北京燕化医院胸心外科科普号

气管节段性切除重建是治疗复杂气管狭窄及气管肿瘤的最后手段。多年来，作者做了大量气管切除与重建手术，包括大段切除后用赵氏人工气管替代，不乏成功经验。但是近来连续做了3例青少年患者，大段气管切除后，均无诱因突然发生极其严重的呼吸困难，表现大气道梗阻，吸气困难。加上此前1例青少年患者也曾发生此现象，作者提出一种假设---螺纹管现象，是此病的病理生理基础。并提出防治意见。病例1。男，14岁，外伤后气管切开机械通气。半月后拔管失败，发现气管狭窄。后经两次手术，包括金属环置入、气管部分切除等，瘢痕狭窄愈加严重。气管导管只有3mm直径，稍用力即呼吸困难，失去生活希望。狭窄段长>5cm，位于胸骨上窝水平。经颈部领状切口加正中胸骨劈开切除气管6cm，一期吻合。术后第9天，无诱因突发严重的呼吸困难，三凹征明显，表现吸气困难，肺呼吸音正常。动脉血氧饱和度急剧下降，心跳减慢，紧急气管插管，结果造成吻合口开裂，皮下气肿，纵隔感染，31天后死于多脏器衰竭。病例2。女，12岁，因“脑炎”气管切开机械通气，胸段气管狭窄长约4cm, 支气管镜冷冻激光治疗，每3天扩张一次，已8~9次，多次窒息甚至心脏骤停。后外侧切口开胸手术切除狭窄段气管4cm，一期吻合。术后第1天早晨，停呼吸机带管观察，1小时后无诱因突然发作严重呼吸困难，呈吸气困难，明显三凹征，胸骨带动胸廓随无效吸气努力而大幅度深陷，下陷程度超过胸廓前后径一半以上，令人恐怖。血氧饱和度直线下降至<50%，心率由110次/分下降到<50次/分，,最低30次/分。急查血气，PaO2 44mm Hg, Pa CO2 72 mm Hg, 吸痰很少。接呼吸机后呼吸困难立即消失，SaO2 回复至97%, PaO2 168 mm Hg, Pa CO2 42 mm Hg，心率 120/分。气管镜检查，吻合口无异常，也未见气管狭窄。此后平稳，当日拔管，顺利恢复出院，5个月后复查，气管形态完全正常（图1）。病例3。女，12岁。“脑出血”昏迷气管切开机械通气，拔管失败，带管至今，而且绝大部分时间里气管导管气囊是充气状态。多次支气管镜球囊扩张无效。CT示上段气管已完全闭塞，纤支镜见声门下1.5cm气管闭锁。手术切除狭窄及闭塞段气管，总计长约4cm，保留第一气管环，一期吻合。清醒拔管，即能说话。术后第1天4pm，无诱因突发高度呼吸困难，三凹征明显，更令人恐怖的是胸骨带动胸廓，大幅度下陷，剑突几乎可以贴到脊柱，明显表现吸气努力无效，吸不进气。SaO2和心率迅速直线下降，SaO2<50%, 心率降至40/分左右。立即气管插管接呼吸机，呼吸困难消失。气管镜检查痰不多，吻合口良好，管腔通畅。2天后脱机拔管。意外的是，拔管后10分钟，再次突发呼吸困难，表现及严重程度与前次无异。SaO2测不出，心率降至30以下，意识不清，躁动挣扎，口唇面色青紫，前胸皮肤发花，冰凉，处于濒死状态。用简易呼吸器SaO2升至70%，心率回升至130次/分。立即插管接呼吸机，呼吸困难即刻消失。此后一切正常，气管镜检仍无任何异常。为防止再次发作，5小时后在吻合口下方切开气管，吻合口正常，气管硬度正常，无软化表现。停用呼吸机，1周后带管出院。准备稳定一段时间后，再拔除气管插管。病例4。男，14 岁。刀伤后颈段气管狭窄，术前每周扩张一次，不扩张即窒息，已多次窒息抢救。转来我院。距前次扩张整7天，夜间发生呼吸困难，并迅速加重，于是急诊手术。5号麻醉插管无法通过狭窄部，紧急切开气管后，发现上颈段约2.5cm长一段气管壁高度增厚，管腔几乎完全消失，增厚的管壁紧贴在一起，中间只有一道不到1mm的窄缝。切除第1气管环以下气管约4cm，气管与环状软骨一期吻合。术后多次气管镜检查吻合口正常，但陆续取出脱至管腔的可吸收缝线（Vicril）线结15个。第35天下午突发呼吸困难，与前3例表现相同，吸气困难，三凹征，胸廓下陷明显，心率和氧饱和度迅速下降，情况紧急。气管插管接呼吸机后立即恢复正常。为安全起见，3小时后行气管切开，带管出院，准备3个月后拔管。讨论气管长约9~11cm,目前公认最多可以切除全长的一半并一期吻合[1]。为安全起见，临床上通常切除4~5cm已属大段切除，罕有超过此界限者[2]。过去由于气管大段切除的患者大都是成人，既往文献并未注意到术后近期会突发高度吸气困难这种现象。本组例1是几年前的个案，因发病急，抢救急，插管造成吻合口裂开，最终死亡。只知道肺部没有感染，没有哮喘史，也没有药物过敏因素。由于死于纵隔感染，突发呼吸困难的原因没有进一步深究。后3例是1个月内连续手术的病例，手术经过都比较顺利，术后都突发此病，而且例3连续发生2次。气管镜也都没有发现任何能够解释病因的异常表现。临床过程高度一致，都是无明显诱因，突然发病，极重度吸气困难，表现为大气道阻塞，吸气努力无效，几乎完全吸不进气。三凹征明显，胸廓极度下陷，表象恐怖。一经气管插管正压通气，呼吸困难立即消失。再查气管镜，仍无异常。这种现象，无疑是大气道突发梗阻，而且这种改变（梗阻）是正压通气能够逆转的。什么原因会使气管突然梗阻，正压通气之下梗阻又可以突然消失呢？