自贡中医院科普号

Ⅰ概述   脊神经后支相关性疼痛疾病是临床常见病、多发病，多与脊柱退变和/或椎旁肌肉韧带等急慢性损伤相关。根据病变位置不同（颈、胸、腰、骶段脊柱），表现为头面部、颈肩背、腰骶臀部的疼痛及围绕脊柱区的放射痛/牵涉痛。发病率受到多种因素的影响，其中椎小关节病变引起相关疼痛的发病率：腰部10%～15%，胸背部40%～50%，颈部45%～55%，但未查阅到整体脊神经后支相关性疼痛发病率的文献报道。  微创治疗技术已成为慢性疼痛常用的有效临床治疗手段，但系统介绍脊神经后支微创治疗技术的临床指南或专家共识尚未见相关文献报道。中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组专门组织本领域专家，通过查阅文献、反复征求意见并讨论，形成了本文。临床医生可同时参阅专著《脊柱源性疼痛》，结合本专家共识的微创治疗技术建议，对相关疼痛患者进行规范化、个体化诊疗。Ⅱ脊神经后支解剖学特点   脊神经后支共31对，属于混合性神经纤维。脊神经后支自椎间孔处由脊神经分出后，绕上关节突外侧后行，至相邻横突间分为后内侧支和后外侧支（C1、S4～5及尾神经除外）。通常后内侧支走行于小关节连线与后正中线之间，后外侧支走行于小关节连线外侧。因脊神经后支多走行于脊柱后方的骨骼、肌肉、韧带和筋膜之间的骨纤维管中，这是其容易受到刺激、卡压/损伤，进而产生脊神经后支相关性疼痛的解剖学基础。1.颈脊神经后支   颈脊神经后支分布至颈项区、顶枕部皮肤和深层肌。C2后内侧支为枕大神经，分布于上项线至颅顶部的皮肤。如图1所示，枕大神经在其分出起始处、走行中及穿出上项线时，均易受到痉挛的肌肉或腱膜卡压，此为C2后支相关性疼痛的解剖学基础。C3后内侧支即第3枕神经，分布于项区上部的枕部皮肤。C3～C8后支由颈脊神经分出，经过横突后结节上缘后分为外侧支和内侧支，支配颈项部的众多肌肉和韧带。各颈脊神经后支在起始部均发出分支，支配相应节段颈椎小关节。图2所示，为C4以下脊神经后支分布。2.胸脊神经后支   胸脊神经后支自椎间孔处由胸脊神经分出后，绕上关节突外侧后行，经上下两横突之间、肋横突前韧带及横突间肌之间，分后内侧支和后外侧支，支配椎旁肌群的运动和背部皮肤的感觉。在胸段，脊神经后支分支及走行解剖变化较多，后内侧支不但支配该神经所在的小关节，还支配它下方的一个小关节。但是后内侧支在胸椎椎板中点偏外侧处位置较为固定（图3），可以作为治疗靶点。3.腰脊神经后支   腰脊神经后支分布至腰区、臀区的皮肤和深层肌，L1～L3后外侧支参与组成臀上皮神经，跨越髂嵴后部达臀区上部；骶、尾脊神经后支分布至骶骨背面和臀区的皮肤。腰脊神经后支于椎间孔外脊神经分出后向后走行，经骨纤维孔至横突间肌内侧缘分为后内侧支和后外侧支。后内侧支较细，在下位椎骨上关节突根部的外侧斜向后下，在穿出骨纤维管后，在关节突关节的下方，向内侧关节突关节发出关节支，主干向内下方走行，发出分支分布于邻近肌肉，并且在下行过程中，再分出关节支分布于下一节段的关节突关节。一条脊神经后支至少支配同一节段和下一个节段的关节突关节，同一个关节突关节则至少受上一节段和同一节段脊神经后支支配。腰脊神经后外侧支较粗，在下位横突背面进入竖脊肌，然后在该肌的不同部位穿胸腰筋膜浅出，斜向外下。图4所示，腰脊神经后内侧支穿骨纤维管为易受卡压部位。Ⅲ脊神经后支相关性疼痛的临床表现   脊神经后支相关性疼痛的病因包括脊柱急慢性损伤与退变、椎间盘退变、椎旁肌肉韧带劳损粘连、椎小关节病变、椎体压缩性骨折、强直性脊柱炎、椎间盘炎、椎体终板炎、背部手术后综合征、肿瘤、感染、椎管内血肿等。脊神经后支受到刺激或者卡压，甚至损伤，进而引起支配区域的疼痛以及向远端的放射痛/牵涉痛，导致肌肉痉挛、活动受限，严重影响生活。1.症状   可具有神经病理性疼痛特征。高位颈脊神经后支病变表现为颈枕部疼痛不适，可放射至头顶甚至额颞部。C4以下脊神经后支病变表现为颈项部及肩背部疼痛，疼痛范围一般向外不超过肩胛骨外缘。颈脊神经后支疼痛为持续性针刺样痛或烧灼样痛，沉重紧缩感，阵发性发作或加剧，可伴有神经支配区感觉减退，颈椎主动、被动活动受限。胸腰脊神经后支病变表现为胸背及腰骶特定部位疼痛，一般有明确的痛点，多数伴有体位活动受限，尤其翻身、起坐时疼痛加重；腰脊神经后支病变疼痛可放射到臀部及大腿后方膝关节水平以上，可出现弯腰后伸直困难。2.体征   椎旁和/或椎小关节深压痛，部分压痛点可向远端放射，压痛点多位于主诉痛区上方2～3个脊椎节段的横突根部。颈椎主动、被动活动受限，颈椎旋转压顶试验阳性；腰椎活动不同程度受限，直腿抬高试验阴性；无感觉、运动及神经反射异常。Ⅳ辅助检查一、血液学检查1.血细胞分析  白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高说明可能存在感染；全血细胞减少需注意排除血液病。2.免疫学指标  (1)免疫球蛋白：含量增高常见于慢性感染、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。免疫指标异常结合血沉增快，说明疾病处于活动期。  (2)自身抗体：类风湿因子在未经治疗的类风湿关节炎患者中阳性率高，抗核抗体在未经治疗的系统性红斑狼疮患者中阳性率高。  (3)肿瘤标志物：肿瘤标志物增高要注意排除恶性肿瘤可能。二、影像学检查1.X线：退变，增生，脊柱曲度改变或者侧弯。2.CT：多数无典型表现，少数病例有脊柱曲度改变，骨赘形成，椎间孔狭窄等。3.MRI：多数无典型表现，少数病例可能有椎间盘膨出或突出。4.红外热成像：脊神经后支相关疼痛病变部位表现冷热交错现象，急性发作期病变部位表现为热区，见图5。Ⅴ诊断   根据疼痛的临床症状、体征及相关的辅助检查，主要依据急慢性颈、背、腰、骶部疼痛和主诉痛区上方2～3个脊椎节段的横突根部有深压痛点，必要时结合后支的诊断性阻滞等即可诊断脊神经后支相关性疼痛。诊断性阻滞详见本共识其他事项部分。Ⅵ治疗原则   脊神经后支相关性疼痛早期及康复期多采取药物治疗［主要有非甾体抗炎药（如塞来昔布，celecoxib）和骨骼肌松弛药（如乙哌立松，eperisone）］等保守治疗方法。常用物理治疗有威伐光（waterfilteredinfrared-A,wlRA）、远红外、偏振光、生物反馈、生物等方法和技术。保守治疗3个月以上疗效不佳或者疼痛程度仍在中度以上者，可以考虑微创治疗。对于一些特殊病例，也可以采用外科手术治疗。   制定治疗方案时，应充分考虑其病因，病因明确者需对因治疗。例如由椎小关节病变或炎症引起者，可行小关节注射治疗（糖皮质激素、富血小板血浆等）；由椎旁肌肉韧带痉挛、粘连，卡压脊神经后支引起者，可行肌肉筋膜松解治疗。Ⅶ脊神经后支微创治疗技术   脊神经后支微创治疗技术包括：注射治疗技术、针法松解技术、射频技术、化学损毁术、冷冻技术、内镜技术等。虽然每一种技术作用机理和技术规范均有差异，但由于作用靶点均为相应部位脊神经后支或后外侧支，因此各种技术的穿刺方法基本相同。脊神经后支微创治疗技术适应证：   脊神经后支因受非感染性病变刺激或卡压导致的疼痛性疾病；   脊神经后支支配范围内的急慢性疼痛疾病。各种微创治疗技术选择应依据患者病情决定，原则上病因治疗为优先考虑。如注射治疗等效果不佳或疗效少于3个月，以及预后不佳的疾病如肿瘤等，可考虑损毁性治疗（推荐级别A，证据水平1a），损毁性治疗目前临床上以射频热凝术最为常用。   微创治疗应在影像引导下进行，由于X线、CT、超声等成像原理不同，提供的影像支撑角度不一样，具体引导操作方式有差异。各类具体技术分述如下。一、注射治疗技术   注射治疗为此类疾病最基本的治疗方法。以体表定位、解剖结构为基础，在影像引导下，穿刺达相应脊神经后支部位，注射治疗药物，消除局部炎性反应、改善微循环、降低痛觉敏感性。常用药物为局部麻醉药［如利多卡因（lidocaine）、罗哌卡因（ropivacaine）］、糖皮质激素（如地塞米松棕榈酸酯、甲基泼尼松龙等）、B族维生素等，亦可应用低浓度臭氧进行注射治疗。每部位注射臭氧3～5ml/次，1次/周，2～3次为1个疗程。1个疗程治疗后，患者症状缓解一半以上且持续3个月以上，可以认为有效。除感染外的脊神经后支相关性疼痛，注射疗法都有一定的治疗效果。此外，注射治疗尚可用于脊神经后支相关性疼痛的诊断及脊神经后支损毁术前的目标定位，有较高特异（推荐级别B，证据水平2a）。   超声技术是注射疗法常用的引导方式，具体方法可参考中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组发表的《超声引导脊柱源性疼痛注射治疗中国专家共识（2020版）》。   1.颈脊神经后支注射技术   C1脊神经后支为运动神经，无感觉神经，故无需考虑C1脊神经治疗，C2脊神经后支形成的枕大神经解剖位置较其他颈脊神经后支不同，其基本操作技术有差异，其余C3～C8脊神经后支治疗操作相似。   (1)C2脊神经后支（枕大神经）注射技术：注射部位一般为枕大神经在后项线出肌点，穿刺点位于上项线枕外隆突与乳突连线中内1/3交界处，垂直进针，抵达枕骨骨面，注射治疗药物。   如枕大神经注射治疗效果不佳，可考虑行C2背根神经节注射治疗。   (2)C3～C8脊神经后支注射技术：包括后入路、后外侧入路、水平入路穿刺技术，由于后入路相对安全，易实施，最为常用（推荐级别A，证据水平2a）。   后入路技术：在影像引导下，选择相应节段穿刺点垂直进针，抵达椎体关节突外侧缘中点，平椎弓根上缘水平，注射治疗药物。   2.胸脊神经后支注射技术   (1)选择性胸脊神经后支注射技术：患者俯卧或侧卧，在影像引导下，穿刺针目标为相应椎板中部外侧缘，注射药物。   (2)竖脊肌平面注射技术：把药物注射到竖脊肌与横突间平面，可达周围区域的脊神经后支。患者俯卧或侧卧（患侧向上），超声下定位目标横突，探头放置在棘突外侧3cm的矢状位方向，由浅入深可看到斜方肌、大菱形肌、竖脊肌、横突，在竖脊肌和横突之间即为目标平面。可采用平面内或平面外进针，针尖到达目标位置，注射药物20ml，注射后可见液体在肌肉之间线性扩散。   3.腰脊神经后支注射技术患者俯卧，在影像引导下，穿刺针目标为相应腰椎小关节外缘与横突根部上缘交点处，穿刺点偏下外，向内上进针达目标点，不越过横突上缘   4.骶脊神经后支注射技术患者俯卧，在影像引导下，穿刺针目标为相应骶孔外口外侧缘，影像监视穿刺针进针深度和方向，注射药物。二、针法松解技术   针法松解是应用不同针具包括针刀、拨针、银质针等进行神经松解治疗的技术，适用于脊神经后支卡压引起的劳损性、退行性疼痛疾病。通过针具松解局部卡压脊神经后支的骨纤维管、肌腱等。适应证选择正确并进行有效松解，可取得临床较好效果，易于开展（推荐级别B，证据水平2b）。影像引导可提高针法松解术的安全性和准确性。   1.针刀松解术   (1)颈脊神经后支针刀松解术枕大神经干针刀松解术取针刀经上项线枕外隆突与乳突连线中内1/3交界处，刀刃平行于矢状位垂直进针，抵达枕骨骨面，在枕大神经后项线出肌点处行横向纵向剥离松解，注意避免损伤外侧伴随的枕动脉。   C3～C8脊神经后支针刀松解术主要治疗部位在相应椎体节段关节突表面及外侧缘，松解局部韧带、骨纤维管等易卡压位置。注意不要进入椎间孔以避免损伤脊神经根和伴随血管。   (2)胸脊神经后支针刀松解术   主要治疗部位在相应椎体节段椎板外侧缘及下位椎体横突上缘，注意不要进入椎间孔以避免损伤脊神经根和伴随血管。   (3)腰脊神经后支针刀松解术   主要治疗部位在相应椎体小关节上、下和外缘，以及与横突间骨纤维管等处，同样注意不要进入椎间孔。   2.拨针松解术   (1)颈脊神经后支拨针松解术无菌16号针头刺破皮肤开口后垂直进针，到达上、下小关节。   (2)胸脊神经后支拨针松解术   以上下小关节突为进针靶点，推剥分离粘连的浅、中筋膜层，尤其是挛缩、条索、结节状物明显的部位，需反复推剥，以拨针下移动感松动为度，再回抽针身退针至进针点皮下，改变方向继续治疗。   (3)腰脊神经后支拨针松解术   相继穿过肌肉和中层筋膜，到达棘突与小关节根部，实施上下提插摩骨，以拨针下松动为度。   3.银质针松解术   银质针松解术是采用特制的银质针刺入肌筋膜及肌腱在骨骼上的附着点等疼痛部位，通过燃烧艾柱或加热针尾控制温度，以患者有舒适温热感觉为度，治疗时间20min左右，松解粘连并改善局部组织痉挛及血液循环。可用于颈胸腰骶部因局部软组织痉挛、粘连等病因引起的劳损性脊神经后支相关性疼痛，治疗部位常位于椎旁竖脊肌、横突肌腱附着点、小关节等。三、射频技术   射频技术主要包括脉冲射频术、射频热凝术和水冷射频术。脊神经后支相关性疼痛疾病在注射治疗效果不佳时可考虑射频治疗。脉冲射频通过脉冲电流刺激及调节目标神经而达到治痛效果，不造成神经的损毁。射频热凝术和水冷射频术均通过高温热凝局部神经纤维，使其变性损毁，阻断神经功能传导，其中水冷射频利用针尖的水循环通道连续“冷却”针尖，可以较射频热凝术在相对低的温度下产生更大的损毁作用范围，适合周围安全空间大，需扩大热凝阻断范围以改善疗效的病例。  脉冲射频适合轻症患者，其疗效和作用持续时间均不如射频热凝术（推荐级别A，证据水平2a）。采用高电压长时程，手动脉冲模式：温度42℃、频率2Hz、脉宽10～20ms，初始场强40V，依据患者耐受程度逐渐增加场强至患者最大耐受程度，持续时间12～15min，此可使脉冲射频有提高疗效可能（推荐级别C，证据水平2b）。   水冷射频术（温度60℃、持续时间150s）在部分研究中提示疗效及有效作用持续时间较射频热凝术更好（推荐级别B，证据水平2b）。   脊神经后支射频热凝术为目前临床最常用的损毁性治疗技术，有准确性高、可控性强、不良反应少、效果确切等优点，对非感染性脊神经后支相关性疼痛疾病均可适用（推荐级别A，证据水平2a）。   为避免术后出现去神经并发症，一般避免连续3支以上后支热凝。在实施该技术前，建议先行病变目标脊神经后支诊断性阻滞注射，以确定目标脊神经后支是否选择准确，亦可评估术后可能效果（推荐级别A，证据水平1a）。由于脊神经后支的后外侧支为肌支运动纤维，为免引起腰部无力感，通常射频热凝术等损毁技术的手术目标为后内侧支。   影像引导、目标位置、穿刺技术同上，射频针到位后，行感觉、运动神经测试，常规50Hz、0.2～0.5V感觉神经测试，复制出患者平时疼痛部位异感，2Hz、0.2～0.5V运动神经测试出目标脊神经后支支配区域肌肉跳动，且1.0V以上刺激无相应前支神经支配区域肌肉抽动即可，注射1%利多卡因0.2～0.3ml阻滞神经以减少射频时患者疼痛不适，实施70～85℃、120s2周期射频热凝。   1.颈脊神经后支射频术   (1)枕大神经一般行脉冲射频术，癌痛、顽固性疼痛必要时可以行射频热凝术。如枕大神经射频治疗效果不佳，可行C2背根神经节脉冲射频治疗。   (2)C3～C8脊神经后内侧支射频热凝术射频针目标点为椎体关节突外侧缘中点，平椎弓根上缘水平（图6）。   2.胸脊神经后内侧支射频热凝术   胸脊神经后支解剖变异较大，部分分出降支和内侧支共同支配关节突。射频针达相应椎体椎板外下缘及下位椎体横突上缘（图7），行运动和感觉测试确定具体位置。由于胸脊神经后内侧支走行路径不一，建议依据解剖特点行多靶点射频热凝，行双极射频或水冷射频可增加疗效。   3.腰脊神经后内侧支射频热凝术   射频针靶点在相应椎体小关节和横突上缘交界处（图8）   4.骶脊神经后支射频热凝术   射频针靶点达相应骶孔外口外侧缘（图9）四、化学损毁术   化学损毁术是通过注射神经破坏性药物，导致局部神经组织蛋白质变性、坏死，对神经元或神经纤维产生不同程度的损害，阻断或减弱神经传导，达到缓解疼痛目的。常用的神经破坏药物有无水乙醇（absoluteethanol）、苯酚制剂（phenolpreparations）、亚甲蓝（methyleneblue）、阿霉素（adriamycin）、高浓度局麻药（highconcentrationlocalanesthetics）及甘油（glycerin）等化学性物质。由于化学性药物常为不完全性损毁，且注射后扩散可控性差，尤其脊神经后支注射点靠近前支并容易进入椎管，建议慎用。五、冷冻技术   脊神经后支冷冻技术是采用冷冻系统贴近相应部位的脊神经后支，利用冷冻探头的低温效应，破坏髓鞘，从而阻断神经传导，达到止痛目的。目前临床主要应用于腰脊神经后支损毁，效果较好（推荐级别B，证据水平2b），术后神经炎、神经瘤发生率低。近年有尝试运用于颈脊神经后内侧支的报道。   该技术使用特制的夹层液气回流冷针穿刺达目标点（穿刺方法类似腰脊神经后支射频技术），诱发患者主诉疼痛区的放射痛，调节冷冻机压力及内针的液氮喷出量，实施后支神经冷冻治疗，温度一般在-70～-90℃。六、内镜技术   包括内镜下脊神经后支等离子射频消融术、内镜下脊神经后支切断术等。腰脊神经后内侧支常见解剖变异，内镜下可以更完善地进行后内侧支阻断，可获得较射频热凝术更高的有效率及疗效维持时间。适合年轻患者，或手术目标只有1～2支患者。曾经实施过射频热凝术不影响治疗效果，该技术目前临床只用于腰脊神经后内侧支治疗（推荐级别B，证据水平2b）。   以上技术各有特色，必要时临床可联合使用。Ⅷ其他事项1.脊神经后支治疗部位选择   治疗部位与术后效果密切相关。临床判断初步依据疼痛症状部位，查体疼痛体征位置及影像学病变位置综合考虑，必要时可行局麻药阻滞诊断试验，一般选择病变节段及上一节段脊神经后支。2.局麻药阻滞诊断试验   在影像引导下，利用脊神经后支注射技术对每一目标后支注射2%利多卡因0.5ml，评估患者注射药物后15min疼痛变化情况，如疼痛明显缓解，且有与利多卡因阻滞匹配的缓解时间为阳性；为减少患者主观因素引起误判，可采用双阻断模式（推荐级别A，证据水平2a），即对发现有阳性反应的患者，在保证患者对使用局部麻醉剂类型不知晓情况下，使用0.5%布比卡因（bupivacaine）0.5ml以同样的方式进行第2次阻滞，如患者出现同样疼痛缓解程度。且与布比卡因阻滞匹配的更长缓解时间为阳性。3.不建议采用微创技术治疗的情况   全身情况极差，无法耐受微创治疗者；感染病灶患者；因精神问题无法配合者；凝血功能障碍者；器质性心脏病者；注射治疗后可能掩盖其他疾病者等。本文引用自《中华疼痛学杂志》2021年6月第17卷第3期。

也叫椎间孔镜技术，是一种脊柱微创外科技术，是指在影像设备的引导下，建立一个从人体皮肤到病变椎间盘及椎管区的工作通道，在放大几十倍的高清影像的直视下，通过各种镜下工具，去除突出物和各种增生病变组织，以达到解除神经受压、扩大椎管容量、降低椎管内压力的治疗目的。主要治疗颈腰椎间盘突出，椎管狭窄，椎间盘源性疼痛，脊神经后支疼痛综合征，脊柱感染性病变，腰椎滑脱等疾病。该技术绝大部分可以在局部麻醉下完成，对患者的要求远远低于外科手术，对部分高龄、伴有高血压糖尿病冠心病等基础疾病的患者也可以选择该技术，且局麻手术患者处于清醒状态，能把术中感觉迅速反馈给医生，从而保证了手术的安全。皮肤创口不到1cm，不需要剥离脊柱两侧的肌肉，一般没有类似于外科手术后腰痛的症状。术后最快当天即可起床下地行走，出血量非常少，一般不需要安放引流管。不需大范围切除黄韧带和椎板，不破坏脊柱的后方稳定性，与开放手术相比，损伤更小、更符合脊柱微创治疗理念。是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的脊柱微创疗法之一。

