河北省人民医院血液科科普号

间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）最常见症状为发热和骨痛，通常以淋巴结病变为主，仅20%出现淋巴外受累，常累及皮肤、肝脏或胃肠道，极少表现为单纯的骨骼受累。   患者，男性，20多岁，既往健康。主因“腰背部疼痛伴炎性指标升高1个月余”于2022年6月就诊。1个月前患者在搬举重物后出现腰背部疼痛，无明确外伤史或其他危险信号，当时考虑肌肉劳损，予以口服NSAIDs和卧床休息治疗。1个月后，患者因腰痛加重伴左下肢放射痛于急诊就诊。查体示左骶髂关节压痛，神经系统检查未见异常。患者否认发热、纳差、盗汗或体重减轻。考虑病情进展，收入院进一步检查。   血常规、肝肾功能未见异常，ESR59mm/h，CRP50mg/L。脊柱平片未见骨折。全脊柱MRI示C3椎体骨髓水肿，T12、L5弥漫性骨髓水肿明显，T12椎体前缘楔形变。结合临床，考虑为急性许莫氏结节，与骨科讨论后予以腰背架固定并口服止痛药物，择期复查。    3周后，患者再次因难以缓解的腰痛急诊就诊，ESR、CRP分别升至62mm/h和55mg/L。全套血、尿培养及布鲁氏杆菌、EB病毒、巨细胞病毒血清学筛查阴性，HLA-B27阴性。虽然病史不支持脊柱关节病诊断，但仍请风湿科会诊。复查脊柱及骶髂关节MRI示T12椎弓根破坏及膨胀。鉴别诊断包括骨髓瘤/淋巴瘤、郎格罕细胞组织细胞增生症（LCH）或慢性复发性多灶性骨髓炎（CRMO）。胸腹盆CT未见肿瘤原发灶、淋巴结肿大或肝脾肿大。   患者接受了第一次T12椎体活检，病理示：在纤维黏液样间质内见梭形的骨组织，伴少许慢性炎性细胞浸润，未见密集的非典型淋巴细胞浸润、多核巨细胞或肉芽肿。免疫组化示上皮细胞标记物阴性。虽然部位不典型，但组织学特点倾向于成骨纤维异常增生症（OFD）或牙龈瘤。鉴于这一罕见的病理诊断，标本被送至外院专家复核，外院病理科医师认为没有明确的骨恶性肿瘤证据，组织学改变更符合骨重塑。    3个月后复查MRI示病灶较前稳定，未见新发脊柱病变。但患者门诊随访时仍诉腰痛进行性加重，每日需服用NSAIDs，ESR、CRP进一步升高至76mm/h和62mg/L。全身骨扫描示T1、T8、T12、L3以及颅底、多根肋骨、左髂骨、右髋臼及耻骨有放射性浓聚灶，提示弥漫性骨病变。建议PET-CT检查并再次行骨活检明确诊断。PET-CT示颅底、T1/2/9/11、L2/3及多根肋骨见多发代谢增高灶，部分伴骨质破坏，其中左髂骨受累最为广泛，但T12椎体未见异常放射性摄取。淋巴结、脾脏及肝脏未见异常。   在 PET-CT的指导下，对左髂骨病变进行了第二次CT引导下骨活检，病理学检查证实为间变性大细胞淋巴瘤，典型表现为骨髓组织被大量游离的恶性细胞取代，可见肾形或马蹄形核。免疫组化示瘤细胞CD30弥漫阳性。血液科会诊后完善了骨髓穿刺涂片及活检，未见骨髓受累。最终诊断为ALK阴性原发骨间变性大细胞淋巴瘤，Ann-Arbor分期IVA期（骨髓未受累）。给予BV-CHP（维布妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、泼尼松）方案化疗，计划6个周期后行自体造血干细胞移植。第4个疗程结束后复查PET-CT，原发病灶代谢明显下降，提示治疗反应良好。目前患者已完成全部6个周期化疗，正在等待自体干细胞移植。    骨原发性淋巴瘤（PBL）罕见且容易漏诊。尽管该患者发病年龄较轻，但顽固性的腰背痛伴炎性指标持续升高已经提示存在危险信号，需要引起足够重视并完善相关检查。    最初的影像学表现确实容易误诊为急性许莫氏结节。许莫氏结节是椎间盘组织通过终板软骨缺损处膨出至椎体所致，多因脊柱过度负荷而发生，通常无症状，但也可引起背痛。然而，持续加重且难以缓解的疼痛、炎症指标显著升高以及椎体溶骨性破坏应该高度怀疑其他更严重的病因。腰痛伴危险信号提示需要进一步检查，包括实验室检查（如血常规、生化、炎性指标、骨代谢指标等）和影像学检查。CT和MRI有助于发现局部骨破坏，但不能评估全身骨骼受累情况，容易忽视骨髓弥漫性病变。骨扫描和PET-CT可以更全面地评估骨骼受累范围，PET-CT在鉴别良恶性病变方面更有优势。   此患者第二次MRI后主要鉴别诊断包括骨髓瘤/淋巴瘤、LCH或CRMO。由于胸腹盆未见肿大淋巴结、肝脾肿大，淋巴瘤的可能性被认为不大。缺乏典型的皮疹、肺部受累以及发病年龄偏大使LCH的可能性降低。但病情进展性加重提示仍需进一步明确诊断，因此行骨活检。初次T12椎体活检病理学诊断为OFD或牙龈瘤，这两种良性骨肿瘤多发生于下肢长骨如胫骨，累及椎体并不多见。病理科医生也难以确诊，建议随访观察。   3个月后的随访显示患者病情持续恶化，全身多发骨质破坏提示弥漫性骨病变而非单纯的脊柱问题。鉴别诊断包括骨转移瘤、骨髓瘤、LCH等。PET-CT检查未发现原发肿瘤，提示骨髓瘤或淋巴瘤可能性大。但PET-CT显示T12椎体无放射性浓聚，这可能是初次活检阴性的原因。因此，选择PET-CT显示的活跃病灶（如左髂骨）进行二次活检十分必要，最终明确了ALCL的诊断。   病理学检查对PBL的诊断至关重要。活检取材于受侵犯的骨膜下软组织可能比骨组织本身更有诊断价值，因为骨组织脱钙的处理过程可能影响免疫组化结果。该病例活检组织可见肾形核或马蹄形核的肿瘤细胞，文献复习显示这一表现较为罕见。而CD30的弥漫阳性（>80%肿瘤细胞）是ALCL的特征性改变，有助于与其他淋巴瘤相鉴别。   原发骨ALCL的预后差于其他类型PBL，5年总生存率约42%，而PBL整体5年生存率可达62%~76%。目前标准的一线治疗是CHOP方案，联合使用抗CD30的抗体偶联药物维布妥昔单抗可能进一步改善预后。对于ALK阳性的复发难治性ALCL，酪氨酸激酶抑制剂克唑替尼可能是一个新的治疗选择。     原发骨淋巴瘤罕见且容易漏诊，临床上对于伴有危险信号的腰背痛，如疼痛进行性加重、炎性指标持续升高、影像学提示骨质破坏等，可以完善全身骨骼评估如骨扫描或PET-CT。必要时行CT引导下骨活检明确病理诊断，取材部位应选择PET-CT显示的活跃病灶。病理诊断需要注意典型的肿瘤细胞形态和免疫表型。 原发骨间变性大细胞淋巴瘤是一种罕见的淋巴瘤亚型，可以无淋巴结肿大表现，单纯表现为骨受累。确诊后应尽早给予以蒽环类为主的联合化疗，必要时行造血干细胞移植。对于ALK阳性的难治复发病例，酪氨酸激酶抑制剂可能提供新的治疗机会。

