聊城市第二人民医院骨病外科科普号

摘要 基于对成人桡骨远端骨折治疗公开发表的文献进行的系统性回顾分析制定本临床指南。工作组所制定的29项推荐中无一被判定为“强烈推荐”，大多数均为“不确定”或“专家共识”，另有7项的推荐等级为“弱”；其余5项的推荐等级为“中度推荐”。相关治疗措施包括：对于手法复位后桡骨短缩>3 mm、关节面向背侧倾斜 >10°、或关节内骨折明显移位或台阶 >2 mm的病例采用手术治疗而非石膏固定；非手术治疗时应对骨折进行牢固固定而不应以可拆卸夹板固定；手法复位后摄腕关节侧位X线片以判断下尺桡关节的背侧排列情况；牢固固定后早期开始腕关节活动；辅以维生素C治疗防止发生与受伤程度不相符合的疼痛。概述及本指南的制定策略桡骨远端骨折治疗的临床指南于2009年12月4日得到美国骨科医师学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）的批准而正式发布。制定该临床指南的目的在于以当前最好的证据资料为指导来帮助提高对这种损伤的治疗效果。当今的循证医学实践标准要求医师在临床上要基于可以获得的最佳证据来做出相关决策。为了达到这个目的，本临床指南包括了一系列对当前有关成人桡骨远端骨折治疗的公开发表文献资料的系统性回顾分析。这些系统性回顾分析是在2008年7月到2009年6月之间开展的，明确指出了目前已经有了哪些良好的证据，还存在哪些不足，以后的研究中需要更加关注哪些方面的问题，从而提高成人桡骨远端骨折的治疗效果。本指南应主要作为教育工具使用，而不应认为依据它就可以通过选择或排除的方式获得所有合理方案并取得相似的结果。任何最终的特定处理方式必须考虑到患者自身特点，同时根据实际需要和所在机构所拥有的特定资源来确定。未来5年之内，我们将根据新的证据、临床实践的变化、迅速增加的新治疗方案、以及新技术等方面的变化对本指南进行修订。潜在危害和禁忌症许多治疗方案，尤其是侵袭性操作和手术治疗方案都具有一些已知的风险。此外，不同处理方案的禁忌症也有很大的差异。因此，需要由医师与每一例患者充分交流并讨论可供选择的治疗方案后作出决定。方法制定本指南所采用的方法需要克服研究偏倚、提高透明度、并具有良好的可重复性。这样做的目的在于使感兴趣的读者能够验证本工作组所采用的确定治疗方案的所有信息，并确认这些决策与现存最好的证据是一致的。本指南的稿件在提交同行专家进行评审并征求公众意见后才由AAOS理事会批准通过。制定本指南时所采用的详细方法见完整版临床指南，可由下列网址获得：http://www.aaos.org/research/guidelines/drfguideline.pdf.。推荐本指南的每一项推荐均有一条相应的分级说明以指明其推荐等级，具体如下：等级强度：强烈。证据的总体质量：良好（有多项证据等级为I级的研究得出一致的支持或反对某种干预措施或诊断的结论）。等级强度：中等。证据的总体质量：一般（有多项证据等级为II或III级的研究得出一致的支持或反对某种干预措施或诊断的结论、或仅有一项证据等级为I级的研究得出支持或反对某种干预措施或诊断的结论）。等级强度：弱。证据的总体质量：差（多项证据等级为IV或V级的研究得出一致的支持或反对某种干预措施或诊断的结论，或仅有一项证据等级为II或III级的研究得出支持或反对某种干预措施或诊断的结论）。等级强度：不确定。证据的总体质量：无证据或证据之间相互矛盾（无充足的证据或证据之间相互矛盾，因此无法作出支持或反对相应干预措施或诊断的结论）。等级强度：专家共识。证据的总体质量：无证据（无证据支持相应推荐；在缺乏可靠证据的情况下，工作组根据其临床经验对相关处理方案的已知危害和好处评估后做出相应推荐。推荐1我们无法支持或反对在复位后持续存在神经功能障碍的情况下是否应该行神经减压。推荐强度：不确定我们仅检索到一项纳入了桡骨远端骨折复位后仍然存在神经功能障碍病例的研究符合我们的纳入标准。该研究采用主观症状和客观临床实验方法来确定骨折复位后的神经功能障碍情况。仅伴有症状且临床测试结果阳性的患者才接受神经探查（如：腕管松解）。接受腕管松解处理的患者可能获得术后神经功能障碍自行缓解等好处。但未接受腕管松解而神经功能障碍自行缓解病例的存在却支持无法确定本项推荐对于无法支持或反对进行神经减压的结论。推荐2我们不能支持或反对以石膏外固定作为最终治疗方式处理初始复位良好的不稳定性骨折。推荐强度：不确定。由于我们未检索到任何探讨过对于那些虽为不稳定性骨折，但手法复位满意并且很好地维持复位后位置者以保守治疗作为最终治疗方式的合格研究，故我们将本项推荐强度判定为不确定。推荐3我们建议对手法复位术后存在桡骨短缩>3 mm，桡骨远端关节面向背侧成角>10°，或者关节内骨折移位或呈阶梯状不平整>2 mm者采用手术治疗，而不应采用石膏固定保守治疗。推荐强度：中等。我们共检索到5项比较切开复位内固定和石膏固定制动的随机对照的临床研究符合纳入标准[2-6]。尽管通常难以确定骨折是否稳定，但这些研究都以初始手法复位外固定后影像检查结果显示复位丢失定义为不稳定性骨折。这些研究并未区分关节内和关节外骨折，也未按患者年龄进行分组研究。因此，我们无法按病人年龄分组进行分析。其中一项研究结果显示术后24周和52周时的疼痛程度不同，但术后8周和12周时的疼痛程度无区别；一项研究显示术后52周时关节活动程度存在差异；总共有4项研究显示术后并发症发生率不同。这些研究对并发症的定义差异较大，包括：腕管综合征、拇指疼痛、尺神经损伤症状、以及骨折畸形愈合。这些研究均认为手术治疗可降低上述并发症发生率。推荐4我们无法支持或反对采用某一种特定的手术方式处理桡骨远端骨折。推荐强度：不确定。共14项临床研究满足纳入标准：8项包括关节内和关节外骨折病例，5项只研究了关节内骨折，1项只研究了关节外骨折。采用手术治疗的指针为闭合复位夹板外固定术后影像学检查显示桡骨远端力线恢复不满意。这些研究未根据骨折类型进行分组研究。多项研究均只比较了两种治疗方案的差异，因此无法根据相关资料进行荟萃分析。上述所有研究均至少具有一种研究设计的缺陷，因此其证据等级均降低到II级。这些研究均未解决很多与桡骨远端骨折手术治疗相关的重要问题，包括对不同的骨折类型（如：掌侧边缘骨折、骨折脱位等）采用特定的治疗方式。14项研究中仅有3项有显著性结果。其中一项研究只有术后并发症存在显著性差异；另一项研究则在术后1年时的DASH评分可能存在显著的临床意义，但术后3月和6月时无明显区别；第三项研究则显示经皮固定术后2年时的腕关节功能显著优于切开复位内固定者。这些研究所涉及的其它所有疗效指标之间均无显著差异。基于上述结果，我们无法得出何种手术方式治疗桡骨远端骨折能取得最佳效果的结论。推荐5我们无法支持或反对以手术治疗处理年龄大于55岁患者的桡骨远端骨折。推荐等级：不确定。目前可获得的证据不能证明55岁以上患者采用石膏外固定或手术治疗之间存在任何差异。我们怀疑手术治疗对老年患者的不稳定性桡骨远端骨折的疗效优于非手术治疗。本文中我们对老年桡骨远端骨折的判定标准包括：高龄、体质弱、功能要求低、骨质量较差、低能量损伤。我们未检索到任何依据上述标准对病例进行分组的研究。文献中未能确定老年病例的年龄标准；我们确定55岁以上者为老年病例，以此为标准我们共检索到3篇文献，其中所纳入研究的病例年龄无小于55岁以下者[21-23]。其中2项研究比较了外支架固定与石膏外固定的结果，而另1项研究则比较了经皮克氏针内固定与石膏外固定的治疗结果。这3项研究的均至少具有1种研究方法的缺陷，并因此使其证据等级降为II级。其中各有1项研究针对关节外骨折、关节内骨折、以及关节内外同时骨折进行了相应研究。结果显示术后1年时经皮克氏针内固定与石膏固定者的疼痛程度无显著差异；同样，两种治疗方式对术后SF-36量表对总体精神状态或身体健康评分及并发症发生率几方面均无显著差异。然而经皮克氏针内固定组却具有石膏固定所不存在的与固定针相关的并发症。所有比较外支架固定和石膏外固定的随机对照研究均未发现术后1年时患者疼痛程度之间存在显著差异。同样，所有病例的不同功能活动情况之间也无统计学差异。推荐6我们无法支持或反对在55岁以上病例在手术治疗时采用锁定钢板内固定。推荐强度：不确定。通常认为锁定钢板对于骨质疏松性骨折具有明显优点。仅有1项证据等级为II级的前瞻性非随机对照队列研究探讨了本条推荐的内容，该研究比较了掌侧锁定钢板与克氏针有限固定治疗60岁以上患者桡骨远端骨折的疗效[24]。为了与其它推荐所采用的年龄标准相一致，我们在本条推荐中同样将年龄限定于55岁。结果显示两组病例的并发症发生率之间无显著差异。60岁以上接受掌侧锁定钢板或克氏针有限内固定的病例的肌腱断裂、骨髓炎、蜂窝组织炎、或复杂性区域疼痛综合征（CRPS）等发生率均无显著差异。但克氏针固定组病例存在其特有的针道相关并发症。推荐7我们建议在以非手术方式治疗桡骨远端移位性骨折时予以牢固制动，而不宜采用可拆卸的夹板外固定。推荐强度：中等。本条推荐所指的牢固制动为坚固而可靠的制动方式（如：石膏或玻璃纤维管型），而不是患者可自行拆卸的固定方式。欠牢固的制动方式指不能完全实现腕关节制动或能被患者自行有意拆卸掉的任何形式的外固定方式。共有5项证据等级为II级的随机对照研究符合纳入标准。结果显示石膏固定组伤后5、6、8、24周时的疼痛改善情况明显好于其他病例。但此后的随访研究未发现两组病例之间存在显著差异。尽管制动欠牢固的病例出现桡神经症状的情况更常见，但两组病例其它并发症的发生率无显著差异。推荐8可拆卸式夹板外固定是轻度移位的桡骨远端骨折的选择之一。推荐强度：弱本条推荐中轻度移位指的是患者就诊时尚未进行任何复位处理之前的骨折移位程度在可接受的范围之内。我们共检索到4项比较石膏和夹板固定疗效的临床研究符合纳入标准。这4项研究均具有至少一种研究方法方面的缺陷，因此其证据等级降为II级。其中一项研究的结果显示伤后2周时石膏固定病例的疼痛程度明显低于夹板固定者；另两项研究则发现6或8周时夹板固定病例的疼痛程度明显低于石膏固定者，其它时间点时两组病例之间的疼痛程度无显著差异。所有病例之间包括骨折复位丢失在内的并发症发生率相似。两组病例的术后功能情况相似，但夹板固定病例使用刀/叉的能力明显优于石膏固定者。