武汉市第六医院甲状腺乳腺外科科普号

为什么我还没结婚，乳头会流水，我已经断奶1年来，为什么一挤还会有奶水，在门诊，乳头溢液是乳腺科医师最常碰到的患者就诊的乳腺三大症状之一。临床上乳头溢液指的是非妊娠期非哺乳期，女性轻挤压乳头或乳头自发有液体溢出。常见的溢液性状有淡黄色和淡乳汁样液体，也有血性（鲜红色、咖啡色、褐色等不同的颜色），或脓样豆渣样，抑或无色透明，有黏性，可以为单侧或双侧，可以为单孔或多孔。引起乳头溢液的原因和疾病种类较多，临床一般将其区分为生理性和病理学溢液。生理情况下女性乳腺导管的导管上皮细胞可以产生少量分泌物，曾有研究表明高达81.5%没有任何症状的健康女性如用吸乳设备可以吸出分泌物，但因为量少以及平常状态下乳房导管内有角质栓堵塞所以少有会出现分泌至乳头外。如果因为药物，内源性激素、自接刺激、压力或内分泌失调导致乳腺导管内分泌物过多或持续时就会发生乳头溢液。生理性的溢液通常乳腺本身没有异常。病理性的乳头溢液最常见的原因有导管内乳头状瘤，导管扩张症，也有大约3~7%的乳头溢液由乳腺恶性疾病引起。从临床上我们一般通过以下特征区分生理性溢液和病理性溢液。生理性溢液多为双侧，多个导管溢液，一般为挤压后出现。颜色为乳白色，黄绿色。病理性溢液多为单侧单孔，自发性溢液，常呈血性，浆液性透明可以有粘性，或为脓性或豆渣样有异味。量较大。乳头溢液如伴有肿块，皮肤改变，乳头内陷需要警惕乳腺癌。对于乳头溢液常用的诊断评估方法有乳腺超声，乳腺钼靶，导管造影，溢出液涂片细胞学检查，更直观可视的方法是乳管镜检查。乳管镜操作方便，无创实时图像清晰直观，可实时诊断，并可协助手术定位及治疗。

回顾现有循证医学证据，曲妥珠联合帕妥珠双靶方案已经贯穿早期新辅助、辅助治疗和晚期解救治疗；帕妥珠单抗进入中国后，HER2阳性乳腺癌靶向治疗格局将发生新的变化，临床医生的实践策略将进行新的调整。在以下采访中，国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授将为我们治疗策略的更新优化分享其研究和实践中积累的真知灼见。 徐兵河教授访谈 《肿瘤瞭望》：随着帕妥珠单抗在中国上市，APHINITY研究所采取的辅助治疗方案也将惠及中国HER2阳性早期乳腺癌患者，您认为这将对这类患者的个体化治疗带来哪些变化？ 徐兵河教授：帕妥珠单抗上市以后，的确是改变了HER2阳性乳腺癌患者的临床实践。在过去，晚期HER2阳性乳腺癌的一线治疗是曲妥珠单抗，二线治疗是T-DM1，三线治疗是一些小分子酪氨酸激酶抑制剂。后来帕妥珠单抗上市之后，我们看到帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗的疗效要优于单独使用曲妥珠单抗，所以曲妥珠单抗与帕妥珠单抗的联合治疗又成为晚期一线治疗的标准，二线治疗依然是T-DM1，小分子酪氨酸激酶抑制剂还是三线治疗。所以，目前国外对于既往接受过曲妥珠单抗治疗1年以上的HER2阳性乳腺癌患者，一旦发生复发转移的一线治疗是曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗联合紫衫类化疗的方案。 在早期HER2阳性乳腺癌辅助治疗中，1年曲妥珠单抗仍是标准的辅助治疗方案，延长曲妥珠单抗的治疗时间，并不能够进一步的提高疗效，还可能会增加一些心脏的安全性事件。而缩短曲妥珠单抗的治疗时间，会使其疗效受到一定的影响。虽然今年的ASCO会议上公布的Persephone研究结果中6个月方案非劣效于1年方案，但是很多专家还是对这个研究的结果存有质疑，比如这个研究非劣效界值的宽泛性。短疗程方案也许适用于少部分肿瘤分期非常早或者无法耐受靶向治疗毒副作用的患者，而目前这部分患者我们仍未明确地筛选出来，所以1年曲妥珠单抗仍应是早期患者辅助治疗的标准方案。 自从APHINITY研究结果出来以后，我们可以看到曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的疗效要优于单用曲妥珠单抗，特别是对激素受体阴性、淋巴结阳性的病人效果更好。今年SABCS会议上，Dr. Winer也提到在美国的临床实践中，如果是淋巴结阳性的病人，或者是激素受体阴性的病人，应该常规的给予双靶向治疗。所以，我认为至少是对一些高复发风险的病人，应该考虑给予术后双靶向治疗。术后双靶辅助治疗的适应症在中国获得批准，这也给中国病人带来了除曲妥珠单抗单靶治疗以外，联合使用帕妥珠单抗的新选择。在新辅助治疗中，我们知道“曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗”的疗效优于“曲妥珠单抗+化疗”，pCR率可明显提高，甚至可以提高一倍。从术前应用到术后应用再到晚期应用，都可以看到双靶比单靶疗效更好。所以，在有条件的情况下，早期或晚期的HER2阳性乳腺癌患者选择双靶治疗都可以增加生存获益。 《肿瘤瞭望》：您认为应该如何更好地制定个体化的晚期HER2阳性乳腺癌的一线靶向治疗方案？ 徐兵河教授：对于个体化的HER2阳性晚期乳腺癌的一线靶向治疗方案，如果病人在之前的术后辅助治疗没有使用过曲妥珠单抗，一线靶向治疗方案可以是曲妥珠单抗，也可以是曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗；如果病人在之前的术后辅助治疗使用过曲妥珠单抗，但停药时间超过1年，一线靶向治疗方案还可以是曲妥珠单抗或者双靶联合紫杉类的治疗；如果病人用过曲妥珠单抗很快就出现复发转移了，比如停靶向药治疗半年内就出现复发转移，这种情况下患者对曲妥珠单抗可能是耐药的，所以不建议再联合帕妥珠单抗，而可以考虑用T-DM1或小分子酪氨酸激酶抑制剂。虽然T-DM1在中国还没有上市，但我相信T-DM1不久也会进入中国，因为在中国T-DM1的注册临床试验正在进行，批准上市后也会用于这类病人的治疗。 《肿瘤瞭望》：对于临床很多既往接受过曲妥珠单抗治疗后进展的晚期HER2阳性乳腺癌患者，您认为哪些患者可以考虑在二线及以后选择加入帕妥珠单抗强化治疗？此时双靶向治疗的化疗联合方案该如何考虑？未来还有哪些靶向治疗联合方案值得进一步研究？ 徐兵河教授：如果曲妥珠单抗治疗后很短时间内就出现复发转移了，就不太主张曲妥珠单抗与帕妥珠单抗再继续联合使用，但对于停药时间大于1年出现复发转移的患者，我们还是可以继续使用曲妥珠单抗或者曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗，这一点在我们先前开展的LUX-Breast 1临床试验中也得到了证实。这是一项国际多中心的临床试验，研究结果已经发表在Lancet Oncology上。该研究比较了HER2阳性乳腺癌患者在辅助或一线曲妥珠单抗治疗进展后“阿法替尼+长春瑞滨”与“曲妥珠单抗+长春瑞滨”的效果。我们当时期望的是换药方案的效果会更好一些，但实际上最后的结果是继续使用曲妥珠单抗组的效果更好一些，所以我们认为这部分人群还是对曲妥珠单抗敏感的。对于这部分停用曲妥珠单抗大于1年的敏感人群，可以继续单用曲妥珠单抗治疗；不考虑经济因素的情况下，曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的效果当然会更好一些，可以使患者PFS从12个月延长到18个月。 关于在后线治疗中能不能用帕妥珠单抗，这个问题是大家非常关心的，目前的很多临床研究都是将帕妥珠单抗作为一线治疗，谈到其后线有没有治疗机会，我们知道后续治疗帕妥珠单抗单独使用的效果是比较差的，而必须和曲妥珠单抗联合使用。所以这个问题还是要取决于我们对患者抗HER2治疗敏感性的评估，即患者之前有没有使用过曲妥珠单抗及使用后停药的时间。如果患者既往停用曲妥珠单抗时间很长，不是因为疾病进展停药，而是因为经济因素或个人意愿而停药，那么在后线治疗中曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗也是可以使用的。但患者如果在使用曲妥珠单抗的过程中马上就进展了，而且间隔时间又短，这时在后线治疗中加入帕妥珠单抗可能就不是特别合适。 关于帕妥珠单抗能不能用于晚期患者维持治疗，目前还没有这方面的研究和实践经验，所以后线的治疗还需要进一步探索。我们可以看到帕妥珠单抗应用于后线治疗的研究并不多，一方面是由于目前有很多新靶向药物用于晚期后线治疗。这些药物都是从后线做起，然后后线证实有效的药物往往都会往前推。另一方面，帕妥珠单抗也是一步步由后线往前推的，目前已经推到一线，推到术后辅助治疗，推到新辅助治疗了，所以再去探索其在后线治疗的应用价值也就比较少了。关于到后线有没有使用帕妥珠单抗的机会，要根据病人的具体情况而定。