精准诊断1例鼻腔NK/T细胞淋巴瘤并噬血细胞综合征血液科 李杰（通讯员） 杨洁 供稿2013年8月22日，血液科收治一例不明原因发热患者。患者男性，24岁，因高热20余天就诊，体温最高时达40.0℃。入院前曾于当地医院接受抗细菌、抗病毒、退热等治疗，效果不佳。入院查体：全身未触及淋巴结肿大，右侧扁桃体Ⅲ度肿大，左侧扁桃体Ⅱ度肿大，咽部略充血水肿，胸骨中下1/3段压痛。余查体未见明显异常。血液分析：WBC 2.0×109/L，N65.0%，Hb119g/L，PLT 104×109/L。尿常规：蛋白（±）。CRP 21.10mg/L。生化：ALT 331 IU/L，AST 221 IU/L，LDH 714Iu/l, 羟丁酸脱氢酶 619Iu/l。ASO：437.00U/mL。T细胞亚群：CD4/CD8 0.69%。凝血四项示：APTT 41.2秒、FIB1.83g/L。铁蛋白＞2000ng/ml。心脏彩超示：三尖瓣少量反流。腹部CT示脾大。骨髓检查示偶见吞噬细胞。抗体十项、布氏杆菌试验、ANCA、抗心磷脂抗体阴性。血沉正常。HIV+TP阴性。真菌D检测阴性。多次血培养、骨髓培养未见细菌生长。给予抗感染治疗效果不佳，患者仍间断发热。根据患者有发热、脾大，骨髓有噬血细胞现象等特征，初步考虑为“噬血细胞综合征”，转入我科进一步诊治。转入我科后郝洪岭主任医师查房，对患者进行了全面细致的病史询问及体格检查。在与患者交谈时，郝主任发现患者讲话有类似感冒样的鼻音。于是重点检查了患者鼻腔，发现鼻腔黏膜增厚、充血、分泌物增多，以右侧鼻腔为著。再详细追问病史，患者诉5年前曾因“鼻中隔偏曲”行手术矫正治疗。术后间断出现鼻腔流浓涕，涕中带血，伴有发热，给予输液及退热治疗后可好转，但不足2月即再次出现发热。郝洪岭主任组织全科病例讨论：患者青年男性，目前的资料符合噬血细胞综合征的诊断条件。该综合征多继发于感染、肿瘤等疾病，肿瘤性疾病中以淋巴瘤更多见，特别是T细胞淋巴瘤。本患者无明显感染证据且抗感染疗效不佳，故感染相关性噬血细胞综合征可能性不大。结合上述病史及鼻腔查体所见，应高度警惕鼻腔NK/T细胞淋巴瘤之可能，并指示立即请耳鼻喉科会诊行纤维鼻咽镜检查。镜下见鼻腔黏膜轻度充血，较多粘稠分泌物，右侧下鼻甲中后部黏膜糜烂易出血。鼻甲粘膜病理：非霍奇金淋巴瘤，NK/T细胞型。免疫组化染色：CD3（+++），CD43（+++），CD56（+），CD20（+），CD21（-），CD79a（+），ki-67阳性率约60%。病理切片同时送北京会诊：CD3ξ+，CD20-，ki67 ＞80%+，CD56+，GramB多量+，TIA1多量+，CD8多量+，EBER多量+。会诊结论：（右侧鼻甲粘膜组织）非霍奇金淋巴瘤（WHO：NK/T细胞淋巴瘤）。我科进一步完善相关检查，副鼻窦及颈部CT：鼻咽部较饱满；双侧颈动脉鞘区及胸锁乳突肌深部多发淋巴结肿大；双侧鼻腔内软组织密度影，左侧较明显，占位不除外，建议活检；鼻中隔骨质结构似欠连续，前部未见明确显示；双侧副鼻窦粘膜增厚。综合上述检查结果，确诊为“鼻腔NK/T细胞淋巴瘤（Ⅳ期B，IPI积分3分，高中危）”。给予EPOCH方案化疗，患者体温正常，鼻塞、流脓血涕等症状明显改善，病情好转出院。噬血细胞综合征并非独立的疾病实体，诊断需满足以下8条中至少5条：1.发热，持续＞7d，体温＞38.5℃；2.脾脏肿大（肋下缘≥3cm）；3.血细胞减少（外周血中至少有两系以上减少）：血红蛋白＜90g/L，血小板＜100×109/L，中性粒细胞小于1.0×109/L，且非骨髓造血功能减低所致；4.高甘油三脂血症（≥3.0mmol/L）和/或低纤维蛋白原血症（≤1.5g/L）；5.骨髓、脾脏或淋巴结中发现噬血现象；6.NK细胞活性减低或缺失；7.铁蛋白≥500ug/L；8.可溶性IL-2受体（sCD25）水平明显升高。本例患者符合诊断标准。噬血细胞综合征除罕见的家族性之外，多继发于感染、创伤、肿瘤等。在肿瘤性疾病中，以淋巴瘤继发噬血细胞综合征最为多见。 淋巴瘤是淋巴造血系统的恶性肿瘤，根据肿瘤病理类型，又可分为许多种不同的亚型。近年来，我国淋巴瘤发病率呈上升趋势。许多淋巴瘤患者以发热为首发甚至是唯一的临床表现，缺乏其他有诊断意义的症状和体征，给诊断造成困难。如本例鼻腔NK/T细胞淋巴瘤即属于非霍奇金淋巴瘤，相对少见，早期临床症状缺乏特异性。因此，对于不明原因发热或符合噬血细胞综合征表现的患者，应高度警惕淋巴瘤的可能。除完善相关实验室检查外，全面仔细的体格检查及详细的病史询问十分重要。本患者曾就诊于多家医院及科室，但均未重视患者病史，在体格检查方面亦有所不足。转入我科后，郝洪岭主任组织全科对患者进行了细致入微的体格检查，发现了极易被忽略的鼻腔异常表现，并紧紧抓住这一线索，详细追问病史并完善一系列检查，最终明确了诊断，减轻了患者的痛苦及经济负担。

通常在健康体检时也包括血常规化验检查，可见其重要性。人在生病时，血液中各种细胞成分的数量会发生变化，血常规检查简便、快速、易行，能够帮助医生迅速了解病人的血液基本变化，为进一步判断疾病提供有用线索。但对于平常人来说，化验单上一排排的英文缩写字母和数字就像天书一般，很难读懂。下面简明扼要地介绍血常规化验单中的主要项目和意义，当您再面对它时，可以一目了然，做到心中有数。血常规化验包括很多项目，但主要有血红蛋白测定、白细胞计数及分类、血小板计数等3项。看血常规化验单，重点看以下几个方面。一、 血红蛋白(Hb)：血红蛋白是红细胞内参与氧气运输的一种蛋白质，铁、叶酸、维生素B12是其合成的重要原料。正常男性为(120～160) g/L，女性为(110～150) g/L。血红蛋白低于正常水平称之为贫血，可见于多种疾病：①造血原料不足引起的缺铁性贫血，营养不良性贫血。②骨髓造血功能衰竭如再生障碍性贫血。③各种急性、慢性失血所致红细胞丢失过多如严重外伤失血、溃疡病出血、月经过多、痔疮或肛裂出血。