只有气道突然变形---“软化”。 吸气负压可以使软化了的气管管腔明显塌陷，表现为高度吸气困难。气管由20个左右马蹄形软骨环支撑，结构很象螺纹管。可以伸缩，可以弯曲，还可以扭曲。它的伸缩性，保证了在切除一段气管之后，可以将上下断端拉拢，一期吻合重建气管，恢复其连续性和封闭性，保证通气功能。但是，可以设想，大段切除后，超过气管长度1/3至1/2，如4cm以上，就需要将剩余的1/2或2/3长度的气管拉长，拉至接近气管全长，才能在身高不变的情况下，完成气管重建。可以推断，气管此时是承受了很大的伸缩拉力的。这种变形，这种拉力，一定有一个极限，只是目前我们还不清楚。拉长一段螺纹管，如果螺纹本身不能变长的话（气管软骨环的宽度无法拉长），实际拉长的是连接螺纹与螺纹之间管壁的长度。拉长到一定程度后，首先改变的是螺纹管管径，管径（腔）变细，螺纹管变长；进一步拉长，螺纹管将变形，通常是从螺纹管中点开始，沿中线折曲凹陷，管腔变为哑铃形；再用力拉，折曲凹陷的螺纹增加，哑铃形变形段气管长度加大，中点附近螺纹管前后壁进一步内陷，相互贴近，管腔近乎完全消失（图2）。除去拉力，腔内加压，折陷的管壁和管腔长度和大小都可以恢复原样。即，这种拉力引起的变形，在拉力消失之后，增加腔内压，管长及管径都可以恢复原貌。这种现象我们称之为《螺纹管现象》。前提是螺纹及螺纹管必须比较软，能够变形。如果螺纹质地极硬，一般拉力无法使之折曲，就不会发生这种现象。过去我们曾经做过几十例成人气管切除与重建，从未发现此病。因为成人的气管软骨环都已相当坚硬，尤其老年人，气管软骨环可以明显骨化钙化，因此，重建气管的稳定性很强。而本组4例都是青少年，软骨的硬度都不十分坚固，可以发生类似青枝骨折一样的折曲变化。由此推断，手术后，虽然气管两断端吻合上了，但整体气管受到相当大的拉力，只是还在可以代偿和耐受的范畴之内。一旦受到过牵（如头后仰等），或其他因素的影响，就可能发生这种急剧的变形，引起管腔高度狭窄，出现严重的吸气困难。此外，这种可能性，还因为有吻合口，气管的完整性，组织的连续性，均中断了。吻合口处气管抗拉力最差，但承受的拉力却是最大，因此，此处最易发生管壁软化塌陷。但这种软化，在气管插管加压通气后，管壁在正压推动下，立即恢复原来形态，呼吸困难便即刻消失。当然这只是一种假设，还需要动物实验和临床观察进一步证实。从这种假设出发，也基于本组病例抢救经验，我们认为，青少年患者，儿童患者，一旦切除1/3以上长度的气管，一期吻合后，都有可能发生这种螺纹管现象，突然发作高度吸气困难，甚至窒息死亡。为防止这种问题的发生，应当时刻备好气管插管和正压通气设备，可以有效治疗此病。或者手术一期吻合后，在吻合口远端做一临时性气管切开，以备万一发病，可以立即给予气道正压通气治疗，待术后较远期（如3个月后），吻合口愈合气管壁稳定后，再拔除气管导管。当然，如果能够应用人工气管，尤其是可以与自身气管形成生物学愈合的赵氏人工气管替代[3，4]，减小气管吻合后管壁承受的拉力，一定可以有效防止螺纹管现象的发生。志谢感谢ICU程尉新主任在抢救患儿及本病机理的讨论中所给予的大力支持和帮助！参考文献1．赵凤瑞 主译： F.Griffith Pearson 等：普通胸部外科学（Thoracic Surgery）. 辽宁教育出版社1999年9月第一版，沈阳。P2912．黄平主译：Hermes C Grillo: 气管和支气管外科学（Surgery of the Trachea and Bronchi ）第二军医大学出版社2008年9月第一版。上海。P4973．赵凤瑞，张银合，刘德若等：记忆合金网二期成形人工气管临床应用中华外科杂志2003,41:201-2044．赵凤瑞，张银合，杨金龙等：赵氏人工气管临床应用远期随访。中华胸心血管外科杂志2008，24：220-222

2013年9月24日，北京医学会胸心外科学会与北京市健宫医院联合，在北京市健宫医院召开了北京地区气管狭窄和气管肿瘤手术及内镜治疗研讨会。协和医院李泽坚、人民医院张国良、北大医院刘桐林、同仁医院李建业、肺部肿瘤研究所杨声等十多位北京地区胸外科著名专家主任医师教授，以及包括50余位三级医院胸外，呼吸等专业的医生参加。大会由 支修益主任主持，他讲到，由于气管疾病的麻醉和手术都相当困难，既需要高超的技术，也需要多学科，尤其麻醉与手术的密切配合，因此，能够顺利开展气管外科者不多。由于医疗环境的险恶，气管手术的风险极大，因此，愿意做气管手术的医生也越来越少，气管外科大有萎缩之趋势。此次研讨会，为振兴气管外科工作，开了个好头。研讨会请内镜治疗气管疾病最有名的煤炭总医院王洪武院长、北大人民医院李运主任分别介绍了他们丰富的临床经验。内镜包括硬质气管镜和纤维支气管镜，内镜下治疗包括冷冻、激光、光动力、射频、电灼、氩氦刀、球囊扩张、放射性粒子、各种支架等，病例数愈万，治疗疾病之广、疗效之著、应用手段之多，在国内都是非常突出的！让与会医生大开眼界，受益匪浅。而手术切除气管狭窄和气管肿瘤是本次研讨会的重点所在。