿刺引流或注入无水酒精、破坏囊肿上皮细胞，使其不再产生水，囊肿也就不会长大了。大的囊肿可通过微创手术（腹腔镜）在囊肿上开一个口子，让水引流至腹腔，水就可以吸收了。有些囊肿则需要切除部分肝脏。当然这只是少数，需要医生的专业评估。【6】如果是多囊肝采取上述处理就比较困难了，当其影响了肝功能时，需要进行进一步治疗。需要注意的是，多囊肝与普通肝囊肿并不是一个概念，它又称多发性肝囊肿，是一种常染色体显性遗传病，表现为肝脏的多发性弥漫损害，囊肿间的肝细胞正常，多合并多囊肾，同时在胰腺、脾脏、双肺及女性卵巢可发现囊性病变。因为同为“囊性病变”，患者容易混淆，所以，一旦体检有问题，不要瞎操心，要咨询专科医生。【名字带个“肿”字，并不是肿瘤！】因为这个家伙平时并不会出现任何症状，大多数人知道有“肝囊肿”都是在体检时偶然发现的，虽然名字带个“肿”字，但它不是肿瘤！肝囊肿是常见的肝脏良性疾病，而且大多是先天性的，一般不会恶变。只有很少一部分肝囊肿可能体积特别大或继发了感染、出血、扭转，这些较罕见情况需要外科手术治疗，除此之外的无症状肝囊肿不用特别担心，日常饮食、工作等对它没有特别的影响，定期做B超关注它就可以了。

无论门诊还是病房经常会遇到这样的患者,“大夫，我胃痛好几年啦，一直想做胃镜，但是想想就害怕，一直没敢做，听说现在有无痛胃镜啦，我想做一个无痛的胃镜，无痛胃镜是不是就不用插管子啦”，今天咱们就聊聊胃肠镜(无痛 vs. 普通)的那些事儿。普通胃肠镜优点：相对方便：不需要太多的准备，也不一定要有家属陪同，胃镜一般早晨没吃早饭就可以做，肠镜当天早上喝泻药，下午即可行肠镜检查。适用面广：不用麻醉，风险相对小一些，大部分人都能做。比较爽快：做的时候有些不适，胃镜做完后除了喉咙不适，其他都还好；肠镜做完后会有腹胀、腹痛不适，上几次厕所排出点儿气来就好啦。缺点：有些难受胃镜从进入嘴巴的那一刻起，就开始忍不住恶心，鼻涕一大把，越呕越控制不住地呕，有一种想拔镜子的冲动，有人还可能会出现食管贲门黏膜撕裂……。肠镜做的过程中会有腹痛、腹胀，有的患者比喻比女人生孩子疼，但是也有患者对此没有任何反应，每个人的体验是不同的，无法提前预估。影响观察胃镜：只要你一恶心，胃就缩成一团，啥都看不见，只有继续“充气”才能把胃舒展开，检查时间相对会延长。肠镜：因为腹痛你会不由自主地鼓肚子，抵抗进镜，导致操作时间延长，甚至因为你难以配合被迫中止操作，肠镜检查失败。无痛胃肠镜优点：睡个大觉：整个胃肠镜检查的过程你都在睡觉，啥都不知道。损伤较小：因为你没有任何不舒服，所以损伤较小。降低风险：普通胃肠镜会有刺激，导致血压和心率升高，无痛胃肠镜就没有这个麻烦啦。缺点：相对麻烦：做胃肠镜前要做心电图，找麻醉医师评估能否耐受无痛胃肠镜检查；做之前6小时禁食、2小时禁水；检查当天要有家属陪同，不能开车。有风险：毕竟是全麻，风险比普通胃镜大，麻醉过程中血压下降、呼吸困难、有呛咳窒息的风险。麻醉后不适：部分患者做完后会有头晕、恶心、呕吐，就像醉酒一样，不过很快就能好。费用稍贵：和普通胃肠镜比起来，无痛胃肠镜有点儿贵，因为无痛胃肠镜有麻醉的费用，不过有些省市也已将其纳入医保，如北京。如何选择如果要做胃肠镜检查，那么如何选择？答案是因人而异。耐受性如何？如何你平时刷牙就恶心，看到胃镜就害怕，经济条件也允许，那就选择无痛；如果你平时很难恶心，那你可以选择普通。肠镜的选择有时候可能会更加复杂一些，如果你体型标准、没有腹部手术的病史、没有便秘的病史、对疼痛的耐受力还可以，足够勇敢的话那你可以选择普通；如果你骨瘦如柴、做过若干次腹部手术、平时便秘、对疼痛特别敏感，经济条件允许的话还是选择无痛吧。有没有麻醉风险？那要麻醉医生评估你能不能麻醉啦，如果不能麻醉，那只能忍着做普通啦，安全第一嘛；如果你可以麻醉，当然无痛就是较好的选择啦。