④红细胞破坏过多引起的各种溶血性贫血。⑤恶性肿瘤细胞侵犯骨髓，如各种白血病、骨髓瘤、骨髓转移癌等。血红蛋白增高常见于： 真性红细胞增多症，呕吐、腹泻等严重脱水，严重烧伤，大量长期吸烟，慢性支气管炎、肺原性心脏病，先天性心脏病，某些肾脏疾病，高山地区的居民等。如发现血红蛋白结果异常，应注意查看是否同时伴有白细胞数、血小板及网织红细胞数目异常，必要时应做骨髓穿刺检查，因为这些数据对于进一步明确贫血的病因非常重要。同时应听从血液科医师的指导，不可自作主张乱服药，以免延误诊治。二、 白细胞计数(WBC)及分类血液中的白细胞俗称“白血球”，包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞。化验单中白细胞计数是指测定血液中白细胞的总数，分类是指计算上述各类白细胞的百分比。在不同的疾病状况下，可引起不同类型白细胞的数量变化。医生会根据白细胞的数量及百分比的变化来判断病因。正常成人WBC总数为(4.0～10)×109/L；分类百分比：中性粒细胞(Gran)占50％～70％，淋巴细胞(Lym)占20％～40％，单核细胞（Mono）占3%～8%，嗜酸性粒细胞0.5%～05%，嗜碱性粒细胞0～1%。白细胞减少常见于：①病毒性感染。如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、病毒性肝炎、病毒性感冒等。②某些细菌、原虫性感染。如伤寒、副伤寒、疟疾、黑热病，以及严重感染如粟粒性结核、严重败血症等。③血液病如再生障碍性贫血、白细胞不增多性白血病、急性粒细胞缺乏症、恶性组织细胞增生症等。④某些药物及化学试剂及放射线影响，如磺胺药、氯霉素、抗肿瘤药、化妆品、不合格装修材料等。白细胞增多常见于：①全身或局部感染，如大叶性肺炎、急性扁桃体炎、流行性脑脊髓膜炎、丹毒、急性阑尾炎、白喉等。②明显的白细胞升高应警惕白血病的可能。③某些肿瘤可致白细胞升高。④外伤或组织坏死，如大面积烧伤等。淋巴细胞增多常见于结核病、病毒感染、百日咳、急性或慢性淋巴细胞白血病等。中性粒细胞减少时，淋巴细胞比例会相对升高。嗜酸性粒细胞增多，常见于过敏性疾病，如支气管哮喘、荨麻疹、剥脱性皮炎、肠道寄生虫病等；某些白血病也可伴有嗜酸性粒细胞升高。应提醒注意，血液中的白细胞数量是动态变化的，有些生理情况下可能会出现一过性波动，如餐后、剧烈运动等，另外也可能出现仪器测量误差。因此发现白细胞计数异常时不必过于惊慌，至少要复查一次，尽早到血液科就诊。三、 血小板计数(PLT)PLT的正常值范围为（100~300）×109/L。血小板的主要功能是参与机体的止血与凝血。血小板数量过高血液会处于高凝状态，容易发生血栓，过低则容易发生出血如鼻衄、牙龈出血、皮肤出血点或瘀斑等。血小板升高常见于血液疾病如原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病等，某些感染、恶性肿瘤、缺铁性贫血、脾切除后、运动后等也可有血小板增高。血小板减少常见于：原发性血小板减少性紫癜，系统性红斑狼疮，脾功能亢进，弥漫性血管内凝血，某些药物所致以及血小板生成减少如再生障碍性贫血、急性白血病、恶性肿瘤骨髓转移等。 血常规检查是临床上很常用的检验方法，报告单中的项目比较多，所以在看报告单时，不可孤立地看某一项，必须把各项化验结果综合分析，医生也会根据你的临床症状以及体格检查的情况做进一步的诊疗处理。

河北省人民医院血液科，050051 石家庄郝洪岭 h0707@163.com 纯红细胞再生障碍性贫血（pure red cell aplasia, PRCA）简称纯红再障，是指因骨髓中红系细胞显著减少或缺如所致的贫血。PRCA的特征性表现为正细胞正色素性贫血伴网织红细胞减少，骨髓红系前体细胞极度减少或缺如。过去PRCA曾有幼红细胞再生不良（erythroblast hypoplasia）、幼红细胞减低症（erythroblastopenia）、红细胞生成不良（red cell agenesis）、低再生性贫血（hypoplastic anemia）、增生不良性贫血（aregenerative anemia）等名称。 1922年国外学者Kaznelson首先描述了PRCA并将其从再生障碍性贫血（aplastic anemia）中分离出来。尽管PRCA发病率低，但因其发病与免疫机制有关，故仍引起了众多学者的关注。PRCA可以分为遗传性及获得性两种。 遗传性PRCA（Diamond-Blackfan贫血）多数在出生后一岁以内发病，三分之一是常染色体显性遗传，75%的患者应用糖皮质激素治疗有效，无效者可行异基因造血干细胞移植。获得性PRCA按病因分为原发性和继发性，后者可继发于微小病毒B19感染、大颗粒淋巴细胞白血病（large granular lymphocytic leukemia, LGLL）、其他淋巴增殖性疾病、胸腺瘤、自身免疫性疾病、造血干细胞移植后、抗红细胞生成素抗体、使用某些损伤性药物等。PRCA还可按病程分为急性与慢性，急性者多见于儿童，可表现为自限性过程；慢性者多见于成人。由于病因不同，PRCA的临床表现呈高度异质性，因此治疗方案的选择应针对其发病机制来确定。 一、病因及发病机制：（一）微小病毒B19相关PRCA：Parvovirus病毒是最小的DNA病毒，含有一个单链DNA基因组，具有组织趋向性。血型P抗原（红细胞糖苷酯）是病毒进入细胞的主要受体，且病毒复制仅限于红系祖细胞内[1]。体内及体外研究发现此病毒可溶解靶细胞并终止红系造血功能。红系造血衰竭有可能是微小病毒B19感染的唯一表现。正常情况下感染该病毒后1-2周通过体液免疫可使反应终止。在有免疫缺陷的宿主如器官移植受者、HIV感染或化疗后患者，由于特异性抗体缺乏，病毒感染持续存在而造成纯红再障的发生[2]。非免疫缺陷人群感染PV-B19后可引起儿童传染性红斑、溶血性贫血再障危象、妊娠期死胎等。（二）T细胞和NK细胞介导的PRCA：研究发现大颗粒淋巴细胞（large granular lymphocyte, LGLs）增殖异常与PRCA密切相关。LGLs可分为T细胞型和NK细胞型两种。