由具有丰富实践经验的健宫医院赵凤瑞教授主讲。他用10多个具体实例，介绍了大段气管切除麻醉和手术技术及经验教训，最长切除气管长达8cm。通过5例青少年和女性大段气管切除后发生严重吸气困难的现象，推出“螺纹管现象”理论假设，并提出预防和治疗措施，使人耳目一新。最后重点介绍了他的赵氏人工气管---一种有别于既往60多年人工气管历史的管形设计理念，完全创新的一种用记忆合金网，通过二期手术制备成的“三明治式”、有血供、可以与自体气管形成生物学愈合的真正的人工气管。这是世界首创。7例患者均手术成功，3例恶性病死于转移和其他疾病，4例均已10年，过着健康的生活，并可从重事体力劳动。他的精彩报告获得与会者的强烈关注。相信，这次研讨会的成功，一定会对促进气管外科的发展起到积极的推进作用。

气管狭窄无论什么原因，主要表现是呼吸困难，以吸气困难为主。首先应当查明原因。气管狭窄的原因很多，主要有两大类。一类是肿瘤，包括良性或恶性肿瘤；另一类目前最主要的是瘢痕狭窄，包括外伤或气管插管气管切开并发症。近几十年来，呼吸机的广泛应用，成功抢救大量急危重病，挽救了无数患者生命。但是由于应用呼吸机需要气管插管或气管切开，也造成了相当数量的气管狭窄。除了小的肿瘤或简单的气管狭窄可以用纤维支气管镜或硬质金属气管镜，通过电灼、激光或冷冻治疗之外，累及气管壁以及较大的气管肿瘤，大段或复杂的瘢痕狭窄，最终都需要外科手术治疗。切除病变气管，并恢复气管管腔足够通畅。外科手术是气管狭窄最根本，最有效的治疗手段。但是，在临床上，可以见到相当多的患者得不到及时或合适的治疗，结果使病情越来越重，病变范围也越来越长，结果使外科手术变得极其困难，或者完全失去手术机会。有些患者最后不得不使用气管支架，撑开狭窄气管，维持生命。良性疾病患者，将终生带着气管支架。气管支架是异物，可以引起剧烈咳嗽，甚至夜不能寐，痛苦不堪。长期刺激，可以引起肉芽增生，造成气管再次狭窄。肉芽需要定期气管镜激光或冷冻清除，除了痛苦和金钱花费之外，也有引起肉芽、穿孔、大出血等其他严重并发症的可能。更有甚者，支架磨损造成气管血管瘘，大出血死亡；造成气管食管瘘，吃饭喝水都会呛到肺内，引起肺炎或肺脓肿。。。因此，近年来对于食管或气管支架的应用，学术界都在大声疾呼：良性气管或食管疾病要尽量不用支架治疗！（参见我的文章：良性疾病应用气管支架的悲剧）因为安放气管支架后，病变范围（包括肉芽增生狭窄等）会明显扩大，病变范围更长，而气管切除的范围十分有限，过长的病变目前几乎没有办法手术切除（参见我的关于赵氏人工气管的文章）。因此，有必要介绍一下气管狭窄就诊指南，让更多的患者能够得到及时和恰当的治疗。临床上，气管切除是要到胸外科就诊的，尤其是大段气管切除。因为气管的主要部分位于胸腔内。只要病变较长，都需要考虑是否开胸手术。而气管镜检查和治疗，绝大多数胸外科也都具有丰富的经验。最重要的是，胸外科可以综合考虑，选择什么样的治疗方法才是对病人最为有利。国内报告的超过４cm甚至6cm大段气管切除及人工气管病例，几乎都是胸外科杂志报告的。现在大多数呼吸科都有气管镜，五官科都有喉镜和气管镜，都可以开展经气管镜扩张、激光或冷冻治疗，因此，也可以就诊。但只能是简单的狭窄，和小的良性肿瘤。应当说，国内很多三甲医院的呼吸科和五官科，都能开展气管镜检查和经气管镜冷冻激光扩张或支架治疗。也治愈了大量早期和比较小范围的气管狭窄患者。但是，这里也应当指出，扩张对于一些较轻病例，是一种好方法，有些可以达到治愈目的。但复杂的病例，扩张可能导致更多的创伤，更严重的瘢痕形成。因此复杂的或长段的狭窄，较大的良性肿瘤或无论大小恶性肿瘤，都应当到胸外科就诊。首先，症状诊断：临床医生对出现刺激性咳嗽，气短或运动后气短等症状的患者，应当考虑到有无气管狭窄，很多气管肿瘤患者长期（甚至几年以上）被诊断为慢性支气管炎或哮喘，这种例子，临床上比比皆是。如果有气管外伤史或气管插管气管切开后拔不了管，拔管后呼吸困难，都应当立即想到有气管狭窄的可能。确诊：ＣＴ和支气管镜。ＣＴ及两维三维重建，可以清楚地显示气管狭窄部位，长短，狭窄程度，距声门和隆突的距离，与周围大血管的关系等，对于进一步的治疗，尤其是手术治疗，至关重要。纤维支气管镜可以从气管腔内直视下观察狭窄段气管，并取活检，得到病理诊断。但它对腔外情况完全无法了解。二者可以相互补充，使气管狭窄的诊断更为准确，并指导进一步的治疗。治疗选择：１、简单的良性气管狭窄：腔内生长的小的良性肿瘤，一般不超过去１.5cm，都可以用冷冻或激光切除。瘢痕狭窄长度不超过1~2cm，没有软骨环破坏（近年来，有些地方做气管切开时，在气管前壁上切除一个园形窗口，将明显破坏１～２个气管软骨环，这种狭窄常常不仅有瘢痕狭窄，还有气管软化因素。因此，内科治疗效果不好。即使用激光或冷冻将瘢痕切除，气管软化仍然无法解决）。可以考虑经气管镜激光或冷冻治疗。我更推崇冷冻治疗，因为冷冻的危险性更小，而且不易出血（冷冻止血）穿孔。如果治疗后肉芽生长更多，病变范围有扩大趋势，最好不要一味地选择这种内科治疗方法，应当考虑手术治疗，因为一小段气管切除吻合，手术简单易行，效果最佳，可以达到彻底治愈！