上述情况导致本条推荐的强度降至“弱”的等级。推荐9我们不能支持或反对石膏固定的同时固定肘关节。推荐强度：不确定。本条推荐的目的在于我们考虑通过同时固定肘关节以防止前臂旋转。我们检索到1项随机对照研究在桡骨远端骨折手法复位后比较了超肘关节与不超肘关节的石膏固定2周的处理方式，结果发现两组病例的疗效之间无显著差异。但该研究并未评估其它疗效指标，因此目前并无足够的相关数据来准确评估超肘关节固定的有效性。推荐10桡骨远端关节内骨折的手术治疗中可同时辅以关节镜检查了解桡骨远端关节面的情况。推荐强度：弱。我们共检索到2项在手术同时采用或不采用腕关节镜辅助的方式治疗桡骨远端骨折的文献。其中仅1项有充分的资料可供判断具有微弱显著性的临床效果差异。该研究以DASH评分来评估功能结果。关节镜辅助手术组术后3月时DASH评分的增加与关节镜辅助相关，但术后1年和2年时两组病例疗效的差异与是否是关节镜辅助手术无关。推荐11伴有韧带损伤（SLIL损伤，LT或TFCC撕裂）的骨折在手术治疗时可同时修补韧带组织。推荐强度：弱。有一项证据等级为II级的研究比较了伴有腕骨间韧带和三角软骨复合体（TFCC）损伤的病例在关节镜辅助下行骨折复位固定的同时修补韧带损伤以及单纯在影像监视下复位固定的疗效。结果发现关节镜辅助手术组病例术后3月时的DASH评分结果优于对照组。但无论采用关节镜辅助与否，术后1年和2年时DASH评分所代表的功能结果之间无显著差异。该研究的作者证明关节镜是探查常规影像检查所无法检测到的韧带损伤的重要辅助手段。该研究的缺陷之一是关节镜所检查到的腕部损伤可能是早就存在的。此外，影像监视复位固定组病例腕部损伤的真实发生率并不清楚。推荐12对于桡骨远端关节内骨折病例，可选择关节镜检查以提高对腕部韧带损伤的诊断准确性，还可以选择CT检查以提高对关节内骨折类型的诊断准确性。推荐强度：弱。关节镜检查有助于评估腕部韧带的损伤情况，但我们检索到的相关文献并未评估关节镜检的发现对患者疗效的影响。仅有一项研究采用了CT检查，结果证明能更准确地判断骨折特点，但并不能明显提高疗效。推荐13我们不能支持或反对在采用锁定钢板内固定时是否需要植骨或以人工骨填充。推荐强度：不确定。我们未检索到与这条推荐相关的合格文献对此方面的内容予以评估。推荐14我们不能支持或反对在进行其它手术治疗的同时是否同时进行骨移植（如：自体骨移植、异体骨移植）或人工骨以填充骨缺损。推荐强度：不确定。我们仅检索到1项研究比较了以背侧钢板固定后进行异体骨移植和自体骨移植的治疗方式，结果并未发现术后疼痛和功能情况等存在明显差异。但研究者报道了与获取自体移植骨相关的并发症。一些研究认为以磷酸钙填充以加强内固定对于减轻术后疼痛有一定的好处。但这些研究并未比较进行和未进行填充加强的内固定病例术后疗效情况，因此在确定本条推荐时我们未采纳相关信息。推荐15在缺乏可信证据的情况下，本工作组认为采用非手术治疗的桡骨远端骨折病例应该连续随访3周，并在制动结束时再次复查。推荐强度：专家共识。本条推荐为专家共识的结果，原因在于我们未检索到以影像学检查对骨折移位情况进行随访检查的研究。缺乏这类研究的部分原因可能在于因为道德方面的考虑而无法设置无影像随访的对照组。桡骨远端骨折采用非手术治疗后如在骨折愈合之前发生再次移位则会导致有症状的骨折畸形愈合。在此期间内如果发现骨折复位的丢失，则医师和患者可能都会同意更改治疗方式。本推荐所建议的对患者进行随访并复查影像检查已经是骨科医师对这类损伤的常规处理方案内容的一部分。推荐16我们无法推荐桡骨远端骨折需要2枚还是3枚克氏针予以固定。推荐强度：不确定。我们未检索到与这条推荐相关的合格文献对此方面的内容予以评估。推荐17我们不能支持或反对今后是否可以用桡骨远端骨折发生率的相关数据资料来预测其它脆性骨折的发生率。推荐强度：不确定。我们检索到6项前瞻性队列研究符合纳入标准，这些研究报告了发生桡骨远端骨折后再次出现其它脆性骨折的发生率。但这些研究所得出的风险比率相互矛盾。其中一项研究认为桡骨远端骨折能导致与其它脆性骨折发生率相关的虽然较小但有时非常重要的变化。其它5项研究则认为桡骨远端骨折会导致与其它脆性骨折发生率相关的变化，但这种变化程度很小并且极少能达到重要的程度。此外，一项诊断性荟萃分析发现，以桡骨远端骨折预测髋部骨折等脆性骨折发生率的敏感性很低，但特异性却很高推荐18我们无法支持或反对是否同时手术治疗桡骨远端骨折和下尺桡关节不稳定（DRUJ）。推荐强度：不确定。我们共检索到2项评估DRUJ损伤后功能结果的研究。两篇文献报告的DRUJ不稳定均是在治疗结束后才得到确定的。因此，在初始手术的同时均未能诊断出DRUJ不稳定。尽管这些研究证明伴随DRUJ损伤的病例疗效较差，但均未探讨是否应该早期进行手术干预的问题。推荐19我们建议所有桡骨远端骨折患者在接受骨折复位后均应摄腕关节标准侧位片来评估DRUJ的情况。推荐强度：中度。在桡骨远端骨折存在的情况下通常很难判断是否并存DRUJ脱位。我们希望了解通过腕关节标准侧位片是否能确定DRUJ脱位，从而可以在需要时予以早期干预。我们检索到两篇文献对该问题地进行了研究。两篇文献分别以舟骨-豆状骨距离和舟骨/月骨/三角骨重叠情况来判断尺桡骨之间的排列对位情况。两项研究的证据等级均为II级，相关结果显示通过腕关节标准侧位片能可靠地确定与桡骨远端骨折伴随的DRUJ脱位。推荐20由于缺乏可靠的证据，本工作组认为所有桡骨远端骨折病例以及疼痛未有效缓解的病例均应在随访检查时重新进行评估。推荐强度：专家共识。本条推荐为专家共识的结果，原因在于我们未能检索到相关文献对桡骨远端骨折后的疗效以及未能有效缓解的疼痛对疗效的影响进行评估。桡骨远端骨折的疼痛通常会在早期得到恰当处理后逐步消退。如果患者报告在早期治疗阶段存在未能有效缓解的疼痛，则提示可能并存其它问题（如：神经激惹，神经压迫）并需要进一步检查。尽管目前缺少支持或反对在完成桡骨远端骨折的治疗后应该进一步查找难以缓解的疼痛来源，本工作组成员仍确信需要就此问题提出推荐。因桡骨远端骨折而接受治疗的患者应该报告其恢复进展。如果疼痛情况未如预测一样减轻，就应该对患者再次进行评估以查找导致疼痛的原因。本条推荐可能会造成因进一步的检查和处置而增加费用，但我们相信这种做法与当前大多数骨科医师的做法是一致的。推荐21桡骨远端骨折后除了按医师制定的方案进行治疗外，还可以在家中时行功能锻炼。推荐强度：弱。我们共检索到5项随机对照研究直接比较了指导下在家中进行功能锻炼与各种不同的医师协助下的治疗方案。这些研究均至少存在一种方法学上的缺陷，并因此导致其证据等级判定为II级。在研究设计上，这些研究均将存在并发症（手指僵硬、CRPS）的病例排除在外，因此其研究结果仅反映了顺利愈合并且未出现任何不良反应的桡骨远端骨折的治疗效果。这5项研究中，有4项的病例接受石膏固定（可同时辅以克氏针固定），于去除固定物（石膏或外支架）开始进行物理治疗。另1项研究的病例则接受掌侧钢板固定并于术后1周开始进行理疗。结果显示，直接在家中进行功能锻炼和在去除外固定物后于医师协助下理疗病例的疼痛或功能状态之间无显著差异。接受钢板固定1周后开始功能锻炼的研究中，在家中进行功能锻炼的病例功能评分结果明显优于接受正规理疗的病例。基于这项研究所提示的可能的临床意义，我们将本条推荐的强度确定为“弱”。推荐22在没有可靠证据的情况下，本工作组认为在确定桡骨远端骨折的诊断后，患者即应该开始中进行患肢手指的主动活动。推荐强度：专家共识。手部僵硬是桡骨远端骨折后期影响肢体功能最严重的不良反应。多种因素共同作用下可导致手指僵硬，包括疼痛、肿胀、夹板或石膏的限制、以及患者对病变的顾虑或缺乏了解。骨折愈合后发生的手指僵硬可能极难得到有效处理，而且可能需要长期而复杂的理疗，甚至可能需要再次手术干预。在初次就诊时即要求患者定时充分活动手指会有助于尽可能降低这种并发症的风险。桡骨远端骨折复位并充分制动后活动手指不会对骨折复位及愈合造成任何不良影响。这是极具效费比的干预措施，它既不需要理疗师的协助，也不需要患者过多接受复查，但却可以获得良好的疗效。尽管手指僵硬是桡骨远端骨折后期的一种重要的不良反应，会直接影响到患者疗效，但由于伦理因素的限制，无法针对早期进行手指活动对功能的影响进行证据等级为I级的前瞻性研究。因此，本工作组成员通过获得专家共识针对此重要问题作出了相应推荐。推荐23我们建议桡骨远端骨折获得稳定固定之后无需要常规进行腕关节早期活动。推荐强度：中等。本条推荐基于3项相关研究的结论而制定。这3项研究分别探讨了一种手术方式的治疗效果：掌侧钢板、经桡骨茎突固定、或外支架固定。在涉及内固定的2项研究中，均为术后大约1周时开始进行理疗；而外支架固定的研究中则于3周后开始进行理疗。有两项研究的对照组病例接受的是石膏固定或以支具外固定制动。在关于掌侧钢板固定的研究中，对照组病例接受的是热成型塑料支具固定，在淋浴时取除支具；因此，这些病例并不是合适的对照病例。该研究采用的疗效评估指标是疼痛和功能（DASH）和/或并发症。结果显示早期和晚期活动组病例无任何疗效指标之间存在显著差异。这些资料均支持桡骨远端骨折稳定固定后无需早期进行腕关节活动。推荐24采用外支架固定后为降低并发症发生率，可适度缩短外固定期限。推荐强度：弱。有3项前瞻性研究符合纳入标准。总体而言，这些研究未在外支架的固定期限上取得共识，因此，在本条推荐中我们选择不提出明确的外固定期限。其中1项研究证明在外支架固定5周和外支架固定3周后继续石膏固定2周的病例之间的疗效无显著差异。但这些研究均采用的是未得到确认的疗效评价标准，因此尚无明确证据证明早期拆除外支架是否对疗效产生影响。另2项研究同样采用的是未得到确认的评价指标，结果显示延长外支架固定时间与疗效较差之间存在显著相关性。由于这些研究所采用的评价指标存在明显缺陷，这使得本条推荐的强度被判定为“弱”。推荐25我们不建议反对在外支架固定时过度牵伸腕关节。推荐强度：不确定。有2项证据等级为II级的研究符合纳入标准，它们均评估了腕关节过度牵伸对疗效的影响。这2项研究均采用了未经确认的评价指标，相应结果显示腕关节牵伸程度与疗效之间无显著相关性。本工作组成员一致认为这些研究未评估对疗效有重要影响的手指僵硬这一不良反应。