慢性胃炎(chronic gastritis)和功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)是常见的上消化道疾病，在消化科门诊就诊患者中占有相当大的比例。由于多数慢性胃炎患者无任何症状，因此难以获得确切的患病率。功能性消化不良是临床常见的功能性胃肠病，占消化不良患者的55-65%，占消化专科门诊患者的20-40%。慢性胃炎和功能性消化不良虽非致命性疾病，但患者生命质量下降，因症状导致患者缺勤、生产效率降低和占用大量医疗资源给社会造成较大影响和负担。本文对近年来慢性胃炎和功能性消化不良病因和治疗研究的相关文献进行了如下综述。慢性胃炎是指不同病因引起的各种慢性胃粘膜炎性病变，是一种常见病。由于多数慢性胃炎的基础病变均为炎性反应(充血、渗出)或萎缩，结合内镜下影像及病理学检查，因此将慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎。慢性胃炎的病因：1.幽门螺杆菌(H.pyiori)感染是慢性胃炎的主要病因。所有幽门螺杆菌感染者几乎都存在慢性活动性胃炎，亦即幽门螺杆菌胃炎，幽门螺杆菌感染可以在人-人之间传播。长期幽门螺杆菌感染所致的炎症、免疫反应可使部分患者发生胃粘膜萎缩和肠化生，故慢性胃炎尤其是慢性萎缩性胃炎的发生与幽门螺杆菌感染密切相关。《H.pylori胃炎京都全球共识意见》指出，H.pylori胃炎无论有无症状、伴或不伴有消化性溃疡和胃癌，均应该定义为一种感染性疾病。慢性萎缩性胃炎的发生是H.pylori感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。在不同国家或地区的人群中，慢性萎缩性胃炎的患病率大不相同；此差异不但与各地区H.pylori感染率差异有关，而且与感染的H.pylori毒力基因差异、环境因素不同和遗传背景差异有关。胃癌高发区慢性萎缩性胃炎的患病率高于胃癌低发区。2.胆汁、NSAID(包括阿司匹林)等药物和乙醇可以通过不同机制损伤胃黏膜，这些因素是H.pylori 阴性胃炎相对常见的病因。3.自身免疫性胃炎在我国相对少见，其确切患病率尚不清楚。自身免疫性胃炎是一种由自身免疫功能异常所致的胃炎。其确切的诊断标准有待统一。4.其他感染性、嗜酸性粒细胞性、淋巴细胞性、肉芽肿性胃炎和Menetrier病相对少见，没有确切的患病率，只有散发病例的报导。慢性胃炎的治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则。治疗目的是去除病因、缓解症状和改善胃黏膜炎性反应。慢性胃炎的消化不良症状的处理与功能性消化不良相同。无症状、H.pylori阴性的慢性非萎缩性胃炎无需特殊治疗；但对慢性萎缩性胃炎，特别是严重的慢性萎缩性胃炎或伴有上皮内瘤变者应注意预防其恶变。虽然尚无明确的证据显示某些饮食摄入与慢性胃炎症状的发生存在因果关系，且亦缺乏饮食干预疗效的大型临床研究，但是饮食习惯的改变和生活方式的调整是慢性胃炎治疗的一部分。不管有无症状和(或)并发症，H.pylori胃炎均属感染性疾病，应该进行H.pylori 根除治疗，除非有抗衡因素存在(抗衡因素包括患者伴存某些疾病、社区高再感染率、卫生资源优先度安排等)。目前推荐铋剂四联(PPI+铋剂+2种抗生素)作为主要的经验性根除H.pylori治疗方案，疗程为14天，被Maastricht-5共识推荐，统称为含铋剂的其他抗生素组合。H.pylori根除治疗后所有患者都应常规进行H.pylori复查，评估根除治疗的效果；评估最佳的非侵入性方法是尿素呼气试验(13C/14 C)；评估应在治疗完成后至少4周进行。胆汁反流也是慢性胃炎的病因之一。幽门括约肌功能不全导致胆汁反流入胃，后者削弱或破坏胃黏膜屏障功能，使胃黏膜遭到消化液作用，产生炎性反应、糜烂、出血和上皮化生等病变。促动力药如盐酸伊托必利、莫沙必利和多潘立酮等可防止或减少胆汁反流。而有结合胆酸作用的铝碳酸镁制剂，可增强胃黏膜屏障并可结合胆酸， 从而减轻或消除胆汁反流所致的胃黏膜损伤。有条件时，可酌情短期应用熊去氧胆酸制剂。服用引起胃黏膜损伤的药物如NSAID(包括阿司匹林)后出现慢性胃炎症状者，建议加强抑酸和胃黏膜保护治疗；根据原发病充分评估，必要时停用损害胃黏膜的药物。有胃黏膜糜烂和(或)以上腹痛和上腹烧灼感等症状为主者，可根据病情或症状严重程度选用胃黏膜保护剂、抗酸剂、H2RA或PPIs。有消化不良症状且伴明显精神心理因素的慢性胃炎患者可用抗抑郁药或抗焦虑药。中医、中药可用于慢性胃炎的治疗。《慢性胃炎的中西医结合诊治方案》根据患者的不同症候群，分成肝胃不和证、脾胃虚弱证、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀阻证、脾虚气滞证，给与方剂和中成药物治疗，并指出针灸对机体免疫功能有双相调节作用，有利于保护胃黏膜、逆转肠化和防止癌变。