２、复杂的良性气管狭窄：较长段气管肉芽生长或瘢痕狭窄，由于激光可能诱发进一步的肉芽后长和瘢痕化，所以治疗不当，病变范围可能越来越大，一旦切除范围超过4~5cm，目前国内的外科界，就鲜有医生能够做这样的手术了。结果患者将无法进一步治疗。因此，主张尽早让胸外科医生看看，评估一下内镜治疗的前景，手术可能性，以及风险。尽量不要放支架。良性狭窄，只有无法手术治疗者，才考虑支架治疗。只要能够手术，一定手术切除，千万不要安放支架。放支架容易，后患无穷！３、恶性狭窄：恶性肿瘤无论气管原发肿瘤还是周围肿瘤侵犯气管，都只有手术才是唯一正确的治疗选择。因此，应当到胸外科就诊。目前，我院胸外科已成功切除几十例气管狭窄和肿瘤，最长切除气管5~8cm。在国内处于明显领先地位。我们近期还为多例青少年气管狭窄患者成功手术，使他（她）们过上正常孩子们的生活。总之，气管狭窄原因很多，治疗方法很多，但一定要慎重选择初始治疗，否则，可能越治越糟糕，并发症不断，终生痛苦不堪，甚至无法治疗，窒息死亡。千万尽早到胸外科就诊，适当时机选择手术治疗，达到一劳永逸。

这位59岁的汉子，手术后醒来还不知道自己可以说话了。我告诉他，你可以说话了，他还不敢相信。几个月不能说话，鼻子口腔也不能喘气，呼吸完全靠颈部的气管切开，一个金属管插在气管里，与外界相通，呼吸咳痰都走这个孔。人变成哑巴，那种痛苦，我们正常人难以体会。 几个月前一场车祸，为了抢救昏迷不醒的他，做了气管切开并上了呼吸机。机械通气时间较长，等到他活了过来，恢复得差不多了，发现了气管狭窄，堵塞气管套管，呼吸困难，消炎雾化等对症治疗后，堵塞气管套管患者仍喘憋明显，支气管镜显示，声门下2.5cm高度狭窄，接近完全闭塞，给予二氧化碳冷冻治疗，略好转。转入我院后，再次支气管镜检查发现，声门下2.5cm左右，气管已完全闭塞。因此，内科治疗已没有意义，气管镜治疗也无法让气管恢复通畅。可以说，如果不做手术，他将终生成为一个哑巴，而且，气管插管将永远无法摘除，只能终生带着气管切开生活，呼吸咳痰都得依靠脖子上的这个小孔。既难看，也很不卫生，生活质量明显低下，终生伴随着巨大精神痛苦。 这张CT可见气管已完全闭塞，仅留下气管插管的小孔。 手术时瘢痕很重，如果不慎损伤了紧贴气管的喉反神经，会出现严重并发症。而且周围全都是颈部大动脉和大静脉。风险是很大的。但是凭借着几十年经验，我们准确地分离了它与这些神经和血管的粘连，干净利索地完成手术切除闭塞和狭窄段气管，同时精心地将远近断端吻合到一起。并做了相应的松解，使患者手术后气管吻合口没有张力，保证良好的一期愈合。 术后下午，我去看他，开始让他说话，他没反应，不敢相信真能说话了。我鼓励他：“你别怕，没问题的，气管都给你接上了，打通了，你完全可以说话了，不用再做哑巴了！”他这才将信将疑地小声说了句“谢谢院长！”轻得听不到。我又说，“你看，这不是咀巴里可以出气了吗？你的声带没有问题，大声说！”他又加大力气地说了一句，这回一屋子的人都听清楚了：“谢谢院长！”大家笑了，他也笑了。 是的，气管手术风险很大，多少医生都不愿意染指。但是，我们已经做了几十例大段气管切除和重建，拯救了不少病人的生命，也使一个又一个“哑巴”重新说了话。这是积德造福之事。我们要一直做下去，让更多的患者得到有效治疗！

上图是2003年北京第14届世界胸心外科医师大会期间，我邀请世界最著名的胸外科专家，肺移植肺减容手术先驱和权威，美国JD Cooper教授来华讲学，这是肺移植和肺癌专题演讲会场，我为他做同声翻译。 随着空气质量不断恶化，肺癌的发病率也与时俱进，与日俱增。多年前，肺癌就已荣登国内诸多大城市恶性肿瘤发病率和病死率排行榜上的第一位，状元！文化大革命时期，谁要是研究癌症，那就要被带上白专帽子，因为癌症在那时还是少见病，而我国的卫生方针是要服务大众的，要研究常见病和多发病。那时候，很少听到谁谁谁家人或朋友得了癌症。但是，几十年过去了，现在我们每个人的周围都不乏癌症患者，尤其是肺癌。可怕！ 癌症迄今为止仍然十分可怕！因为常常是发现时就已很晚，无法治愈。但是，人类毕竟是聪明的，几十年来的不懈努力，大多数癌症现在已可以有效控制和治疗，尤其是早期发现早期治疗，可以达到完全治愈。因此，“早期”成为关键。 肺癌怎么早期发现呢？ 早期肺癌可以完全没有症状。试想，一个米粒大小的肿瘤包埋在巨大的肺组织中，它能有什么明显症状呢？有一点需要说明，肺癌的英文全名为支气管肺癌（bronchogenic carcinoma),癌细胞起源于支气管上皮细胞，是支气管起源的肿瘤。因此，它首先发生在各级支气管。支气管内有肿瘤生长，最主要的症状是刺激性咳嗽，多半是干咳，无痰。长到一定大小以后，可以有坏死脱落，可以有表面破损出血，因此，可以有血痰，但大多是痰中带血，而且量不大，是血点或血丝，偶有，时有时无。不注意可以不被发现。因此，不要一咳嗽就认为是“感冒”了，如果咳嗽一段时间不好，应当高度警惕。这是最有可能出现的早期症状----干咳和偶尔痰中带血。