但基于伦理方面的原因，无法开展相关前瞻性研究以比较腕关节过度牵伸对疗效的影响；因此，本工作组将本条推荐的强度判定为“不确定”。推荐26我们建议桡骨远端骨折的治疗中予以维生素C辅助治疗以防止发生与病情不成正比的疼痛。推荐强度：中等。我们关注于确定在桡骨远端骨折治疗后营养补充剂对功能恢复的潜在好处。一组研究者所进行的2项研究符合纳入标准，两项研究均探讨了维生素C辅助治疗的作用。值得注意的是，该研究发现桡骨远端骨折的治疗后加用维生素C能显著降低CRPS的发生率。但这两项研究均有严重的局限性：未采用客观方法来确诊CRPS，也未采用任何评估CRPS发生后的疗效情况。相关研究者采用了主观评价指标来定义疼痛综合征，这影响到了所得数据的可靠性。推荐27桡骨远端骨折的治疗中可选择超声和/或冰敷作为辅助治疗。推荐强度：弱。我们检索到2项采用患者疗效指标来评估物理性辅助治疗措施对桡骨远端骨折疗效影响的前瞻性研究。这2项研究均未采用有效的疗效指标来评估相应干预措施的效果。研究结果显示低强度超声波治疗能显著增加无疼痛且影像检查证明骨折满意愈合的病例数。但无有效的疗效指标能够用来证明这样做会带来长期或永久的好处。另一项研究则证明在受伤后第3天和第5天时有好处，但脉冲电磁场治疗无明显好处。推荐28我们无法支持或反对是否同时固定与桡骨远端骨折并存的尺骨茎突骨折。推荐强度：不确定。桡骨远端骨折通常伴随有尺骨茎突骨折。我们关注于同时对并存的尺骨茎突进行手术固定对患者疗效的影响。有一项研究比较了合并尺骨茎突骨折的桡骨远端骨折闭合复位石膏外固定后是否对尺骨茎突骨折进行手术处理的病例，结果发现两组病例影像结果无显著差异。但研究者未采用有效的疗效评估指标。另1项研究检查了经过治疗仍然完全移位的尺骨茎突骨折病例，结果发现是否存在尺骨茎突骨折会显著影响疗效。但在两项研究中均未在初始诊治时即对尺骨茎突骨折进行处理。尽管伴随尺骨茎突骨折的病例疗效较差，但相关研究并未回答是否需要早期进行手术干预的问题推荐29我们无法支持或反对是否可以单纯采用外支架固定治疗伴随桡骨远端关节面月骨窝塌陷或4部分骨折（即伴随桡骨远端矢状面劈裂者）。推荐强度：不确定。我们未检索到与这条推荐相关的合格文献对此方面的内容予以评估。无专门针对伴随桡骨远端关节面月骨窝塌陷的桡骨远端骨折的研究符合纳入标准。未来的研究本指南总体上无法得出足够的“强烈”级别推荐的现实情况表明未来需要对这一常见损伤进行更加深入的研究。未来的研究应该首先进行研究效率分析以确保评估项目包括了重要的临床疗效指标的进步，其原因在于是它们而非单纯由影像结果来反映对患者至关重要的功能改善。AAOS Clinical Practice Guideline SummaryTreatment of Distal Radius Fractures编辑： orthop008

要点：1. 术前计划极为必要，以便明确解剖变异、选择手术入路及暴露范围、确定合适的假体型号。2. 年轻患者表面置换的长期疗效和安全系数存在疑问。3. 鉴于目前的证据，年轻患者行金对金关节置换存在疑问。4. 尽管长期结果支持选用金对聚乙烯摩擦界面，理想的摩擦界面尚未明确。简介及病因学：发育性髋关节发育不良（DDH）主要表现为继发于髋关节高位或低位脱位而引起的髋关节发育异常。病理改变主要为髋臼纤维环扁平或翻转、股骨头骨化中心发育异常、髋臼倾角增大、股骨头覆盖下降等。超声检查往往可以用于早期诊断，以利于早期治疗和改善预后。单纯使用“dysplasia（发育不良）”并不能完整表达出此疾病所有的病理改变，因此一些人开始主张使用“congenital hip disease（先天性髋关节疾病）”。而本文所采用的“developmental dysplasia of the hip（DDH, 发育性髋关节发育不良）”是目前应用最广的术语，但此术语并未体现出 “congenital（先天性）”的特点。发病率：目前，每1000例新生儿中约有1-2例存在髋关节脱位，但是约有15-20例存在髋关节不稳。因此大多数新生儿髋关节不稳在最初的几周内可自行解决，无需任何治疗。DDH发病率受种族和地理条件影响，如斯堪的纳维亚北部此病发病率较高。DDH极大地增加了骨科医生的工作量，Lloyd-Roberts等报道认为三分之一的髋关节骨性关节炎是有DDH引起的髋臼后倾造成的。Wroblewski注意到因DDH造成的髋关节骨性关节炎一个常见特征为髋臼盂唇内翻。诊断：成人DDH主要表现为腹股沟区疼痛，活动后疼痛加重。年轻患者也可表现为髋关节外侧疼痛，患肢翘二郎腿及拉伸髋外展肌时疼痛加重。盂唇撕裂或软骨病理改变时可表现为髋关节交锁（locking）、粘滞感（catching）或无力感（giving way）。当髂腰肌跨过股骨头前方未被覆盖的区域时可产生无痛性髋关节弹响。如无明显的半脱位及继发性骨性关节炎表现，髋关节活动范围往往可以保留。年轻患者往往因股骨过度前倾而表现为髋关节内旋活动范围增大，而内旋活动范围减小则往往暗示着发生继发性骨性骨节炎。采用碰撞试验（屈髋，内旋，内收髋关节）对于检测盂唇病理性改变或盂唇与股骨头颈交界处撞击有较高的敏感性。髋关节查体时伸直，外展，外旋髋关节可检测髋关节不稳。通过临床及X线片精确测量出每一例患者的下肢长度并检查下肢血管神经状况都至关重要。必要的影像学检查包括髋关节侧位及站立时骨盆正位片，并测量Tnnis角及侧位CE角（图1 A）。侧位CE角＞25°表示髋关节发育正常，20°-25°为边界正常，＜20°为发育异常。关于骨性关节炎和DDH的关系Murphy认为，中到重度DDH（CE角＜15°）的患者在70岁之后均会发生骨性关节炎。Tnnis角主要用于测量臼顶负重区域的倾斜程度（＜10°为正常，图1B）。正位像CE角同侧位CE角测量方法类似，正常情况下应在20°-25°之间或在骨盆假斜位片大于25°，正位CE角小于20°表示髋臼前方股骨头覆盖不全。CT对于髋臼截骨治疗DDH作用有限，MRI对于诊断因盂唇撕裂或软骨损伤引起的髋部症状有效，这些损伤在X现检查中往往无结构性异常。对于怀疑存在髋关节关节内病变但影像学异常不明显时可考虑行髋关节镜检查。图1A，正位CE角；1B，正位Tnnis角分型尽管DDH分型种类较多，但以Hartofilakidis分型及Crowe分型最为常见（表1）。表1：Hartofilakidis分型及Crowe分型Hartofilakidis分型等根据股骨头脱位的程度将DDH分为3型：髋关节发育不良（A型，图2A），低位髋关节脱位（B型，图2B），高位髋关节脱位（C型，图2C）。Crowe分型通过两种方法对髋关节发育不良进行量化。一种是通过比较股骨头上移程度分型（I型，上移程度＜50%，II型，上移50%到74%，III型，上移75% 到100%，IV，上移＞100%），一种是通过泪滴线-头颈交接线间距与坐骨结节线-髂骨翼顶点线间距比值分型（I型，比值<0.10，II型，比值为0.10-0.15，III型比值为0.16-0.20，IV型，比值＞0.20，图3）。图2A，髋关节发育不良；图2B，低位髋关节脱位：图2C，高位髋关节脱位。图3.Crowe分型两种分型均可靠且可重复。在一项研究中，三位工作于不同组织的经验丰富的医生分别对145例DDH患者进行Crowe分型和Hartofilakidis分型，两种分型的观察者间误差Kappa值分别为0.90-0.92和0.85-0.93。同样，两种分型的观察者自身误差的也相似。但是Crowe分型存在着需要全骨盆平片、头颈交界位置各异、股骨头近端移位判断的主观性等缺点影响其准确性。同样，在运用Hartofilakidis分型时也存在着判断边界性异常困难的缺点，这种分型可以在术前洞悉术中可能遇到的解剖结构异常。两种分型分别从不同角度对DDH进行分型，Crowe分型为定量分型，Hartofilakidis分型为定性分型，两者都可用在临床及研究中。治疗方式非手术治疗主要包括服用非甾体类抗炎药物、配合理疗、合理功能锻炼、宣教等。1. 保髋手术尽管本综述主要介绍关节置换治疗，但髋臼周围截骨及股骨截骨对于软骨损伤轻微的患者仍可考虑。即使存在一定程度的骨性关节炎表现，髋臼周围截骨并重建正常髋臼的对线也可在数年内缓解症状。某报道显示在T?nnis 3度及4度骨性关节炎患者中获得了有益的临床结果，软骨间隙也获得了更大的改善。但髋臼周围截骨需要极长的学习曲线，有报道显示临床并发症率高达15%，有证据显示髋臼周围截骨适用于年龄＜30岁且头臼匹配优、良的患者。髋臼周围截骨术后全髋关节置换是可行的。Parvizi等对此类关节置换病例进行分析，结果显示全髋关节置换术后所有患者疼痛均明显减轻，且安装髋臼假体后髋臼骨量良好，但作者同时指出41髋中有23例髋臼假体术后有后倾倾向。2. 关节置换2.1 术前计划术前计划对于明确手术技术及手术入路、评估骨量、明确假体位置及型号等都十分必要。选用高质量带有比例的X线片以明确假体的型号及假体的位置，以上步骤可以通过传统的模版或电子模版进行。术前需明确股骨近段截骨入路、方式及长度；选择何种假体类型及型号；是否植骨（自体骨、同种异体骨、或骨移植替代物）；肢体延长（＞3cm）后进行唤醒实验可行性。2.2 手术入路采用大转子截骨或滑移截骨可以有效的暴露髋关节上方区域并可通过下移大转子重建外展肌力。注意在近端截骨过程中使用冲洗以防止热坏死的发生。我们通常采用钢丝环扎技术固定截骨骨块，并使用自体骨植骨尤其是骨块远端。术中尽可能的避免大范围剥离骨块上的软组织以免发生缺血性坏死。使用改良滑移截骨可完整保留外旋肌群及后侧关节囊，并通过保留完整的股外侧肌—大转子截骨骨块—髋外展肌结构以减少脱位的风险。如果操作得当，大转子截骨可以在原来截骨平面重复进行且效果良好。后侧入路在较轻的DDH病例中也较为常用，同时如果短外旋肌群能获得良好的重建则髋关节脱位的风险与采用经臀肌入路或大转子截骨入路的风险相当。如需要进行转子下短缩去旋转截骨时，同时采用大转子截骨会影响股骨近端袖套的完整进而影响假体柄的稳定性。而且，采用转子下去旋转截骨允许在插入股骨假体时对股骨近端后侧区域进行纠正进而增加转子下截骨的稳定性。对于严重的DDH患者，采用S-P入路可以有效暴露关节，但据报道显示采用此入路有较高的股神经麻痹的风险。