功能性消化不良(functional dyspepsia，FD) 指具有慢性消化不良症状，但不能用器质性、系统性或代谢性疾病等来解释产生症状的原因。按功能性胃肠疾病罗马IV标准FD又分餐后不适综合征、上腹痛综合征2类。功能性消化不良是临床常见的功能性胃肠病。既往标准中并没有严格描述FD与慢性胃炎之间的区别。有患者可能存在明确的病理生理改变或微观异常, 但其与临床上消化不良症状相关性不明确，并且无法解释消化不良相关的症状(如H.pylori胃炎, 尽管根除了H.pylori, 但症状仍持续存在)。而有些H.pylori胃炎，胃镜下胃黏膜炎症不明显，但临床上出现消化不良的相关症状，在诊断上可能出现H.pylori胃炎伴有功能性消化不良或诊断功能性消化不良伴有H.pylori感染，《H.pylori胃炎京都全球共识意见首次提出H.pylori感染属于慢性胃炎范畴，即使伴有消化不良的症状，也是器质性疾病出现的消化不良症状，不属于功能性消化不良范畴。随后《中国慢性胃炎共识意见(2017年，上海)》及《Management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht V/Florence consensus report》均接受了这样的观点。这样为以后的研究者理清了概念上的差异。与其他功能性胃肠病类似，目前FD的确切发病机制尚不清楚，但是普遍认为，FD的发病是由多种因素共同参与介导的。这些因素包括胃十二指肠动力异常(以胃排空延迟和容受性舒张功能下降为主要表现)和内脏高敏感，胃内局部环境影响因素 (胃酸和H.pylori)，脑肠轴异常(精神心理因素)，以及其他受到广泛关注但尚未得到高质量支持证据的因素，如遗传、饮食、生活方式等。FD的各种发病机制之间并不是完全独立的，而是相互影响、相互作用的，但强调胃十二指肠运动功能紊乱和内脏高敏 感在FD发病中的核心地位。胃十二指肠运动功能紊乱主要表现为胃排空延迟和胃容受性舒张功能下降；内脏高敏感主要表现为对机械扩张和对化学物质的高敏感。部分FD患者的症状可能与胃内局部环境影响因素有关。与健康者相比，FD患者对酸的清除能力下降，十二指肠pH值更低，酸暴露时间更长，十二指肠酸化可导致近端胃松弛，对扩张的敏感性增加并抑制容受性舒张功能，从而导致消化不良症状的产生。精神心理因素也与FD的发病密切相关。但精神心理因素通过何种机制影响FD尚不明确。国内外多项临床试验及Meta分析结果均显示，抗抑郁和抗焦虑药物可能对部分FD患者有显著的治疗作用。功能性消化不良的治疗包括非药物治疗和药物治疗。在非药物治疗中，有饮食、运动治疗，针灸治疗，精神心理治疗，但是FD是与众多因素相关的非器质性疾病，因此导致FD尚无金标准治疗方案，但针对每一例患者，应详细了解患者症状发作时的饮食生活方式、诱发因素和病理生理学机制等，给予个体化治疗方案。在药物治疗中，由于已有研究证实，胃酸刺激可以影响胃的运动和感觉功能。大量的临床随机对照研究发现抑酸剂对部分FD有效，故目前各国共识意见均认为抑酸剂可作为FD治疗中的常用药物，抑酸剂的治疗依然举足轻重。在2015年FD共识中提出，PPIs和H2RA可作为FD尤其是EPS的经验性治疗。对于抑酸剂治疗FD的疗程，2015年FD共识中也作了说明，推荐H2RA和 PPIs的治疗疗程一般为4～8周，如症状改善不理想，应考虑调整治疗药物。对于PPIs的应用剂量，2015年FD共识也认为，在控制FD症状方面，大剂量 PPIs治疗并不优于标准剂量。由于相当部分FD患者存在胃排空延迟和胃容受性舒张功能下降，因此促动力药物是FD治疗中的重要药物，其有助于缓解FD患者上腹胀、早饱等进餐相关的上腹部症状。在国内应用较多的促动力药物主要是多潘立酮、莫沙必利和伊托必利。2015年FD共识对其地位依然给予肯定，促胃肠动力药可作为FD特别是PDS的首选经验性治疗。2015年FD共识还提出，促动力药物治疗疗程一般为2～8周。同时消化酶，抗抑郁药物也可针对症状使用。鉴于《H.pylori胃炎京都全球共识意见》、《中国慢性胃炎共识意见(2017年，上海)》及《Management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht V/Florence consensus report》均考虑把幽门螺杆菌感染作为器质性疾病的一种，故根除幽门螺杆菌的治疗不应再作为治疗FD的一种方案。中医中药是我国的传统医学，《功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见(2010) 》 中针对肝气郁结证、肝气犯胃证、脾胃气虚证、湿热滞胃证、寒热错杂证等采用不同的方剂及中成药物治疗，并提出针灸也对胃肠道运动具有双向调节作用，为FD的治疗开拓了另一种思路。