2015-09-01 中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组中国医师协会神经外科医师 分会功能神经外科专家委员会上海交通大学：神经疾病诊治中心 三叉神经痛是一种临床常见的颅神经疾病，其人群患病率为 182 人/10 万，年发病率为 3~5 人/10 万，多发生于成年及老年人，发病年龄在 28~89 岁，70％~80％病例发生在 40 岁以上，高峰年龄在 48~59 岁。但是，WHO 最新调查数据显示，三叉神经痛正趋向年轻化，人群患病率不断上升，严重影响了患者的生活质量、工作和社交，也增加了医疗支出。三叉神经痛的治疗，目前主要有药物治疗、射频热凝、半月结球囊压迫、立体定向放射外科和微血管减压手术，除此之外还有许多非主流的治疗方法也在应用，再加上不同地区医疗技术水平之间的差异，许多患者至今不能得到科学有效的治疗。因此，编写三叉神经痛诊疗专家共识，规范三叉神经痛的治疗，提升总体治疗效果，是有益于广大患者的必然选择。我们期待分享更多专家的临床经验和智慧，也参阅大量文献资料，借鉴和吸收近年来已经报道的新理念、新方法和新技术，力求使专家共识既符合现代医疗技术快速发展的要求，也最大限度缓解疼痛改善患者的生活质量。 三叉神经痛定义 1756 年法国 Nicolas Andri 首先报道了三叉神经痛，指局限在三叉神经支配区内的一种反复发作的短暂性阵发性剧痛。三叉神经痛可分为原发性、继发性两种，原发性三叉神经痛的病因及发病机制尚不清楚，多数认为病变在三叉神经半月节及其感觉神经根内，也可能与血管压迫、岩骨部位的骨质畸形等因素导致对神经的机械性压迫、牵拉及营养代谢障碍有关。继发性三叉神经痛又称症状性三叉神经痛，常为某一疾病的临床症状之一，由小脑脑桥角及其邻近部位的肿瘤、炎症、外伤以及三叉神经分支部位的病变所引起。 三叉神经痛的临床表现 三叉神经痛按病因分为原发性三叉神经痛与继发性三叉神经痛，按痛的症状特点可分为典型三叉神经痛和非典型三叉神经痛。 一、病因分类 1.原发性三叉神经痛：又称特发性三叉神经痛，临床上将找不到确切病因的三叉神经痛称为“原发性三叉神经痛”，是临床上最常见的类型。表现为三叉神经分布区域内的反复发作的短暂性剧烈疼痛，呈电击样、刀割样和撕裂样剧痛，突发突止。每次疼痛持续数秒至数十秒，间歇期完全正常。疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙和洗脸等面部随意运动或触摸面部某一区域（如上唇、鼻翼、眶上孔、眶下孔和口腔牙龈等处）而被诱发，这些敏感区称为“扳机点”。为避免发作，患者常不敢吃饭、洗脸，面容憔悴、情绪抑郁。发作严重时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎，又称痛性抽搐。多见于 40 岁以上的患者。 2.继发性三叉神经痛:又称症状性三叉神经痛，是由颅内外各种器质性病变引起的三叉神经继发性损害而致的三叉神经痛。多见于 40 岁以下的患者。与发性三叉神经痛的不同点是，继发性三叉神经痛疼痛发作时间通常较长，或为持续性疼痛、发作性加重，多无“扳机点”。体检可见三叉神经支配区内的感觉减退、消失或过敏，部分患者出现角膜反射迟钝、咀嚼肌无力和萎缩。经 CT、MRI 检查可明确诊断。 二、症状分类 1.典型三叉神经痛：是指符合下列特征的三叉神经痛： （1)疼痛为阵发性反复发作； （2)有明确的间歇期且间歇期完全正常； （3)有“扳机点”和明确的诱发动作； （4)三叉神经功能正常。原发性三叉神经痛多为典型三叉神经痛。 2.非典型三叉神经痛：是指符合下列特征的三叉神经痛： （1)疼痛时间延长甚至为持续性疼痛，但可有阵发性加重； （2)无“扳机点”现象； （3)出现了三叉神经功能减退的表现，如面部麻木、感觉减退、角膜反应迟钝、咀嚼肌无力和萎缩。继发性三叉神经痛多为非典型三叉神经痛。 三叉神经痛的诊断和鉴别诊断 一、诊断 依据典型的临床表现以诊断三叉神经痛，区别原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛建议参考以下几点： 1.三叉神经反射电生理学检测可能有助于诊断原发性三叉神经痛(B 级证据）。 2.存在三叉神经感觉减退或双侧同时起病可能为继发性三叉神经痛（B 级证据），但是由于特异性较差，不存在上述特征的患者也不能排除继发性三叉神经痛。 3.术前影像学检查（MRI、CT 等）有助于确诊继发性三叉神经痛（C 级证据），但对于原发性三叉神经痛，术前影像检查（MRI、CT 等）并不能确诊或者排除是否存在责任血管对三叉神经的压迫，但是任然推荐三叉神经痛患者术前行影像学检查 4.患者起病年龄较轻、异常的三叉神经诱发电位、药物治疗效果不佳及三叉神经第一支分布区域疼痛者并不提示为原发三叉神经痛(B 级证据) 二、原发性三叉神经痛鉴别诊断 原发性三叉神经痛需要与以下疾病进行鉴别： 1.继发性三叉神经痛：由肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起的三叉神经痛。 2.牙痛:牙痛主要表现为牙龈及颜面部持续性胀痛、隐痛，检查发现牙龈肿胀、局部叩痛、张口受限，明确诊断经治疗后疼痛消失。 3.三叉神经炎：因头面部炎症、代谢病变，如糖尿病、中毒等累及三叉神经，引起的三叉神经炎症反应，表现为受累三叉神经分布区的持续疼痛;多数为一侧起病，少数可两侧同时起病。神经系统检查可发现三叉神经分布区感觉减退，有时运动支也被累及。 4.舌咽神经痛：疼痛部位多位于颜面深部、舌根、软腭、扁桃体、咽部及外耳道等，疼痛性质及持续时间与三叉神经痛相似，少数患者有“扳机点”，一般位于扁桃体窝或舌根部。 5.蝶腭神经痛:主要表现为颜面深部的持续性疼痛，疼痛可放射至鼻根、颧部、眼眶深部、耳、乳突及枕部等，疼痛性质呈烧灼样，持续性，规律不明显，封闭蝶腭神经节有效。 术前影像学评估 所有三叉神经痛患者，治疗前应常规进行影像学检查（头颅 CT 或 MRI)，用于区别原发性和继发性三叉神经痛(C 类证据）。 对于诊断为原发性三叉神经痛的患者，在实施微血管减压术前均建议接受头颅 MRI 检查。头颅 MRI 检查虽然可显示三叉神经根周围的血管及其与三叉神经后根之间的解剖关系，但这并不能确定责任血管。文献报道 MRI 确认血管的灵敏度和特异度在不同研究有很大差异（灵敏度 52％~100％，特异度 29％~93％)(C 类证据）。 三叉神经痛的药物治疗 药物治疗对原发性三叉神经痛的疗效确切，尤其适合于治疗初发生原发性三叉神经痛患者。但药物治疗对继发性三叉神经痛的疗效不确切。 卡马西平治疗三叉神经痛的疗效确切（A 级证据，强烈推荐）。奥卡西平治疗原发性三叉神经痛可能有效（B 级证据，推荐）。加巴喷丁、拉莫三嗪、匹莫齐特可以考虑用于辅助治疗原发性三叉神经痛疼痛（C 级证据）。其他用于镇痛的药物（如 5 羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂和三环类抗抑郁药）在治疗三叉神经痛中的疗效尚缺乏循证医学证据。 原发性三叉神经痛的一线治疗药物包括卡马西平（200~1 200 mg/d)和奥卡西平（600~1800 mg/d)。虽然卡马西平的疗效优于奥卡西平，但后者安全性方面的顾虑更少一些。如果以上任何一种钠离子通道阻滞剂无效，下一步考虑外科手术治疗。 典型原发性三叉神经痛的自然恢复几乎是不可能的，药物治疗的效果可能是部分缓解、完全缓解与复发交替出现，因此，鼓励患者根据发作的频率来调整药物剂量。 三叉神经痛的外科治疗 当药物治疗的疗效减退或者出现患者无法耐受的药物副作用而导致药物治疗失败时，可以尽早考虑外科手术治疗。外科手术方式有多种，包括经皮三叉神经半月神经节射频温控热凝术、Meckel’s 囊球囊压迫术、Meckel’s 囊甘油注射、伽马刀治疗及微血管减压手术。 一、三叉神经半月节射频消融、球囊压迫、甘油注射 1.针对三叉神经周围支的外科治疗：如利多卡因注射、冷冻疗法、神经切除术、乙醇注射、苯酚注射、外周针灸术、射频热凝术等。相关研究中除两项为 I 级研究外，其余都是 IV 级研究。两项小样本的随机对照研究比较链霉素联合利多卡因治疗和利多卡因单药治疗三叉神经痛的效果（I 级研究），结果显示两种疗法都不能缓解疼痛。其他的三叉神经外周支损毁都只是病例系列研究（IV 研究），结果显示有 50％的患者在 1 年以后疼痛复发，不推荐。 2.针对半月神经节的外科治疗：包括射频热凝、甘油注射和球囊压迫。虽数以万计的患者接受过此类治疗，文献报道也很多，但是都只是 III 级研究或 IV 级研究，研究结果仅供参考。根据 III 级研究的两项热凝术报道，1 项甘油注射和 1 项球囊压迫治疗的报道，90％的患者接受治疗之后疼痛得到缓解。治疗失败的主要原因与技术应用不熟练相关。治疗后 1 年疼痛的比率是 68％~85％，术后 3 年疼痛率下降至 54％~64％。热凝术后 5 年，约有 50％的患者疼痛仍能得到缓解。但是约有一半患者治疗后出现感觉缺失，其中约 6％的患者发展成感觉迟钝，4％出现痛性麻木、12％的患者主诉各种不适（烧灼感、沉重感、疼痛和麻木）、4％患者术后出现角膜炎。另外高达 50％的经皮球囊压迫手术的患者出现暂时性咀嚼困难，但多数可以逐渐恢复。 以上治疗方法主要应用于原发性三叉神经痛，用于治疗继发性三叉神经痛的报道很少，不推荐。 循证医学证据表明，甘油注射的临床应用已经很少，经皮三叉神经半月神经节射频温控热凝术、Meckel’s 囊球囊压迫术治疗更适合治疗以下三叉神经痛(B 级证据、推荐）： （1）年龄 > 70 岁。 （2）全身情况较差（心、肺、肝、肾、代谢性疾病等)。 （3）已行微血管减压术后无效或者疼痛复发。 （4）拒绝开颅手术者。 （5）带状疱疹后遗症。 （6）鼻咽癌相关性三叉神经痛。 二、伽马刀治疗 伽马刀治疗三叉神经痛在临床上很多，但临床研究中随机对照试验研究很少，多数都是 III 级或 IV 级研究。2001 年 Flickinger 等采用随机对照试验研究对比分析了两种不同照射范围伽马刀治疗三叉神经痛的疗效，结果差异无统计学意义。总体上，平均起效时间在治疗后 1 个月开始，治疗 1 年后疼痛完全缓解率 69％(不需要药物辅助治疗），治疗 3 年后疼痛完全缓解率降为 52％,虽然伽马刀治疗相对于其他外科治疗方法是微创的，但是治疗后面部麻木的发生率为 9％>37％，感觉缺失的发生率 6％~13％,尽管如此总体上 88％的患者对治疗效果满意。 伽马刀治疗三叉神经痛的适应证： （1）年龄 > 70 岁、糖尿病、高血压、心脏病等慢性病患者及身体一般情况差，不能耐受手术者。 （2）害怕或拒绝开颅手术、担心出现手术并发症的患者。 （3）继发性三叉神经痛，原发病灶已处理，或原发肿瘤较小者。 （4）经其他外科方法治疗后无效或再次复发的患者。 三、微血管减压术 微血管减压术是目前治疗三叉神经痛中疗效最好和持续时间最长的治疗方法（C 级证据），术后疼痛完全缓解率大于 90％，术后 1、3 和 5 年的疼痛完全缓解率为 80％、75％和 73％。但是，微血管减压术也有较其他方法更多的风险，平均病死率为 0.2％，术后面部感觉减退 7％，听力下降 10％，无菌性脑膜炎 11％，还有 4％的风险会出现脑脊液漏、小脑缺血或者小脑血肿。需要指出的是，微血管减压术的手术疗效和并发症发生率与病情复杂程度及手术医生的操作水平密切相关，这也正是通过制定和推广专家共识和指南所能改进的方面。 1.微血管减压术治疗三叉神经痛的适应症： （1）诊断明确的原发性三叉神经痛。 （2）药物治疗无效的原发性三叉神经痛。 （3）射频热凝、球囊压迫、伽马刀治疗无效的原发性三叉神经痛。 （4）微血管减压术后复发的典型原发性三叉神经痛。 （5）青少年起病的典型原发性三叉神经痛。 2.微血管减压术的技术关键 （1）体位:合适的体位是满意暴露的基础。患者取侧卧位或 3/4 侧俯卧位，后背尽量靠近手术床缘，同侧肩部向下牵拉，以方便术者操作。头架固定使头部略转向切口侧，这样可以使小脑由于本身的重力而离开岩骨，无需使用脑压板。 （2）皮肤切口：平行并紧贴发迹内缘的直切口或者经乳突根部的横切口，长度约 6~7 cm，其 1/3 位于枕骨隆突-颧骨连线之上，2/3 位于其下方。为保留良好血供，应避免过度电凝，只需用乳突牵开器迅速撑开伤口，便能有效止血，无须用头皮夹。 （3）骨窗：骨窗应尽可能向外贴近乙状窦。通常骨窗直径只需 2~3 cm，但应充分暴露横窦和乙状窦夹角。为了防止损伤静脉窦，可在离静脉窦最远处钻孔，随后咬开颅骨，逐渐向横窦和乙状窦方向扩大骨窗。为使骨窗尽可能靠近乙状窦，必要时可以打开乳突气房，但必须及时用骨蜡封堵。 （4）硬脑膜剪开：切开硬脑膜充分暴露横窦乙状窦夹角与面听神经主干之间的区域。可“V”或“U”形剪开硬脑膜，以乙状窦后缘为底边，上端起自横窦乙状窦夹角，充分暴露乙状窦夹角与面听神经主干之间的区域。硬脑膜切开的中点以对应小脑裂外侧端为佳，切口过分靠近头端或者尾端都不利于三叉神经根的充分暴露，也不方便手术操作。 （5）入路：采用经小脑裂入路。自小脑背外侧向腹内侧解剖。切开硬脑膜后，充分剪开蛛网膜、打开小脑裂、自外向内解剖，可直达三叉神经根进入区。通常不需要使用甘露醇或行腰穿释放脑脊液，也无需使用脑压板牵拉、避免持续压迫对脑组织带来的损害。过度牵拉还可能将岩静脉从其进人岩上窦处撕裂，这会引起灾难性后果。 （6）责任血管识别：三叉神经根的任何部位都可能有责任血管。由于三叉神经颅内段的无髓鞘部分较长，其抵御周围血管压迫能力差，其神经根的任何部位都有可能发生神经血管压迫。因此，行三叉神经根减压术时要暴露该神经根的颅内段全长。任何与三叉神经后根存在解剖接触的血管都可能是责任血管。需注意的是，超 50％的三叉神经痛患者存在多根血管压迫或者多个部位压迫，术中强调全程探查避免责任血管遗漏。 （7）减压：微血管减压术的原则是通过将责任血管从三叉神经根分离移位而实现减压的目的。可以采用聚四氟乙烯棉固定、悬吊、胶水黏附等方法移位责任血管，确保血管不再压迫和接触三叉神经根。聚四氟乙烯棉的作用仅是为了防止血管弹回造成对神经再次压迫，因此，垫片的位置和数量应该适当，尽可能避开神经受压迫的部位。 （8）关颅:硬脑万必须严密缝合，硬脑膜外无须放置引流。关颅前需用温生理盐水彻底冲洗硬脑膜下腔，一是再次检查术野是否有出血，二是防止低颅压和颅内积气。冲洗时应检查垫片有无脱落。硬脑膜无法严密缝合时可用肌肉片及人工硬脑膜修补。硬脑膜外可用骨屑伴胶水或钛板修补颅骨缺损。肌肉需逐层紧密缝合，伤口内不放置引流。 3.疗效评价 参考巴罗神经学研究所疼痛缓解程度评分方法以及日本微血管减压术外科协会倡议的联合疼痛缓解程度与并发症严重程度综合评估疗效的方法，我们推荐采用联合疼痛与并发症严重程度综合评估疗效的方法，这样更加符合临床实际及患者的真实感受。具体方法如下： （1）缓解疼痛评分： 0 分:完全无痛。 1 分：偶尔轻度疼痛，不需药物止痛。 2 分：中度疼痛，药物可控制。 3 分：药物不可控制的疼痛，无效。 （2）手术并发症评分： 0 分：无并发症。 1 分：轻微颅神经并发症或小脑并发症，无阳性体征，日常生活无影响。 2 分:中重度颅神经并发症或小脑并发症，有阳性体征，日常生活有影响。 （3）总分(疼痛缓解评分 + 手术并发症评分）： 0 分：很好。 1 分:好。 2 分:—般。 3~5 分：失败。 4.术后管理 颅内出血是微血管减压术后 24 h 出现的最严重的并发症，需密切观察患者的生命体征、神志、呼吸、瞳孔、肢体活动等，一旦有顽固性头痛、剧烈而频繁呕吐、意识障碍等，应立即复查 CT 并采取相应措施。发生术后低颅压时，应取平卧位或头低足高位，伴随恶心呕吐者，头偏向一侧，避免误吸并积极对症处理。术后出现颅神经受损表现（周围性面瘫、麻木、口唇疱疹、感觉减退、听力下降等)，应注意眼角膜及口腔的护理，做好心理护理，在患者健侧耳边交流，避免噪音刺激等。同时积极给予解痉、扩血管、营养神经药物等治疗。术后出现脑脊液漏时，应采取平卧位头高 30°，禁忌鼻腔、耳道的填塞、冲洗和滴药等，并积极查明原因妥善处理。 5.并发症防治 微血管减压术治疗三叉神经痛患者的平均病死率约为 0.2％，个别报道甚至达到 0.5％;并发症包括颅神经损伤、脑脊液漏、小脑及脑干损伤、低颅压综合征、无菌性脑膜炎等，但是对于每年实施微血管减压术较多的医学中心来说，能减少并发症的发生。 （1）颅神经功能障碍:颅神经功能障碍主要为复视、听力下降、面瘫和面部麻木，少数患者可出现声音嘶哑和饮水呛咳等。复视的发生率约为 11％，主要是第 4 及第 6 对颅神经损伤所造成，多为暂时性。单侧听力下降是较严重的并发症，第 8 对颅神经受损引起，发生率甚至达 10％。三叉神经本身受损可以引起面部麻木，发生率达 7％。第 7 对颅神经受损引起面瘫则较少发生。 术中注意以下操作能有效降低颅神经功能障碍的发生： A.尽量避免电凝灼烧颅神经表面及周围穿支血管，若有小血管出血，尽量采取压迫止血。 B.避免牵拉颅神经，减少对颅神经的直接刺激以避免其滋养血管发生痉挛。 C.充分解剖颅神经周围蛛网膜，实现术中对颅神经的无牵拉。 D.常规术中电生理监测。 E.手术当天即开始使用扩血管药物、激素和神经营养药物。 （2）小脑、脑干损伤:小脑、脑干损伤，包括梗死或出血，是微血管减压术的严重并发症。避免小脑损伤的关键在于减少牵拉时间、降低牵拉强度。术前半小时使用甘露醇降低颅压、术中适量过度通气、骨窗尽量靠近乙状窦、避免使用脑压板、逐渐打开小脑脑桥等措施可最大程度减少术中对小脑半球的牵拉，尽量避免电凝灼烧小脑、脑干表面血管。 术后通过多参数心电监护仪对血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度实行 24 h 续监测，密切观察意识、瞳孔的变化。出现血压骤然升高、同时脉搏减慢，清醒后又出现意识障碍，一侧瞳孔散大、光反射减弱，均应考虑小脑梗死、肿胀、出血可能，应及时行头颅 CT 扫描，根据 CT 实施扩大骨窗枕下减压或脑室外引流。 （3）脑脊液漏：严密缝合硬膜是防治脑脊液漏的关键。对于硬膜无法严密缝合者，可取肌肉筋膜进行修补，同时应用生物胶将人工硬膜与硬膜贴敷完全。用骨蜡严密封闭开放的气房。严格按肌肉、筋膜、皮下组织、皮肤四层缝合切口，不留死腔。 如发生脑脊液鼻漏，立即嘱咐患者去枕平卧，告知患者勿抠、挖及堵塞鼻孔和耳道，保持鼻孔和耳道清洁，观察体温变化，使用抗生素预防感染。保持大便通畅，防止咳嗽、大便用力引起的颅内压增高，必要时可使用脱水剂或腰大池引流降低颅压，若漏孔经久不愈或多次复发需行漏孔修补术。 （4）低颅压综合征：可能原因是术中长时间暴露手术部位，释放大量脑脊液，术后脑脊液分泌减少等所致。常表现为头痛、头晕、恶心及非喷射状呕吐，同时血压偏低、脉率加快，放低头位后症状可缓解。术中在缝合硬膜时应尽量硬膜下注满生理盐水，排出空气，术后平卧。 （5）无菌性脑膜炎:是较常见的并发症，有报道能达到 11％。手术结束时，用生理盐水冲洗术区，必要时可以加用激素治疗。