尽管髂股入路亦可获得良好的暴露，但因需要大面积剥离髋周肌肉，因此与其他入路相比并无明显优势。大面积剥离髂骨翼的肌肉至髋关节中心的入路也有报道，但假体置入所需需剥离范围尚未明确，因此可能造成髋周无力或髋关节不稳。2.3 髋臼重建髋臼重建非常关键，髋臼假体理想的安装位置应位于真臼内，但高位但不外偏位也可以接受。高位髋臼可充分利用宿主骨而减少对植骨的需求，且手术技术较确定真臼简单。但是高位臼杯存在着下肢跛行及高脱位率的风险，也有报道显示高位臼杯能产生更高的剪力和假体松动率。松动主要预测因素包括臼顶外侧缺少骨性支撑、术前脱位程度、臼杯相对真臼高度。如果髋臼假体前方及后方骨量充足，保证75%-80%的髋臼假体覆盖即刻。最近的一项研究对53例采用生物性髋臼假体治疗DDH患者进行最短10年的随访，当髋臼假体外翻＞45°(p = 0.045)或臼杯外移＞25mm（p=0.001）聚乙烯内衬磨损率明显增大。另外当臼杯高度高于泪滴线＞25mm时，股骨假体发生无菌性松动率更高（p=0.049）。髋臼假体的安放需获得75%-80%的骨性覆盖，因为骨量缺失和为了保证高位髋臼的稳定往往需要选择小号的髋臼假体。选用小号臼杯往往导致头颈比率和摩擦性能降低。高位臼杯往往无法获得正常的肢体长度且翻修时因骨量丢失而极为困难。不理想的头颈比，高剪切力、及肢体长度纠正受限共同导致小转子与坐骨可能存在撞击而造成较高的髋关节脱位率。解剖异常往往使得术中定位真臼较为困难，可选用坐骨与耻骨交汇出作为参考水平。术中需保证充足的暴露骨性标志、彻底清除髋臼内的软组织以便评估臼底深度、并用术中透视确定髋臼高度及深度。髋臼假体适度内移的同时需避免过度磨挫髋臼、臼杯过分内移、骨量过度缺失、髋臼位置改变及髋臼疲劳骨折，这些往往使得此步骤较为困难。如已经确定真臼的高度，则可在开始磨挫臼底前在臼底钻孔并用测深器测出臼底骨质深度，一般需磨挫至距髋臼内壁3-4mm，以便为翻修提供足够的骨量。使用髋臼试模假体覆盖面积大于70%，如无法获得足够的覆盖则需进行植骨。生物性髋臼假体骨长入后抗拉应力及宿主骨-髋臼假体间的剪切力效果良好，从而能增强远期固定效果。现代髋臼假体多采用金属微孔技术以增强骨长入的效果和降低对假体覆盖面积的要求。骨量重建DDH患者行全髋关节置换时前外侧髋臼骨量缺损最为常见。临床上有多种不同的手术解决方案如高位臼杯、臼杯内移或内陷位置入、前外侧结构性植骨（又称植骨造盖，shelf graft）等。植骨造盖术髋臼植骨造盖可以提供髋臼外侧支撑，并可为翻修提供一定的骨量。文献显示有良好的早期和远期效果。取自体股骨头（极少选用异体骨）保留软骨下骨行髋臼造盖，骨块需位于髋臼缺损区域上缘或髋臼内（图4A，4B）。使用3.2mm钻头通过植骨块垂直及斜向钻入骨盆，并用4.5mm AO松质骨螺钉固定。使用髋臼锉使植骨块磨挫至与真臼匹配后植入髋臼假体，对植骨块与宿主骨之间的间隙进行颗粒样植骨以提高骨块愈合率（又称扶壁植骨，flying-buttress graft）。Morsi等对33髋使用生物性臼杯联合自体或异体骨进行结构性植骨，平均随访6.6年成功率为94%，所有骨块均与宿主骨间均已愈合，因此作者建议使用生物型臼杯并保证植骨块覆盖假体面积小于50%。在对此系列病例平均随访14年时，骨块与宿主骨愈合率为93%，10髋因髋臼假体发生松动而进行翻修。所有病例中仅有2例患者翻修时因骨量不够而采取同种异体骨结构性植骨，说明使用自体骨结构性植骨可为翻修提供可靠的骨量，同样的结果也被其它学者所印证。图4A，术前；图4B，术后。骨水泥强化及加强环骨水泥填充髋臼上方缺损早期的疗效令人鼓舞。在Gill等的2项研究中使用加强环或钛笼重建骨质，早期共有87例严重DDH患者使用Müller加强环（又称有顶加强环，roof ring）重建骨质，其中超过40例采用颗粒样自体股骨头植骨。作者提倡使用有顶加强环以解剖重建髋关节中心，并对髋臼内侧和上方植骨。Gill认为骨水泥无法替代植骨并会导致假体无菌性松动的发生。随后，Gill对33髋（因无菌性松动翻修2髋）使用带有下翼能勾住闭孔的Ganz加强环固定效果良好。总的来说，DDH患者髋臼假体置于真臼水平并保证合适的倾斜角度要明显好于将髋臼假体置于外上方的立位假臼内。当髋臼假体覆盖不全时可选择结构性植骨、骨水泥强化或加强环等多种选择。2.4 股骨重建对于严重的DDH患者因其股骨髓腔较小、发育异常、前倾过大、大转子位置偏后、可能进行过截骨治疗等均干扰股骨假体的植入。术中如行旋转中心下移则可能需要进行股骨短缩截骨以防过分牵拉而造成血管神经损伤，尤其是对坐骨神经的损伤。扩髓时可使用导针定位以避免穿透股骨皮质。对于轻度的DDH患者可选择小号的标准股骨假体，对于严重的DDH患者可选用内侧弧度小且较窄的直柄假体，因为这些患者在股骨颈截骨后往往保留的股骨距极少。当股骨前倾角度＞40°时往往需要股骨旋转截骨，并可能需要定制型或组配型股骨假体以调整股骨前倾角。目前，选用小号直型锥度柄可以在髓腔内旋转假体以获得合适的前倾角度从而可以较少进行股骨旋转截骨。Silber 和Engh最早认识到使用组配型股骨假体的重要性，在他们的报道中19例患者中有16例因股骨形态变异和干骺端增大喇叭口状改变等而需使用组配型假体。一般认为如需行转子下截骨则建议使用生物性股骨假体以免因骨水泥造成截骨平面的骨不连，然而Charity等人使用抛光水泥柄联合转子下截骨仍然获得了良好的临床结果。股骨截骨当髋关节中心位于真臼水平时，如肢体延长长度大于4cm时往往易导致坐骨神经麻痹。术中有多种办法可以测量下肢长度，但是至今仍未证实哪种方法更加优秀。股骨所需短缩的长度由术前下肢长度和术中测量的下肢长度确定。股骨短缩常使用股骨近端或转子下截骨截骨。转子下截骨可选用水平、阶梯、斜行或双波浪式截骨以便在短缩股骨的同事纠正成角或旋转畸形，一些临床报道也支持使用以上截骨方式。总的来说，DDH患者股骨近端形态的变异往往会干扰股骨假体的植入；使用现代组配型假体获益良多；充分的术前计划有利于确定股骨重建方案和可能需要的股骨截骨。3. 表面置换第三代表面髋关节假体采用水泥型股骨假体和生物型髋臼假体，其优点主要有更多保留股骨颈长度、较低的摩擦以及因使用大直径球头而降低脱位风险等。这些优点使得表面置换更加适合于年轻DDH患者。然而早期的第一代和第二代髋关节表面置换假体有较高的股骨颈骨折率、金属过敏率及血清金属离子水平等缺陷存在。针对已发生关节炎性改变DDH患者型金对金表面髋关节置换的报道很少。早期的报道显示使用金对金表面髋关节置换假体治疗轻度DDH患者易造成股骨颈骨折和股骨侧假体松动。Amstutz等通过改良股骨假体的固定方式和细致的骨量重建，结果发现使用表面髋关节假体治疗DDH的短期效果与非DDH患者效果类似，并且髋臼侧假体2-11年的随访时间内固定效果良好。然而长期的结果显示采用表面置换治疗DDH需要解决纳入标准严格、远期并发症高、及金属离子释放等问题。总的来说，最近的系统评价文献显示没有1个髋关节表面置换假体生存率达到10年，且仅有3篇文献显示表面髋关节置换3年生存率良好。因此需要评价表面髋关节置换的成本收益和安全性。尽管表面置换最多见的并发症为无菌性松动，但股骨颈骨折的风险依旧很大，且发生机制不明。另外，一项纳入43篇关于表面髋关节置换文献的meta分析显示尽管表面髋关节置换的功能结果优于或等于全髋关节置换，但异位骨化、无菌性松动及返修率等均为全髋关节置换的两倍。4. 金对金关节置换金对金表面髋关节假体及全款关节假体的应用因假体周围症状性炎性反应而一直存在争议。过大的髋臼倾斜角度导致更多的边缘载荷，从而增加假体的磨损率和血清金属离子水平，并与假体周围炎性包块的产生有关。最近的取出物研究显示金对金表面置换与全髋关节置换的高磨损率相同，因表面置换保留股骨颈导致碰撞型边缘载荷发生率更高，尤其是臼杯安放位置倾斜角度不够时更加明显。但是单纯的髋臼假体位置并未影响金对金表面置换磨损率。考虑目前金对金关节所报道的安全性和成分收益问题，不建议年轻DDH患者进行金对金髋关节假体置换。实际上，在2010年4月英国药品和健康产品管理局已经发布了一期关于金对金假体的医疗器械安全警报。5. 临床结果和并发症DDH患者关节置换的并发症率一般均高于骨性关节患者，并且此差异并非因DDH患者年龄较轻所造成的。关节置换后坐骨神经麻痹的发生率约为非DDH患者的10倍。Garvin认为肢体延长小于2cm往往是安全的，Edwards认为当肢体延长超过4cm会大大增加坐骨神经麻痹的风险。因此可借鉴脊柱侧弯矫形的方法进行肌电图检测和唤醒实验，以防损伤坐骨神经，术中仍然需要彻底暴露和触诊坐骨神经并保持膝关节屈曲和极度后伸髋关节。如术中发现神经过紧则需进行唤醒实验确定坐骨神经是否损伤。唤醒实验即降低麻醉平面后指导患者背伸踝关节以检测坐骨神经功能状况。术前需和患者充分沟通，向患者讲明此检查的必要性。同时，肢体延长后同侧膝关节应保持屈曲状态以降低坐骨神经的紧张程度。以往有报道显示DDH患者关节置换脱位率较高，主要原因为大转子骨不连（即所谓的大转子逃逸）以及髋关节屈曲内旋时股骨假体撞击髋臼前柱。撞击的风险在高位和内移髋臼时最大，但可通过增加股骨偏心距来降低撞击的风险。严重的DDH患者术中易发生股骨骨折，因此在髓腔准备时需特别注意并使用导针定位髓腔位置，以免穿出股骨皮质。如术中发现已穿出股骨皮质，则假体长度应超过穿出区域2倍股骨直径并使用同种异体皮质骨板固定。关节置换的肥胖年轻患者越来越多，但是最近的数据证实病态肥胖并不会影响术后结果，因此拒绝对仅存在高体重指数的 DDH患者行关节置换时不当的。但有报道显示肥胖是发生假体周围感染的风险因素之一。报道显示，DDH患者较骨性关节炎患者型髋关节置换更易发生感染。手术时间长、暴露范围大、软组织剥离多、往往需植骨等多种因素共同造成以上结果。6. 总结因DDH造成的解剖变异各不相同，术前必须进行全面的术前计划以确定合适的假体、手术入路、骨缺损重建方式等。目前长期的临床结果支持使用金对聚乙烯摩擦界面。然而患者和医生的喜好和习惯均会影响成年DDH患者髋关节置换的疗效。Total hip arthroplasty for adult hip dysplasia.