T-LGLs表达CD3及αβTCR（少数为γδTCR）；NK-LGLs多数为慢性淋巴增殖性疾病，CD3阴性且不表达TCR。LGLs可通过以下方式触发对幼红细胞的溶解：（1）经T细胞受体（T cell receptor, TCR）识别表达于红系祖细胞上的某种未知的配体[3]。（2）通过抗红系祖细胞的抗体与LGLs膜表面的FcR（即CD16分子）结合[4]。（3）靶细胞HLA-I类分子表达减少所致的“抑制作用缺失”机制。由于红系祖细胞（CFU-E）的MHC-I类分子表达减少或缺失，导致其被自身的NK细胞识别并裂解[5]。此种PRCA常发生在γδT-LGL增殖性疾病患者。（三）抗体依赖性PRCA：Krantz等首次报道PRCA 患者血浆在体外可以抑制其自身骨髓细胞的血红蛋白合成。抗EPO抗体相关的PRCA患者血清在体外也能抑制红系祖细胞的生长[6]。尽管PRCA可由抗内源性EPO自身抗体引起，但罕见发生在从未使用重组人EPO治疗的患者。有报道重组人EPO相关PRCA的发生主要与剂型改变有关，其次是产品的橡胶塞无涂层、皮下给药等少见情况[7]。抗体依赖性PRCA也可发生于异基因造血干细胞移植患者。有报道在接受ABO血型不相符供者的造血干细胞移植患者可发生迟发性溶血及PRCA，原因可能是由患者体内同种血凝素抗体特别是IgA抗体与不相容的红系祖细胞血型抗原发生反应所致，同时还观察到患者的网织红细胞恢复时间与血凝素抗体消失时间直接相关[8]。（四）胸腺瘤相关PRCA：胸腺瘤是胸腺的上皮肿瘤，与副肿瘤性自身免疫病有关，最常见于重症肌无力。胸腺瘤导致PRCA的具体发病机制尚不清楚，可能是由于胸腺瘤细胞对自体反应性T细胞克隆的形成及活化的抑制能力低于正常胸腺上皮细胞所致。许多患者在胸腺瘤切除术后发生PRCA。免疫抑制剂治疗有效、寡克隆T细胞扩增等现象支持胸腺瘤相关PRCA是由自身免疫机制介导的[9]。（五）MDS相关的红系增生不良：获得性PRCA可以是MDS的一种早期表现形式。一项对360例MDS患者的红系增生情况的分析显示，其中有6例（1.7%）伴有红系增生低下[10]。可能有多种不相关的基因缺陷可导致MDS患者红系造血衰竭，如体外实验观察到N-RAS基因突变可以诱导红系前体细胞增殖缺陷[11]。（六）其它原因所致PRCA：各种恶性血液病、实体瘤、感染、自身免疫性疾病及胶原血管病、妊娠以及严重肾衰均可导致PRCA。另有报道50余种药物与PRCA有关，如苯妥英钠、磺胺类、硫唑嘌呤、抗结核药、普鲁卡因、利巴韦林等。二、诊断与初始评估仔细询问病史包括用药史及感染史；肝肾功能检查；自身抗体系列（包括抗核抗体、抗EPO抗体等）；骨髓穿刺、活检对诊断PRCA至关重要（如骨髓涂片出现散在巨大原始红细胞是持续性PV-B19感染的特征性改变）；骨髓细胞遗传学检查；TCR分析及流式细胞免疫表型分析（CD2，CD3，CD4，CD5，CD8，CD16，CD56，CD57等），尤其注意除外LGLL及NK细胞慢性淋巴增殖性疾病；病毒学相关检查；CT或MRI影像学检查除外胸腺瘤或其它淋巴肿瘤。纯红再障的诊断没有国际统一标准。我国1987年中华血液学会第四届全国再障会议制订的标准如下：1，临床有贫血症状和体征，无出血，无发热，无肝脾肿大。2，实验室检查：血红蛋白低于正常；网织红<1%，绝对值减少；白细胞及血小板计数均在正常范围，分类及形态正常。血细胞比容较正常减少。MCV、MCH、MCHC在正常范围。骨髓象：红系各阶段显著低于正常值，有核红细胞少于5%；粒系和巨核细胞系正常；三系无病态造血且罕有遗传学异常。Ham试验及Coombs试验阴性，尿Rous试验阴性。血清铁、总铁结合力及铁蛋白可增加。纯红再障的诊断要点是血象及骨髓象红系明显减少。其他各项检查是为了与其他贫血鉴别。三、治疗要点1，免疫抑制治疗：胸腺瘤、有EPO抗体或接受相关治疗一个月仍无红系造血恢复迹象的患者应考虑实施免疫抑制治疗。免疫抑制剂包括糖皮质激素、环孢素、CTX、ATG、抗CD20单抗、抗CD52单抗等[12]。文献报道激素、CTX、环孢素治疗PRCA的疗效分别为30~62%、7~20%、65~87%；激素联合CTX对难治性患者有效率约50%左右[13]。由于PRCA属于少见病，尚无大系列前瞻性研究结果作为最佳治疗选择的依据，因此应当仔细权衡药物的长期疗效与不良反应。（1）皮质类固醇激素（Corticosteroid）：糖皮质激素是最先用于PRCA治疗的免疫抑制剂，目前也是首选治疗方法尤其是青少年患者。强的松1mg/Kg/d口服直至缓解，大约40%患者在四周内缓解，当红细胞压积达到35%时可逐渐减量，建议用药一般不超过12周。激素治疗的主要不足是复发，多发生在缓解后一年内，复发者经治疗约77%可再次获得缓解[14]。由于糖皮质激素的副作用如肌病、感染、高血糖、骨折等常导致被迫停药，用药过程中应予注意。（2）环孢素A（Cyclosporin A, CsA）：目前报道的CsA总有效率在65% ~87%，推荐用于获得性PRCA的一线治疗。CsA也是胸腺瘤相关性PRCA最有效的药物[15]。日本PRCA研究协作组对185例患者的回顾性分析显示[16]，CsA和糖皮质激素治疗的缓解率分别为74%和60%；平均无复发生存CsA组为103个月，优于激素治疗组（33个月）。CsA的起始有效剂量为4.8 ± 1.2mg/Kg，维持治疗可减少复发及输血相关不良事件发生。肾毒性是CsA的主要限制性副作用，用药期间要密切观察并逐渐减小剂量至最小维持量。（3）细胞毒性药物：包括硫唑嘌呤、环磷酰胺等，此类药物更适合LGLL相关性PRCA等本身需要进行细胞减量的疾病。已有报道CTX单药或联合糖皮质激素、环孢素等用于治疗PRCA。在CTX ± 糖皮质激素的总反应率大约为66%~100%，中位持续缓解时间32~53个月，联合CTX较单用强的松有更长的缓解时间[17]。有报道在14例LGLL相关PRCA患者中仍有2例分别在停止CTX维持治疗后21个月和39个月复发。临床医师应当注意长期应用CTX的治疗相关性第二肿瘤、性腺毒性等不良反应。建议口服CTX诱导治疗最好不超过6个月，然后换用其它毒性相对较小的药物如CsA维持治疗。某些治疗无效的患者可能对氟达拉滨或克拉屈滨有反应[18]。2. PRCA的生物学治疗及其它措施：已有文献报道，获得性PRCA应用ATG、阿仑单抗（alemtuzumab）、达利珠单抗（daclizumab）等治疗有效，但长期疗效有待进一步观察。静脉丙种球蛋白含有微小病毒B19中和抗体，对免疫缺陷患者B19病毒感染相关的PRCA有效，可显著提高网织红细胞数及血红蛋白水平。也有报道经脾切除及血浆置换治疗获得缓解者。部分PRCA患者经血浆置换后获得长期改善，推测可能与去除了致病抗体有关。胸腺瘤应及时切除以防止恶性肿瘤局部扩散，但手术并不能改善骨髓造血功能。雄激素、促红素、脾切除术、造血干细胞移植均不推荐做为纯红再障的常规一线治疗方案。