乳腺癌是困扰全球女性的恶性肿瘤之首，手术是乳腺癌的重要治疗方法之一。然而手术一方面让肿瘤远离我们，另一方面也带来了不少新的困扰，包括活动受限、上肢水肿、心理压力、手术区域的美观等等，严重影响了生活质量。如何解决手术给患者带来的新问题？ 一、肩关节活动障碍 对于大部分乳腺癌手术后的患者而言，第一个困扰就是手术侧甚至是双侧的肩关节制动。一般而言，术后一周以内由于包扎等原因肩关节几乎不能活动；两三个月后手术伤口才会完全愈合。如果没有及时的功能锻炼可能影响肩关节以后的正常活动。 根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)》建议，乳腺癌术后的功能锻炼对于恢复肩关节功能和预防及减轻水肿至关重要，但必须严格遵守循序渐进的顺序，不可随意提前，以免影响伤口的愈合[1]。一般应在1~2个月内使患侧肩关节功能达到术前或对侧同样的状态[2]。 具体方法 ① 术后1~2天，练习握拳、伸指、活动腕关节； ② 术后3~4天，活动前臂； ③ 术后5~7天，患侧的手摸对侧肩、同侧耳； ④ 术后8~10天，练习肩关节抬高、伸直； ⑤ 术后10天后，进行梳头、爬墙等活动，逐步增加强度，可适当器械锻炼。 二、上肢淋巴水肿 上肢淋巴水肿是乳腺癌手术腋窝淋巴结清扫和腋窝部位放疗后的常见并发症，发生几率和严重程度首先与治疗有关，手术范围大，清扫淋巴结多，术中损伤大，结合放疗等都会加重水肿。其次是与个体因素有关，高龄和肥胖的乳腺癌患者术后淋巴水肿发生率高。上肢淋巴水肿可发生于手术后的任何时间，需要时刻警惕。 淋巴水肿的预防或减轻水肿的办法 ① 预防感染；手臂区域避免外伤，沐浴时避免擦、搓、划，洗涤戴 宽松手套，避免长时间接触有刺激性的洗涤液；避免蚊虫叮咬；衣 着、佩戴首饰或手表时一定要宽松。 ② 避免高温环境：避免烫伤；患侧手臂不要热敷，沐浴时水温不要 过高；避免强光照射和高温环境。 ③ 避免负重：避免提、拉、推过重的物品；避免从事重体力劳动或 较剧烈的体育活动。 ④ 尽快恢复手臂功能，不要忽视轻微的手指、手背、上肢的肿胀； 乘坐飞机或长途旅行时戴弹力袖套；在医生指导下进行适当的体育锻 炼，避免过度疲劳。 淋巴水肿的自我判定方法：首先要记录好手术前两侧手臂的差别，如 果术前差别很小，那么术后患侧上肢周径比对侧上肢周径长小于3cm 为轻度水肿，3~5 cm为中度水肿，大于5 cm为重度水肿。轻度的淋 巴水肿通过休息大多可自行缓解，中重度持续不缓解的水肿需要 及 时就诊。如果术前双侧差别很大，就以术前患侧的为基准，这时的评 估相对复杂，需要医生帮助把握。 三、饮食营养 首先是保证蔬菜和水果的摄入。美国癌症学会主要推荐的是富含水果、蔬菜、粗粮和豆制品的饮食。目前国内外研究一致认为，蔬菜和粗粮摄入量高，乳腺癌的总体死亡率可有效降低。 不推荐随意添加膳食补充剂（如多种维生素）。需要禁忌蜂胶、蜂王浆、胎盘及其制品和未知成分的保健品。 四、运动及生活方式 每个人都应选择一项适合自己并能终生坚持的有氧运动。推荐进行有规律的锻炼，每周至少150分钟的中等强度锻炼，1周2次的力量训练。运动包括快走、骑车、游泳、打太极拳以及广场舞等。或可根据自身情况进行慢跑、上楼梯、打球、登山等运动。运动强调量力而行，尤其对老年人而言，同时进行增强柔韧性和平衡性的练习，如压腿及单脚站立，防止意外摔倒的发生。 养成良好的运动习惯，不仅可以避免乳腺癌的发生，还可以降低心血管疾病、中风、高血压、糖尿病、骨质疏松症、肥胖症、结肠癌等诸多慢性疾病的发生风险。另外需要注意的生活方式包括戒烟、戒酒、规律作息等。 五、心理状态 乳腺手术后由于女性特征发生改变、放疗、化疗所引起的不良反应、及自身内分泌系统的变化，患者容易产生焦虑、悲观等心理状态。在全球范围而言，乳腺癌相对其他恶性肿瘤预后更好，生存率更高，2010-2014年中国乳腺癌的5年生存率已达到83.2%[3]，上海女性乳腺癌患者5年相对生存率已达91.8%[4]。我们有理由充满信心，积极面对进一步的治疗和复查。 国内外研究显示，心理健康有利于患者提高免疫力[5]。适量运动、音乐放松训练、参加抗癌乐园、癌症康复俱乐部等患者组织、抗癌科普讲座，以及多与家人、朋友、病友、医务人员及社会志愿者等多交流沟通的方法，都可以帮助患者缓解不良的心理状态。但如果有较严重的焦虑、抑郁情绪，应该及时就诊，寻求专业的指导。 六、乳房重建 乳房的重建不应该影响该疾病合理的手术时间及范围。应在术前尽可能完成美容结果评估，医患之间充分沟通，包括可能的二次手术及对后续治疗的影响。这往往需要肿瘤科及整形外科、放疗科、内分泌科等科室的联合评估[6]。 七、术后复查 手术后的及时复查是评估疾病是否复发转移、及时发现新问题的重要方式。复查的时间主要为：术后前2年每3个月一次，第3-4年每4-6个月一次，第5年起每年1-2次。内容包括触诊体检、肝脏超声、血生化和血常规。必要时完善彩超、乳腺钼靶片、CT、核磁、骨扫描等检查。

淋巴水肿是乳腺癌根治术后较顽固的并发症，可发生于术后两个月，可持续15-20年。大多数患者在手术后立即出现手臂的肿胀，但这并不是淋巴水肿，很快肿胀就会消退。 那么生活中造成水肿的原因都有哪些呢?我们如何缓解患肢水肿呢？同时需要提醒患者注意哪些呢？ 患者行手术治疗后，由于上肢的淋巴及血液回流障碍易引起上肢水肿，发生率约为20%。造成水肿的原因主要有以下3点： 1.腋窝淋巴结清扫不当，破坏了局部的侧支循环； 2.腋窝积液、感染、局部纤维化，妨碍了腋窝淋巴结侧支循环的建立； 3.术后放疗致结缔组织增生，局部纤维化而引起水肿。 淋巴水肿是乳腺癌根治术后较顽固的并发症，可发生于术后两个月，可持续15-20年。大多数患者在手术后立即出现手臂的肿胀，但这并不是淋巴水肿，很快肿胀就会消退。　 那么生活中我们如何缓解患肢水肿呢？同时需要提醒患者注意哪些呢？ 缓解水肿的主要措施有： 1.避免上肢血流过快，因为血流的增加必定使淋巴液的产生增加，从而使淋巴循环负担加重。避免如高强度的上肢锻炼、搬运重物、高温(如热水浸泡、日光曝晒、桑拿浴)以及感染等。 2.避免淋巴回流阻力增加，如过紧的内衣、项链和吊带乳罩可压迫锁骨上区，上肢的感染可使局部组织纤维化、淋巴管狭窄。 3.皮肤护理： 1）预防感染： 我们要帮助病人做好皮肤保护措施，主要目的是防止感染，因为淋巴水肿后其组织间隙富含蛋白质，微小皮肤破损即可引发细菌感染。因此，生活中应嘱病人避免外伤、患肢抽血、注射、量血压或静脉注射；避免患肢手提重物和长时间下垂；避免昆虫叮咬，预防皮肤损伤，一旦出现皮肤损伤应立即处理以对其保护。 2）按摩： 是目前治疗淋巴水肿的最重要手段，通过按摩先清空周边组织淋巴管，从而加速患侧上肢的淋巴液回流。不过按摩要由有经验的专业按摩师指导。 3）压力手套： 穿戴压力手套可预防淋巴水肿及避免肿胀恶化。患者是否需要佩戴压力手套需要咨询医生意见。 压力手套可压住肿胀的部位，避免体液积聚；同时作为患肢的支架，以帮助肌肉泵走体液。压力手套经特别设计，使压力集中在手臂下半部，以方便排液。 4.患侧上肢功能锻炼： 嘱咐患者适度的活动和锻炼有助于改善淋巴循环。如伸懒腰、腹式呼吸能改变胸廓内压力，促进淋巴回流。上肢抬举运动可使肌肉收缩刺激淋巴液流动。 然而，过强的运动或静力性的活动（如搬运重物等）可造成淋巴管负荷过重，加重上肢水肿。切记不能过度锻炼，应循序渐进。运动时，应坚持由患肢远端到近端活动（从腕关节到肘关节再到肩关节）、按照合理的方法锻炼。 5．药物治疗： 目前尚无有效药物。近期研究表明苯并吡喃酮可能是一类有希望的药物，该药可与沉积在组织间隙中的蛋白质结合，增强巨噬细胞的吞噬功能，诱导蛋白水解从而改善症状。而是否使用此药物，我们需要咨询医生意见 如何避免乳腺癌术后淋巴水肿产生？ 一、减少干扰淋巴液回流的因子 由于淋巴系统的部分中断，导致淋巴系统回流时的阻力较大，因此，首要就是要避免会影响回流的因素。 1.避免各种会压迫到淋巴回流路径的首饰、衣物与配件（包括戒指、手镯或手表等）。 2不要穿紧身衣物或勾挂皮包在患侧上肢。 3.患者义乳之重量不要太重，内衣的松紧度要做适当的调整，不要有钢丝为佳。 4.不要在患侧测量血压，测量血压的气囊会对患肢施加过度的压力。 二、限制淋巴液的产生 淋巴液是必须透过淋巴系统回流的体液，淋巴液多，相对的，淋巴液来自微血管扩张的行为都是要加以避免的。 1.避免让患者侧上肢过度出力或做重复性极高的动作，尤其会造成肢体酸痛或不适的行为都要极力避免。因为酸痛会造成局部性的发炎，以至于增加淋巴系统的负担。 2.避免使血管扩张，包括避免患侧的日晒、蒸气浴、红外线以及热敷等，若要想泡温泉时，请不要将患肢进入温泉水中，浸泡区域限制在腰部以下为佳。 许多患者遇到上肢肿胀不适时，曾想要以热敷或泡温泉来解决，也有很多患者曾在洗澡时以热水冲患肢，这些都是很冒险的行为，因为局部的热效应会使血流增加，进而增加淋巴液，在淋巴系统回收功能不佳的状态下，淋巴水肿可能就此产生了。 3.推拿或按摩多属较激烈的深部按摩，此种按摩会造成血管扩张，增加淋巴液的产生，在淋巴系统回流路径受损的病患身上，很可能成为肿胀的起因。 有部分患者因为肿胀前期的肢体不适或因肢体肿胀所造成的困扰，曾至坊间寻求一般的按摩来缓解疼痛，或是企图将肿胀上肢的液体推回躯干，却不知淋巴水肿按摩与一般的按摩有很大的不同，其重点在于放缓、轻、浅。 4.在旅游方面，尽量避免达成飞机或登上高山，出门旅游时，必须以绷带缠绕患肢，并尽量在旅程中抬高患肢，因为高空的低气压，是可能造成淋巴水肿的因素之一。 三、保护皮肤，避免皮肤有伤口或感染 任何的伤口都有可能造成感染以至于增加淋巴系统负担，进而成为淋巴水肿的发生原因。 此外，淋巴系统又负责免疫功能，因此淋巴系统受损的病患，免疫功能较差，会比一般的人容易感染。病患的皮肤照护是非常基本重要的，包括： 1.患者的皮肤若有红、痛、疹子、温度上升或者是颜色改变时，要立即咨询皮肤医生。 2.严谨抓伤皮肤，千万不要再患侧施行抽血、注射、针灸、放血等行为，这些均会在换只上制造出微小的伤口。 3.修剪指甲时不要修剪的太短。 4.从事可能受伤的活动尽量戴手套，以保护双手，并且要小心蚊虫叮咬。 5.患侧上肢皮肤若有干裂的现象，建议在沐浴之后使用乳液涂抹。 这些虽然都是很微小的动作，却都是避免淋巴水肿的重要关键。 四、注意身体变化，维持身体整体健康 肢体的淋巴水肿绝不是一天造成的，早期发现的治疗效果是最佳的。 因此，术后要注意观察患肢是否有肿胀的情形，部分的病患会先在患侧躯干或上肢出现不适的症状，如紧绷、肿胀或酸痛等，有上述情形，请及时与您的医生或是物理治疗师联络。 在营养方面，患者要注意控制体重并均衡饮食，食用低盐或高纤的食品。 此外，虽然淋巴水肿是蛋白质过度堆积的结果，但是减少食用富含蛋白质食品会使结缔组织变得脆弱，使淋巴水肿恶化，所以建议仍需食用适量易消化的蛋白质食品，并且要避免抽烟与饮酒。