其他症状，比如胸痛，是肿瘤累及胸壁后可以有的症状；阻塞性肺炎，可以有发热，脓痰；膈神经受侵可以表现为膈麻痹；转移到颈部淋巴结可以表现为颈部触摸到肿块。。。总之，这些都是比较晚期的症状。由于肺癌大多发生在中老年人，而且早期没有症状，所以４５岁以上应当每年胸部Ｘ线检查一次。最好两次，半年一次。因为一年一次，如果发生肿瘤，肿瘤可以生长１１－１２个月，如果恶性度高，肿瘤可以长得较大，甚至发生周围侵犯或远处转移。如果半年一次，肿瘤最多不被发现生长５－６个月，发现时还比较早，治愈机会更大。一旦出现症状，肺癌的早期诊断主要靠Ｘ线，可以发现肺部出现球形阴影。如下图，右上叶肺里可见到一个球形病灶。进一步应当做ＣＴ检查。因为ＣＴ比Ｘ线可以看得更为清楚。增强ＣＴ还可以看到肿物内是否有丰富的血供，进一步明确诊断。上图为一例肺癌患者的CT片。可见右肺周边近胸壁处，有一个球形病灶，有明显分叶和毛刺，是肺癌典型X线表现。如果病变太小，没有明确的分叶毛刺等典型表现，怎么办呢？如上图，右肺靠近前胸壁处有一个很小的结节，没有什么特殊特点。如果不是打赌，没有人能够断言，这就是肺癌。怎么办？如果病变深在肺组织内，不靠近胸壁，可以观察几个月，如果有生长趋势，立即手术。如果没有变化，或者肯定不了诊断，还可以肺穿刺活检。可以得到比较可靠的组织学诊断。但这个病人的病灶，紧贴胸膜，如果等它长大，一旦侵犯胸膜，肺癌就是晚期了，失去了根治希望，甚至胸腔内广泛转移，生存期大大缩短。因此，此时应当不失时机地手术活检，明确诊断。如果是肺癌，活检手术同时切除病变肺，可以痊愈！这个病人开始时，不接受手术。因为一旦是恶性肿瘤，他的升迁将完全泡汤！要知道，司局级干部是什么概念？我跟他说，如果不是肺癌，手术很小，对身体不会有多少影响，最重要的是可以了却无休止的担惊受怕。如果是肺癌，你一天不手术切除，它就在身体里生长一天，什么时候转移没人知道，一旦侵犯胸膜或远处转移，还谈什么升官发财！结果在医生的劝告下，他适时接受了胸腔镜活检，证实为肺癌，同时手术切除了右上叶病肺，一切顺利，现已生存８年，职业生涯也没有受到影响。另有一位，本人还是北京一家大医疗单位的外科主任，诊治过程中，一位非常有名的专家说，肯定不是肺癌，放心吧！于是他放心了，几个月后，发现骨转移。完全失掉了手术机会，早早断送了年青的生命，离开了我们这个虽然不十分美好，充斥着各种毒气毒物谎言欺骗，但也还是让人留恋的人世。一旦Ｘ线或ＣＴ发现肺部有结节影，进一步的检查应当遵循先无创，后有创的原则。查痰中有无癌细胞，简便易行，也没痛苦。只是应当留下早上第一口痰最好，而且要尽早检查，避免标本干燥后检出率会明显变低。血液肿瘤标记物检查也有一定的参考意义，但不是特异性的，也有很高的假阳性和假阴性。再下来可以做纤维支气管镜检查，除了中心型肺癌可以看到肿物，可以定位，还可以取活检病理检查，确诊癌症并分型。外周型肺癌可以做支气管刷检，分泌物或冲洗液细胞学检查，都对诊断有很大的意义。外周型病变，还可以肺穿刺活检或胸腔镜活检。后者是近二十年来发展起来的手术技术，创伤小，准确率高。甚至可以胸腔镜切除肺叶或全肺。诊断同时达到切除病变的治疗目的。总之，肺癌难以预防，但可以早期发现，早期发现可以完全治愈。希望这篇小文，可以帮助大家掌握早期发现肺癌的最佳方法。

气管狭窄可以用支架治疗。气管肿瘤生长到一定程度，也表现为气管狭窄，也可以用支架治疗。支架的作用是强行将狭窄的气管管腔扩大，恢复正常呼吸，或减轻呼吸困难。 支架的材料很多，过去多采用医用硅胶制作，常常做成T型管，需要有气管切开，放置后，一般不能取出来，终生带管。 上一世纪末出现记忆合金后，大量的记忆合金支架问世。它的好处是在体外可以压缩体积，放到体内后，在体温作用下恢复未压缩前的形状。它有相当好的组织相容性，超强的弹性，可以保证血管、气管、食管等通道的管腔畅通无阻。最初它是由记忆合金丝编织而成，为裸体支架。后来发现，裸支架极易生肉芽，管腔很快还要狭窄。随着工艺技术的完善，现在大多数应用的是覆膜支架，在网状支架表面覆一薄层硅胶，很大程度上解决或减轻了肉芽生长问题。因此，临床上广泛使用。今天，应当强调的已不是它好不好用，而是应当说强调不要用滥，应当严格选择适应症。 近年来国产的支架多起来，也有用不锈钢丝做为材料，很大程度减少了肉芽生长问题，减少了气管食管瘘的发生率，但不可否认的是，无论哪种支架都不可能完全避免肉芽生长，也消灭不了气管食管瘘或气管血管瘘、食管血管瘘等严重并发症的发生。 气管支架可以经支气管镜安放，也可以在X线监视下安放。操作都相当快，只要准备充分，安全性还是可以保证的。 上图就是一例晚期肺癌患者，纵隔淋巴结已明显肿大，压迫侵犯了大血管，无法手术治疗。更为严重的是压迫侵犯气管，气管明显狭窄，呼吸高度困难。为了解决呼吸困难，在X线下安放了气管支架，这是放完了支架患者坐在床边，呼吸已完全正常。 下面这张CT片是一个气管食管瘘的病人，可以看到食管支架已刺破气管，进入气管管腔之中。她是食管癌手术后吻合口狭窄安放了食管支架，结果引起气管食管瘘，喝水呛咳，吃饭也会吃到气管中，痛苦不堪。