我们的腰椎支撑着我们的身体，而且还担任着活动的功能。腰椎是由脊柱骨骼、椎间盘、关节突关节和周围的肌肉、韧带构成。其中任何一个结构发生问题都会导致腰痛。腰痛的发生率非常高，有人统计约84%的人这一生都会

病人被确诊为脊髓型颈椎病后，是否手术以及何时手术，不仅仅是困扰病人的问题，也常常是医生们争论的焦点。如果病人的症状很重，影像学上证实压迫明显，如保守治疗无效，那毫无疑问，手术是不二之选。但如果病人的症状不重，只是影像学上表现出脊髓明显的受压，是立即手术，还是等症状严重了再手术？这是一个值得深思和讨论的问题。 下面讲2个例子，希望能够对大家有些启发。病例1，男性，39岁，半年前因为手指麻木来就诊，颈椎核磁共振显示颈椎C4-5，C5-6椎间盘突出，C5-6突出尤为明显，严重压迫脊髓。但是病人仅仅感觉手麻，疾病对生活影响不大，而且病人工作较忙，因此决定暂不手术。半年后，病人因麻木发展至全身，而且下肢行走困难再次就诊。经检查，病人的脊髓压迫表现加重。迅速收入院，实施颈椎前路C4-5，C5-6椎间盘切除，植骨内固定。术后第二天即可下地行走，术前的麻木及下肢无力症状基本消失。图1：术前核磁共振显示C4-5,C5-6椎间盘突出，后者突出更重，明显压迫脊髓。图2：术后X片。颈椎前路C4-5,C5-6椎间盘切除，椎体间植骨内固定。 病例2，老年男性，四肢麻木无力10余年，加重1年，已发展至需拄拐行走，手笨拙，不能拿筷子吃饭等。于外院行颈椎核磁共振检查显示发育性颈椎管狭窄，多节段椎间盘突出压迫脊髓，确诊脊髓型颈椎病后行颈椎后路单开门椎管扩大成形术。但术后患者四肢麻木无力的症状无明显缓解，仍然无法独立行走，双手仍然不灵活，故来我院就诊。复查颈椎核磁共振后，发现手术减压彻底，脊髓已经不存在任何压迫。仔细观察术后颈椎核磁共振片发现，压迫轻微节段的脊髓，减压后形态恢复至正常（卵圆形），而压迫严重节段的脊髓虽然已经没有压迫了，但仍然保持着术前的不规则的受压形态（图3）。图3：压迫轻微节段的脊髓，减压后形态恢复至正常（卵圆形），而压迫严重节段的脊髓虽然已经没有压迫了，但仍然保持着术前的不规则的受压形态。 这两个例子说明了一些问题，第一，脊髓型颈椎病中受压的脊髓是一个有生命的组织器官，受压的时间越长，脊髓内部发生的损伤也就越重，完全恢复的难度就越大；第二，现代医学采用手术治疗脊髓型颈椎病的方法仅仅限于解除对脊髓的压迫，从而恢复脊髓的血液供应，但受压的脊髓是否能够恢复，完全取决于脊髓受损的程度以及其自身的恢复能力，而现代医学对于神经自身的恢复尚无有效的治疗方法。第三，脊髓型颈椎病是一个逐渐进展的疾病，其进展的速度因人而异。 从理论上讲，脊髓型颈椎病应该在疾病的早期，尚未引发严重功能障碍的时候采取手术治疗，也就是防患于未然，防微杜渐的道理。但面对实际问题时，就遇到一些问题了。对于那些脊髓压迫重，但是症状轻微的病人怎么办呢？因为手术并非绝对安全，没有风险，没有痛苦的；相反，手术本身的确是痛苦的，的确会给病人留下或多或少问题，比如术后颈部的酸痛不适，活动受限等等，再加上手术的潜在风险，怎么能让病人感到手术的必要和带来的潜在好处呢？ 我的看法是，如果影像学上显示的确有明显的脊髓压迫，而且症状明显，经过严格的保守治疗无效，我建议病人应及时采取手术治疗。如果影像学上压迫重，而症状不明显，可以暂时观察，一旦发现症状进展，应该尽早手术，千万别等脊髓发生不可逆的损伤以后再治疗。

1.关节置换手术很可怕吗？对于骨性关节炎患者而言，关节置换手术实际上是关节表面置换手术。简单地讲就是将磨损破坏的关节面软骨、骨刺等去除，然后在相应的部位换上金属和超高分子聚乙烯作为关节的活动面，从而缓解疼痛。关节置换手术并没有想象的那么严重，对于关节专科医生而言，是常规手术，手术时间一般为1小时左右，有的甚至更快。2.膝关节假体如何选择？国内和国外都有生产膝关节假体的厂家，每个公司又有不同类型的膝关节假体，因此可供使用的膝关节种类繁多。全膝关节可以分为保留后交叉韧带的CR膝关节假体和不保留后交叉韧带的PS膝关节假体，两者都适合初次膝关节置换的病人。根据假体垫片是否活动，又分为活动垫片和固定垫片膝关节假体。根据假体设计的屈曲角度不同，分为高屈曲假体和普通假体，以满足不同患者要求。选择哪一类膝关节应该根据病情由医生决定。3.膝关节置换的疗效，即膝关节置换术后关节功能可恢复到什么程度？对于常见的骨关节炎的病人，术后功能基本正常，可以从事家务劳动，上、下楼梯，旅游，远足，爬山，骑自行车。这些功能的获得是医师、患者、康复师共同努力的结果，三者缺一不可。我们不应该强求每一个患者都达到完美的功能，毕竟有些活动已经不适合70岁的老年人，应该根据患者的自身要求选择锻炼目的和方法，不用强迫患者忍痛锻炼。但是0～100°的活动范围是必要的，也是很容易达到的。4.膝关节置换费用是多少？住院几天？可以用多少年？根据使用人工关节的种类不同，住院费用（包括人工关节、手术、药物和检查等费用）也不同。在我科，如使用进口关节假体，单侧膝关节置换的住院费用约4万，如使用国产关节假体，单侧膝关节置换的住院费用约2.5万。如果患者对术后的生活质量要求更高或由于病情的因素，需要使用特殊类型的假体，住院费用也会相应发生变化。住院以后，我们首先检查您的身体状况、评价心肺功能、制定手术方案，这大约要2~3天。手术后如果恢复良好，1周以后，您就可以出院到康复中心或在家中进行功能锻炼。通常关节置换手术的住院时间为7~10天。人工关节采用金属和高分子塑料，按照人体关节的形状制作而成。这些材料经过严格的实验检测，是安全可靠的。运动量不大的老年人，一般可以使用20年以上。当然，人工关节的使用寿命也与医生的技术水平有很大关系，有经验的医生安装的关节尺寸适中、位置准确、贴合紧密，关节使用寿命自然更长一些。5.若手术失败还能再手术吗？可以，置换术后如果假体松动、感染、不稳定，均可以再次手术。6.术后需要复查吗？膝关节置换术后建议定期复查，通过复查时医生判断临床状况改善情况，有利于指导患者更好地康复，延长假体的使用寿命。复查时需要记录临床症状改善的情况，测量关节活动角度，进行必要的影像学检查。

肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 其发病率、病死率及误诊率均颇高，是国内外重要的医疗保健问题之一，倍受关注。近 年，深静脉血栓形成一肺栓塞的病因学、诊断学和治疗学的研究有了明显的提高，其病残 率和病死率可望会逐渐下降。不言而喻，这需各科医师共同努力才会得以实现。一、病因静脉血栓形成的基本原因是血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤。常见的诱因是卧床少动、创伤、术后、慢性心肺疾病、肥胖、恶性肿瘤、妊振、口服避孕药以及某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷(如S蛋白、C蛋白缺乏)等。深静脉血栓形成一肺栓塞年发病数在美国约为630 000人(1)，是第三位常见的急性心血管病。其中250 000患者住院50 000人死亡，病死率仅次于肿瘤和心肌梗死。主要死亡原因为右心衰竭、复发性肺栓塞及慢性肺动脉高压。我国尚无确切的流行病学资料，但据部分调查资料估计，本病的患病率远比预料的为多。二、临床类型及表现肺栓塞引起的病理生理学改变主要包括血流动力学和呼吸功能两个方面。心肺功能改变的程度决定于肺功脉墙塞的范围、速度、原心肺功能状态及肺血管内皮的纤溶活性等。轻者可无明显改变；重者可导致肺循环阻力增加，肺动脉高压，急性右心功能不全及猝死。累及两个肺叶或伴体动脉压下降者为大块肺栓塞；伴肺组织坏死者为肺梗死。肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱，轻症患者的2～3个到严重患者15～16个肺段不等，但基本包括以下几种类型：(1)急性 肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫钳、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等，见于栓塞2个肺叶以上的患者；(2)肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液；(3)不能解释的呼吸困难：栓塞面积相对较小，是提示死腔增加的唯一症状；(4)慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺功脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。(一)症状和体征肺栓塞的症状和体征都是非特异性的。1.症状 最常见的有：(1)呼吸困难(90%)，尤以活动后明显；(2)胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；(3)咯血(30%)；(4)惊恐(55%)；(5)咳嗽(50%)；晕厥(13%)等。值得指出的是临床有典型肺梗死三联症患者(呼吸困难、胸痛及咯血)不足1/3。2.体征急性肺栓塞常见的一般体征有发热，呼吸变快，心率增加，紫钳等。呼吸系统常见的体征有气管向患侧移位，肺野可闻及哮鸣音和干湿罗音，也可有肺血管杂音并随吸气增强，此外胸膜摩擦音等。心脏方面的体征有肺动脉第2音亢进；胸骨左缘第二肋间闻及收缩期喷射音或收缩期喷射性杂音及三尖瓣区返流性杂音，后者易与二尖瓣关闭不全相混淆；也可有右心性第3及第4心音，分别为室性和房性奔马律；以及心包摩擦音等。最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致 的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。(二)实验室检查1.胸部X线检查(3)可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加；未受累部分呈现纹理相应增多(即肺血分布不匀)。肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影，形状不一，常累及肋脯角，也可出现盘状肺不张及Hampton驼峰征，系继发性肺小叶血液填壳影，患侧脯肌抬高及胸腔积液(少～中量)。栓塞部位肺血减少。上腔静脉和奇静脉影扩大，肺门动脉扩张，右肺下动脉横径可增宽，也可正常或变细，后者也有诊断意义。X线胸片也可完全正常。2.心电图改变多为一过性的，动态观察有助于对本病的诊断。常见的心电图改变是QRS电轴右偏，肺型P波，SⅠQⅢTⅢ型，右胸前导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，完全性或不完全性右柬支传导阻滞。有时心电图改变不够典型、轻微。急性肺栓塞心电图改变是一把双刃剑，用得好有助于肺栓塞的诊断，反之，将是误诊其他心脏病，如冠心病的依据，当密切结合临床加以判断。3.动脉血气检查是肺栓塞重要的筛选方法。肺血管床栓塞15～20%时可出现低氧血症，发生率约76%，pa02也可完全正常；93%有低碳酸血症；86～95%P(A-a)乌增大后二者正常是诊断肺栓塞的反指征。4.