甲亢是由于甲状腺激素过多所致的内分泌疾病，甲亢患者交感神经兴奋及新陈代谢加快，消耗体内大量的热能物质，使体内的蛋白质、脂肪、糖原的分解加速，产生较多热能，患者易出现怕热、汗出、多食易饥、疲乏无力、体重下降等高代谢的症状，同时可伴有甲状腺肿大、突眼、心慌、大便次数增加、腹泻、女性月经失调及紧张、急躁、神经过敏等神经、精神症状。下面介绍一下甲亢的患者饮食方面需要注意哪些方面。1.供给高热能的饮食由于本病代谢率增高，氧化过程加速，消耗的热能也随之增加，蛋白质的分解、脂肪的代谢也增快，因此饮食方面应注意增加碳水化合物食物，每天可吃500克以上主食，以满足体内超高代谢对热能的需求。一般要比正常人饭量增加50%~70%，但应避免一次吃得太多，可增加餐次，除了早中晚三餐外，可适当加餐2~3次。2.供给充足的蛋白质甲亢患者对蛋白质的需求高于正常人，应按每日每公斤体重1.2~2.0克供给，并注意选择生理价值高的蛋白质，如瘦肉、牛奶、豆制品等。可多选用豆制品，避免吃过多的动物蛋白，以免刺激新陈代谢。3.供给丰富的维生素和矿物质丰富的维生素和矿物质对调节生理功能、改善机体代谢十分必要，维生素B12对甲状腺功能具有抑制作用。应选用富含维生素A、维生素C和B族的食物，如动物肝脏、胡萝卜、绿色蔬菜和水果等。由于钙、磷转运加速，为防止骨质疏松和病理性骨折，特别对症状长期不能控制或腹泻患者，可以选用富含钙、磷的食物，如牛奶、果仁、鳝鱼等。在合并低钾周期性麻痹时，要选用富含钾的食物，如香蕉、菠菜等。甲亢时，由于肠蠕动增加，锌吸收减少，多汗也可导致锌丢失，可选用瘦牛肉、四季豆等以补充锌。必要时可口服维生素制剂和钙制剂。4.避免含碘高的食物如海带、紫菜、海鱼、海虾等海产品。碘是合成甲状腺素的原料，在一定剂量范围内，碘摄入的越多，甲状腺素合成越多，所以高碘饮食可能加重病情。5.不吃容易引起兴奋的食物如浓茶、咖啡等，戒烟戒酒。此外，患者应该树立战胜疾病的信心，接触精神负担，注意休息，配合系统药物，才能早日康复。甲减是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。本病起病缓慢，早期症状不明显，患者往往不知道发病时间，开始出现怕冷、乏力、易疲劳、体重增加、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁、便秘、腹胀、月经不胸闷、气短、面部浮肿、心率减慢等症状。1.补充适量的碘国内通常采用每千克盐调配20克碘化钾，以防治甲减引起的甲状腺肿大，使其发病率明显减低，这种碘盐极适用于地方性甲状腺肿流行区。在甲减患者的饮食中，要选用含碘高的食物，海洋来源的食物是天然富含碘的有机食物，以海产品最高，如海带、紫菜、海鱼、海虾等。还可以从加碘调料、加碘食物中摄取。但由于碘极易挥发，碘盐不宜在阳光下暴晒，烹调时碘盐也不宜过早放入。2.供给充足的蛋白质每人每天所需的优质蛋白质的量为每公斤体重至少1克。一旦出现蛋白质降低，即应补充必要的氨基酸，供给足量蛋白质，以改善病情。甲减患者应多食用蛋类、乳类、肉类，并注意植物蛋白与动物蛋白的互补。3.限制脂肪、胆固醇的摄入脂肪是体内供给热能和帮助脂溶性维生素吸收的物质。患甲减时血浆胆固醇排除缓慢，因此浓度升高。因此，应限制脂肪、胆固醇的摄入量，不吃五花肉、动物内脏、蛋黄、奶油等；少吃动物油，可选择不饱和脂肪酸较多的橄榄油、葵花籽油、花生油、菜籽油等。4.补充丰富的维生素和膳食纤维丰富的维生素对调节机体生理机能有积极的作用，因此必须供给充足，特别是B族维生素，可以促进新陈代谢。另外，维生素C具有解毒的作用，可减少药物毒副作用，并增加机体抵抗力；小麦胚芽油（天然维生素E）对全身的血管有维护作用，可保护血管，提供营养，防止冠心病，对肌肉乏力均有一定调节作用；为纠正便秘，饮食中膳食纤维供给量应充足。粗杂粮、新鲜蔬菜和水果中含有丰富的维生素和膳食纤维，可尽量选用。另外大蒜有促进物质代谢、增强机体免疫力、抗动脉粥样硬化的作用，可减少心血管疾病的发生率，多食大蒜也有助于缓解病情。5.忌用致甲状腺肿的物质避免食用卷心菜、萝卜、木薯、大豆、花生、核桃等，以免引起甲状腺肿大，另外饮水中钙、氟含量增多也易引起甲状腺肿大。易致甲状腺肿的药物也应注意避免，如硫脲嘧啶、硫氰酸盐、对氨基水杨酸钠、硫胺、保泰松、过氯酸钾。

乳头溢液并不是一种独立的疾病，而是疾病的一种症状，许多疾病会有乳头溢液，当然，更多的时候，溢液只是生理现象。其实很多女性朋友都有乳头溢液，只不过一般情况下溢液不会自己跑出来，需要挤一挤才能从乳头里流出来，所以很多人没有发现。一般来说，和乳头溢液有关系的疾病最常见的是导管内乳头状瘤和导管扩张症（或者叫做浆细胞性乳腺炎），有些乳腺增生的患者也有溢液的表现。在乳腺癌的患者当中，倒不是最多见。一、乳头溢液是怎么回事明确溢液的情况一般要从几个方面下手，1、溢液的性状，2、溢液导管的个数，3、溢液的量，4、溢液的伴随症状。1、溢液的性状。这里面又包括下面几个情况：⑴血性溢液、⑵无色浆液性溢液（清水样溢液）、⑶黄色浆液性溢液、⑷棕褐色、咖啡色溢液、⑸乳汁样溢液、⑹脓性溢液、⑺油脂样溢液等等。⑴血性溢液：这种情况最要积极处理，常见的疾病是导管内乳头状瘤或者乳腺癌，毫无疑问，这是需要手术治疗的。但是也有例外，临床上经常会看到孕期或刚刚进入哺乳期的年轻女性突然出现乳头挤出鲜血或陈旧性的积血，像咖啡色。患者因此十分紧张。其实这种情况倒不要紧，多数是因为导管内的上皮脱落引起的出血，出血量大的，会很快从乳管溢出，就是鲜血；出血量小的，会在乳房内停留几天，再挤出来就是黑血了。这种情况可以观察几天往往就好了，不需要任何处理。⑵清水样溢液：这是最让人纠结的类型，多数情况下是生理性的，或者只是乳腺增生的表现。但是也有乳癌患者出现清水样溢液。这时需要看溢液的导管是单根还是多根的，如果是多根的，一般是不要紧的；如果是单根的，量比较多，甚至伴有肿块，那就要认真对待了。⑶黄色浆液性溢液：是最常见的一种溢液，可以出现在各种乳腺疾病中，特别是乳腺增生的患者多见。也有一部分为导管内乳头状瘤或乳腺癌。还是那句话，要重视单根乳管溢液的情况。⑷棕褐色、咖啡色溢液：这种类型多见于导管内乳头状瘤和乳腺癌，尤其是前者多见。当然了，前面已经提到了，年轻的妈妈或准妈妈可以先观察几天，如果情况不好转再进一步检查。⑸乳汁样溢液：这种情况的溢液一般都不需要乳腺科处理。如果是多孔溢乳，多是哺乳期、哺乳后期、流产后等等生理情况；也常见于服用药物，比如吗丁啉为代表的胃药、以利血平为代表的降压药、以氯丙嗪为代表的精神科药等等。当然也有病理情况：高泌乳素血症、垂体微腺瘤。这两种疾病一般是神经科和内分泌科来治疗的，不用到乳腺科来就诊。如果是单孔溢乳，一般不用担心，也不需要特殊处理，定期随访就可以了。⑹脓性溢液：临床上并不多见，一般见于导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）的患者，不管您是否发热，这种情况是要积极处理的。⑺油脂样溢液：这种情况多是导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）,需要积极处理，否则病变范围扩大后，会形成迁延不愈的病灶。2、溢液导管的个数：总的来说，单孔溢液要比多孔溢液有意义，更需要处理。单孔溢液多是乳腺导管内乳头状瘤、乳腺癌等疾病；多孔溢液大多是生理性、药物副反应，也见于垂体瘤、全身性疾病、乳腺增生症等等疾病。3、溢液的量：溢液的量没有前面两条意义大，不能说溢液多比溢液少更有意义。4、溢液的伴随症状：毫无疑问，伴有肿块的、局部红肿的，这是乳腺外科需要积极处理的症状。如果多孔溢乳伴有头痛、月经不调，就要去妇科看看有没有多囊卵巢、到神经科看看有没垂体瘤了。二、乳头溢液的检查方法1、临床检查：也就是临床医生进行的视诊和触诊，千万不要小看这一条，多数溢液是临床查体发现的。2、溢液涂片检查：可以发现脱落的肿瘤细胞。但是因为溢液中肿瘤细胞很少，这项检查阳性率很低。3、超声检查：可以发现扩张的导管、导管内的微小占位，对导管内乳头状瘤的诊断很有帮助。4、钼靶检查：这项检查并不是针对乳头溢液的，是用来判断溢液是否伴有微小钙化、占位等伴随体征的。5、乳管造影：把造影剂注入到导管中然后拍钼靶，如果导管里面有肿瘤，造影剂就不能充满管腔，术语叫做“充盈缺损”，如果肿瘤比较大，就会完全堵住导管，就会形成“杯口征”。6、乳管镜检查：相对于前面的各项无创检查，这项检查还是有些痛苦的。检查的时候，需要把光导纤维做成的镜头插入溢液的导管。乳头后方的导管就像树根一样，会越分越细，这就需要将镜头沿着这些分支伸进去检查，每个可能病变的分支都要看一看。这种检查还有一定的治疗作用，一边看一边冲洗，可以把扩张、炎症的导管冲洗得干净一些。如果看到了肿瘤，更可以明确诊断了。7、抽血检测泌乳素：这项检测专门针对那些溢乳，特别是多孔溢乳的患者，用来诊断是否有高泌乳素血症存在。8、手术切除病变导管：这是最后的办法了，不仅是检查，更是治疗。乳头溢血或者上述检查发现肿瘤时一定要手术了；当各项检查都不能明确诊断时，很多时候也要手术治疗。乳头溢液要综合很多情况才能做出判断，大家要充分重视单孔的、血性的、咖啡色的、油脂样的溢液。具体问题具体分析才不会漏诊或者过度治疗。