临床上许多患者出现反复上腹部疼痛，一做胃镜发现是消化性溃疡，那么，关于消化性溃疡您是否了解呢？现将一些消化性溃疡的知识介绍如下。01定义消化性溃疡是胃酸及胃蛋白酶对消化道黏膜自身消化所致的炎性溃疡。可发生在食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近，以及含有胃黏膜的Meckel憩室，其中以胃、十二指肠最常见。溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，比糜烂要深。消化性溃疡可以单发，也可以多发，同时发生在胃和十二指肠球部则称为复合溃疡。02病因引起消化性溃疡的因素包括胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染、非甾体抗炎药（NSAIDs）使用、遗传、应激和心理因素，同时也与黏膜的防御力下降有关。03临床表现消化性溃疡有其典型症状：上腹痛或不适为主要症状，性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适，可能与胃酸刺激溃疡壁的神经末梢有关，常具有以下特点：①慢性过程，病史可达数年或十余年；②周期性发作，多在秋冬和冬春之交发病，可持续数周或数月，缓解期长短不一；③部分患者有与进餐相关的节律性上腹痛，如十二指肠溃疡常空腹痛，特别是夜间痛，而胃溃疡腹痛常发生在餐后半小时左右；④腹痛可在进食或服用抑酸、抗酸剂后缓解。⑤发作期上腹部局限性压痛。但近年来由于抗酸剂和抑酸剂等的广泛使用，症状不典型的患者日益增多。04常见并发症消化性溃疡需要重视，当病情比较重或者治疗不及时、长期反复发作，有出血、穿孔、梗阻、甚至癌变的风险。①出血时常有呕吐咖啡样物、黑便，甚至晕厥。②突发的剧烈腹痛伴肌紧张时，要考虑急性穿孔；固定的上腹剧痛，放射至后背，可能有后壁的慢性穿孔。③幽门梗阻时呕吐宿食，上腹见胃型及蠕动波，有振水音。④长期反复发作的胃溃疡出现消瘦、食欲下降等表现时应注意有无癌变。05诊断消化性溃疡的诊断主要依据典型的临床表现及体格检查，对于可疑的患者，应行胃镜或钡餐造影进一步明确诊断。06治疗消化性溃疡药物治疗的主要目的是迅速缓解症状、促进溃疡面愈合、预防复发及并发症的出现。治疗可从三个方面入手：① 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌药物有两大类，一类是质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑等，抑酸作用强且久，早餐前半小时服用，治疗十二指肠溃疡的疗程是4周，胃溃疡是6~8周。另一类是H2受体拮抗剂，如法莫替丁等，也是治疗消化性溃疡的主要药物之一，疗程同PPI，但溃疡愈合率稍低于PPI。② 根除幽门螺旋杆菌对于消化性溃疡合并幽门螺杆菌感染的患者，要进行根除治疗。一般采用共识推荐的铋剂四联方案：1种PPI+2种抗生素+1种铋剂，疗程10~14天。一般应在治疗后至少4周复查幽门螺杆菌，根除幽门螺杆菌有助于溃疡愈合，降低溃疡复发率。③ 保护胃黏膜包括两大类：一类是铋剂，铋剂止痛效果较缓慢，4~6周愈合率与H2受体拮抗剂相仿，不良反应少，常见舌苔和粪便变黑。由于肾脏为铋的主要排泄器官，故肾功能不良者忌用铋剂。另一类是弱碱性抗酸剂：常用铝碳酸镁、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等。这些药物可中和胃酸、短暂缓解疼痛，还可促进溃疡及糜烂黏膜的愈合。患者应戒烟、酒、茶、辣椒、生冷刺激等伤及胃黏膜、影响脾胃功能的食物，不要暴饮暴食，每餐七分饱。不良的情绪也是消化性溃疡的病因，因此要注意心平气和，平时可以多散散心、转移注意力等排解不良情绪。