气管内又放了一个支架后，完全封堵了瘘口，术后正常进食，恢复正常生活。 应当指出，气管支架治疗气管狭窄，如果是良性气管狭窄，应当慎之又慎。如果能够用冷冻激光等方法治疗，应当先做这些治疗。对于高度狭窄而保守治疗效果不佳者，还应当首先考虑手术切除治疗。而不要立即安放支架。因为支架安放后，肉芽生长又需要反复冷冻或激光治疗，越治病变范围会越来越大，病情越来越复杂。以至于可能完全失去手术治疗的机会。有时还会出现气管食管瘘，手术的困难更大。当然，恶性肿瘤晚期例外。如果无法手术切除，恶性肿瘤造成的气管狭窄可以支架治疗，改善生活质量，延长寿命。 总之，良性气管或食管疾病，应当慎用支架治疗，如果能够手术，应当手术治疗，可以获得彻底治愈的结果！

03年的一位患者，居住在一家大城市（直辖市），但没有一家大医院接受他的手术，辗转来到北京。气管上段鳞状细胞癌，管腔大部分都已被阻塞，管壁明显增厚，侵犯长度约4.5cm。手术最少要切除5cm以上，达到气管切除的极限，手术台上可能切除后无法吻合，风险极大，因此才没人接手治疗。当时，我们已经将赵氏人工气管用于临床，超过6cm长的气管切除，或以用它替代，因此，有把握切除这例患者的肿瘤。 住院后，经过进一步详细检查和准备，我们成功发切除了长达5.5cm气管肿瘤。肿瘤已侵犯到气管周围组织，手术达到了根治，而且没有任何副损伤。由于术前准备充分，没有应用赵氏人工气管，而是做了相应的松解手术，一期对端吻合。患者术后说话声音完全正常，第二天就正常饮食并下床活动。 第一张照片是他在出院前坐在病床上照的，颈部还可以看到把下颏缝到前胸的缝线瘢痕。出院后，患者逐步恢复正常工作生活，三年后退休。每天跳舞唱歌，活得好不自在。11年夏又发现局部复发，伴咳嗽咳血丝，经过再三考虑，最后采取了放射治疗。又1年多过去了，我祝愿他一切安好！ 前文已完成多日，意想不到的是分竟突然来了电话，说到北京看看我。原来，儿子带他去了日本，在兵库县（Hyogo Ion Beam Medical Center)接受了世界最先进的Ion Beam 放射治疗。他极口赞扬，三十五次放射治疗，没有任何不良反应，他生活起居完全没有受到一点影响。医生的服务，更是热情周到，每次照射仅1，2分钟，但定位仔细准确，通常要花费20多分钟。放射完，医护都是跑步到检查间，将患者抬下床。争分夺秒，为了减少患者在治疗床上躺着的不适。最近的CT显示，转移灶已消失，他除了声音稍有嘶哑之外，一切正常。准备开始全新的生活---恢复到十年手术前状态，每天在社区跳舞，锻炼身体。多么有生活情趣的一个人哪！根治性手术和现代医学，保驾他未来幸福和健康！

上面两照片是世界上最有名的两位对气管外科做出巨大贡献的外科专家。右面那位叫Grillo，世界公认的曾经做过气管狭窄切除手术最多的专家，是美国波士顿麻省总医院外科主任，曾经做了100多例气管切除与吻合手术。他用离体研究得出结论，气管最长可以切除一半（约6.8cm)。这个长度已成为医书上的经典。 但是，实际上，临床医生基本没有人能够切除如此长度的气管。因为这个长度是离体实验，切除后再吻合，然后处死动物后离体标本用金属砝码测定拉不断的最大切除长度。这在活人身上是不可重复的！也是绝对不安全的！Grillo的成功病例最长也就是6cm。 Grillo做的气管切除绝大多数都是气管切开或插管后的良性气管狭窄，而且大多数没有经过过多的内镜治疗。因为，在他的时代，纤维内镜还刚刚应用到临床，激光治疗还没有发明。因此，气管狭窄都不太复杂，不需要切除太长的气管。但上一世纪七十年代之前，手术技术非今日可比，麻醉及监测手段及设备更非今日可比。气管手术对麻醉要求甚高，上世纪的技术曾经是在气管切开吻合时，先将气管插管（那时主要是单腔插管）插至切断后远端气管中，保证双肺通气，让病人充分吸氧后，再将插管退到近端气管中（避免影响手术操作），赶紧缝上一针，再把插管通过吻合处，插到远端气管通气，再拔到近端，再缝一针。。。“疲于奔命”！不慎就有生命危险。因此，气管手术被大多数医生视为危途。九十年代初，我在英国伦敦世界著名的心肺移植中心见到一例气管狭窄切除手术，切除不过2公分，但是，参观手术的医生挤满一屋子，比参观心肺移植和重大疑难心脏手术的人要多得太多了！可见气管手术的稀罕，也从侧面反映出气管手术的危险和困难。 近十年来我已完成近五十例气管手术，我才更深地体会到气管手术的风险和难度。第一，目前我们的检查手段主要靠的是CT和气管镜。CT无法清楚准确地分辨气管壁的厚薄，而气管镜只能从气管腔内观察狭窄和肿瘤情况，更不了解管壁受累程度。因此，手术前对气管到底需要切除多长，只能粗略估计，无法精确到半公分水平。因此，手术前估计可以切除并一期吻合的病例，手术中有时需要切除更长，稍有不慎，切除后就可能吻合不上。我曾经遇到过1例术前认为切除3cm就可以了的病例，术中发现气管壁受侵更长，结果切除了5cm。类似的病例很多，与术前估计相差1~2cm的病例很普遍。因此，为了能够一期吻合，有时不得不姑息切除。