一、甲状腺结节是什么？甲状腺结节(thyroidnodule)是指甲状腺内的孤立病灶，可以触及，并且可以在超声检查下发现这个病灶有别于周边的组织。可以触及但超声检查未能证实的结节不能诊断为甲状腺结节。甲状腺结节并不是单一的甲状腺疾病，可表现在多种甲状腺疾病上，包括甲状腺的退行性变、炎症、自身免疫性疾病、肿瘤等多种病变，在其性质未明确之前都统称为甲状腺结节。二、甲状腺结节的发病率怎样？流行病学调查表明，生活在非缺碘地区的人群中，5％的女性和1％的男性有可触及的甲状腺结节。如以高分辨率超声检查，甲状腺结节在人群中的发现率可高达19％～67％（平均50%），其中5％～10％为甲状腺癌。在缺碘地区，甲状腺结节的发病率更高。目前，全世界的甲状腺结节发病率明显逐年升高，其原因除了诊断率上升外，并不完全清楚。三、甲状腺结节的分类和病因？甲状腺结节分为良性及恶性两大类，绝大多数为良性。引起甲状腺良性结节的常见病如下：（一）单纯性甲状腺肿；（二）甲状腺炎：包括：1．亚急性甲状腺炎2．慢性淋巴细胞性甲状腺炎3．侵袭性纤维性甲状腺炎；（三）甲状腺腺瘤。引起甲状腺恶性结节的常见病是甲状腺癌，包括甲状腺乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌和未分化癌。其中大部分是乳头状癌，占90%。其他罕见的甲状腺恶性结节包括转移癌、淋巴瘤等。四、甲状腺结节的危害是什么？甲状腺癌是不是很可怕？绝大多数甲状腺良性结节并无危害。较大的甲状腺结节可压迫周围的气管、食管、喉返神经，引起呼吸不畅、吞咽困难或声音嘶哑等。大部分甲状腺癌并不是很可怕。甲状腺恶性肿瘤大多分化良好，大部分为乳头或滤泡状癌，发展缓慢，治疗效果较好，具有良好的预后，其十年生存率在80-95%之间。尸检标本甲状腺隐匿癌达5%，但其预后良好，病死率仅0.1%-2.5%。162例FNA诊断为乳头状微小癌患者平均随访5年，发现70％的病变体积并无变化。甲状腺髓样癌的恶性程度中等，十年生存率在70%-80%之间。未分化癌很罕见，但治疗效果很差，生存率低。五、如果我发现了甲状腺结节，怎样知道它是良性还是恶性的？甲状腺结节的诊断方法包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查。病史采集和体格检查中应重点关注与甲状腺癌相关的部分，如有无头颈部放射线暴露史、核暴露史（14岁前），一级亲属甲状腺癌家族史，甲状腺结节是否生长迅速，有无伴随声音嘶哑、声带麻痹及同侧颈淋巴结肿大、固定等，如有上述情况，需警惕甲状腺癌的可能。实验室检查包括血清促甲状腺激素（TSH）、血清甲状腺球蛋白（Tg）和血清降钙素、癌胚抗原的测定。每例病人都应先行血清TSH测定。TSH减低提示结节可能分泌甲状腺激素，此类结节绝大多数是良性，极少为恶性。血清TSH增高提示可能存在桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退。血清甲状腺球蛋白(Tg)对诊断甲状腺癌无特异性，仅用于甲状腺癌手术或同位素治疗后复发或转移的监测。血清降钙素测定不作为常规，在未经刺激的情况下，如血清降钙素>100pg/ml，提示可能存在甲状腺髓样癌。甲状腺髓样癌癌胚抗原也可能增高。影像学检查包括甲状腺超声和甲状腺核素显像检查。当血清TSH水平低于正常，应行甲状腺核素扫描，了解结节的功能状态。如为热结节，极少为恶性。高清晰甲状腺彩色超声检查是评估和随访甲状腺结节的首选和常规影像学检查，效价比最好。通过了解结节的大小、位置、结节组成（实性、囊性比例）、回声、钙化是否存在、纵横比、血流状况和颈部淋巴结情况，多数可初步判别结节性质，准确率可达80-85%。提示有较高可能性恶性的超声特征有：微小钙化、明显低回声、结节内部血流丰富紊乱、边缘不规则、结节横截面前后径大于左右径（纵/横比>1）以及伴有同侧颈淋巴结异常（脂肪淋巴门消失、圆形外观、高回声、囊性变、微小钙化、周围血流丰富紊乱等）。没有单一一项或几项超声特征可以辨认出所有的恶性结节，必须综合分析判断。甲状腺乳头状癌通常表现为低回声的实质或以实质为主的囊实性结节，伴随不规则边缘及结节内血流增加。微小钙化（小于或等于2毫米）高度提示甲状腺乳头状癌，但有时很难与胶质区别。微钙化不应与囊性或胶冻样结节内的伴彗星尾的点状强回声相混淆。甲状腺结节内的点状强回声伴后方彗星尾时，常为浓聚的胶质，由于超声波接触胶体内结晶体时产生的混响伪像，多出现于囊性结节的中心或周边。当这种征象出现时大于85％的概率为良性。滤泡性癌则更多地表现为高回声或等回声，可伴有厚的不规则的晕环。小于2厘米的滤泡性癌一般不伴随转移。一些超声特征高度提示良性。纯囊性病灶很少为恶性。海绵状病变（多个微小囊性病变占据结节体积的50%以上）99.7%为良性。根据超声表现，可以将结节根据恶性风险分为以下几种型式：①高度可疑型式（恶性风险>70-90%），如：实性低回声结节或有部分低回声实性成分的囊实性结节并具有下列一项或多项超声特征：不规则边缘，微小钙化，纵/横比>1，中断的边缘钙化并小量低回声软组织突出，甲状腺外扩展。结节内丰富血流信号在多变量分析中并不是判断良恶性的独立预测因子。②中度可疑型式（恶性风险10-20%），如：实性低回声结节，且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵/横比>1等超声特征。③低度可疑型式（恶性风险5-10%），如：等回声或高回声结节，囊实性结节实性区域偏心均匀且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵/横比>1等特征。④极低可疑型式（恶性风险<3%），如海绵样结节，囊实性结节实性区域非偏心（即实性区域被囊性区域完全包绕）且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵横比>1等特征。⑤良性（恶性风险＜1%）：纯囊性结节。甲状腺细针穿刺活检（FNA）是除手术外区别甲状腺结节良恶性最准确的方法，国外大型医疗中心的准确率达90％，但国内目前由于病理细胞学水平的局限，敏感性、特异性和准确性有限，很难达到临床要求，尚未得到广泛应用。如有下列情况，需考虑行细针穿刺病理检查（FNA）：①超声无可疑征象。实性结节，直径＞1.5厘米。或囊实性结节，直径＞2.0厘米。②超声有可疑征象（包括高度、中度可疑型式，如低回声，微小钙化，不规则边缘，结节中心血流丰富紊乱，结节纵/横比>1等。如同时具有上述2项，恶性的可能性明显增加。如同时具备3项，恶性的可能性接近90%。）。实性结节，直径＞1.0厘米，或囊实性结节，直径＞1.5厘米。虽然早期发现和诊断小的肿瘤在临床上也许是重要的，但鉴于偶然发现的甲状腺微小癌很少具有侵袭性，且太小的结节FNA的准确性有限，所以较小的甲状腺可疑结节（＜1.0厘米尤其是＜0.5厘米）一般可以不做FNA，超声定期随访，对于超声高度怀疑恶性的或有切除活检意愿的患者，也可以考虑手术切除活检。③任何大小的结节，但超声提示可疑甲状腺外侵犯或可疑颈部淋巴结转移（主要表现为微小钙化、高回声、囊性变、结构异常呈淋巴门消失及圆形外观、周围血流丰富紊乱）。④如有高危临床特征，结节虽然小于上述标准，也可以考虑FNA，这些特征包括童年及青春期（14岁前）有头颈部外放射治疗或有电离辐射接触史、个人既往甲状腺癌病史、一级亲属有甲状腺癌或多发内分泌瘤2型病史、18FDG-PET扫描阳性、降钙素升高、甲状腺癌相关病变（如家族性腺瘤性息肉病与Carney及Cowden综合征）。⑤对于超声极低可疑型式的结节，当结节直径＞2.0cm才考虑FNA，观察不进行FNA也是一个合理的选择。不符合上述各项标准的结节及纯囊性结节不必进行FNA。对于超声高度怀疑恶性的甲状腺结节，也可以考虑不进行FNA直接手术，术中冰冻病理检查。甲状腺细针穿刺结果报告应采用Bethesda系统。分为6类：无法诊断/不满意、良性、意义未确定的异型性/意义未确定的滤泡性病变、滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤、可疑恶性、恶性。对FNA报告为无法诊断（标本量不够或制片不良）的结节（占FNA检查的2-16%），恶性概率4-8%。应重复FNA（最好现场看片）。60-80%病例再次FNA可以诊断。如再次FNA仍为无法诊断，超声类型不属高度可疑，需要密切观察或手术切除获得组织学诊断；如超声类型属高度可疑，或结节生长，或出现恶性肿瘤的临床危险因素，需考虑外科手术。如FNA报告为良性，其假阴性率（即FNA报告良性而实际为恶性的概率）＜5%。不需要立即进行进一步的诊断和治疗。如超声类型为高度可疑，在12个月内重复超声检查及FNA。如超声类型为中度及低度可疑，在12-24个月复查超声检查，如结节增长或出现新的可疑超声特征，可以重复FNA，或复查超声观察，如继续增长再重复FNA。如果2次FNA均为良性，恶性概率接近0，不需要再复查超声。如超声类型为极低可疑，一般不需要复查，如果复查超声，一般间隔2年。如FNA报告为恶性，恶性概率98%以上。通常建议手术。但是下列情况下可以考虑以积极监测代替立即手术：①危险很低的肿瘤（如无临床转移及局部侵犯的微小乳头状癌，无细胞学或分子生物学侵袭证据）。②因为有并存病而手术风险高的病人。③预期生存期短的病人（如严重心脏病、其他恶性肿瘤、极其高龄的病人）。④有其他外科或内科疾病需要在手术前纠正的病人。如FNA报告为可疑乳头状癌，恶性概率约60-75%。其手术建议与FNA报告为恶性类似。在考虑临床和超声特征后，如果分子测试预期将改变外科决策，可以考虑分子检测（BRAF或7基因突变标志物组合BRAF、RAS、RET/PTC、PAX8/PPARγ）。如FNA报告为意义未确定的异型性/意义未确定的滤泡性病变，恶性概率为5-10%。如临床和超声高度怀疑恶性，建议手术。如临床和超声未高度怀疑恶性，可以重复FNA或进行分子检测补充评估恶性风险；如果不进行重复FNA或分子检测或其结果仍不确定，根据临床危险因素、超声特征、病人偏好，可以选择积极监测或诊断性手术。如FNA报告为滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤，恶性概率20-30%。诊断性手术切除是长期确立的标准治疗。但是，如临床和超声未高度怀疑恶性，也可以进行分子检测，如分子检测提示良性，可以进行观察也可以考虑手术切除病变并明确诊断。如果不进行分子检测或其结论仍不确定或倾向恶性，需要考虑手术切除病变并明确诊断。对于不符合FNA指征的结节，处理策略：A)超声高度可疑：6～12个月复查超声。B)超声中度、低度可疑：12～24个月复查超声。C)结节＞1 cm超声极低可疑(包括海绵样结节)及纯囊性结节:超声监测的价值不明，如果复查超声的话，间隔＞24个月。D)结节＜1 cm超声极低可疑(包括海绵样结节)及纯囊性结节:不需要超声复查。E)结节＜5 mm没有超声高度可疑，不需复查超声，如果复查超声的话，间隔＞24个月。如怀疑甲状腺淋巴瘤时，可以行空芯针穿刺活检。对于通过FNA细胞学检查未能明确性质的结节(AUS/FLUS,FN,SUSP)，不推荐常规进行18FDG-PET检查评估良恶性。多结节甲状腺肿的评估：多结节甲状腺肿中恶性的危险性与单结节恶性的危险性相同。推荐行甲状腺彩色超声检查，了解结节的超声学特征，对有可疑恶性超声特征的结节行FNA，如无可疑恶性超声特征的结节，则对其中最大的结节行FNA。六、如何治疗甲状腺恶性结节？甲状腺恶性结节（甲状腺癌）一般均需手术治疗，术后根据不同情况决定是否选择碘131治疗、放射治疗、内分泌甲状腺素抑制治疗或靶向治疗。对体检发现的甲状腺微小乳头状癌（≤0.5cm），如无侵犯周围器官的倾向，无淋巴结转移及远处转移，在病人充分知情同意的前提下，根据病人的心理承受力及意愿，也可以考虑不立即手术，先进行密切观察。据日本学者Ito等1235例的大宗病例5年观察，只有3.5%（小于40岁8.9%，40-60岁3.5%，大于60岁1.6%）左右的甲状腺微小乳头状癌出现较明显进展而需要手术，其中多数及时手术治疗后对疗效影响不大，疾病特异死亡率＜1%。对于高龄、有严重心肺等器官合并症而手术风险较大的患者，全面权衡利弊，先进行密切观察总体而言可能是更好的选择。但对于穿刺细胞学显示侵袭性较强的、甲状腺被膜受侵犯、气管受侵犯、多发癌、伴有周围淋巴结可疑转移的，不宜观察，需尽快手术。靠近气管、位于腺叶背侧靠近喉返神经的甲状腺癌，因进展后可能侵犯气管、神经，一般也主张积极手术治疗。对于小于40岁的年轻人，也倾向于手术治疗。不幸的是，目前尚无可靠方法可以区分那些少数的注定会出现临床显著进展的甲状腺微小乳头状癌与大多数惰性、进展极其缓慢的甲状腺微小乳头状癌，未来分子测试的进展可能有助于解决这个难题。七、如何治疗甲状腺良性结节？甲状腺良性结节多数不需治疗，仅需随诊观察。少数需要射频消融治疗或手术治疗。目前，甲状腺良性结节的处理方法有七种：随访观察、甲状腺激素抑制治疗、手术、放射性碘治疗、酒精介入治疗、激光凝固治疗以及高频超声消融（射频消融）治疗。甲状腺激素治疗甲状腺结节的有效性与安全性受到质疑。最近的荟萃分析表明，将TSH抑制到0.3mU/L以下，结节与对照组相比无明显缩小；如抑制TSH抑制到0.1以下，则可以明显减少新发结节，但房颤等心脏病变风险显著增加。而且，停药后，甲状腺结节可再次生长。此外，甲状腺激素抑制治疗并不能减少甲状腺囊肿抽吸后的复发率。晚近，一个涉及到9个随机研究的临床荟萃分析表明，与不治疗或者安慰剂相比较，甲状腺激素抑制治疗确实可以显著缩小甲状腺结节的体积，但长期治疗的有效性显著降低，同时，停药后结节体积明显增加。考虑其可能引起心脏病及骨质疏松的副作用，不推荐常规对良性结节使用该治疗方法。放射性碘治疗甲状腺结节具有明显的局限性，仅使结节缩小34-55%。酒精介入治疗具有良好的效果，但其适应症范围较小，主要用于纯囊性结节，或大部分由液体构成的囊实性结节。而激光凝固与高频聚焦超声消融（射频消融）作为新兴的治疗方法，其有效性与安全性尚在进一步的研究验证中，近年来越来越多的资料表明射频消融治疗甲状腺良性结节可取得较好的疗效。良性甲状腺结节手术后，再发结节的比率很高，故手术不是这类疾病患者的主要治疗手段。一系列临床观察与随访研究发现，甲状腺结节可以变大、缩小或者保持不变。一项为期15年的研究提示，结节增大、缩小或不变者分别占13.5%、41.5%或33.6%，完全消失者占11.4%。晚近的一项研究发现，随访39月，大部分结节缩小或不变，增大者比例不超过1/3。甲状腺良性结节恶变概率低。有人对134例病理证实为良性结节的患者随访9-11年，结果仅1例（0.7％）发生乳头状癌，43％的结节自发缩小。甲状腺偶发瘤多见，但其预后十分良好。事实上，偶发结节手术标本恶性病变为1.5%-10%，大多数是乳头状癌，而绝大多数甲状腺乳头状癌发展缓慢，恶性程度低。所以，目前对甲状腺良性结节，国际学者一致公认不需采取过于激进的治疗方式，随诊观察对于大多数良性结节是最合适的处理方式。八、甲状腺良性结节什么情况下需要手术治疗？甲状腺良性结节随诊观察过程中如有下述情况需要考虑手术治疗：（1）结节影响美观者，患者本人要求手术治疗者。（2）有气管食管压迫症状者。（3）伴有甲状腺功能亢进者。（4）胸骨后甲状腺肿。（5）囊性结节合并囊内出血或反复穿刺抽液后复发等。（6）超声检查提示为腺瘤。（7）超声检查高度怀疑恶变者。（8）FNA检查确诊或不能排除恶变者。FNA结果有良性、恶性、可疑恶性和不能诊断4种。对细针穿刺病理检查证实或怀疑乳头状癌、髓样癌、未分化癌（FNA为癌的准确率>95%，可疑恶性的准确率50-60%），以及滤泡肿瘤或嗜酸性细胞肿瘤（恶性可能性20-30%）的，应手术治疗。不确定意义的滤泡病变需重复穿刺、密切观察或考虑手术（基于超声可疑特征或生长速度等临床依据）。如标本不够、无法诊断，对实性结节可重复穿刺或考虑手术，对囊实性结节可再穿刺可疑区域或考虑手术。不能诊断是指活检结果不符合现有特定诊断标准，由于操作者经验不足、抽吸物太少、结节太小或存在囊性病变等原因造成，须再次操作，最好在超声检查引导下进行。一些在反复活检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的结节很可能在手术时被确诊为恶性，需采取手术治疗。对超声及细针穿刺病理检查报告为良性病变者，选择观察（6-12个月后复查超声，如稳定1-2年，则可间隔3-5年），如结节生长（6-18个月内结节纵、横径均增加20%以上，即体积增加至少50%以上），可再行穿刺或考虑手术治疗。妊娠妇女甲状腺结节评估中禁用甲状腺核素扫描，其他评估方法与非妊娠妇女相同。孕早期发现结节且TSH被抑制怀疑为高功能腺瘤者，分娩后再行核素扫描和FNA。对于诊断为甲状腺恶性结节的妊娠妇女，为减少流产的危险，应行超声监测，如果结节持续增长，应当选择在妊娠24周以前手术。如结节稳定或在妊娠后期才诊断，分娩后再行手术治疗。妊娠期间发现的甲状腺癌的进展并不比非妊娠者快，存活率和复发率也没有区别，推迟治疗1年多数对预后无明显不利影响。