血栓性血小板减小性紫癜一例报道及分析王继芳 郝洪岭 李杰 王超 李燕 梁晋全河北省人民医院 血液科050051[摘要] 目的 提高对血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的认识。 方法 对一例TTP报道并结合文献进行分析。 结果 TTP发病急预后凶险，表现为微血管病性溶血性贫血，血小板减少性紫癜，多样的神经系统症状，发热，肾功能损害。治疗是以血浆置换为主的综合治疗。 结论 TTP罕见，临床症状及体征多样,容易误诊或漏诊,应早期诊断，即时治疗。[关键词] 血栓性血小板减少性紫癜 血浆置换血栓性血小板减小性紫癜( thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)是一种少见的微血管病性溶血和血栓性微血管病，是以溶血性贫血、血小板减少、神经系统症状、高热和肾脏损害为特征的临床综合征。典型病理损害为透明血栓广泛分布于全身小血管。该病其病急，病死率高，预后凶险。现就我科经治的TTP一例报道如下。临床资料女性，46岁。2007年5月11日无明显诱因出现双颞侧头痛，精神不佳，伴发热，体温38.5℃，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，就诊于当地医院查CT示腔室小，未见其他异常；脑电图示中度广泛异常。给予输液治疗（具体不详），期间呕吐一次，呈喷射状，为胃内容物，因病情加重于5月17日11时急诊来我院。查体：T 37.8℃，P 108次/分，R 21次分，BP 160/100mmHg。神志恍惚，间断抽搐，答不对题，查体不合作。贫血貌，全身皮肤未见出血点、淤斑，周身浅表淋巴结未触及肿大，颈抵抗，心肺听诊无特殊，腹软无压痛，肝脾肋下未及。病理反射：左Babinski(+)，右Babinski(+-), 双侧Gordon(+)，双侧Chaddock(+)，双侧Oppcnheim(+)。 查MRI 示桥脑、双侧基底节区及双侧大脑半球脑回样和斑片状异常信号影，不排除脑膜脑炎可能。考虑为脑炎，急诊入神经内科给予抗病毒、抗感染、营养脑细胞、补液等治疗。当时急查血像：WBC 9.1×109/L，HB 85g/L，Ret 绝对值0.1305×1012/L，百分比5.06%，PLT 8×109/L。经血液科会诊初步考虑为血栓性血小板减小性紫癜，遂于17时30分转入我科。辅助检查结果：尿潜血2+，蛋白3+，病理管型（+）；血肌酐113.2umol/L，尿素8.30mmol/L，血钠131.7 mmol/L，血清总胆红素35.8umol/L，间接胆红素 29.5umol/L，LDH 1114 IU/L, 羟丁酸脱氢酶905 IU/L；Coombs实验阴性，红细胞CD55/CD59正常；血沉71mm /小时，C-反应蛋白14.5mg/L，抗链O、HIV抗体、梅毒抗体阴性；抗-dsDNA抗体、抗核抗体、抗SM抗体、类风湿因子等均阴性；流行性出血热抗体阴性；纤维蛋白原、APTT、PT均正常，D-二聚体阳性，定量1162 ug/L。骨髓示增生活跃，巨核细胞不少见，血小板明显减少。心电图无明显异常。胸片示左下肺渗出性病变。B超示肝胆胰未见明显异常，双肾、脾脏探查不满意。结合临床资料，初步诊断为：血栓性血小板减少性紫癜。给予新鲜冰冻血浆400ml、甲泼尼龙120mg静点，抗感染、纠正酸碱平衡及电解质紊乱，营养支持等治疗。5月18日患者出现昏迷，间断抽搐，呼之有反应，双侧Babinski(+)。遂给予血浆置换2500ml，持续吸氧。复查血清总胆红素30.7umol/L，间接胆红素26.2 umol/L，LDH 475 IU/L，羟丁酸脱氢酶442 IU/L。次日患者持续昏迷，间断抽搐，呼之不应，牙关紧闭，给予对症治疗，继续血浆置换2000ml，甲泼尼龙静点；下午病情进行性加重，出现频繁抽搐，急查血气分析：PH 7.31，PCO2 53mmHg，PO2 52mmHg，Na 135mmol/L，K 2.7mmol/L，Ca 0.90mmol/L，Cl 99mmol/L, Sao2 82.5%。给予气管插管、呼吸机辅助呼吸、间断吸痰等支持对症治疗，病情继续恶化，自动出院。讨论血栓性血小板减小性紫癜( thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)是一种罕见的以微血管血栓形成导致全身多系统损害、预后凶险的疾病。临床上以女性多见，起病多急骤，进展迅速，只有少数可较慢而反复发作。典型的五联征为[1]： ①血小板减少性紫癜。②微血管病性溶血性贫血。③中枢神经系统症状和体征。④肾功能障碍。⑤发热。神经系统异常是 TTP最常见的症状之一，可表现为意识障碍、神志模糊、谵妄，尚可有失语、抽搐、共济失调或头痛、偏瘫、脑神经麻痹及癫痫、昏迷发作等。出血也是TTP最常见的症状之一，主要因血小板减少引起，多数病例血小板少于20×109/L。因广泛的微小血管血栓形成，血小板消耗明显，可出现皮肤紫癜和视网膜出血，鼻出血，消化道、泌尿道甚至中枢神经系统的出血。50%的患者存在贫血伴黄疸，系微血管病性溶血所致。血涂片常见到红细胞碎片和畸形红细胞。90%以上病例在病程中出现不同程度的发热，热型无一定规律，多波动在38-40度间。发热推测是由于体温调节中枢功能紊乱、组织坏死、溶血和免疫反应所引起，后期可能有感染夹杂因素。肾脏损害可表现为蛋白尿、血尿、管型尿，多为轻度的肾损害，偶尔可发生急性肾功能衰竭。