放射性核素肺扫描是安全、无创及有价值的肺栓塞诊断方法。肺灌注扫描的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损，不呈肺段性分布者诊断价值受限。肺灌注扫描的假阳性率较高，以下情况均可引起放射性灌注缺损：(1)血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)；(2)支气管一肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等)；(3)局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病)；(4)肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)；(5)肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核)；肺切除术后。为减少肺灌注扫描的假阳性率，可做肺通气扫描以提高诊断的准确性。肺通气罐注扫描的常见结果：(1)肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损，高度可能肺栓塞；(2)病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不能诊断栓塞(肺梗死除外)；(3)肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病；(4)肺通气与灌注扫描均正常，可除外症状性肺栓塞。5.超声心动图经胸与经食管二维超声心动图能直接和间接显示肺栓塞征象，前者适用于肺动脉主干及其左右分支栓塞；后者为右室扩大，室间隔左移，左室变小，呈D字形，右室运动减弱，肺动脉增宽，三尖瓣返流等。近来有报道用血管内超声诊断外周肺动脉栓塞，并用于疗效的评价。6.增强CT扫描有相当好的诊断价值。常用的有增强的螺旋CT和电子束CT(超高速cr)检查，其直接征象为半月形、环形充盈缺损(附壁)，完全梗阻及轨道征；间接征象为主肺功脉，左、右肺动脉主干扩张，血管断面细小、缺支，墙塞区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期可呈玛塞克征(mosaic perfusion)，肺梗死灶及胸膜改变等7.肺动脉造影是诊断肺栓塞最可靠的方法。有价值的征象是：(1)肺动脉内充盈 缺损；(2)肺动脉分支完全阻塞(截断现象)；(3)肺野无血流灌注；(4)肺动脉分支充盈和排空延迟。肺动脉造影检查有一定危险性，特别是并发肺动脉高压的患者，致残率为1%，死亡率为0.01%～0.5%，因此，在决定实施肺功脉造影前，应权衡利弊，慎重考虑。8.下肢深静脉检查：塞的栓子约70%～90%来自下股深静脉。有下肢深静脉血栓形成(DVT)的患者约半数可能发生肺栓塞，因此，DVT被认为是肺栓塞的标志，故下肢深静脉的检查对诊断和防治肺栓塞十分重要。一侧小腿周径比另一侧大1厘米有诊断意义。由于近半数下肢静脉病患者物理检查正常，故常需借助其他检查加以明确。1)静脉造影可清楚地显示静脉堵塞的部位、性质、程度、范围和侧枝循环以及静脉功能状态，但可致局部疼痛、过敏反应及静脉炎加重，甚或栓子脱落，再次发生肺栓塞，因此，传统静脉造影目前已较少应用。(2)放射性核素静脉造影与传统静脉造影符合率达90%。(3)血管超声多普勒检查准确性为88%～93%。(4)股体阻抗容积图与静脉造影的符合率为77%～95%，诊断的敏感性为65～86%，特异性为95%～97%。9.血浆D一二聚体测定D一二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物，小于50Ong/ml强烈提示无肺栓塞，有排除诊断的价值。三、诊断首要的是提图和胸部X线改变常是一过性的。患者通常仅有一两个提示可能有肺栓塞的症状，如突发原因不明的气短，特别是劳力性呼吸困难，当伴有一侧下肢肿胀、疼痛者更需考虑有肺栓塞的可能。对存在肺栓塞易发因素，临床疑有肺栓塞的患者应按附图所示进行诊断检查。四、鉴别诊断肺栓塞的临床类型不一，需与其鉴别的疾病各不相同，以肺部表现为主者常被误诊为其他胸肺疾病；以肺动脉高压和肺心病为主者则易误诊为其他心脏疾病。其中最常被误惨的疾病有冠状动脉供血不足、急性心肌梗死、心肌炎、肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层及高通气综合征等。五、治疗绝大多数的肺栓塞都是可以治疗的。其治疗随临床类型不同而不同。近年肺栓塞的治 疗研究进展甚快，治疗更趋规范化，接受治疗的患者病死率为5%-8%，不治疗者为25%一30%。(一)急性肺栓塞的治疗1.治疗的目的(1)搜过危急期；(2)缩小或消除血栓；(3)缓解栓塞引起的心肺功能紊乱；(4)防止再发。2.具体治疗(1)一般处理密切监测呼吸、心率、血压、心电图及血气等变化。使患者安静，绝对卧床。一3周)，吸氧，胸痛重者可给止痛剂，保持大便通畅，排便勿用力，应用抗生素控制下股血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。(2)急救措施合并休克者给予多巴胶5-10周/kg/min、多巴酣丁胶3.5-10.0μg/kg/min或去甲肾上腺素。-2-2.0周/kg/min，迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压>10.7kPa(80mmHg)，心脏指数>2.50min/m2及尿量>50m14。同时积极进行榕栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解。需指出，急性肺栓塞80%死亡者死于发病后2小时以内。 (3)溶栓治疗可迅速榕解血栓和恢复肺组织再灌注，逆转右心衰竭，改善肺毛细血管容量及降低病死率和复发率。有效率在80%以上。溶栓主要用于2周内的新鲜血栓栓塞，愈早愈好。指征是：1)大块肺栓塞；2)肺栓塞伴休克；3)原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者。溶栓治疗的具体方案，美国食品药物管理局批准的是：①链激酶负荷量250 000IUAOmin，继100 000ILIA1，维持24小时静脉滴注：②尿激酶负荷量2000IU/1b(磅)/10min，继2000ILIAbA，维持24小时静脉滴注：③rt一PA10OmgAh持续静脉滴注。我院常用的成人溶栓方法是：①尿激酶20000IU/kgAh静脉滴注；② rt-PA50-10OmgAh，静脉滴注，效果满意，安全。因肺栓塞溶栓治疗不同时并用肝素，故一般不需做血凝检查，目前多用固定剂量给药，也不需做剂量判断。溶栓治疗结束后常规继以肝素和华法令治疗。溶栓疗法出血发生率为5一7%，致死者约1%。潜栓治疗的绝对禁忌证有活动性胃肠道出血，两个月内的颅内出血，颅、脊柱术后。相对禁忌证主要的有10天内外科大手术、分娩，近期严重胃肠道出血，肝肾功能衰竭，严重创伤及高血压患者收缩压注26.7KPa(200mmHg)，舒张压二二14.7kPa(110mmHg)；次要的有心肺复苏，左房血栓，感染性心内膜炎，肝肾疾病，出血性疾病，娃振及糖尿病出血性视网膜炎等。(4)抗凝治疗(9)可防止栓塞发展和再发，使自身纤溶机制溶解己存在的血栓。但单纯抗凝的疗效及远期结果远不如溶栓并用抗凝疗法好，抗凝治疗1-4周，肺动脉血块 完全溶解者为25%，4个月后为50%。常用的抗凝药物有肝素和华法令。肝素常用持续静脉滴注，负荷剂量为2000-3000IU/h，继之750-1000IU/h或15-20IU/kg/h维持根据部分促凝血酶原激酶激活时间(PTT)，调整剂量。亦可应用低分子量肝素。肝素一般用到临床情况平稳，通常7一10天。肝素开始应用48小时后，加用口服抗凝剂，至少重叠4天，华法令成人首次剂量约为4.0吨，以后调整剂量，使凝血酶原时间延长到正常的1.5-2.5倍(约16-20秒)，凝血酶原活动度降到30%-40%，国际正常化比率至2.o-3.0之间。口服抗凝药的疗程为3-6个月，并发肺动脉高压和肺心病者，疗程延长。j亚急性感染性心内膜炎、恶性高血压、脑血管病、近期手术及有潜在出血性疾病患者忌用。(5)外科治疗1)肺动脉血栓摘除术：用于伴有休克的大块肺栓塞，收缩压低到13.3kPa(100mmHg)以下，中心静脉压增高，肾功能衰竭，内科治疗失败或不宜内科治疗者。手术死亡率较高。2)用猪尾旋转导管破碎巨大肺栓塞，同时也可合用局部溶栓。48小时后肺功脉平均压明显下降，有效率为60%，死亡率为20%。多用于榕栓和抗凝治疗禁忌患者。DVT的治疗约70%-90%急性肺栓塞的栓子来源于DVT的血栓脱落，特别是下肢深静脉尤为常见，因此，对急性肺栓塞患者的治疗绝不能忽视DVT的检查和处理，以防肺栓塞的再发。DVT的治疗原则是卧床、患肢抬高、抗凝(肝素和华法令)、榕栓(个体化)、消炎及使用抗血小板聚集药等。这些在急性肺栓塞的治疗中多巳兼顾，但具体用法仍有某些不同。为防止血栓脱落肺栓塞再发可于下腔静脉安装滤器，如抗凝治疗禁忌或有并发症或血栓栓塞复发，或有高危近端静脉血栓形成或肺栓塞，或有肺动脉高压的慢性复发性栓塞及肺栓塞外科手术患者。(二)慢性栓塞性肺动脉高压的治疗1.肺动脉血栓内膜剥除术疗效颇好，手术死亡率已降到10%以下。我国少数医院业已开展。手术的指征是：(1)肺血管阻力大于30Odyn.s-m-5；(2)手术可及的较大 肺动脉的栓塞；(3)心功能E-凹级；(4)无明显合并症。2.抗凝治疗常用的药物为华法令，疗程6个月以上或终生抗凝。

术后穿特制前开口软鞋帮矫形鞋，下地后头两周的活动量以室内活动，生活自理为宜；两周后可增加活动量，术后六周左右一般截骨临床愈合，去绷带固定，穿较宽松鞋，半年后可穿正常鞋。术后包扎固定和换药很重要，要由有经验的医生复诊，一般术后3－6天打开切口换药，如切口愈合，可每隔两周包扎固定一次，直至截骨临床愈合，一般5-6周左右。术后2、4、6、12周、半年、一年，需要拍X光片了解术后恢复的情况，一年后还要进行足底力学测试了解术后足底压力的改变情况。这些都是非常重要的，因为截骨坚强愈合一般需要一两年，足部生物力学的改变一般也需要同样的时间，决定您是否可进行长时间的负重活动。而且足部生物力学还能提供足部其他疾病的信息。术后采用活血化瘀、壮骨补肾的中药内服，以促进骨折愈合。拆绷带后，用活血化瘀消肿的中药外洗，以促进血液循环，加速足部功能的恢复。