口香糖是许多都市年轻人身边必备之物，但长期、经常使用易诱发、加重胃肠疾病，尤其本身有胃肠疾病者更要注意！口香糖常被用来排遣烦躁、孤独和紧张感，还可以祛除口腔异味，是许多都市年轻人身边必备之物。但从身体健康的角度来讲，其中的甜味剂会诱发龋齿，且容易加重胃肠疾病，不适合长期咀嚼。一、过量摄取可能导致腹胀、腹泻口香糖成分偏凉，不会被胃里的酶分解，一般会直接进入肠道。尤其是木糖醇口香糖，它含有甜味剂花楸醇，这种成分在肠道内的吸收率不到20%，而且容易在肠壁积累，过量摄入会对肠胃造成刺激和伤害。长期嚼食，肠道内的钾、钠等电解质会增高，导致慢性腹泻，加重肠胃问题。在部分欧美国家，含有木糖醇的食品，都会在标签上注明“过量摄取可能导致腹泻”的消费提示。人在嚼食口香糖时会不经意地吞下一些空气，嚼食时间越长吞下空气越多，导致腹胀、嗳气，进而影响食欲。美国加州洛杉矶文森特医学中心胃肠病学博士帕特里克·塔卡哈什表示，总嚼口香糖容易导致大量空气吞咽入肚，诱发腹痛和胀气，口香糖中的山梨醇等人工甜味剂还会使某些人群腹泻，进而导致肠易激综合征。胃肠不好的人最好别吃口香糖！二、容易产生大量胃酸人体的消化系统是一个大的精密仪器。开始嚼口香糖时，化学感受器被刺激，将这种“进食”信号传递到位于延髓、下丘脑、边缘叶和大脑皮层的反射中枢，使口腔分泌唾液，胃中也开始分泌大量胃液，这种反应持续时间较长、分泌量多。胃液包括胃酸、胃蛋白酶原等，本身有助于消化食物。正常成人一天分泌的胃液在500毫升左右，这个量恰好够应付消化又不至于伤胃。如果长时间、高频率嚼食口香糖，大脑会误以为又要消化食物了，然后指令胃部分泌大量胃液，结果却什么食物也没等到。但胃酸、胃蛋白酶原又是胃黏膜的主要损害因子之一，可削弱胃黏膜屏障，引起胃黏膜损伤，尤其在空腹状态下更甚，因此，久而久之，会引发或加重多种胃部疾病。特别是本身胃酸过多或反酸的这些酸相关性胃肠疾病，如胃溃疡、十二指肠溃疡、反流性食管炎、糜烂性胃炎、部分功能性消化不良等患者，过量嚼食口香糖的伤害会更加明显，诱发这些疾病的发生或复发，并加重原有的疾病；也会使治疗效果大打折扣，因为酸相关性疾病的治疗主要是抑制胃酸，常嚼口香糖，使胃酸过多，自然会使治疗打折扣了。当然，偶尔嚼嚼口香糖是没关系的，时间以不超过10~15分钟为宜。但不能一天数次，一次数粒，一嚼就是半小时、一小时甚至像广告上那样“根本停不下来”。对于都市人来说，牙齿健康很重要，口气清新很重要，因此许多人车里、包里必备一瓶口香糖。那么，有什么食物可以替代口香糖呢？如：薄荷、莲藕、芹菜、香菇、海带、柑橘等天然食物有清洁口腔，清新口气的效果，不妨可以代替口香糖嚼嚼。

幽门螺杆菌（Hp）是一种革兰染色阴性、螺旋状、带鞭毛的微需氧菌，1983年首次从行活组织检查的慢性活动性胃炎患者的胃黏膜组织中分离培养成功。2014年，Hp胃炎全球共识提出即使患者没有症状，也不论有无消化道溃疡等并发症，除非有抗衡因素，均应该根除Hp。由于Hp可以在人与人之间传播，实际上Hp相关性胃炎具有传染性。Hp感染者和污染水源是最主要的传染源，口→口和粪→口途径是其主要传播途径，以口→口传播为主，前者主要通过唾液在母儿和夫妻之间传播，后者主要通过感染者粪便污染水源传播。我国《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》也指出不管有无症状和并发症，只要检测证实Hp感染，均建议根除治疗。Hp胃炎是一种感染性疾病，建议将根除治疗对象扩展至无症状者。据统计，全世界人群Hp感染率高达50%，我国的感染率为50%～70%。Hp感染诱发的慢性活动性胃炎，即Hp相关性胃炎，是Hp感染的基础病变。在此基础上，部分患者可发生消化性溃疡、胃癌和胃MALT淋巴瘤等严重疾病。根除Hp使消化性溃疡、慢性活动性胃炎、胃MALT淋巴瘤等成为可治愈性疾病。同时，Hp被国际癌症研究机构(IARC)列为Ⅰ类致癌因子，在肠型胃癌的发病过程中起始动作用，根除Hp可显著降低胃癌风险。一"三高一低"与根除率下降国内外共识都强调根除Hp，近年来Hp呈现"三高一低"的现状，即高感染率、高致病力、高耐药率和低根除率。大规模且基层医院不恰当根除治疗现象仍存在，导致Hp耐药(耐药基因突变)日益严重，甲硝唑耐药率高达80%左右，左氧氟沙星和克拉霉素耐药率均>60%。耐药率很低的抗生素，如阿莫西林、四环素等，随着使用频率的不断增高，耐药率会逐渐上升，双重耐药和多重耐药率也不断攀升，需高度重视。由于Hp球形变、宿主CYP2C19基因多态性等因素的影响，导致Hp根除率不断下降(从近90%降至70%左右)。"