也可有其他表现：如腹痛、恶心、呕吐、心脏传导阻滞、心肌缺血、急性呼吸衰竭等。脾脏一般不大。本病的病因和发病机理迄今未明。可能与感染、结缔组织病、妊娠、肿瘤、药物和遗传等因素有关。但大多数病人(> 90%) 无明确病因或潜在疾病。可能的发病机制包括：血管内皮损伤是TTP 发病的始动因素。血管内皮损伤引起内皮下组织如胶原和基底膜的暴露，致使受损局部血小板粘附、聚集，形成血小板血栓。vWF裂解蛋白酶缺乏：内皮细胞损伤后释放异常的血管性血友病因子(vWF) 可能是TTP 发病的诱因，而血浆中vWF 裂解酶的缺乏是TTP的关键因素。TTP患者血浆中出现异常巨大的vWF多聚体，该物质有高度的黏附能力，使血小板在微循环中聚集，导致血小板血栓形成。但不激活凝血途径，故PT和APTT正常。前列环素的合成减少：TTP患者缺乏正常人血浆中存在的一种可调节血管壁上前列环素形成的因素, 使血管壁上前列环素的合成减少而增强局部血小板凝集。内皮间粘合质的分解致使内皮完整性破坏, 有利于血小板聚集。内皮通透性增加和聚集的血小板所释放的各种活性成分, 便于内皮下形成玻璃样血栓。Burns 等证实TTP 患者血浆免疫球蛋白IgG能使正常内皮细胞发生细胞毒反应, 且能导致正常血小板发生自发性聚集。微血栓的形成不仅会引起血小板的消耗性减少，继发出血，而且沉积后造成微血管狭窄，影响红细胞的顺利通过，致使红细胞变形、损伤甚至破碎，发生微血管性溶血性贫血，患者血象中常见到变形红细胞及其碎片。微血管的狭窄还会影响血液供应，造成所累及的组织器官的功能障碍与损害，因此脑部的损害所产生的临床症状酷似脑炎或脑血管病[2]。TTP患者血小板计数显著减少、贫血、网织红细胞增多、外周血涂片易见红细胞碎片、有核红细胞，以血管内溶血为特征，血清乳酸脱氢酶可达极高水平, 且与病程的发展、缓解和复发相关，是评价预后和疗效的重要指标。 间接胆红素增高、结合珠蛋白降低、肝肾功能异常、凝血象正常。皮肤、牙龈、骨髓活检可见小动脉内的透明血栓形成。骨髓检查可示增生性骨髓象，巨核细胞数目增多。TTP一经诊断应立即进行血浆置换治疗。血浆置换一般每日或隔日1次，置换量为40—80ml/kg/d，直到症状改善，血小板计数、LDH恢复正常，再逐渐减少置换次数。此疗法有效率高达80%～90%。血浆置换治疗TTP 的机制，多认为与去除循环中有害物质、补充体内缺乏物质、抑制TTP 血浆诱导的血管内皮细胞凋亡、抑制内皮细胞释放异常vWF 多聚体、增强血浆抗氧化能力有关。无条件行血浆置换者，可给予新鲜血浆输注，以补充TTP 患者血浆中缺乏的血小板聚集抑制物，纠正患者体内前列环素降解加速现象。应同时辅以糖皮质激素治疗，可有效抑制异常免疫反应，逆转微血管内皮病变表面的血小板栓子形成，并使血小板寿命恢复正常。抗血小板聚集药可能是通过抑制血管内血小板的凝集从而阻断病变的进展，最常用的是阿司匹林并用双嘧达莫，但有报道以阿司匹林与潘生丁联合治疗TTP 患者不但无效反而有致严重出血的危险性，故抗血小板药物的应用要慎重。对以上保守治疗无效的可行脾切除。对难治复发的可用环孢素A或大剂量静脉注射丙种球蛋白。TTP 患者虽血小板减少，但禁止输注血小板，否则会加重病情。TTP 的病死率非常高，预后恶劣。既往此病的死亡率达80 %～90 %，近年采用血浆置换和血浆输注使病情缓解率明显提高。但由于该病临床上罕见，医务人员对其认识不足，常易导致误诊。该病例虽在确诊后积极给予血浆输注、血浆置换、糖皮质激素，但因就诊较晚，丧失最佳治疗时机，仍无法逆转病情恶化。因此，提高对本病的认识， 早期明确诊断，及时治疗，减少误诊率和病死率是必要的。参考文献[1]张之南主编。血液病诊断及疗效标准. 北京:科学出版社, 1998; 285 -289.[2]钱传忠等。以神经系统症状为首发的血栓性血小板减少性紫癜。中国临床医生，2004；32(12):25-27

酸奶是一种老少皆宜的饮品，我们喜欢喝酸奶，不仅因为它酸酸甜甜的口感，也因为它有益于健康。的确，酸奶中含有的益生菌——乳酸菌和双歧杆菌——对人体的健康有广泛的促进作用，包括刺激粘膜免疫、抑制有害细菌的生长、支持肠道维生素产生、增强免疫力等等。而近年来，益生菌与癌症预防和治疗之间的关系则越来越受到人们的关注。多喝酸奶，预防癌症2018年，我国研究者收集了截至2018年7月所有关于发酵乳制品摄入量和癌症风险之间关系的可用研究，最终将61项符合标准的研究纳入荟萃分析，共综合超过190万名研究受试者和接近4万例癌症患者的数据，发现酸奶的摄入量显著减少了膀胱癌（OR= 0.68；95%置信区间： 0.62～0.75）和结直肠癌（OR=0.83；95%置信区间：0.79-0.88）的患病风险。另外一项研究单独评估了膳食纤维摄入量和酸奶饮用量与肺癌风险的关系，这项汇总性分析包括10个前瞻性队列，囊括1445850名成年人，研究开展的横跨美国、欧洲和亚洲，中位随访时间为8.6年，随访期间，总共18822人患上肺癌。研究结果显示，膳食纤维和酸奶的摄入量均和肺癌风险呈现负相关，而且两者具有协同作用，即摄入较多膳食纤维又饮用较多酸奶的人群相比于摄入较少纤维且根本不饮用酸奶的人群患肺癌的概率降低了30%以上。肠道微生物影响免疫治疗疗效除了能够降低患癌风险外，饮用酸奶也许可以提高肿瘤免疫治疗的疗效。已有研究证明，对免疫检查点抑制剂的原发性耐药可以归因于肠道微生物组成的异常。研究人员使用广谱抗生素氨苄青霉素+黏菌素+链霉素处理接受免疫检查点抑制剂治疗的肉瘤小鼠和黑色素瘤小鼠模型，发现广谱抗生素明显影响了免疫检查点抑制剂的疗效。接下来这项研究评估了广谱抗生素对临床肿瘤患者接受抗PD-1/PD-1抗体治疗疗效的影响，发现使用广谱抗生素会明显缩短经治患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），提示菌群失调可能影响免疫检查点抑制剂的治疗效果。而把对免疫检查点抑制剂有反应的患者粪便微生物菌群移植到无菌小鼠或抗生素处理的小鼠体内，能够显著改善PD-1阻断剂的抗肿瘤作用，而无反应者的粪便则无此功效。饮用酸奶或可提高免疫治疗疗效既然改变肠道菌群就能影响免疫治疗的效果，那么酸奶中的益生菌到达肠道之后是否可以提高免疫治疗的疗效呢？