人工膝关节置换术后疼痛原因分析作者：吕厚山来源：北京大学人民医院骨科 时间：2008-11-19体格检查首先要注意检查有无皮温增高或发红；膝关节的力线、活动度；关节积液或摩擦音和韧带的稳定性。膝关节周围压痛点的检查可以帮助我们确定肌腱炎、滑囊炎和皮下神经瘤（Tinel征阳性）。跛行步态和膝关节横向不稳往往提示力线不良或韧带不稳。足部的过度内旋或外旋提示胫骨假体旋转不良，当然，判断股骨假体或胫骨假体旋转不良程度最好通过CT检查确定。体检中还要确定是否存在腰椎或髋关节病变导致膝关节放射痛的可能。此外，还要对神经和血管进行详细检查。心理评估也很重要。Ayers研究发现，SF-36评估表中心理部分<50分常常与TKA术后疼痛增加和功能减低有关[1]。实验室检查可以帮助我们确定TKA术后疼痛的原因是由感染性还是非感染性因素造成的。常用的化验检查包括ESR、CRP、血相分析以及分类、关节穿刺行细胞计数和培养。ESR往往在TKA术后3－6月内一直处于升高状态[9]。Barrack研究发现，ESR大于30mm/h诊断感染的敏感性为80％，特异性为62.5%[10]。但是，Levitsky等人研究发现，ESR大于30mm/h对于感染确诊的敏感度为60％，而特异度为65％[11]。CRP一般在TKA术后3周恢复到正常水平。联合应用ESR、CRP和血相分析与分类可以增加感染检测的敏感度和特异度。但是，对类风湿关节炎等系统性疾病的患者来说，ESR和CRP本身就随着病情进展而改变，因此ESR或CRP增高不足以提示感染的存在。为了提高膝关节穿刺检测感染的准确率，要在穿刺后尽早行涂片或培养检测。如果高度怀疑感染，初次培养阴性时，可以行多次关节穿刺。另外，患者在穿刺前停用抗生素至少2周时间，以避免假阴性结果。关节液检查白细胞数量>2500/mm3，多形核白细胞比例>60％常常可以确诊感染（敏感性和特异性分别为98％和95％）[12,13]。影像学上，对TKA术后疼痛的患者可以选择双膝关节常规或应力下X线检查、关节造影或者核素扫描检查来帮助分析疼痛的原因。应该常规行膝关节负重正侧位X线检查，来评估假体的固定情况、位置、大小以及是否存在假体失败或者假体周围骨溶解。髌骨轴位片可以帮助评估髌骨位置和轨迹。下肢全长X线检查有利于排除膝关节远端是否存在骨不愈合、肿瘤和应力性骨折发生，这在常规膝关节X线检查中容易被忽略。其他的检查包括骨盆正位片，检查应力性骨折或者髋关节骨关节炎，后者可以沿闭孔神经的隐神经分支反射到膝关节周围。回顾分析膝关节术前X线检查有利于确定疼痛的确切原因；术后每次随访时间点都要进行的X线检查，便于发现假体固定界面透亮线的进行性发展、假体移位以及骨溶解和其他的影像学表现。应力下X线检查有利于检测韧带不稳。内翻或外翻应力下行X线检查便于分析侧副韧带的稳定性。关节造影仅用来判断TKA术后有无假体松动，而且对胫骨假体松动诊断的准确性高于股骨假体[14]。核素扫描在TKA术后评估中的作用尚不确定。最常用的是99锝－HDT，枸橼酸镓（GalliumCitrate），111铟标记白细胞和胶体硫（SulfurColloid）骨髓扫描。大多数核素扫描的敏感度很高，但是特异性不佳。Rand研究结果显示敏感度为83％，特异度为85％，而诊断准确性为84％[15]。在类风湿关节炎或者大块骨溶解时，偶尔存在假阳性。核素扫描结果阴性可以排除感染和松动。人工关节置换术后一段时间内99锝核素摄取增加，髋关节置换术后6－12月99锝核素摄取才恢复到正常水平，Rosenthal等人报道TKA术后1年后89％胫骨假体和63％的股骨假体都会表现99锝摄取增加[16]。因此，单纯应用99锝不足以确定TKA术后感染的存在[17]。DannisDogllas建议首先采用99锝-HDP扫描，如果结果阳性，但是不能确定是否存在感染，再行标记白细胞的核素扫描[18]。而Henry D.Clarke则建议联合采用三种核素扫描来鉴别感染、无菌性松动、反射性交感神经营养不良和假体周围应力性骨折，因为联合应用可以将感染诊断的准确性提高到95％以上[19]。CT检查比常规影像学检查更有助于判断骨溶解的位置和程度以及假体旋转对线情况[20]。CT检查对胫骨假体周围骨溶解的诊断要优于髌骨假体和股骨假体。采用消除金属伪影的软件进行MRI检查对TKA术后假体周围骨溶解的诊断好于CT检查，但是在临床上尚未得到广泛推广和应用[21]。二．除感染以外的疼痛原因分析和诊断除了感染以外，还有许多其它的因素造成膝关节置换术后疼痛，根据造成疼痛因素的部位可以分为关节内因素和关节外因素。1.关节外因素引起TKA术后疼痛的关节外因素包括：腰椎病变（腰椎管狭窄、神经源型跛行、腰椎神经根病）、髋关节疾病、血管疾病（血管功能不良、动脉瘤、血栓形成）；肌腱炎/滑囊炎;反射性交感神经营养不良，心理疾病等。关节外因素是引起TKA术后疼痛的常见原因，其中腰椎病变最为常见。80％以上行TKA的中老年人，腰椎都伴有不同程度的退行性改变[]，其中包括腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等改变，除了特别严重者外，一般这些患者腰部平时并无明显的症状，即使有腰部神经根受压迫引起的窜痛，患者也误认为是由膝关节病变造成的，注意力全部集中在严重病变的膝关节，特别当双膝关节屈曲畸形时，腰部自然也弯曲，使椎管容积扩大，这就增加了椎管的宽度，减少了压迫症状。当TKA术后，双膝关节完全伸直后，患者腰椎代偿性弯曲改为伸直位，加之活动范围和行走距离增加后，腰椎间盘突出或腰椎管狭窄的症状加重，如果患者同时伴有小关节不稳或者椎体滑脱改变时更为明显。此时患者会出现腿痛症状，也可能有无力、酸麻、窜痛等感觉，术前如果仔细进行体检，就会发现上述问题，并通过MRI检查明确诊断（图1）。在作者近4000例TKA的病例中，常发现此类问题，如果术前不能发现相应的腰椎病变，并认真判断拟行TKA的患者到底有多少疼痛是源于腰椎，并在术前向患者告知，而术后由于腰椎病变引起的疼痛往往会引起患者的不满。如果术前进行认真判断，并告知患者腰椎病变的情况以及术后可能出现的症状和体征，术后一旦出现上述症状，患者可以理解并能积极配合治疗，并能顺利接受腰部的手术治疗。当术前检查发现患者的腰骶椎病变和膝关节病变同时都很严重时，为了让病人了解TKR术后的手术效果，我们术前采用“封闭评估法”，即常规采用1％利多卡因10ml行膝关节内注射的方法。当患者腿痛症状主要来源于膝关节病变时，关节内利多卡因封闭后，患者的症状会明显的减轻或者完全消失，此时可以判断腰椎病变对腿痛的影响不大。反之，如果关节内封闭之后，患者仍然有疼痛、沉胀等症状时，可以劝患者先接受腰椎手术[22]。我们曾报道过20余例拟行膝关节置换的患者，由于发现腿痛的症状主要是由腰椎病变引起，劝说患者先行腰椎手术，除其中5例后来又接受了TKR之外，其余病人均感到腿痛症状明显改善，而未再行TKR手术[23]。2.关节内因素引起TKA术后疼痛的关节内因素包括：感染、不稳（包括轴向和屈曲位不稳）、力线不良（包括轴向和旋转力线不良）、假体松动、聚乙烯磨损、假体周围骨溶解、关节纤维化、软组织撞击、伸膝装置异常（髌骨轨迹不良、髌骨骨折、伸膝装置断裂和髌骨源性疼痛，如髌骨未置换、髌骨假体过小导致外侧方撞击征、低位髌骨，髌骨骨床与假体超过术前髌骨最高厚度等）。尽管引起TKA术后疼痛的关节内因素很多，首先要通过检查排除感染因素的存在，髌骨因素也是主要原因之一。近来发现，屈膝位不稳也是TKA术后疼痛的关节内因素之一，而且需要仔细体检排查。（1）关节屈曲位不稳TKA术后屈膝位不稳常常由于前后松弛度过大。屈曲位不稳通常容易发生在后交叉韧带保留型膝关节，当PCL发生迟发型断裂后出现。通过负重情况下完全伸直位和最大屈膝位X线检查来判断后交叉韧带的松弛度。如果深度屈膝位时胫骨假体和股骨假体接触点较完全伸直位时明显前移，则说明PCL松弛。慢性PCL松弛的患者常常表现深度屈膝位，如下楼梯或从矮凳子上起立时出现慢性疼痛。PCL松弛患者常常表现为关节积液、胫骨下沉试验阳性，伸膝装置、鹅足肌腱复合体以及髂胫束远端处存在压痛。屈膝位不稳也可因术中屈膝间隙和伸膝间隙不对称造成。对于后稳定型膝关节假体来说，当股骨髁间横杆（Cam）相对于胫骨立柱（Spine）向前脱位时，会发生屈膝位不稳。此时，患者突然疼痛，患膝不能伸直。当然，不要误以为后稳定型膝关节假体屈曲位不稳只会发生这种急性脱位，和后交叉韧带保留型假体一样，后稳定型膝关节假体也会发生慢性屈膝位不稳症状。主要表现：疼痛、肿胀、上楼梯和从座位上起立困难[24]。后稳定假体由于存在横杆－立柱作用，限制胫骨向后移位，而屈膝位不稳主要表现在屈膝90°位时前抽屉试验阳性。后交叉韧带保留型假体因为没有横杆－立柱作用限制，除了前抽屉试验阳性外，还可以表现后抽屉试验和下沉试验阳性。在很多屈膝位不稳的患者，还会有反复关节积液表现。（2）假体安放位置不良（旋转或非中心化）最常见的假体旋转不良是股骨和胫骨假体过度内旋。股骨假体和胫骨假体内旋安置将导致髌骨轨迹异常和不稳定。在术中，股骨假体参照股骨内外上髁轴安置，术后关节动力学检测效果最佳[25]。胫骨假体旋转定位标志尚未确定，临床上多参照胫骨结节内1/3放置。而CT测量发现，以胫骨结节内1/3作为标志，会导致胫骨假体外旋。在中国，合并膝内翻畸形的骨关节炎患者胫骨本身多存在明显的内向扭转，胫骨近端明显外旋，如果仍然以胫骨结节内1/3作为旋转定位标志，将导致明显股骨假体和胫骨假体之间旋转对线不良，引发术后疼痛[26]。对存在膝关节明显旋转畸形的患者，术前CT检查有利于确定胫骨假体旋转定位标记，通过手术矫正旋转畸形。另外，在严重内翻或外翻畸形患者，胫骨平台截骨后，由于病变严重侧的骨赘没有彻底清理，常常导致胫骨平台假体安放位置不当，因此，内翻畸形患者胫骨平台截骨后应以胫骨外侧缘为基础定位，外翻畸形患者应以内侧胫骨平台边缘为定位点，并将增生侧的骨赘切除，防止胫骨平台安放位置“非中心化”错误。（3）髌骨下外侧窜痛采用膝关节正中皮肤切口，髌旁内侧入路暴露膝关节的手术，常常会将髌骨外侧支的皮神经切断，术后一般会出现髌外下方皮肤麻木（图2），有时还会有窜电般皮肤过敏和疼痛现象，但是这种疼痛时间很短，一般会在3个月左右恢复，术前应将这种情况告知患者，术后出现这种情况时患者不会感到惊慌和紧张。（4）假体边缘超过骨床引起的疼痛由于中国人股骨髁解剖数据的调查研究发现，中国人特别是女性患者的股骨髁前后缘与左右横径的比例小于西方人（中国人M/L:A/P=1.28-1.29，西方人比例为1.32）[]。在安装进口股骨髁时，我们经常发现前后径合适的时候，往往假体的左右径超出了骨床，一般情况下，如果超出不多，术后不会出现问题，当超出2-3mm时，术后增生的瘢痕更容易与假体超出的边缘摩擦而产生不适，这种不适主要表现为酸痛、弹响和胀痛。（5）腘窝处的疼痛术后还有一些疼痛出现在腘窝部，同时伴有膝关节轻度屈膝畸形，这种患者在行侧位X线检查时发现假体后方残存骨赘或游离体或巨大籽骨时，可以推断术后未能行腘窝或者股骨后方骨赘、游离体或巨大变异的籽骨清理干净。如果股骨后方的赘骨，游离体没有清理彻底时，不仅影响并造成术后伸膝障碍和疼痛，还会防碍屈膝活动并产生屈膝时胫骨前移。对这种病人如果屈膝侧位X线片发现胫骨向前移位时，应想办法从腘窝后面切口将残余赘骨和游离体清理干净，当然这就给手术带来难度。因此，在手术过程中，安装好假体试模后，在作NoThumb实验的同时认真观察胫骨平台的位置，如果发现胫骨平台前移时，一定要常规检查胫骨后髁部位，如发现赘骨、游离体或者巨大籽骨时，应将其清理干净。3．引起TKA术后疼痛的其他原因引起TKA术后疼痛的少见原因：颗粒引起的滑膜炎、髌骨Clunk综合征、髌骨外侧面刺激综合征、软组织撞击综合征，腓肠豆（Fabellar）撞击征、腘肌腱功能不良；胫骨假体过大、异位骨化、复发性关节血肿，皮下神经瘤等。磨损颗粒导致的滑膜炎常常发生在术后几个月到数年，常常伴有关节积液，严重情况下还可以闻及关节摩擦音。