“胶原酶溶解术”治疗颈腰椎间盘突出症安全有效、经济方便、作用持久、复发率低、可重复，远期疗效更佳。术前：清淡饮食；手术体位训练俯卧2小时；卧床洗漱进食及排便练习；掌握术后滚动式翻身、上下床及颈托腰围佩戴方法。术中：禁食4小时，必要时术前予以镇静、预防感染、预防出血、预防过敏等处理；监测生命体征，排除手术禁忌，建立静脉通道，准备手术物资。术后：监测生命体征，观察伤口及四肢感觉运动及血循；对症处理可能出现的疼痛加重、腹胀、便秘、排尿困难等；术后患侧在下俯卧4小时，绝对卧床3天；滚动式翻身防止颈腰部扭曲；住院期间全时段颈托腰围保护；避免咳嗽喷嚏、大笑及用力排便等腹压骤增动作；鼓励多饮水高纤维膳食，控制血糖血脂；术后6小时开始握拳旋肩、踝泵抬腿等以预防血栓促进肠蠕动；定时评估血栓风险并做相应处理；术后视情况给予脱水消肿、消炎镇痛、营养神经、润肠通便等措施；次日开始辅助针灸理疗、活血化瘀、中医中药等治疗。出院：返家途中保持平卧，居家相对卧床1个月，颈托腰围使用1月；3个月内不穿高跟鞋，坐便器排便并保持排便顺畅；避免低头及过度旋颈、弯腰负重及久坐久站、过度扭腰及剧烈活动等；性生活避免颈腰部过度活动且应在2个月后；术后2周开始在佩戴颈托腰围下进行颈肩肌及腰背肌功能锻炼动作。出院后1个月回院复诊。

三叉神经痛（trigeminalneuralgia,TN）是三叉神经一支或多支分布区域的发作性、短暂、剧烈疼痛，通常单侧发生，针刺样或电击样反复发作。经皮球囊压迫术（percutaneousballooncompression,PBC）由Mullan等于1983年首次发表用于三叉神经痛的治疗。近年来，由于这项技术操作简单且安全有效，在国内已被广泛应用，甚至被一些医生推荐为三叉神经痛的首选手术方式。由于目前不同地区、不同学科对这项技术的应用存在差异，因此国内相关领域专家共同编写这一共识，对PBC的适应证、禁忌证、操作方法和疗效评估等内容进行了总结，旨在规范此种治疗方法在三叉神经痛治疗中的应用。相关解剖三叉神经是第Ⅴ对颅神经，为混合神经，含有感觉纤维（一般躯体传入纤维）和运动纤维（特殊内脏传出纤维）。其中，感觉纤维占大部分，胞体位于三叉神经节内，其周围突形成三叉神经的3个分支：眼神经、上颌神经与下颌神经，分别经眶上裂、圆孔与卵圆孔出颅腔。三叉神经节的中枢突形成三叉神经感觉根，由脑桥臂进入脑干，止于三叉神经的感觉核团。传导痛温觉的纤维主要止于三叉神经脊束核，传导触觉的纤维主要止于脑桥核，传导本体感觉的纤维止于中脑核，见图1。三叉神经的运动纤维起源于脑桥中部的三叉神经运动核，其轴突形成三叉神经运动根，由脑桥基底部与脑桥臂交界处出脑。感觉根与运动根一起离开脑桥，运动根位于感觉根下内侧，通过三叉神经孔进入中颅窝的Meckel腔。感觉根延伸至三叉神经节，分出眼神经、上颌神经与下颌神经出颅腔。在Meckel腔内，运动根位于三叉神经节下方，不进入三叉神经节，跨过三叉神经节后经卵圆孔出颅，加入下颌神经（图2），支配面部咀嚼肌（咬肌、颞肌、翼内肌与翼外肌）的运动。此外，还发出纤维至骨膜张肌、腭帆张肌、下颌舌骨肌及二腹肌前腹。在颅中窝，三叉神经节位于颞骨岩部尖端的三叉神经压迹处，被脑膜包绕的Meckel腔内。Meckel腔外层是包围三叉神经根和三叉神经节的硬脑膜和蛛网膜鞘，位于海绵窦外侧。在海绵窦外侧壁，三叉神经眼支、动眼神经、滑车神经及外展神经与Meckel腔相毗邻，见图3。治疗机制PBC技术指球囊套管针经皮肤穿刺至卵圆孔，从穿刺针内置入球囊导管（Fogarty导管）到Meckel腔，向导管内注射对比剂，使导管尖端的球囊在Meckel腔充盈，压迫三叉神经节及神经根，损伤传导痛觉的神经，从而达到缓解疼痛的目的，见图4。目前对该手术的镇痛机制研究较少，尚缺乏确切的循证医学证据。对兔的基础研究发现，PBC术后三叉神经发生了不同程度的轴突损伤及脱髓鞘改变。因此，一些学者认为，该手术的镇痛机制是选择性地损伤传导痛觉的神经，而传导触觉的神经损伤轻微，后者负责传导角膜反射。前者主要传导痛觉。所以，PBC在治疗第Ⅰ支分布区域的疼痛具有独特的优势。但是另外一些文献显示，如果术中压迫程度较重，术后角膜反射也会减弱或消失，甚至发生角膜炎。适应证与禁忌证1.适应证(1)原发性三叉神经痛原发性三叉神经痛在临床上最为常见，疼痛严格局限在三叉神经分布区域内，阵发性、反复发作，每次疼痛持续数秒至数分钟，间歇期正常。疼痛的诱发因素为说话、进食、刷牙和洗脸等，经常存在“扳机点”。偶尔伴有同侧面肌抽搐、流泪流涕。PBC对原发性三叉神经痛效果确切（A级推荐）。与微血管减压术相比较，PBC更适合应用于以下患者：①年龄较大；②全身情况较差；③微血管减压术后或其他手术术后无效或者疼痛复发者；④拒绝开颅手术者。与射频热凝术相比，PBC能取得较好的短期内疼痛缓解效果，更适合应用于累及三叉神经第Ⅰ、Ⅱ支者，或多支受累者。对各种术后复发的原发性三叉神经痛，也有良好效果。(2)继发性三叉神经痛继发性三叉神经痛又称症状性三叉神经痛，是指由颅内外各种器质性病变引起的三叉神经继发性损害而致的三叉神经痛。①多发性硬化症（multiplesclerosis）对于多发性硬化症相关的三叉神经痛，PBC的治疗效果可靠，与射频热凝术和甘油注射术的疼痛即刻缓解率相似（A级推荐）。②三叉神经区域带状疱疹后神经痛目前缺乏PBC对带状疱疹后神经痛治疗效果的大规模相关研究。对三叉神经区域急性期带状疱疹性疼痛患者，不推荐行PBC手术治疗。对病史较长的三叉神经区域重度顽固性带状疱疹后神经痛患者，在其他方法无效的情况下，可行PBC治疗用于减轻疼痛。有个案报道，采用PBC治疗病史5年的额部带状疱疹后神经痛，术后出现多发性颅神经麻痹，涉及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ颅神经，考虑与水痘带状疱疹病毒（varicella‑zostervirus）在手术后再次激活有关。③肿瘤相关性三叉神经痛肿瘤侵犯三叉神经导致的继发性三叉神经痛，如果患者拒绝开颅行肿瘤切除术，或切除肿瘤风险很大，在Meckel腔结构完整，治疗收益大于风险情况下，可考虑行PBC手术缓解疼痛。④肿瘤侵犯头面部导致的三叉神经支配区域的头面部疼痛对于经过正规药物治疗，疼痛仍未得到充分控制，或由于不良反应而无法耐受药物治疗的患者，如果通过试验性三叉神经阻滞后可缓解疼痛，可以考虑行PBC手术。术前需要对患者预后、预期寿命、感染、凝血功能、局部解剖结构破坏、是否正在使用增加出血风险的药物，以及患者是否愿意进行评估。2.禁忌证穿刺部位感染，凝血功能异常，患者对手术疗效及可能出现的面部麻木、咀嚼无力等并发症理解不够或拒绝手术。术前检查1.常规检查血常规、凝血功能、生化、心电图、肺部影像学等检查。2.头颅影像学检查治疗前应常规进行影像学检查（头颅CT或MRI），用于区分原发性或继发性三叉神经痛。头颅MRI检查虽然可显示三叉神经根与周围血管的解剖关系，但这对PBC手术并非必需。3.评估手术与麻醉的风险术前详细询问病史并查体，明确诊断。充分告知患者此治疗方法的预期效果、可能的并发症及复发率等。手术技术关键1.麻醉方法可采用全身麻醉、清醒区域麻醉或全麻复合区域麻醉。建议全身麻醉过程中控制气道，采用气管插管或置入喉罩。与经皮射频热凝术常采用的患者清醒下手术相比，全身麻醉被认为患者具有更高舒适性，但是对于不能耐受全身麻醉的患者，会丧失PBC手术治疗的机会。近年来的一些研究显示，单独采用三叉神经节阻滞麻醉是安全有效的麻醉方法，即将局部麻醉药［如利多卡因（lidocaine）、罗哌卡因（ropivacaine）等］注射至三叉神经节，患者保持清醒状态，自主呼吸，不需要行气道管理。如果技术情况允许，也可以选择全身麻醉复合三叉神经节阻滞麻醉。2.影像学引导方法PBC手术需要在影像学技术引导下完成。球囊套管针进入卵圆孔、Fogarty导管在颅内的位置及充盈形状均需要影像学引导和确认。常用的方法为C型臂或O型臂X线引导，而CT引导及神经导航等技术可以更准确地引导球囊导管进入卵圆孔与Meckel腔。3.手术方法患者平卧位，按照Hartel入路，在患侧面部口角外侧旁开约2～3cm处作标记为进针点，并标记瞳孔正中与耳屏前颧弓中点两处位置，引导进行卵圆孔穿刺。球囊套管针冠状面朝同侧瞳孔方向，矢状面朝向颧弓中点进针，根据影像引导调整方向进入卵圆孔。针尖可位于卵圆孔外口、中部或内口，避免过深。Fogarty球囊导管沿套管针置入Meckel腔，深度超过套管针尖端15～20mm，Fogarty导管尖端的Mark点在X线侧位上一般不超过斜坡5mm，见图5；或CT三维成像精确放置在三叉神经孔水平，见图6。一般向导管内注射非离子型对比剂0.5～1.0ml使球囊充盈，观察球囊充盈的影像形状与位置，注射至手感出现明显阻力感或监测球囊压力。Fogarty球囊导管置入前进行排气，根据导管结构，排气方式有经典的回吸式单管排气，或更便捷的直接推注式排气法（图7）。球囊排气后注射对比剂压迫会使三叉神经受力更均匀。4.球囊形状术中充盈的球囊在X线侧位影像下，可呈现“梨形”、“哑铃形”、“类梨形”及“椭圆形”等形状，见图8。众多研究一致认为，X线侧位下球囊出现乳头凸向后颅窝的“梨形”提示手术成功。“梨形”提示球囊位于Meckel腔，且充盈已达到一定程度，其尖端突入三叉神经孔，此时球囊的体积与Meckel腔的容量相匹配，恰好压迫Meckel腔的三叉神经根与神经节。球囊呈“哑铃形”提示导管位置过深或已过分充盈，其中一部分球囊已穿过三叉神经孔向颅后窝桥小脑角上池扩展，此时排空对比剂，并稍后退导管，再次注射可获得“梨形”。球囊呈“椭圆形”，表面无明显的突起，表明球囊未进入或未完全进入Meckel腔，无法有效地压迫三叉神经节。球囊呈“类梨形”，此时不能完全肯定是否位于Meckel腔内。术中球囊形状呈“梨形”时，手术效果远好于非“梨形”形状，术后疼痛缓解率接近100%，呈椭圆形者术后疼痛缓解率最低，仅有37%～53%。