绝经后乳腺癌妇女的雌激素水平同时受到卵巢功能减退和药物治疗的双重影响而明显下降，常见血脂异常，罹患心血管疾病的风险也增加，心血管疾病相关死亡已跃居该类患者除乳腺癌死亡事件外的首位。然而，临床医师往往忽视患者的血脂异常和心血管疾病风险。迄今为止，国内外尚无针对绝经后乳腺癌患者血脂异常和心血管疾病的统一规范诊疗指引。有鉴于此，我国乳腺癌和心血管血脂领域的权威专家启动了绝经后早期乳腺癌患者血脂异常管理的中国专家共识的撰写工作，旨在规范中国乳腺癌患者血脂异常的管理，有效地降低绝经后乳腺癌患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险，进一步改善乳腺癌患者的长期生存状况。一、绝经后乳腺癌患者ASCVD流行病学乳腺癌居全球女性恶性肿瘤发病率之首，据GLOBOCAN统计，2012年新增病例约为170万。2015年中国新增女性乳腺癌病例约27.2万例，死亡约70700例。东亚地区女性发病高峰为45～54岁，我国＞45岁女性乳腺癌占所有乳腺癌的69.75%，因此，超过半数的乳腺癌患者在发病时已处于围绝经期或绝经期。目前，乳腺癌的治疗效果较好，近年来患者生存率有明显提高。欧美和亚洲发达国家乳腺癌患者的5年生存率都较高，达85%～90%。中国肿瘤登记资料显示，20世纪70年代至今，城市地区5年相对生存率已达到70%以上，上海最近资料显示，5年相对生存率达到近90%。美国监测、流行病学和最终结果数据库显示，63566例患者的流行病学调查数据中，诊断年龄＞66岁的乳腺癌患者的心血管事件为首位死亡原因，占15.9%，乳腺癌相关死亡事件占15.1%。由于雌激素水平变化和治疗因素的影响，绝经后乳腺癌患者罹患心血管疾病的风险也增加，心血管疾病相关死亡已跃居该类患者，除乳腺癌外死亡事件的首位。高胆固醇血症是ASCVD最重要的危险因素。雌激素对人体脂质代谢的有利影响对心血管系统有一定的保护作用。但是女性绝经后，雌激素水平大幅下降，血脂异常的发生率明显上升，我国50岁以上女性总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平显著高于同龄男性。同时ASCVD的发生率迅速增加，与同龄非绝经女性相比，冠心病的发生率增加2～3倍。有研究显示，全球49.2%的心肌梗死与血脂异常相关，而女性血脂异常与心肌梗死的关联强度大于男性。值得注意的是，绝经后乳腺癌患者的血脂代谢异常更为显著。一项小型研究显示，相比健康绝经后女性，绝经后乳腺癌患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）水平均明显升高。有研究表明，除了血脂代谢异常这一风险因素，一些针对绝经后乳腺癌患者的治疗方案（如放疗、化疗和分子靶向治疗）也存在心血管毒性，直接导致心血管疾病风险的增加。二、绝经对女性血脂谱的影响绝经可影响脂蛋白类型和血脂水平。绝经前女性的LDL-C、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）、载脂蛋白B（ApoB）和TG水平低于男性，但绝经后增高。各年龄段女性的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平均高于男性，绝经后HDL-C水平比绝经前轻度降低。LDL-C升高和HDL-C降低与女性绝经后ASCVD风险增加密切相关。绝经后女性血脂异常表现为TC、LDL-C、VLDL-C、ApoB和TG升高，HDL-C轻度降低，其血脂谱的改变与雌激素水平降低有关。有研究显示，卵巢功能早衰者（中位年龄为31岁）TC和LDL-C水平显著增高，HDL-C水平则显著降低，与自然绝经者（中位年龄为52岁）的TC、LDL-C和HDL-C水平相似。因此，提前人工绝经的乳腺癌患者和自然绝经者均需要进行血脂水平的跟踪和管理。三、芳香化酶抑制剂对血脂的影响辅助内分泌治疗是绝经后乳腺癌患者治疗中的重要组成部分。绝经后女性的雌激素主要来自卵巢以外的组织，如脂肪、肌肉、皮肤等组织，由雄烯二酮及睾酮经芳香化而成为雌激素，芳香化酶是这一环节必不可少的限速酶。芳香化酶抑制剂可阻断绝经后乳腺癌患者体内雌激素的主要来源，从而达到控制乳腺癌细胞生长、治疗肿瘤的目的。第三代芳香化酶抑制剂已成为雌激素受体阳性、绝经后早期乳腺癌患者的首选辅助治疗药物，目前推荐使用时间为5年。第三代芳香化酶抑制剂基于作用机制不同分为两类：（1）非甾体类药物：通过与亚铁血红素中的铁原子结合，和内源性底物竞争芳香化酶的活性位点，从而可逆性地抑制酶的活性，如阿那曲唑和来曲唑；（2）甾体类药物：与芳香化酶内源性作用底物雄烯二酮和睾酮结构相似，可作为假底物竞争占领酶的活性位点（包括W224、E302、D309和S478），并以共价键形式与其不可逆结合，形成中间产物，引起永久性的酶灭活，从而抑制雌激素的合成，如依西美坦。基于分子结构的不同，芳香化酶抑制剂对绝经后乳腺癌患者血脂的影响也有所差异。有研究结果显示，非甾体类芳香化酶抑制剂（来曲唑和阿那曲唑）辅助治疗可使患者的TC和LDL-C升高；而甾体类芳香化酶抑制剂（依西美坦）则可降低TC水平，对LDL-C无不良影响。四、绝经后乳腺癌患者的血脂干预目标血脂异常治疗的主要目的是防治ASCVD，应根据绝经后女性ASCVD发病风险及血脂异常情况决定治疗目标。中国成人血脂异常防治指南推荐绝经后女性每年检测1次空腹血脂，包括TC、TG、LDL-C和HDL-C。鉴于美国食品药品监督管理局对于非甾体类芳香化酶抑制剂使用过程中导致总胆固醇升高，以及需要检测胆固醇水平的警告和预防说明，正在接受芳香化酶抑制剂的绝经后乳腺癌患者必须密切监测血脂，建议高危患者6个月检测1次，普通患者内分泌治疗随访期间6～12个月检测1次。基于现有流行病学和临床研究，根据患者整体心血管风险水平设定适宜的降胆固醇目标值是实用且合理的。对于无ASCVD的心血管低危、中危、高危患者，中国成人血脂异常防治指南所推荐的LDL-C目标值分别为＜4.1、3.4和2.6mmol/L（与之相应的非HDL-C目标值为LDL-C目标值＋0.8mmol/L，胆固醇换算单位：1mmol/L＝1mg/dl×0.0259），超出此值应启动生活方式干预和（或）药物治疗。上述建议是综合考虑我国居民中血脂异常的流行病学特征和现有临床研究证据后提出的，为当前血脂管理的基本准则。基于胆固醇理论以及近年来发表的多项新研究结果，在一定范围内继续降低LDL-C或非HDL-C水平，可能有助于进一步降低患者的心血管风险。目前，绝经后乳腺癌患者的血脂干预目标尚缺乏循证医学支持，因此，推荐参照2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议，对于绝经后女性，应更严格地控制胆固醇。接受内分泌治疗的绝经后乳腺癌患者，雌激素水平明显下降是心血管事件增加的直接原因，需要更严格的血脂管理，建议将无危险因素的绝经后乳腺癌患者LDL-C的理想水平定为＜3.4mmol/L。五、绝经后乳腺癌患者血脂异常的干预措施建议绝经后乳腺癌患者参照绝经后女性血脂异常管理的中国专家共识的建议，通过改善生活方式及使用调脂药物达到理想血脂水平。（一）治疗性的生活方式改变1、戒烟：不吸烟、避免吸二手烟，可使用尼古丁替代或戒烟药物治疗。2、调整饮食结构：增加多种水果、蔬菜摄入，选择全谷物或高纤维食物，每周至少吃2次鱼，限制饱和脂肪酸（＜总热量的7%）、反式不饱和脂肪酸、胆固醇（＜300mg/d）、酒精（＜15g/d）、盐（＜6g/d）和糖（包括含糖饮料）的摄入。3、保持理想体重或减重：通过运动、控制饮食及行为训练维持或减轻体重，保持体重指数≥20kg/m2且≤24kg/m2，腰围＜80cm。4、运动：每周至少坚持150min中等强度的有氧运动，如走路、慢跑、骑车、游泳、跳舞等。绝经后女性应每周至少进行2次肌肉张力锻炼。需减重的女性，建议每天进行60～90min中等强度的体力活动。（二）降脂药物治疗他汀类是最常用的具有大量RCT证据的降脂药物，其他降脂药物包括贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂和n-3不饱和脂肪酸，必要时可作为他汀类药物联合用药的选择。现有临床证据支持他汀类药物主要通过降低LDL-C防治ASCVD，是首选的调脂治疗药物。同时，具有降低TG、轻度升高HDL-C的作用。Meta分析显示，对乳腺癌患者长期使用他汀类药物，对肿瘤复发风险无影响。药代动力学研究未发现他汀类药物和芳香化酶抑制剂之间存在药物的相互作用，因此，对于存在血脂异常的绝经后乳腺癌患者，可以在必要时使用他汀类药物降低升高的LDL-C水平，他汀类药物对进行中的芳香化酶抑制剂治疗不会造成影响。（三）内分泌治疗的选择美国国立综合癌症网络（2016年第2版）指南指出，对于血脂异常的高心血管疾病风险的绝经后乳腺癌患者，可选择对血脂影响较小的内分泌治疗药物。拒绝接受芳香化酶抑制剂治疗或不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后乳腺癌患者，可以服用他莫昔芬。接受芳香化酶抑制剂治疗的绝经后乳腺癌患者，应坚持控制饮食和调节生活方式，并结合临床疾患和是否伴有其他风险因素选择合适的调脂药物，对血脂进行严格管理。