耐药"是当前处理Hp感染的最大难题，反复根除治疗失败造成医疗资源的极大浪费，也必将进一步加重抗生素耐药，而抗菌药物的发现、研发速度远赶不上耐药速度。从长远来看，如果现在不采取行动，高度重视首诊成功根除Hp的重要性，将来可能面临无有效抗生素治疗Hp感染的局面。对患者而言，三联或四联根除治疗的药物不良反应(胃肠道反应、肝损伤、菌群失调等)不容忽视，反复治疗失败无疑将对患者及其家属身心造成伤害。临床工作中也常遇到Hp感染患者因"恐惧胃癌"心理四处寻医诊治，反复根除失败，由于药物不良反应和精神高度紧张，而无法正常生活和工作。可见不论从长远还是当下，都应该高度重视首诊成功根除Hp的重要性。二提高首诊成功根除Hp的关键要素如何提高Hp首诊根除成功率？除保证患者治疗的依从性外，最关键的是要克服耐药的问题。首先，需要从整体上对抗生素的使用进行规范化管理，并做好患者宣传教育，控制抗生素滥用。其次，消化科医师在予Hp首诊根除治疗处方前，需了解患者的抗生素使用背景和当地的抗生素耐药信息(目前国内很多地区尚缺乏可靠的耐药信息)，以避免使用可能产生耐药的药物。提高Hp首诊根除率最理想的方案是在治疗前就获得抗生素的耐药信息，包括细菌耐药的表型和基因型、是否发生球形变(根除失败患者)，然后基于药物耐药结果进行针对性的药物选择，能够取得较满意的根除效果，并有效地避免抗生素不合理使用，减少耐药的产生。同时，抑酸剂能抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，从而增强抗生素的作用，在根除方案中起重要作用，故获得宿主CYP2C19基因代谢型而选择适合患者的PPI可进一步提高根除率。目前，众多消化病学专家所提倡的Hp个性化精准诊疗方案，需要在根除治疗前就获得抗生素的耐药信息、球形变(根除失败者)和患者PPI代谢型。因此，需要积极开展我国Hp流行病学、耐药和分子耐药分子流行病学等多中心基础与临床研究，才能切实满足临床个性化诊疗需求。Hp个性化精准诊疗首先需解决培养的难题，三气培养箱提供了良好的微需氧环境，极大地提高了Hp培养成功率；药物敏感试验采用经典的纸片法或E-test法，通过抑菌圈大小评价抗生素耐药情况。Hp耐药基因突变检测比培养药物敏感试验有更高的检出率，解决了培养不成功无法行药物敏感检测的难题，并且提供了分子生物学层面的耐药信息。第五次全国Hp感染处理共识也提出，如准备行Hp药物敏感试验，可采用培养或分子生物学方法检测。中国Hp分子医学中心(由已故胃肠病学家萧树东教授倡导成立)及其分中心在开展Hp培养与药物敏感试验基础上，进行耐药基因研究与检测，覆盖共识推荐的相关抗生素耐药基因，且后台具备了详尽的突变位点注释数据库，可以利用生物信息技术对检测结果进行研究分析，并找到与耐药性关联度更高的耐药基因突变位点。通过宿主CYP2C19基因多态性研究与检测，可以进一步了解人群PPI的代谢基因型(快、中、慢代谢型)，有报道我国人群快代谢型占26.4%，合理选择PPI的类型或剂量有助于提高Hp根除率。中国Hp分子医学中心还进一步研究难治性Hp感染的解决方案，如Hp球形变检测和Hp全基因组测序。Hp在亚致死量抗生素的作用下会产生自我保护机制，即球形变，此时细菌对抗生素的敏感性大幅下降，若继续使用抗生素很可能会导致治疗失败，建议停药3～6个月再进行根除。球形变检测是通过胃黏膜组织免疫组织化学染色观察胃黏膜组织中Hp的形态、数量等，对于Hp球形变的诊断具有明显优势。Hp全基因组具有很强的遗传多样性，造成Hp不同亚型在人群中的致病性有很大差异。针对Hp全基因组中重要致病基因进行分型分析和功能解读，可为临床医师个体化诊疗研究方案提供可靠性参考。Hp个性化精准诊疗研究与应用流程见图1。▲图1幽门螺杆菌个性化精准诊疗研究与应用流程图也有研究显示，临床医师丰富的经验治疗也可有效提高根除率，提示有必要加强各级医师的"共识"宣传教育与素质训练，推进标准化、规范化治疗与个性化治疗(经验)有机结合，以切实提高Hp根除率。我国Hp的流行病学地图、耐药地图、耐药基因的分子流行病学地图的研究与打造亦势在必行，将为各地Hp根除治疗方案的合理选择提供重要的参考。中国Hp分子医学中心及其分中心正致力于这3幅地图的打造。三重视Hp首诊成功根除的重要性大面积的根除治疗导致Hp耐药(耐药基因突变)率不断升高，加上球形变、基因型、宿主基因多态性和治疗方案不当等因素，使Hp根除率大幅下降。尽管共识推荐的根除方案组合的种类越来越多，疗程越来越长或剂量增加，但首次根除成功率总体下降趋势并没有得到有效控制。反复治疗失败必将加重抗生素耐药，由此产生的负面影响极其深远，提高首诊根除率成功率意义重大，Hp个性化精准诊疗势在必行。需要将首诊成功根除的个性化诊疗意识和策略贯穿到Hp治疗前、中、后的各环节。另外，传统中医、中药是我国医药宝库与特色，亦值得进一步规范化探讨研究