球囊形状对疼痛复发时间有显著影响，“梨形”疼痛缓解时间更长，复发率更低，5年复发率15.1%～19.2％；“椭圆形者”术后无痛维持期明显短于其他形状，仅数月至数年，但这些研究中球囊的容积、压力及压迫时间等因素不完全一致，所以无法排除这些因素对疗效的影响。5.球囊的容积与压力球囊在Meckel腔内充盈的容积与压力，与Meckel腔的大小有关，而Meckel腔的大小因人而异，一般球囊容积0.4～1.0ml即可产生足够压力，此时注射对比剂可感受到较大的阻力感。当球囊位于Meckel腔内，球囊导管位置固定时，注射对比剂的容积越大，球囊对三叉神经节造成的压力会越大。研究认为，球囊位于Meckel腔内，600～1200mmHg（1mmHg=0.133kPa）的压力可以产生确切的术后镇痛作用（B级推荐），当压力小于600mmHg时，球囊不能有地压迫三叉神经节。在临床上，虽然在一定范围内压力会随着注射容量的大小而改变，但由于整个Meckel腔不是外壳坚硬的骨质结构，两者并非线性关系，术中球囊压力是在一定范围内变化的数值。术中球囊容积及压力对手术的远期效果及并发症的影响，目前尚无循证医学证据。6.压迫时间目前文献中对压迫时间并无绝对的标准。一些研究认为，在球囊呈梨形的情况下，如果压力合适，1min的压迫时间即可产生确切效果，并可明显降低术后眼部并发症的发生；超过3min的压迫时间将有可能增加术后面部不适感。压迫时间过长可导致患者术后严重的面部感觉减退及麻木，甚至出现难以忍受的面部感觉异常。术中要考虑患者的个体差异，结合患者的全身情况、疼痛的程度、Meckel腔的结构等情况综合判断，压迫时间推荐小于3min，特殊情况可适当延长。7.手术器械及药品早期的PBC手术，采用尖头的肝穿刺活检针进行穿刺，血管损伤发生率较高。目前推荐使用内含钝头针芯的穿刺套管进行穿刺，可降低穿刺通道的重要结构损伤及球囊导管被划损破裂的风险。由于注射对比剂后球囊可能破裂导致对比剂在颅内泄露，离子型对比剂（如泛影酸盐及异泛影酸盐）神经毒性较大，不推荐PBC术中使用。推荐使用非离子型对比剂（如碘帕醇、碘普罗胺、碘海醇等）。球囊破裂对比剂外泄较少发生，且多项研究发现皮肤预防性试验（过敏试验）对于预测含碘对比剂过敏反应发生风险的价值极为有限，因此不建议进行对比剂过敏预试验。疗效与评价1.PBC的疗效许多研究认为PBC是治疗三叉神经痛十分有效的首选微创治疗手段。与经皮射频热凝术及甘油注射术相比，PBC能更持久地缓解疼痛。原发性三叉神经痛患者，PBC术后即刻疼痛缓解率为85%～99.5％，5年复发率为15.1%～19.2％。疼痛即刻缓解率及复发率与术者的手术技巧有关。PBC的疗效与微血管减压术相当，复发率不高于微血管减压术。而微血管减压术重大并发症发生率与病死率高于PBC（病死率：0.2%比0.1‰）；PBC术后面部麻木与咬肌无力发生率远高于微血管减压术［感觉减退：100%比7%；咬肌无力：（56%～98.5%）比3%］。由于PBC安全性更高，对合并症较多患者更有优势。球囊形状是影响PBC治疗三叉神经痛疗效的主要因素，在行PBC手术时，应尽量调整球囊位置直至乳头凸向后颅窝的“梨形”出现。此外，疗效还与术中采用的不同球囊容积、压力、压迫时间以及球囊在Meckel腔的具体施压位置、既往手术史等有关。2.手术疗效评估参考巴罗神经病学研究所疼痛缓解程度评分（Barrowneurologicalinstitutepainintensityscale,BNI）方法，根据疼痛缓解程度与并发症严重程度制定综合评估方法，具体方法如下。(1)疼痛缓解评分0分：完全无痛；1分：偶尔轻度疼痛，不需药物止痛；2分：中度疼痛，药物可控制；3分：药物不可控制的疼痛，无效。(2)手术并发症评分0分：无并发症；1分：轻微颅神经并发症（复视等），日常生活无影响；2分：中重度颅神经并发症，日常生活有影响。(3)总分（疼痛缓解评分+手术并发症评分）0分：很好；1分：好；2分：一般；3～5分：失败。术后管理与注意事项由于穿刺与球囊压迫过程中三叉神经受损，术后三叉神经支配区会发生感觉减退。术后观察患者疼痛是否缓解、面部与舌体麻木情况，如出现口面部感觉减退，嘱患者避免烫伤或误服异物。注意角膜反射是否减弱，如出现减弱，要预防角膜损伤。如果术中球囊形状满意，但术后仍有疼痛，可继续口服术前所应用的抗惊厥类药物，剂量比术前酌情减量，疼痛一般可逐渐缓解，称为“延迟缓解”，文献报道延迟缓解率约2.9%，有研究认为疼痛延迟缓解者易复发。对PBC术后残余痛患者，可行口服药物、神经阻滞、射频等治疗。如果术中球囊形状不满意，术后仍有疼痛，在无禁忌证情况下，可考虑重复手术。患者术前曾口服大剂量抗惊厥类药物如卡马西平（carbamazepine）者，建议术后缓慢减量至停药。并发症及防治1.术中血液动力学剧烈波动血液动力学剧烈波动是PBC术中常见的并发症，发生率高达97.3%，穿刺针进入卵圆孔与球囊充盈加压过程中最常见，有时术中甚至因为血压、心率剧烈波动导致球囊不能成功充盈加压，有的患者会发生心搏骤停，成为PBC手术的主要风险因素。常见的血液动力学变化包括：①血压下降，心率减慢，由于发生三叉神经‑心反射引起，三叉神经‑心反射指牵拉或刺激三叉神经或其支配区域的组织而诱发的心率和/或平均动脉压较基线值下降大于20%，与迷走神经反射有关；②血压升高，心率增快，这考虑由穿刺或压迫三叉神经时的剧烈疼痛引起，与交感神经反射有关；③血压升高伴心率降低，这在球囊充盈加压过程中也很常见，考虑三叉神经‑心反射与疼痛交感反射同时发生。在全身麻醉下进行手术，建议术中血压采用有创血压监测，以便实时观察血压变化。一旦发生血压心率剧烈波动，须停止手术操作。一般去除手术刺激后，血压心率会很快恢复，无需进一步处理。药物预处理及对症治疗仍旧是目前处理血液动力学波动的主要方法。阿托品（atropine）被推荐用于预防和治疗迷走神经反射导致的心率下降，可以降低心动过缓和心搏骤停发生率，但不能预防血压突然升高。有研究认为当套管针穿刺开始时静脉给予硝普钠（sodiumnitroprusside）是控制血压突然升高的有效方法，可根据血压升高的程度调整注射剂量。三叉神经节阻滞能够预防和治疗PBC术中的血液动力学波动，在套管针穿刺前或穿刺至卵圆孔后均可进行，可减轻疼痛，阻断迷走反射与交感反射（B级推荐）。虽然血压心率剧烈波动大多数情况下可以预防及治疗，但是仍然存在着心搏骤停而致死的风险，应高度重视。2.颅神经功能障碍PBC术后三叉神经支配区域感觉减退发生率为98%～100%，与穿刺及球囊压迫三叉神经有关。PBC术后角膜反射减弱发生率低于甘油注射术（4%比30%），如发生角膜反射减弱，需要注意预防角膜炎。感觉减退程度随时间会逐渐减轻。PBC术后咬肌力量下降发生率高于经皮射频热凝术与Meckel腔甘油注射术，各研究中其发生率为6.3%～100%。咬肌无力与穿刺及压迫过程中损伤三叉神经运动支有关，损伤程度差异较大，一般2～12个月后可逐渐恢复。PBC术后复视的发生率为2%～11％，主要与第Ⅳ对颅神经（滑车神经）或第Ⅵ对颅神经（外展神经）损伤有关，球囊在中颅窝向内侧海绵窦区域过度充盈压迫时容易发生，多为暂时性。球囊导管进入后颅窝桥小脑脚区充盈后也会压迫滑车或外展神经，所以PBC术中在侧位X线下要尽量避免球囊的主体超过斜坡，一旦发现宜立即调整，当球囊呈哑铃形也要小心，不宜过度充盈。3.单纯疱疹术后同侧口唇部和（或）面颊单纯疱疹发生率14.7%～35%。多发生于术后2～7d，与三叉神经内单纯疱疹病毒被激活有关，一般疱疹1～2周内可自愈。术前与术后是否需要预防性使用抗病毒药物，目前尚无循证医学证据。术后如发生单纯疱疹，可考虑使用抗病毒药物。4.血管并发症颈内动脉出血、上颌动脉出血、蛛网膜下腔出血、海绵窦出血等并发症虽罕见但致命。因此，应特注意。卵圆孔穿刺时穿刺方向如果过于偏下、偏内，可能刺穿颈动脉管外侧壁损伤颈内动脉，这是极其危险的。蛛网膜下腔出血多发生于穿刺针或球囊导管进入过深损伤颅内血管导致。术中穿刺充分利用影像学精确引导，避免反复穿刺，能降低血管损伤的发生率。本文引用自《中华疼痛学杂志》2022年8月第18卷第4期。

慢性疼痛(chronicpain)原因及发病机制复杂，持续时间长，治疗方法手段多样，临床疗效不尽如人意，成为广受关注的医疗和社会问题。近年来，采用以脊髓电刺激(spinalcordstimulation,SCS)为代表的神经调控技术治疗慢性疼痛，愈来愈受到疼痛医师的重视。历史1965年Melzack和Wall提出了疼痛“门控理论”，成为SCS的理论基础；1967年SCS首次应用于疼痛治疗；1970年诞生了完全植入式SCS系统；1989年美国食品药品管理局(FoodandDrugAdministration,FDA）批准SCS用于疼痛治疗。2003年中日友好医院采用完全植入式SCS系统成功治疗臂丛损伤所致的慢性疼痛，开国内SCS治疗慢性疼痛之先河。2019年清华大学神经调控技术国家工程实验室自主研发的全植入式SCS系统进入临床试验(CITRIPstudy)，开启了SCS系统的国产化进程。经过数十年的发展，SCS逐渐成为临床治疗慢性疼痛的重要手段。目前认为，对常规治疗无效的慢性疼痛病人，在充分考虑适应证和禁忌证的前提下，越早植入SCS，病人获益越大[3]。另外临床中发现，部分病人在试用短期SCS治疗后，即使未植入SCS也能获得较长时间的疼痛缓解，由此开启了SCS短时程刺激治疗模式。适应证适应证（包括但不限于）：腰椎术后疼痛综合征(failedbacksurgerysyndrome,FBSS)、复杂性区域疼痛综合征(complexregionalpainsyndrome,CRPS)、周围神经损伤性疼痛、慢性神经根性疼痛、交感神经相关性疼痛、带状疱疹后神经痛、痛性糖尿病周围神经病变、周围血管性疾病、顽固性心绞痛（经规范内外科治疗无法缓解）、内脏痛、多发性硬化引起的神经痛、放化疗引起的痛性神经病变、脑卒中后疼痛、脊髓损伤后疼痛、神经根（丛）性撕脱伤、癌性疼痛等。