中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）是一组发生在女性非哺乳期、病因不明、良性、非特异性炎症性疾病，包括乳腺导管扩张症（mammary duct ectasia，MDE）/导管周围乳腺炎（periductal mastitis，PDM）、肉芽肿性小叶乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）。近年来该病发病率呈明显上升趋势，虽然是一组良性疾病，但常规抗生素治疗效果不佳，多次手术后仍易复发，脓肿反复破溃形成窦道、瘘管或溃疡，严重影响生活质量，对广大女性身心健康造成伤害。MDE/PDM 与 GLM 有着相似的临床表现，但治疗方案截然不同，预后有别，加强这两种疾病的分类诊断对临床治疗策略的选择有重要指导意义，但目前临床医师对该病认识不统一，诊疗过程相当混乱。为规范NPM的诊断和治疗，中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组撰写了《非哺乳期乳腺炎诊治专家共识（讨论稿）》，随后在威海、哈尔滨、北京等地组织会议，并邀请多位国内专家集体讨论，对于证据不足的争议问题，采用专家投票方式表决，最终形成建议或共识，并根据反馈意见再予以修订及完善，以供临床医师工作中参考。本共识旨在帮助临床医师为 NPM 病人选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医师应参考治疗原则和新进展并结合病人具体病情进行个体化处理。1 NPM致病危险因素目前，引起该病的确切因素仍不明确。MDE/PDM发病的危险因素主要包括乳管阻塞、细菌感染、吸烟史（包括二手烟）、乳头内陷等［1-3］。虽然没有确凿证据，但是专家仍然倾向GLM是一类自身免疫相关的疾病，其发生还与泌乳因素、感染因素（尤其是 kroppenstetii 棒状杆菌感染）相关，其他可能的因素还包括创伤、体内激素水平、口服避孕药物、种族差异等［4-6］。2 NPM的诊断NPM 缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、组织病理学和辅助检查进行综合分析，在排除乳腺结核和特异性肉芽肿性病变的基础上作出诊断。2.1 临床表现 MDE/PDM发病可以影响各年龄段的成年女性，而 GLM 通常发生在生育期女性，尤其是妊娠后 5 年内。该类疾病临床主要表现为乳腺肿块和乳头内陷、乳头溢液、乳腺疼痛，其中乳腺肿块在慢性病变基础上可继发急性感染形成脓肿，终末期脓肿破溃可形成乳腺瘘管、窦道或者溃疡，经久不愈［7-9］。2.2 组织病理学检查 组织病理学检查是 NPM 分类诊断和确诊的主要依据，取材方法推荐空芯针穿刺活检（CNB）,不建议行细针穿刺细胞学检查。MDE/PDM 镜下可见乳腺导管高度扩张，囊腔内充满粉红色颗粒状浓稠物质；扩张导管周围可见淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润。GLM最主要的特征表现为以乳腺小叶单位为中心的非干酪样肉芽肿，呈多灶性分布，大小不等，伴或不伴微脓肿［10-11］。2.3 辅助检查项目2.3.1 推荐检查项目 对所有疑诊为NPM的病人，乳腺超声是首选的影像学检查方法［12］。乳腺X线摄影适用于乳腺肿块、乳头溢液、乳腺皮肤异常、局部疼痛或肿胀的病人，对于 35 岁以下，超声显示典型良性特征的病人，可不行该检查。另外，对怀疑 NPM 的病人应积极留取病原学标本，通过镜检或细菌培养的方法寻找病原微生物存在的证据，有条件者可行核酸测序鉴定未知病原菌［13-14］。对于炎症急性期的病人还应监测血常规，尤其注意其白细胞总数和分类的变化。2.3.2 可选择的检查项目 无急性炎症表现的乳头溢液病人可选择乳管镜检查，检查中注意与导管内乳头状瘤、纤维囊性腺病和导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）相鉴别。细胞学检查因取材量小且病理学来源不清楚，可作为NPM初步诊断参考，但不应作为最终诊断依据。磁共振成像（MRI）对NPM的诊断及鉴别意义不大，且检查费用高，可作为判断病灶的性质、范围以及评估治疗效果及随访的影像学检查手段之一［15］，不建议作为NPM的常规检查项目。2.3.3 其他检查项目 如C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）等炎症指标，Ig G、Ig M、Ig A，抗核抗体谱等免疫指标，催乳素（PRL）等内分泌指标，风湿系列等。开展此类项目的检查，有助于明确NPM的病因，找出更经济、更合理有效的诊治方法。3 NPM的治疗3.1 治疗原则3.1.1 使用广谱抗生素控制急性炎症反应 在未知感染菌种和药敏结果之前，采用大剂量联合广谱抗生素治疗；获得药敏结果后，依药敏结果选用敏感的抗生素。但专家组并不认为非急性期的病人需长期接受广谱抗生素治疗。3.1.2 预防NPM复发 重视个体化诊疗，根据病理学类型选择合适的药物，结合病变特点选择最适宜的手术方式。3.1.3 最大程度地保证乳房美观，改善生活质量 手术切除的范围与美观应在不同术式中体现，治疗过程中应注意对药物不良反应的监测并及时调整用药方案。3.2 MDE/PDM 的治疗方案 目前，MDE/PDM 的治疗仍以外科手术为主，局限性的肿块和外周型病灶可直接行肿块或区段切除手术治愈。在病变急性期应使用广谱抗生素联合甲硝唑控制炎症反应，手术宜在无明显急性炎症表现、肿块稳定且局限时进行。手术原则是必须完整充分切除病灶，术中应注意彻底切除所有肉眼可见的病变组织，尽可能保证阴性切缘，否则容易复发。对于单发或多发较小的肿物可行肿块切除术，周围型肿块、药物治疗效果不佳肿物残留者可行乳腺区段切除术。对于已形成小的单发脓肿者，专家组推荐试行穿刺抽吸［16］，脓肿较大、多房脓肿以及反复穿刺抽吸效果不佳者须行切开引流术，合并有基础病变（如乳头内陷）应手术纠正 。而对于少数弥漫性病变，严重乳腺瘘管、窦道或者溃疡的病人，可行单纯乳房切除术，但要慎重选择。美容要求高的病人可Ⅱ期行乳房重建或假体植入术。基于考虑存在非结核分枝杆菌（nontuberculous myco-bacteria，NTM）感染［17］，对反复发作形成窦道、病理学检查确诊为 MDE/PDM 的病人采用抗分枝杆菌治疗已成共识，但目前普遍缺少明确的病原学证据，因此，仍处于探索阶段。治疗方案可选择异烟肼（300 mg，1 次/d）、利福平（450mg，1次/d）、乙胺丁醇或吡嗪酰胺（750 mg，1次/d）［18］。并根据细菌亚群和药敏试验调整用药［19］。平均疗程为9～12个月，抗分枝杆菌治疗对于没有基础病变的 MDE/PDM 病人有较好的疗效，部分病人可因此免于手术，对于有多个严重乳腺瘘管或窦道，并与皮肤严重粘连形成较大肿块者，可以避免乳腺切除。治疗期间应注意监测药物性肝损害、听 力 下 降 、视 力 下 降 、高 尿 酸 血 症 等 不 良 反 应 。3.3 GLM的治疗方案 目前GLM的治疗以类固醇激素治疗为主。激素的给药剂量按泼尼松0.75 mg/（kg·d）计算，一般甲泼尼龙片起始剂量 20 mg/d，症状缓解可逐渐减量，通常每1～2周依次减量至16、12、8、4 mg/d，直至症状完全缓解或稳定。多数专家认为应先用激素缩小病灶，然后再手术，不但可切除病灶、减少复发，而且可保持乳房的美观［20］。手术原则、手术时机及手术方式的选择同 MDE/PDM。对于肿块局限者单纯的类固醇激素治疗可有效地避免手术且具有更好的美容效果［21］。类固醇激素治疗过程中应注意不良反应，主要包括皮质功能亢进综合征（葡萄糖耐受不良、肥胖、骨质疏松及骨坏死等）、感染加重、诱发或加剧胃十二指肠溃疡等。4 难治性NPM的治疗策略难治性NPM常表现为单个或多发乳腺脓肿，形成窦道及瘘管，也可累及皮肤和皮下形成溃疡，多次治疗后仍反复发作，迁延不愈。对于此类病人仍应先获取病理学诊断，对病理学诊断明确的MDE/PDM病人，可先尝试给予三联抗分枝杆菌药物，待病变局限或者瘘管闭合后视情况行肿物切除或瘘管切除术以减少复发。对病理学类型明确的难治性 GLM 病人，可使用免疫抑制剂，推荐使用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）［22-23］。MTX 的剂量及使用疗程尚未统一，文献推荐在7.5～20.0 mg/周不等，每天须联合应用口服叶酸，预防出现叶酸缺乏综合征，治疗过程中还应注意复查 MTX 引起的间质性肺炎。待病灶缩小或稳定后联合手术治疗。部分病人病理学诊断不典型，MDE/PDM 与GLM 鉴别困难，可多部位取材重复病理学检查，仍不能明确者可试行抗分枝杆菌联合类固醇激素治疗。对于多个瘘口或者瘘口与乳腺皮肤粘连严重形成较大包块者以及上述药物治疗效果不佳者，在充分征得病人及家属同意后可行单纯乳房切除术，美容要求较高的病人可Ⅱ期行乳房再造或假体植入术。NPM 病因不明，临床过程复杂多变，全面认识其病理发展过程是诊治的关键，从而可根据该病不同的发展阶段和临床病理特点，采取相应的治疗对策。NPM诊治专家共识制定是为了规范医疗工作，在临床应用中不能将临床诊疗模式化，应根据病人的病情、不同的需求、进行个体化的处理，并不断完善诊治流程，从而进一步提高诊治水平。非哺乳期乳腺炎诊治流程见图1~4。