近日，一项由美国科学家领衔的研究指出，一种活菌产物CBM588可以通过肠道微生物调节晚期肾细胞癌免疫治疗的疗效，这项研究以Nivolumabplusipilimumabwithorwithoutlivebacterialsupplementationinmetastaticrenalcellcarcinoma:arandomizedphase1trial为题发表在权威医学期刊Nature Medicine上。活菌产物CBM588含有丁酸梭菌，这是一种能够产生丁酸的厌氧芽孢杆菌。研究者设计了一项随机研究，前瞻性地测试了CBM588在接受纳武利尤单抗和伊匹单抗治疗的转移性肾细胞癌患者中的作用。这项研究总共纳入30例患者，中位年龄为66岁，72%的患者为男性，患者以2:1的比例随机分组，分别接受CBM588+纳武利尤-伊匹单抗联合治疗以及仅使用纳武利尤-伊匹单抗治疗。截至2021年4月15日，对患者的平均随访时间为12.2个月，此时，12例患者仍然在接受治疗，24例患者仍然活着。研究结果显示，联用CBM588组PFS显著长于对照组（12.7个月vs.5个月）。其中，11例接受联合治疗的患者（58%）取得了部分缓解（PR），而对照组仅有2例（20%）达到部分缓解，两组之间存在显著性差异。CBM588组共有74%的患者观察到肿瘤靶向病灶减少，79%的患者病情得到控制（PR+SD），而对照组仅有50%的患者靶病灶缩小，40%的患者病情得到控制。接受CBM588治疗并且对治疗有反应的患者粪便样本中双歧杆菌显著增加。有趣的是，在对照组中，有一例患者提到自己长期服用含有双歧杆菌的酸奶，在研究中，这例患者对免疫治疗显示出了最强的应答，肿瘤缩小了82%。这项研究提示，CBM588可以通过增加双歧杆菌的丰度而提高免疫治疗的反应，虽然这项研究存在样本量小，缺乏安慰剂对照、缺乏长期随访数据等缺点，但研究的结果仍然具有重要意义，证明了活菌产品可能会增加免疫检查点抑制剂的活性，而且没有明显的安全隐患，为将来更多益生菌和更多癌种的相关研究奠定了基础。总之，综合多项研究的结果来看，饮用酸奶补充某些特定的益生菌确实对于抗癌防癌具有一定的积极意义，但饮用还是要适度。

作为日常饮食中最有争议的食品之一的方便面，它的支持者认为方便面美味、简单，是家庭必备，而有些反对者甚至把方便面当成肥胖、慢性病、肿瘤发生的“万恶之源”。其实，从客观角度来看，方便面确实存在营养单一、高盐的风险；但是只要合理搭配、均衡膳食，并非不能接受。等等！许多方便面中含有一种物质会促进肿瘤转移！这种物质就是棕榈油。确实能够从一些方便面的配料表中看到这种物质，具体如何影响癌细胞，让我们一起来看看吧。棕榈酸促进转移，且影响长远！棕榈油中的40%是棕榈酸，而棕榈酸在癌症研究中表现出促进肿瘤转移的作用，而且并不需要长期持续摄入也能产生这种不良影响。这一研究发表于最近的顶尖科学杂志《自然》中。科研人员分别使用棕榈酸、油酸和亚油酸培养人口腔鳞癌细胞4天后，将癌细胞接种到小鼠体内。结果显示：三种脂肪酸并不影响原发肿瘤的生长；但是用棕榈酸培养的癌细胞组小鼠表现为明显的转移灶数量增多、转移灶变大。换一种方式：直接给接种了癌细胞的小鼠，喂食富含棕榈油（棕榈酸）和橄榄油（油酸）的食物。结果发现：棕榈油喂养的小鼠，体内癌细胞转移性更强。用棕榈油培养癌细胞后，继续用标准培养基培养癌细胞14天，然后再将癌细胞接种到小鼠体内，结果发现：癌细胞仍然拥有强大的转移能力，说明棕榈油不需长期持续的使用，就能促进肿瘤的转移。进一步的机制研究，研究人员发现，棕榈酸让癌细胞发生了复发的表观遗传学变化。他们也正在试图利用这种机制变化来研制出组织肿瘤转移的方法。含有棕榈油食物常见吗？常见。日常生活中，大家更多食用的油都是大豆油、花生油、葵花籽油、还有橄榄油等，几乎没有人会买棕榈油吃，似乎并不常见。实际上并非如此。棕榈油的产区虽然主要在东南亚和非洲，但是通过油棕生产棕榈油的效率是所有植物油中最高的，比花生高5倍，比大豆高9倍，也因此成为当今世界的主要食用油脂之一。家庭食用油不会选择棕榈油，但是它经常被用于食品加工。以下是小编常吃零食的配料表：某品牌干脆面某品牌膨化零食某油炸型零食除此之外，棕榈油还应用于一些曲奇饼干、人造奶油、薯条、蛋糕、起酥油，甚至一些糖果的加工过程中。如何对待这类食品？棕榈油在食品中的应用非常广泛，完全杜绝也很难做到。建议：在选择食品时，应把营养均衡放在首位。尽量在家做饭，选择新鲜健康的食材。肿瘤患者在此基础上，尽量减少这种明确容易促进肿瘤转移的食物的摄入。然而，很多食物配料表中常常用“植物油”来笼统的介绍其成分（棕榈油、大豆油都属于植物油）。这时候应如何选择，还需大家自行判断。

多发性骨髓瘤迎来免疫治疗新时代：过去，以CD20为基础的免疫治疗，彻底改变了淋巴瘤的治疗效果。而如今，多发性骨髓瘤也迎来了免疫治疗新时代伊沙佐米（Ixazomib）是首个口服蛋白酶体抑制剂，达雷妥尤单抗（Daratumumab）是国内首个获批的靶向作用于CD38的全人源单克隆抗体。IFM2018-01研究：DIRD联合方案（Daratumumab+Ixazomib+来那度胺+地塞米松）一线治疗标危、适合移植的新诊断多发性骨髓瘤患者可进一步提高生存。该研究中所有患者均达到缓解(ORR100%[CI92.1-100.0])，53.4%的患者的最佳缓解为sCR或CR，40%为VGPR，6.7%为PR。对于主要终点，38例患者在巩固治疗后10-6天可评价，MRD阴性率为39.5%([CI26.1-54.1]；p=0.137)。灵敏度为10-5（IMWG标准）时，MRD阴性率为51.4%([CI36.8-65.7]；p=0.005)。中位随访23.6个月后，2例患者发生疾病进展。24个月时的PFS率为95.2%[CI82.1-98.8]。15例(33.3%)患者发生严重不良事件，28例(62.2%)发生3/4级事件。不良反应可控。