近年来，SCS被用于脏器功能保护、改善胃肠功能、中枢催醒并取得了一定效果。禁忌证绝对禁忌证包括病人有凝血功能异常、手术部位感染、精神心理疾病、躯体形式障碍、不具备使用SCS装置的能力、特殊排异体质等。相对禁忌证包括病人药物（如阿片类）滥用、全身感染、妊娠、免疫抑制、体内已植入心脏起搏器或除颤器（脉冲发生器可能会损害这些设备的功能）。术前评估术前应对病人病情和疼痛情况进行评估。需要注意的是，SCS的疼痛治疗效果会受到抑郁、焦虑、躯体化等因素的影响，故术前应评估病人的心理状态。术前应针对性进行实验室和影像学检查（MRI、CT和X线等），了解病人的血常规、尿常规、血生化、凝血功能等，明确手术相关节段的椎板间隙、硬膜外腔、脊髓情况等，排除椎管内肿瘤。电极选择SCS系统包括植入式脉冲发生器(implantablepulsegenerator,IPG)、电极、延伸导线、测试刺激器、病人程控仪、病人程控充电器和体外程控仪。其中IPG、电极、延伸导线为植入部件，其余产品为体外辅助设备。电极通常分为柱状经皮穿刺电极（简称穿刺电极）和桨状外科电极（简称外科电极）两大类。穿刺电极通过穿刺针经皮穿刺放置，通常具有8个电刺激触点，各触点间距各不相同。触点间距与刺激覆盖范围、参数调整精细度和抗移位能力有关。外科电极通过椎板切除术或椎板切开术等外科手术放置，通常具有16个排布方式各异的触点，可支持设置更复杂的刺激模式，提供更大的横向刺激覆盖范围，对特定部位的疼痛可能更为适宜。电极的选择取决于病人的情况，以平衡风险和获益。穿刺电极侵入性小，可减轻或避免与神经根压迫相关的潜在风险，但其较易移位。对电极移位风险较高的病人（如青壮年、运动员等），可考虑采用外科电极，或借助良好的固定技术降低移位风险。对患有严重脊柱相关疾病并接受过脊柱手术的病人，以及存在严重椎管狭窄、黄韧带肥厚或手术瘢痕的病人，穿刺电极在硬膜外腔的行进容易受阻，可考虑采用外科电极。手术操作SCS手术分测试期和植入期两期进行。测试期进行1～2周的体验性治疗，观察镇痛疗效和病人对电刺激的耐受程度。若病人疼痛缓解≥50%或总体功能（包括疼痛、睡眠、行走等）改善≥50%和/或病人对测试效果满意，则视为测试合格，可以植入IPG；若测试效果不满意，则手术取出电极。SCS短时程刺激可参照测试期体验性治疗。将电极准确放置到目标脊髓节段，是SCS手术成功的关键。穿刺电极通常采用局部麻醉，经皮穿刺放置，术中通过X线透视和病人对刺激的反馈确认电极位置。外科电极需局部麻醉或全身麻醉放置，术中借助X线透视确认电极位置，也可借助体感诱发电位或肌电图辅助电极位置确认。IPG植入一般在局部麻醉下进行，术中建立皮下囊袋，将电极经皮下隧道与IPG连接。如电极长度不足可加用延伸导线。IPG植入部位以不影响病人功能为原则，如臀上、锁骨下、腹部等。并发症处理（1）手术并发症：包括硬膜外血肿、感染、脑脊液漏、脊髓损伤等。SCS手术部位感染发生率约5%～8%，常由葡萄球菌引起。手术部位感染很少累及硬膜外腔。若累及硬膜外腔，在清创和抗感染治疗不能有效控制的情况下，需移除整个SCS系统。术前和术后给予抗生素可降低感染发生率。脑脊液漏若由穿刺所致，通常无须特殊处理；若外科手术所致，可即时修补。脊髓损伤（如截瘫）极少发生，通常系手术操作直接损伤脊髓所致。（2）硬件并发症：包括电极移位、断裂、刺激器外露等。2017年，神经刺激治疗委员会(NeurostimulationAppropriatenessConsensusCommittee,NACC)发布了神经调控手术并发症的预防和处理指南，以减少并发症的发生。电极移位是最常见的并发症，多见于经皮穿刺电极。需告知植入SCS病人，术后避免做可能导致电极移位的动作，如提重物、举手过头、伸展运动等。SCS电极移位可导致疼痛区域电刺激消失，也可能导致难以忍受的异感。一旦发生电极移位，需调整刺激参数或再次手术重新放置电极。术后部分病人的IPG植入处皮肤可能会变薄，导致IPG外露，需更换位置后重新植入。（3）刺激耐受：脊髓电刺激持续一段时间后会出现刺激耐受，部分病人早期出现刺激耐受后，通过调整刺激参数改变刺激方式来解决。参数调控术后程控是SCS疗法的重要部分。程控就是调节电脉冲的过程，不仅使电脉冲作用于目标节段，同时避免累及周围结构。电脉冲可用3个参数描述：频率(frequency,Hz)、脉宽(pulse,μs)和幅度（电压/电流amplitude,V/mA）。目前临床上应用的IPG所能设置的参数范围在2～1,0000Hz、20～1000μs和0～10V/25mA。IPG有恒压、恒流两种刺激模式。恒压刺激是指输出的电压固定不变，电流随电阻的变化而变化；恒流刺激是指输出的电流固定不变，电压随着电阻的变化而增减。理论上，恒流模式更为稳定，能使刺激效果免受阻抗变化的影响，但有研究显示，当阻抗随时间稳定后，恒压和恒流刺激并无临床差异。SCS根据刺激频率的不同可分为传统低频SCS(traditional/tonicSCS)、高频SCS(high-frequencySCS)和簇状SCS(burstSCS)[29]。传统低频SCS采用的电脉冲频率＜1200Hz，一般为50Hz左右，通过产生异感来“覆盖”疼痛区域。大多数病例的参数设置范围为：40～100Hz、100～210μs和2～6V。高频SCS的电脉冲频率为5～10KHz，产生的刺激幅度低于异感阈值，故不产生异感。簇状SCS主体为40Hz的刺激簇，每个刺激簇由5个500Hz的尖波脉冲构成，相较于传统低频SCS，较少引起异常感觉。虽然各种刺激模式的具体机制尚不清楚，但高质量临床研究已证实了其有效性。术后程控的原则是：缓解疼痛，避免或减少电刺激引起的副反应。由于个体差异，相似病情的病人对电刺激的反应可能存在较大差异，不能简单套用。未来，随着高频SCS和簇状SCS等新兴刺激模式的应用，SCS将会为病人带来更好的刺激体验和更佳的治疗效果。长期管理与常规外科手术不同，SCS手术完成只是治疗的开始，术后需要程控来获得及维持良好的疗效。SCS病人术后程控需求较大，远距离来院程控存在较多困难。随着远程程控技术的发展，未来术后程控可采用远程方式，以获得更高效、更经济的长期疾病管理。由于疼痛的复杂性，应引导病人参与到对自身疾病的长期管理中，树立正确的慢性疼痛管理理念，明确SCS治疗的功能改善目标，以期整体提高病人生活质量。引用自中国疼痛医学杂志,2021,27(06):406-409

【概述】臀上皮神经卡压综合征是指臀上皮神经经过臀部骨纤维性管道过程中，由于各种原因引起管道变形、缩窄，而压迫神经引起的一系列症状。本病多见于青壮年体力劳动者。臀上皮神经为感觉神经，由胸12、腰1～3脊神经后外侧支发出，跨越髂骨嵴进入臀部时，被骶棘肌和腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的扁圆形骨纤维管固定，神经由此隧道穿过，骨纤维管有保护神经的作用，但此管由于损伤病变而狭窄，压迫神经，或在急性腰扭伤时，神经受到牵拉，可出现臀部疼痛。臀上皮神经入臀后继续在浅筋膜中行走，可达到腘窝，因此疼痛可牵涉腘窝。 【临床表现】常为一侧腰臀部弥漫性疼痛，疼痛位置较深，呈钝痛、酸痛或刺痛，向臀部下方及腘窝放射；行走、站立均痛，起坐困难，感觉腰部无法用力，需扶物或由人帮助，腰部功能活动受限。急性期疼痛较剧烈，向大腿后外侧放射，一般不超过膝关节；慢性期可见臀部麻木，但无下肢麻木。 【体格检查】体检时可触及病变侧髂后上棘的外下方有一索状物，按压时有胀痛或麻木感，并向大腿后下方放射。直腿抬高试验大部分阴性，但有10%的患者可出现直腿抬高试验阳性，加强试验阴性，屈髋屈膝试验阳性，腱反射正常。 【辅助检查】X线、CT、MRI检查均无明显异常。 【诊断和鉴别诊断】根据患者的工作性质及存在的腰肌扭伤史，以及典型的临床症状和体征，可确定诊断。臀上皮神经卡压综合征应与以下疾病相鉴别：1.腰椎间盘突出症患者常有腰部疼痛及压痛，可放射至下肢，且在腹压增加时症状加重，直腿抬高试验及加强试验均阳性，结合CT、MRI检查可明确鉴别。2.梨状肌综合征在臀中部可触及条索状的病变，并有明显压痛，髋关节内收和内旋受限并加重疼痛。3.第三腰椎横突综合征该病有特征性压痛点，腰三横突尖部压痛阳性可作鉴别。4.腰椎管狭窄症有典型的间歇性跛行，神经反射异常的体征，腰后伸试验阳性，结合CT和MRI检查可明确鉴别。【治疗原则】1.一般治疗多数患者采用休息，理疗，针灸，按摩等治疗能缓解症状。2.药物治疗非甾体抗炎药、甲钴胺、维生素B1、维生素B6等营养神经性药物。3.臀上皮神经阻滞臀上部压痛点为穿刺点，多位于髂嵴中点下方2～3横指处，或在超声引导下注射局麻药加甾体类激素等镇痛液，大部分患者均能明显好转。4.针刀治疗对局部可能触及明显条索状物，并疑有粘连者可行针刀松解术，效果明显。5.手术对顽固性疼痛，经非手术治疗无效者，可予银质针松解、手术松解或神经切断术。