可以进一步行关节穿刺液，在偏振光显微镜下检查或者行关节镜检。髌骨Clunk综合征是指髌上囊区域在股四头肌腱后方纤维结节形成，当膝关节在深屈位时，结节卡在股骨假体的髁间窝处，当膝关节伸直时，结节弹出（图3）[27]。髌骨Clunk综合征经常发生在髌骨假体较薄、股骨假体屈曲位安置或者髌骨假体过于靠近髌骨床上端超出髌骨上缘。髌骨Clunk综合征常常发生在第一代后稳定型膝关节假体，假体的前翼向髁间窝的移行区较为陡峭有关。髌骨外侧方刺激综合征，常常发生在髌骨假体选择过小，而且靠内安放，结果外侧相当一部分髌骨床没有假体覆盖，患者往往表现髌骨外侧方疼痛，髌骨外侧边缘慢性疼痛和压痛，骨扫描时表现同位素摄取增加。关节内软组织刺激有很多原因，包括股骨远端骨赘残留[28]，骨水泥突出假体边缘或者关节内的纤维条带（图3）[29]。Barnes和Scott描述了腘肌腱功能不良导致术后膝关节外后方疼痛和弹响，腘肌腱常常与股骨外髁的骨赘相撞击或者嵌顿在股骨假体外缘[30]。胫骨假体超出胫骨平台内缘会刺激内侧副韧带，引起疼痛。因为内侧副韧带和胫骨内侧面比较靠近，而外侧副韧带因为止于腓骨小头而与胫骨外侧之间存在一定间距，所以胫骨平台假体向胫骨平台外侧轻微超出不会向内侧那样容易引起疼痛。大块异位骨化也可以导致疼痛[31]。当发生滑膜或瘢痕组织嵌顿时会表现疼痛（图4）和关节内血肿反复发作[32]。还有我们目前仍不了解的疼痛，我们暂时归结为不明原因的疼痛，如患者术后反应被“铁箍子”箍住一样的痛，至今尚无文献和研究报道。作者推测除了软组织术后瘢痕以外，也可能还有我们尚未完全认识和发现的问题值得我们更深的了解和研究。三．TKA术后持续疼痛的处理一旦确定术后疼痛是由于感染、松动或力线不佳造成，往往需要行膝关节翻修手术，但是未能确定TKA术后疼痛原因的情况下贸然行翻修手术并非明智之举，即便行翻修手术，术后结果往往不佳。这是处理TKA术后疼痛的一个重要原则，对这些患者，要反复进行评估检查，直到明确疼痛的原因。疼痛发生的时间既可以帮助我们判断引起TKA术后疼痛的原因，也有利于我们选择处理的方法。TKA术后早期没有疼痛，而在术后几个月或者几年后发生就要考虑假体松动或者失败、迟发性韧带不稳或者血源性感染因素的存在；如果患者术后疼痛一直没有间断过，则要考虑急性感染、假体力线不良导致的不稳定以及关节外因素。假体松动导致疼痛的特点是负重时疼痛增加，而休息时减轻；因感染导致的疼痛无论在休息时还是在活动情况下均存在，而且患者往往伴有发热、寒战或者近期有创伤史。根据TKA术后疼痛的时间将其分为术后早期、中期和晚期疼痛。1.术后早期疼痛术后早期疼痛多由于手术创伤、血肿、组织反应引起，因为本书有专门章节论述围手术期疼痛的处理方法，因此不再重复论述。2.术后中期疼痛按照一般规律，术后6周左右，手术造成的创伤，已经过瘢痕修复，替代达到稳定期，此时患者除了觉得手术部分发紧感以外，基本能够达到正常走路，而且局部皮肤温度开始下降，肿胀逐步消退。如果患膝仍然明显肿胀，局部皮温明显升高，活动度很小或者轻微活动时，患者即有明显的疼痛，特别夜间出现明显的静息痛时，术者一定要考虑到有潜在的低毒力感染造成的细菌类滑膜炎的可能性。如果局部皮肤发红或明显的一小片区域发红或暗红伴明显肿胀。一般都提示患膝有感染。应高度警惕感染的可能性并加强对患者的复诊和观察。我们的常规处理方法是：（1）停止功能锻炼；（2）复查血白细胞、血沉，特别是CRP, 因为WBC常常不敏感，ESR术后几个月甚至半年都会不正常，因此CRP就显得非常重要。(3)一旦CRP发生改变，我们会选择有效的广谱抗生素静脉输液（最好围手术期未使用过的抗生素），同时我们常规给患者服用利福平600mg，每日一次顿服。据文献报道，利福平能够通过滑膜组织在关节内达到一定的药物浓度，达到抗菌、抑菌的作用。如果采用上述方法处理之后，患者疼痛明显减轻，说明患者很可能存在一个潜在的感染。此时，可以在抗生素保护下，加大活动，如活动后再次出现以上症状，甚至加重，此时应该考虑是否要开放清理的问题。如果双膝关节同时置换手术，一侧出现上述症状，则感染的可能性很大，作者曾行双膝关节同时置换1200余例，发现双膝同时置换的患者的中期感染率明显高于单膝置换的患者。此时应行同位素扫描检查。如果另外一侧扫描正常，而有症状侧有明显放射性同位素浓聚，作者本人的意见是尽早开放清理。在手术过程中，可以取关节液和软组织进行细菌培养加抗生素药敏试验。作者本人采用这种方法前后治疗数例患者，均取得较好的效果，手术清理时，彻底清除增生的炎症滑膜及瘢痕组织，用碘伏将假体彻底擦洗，使假体表面不再存在任何颜色深染的斑点，并用抗生素盐水认证冲洗，放置负压引流，放置时间略长一点，等到无引流液之后再拔出引流管。在此期间，关节每天1-2次活动即可，因为对于自费或经济负担较重的患者来说，一个感染的关节最重要的是保住关节假体，关节活动度已经降到次要位置。3.后期疼痛如果患者术后3-4月开始疼痛，这时要全面分析疼痛的时间、部位及其与活动的关系。作者曾经遇到一例患者，术后膝关节活动度非常好，X线检查证明假体位置满意，但是患者就是走路或夜里翻身时有明显的疼痛。每次门诊检查时，患者的疼痛不仅影响患者的情绪，而且影响了不少拟接受手术的其他患者，通过关节镜检查发现患者伸膝关节活动时，滑膜和瘢痕组织被挤压在股骨髁金属假体和胫骨平台高分子聚乙烯假体之中（图4），关节镜下刨削清理后，症状立即消失，随访至今再无此现象。我们有8例手术后疼痛的患者，行关节镜检发现除了瘢痕增生卡压以外，还有瘢痕增生成条索状瘢痕在金属髁上摩擦和弹响等情况，这几例患者行关节镜清理后全部症状消失。总之，术后疼痛是一个复杂的问题，引起TKA术后疼痛的关节内因素或关节外因素很多，需要通过详细的病史采集和体检、实验室检查以及影像学评估来确定疼痛的原因所在。一个术后仍然疼痛的关节对患者和术者都是一个巨大的压力和负担，进一步深入研究和探讨是非常必要的，也是摆在我们面前的一个重大课题。

到底该怎样锻炼我的膝关节？骨外科专家 都芳涛随着我国经济的发展和逐步进入老龄化社会，膝关节疾患日益成为各大医院骨外科门诊的主要病种之一，如何正确的治疗膝关节疾患，也是医学界发展最快的研究课题之一。随着

在家里拍片的技巧，是给医生看的「影像片子」 2016-04-13 骨科大夫 一、上传影像学片子的重要性 所有医生在解答患者咨询时，都是以检查片子为依据，而不是检查报告。因为不同医生看同一张片子，会因为水平、经验不同，得出的结果不会完全一样。 而且影像学检查的结果对某些疾病的诊断和治疗非常重要，是医生决定治疗方案的参考因素之一。所以，咨询骨科、神经科等方面疾病时，一定要上传影像学原片，而不是报告。 二、拍摄影像片子时常犯的错误 三、拍摄前的准备工作 第一步判断片子的正反 1. 一般正规的影像片子的右上角会有个小豁口，保持这个小豁口在右上方。 2. 如果四角没有明显的豁口，X光片可以通过片子上的字母“L”或者“R”来判断，L在右侧、R在左侧是正确的摆放方式，一般L和R只会出现一个。 3. 右上角没有明显豁口的CT或者MRI可以通过片子上的文字来判断正反。 第二步 拍摄工具的选择 1. 拍摄工具可以选择手机或者相机，工具越高级越好。首推单反相机或者卡片机，实在没有条件的情况下手机也可以，但手机拍摄的效果确实要比相机差一些。小编模拟拍摄时选择了普通的卡片机和手机。 2. 用相机拍摄时，先把相机调到“微距模式”，并且关掉闪光灯。 四、具体拍摄方法 方法一以电脑显示器为背景，用相机或者手机拍摄 1. 打开电脑，新建一个幻灯片，不需要修改任何内容，直接点击放映，使显示器的背景为单一的白色。同时，最好把显示器本身的亮度调到最大。 2. 用透明胶带将影像片子固定在显示器上，使要拍摄的部分全部在白色背景内。小编的显示器是17寸的，白色的背景刚好跟片子一样宽。 3. 一般一张CT/MRI分成20个小格，以1-4格为单位将一张片子拍成几张照片，然后以统一的方式命名。比如小编实拍采取了4小格（图8）为一张的方式，最终把一张CT拍成了6张小照片，可以依次命名为“1行左”、“1行右”、“2行左”、“2行右”、“3行左”和“3行右”。 注意事项： 1. 推荐1-4格为单位拍成一张照片，拍摄时一定要注意将要拍格子的信息都拍进照片，包括图像四周的文字。 2. 给文件命名时一定要遵循一定的规律，这样方便医生了解不同照片在片子上的位置。如果要拍摄的是一组片子，一定要在照片名上区分出来，比如“1张1行左”、“2张1行左”等。 方法二以电视显示器为背景，用相机或者手机拍摄 1. 通过数据线将电脑（笔记本）与家里的电视机联接，打开电脑上的空白幻灯片，点击放映。 2. 将影像片子用透明胶带固定在电视上，用相机或者手机按照前面讲述的方法拍摄。 注意事项： 1. 固定时最好用透明胶带，这样不影响片子的展示。 2. 电视显示器的尺寸最好能容纳整张片子。 方法三以窗户玻璃为背景，用相机或手机拍摄 1. 选择一个阳光明媚的天气，找一间有阳光照进来的屋子，关掉屋里的灯，保证阳光是屋里唯一的光源。 2. 用透明胶带把要拍摄的片子固定在窗户玻璃上，用准备好的相机或者手机从正面直接拍摄。 注意事项： 1. X光片整张拍成一张照片，CT/MRI要以“小格”为单位拍摄，推荐1-4个小格拍成一张照片。 2. 拍摄时一定要尽量寻找窗外没有干扰背景的窗户，窗户背景过杂会影响拍摄效果。 方法四以窗户玻璃为背景，用手机扫描软件拍摄 1.在手机上APP STORE 中搜索“扫描”，下载任意一款手机扫描软件。 2.选好窗户，固定好片子后，用手机以“仰角”拍摄，使片子的背景全部是天空，避免窗外景色的干扰 3. 利用手机软件的扫描功能，将“梯形”的图变成正常图片，并保存下来。每款手机软件的操作不完全相同，小编任选了一款软件为例，说明简要操作流程。 注意事项： 1. 拍摄时一定要使整个片子的背景全部都是蓝天。 2. 手机的镜头对光线要求很高，光线稍微差点就会对照片有影响，所以一定要选一个阳光很好的天气。 五、小编拍摄经验分享 至此，X光片、CT/MRI的拍法就介绍完了。最后小编提醒各位网友，有几点特别需要注意的： 1、有些比较大型的医院做完CT/MRI后，除了给患者影像原片和检查报告，还会给一张光盘，里面包括了患者检查时拍摄到的所有影像图片。如果有这张光盘，上传影像资料时，可以直接用光盘里的照片。 2、以窗户玻璃为背景拍摄时，一定要选阳光比较好的天气，小编模拟拍摄赶上阴天下雨，影响了拍摄效果；以显示器为背景不受天气影响。 3、拍摄工具的选择一定是越高端越好，拍出的照片像素越高越好。好大夫在线对上传附件的要求是单个大小不能超过5M，请注意适当控制文件大小；图片格式最好是JPG、GIF、PNG，一般相机和手机拍出来的都是JPG。 4、相机拍摄时一定要调到“微距模式”，关掉闪光灯。如果有三脚架，拍摄时用三脚架固定，避免手抖；如果没有，拍摄时可以将手肘放在桌子上，以防手抖。总之就是手不能抖，模糊的片子会严重影响咨询效果。 5、X光片的拍摄，推荐以窗户玻璃为背景，因为一般X光片要比显示器大；如果窗外的背景实在无法拍出理想的X光片，可以采用手机扫描软件，但操作比较复杂；CT/MRI推荐以显示器为背景，显示器大小对分格拍摄没有影响，这种拍摄的缺点比较少，最接近专门“灯箱”的效果；如果家里有台式电脑，最推荐用电脑连接电视的方法，这种方式效果最好，而且几种片子都可以拍摄。 来源：好大夫