【2021 淋巴瘤治疗新进展】新药新方案，R-CHOP方案基础上的改进：R-CHOP方案治疗存在高危因素的侵袭性淋巴瘤患者的疗效仍然较差，尽管R-CHOP+X在PHOENIX研究[3]和ROBUST[4]研究中均以阴性结果而告终，但是如何突破R-CHOP方案治疗的瓶颈一直是研究的热点。First-MIND研究评价了R-CHOP方案基础上联合CD19单抗Tafasitamab和来那度胺的安全性和有效性，共纳入83例弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者，结果发现R-CHOP+Tafasitamab组和R-CHOP+Tafasitama+来那度胺组患者3级以上中性粒细胞减少的发生率分别为54.5%和66.7%，3级以上血小板减少的发生率分别为12.1%和30.3%，严重治疗相关不良事件的发生率分别为42.4%和51.5%，ORR分别为89.7%和93.5%。双特性抗体：双抗类药物既可识别B细胞淋巴瘤的抗原，也可结合T细胞，从而破坏肿瘤细胞，以获得更好的治疗效果。GO40554研究探索了Mosunetuzumab（一种CD20×CD3双特异性抗体）治疗老年体弱不适合R-CHOP方案标准治疗的初治DLBCL患者的安全性和疗效，共纳入48例ECOG评分≤2分的患者，大多数患者年龄≥80岁，其中8例纳入13.5mg安全性队列，7例纳入30mg安全性队列，33例纳入30mg扩展队列。Mosunetuzumab中位治疗7个周期（范围0～16个周期），72.9%的患者出现≥1次治疗相关不良事件，最常见的是细胞因子释放综合征（29.2%）、疲劳（18.8%）和腹痛（14.6%）；可评估疗效的患者中的ORR为61.5%，CR率为43.6%，17例CR患者中有8例随访时间≥12个月并维持CR。CAR-T与标准治疗的比较：随着CAR-T细胞治疗的出现，传统的放化疗模式受到了挑战，但是自体造血干细胞移植（ASCT）作为重要的治疗策略，在淋巴瘤治疗中的作用依然举足轻重。1. ZUMA-7随机Ⅲ期研究评价了CAR-T与标准治疗在二线复发/难治性DLBCL患者中的疗效，共纳入359例患者，按1∶1的比例将患者随机分配至CAR-T组或标准治疗组，CAR-T组患者在预处理后接受2×106/kg的AxicabtageneCiloleucel细胞输注，可选的桥接治疗仅限于糖皮质激素；标准治疗组患者接受2～3个周期铂类为基础的挽救方案，获得缓解者进行ASCT。结果显示，CAR-T组94%的患者接受了AxicabtageneCiloleucel细胞输注，标准治疗组36%的患者接受了ASCT，两组患者中位无事件生存（event-freesurvival，EFS）时间分别为8.3个月和2个月，2年EFS率分别为41%和16%，ORR分别为83%和50%，CR率分别为65%和32%。2. Belinda随机Ⅲ期研究却得出了与ZUMA-7研究不一致的结论。该研究纳入322例复发/难治性侵袭性非霍奇金淋巴瘤，随机给予CAR-T细胞治疗和标准治疗，CAR-T治疗组给予含铂方案的桥接治疗后给予Tisagenlecleucel细胞治疗，标准治疗组给予含铂方案挽救化疗后序贯ASCT，两组中分别有66%和67%为原发难治性疾病；CAR-T治疗组中96%的患者接受了Tisagenlecleucel细胞治疗，标准治疗组中96%的患者接受了2个周期以上的挽救化疗，33%接受了ASCT；结果显示6周评估时两组分别有26%和14%的患者出现疾病进展，中位EFS时间均为3个月，12周ORR分别为46%和43%，CR率均为28%。

中国人有多注重饮食？且不说著名的八大菜系及各种烹饪的巧思，日常家人朋友的关心中就处处体现这一点。 感冒不舒服了？ ?“最近注意清淡饮食啊。” 有点贫血？ “得补补了，多吃点有营养的！” 上火了？ “吃点苦瓜、雪梨之类的降降火！” 那么，肿瘤确诊后，有些患者和家属对饮食更加注重，抗癌食谱已经被他们研究的的很透彻了。尽管很多抗癌食物有明确的抗癌功效，大都没有具体的临床意义。 然而最近发表于权威杂志《科学》的研究，提出了一种高膳食纤维饮食有益于肿瘤治疗的观点，或将为解决免疫治疗耐药问题带来希望。 免疫治疗已经成为肿瘤治疗的重要方式之一，近年来也取得了显著的疗效，帮助很多肿瘤患者提高生活质量、延长生存期。但同时，免疫治疗耐药的情况也在逐渐增多，解决耐药问题、提高免疫治疗的敏感性成为医生和患者们关心的问题。 高膳食纤维饮食提升免疫治疗敏感度 这项研究纳入了438名黑色素瘤患者，挑选了使用免疫抑制治疗的患者，并对他们的粪便微生物、饮食习惯和益生菌补充情况进行调查。结果显示， 与摄入显示纤维少的患者相比，每天摄入超过20g膳食纤维的患者的生存期更长； 每天增加5g膳食纤维的摄入，疾病进展风险可降低30%。 为了验证膳食纤维对免疫治疗的益处，研究人员在黑色素小鼠模型中得到了相似的结果： 将正在接受免疫抑制疗法的黑色素瘤小鼠随机分为两组，一组食用高纤维饲料，另一组低纤维饲料，控制变量；一段时间后，食用高纤维饲料组的小鼠肿瘤生长明显更慢。 机制如下 随着对免疫治疗的不断研究，已经有很多结果证实了肠道微生物会影响治疗效果和治疗反应。而人类肠道微生物本身就受到各种环境暴露的影响，包括饮食、药物、遗传变异等。 高纤维饮食能够改变肠道中的菌群结构，尤其是增加Ruminococcaceae的微生物数量，这种微生物能产生一些具有抗肿瘤作用的脂肪酸，进而增强免疫治疗。 补充益生菌可以吗？ 不可以。 研究人员考虑到益生菌对肠道微生物的有一定的影响，也做了进一步的实验研究：对免疫治疗的肿瘤小鼠喂食益生菌，结果发现： 与不摄入益生菌的小鼠相比，喂食益生菌小鼠降低对免疫治疗的敏感性，肿瘤更大； 在肿瘤患者中，短期服用益生菌，并不能确定对免疫治疗的影响，但是食用高膳食纤维食物且不服用益生菌的患者生存期最长。 因此，研究者表示“建议正在接受免疫治疗的患者增加高膳食纤维食物，但不要擅自服用益生菌”。 高纤维食物有哪些？ 正如上述研究文献中提到“膳食纤维摄入量与水果、蔬菜、豆类和全谷物的摄入量高度相关”，小编归纳了一些高膳食纤维的食物，列表如下： 水果：酸枣、软梨、石榴、无花果、猕猴桃 蔬菜：春笋、芹菜叶、莲藕、菜花、扁豆 豆类：黄豆、青豆、鹰嘴豆、蚕豆、黑豆 全谷物：麸皮、小麦、大麦、荞麦、燕麦 菌菇与坚果：香菇、木耳、口蘑、腰果、松仁