【概述】更年期综合征指妇女在绝经前后、手术摘除卵巢或其他原因造成卵巢功能衰退、雌激素水平下降，引起下丘脑-垂体-卵巢轴的功能失调，出现以自主神经功能紊乱为主，伴有精神心理症状的一组临床综合征。 【临床表现】1.近期症状（1）月经紊乱：是绝经过渡期的常见症状，表现为月经周期不规则，经期持续时间长和经量增多或减少。（2）血管舒缩症状：主要表现为潮热，为血管舒缩功能不稳所致，是雌激素降低的特征性症状。其特点是反复出现短暂的面部和颈部及胸部皮肤阵阵发红，伴有潮热，继之出汗，持续1～3分钟。一般症状可持续1～2年，有时长达5年或更长。（3）自主神经失调症状：表现为心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等。（4）精神神经症状：常表现为注意力不易集中、情绪波动大，如易怒、焦虑不安或情绪低落、抑郁、不能自我控制等情绪症状。2.远期症状（1）泌尿生殖道症状：表现为阴道干燥、性交困难及反复阴道感染，排尿困难、尿痛、尿急等反复出现的尿路感染。（2）骨质疏松：因雌激素缺乏而使骨质吸收增加，导致骨量快速丢失而出现骨质疏松，一般发生在绝经后5～10年内。（3）阿尔茨海默病（Alzheimerdisease，AD）：绝经后妇女比老年男性患病率高，可能与雌激素水平降低有关。（4）心血管病变：绝经后女性糖脂代谢异常，冠心病、动脉硬化的发病率增加。【辅助检查】卵巢功能评价1.血清FSH值E2值测定了解卵巢功能。FSH＞10U/L，提示卵巢储备功能降低；闭经、FSH＞40U/L、E2＜10～20pg/ml，提示卵巢功能衰竭。2.氟米芬兴奋试验月经第5日起服用氟米芬50mg/d，共5日，停药第4日测血清FSH＞12U/L，提示卵巢功能减退。【诊断与鉴别诊断】根据病史及临床表现不难诊断。但应与相关症状的器质性病变及精神疾病鉴别诊断，卵巢功能评价、骨密度测定有助于诊断，注意与焦虑、抑郁及纤维肌痛综合征的鉴别诊断。【治疗原则】缓解近期症状，早期发现并预防骨质疏松症、动脉硬化等远期症状。1.一般治疗心理疏导、体育锻炼、健康饮食。必要时辅以谷维素，艾司唑仑等调节自主神经、帮助睡眠。2.激素补充治疗用于缓解症状，改善生活质量。（1）适应证1）绝经相关症状：潮热、盗汗、睡眠障碍、焦虑、紧张、情绪低落等。2）泌尿生殖道萎缩相关问题：反复发作的阴道炎与尿道炎症状，性交痛等。3）低骨量及骨质疏松症。（2）禁忌证：妊娠、不明原因的阴道流血、乳腺癌、性激素相关肿瘤，近6个月动、静脉血栓性疾病、严重肝肾功能障碍、血卟啉症、脑膜瘤等。（3）激素制剂1）雌激素：包括戊酸雌二醇、尼尔雌醇等。2）雌激素活性调节剂：替勃龙。3）孕激素：醋酸甲羟孕酮等。3.非激素类药物1）抗抑郁药：盐酸帕罗西丁，氟哌噻吨美利曲辛等可缓解血管舒缩及精神症状。2）其他：钙剂、维生素D等。【康复和预后】通过药物及综合治疗，大多数更年期综合征患者可得到有效缓解及控制，只要坚持健康的生活习惯及对症治疗，预后良好。

【概述】复杂性区域疼痛综合征（complexregionalpainsyndrome，CRPS）是一种身体局部（通常为肢体）创伤后发生的少见的慢性疼痛疾病。主要表现为患肢疼痛、肿胀、皮肤改变、相应区域痛觉过敏及营养性变化。临床主要分二类：即CRPS-Ⅰ型（又称反射性交感营养不良），不伴相关周围神经损伤，和CRPS-Ⅱ型（又称灼性神经痛），此型存在相关周围神经损伤。CRPS的发生机制尚不清楚。90%左右的病例中存在软组织损伤、骨折等诱因，可能的机制：损伤初期缺氧和各种炎性因子、神经肽、细胞因子的释放导致的中枢神经系统异常过度反应（神经源性炎症），周围神经系统异常过度反应（痛觉过敏或超敏）及交感神经系统异常反应（血管舒缩功能异常）。 【临床表现】患病率约5～25/10万。常见诱发事件：软组织损伤、骨折、心肌梗死、脑血管意外、膝关节镜操作等。上肢较下肢多见。风险因素中最重要的为创伤的严重程度，其次为女性，再次为吸烟。CRPS-Ⅰ型多见，CRPS-Ⅱ型预后较CRPS-Ⅰ型差。CRPS可以分为三期：1期：损伤部位（往往为一个肢体）灼痛或搏动性疼痛，疼痛分布与单一的外周神经、神经干或神经根损害不相符，对触摸或寒冷敏感，局部水肿，肌肉痉挛，关节僵硬，局部毛发和指趾甲快速生长，皮肤颜色和温度改变。2期：该期特点是进行性的软组织水肿，皮肤、关节、软组织增厚，肌肉萎缩和皮肤变硬，毛发生长减慢，指甲脆裂，严重时局部骨质疏松。3期：该期的特征是运动受限同时伴重度肢体疼痛，肌肉萎缩，手指（足趾）挛缩、皮肤变薄，细长条状突起的指（趾）甲且易断。该期常被认为不可逆性改变。一般认为受累肢体温度升高，预后良好。受累肢体温度降低预示病程慢性化和预后较差。 【体格检查】患肢痛觉过敏，严重时皮肤触痛明显，患肢皮肤温度早期升高、晚期降低，伴肢体水肿，局部皮肤变薄，关节附近肌肉僵硬，关节活动度明显受限。 【辅助检查】1.损伤后2周的X线和/或骨扫描可以显示：局限性骨质疏松。2.异常的肌电图和/或神经传导速度检查有助于鉴别CRPSⅠ和Ⅱ型。 【诊断与鉴别诊断】主要系排他性诊断，临床中CRPS的诊断标准，即在下述四项中至少有三项中的1个症状：1.感觉痛觉过敏和/或痛觉超敏。2.血管舒缩功能体温不对称，皮肤颜色改变和/或皮肤不对称。3.运动/水肿水肿、水肿改变和/或水肿不对称。4.运动/萎缩运动功能障碍和/或肌肉萎缩改变。上述标准中首要条件是必须存在持续性疼痛，并可被任何刺激性事件诱发。影像检查可辅助诊断。鉴别诊断主要包括糖尿病性神经病、神经卡压综合征、雷诺病和手足发绀症。【治疗原则】治疗的目的是减慢病程，减轻疼痛。1.物理治疗基本治疗，一旦考虑CRPS诊断就要尽快实施。2.药物治疗常用，但没有循证证据支持。（1）非甾体抗炎药：常用于CRPS早期的治疗。（2）糖皮质激素：在CRPS早期/急性期有益，对慢性CRPS的作用不详。（3）抗癫痫药物：加巴喷丁、普瑞巴林。（4）抗抑郁药物：可试用阿米替林，联合使用加巴喷丁和去甲替林比单药治疗更好。（5）肌松剂：巴氯芬是治疗变形性肌张力不全或肌痉挛的有效药物。（6）阿片类：曲马多对神经病理性痛有效。强阿片对这类患者无效，亦无证据需长期使用。（7）二磷酸盐：对于骨扫描显示异常吸收的早期CRPS患者，双磷酸盐可有效减轻疼痛，长期使用需权衡效益和风险。3.介入技术（1）交感神经阻滞：长期治疗效果尚没有证据，联合物理治疗有助于功能恢复，亦可帮助诊断继发性CRPS。（2）神经调控治疗：脊髓电刺激和周围神经电刺激可有效减轻疼痛和改善生活质量。近年来随着新的刺激技术的出现如背根神经节电刺激，神经调控治疗已成为治疗CRPS的有力武器。（3）鞘内注射：鞘内注射巴氯芬有助于改善继发于CRPS的肌痉挛。【康复和预后】必须为患者制订个体化的康复方案，从小量运动开始，逐渐增加运动量，配合肢体止痛，达到有效缓解症状，恢复肢体功能。早期诊断和治疗对患者的预后至关重要。

【概述】滑脱是指一个椎体在另一个椎体上部分或完全的滑移。按Witlse的方法，腰椎可分为6种类型：①先天性滑脱：腰5～骶1后方的骨钩先天性发育不良，关节突的关节面呈不稳定的方向并多伴有腰5～骶1的脊柱裂。②峡性滑脱：关节突之间部分的缺损，椎体前滑而后部结构大致保持在正常位置。③退变性滑脱：常见于中老年女性，好发于腰4～5节段由椎间盘退变引起，常伴有椎管狭窄。④创伤后滑脱：继发于急性创伤后所致的骨性钩部区而非峡部的骨折。⑤病理性滑脱：继发于全身性疾病如成骨不全，软骨发育不全等疾病。⑥外科治疗后滑脱：外科治疗后失去支持结构而产生滑脱。根据Meyerding的分度法，按照椎体在下位椎体上滑移的程度将滑脱分为四度：Ⅰ度，向前滑脱25%以内；Ⅱ度，向前滑脱25%～50%；Ⅲ度，向前滑脱50%～75%；Ⅳ度，向前滑脱大于75%。 【临床表现】1.长期反复发作的腰背痛，行走、弯腰后加重，卧床休息后可减轻。继发的椎管狭窄可引起间歇性跛行。2.坐骨神经痛且伴有脊神经受压导致相应支配区域麻木和疼痛甚至反射异常。可放射至臀部及股部。3.疼痛程度随体位改变而改变。腰后伸时腰腿疼痛可加重。严重患者马尾受压，可出现大小便功能失调。体格检查】患者腰骶部有压痛，腰后伸活动明显受限，可出现下肢感觉、运动、反射异常改变，无下肢缺血的阳性体征。【辅助检查】1.X线检查正位片一般不易显示滑脱，但可揭示有无滑脱、水平椎体的旋转、关节面方向的异常以及脊柱裂、脊柱侧弯。侧位片可出现滑移，反复愈合的细微应力骨折，峡部变细且拉长。2.脊髓造影和CT检查对于了解脊髓和神经根受压的部位和程度及压迫原因有很大帮助，MRI检查可观察神经根受压和椎间盘退变以及椎管狭窄程度，有助于确定融合节段范围。【诊断与鉴别诊断】临床诊断可以通过临床体征、体格检查及影像学检查确诊。该疾病应与以下疾病相鉴别：1.强直性脊柱炎此病进展缓慢，临床表现双髋关节对称性疼痛，活动受限，可有下背痛和晨起僵硬，活动后可减轻，影像学检查结合HLA-B27有助于鉴别诊断。2.腰椎间盘突出症腰椎间盘突出压迫相应神经根，引起腰部局部疼痛并放射至相应支配区域。MRI有助于确定病变椎间盘节段而与腰椎滑脱相鉴别。3.慢性腰部劳损此病病程较长，有长期劳动或久坐后逐渐发病的病史，活动多或劳累后疼痛加重，休息后减轻。可在腰部有不同程度的压痛。无脊神经受压的相应症状。治疗原则】1.一般治疗主要方法有卧床、牵引、理疗、腰部肌肉锻炼、药物消炎止痛和软组织松解，以达到缓解局部肌肉紧张，改善局部血液循环，促进炎症、水肿吸收的目的。保守治疗症状缓解后，如平时不注意加强功能锻炼，做好自我保护，容易出现症状反复。2.神经阻滞治疗Ⅱ度及以内或症状较重且一般治疗无效的患者可采用痛点阻滞、脊神经后支注射或射频、小关节注射、硬膜外或骶管阻滞治疗以及盘内低能量激光治疗等以缓解症状。3.手术治疗手术治疗的目的是解除神经压迫，矫正脊柱畸形，增强腰椎的稳定性。适用于以下情况：①持续加重的腰背痛、腿痛，保守或微创治疗无效者。②X线片提示滑脱椎骨不稳定或患者有进行性加重者。③有椎管狭窄根性疼痛症状者。④出现马尾神经受压症状。⑤不能持续站立或正常行走者。手术治疗手段主要包括椎管减压、滑脱复位、内固定及植骨融合。 【康复与预后】应纠正不良姿势，减少脊柱承重。可佩戴腰围，增加脊柱的稳定性，减轻腰椎负荷。同时增强腰背肌力量锻炼，防止肌肉萎缩。可让患者行仰卧屈膝、屈髋滚床起坐锻炼，有利于腰椎滑脱病理变化及椎管内血液循环的改善。