甲状腺是人体最大的内分泌器官，主要作用是合成、储存、分泌甲状腺激素，调节机体代谢。胎儿、幼儿及青少年人体生长发育需要足量的甲状腺激素。因此，甲状腺应该是一个非常值得我们关爱的器官。 然而，现实生活中人们对甲状腺的关注远远不够，一般单位体检内容不包括甲状腺。甲亢或甲减是常见多发病，往往症状明显，容易就医。但甲状腺结节和早期甲状腺癌也是常见多发病，常常无症状。据国内外资料统计，触诊获得的甲状腺结节患病率为3%～7%，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20%～76%。甲状腺结节中甲状腺癌的患病率为5%～15%。（2012中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》） 因此，即使无不适症状，甲状腺的体检也是必要的。特别是甲状腺专科医师的体检及高分辨率B超检查对评估甲状腺结节意义重大（鉴别良恶性），对甲状腺癌早期发现、早期诊断贡献大。超过90%的甲状腺癌为分化型甲状腺癌，早期发现、早期诊断、规范的治疗，预后好，10年甚至20年生存率高（有的高达90%）。附：下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③有分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如Cowden 综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史；④男性；⑤结节生长迅速；⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；⑦伴吞咽困难或呼吸困难；⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定；⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。 建议在体检时，关心一下自己的甲状腺。首先，由甲状腺专科医生体检（视诊及触诊）甲状腺；然后，再查一下甲状腺功能及做一个甲状腺（或加颈部淋巴结）专科彩超看看。高分辨率彩超检查甲状腺具有以下优点：清晰准确、经济实惠、无放射性。（优于CT、MRI、PET）