而一旦吻合不上，大家可以想象一下，对于病人和医生来说，那将是一场多大的灾难啊！病人无法下台，甚至牺牲在手术台上。历史上曾有此类患者，为了生存，医生在其胸前从胸骨上打个洞，将气管拉出来与皮肤缝合在一起，患者从此不能说话，而且只能经胸前的孔洞“出气”（呼吸）。多么悲惨的情景！ 第二，气管周围都是重要脏器，有去头部和上肢的十几条大血管（动脉和静脉），后面紧贴食管，左右两侧是迷走神经，还有胸导管等等。任何损伤都会是致命的！而严重的气管狭窄，尤其是外伤后或经过多次各种治疗的病例，瘢痕极其严重，解剖不清，手术难度可想而知。加上现时的医患关系，哪个医生愿意没事找事呢？没有十分把握，没人愿意接治复杂病人。近十年来，我接诊和治疗的患者中大多数可以说是跑遍全国，跑遍全市各大医院，无人接治！ 第三，越是治得少，越没有经验。越没有经验，越没有把握。越没有绝对把握，越没有人接治。近年来我发现，大段气管切除后，可以突然发生高度的吸气困难。既不是所谓silent lung（寂静胸），也不是所谓 lock lung (闭锁肺），没有任何诱因，突发吸气困难，眼见着患者窒息。这种现象，青少年患者更为常见，让人危惧。机理不清，也就是说，人类对大段气管切除后气管的病理生理改变还缺乏真正的了解。第四，由于根治性手术的危险和困难，所以近年来保守治疗方法越来越多，有些简单患者经过内镜激光或冷冻治疗，得到缓解或根治，但也有一些由于治疗不当或过度治疗，病情越来越复杂，尤其是支架的广泛应用，并发症也越来越多，病情越来越严重，有些肉芽增生需要不断地激光冷冻治疗，有些支架造成了气管食管瘘，气管血管瘘等，病情更复杂，甚至死亡。越是复杂，越没有人接诊，更难以手术治疗。因此，希望借此短文，让更多的患者和家属了解气管手术的艰难，让更多的人了解，气管狭窄和气管肿瘤严重者，要么已经不治，要么承担风险一搏，争取生存，争取更好地生存。让我们共同努力，解救更多的气管狭窄和肿瘤患者！

气管狭窄可以有多种原因。气管肿瘤是主要原因之一，这里先不讨论。另一个最主要的原因是气管插管机械通气所致。 呼吸机的发明，使大量危重病人得以救治。但使用呼吸机都有需要气管插管或气管切开。后者，也需要气管插管。气管插管有两类。一种是带气囊者，另一类不带气囊。呼吸机使用一般都需要气道完全封闭。如果气道不封闭，呼吸机通气时气道漏气，呼吸机就无法保证安全有效地达到治疗作用，严重者危及患者生命。 上一世纪70年代以前，呼吸机还没有如此先进和普及，应用较少。当时的气管导管都是高压气囊。后来发现，高压气囊造成了很多气管狭窄。后来生产的气管导管，随着材料、工艺、技术的进步，都改为容量较大的低压气囊了。大大减少了气管壁损伤和气管狭窄的发生率。 但是，无论高压还是低压气囊，充气以后，都必须达到呼吸机通气时不漏气。这样，实际上就是气囊必须完全接触气管壁，才能真正达到封闭气管的目的。而这种接触，或多或少都会使气管壁承受一定大小的压力。这种压力，时间长了会引起气管粘膜缺血，严重时更会引起气管粘膜坏死。再严重，甚至可以引起气管壁全层坏死，包括对气管起支撑作用的气管软骨环。更为严重者，可以引起气管壁穿孔，甚至累及后面的食管，发生气管食管瘘。无论是粘膜坏死，还是全层坏死，最后都会引起肉芽生长，瘢痕组织形成。结果最后引起气管管腔变形，狭窄。 因此，使用呼吸机时，气管插管气囊一定不要充气太足，不漏气就行。而且，如果长期带呼吸机，每8-12小时应当松开气囊一次，让气管壁血液供应恢复正常运行一段时间，会减少和预防粘膜损伤。无论如何注意，对于少数病人来说，对于气管粘膜过于娇嫩敏感者来说，还是会造成损伤，还是有引起气管狭窄的可能。 一旦发生气管狭窄，就会发现，呼吸机可以停下来不再使用，但气管插管无法拔出。一旦拔出气管插管，患者很快会出现呼吸困难，严重可以窒息。 范围较小的狭窄，最好经支气管镜冷冻治疗，损伤较轻同时瘢痕较少，并发症相对较少较轻。也可以用激光或电灼等方法治疗。但它们是热效应，掌握不好，可以使气管壁穿孔。无论哪种方法，都有应当尽量保护好正常粘膜，避免扩大病变区域。扩大病变区域的后果，就是肉芽越来越多，狭窄越来越重，狭窄段越来越长。结果越来越复杂，越来越难治。临床上这种患者并不少见，我每年都要接诊很多位患者，由于病变太长，太复杂，最后只能放弃手术切除。对于此类患者，唯一的生存希望就是放置大气管支架了。 支架是由普通金属或记忆合金制成。它置于狭窄段气管内，将狭窄的气管壁撑起，使气管恢复通畅。但是，由于它是靠着支架的张力撑开气管壁，因此，它对气管壁的张力，以及异物反应，长期放置一定会引起肉芽增生，尤其是支架的上下端。裸支架，整个支架区域都可以生长肉芽，为了解决这个问题，可以用带膜支架。但后者其上下端仍可刺激管壁肉芽增生。结果还是产生狭窄。为了消除肉芽，患者需要不定期冷冻或激光治疗。反反复复，越来越重，痛苦不堪。支气管镜气囊或水囊扩张，也是治疗气管狭窄的办法之一。但也只适用于早期和不严重病例。它也是靠充气或水，将狭窄的瘢痕撑开，扩大气道管径。但是扩张同时也一定会引起损伤，瘢痕组织裂开以后还要修复，修复后，一部分病人会达到治疗效果，也有一部分病人可能会越来瘢痕狭窄越重。