顽固性（难治性）腹水：经限制水钠摄入、应用大剂量利尿剂等严格内科治疗后腹水无明显减少或经短期消减后又迅速增长，3个月不见消退者。最常见于肝硬化腹水患者。尿钠排泄低于20mmol/24h，肌酐清除率下降到20-50ml/min，对醛固酮和襻利尿剂的利尿、利钠作用产生耐受。病因：据1000例腹水原因分析表明：肝硬化占78%，恶性肿瘤12%，心功能衰竭2%，结核2%，胰源性1%，其它5.0%。北京协和医院对近十年内科住院腹水病人统计，男性肿瘤性腹水中肝癌占首位，而女性中卵巢癌占首位，其他引起腹水常见肿瘤有腹膜间皮瘤、胃癌、大肠癌、胰腺癌、子宫癌、恶性淋巴瘤。肿瘤性腹水中，68.9%为渗出液，22.3%为漏出液，4.4%为乳糜腹水，血性腹水仅占4.4%。腹水白蛋白梯度（SAAG）=血清白蛋白 — 腹水白蛋白(单位：g/dl)SAAG>1.1g/dl时腹水与门脉高压有关，高SAAG腹水按病因次序分别为：肝硬化、酒精性肝病、心功能衰竭（瓣膜病引起的充血性右心衰）、缩窄性心包炎、恶性肿瘤广泛肝转移、Budd-Chiari综合征、门静脉血栓；SAAG<1.1g/dl时无门脉高压且限盐利尿治疗疗效差，低SAAG原因为：腹膜癌肿、结核性腹膜炎、胰源性腹水、结缔组织病的浆膜炎、肾病综合症、胆汁性腹水、细菌性腹膜炎、甲减。治疗：治疗目的：缓慢逐渐体重下降，不伴副反应；治疗目标：体重下降<1磅/日，伴有周围水肿的腹水病人，可耐受体重下降近3磅/日而无副作用治疗方法： 绝对卧床休息：腹水患者卧位时，增加肾钠排泄和利尿作用，有效血容量、尿钠量及肌酐清除率均明显增加，血浆肾素-血管紧张素-醛固酮均下降。 良好营养及禁酒、低钠饮食：强调良好营养及禁酒、低钠饮食（2g/d）的重要性，有严重低钠血症（血清钠<125mEq/l）的患者不必限水，约10%的患者卧床休息及限钠即症状缓解，对多数限钠治疗体重仍继续增长的患者才考虑用利尿剂。 胰高糖素和胰岛素：胰高糖素和胰岛素具有营养肝脏，促进肝组织再生的作用，胰高糖素通过拮抗交感神经兴奋及血管紧张素对内脏动脉收缩的作用，增加肝脏及门脉系统血流量，肾小球滤过率明显增加，尿量增加1.5-2.5倍/日。胰高糖素1mg+胰岛素10u+10%葡萄糖500ml静脉持续滴注2h，每日1次，疗程14天。 补充白蛋白和支链氨基酸：支链氨基酸在肌肉内进行分解，供给的能量可占全身能量的20%-30%，促进人体蛋白合成及抑制分解，增加血浆渗透压，有利于腹水重吸收。 扩容加利尿 对利尿剂治疗无效的腹水处理方法：l LVP：Tito在近1h中对38例肝硬化伴高张力腹水病人抽10L腹水，继以经静脉输注60-80g白蛋白，其血流动力学及电解质改变与Gines所见相似，提示住院1日内即可安全地处理此组病人，对治疗性穿刺放液后是否需要血浆扩容意见不一致，有证据表明一次去除腹水≤5L后，患者血浆容量、肾素活性或醛固酮水平无显著差别，因而可以不需要血浆扩容。腹腔穿刺放腹水是否增加腹腔感染危险 ？Sola报告80例患者随机分成两组，Ⅰ组腹腔穿刺放腹水和扩充血容量联合治疗，Ⅱ组用利尿剂治疗。腹水减少后，两组病人都继续应用利尿药以防止腹水再积聚。治疗前对每例患者腹水进行细胞学检查、细菌培养、测定总蛋白浓度，结果：Ⅰ组中17.5%(7例),Ⅱ组中22.5%(9例)发生了SBP，治疗前腹水总蛋白浓度低的病人，SBP发病率有较高的趋向。腹水总蛋白浓度<1g/dl发生SBP27%（12/45）（Ⅰ组4例，Ⅱ组8例）；腹水总蛋白浓度>1g/dl发生SBP11%（4/35）（Ⅰ组3例，Ⅱ组1例）。腹水培养：大肠杆菌6例，肺炎球菌3例，肺炎杆菌2例，链球菌和金黄色葡萄球菌各1例，3例培养（—）。住院所需时间：Ⅰ组13±1天，Ⅱ组24±1天（P<0.01）。 SBP发生率：Ⅰ组无患者发生SBP，Ⅱ组有1例患者发生SBP。死亡率：Ⅰ组有1例死亡，Ⅱ组有2例死亡，均为肝功能衰竭。结论：腹腔穿刺放腹水法比用利尿药更安全、经济，不增加SBP近期或远期发病率。