这也是一个双刃剑。 因此，早期治疗一定要慎重。尤其是尽量不要引起病变的扩大，使病情越来越复杂。 最后一招，是手术切除。当然，手术也不是万能。尤其是，气管最多能够切除5-6cm，过于长的病变（狭窄和瘢痕常常超出手术前CT检查和支气管镜检查所判断的长度！！！）是无法手术的，因为切除之后，切断的气管两端无法对接到一起。此时需要用人工气管。 应当说明的是，现在世界上，除了我所发明的赵氏人工气管可以与自身气管完全愈合---生物学愈合，成为自体器官的一部分，其余的人工气管实际上都还是一个内支架。气管移植迄今为止不成功，远无法用于临床。因此，大段气管狭窄实在是医学上的一个大难题。很多医院和医生，都极其缺少气管外科的实际经验，因此甚至都不接诊这种病人。 作为一个胸外科医生，作为一个多年来做过很多气管手术的医生，我希望通过本文提醒患者与医生，早期气管狭窄治疗一定要慎重，妥善，避免损伤，避免使病情复杂化，为手术治疗，为彻底治疗，创造条件。

气管插管和切开是许多重症患者抢救时需要采取的紧急措施。呼吸机的使用，使许多濒危患者获得新生。但是气管插管和切开，都有可能引起气管狭窄。随着呼吸机的广泛应用，气管狭窄患者也越来越多，治疗起来非常棘手，处理不当还会使狭窄变得越来越复杂，风险越来越大，治愈的机会越来越小。最后，很多患者走遍全国，找不到接治大夫。不少患者带着气管切开，甚至无法说话，肉芽增生需要反复气管镜治疗，痛苦地活着，生活难以治理，完全残废；还有一些患者最终因气管狭窄无法治疗而窒息死亡。 气管插管和气管切开怎么会引起气管狭窄呢？ 先说气管插管。气管插管后，才能用呼吸机。插管下端有一个气囊，需要充足气才能保证机械通气时气管不漏气，才能有效地顺利地应用呼吸机。这个气囊与气管壁紧贴，才能保证不漏气。每个人的气管粗细不等，因此，需要因人而异地充气。但是，临床上很难做到气管壁一点不受压。使用呼吸机常常需要很长时间，少则几小时，几十小时，多则很多天，数月或数年。而气管壁上的粘膜，有人非常敏感，几个小时受压就可能坏死，严重者气囊压迫甚至可能造成整个管壁坏死。坏死后的再生修复，肉芽和瘢痕组织就会造成气管狭窄。同时，一段气管软骨环长期受压还会因损伤坏死而发生气管软化，更难处理。 再说气管切开。气管切开有时是在十分紧急情况下所做，抢救生命是最紧迫的，有时损伤就再所难免。我曾见到有的医生，为了插管顺利，在气管前壁上切下一个园形洞，插管是顺利了，但气管前壁上的洞会使多个气管软骨环缺损，造成这一段气管缺管支撑，将来出现气管软化。大洞的修补，当然更容易出现瘢痕狭窄了。 一旦发生瘢痕狭窄，千万不要有病乱投医。初使治疗极其重要。我接诊过大量处理不当所致的复杂病例，不少已失去最后的治疗机会。可以说，只能坐以待毙。因为气管狭窄最后的治疗是狭窄段切除。但是，人的气管只有10~12cm长，迄今为止，最好的专家能够切除的最大长度也就是不到气管长度的一半，即5~6cm。超过这一长度，无法将切断的气管再接起来。如果手术中发生这种情况，无疑是医生和患者都不愿意发生的，是一场灾难。患者下不了手术台，无法生存。而且，气管手术前的诊断，手术后各种并发症的处理，手术的麻醉等，由于气管手术的复杂性，能够接诊的医院和医生不多，经验也相对有限。临床上常常可以见到有些患者跑遍全国大医院，竟无人接诊。2002年我发明了赵氏人工气管，成功地打破了这一界限（2002年1月2日中国医学论坛报评为《2002年度国内医学十大新闻》，2002年1月9日评为《2002年度国际临床医学十大新闻》）。但是经验也是十分有限，无法解决所有疑难病例的治疗问题。因此，希望气管狭窄段越短越好，尤其不希望太复杂，比如合并大段气管软化，环状软骨受累，气管食管瘘等。因此，请初始治疗一定要慎重。 首先推荐的方法是冷冻治疗，其次是激光。我曾任国际冷冻外科学会（International Society of Cryosurgery)副主席，长期关注冷冻治疗。冷冻和热（包括激光）治疗的最大区别是冷冻留下的瘢痕很小。生活经验告诉我们，冻掉的手足趾或其他冻伤，几乎不留瘢痕。而烧伤却要留下大面积瘢痕。而气管狭窄主要就是瘢痕狭窄（早期是肉芽）。气管镜下进行冷冻治疗，可以有效治疗范围较小的肉芽狭窄。应当指出的是，无论冷冻或激光，治疗一定要准确，一定不要扩大病变范围。但是临床上，不乏大量治疗不当的病人，狭窄段变得越来越长，越来越复杂。有一些患者最终不得不再次气管切开，而切口以上的气管竟然完全闭锁，肉芽组织长满管腔，最后管腔完全消失，患者完全失去说话功能，即使能长期生存，也终生成了哑巴。几年来，我已治好了三例这种哑巴。使他们过上了正常人的生活。 其次，重点推荐手术治疗。一般简单的气管狭窄（不合并软化，气管食管瘘，不累及喉。。。），如果切除不超过4cm，都可以手术切除。这种手术对于我们来说，无论颈部还是胸段气管狭窄，都是轻车熟路，驾轻就熟。难的是更长一些和更复杂者。没有把握 一期吻合怎么办？合并大段气管软化怎么办？那就请您当面就诊，一起讨论。我们有办法，风险共承担！