LVP疗法常见并发症：感染，电解质紊乱，肾功能障碍，肝性脑病。如能同时输注白蛋白则并发症少见。l 腹水回输： 腹水体外超滤浓缩后再输入与LVP并补白蛋白比较研究证实，前者成本-效益较高而安全性、效果及存活率相似。l PVS： PVS连续腹水输注与利尿疗法相比，PVS可更迅速清除张力高的腹水，缩短住院天数，PVS与LVP相比，PVS在去除腹水的效果上与LVP相等，PVS腹水控制期较长，PVS有脓毒血症、腹膜炎、DIC、曲张静脉出血等并发症。l 经颈静脉肝内门腔静脉分流术—TIPS(Transjugular Intrahepatic portosystemic Shunt) TIPS起始用以降门脉压来治疗出血性食管静脉曲张，也有报道能消除难治性腹水，在正式推荐前还需更多病例的对照试验。2 适应症：晚期肝硬化门静脉高压症，反复发生危及生命的消化道大出血；反复消化道大出血，内镜下治疗反应差和无效者；急性胃底、食管静脉曲张破裂大出血经内科治疗，出血仍然不能停止；外科门腔分流手术后通道闭塞，发生出血者；肝移植术前准备。控制静脉曲张出血有效，全世界已有数千例报道，急症、择期均可。国内528例（12家医院）：92%患者经多次EVS无效， 经TIPS后门脉压力212 .5±5.0mmHg降至 9.2±4.1mmHg，急性出血止血率90%，静脉曲张消失率70%，再出血率4%-21%（随访2-11年）。近期止血效果与手术分流近似，优于EVS（EVS一 年内复发出血率：30% — 65%），目前主张：EVS或EVL失效 大出血48小时内急诊TIPS；先行保守疗法，病情稳定择期TIPS；不作预防治疗。2 禁忌症：凝血功能异常，内科治疗难以纠正者；肝功能衰竭和肝性脑病患者（CHILD分级II及以上者）；严重感染和败血症患者；心、肺、肾多脏器功能衰竭的患者；肝硬化合并肝癌，肿块位于穿刺通道上。2 并发症：分流后再狭窄或肝静脉狭窄25%；技术上并发症：支架移位,血管,器官穿孔肝包膜穿裂；支架位置不当压迫肝动脉肝坏死；穿破胆管，肝动脉,胆囊，右肾；其他：菌血症，肾衰，心肌梗塞等；肝性脑病、肝衰死亡。与TIPS直接有关死亡率：1%-2%，TIPS后1个月内死亡率20%；术后肝性脑病：15-20%。2 操作方法；借助X线透视引导进行操作，分三步（1）肠系膜上动脉插管间接门静脉造影；（2）右侧颈内静脉穿刺，利用特殊的长穿刺针从肝静脉向门静脉穿刺，送入导管造影和测压，然后扩张穿刺通道并置入金属支架；（3）选择性栓塞胃冠状静脉闭塞出血静脉2 TIPS成功的标志：门静脉压力下降15-25cmH2O；门静脉有明显的流向下腔静脉血流。2 结论：1.治疗食管胃静脉曲张有效方法。2.成功率90%以上,降低门静脉压40%-60%。3.止血快，创伤较手术小，住院日短。4.尚不能延长存活率。5.不作为基本或首选方案。l 肝移植 肝硬化病人一旦发生腹水，其2年生存率仅约50%，而成人肝移植后总的3-5年存活率>70%，因此出现腹水的肝硬化病人，在其它条件尚好时，应考虑作肝移植，成功肝移植后头2周，见到动脉血容量、血浆肾素、去甲肾上腺素及抗利尿激素正常化，腹水随之消退。

温馨提示：1.各专科门诊及病房均可根据病情需要，开具检查单。2.无痛内镜检查适应症：凡上、下消化道可疑病变或普查者。3.无痛内镜检查的禁忌症：（1）绝对禁忌症：拒绝检查者。（2）相对禁忌症：①年龄大于75岁者；②严重呼吸循环系统疾病，需安静休息者；③咽部、上消化道狭窄和梗阻者；④消化道穿孔可疑者，但确定穿孔位置或治疗时应尽量少注气检查治疗；⑤肠梗阻，疑为十二指肠以下的病变；⑥意识不清或精神类疾病不能配合检查者；⑦其他一切内镜检查危险性超过收效者。4.无痛内镜检查注意事项:需要行无痛内镜检查者首先由消化科医师评估是否适合无痛内镜检查，并由门诊或病房医师预约检查时间，检查前一天晚21时前，可进食易消化食物，21时后停止进食，检查前的4小时内不能进食水及任何食物。检查当天不能停服的药物宜推迟到术后或检查前提前服用并适量饮水。检查当天需亲友陪同，并麻醉师与患者沟通并知情同意，术后恢复至清醒并亲友陪同回家。检查当天患者不能从事开车等需精细动作或高风险行为。5.无痛内镜时间：周二上午：程凤岐教授无痛胃肠镜；周三上午:崔立主任无痛胃镜；周二、三下午、四上午：王铁汉副主任无痛胃肠镜；周一全天、周四下午：殷军社副主任医师无痛胃肠镜6.内镜室咨询电话：80345566-2202