患者： 武汉市第六医院甲状腺乳腺外科李荣：脂肪瘤是起源于脂肪组织的一种良性肿瘤。全身任何部位的脂肪组织均可发生，临床上常见发生于肩、背和臀部的皮肤下面。但很少发生恶变。浅部脂肪瘤如无明显疼痛或其他异常症状可不作处理，有的可能自然消失。如果长得较大、感觉疼痛或影响美观时，则可考虑手术切除。深部脂肪瘤则有恶变的可能，即变成脂肪肉瘤，故需密切观察，定期B超复查。若增生迅速或出现压迫症状，应手术切除并病理切片检查

乳房疼痛为门诊常见主诉，乳房痛可分周期性和非周期性，也可以从周期性转变为非周期性。2/3乳房痛为周期性。绝大多数为绝经前妇女，疼痛最常见部位在乳房外侧上方，月经前期症状加重。疼痛性质为胀痛、沉重感和触痛。乳房痛的原因和机理目前仍未完全了解，精神因素和性激素调节看来是其因素。乳房痛需治疗者指疼痛影响日常活动，大多数(85%)病例经检查后排除为癌，此后即疼痛缓解，故疼痛因对乳癌的怀疑消退而好转；选用紧身平坦乳罩24小时佩带可减轻疼痛。绝经后妇女用激素替代治疗可能出现乳房痛，用非甾体止痛药后可迅速好转。如上述措施无效，首选药物为r亚油酸丸6胶囊/d，但奏效慢，需2～4月用药，有70%疗效。二线药物可用达那唑100mg/d自月经14天起至28天，周期使用效果明显，或用三苯氧胺10mg/d自月经结束至下次月经开始，安全，使用2～3周期效果明显。

碘是人体必需的微量元素，是合成甲状腺激素必不可少的重要原料，在维持机体健康的过程中发挥着重要作用。一、碘合成甲状腺激素是人体重要的激素 1. 促进生长发育； 2. 参与脑发育 ——碘被称为“智力元素”；3. 调节新陈代谢； 4. 对其他器官、系统功能的影响。（如心血管系统和消化系统）二、碘缺乏的危害——碘缺乏病1、地方性甲状腺肿2、地方性克汀病（呆小症）3、地方性亚临床克汀病4、导致的流产、早产、死产、先天畸形等5、严重损害胎儿脑和神经系统发育三、 碘过量的危害 1、导致甲状腺肿2、导致甲状腺功能减退3、诱发或促进自身免疫性甲状腺炎的发生和发展4、对妊娠妇女产生不良影响，损伤胎儿的甲状腺功能，造成新生儿甲减甲状腺疾病患者补碘指导1. 甲状腺功能亢进症 （限制碘的摄入，尽可能忌用富碘食物和药物）2. 甲状腺功能减退症 （适当补碘）3. 自身免疫甲状腺炎 （适当限碘，可以食用加碘食盐，但适当限制海带、紫菜、海苔等富碘食物的摄入） 4. 甲状腺结节 （1）甲状腺功能正常者，适碘饮食；（2）甲亢，要限制碘的摄入； （3）补碘与甲状腺癌发病率升高之间的没有相关性；（4）甲状腺癌患者可以正常碘饮食。手术后行放射性碘清甲或清灶治疗，治疗前需要低碘饮食。 5. 妊娠期甲状腺疾病 （1）妊娠妇女补碘要高于非妊娠妇女；（2）食用加碘食盐是最好的方法；（3）自身免疫甲状腺炎和甲状腺功能减退的妊娠妇女，要定期监测甲状腺功能，及时调整左甲状腺素剂量；（4）妊娠前有甲亢并低碘饮食的患者，在拟妊娠前至少3个月食用加碘食盐，以保证妊娠期充足的碘储备。要定期监测甲状腺功能，及时调整抗甲状腺药物的剂量。 甲状腺疾病复杂多样，每种疾病病因和发病机制不同。因此，如何合理、个体化的补碘，应该遵循专业的甲状腺医生的建议。

在常见恶性肿瘤中，乳腺癌的 5 年生存率相对较高。患者获得长期生存后，不仅需要长期医疗和康复服务，而且需要接受日常生活指导，以形成和坚持健康的生活方式，从而改善治疗效果，提高生活质量。 在指导乳腺癌患者改善生活方式的过程中，医生的角色非常关键。那么都应告知患者哪些内容呢？ 1 达到和保持健康的体重 1. 每 3 个月评估一次体重，判断体重范围是正常、过轻、超重或肥胖。 2. 乳腺癌患者在治疗结束后，应尽量使体重达到正常范围（即体重指数为 18.5～23.9 kg/m2）。 3. 对于已经超重和肥胖的乳腺癌患者来说，建议降低膳食能量摄入，并接受个体化的运动减重指导。 4. 对于积极的抗癌治疗后处于营养不良或体重过轻状态的患者，必须由专科医师和营养师进行评估，制订和实施营养改善计划。建议此类患者进行一定的体力活动，帮助改善身体机能和增加体重，但应避免高强度剧烈运动。 2 有规律地参加体力活动 1. 在阶段性抗肿瘤治疗结束后，咨询专科医师，获得体力活动和体育锻炼的建议，包括何时开始、运动强度、运动方式。每 3～6 个月咨询专科医师或专业体育指导人员，对目前的体力活动和体育运动状况进行评估，获取改善建议。 2. 乳腺癌患者诊断后应避免静坐的生活方式，尽快恢复诊断以前的日常体力活动。 3. 18～64 岁的成年乳腺癌患者，每周坚持至少 150 min 的中等强度运动 (大致为每周 5 次，每次 30 min) 或 75 min 的高强度有氧运动，力量性训练 (大肌群抗阻运动) 每周至少 2 次。锻炼时以 10 min 为一组，最好保证每天都进行锻炼。 4. 年龄 >65 周岁的老年乳腺癌患者应尽量按照以上推荐进行锻炼，如果合并使行动受限的慢性疾病，则根据医师指导适当调整运动时间与运动强度，但应避免长时间处于不运动状态。 3 搭配合理的营养和膳食 1. 食物多样，谷类为主 （1）每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽肉蛋奶类、大豆坚果类等食物。平均每天至少摄入 12 种食物，每周至少 25 种。 （2）每天摄入谷薯类食物 5～8 份（250～400 g），其中全谷物和杂豆类 1～3 份（50～150 g），薯类 1～2 份（50～100 g）。 2. 多吃蔬果、奶类、大豆 （1）餐餐有蔬菜，保证每天摄入 300～500 g 的蔬菜，深色蔬菜应占 1/2。 （2）天天吃水果，保证每天摄入 200～350 g 的新鲜水果，果汁不能代替鲜果。 （3）吃各种各样的奶制品，相当于每天液态奶 300 g。 （4）经常吃豆制品，适量吃坚果。 3. 适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉 （1）每周吃鱼 280～525 g，畜禽肉 280～525 g，蛋类 280～350 g，平均每天摄入总量 120～200 g。 （2）优先选择鱼和禽。 （3）吃鸡蛋不弃蛋黄。 （4）少吃肥肉、烟熏和腌制肉食品。 4. 少盐少糖，足量饮水 （1）培养清淡饮食习惯，少吃高盐和油炸食品。成人每天食盐不超过 6 g，每天烹调油 25～30 g。 （2）控制添加糖的摄入量，每天摄入不超过 50 g，最好控制在 25 g 以下。 （3）足量饮水，成年人每天 7～8 杯（1500～1700 ml），提倡饮用白开水和茶水，不喝或少喝含糖饮料。 5. 肠内、肠外营养支持治疗 肿瘤患者抗肿瘤治疗期和康复期膳食摄入不足，在经膳食指导仍不能满足目标需要量时，建议给予肠内、肠外营养支持治疗。 4 谨慎使用保健品 乳腺癌患者应尽量从饮食中获取必要的营养素；在临床表现或生化指标提示营养素缺乏时，才需要考虑服用营养素补充剂； 当患者无法从食物中摄取足够的营养素，摄入量仅为推荐量的 2/3 时，可以考虑服用营养素补充剂；此类诊断应由营养师进行。 5 戒烟禁酒 建议乳腺癌患者尽量避免吸烟、被动吸烟，并尽量避免乙醇摄入。

甲减是甲状腺功能减退的一种疾病，生活中比较常见，它与甲状腺的分泌有分不开的关系。 患有甲减的人，除了配合治疗之外，饮食调理是必不可少的，患有甲减的人，最好少吃这3种食物，注意2个细节。 少吃3种食物 1、十字花科的蔬菜 十字花科的蔬菜，对于甲状腺激素的分泌会有一定的影响。因为这类蔬菜，会影响身体对碘元素的吸收，所以对于甲减的患者是不利的，最好少吃，如果实在想吃这类蔬菜时，最好煮熟之后再吃，而且也需要注意用量，不能一次性吃太多。十字花科的蔬菜包括：西兰花、卷心菜、甘蓝、花椰菜、萝卜、白菜等。 2、高盐食物 患上甲减之后，往往容易出现手脚发肿的现象，如果此时饮食过咸的话，可能会导致水肿加重，对病情恢复不利，所以对于这类高盐食物，患甲减的人最好少吃，饮食也要注意，应以清淡为主，尤其是一些腌菜，最好少碰或少碰。 3、寒凉辛辣食物 对于患上甲减的人，最好少吃过于寒凉、辛辣的食物，因为这类食物，容易导致阳气受损、气血运行不畅，如果体内阳气虚弱则容易体寒，患甲减的人，往往怕冷喜热，所以在饮食上应以温补的食物为主，少吃寒凉、辛辣刺激的食物。 注意2个细节 1、不要吃得太饱 甲减的人，最好每顿饭不要吃的太饱，更不能暴饮暴食，饮食不加节制，对于甲减比较严重的患者，还要遵循少食多餐的原则，每餐只2-3分饱，如果甲减不是太严重的患者，每顿饭吃7-8分饱即可。 2、多喝水 患甲减的人，每天最好多补充一些水分，多喝点水，多喝水有助于促进身体的新陈代谢，帮助人体排出毒素和垃圾，有利于身体的恢复。

浸润性乳腺癌是指癌细胞已穿破乳腺导管或小叶腺泡的基底膜并侵入间质的一种恶性肿瘤。浸润性乳腺癌绝大多数为腺癌，起源于乳腺实质上皮细胞，特别是乳腺末梢导管小叶单位。浸润性乳腺癌有许多形态学表型，并根据各自特有的预后或临床特征，明确分为不同的组织病理学类型。 癌症治疗前的治疗检查 （1）身体检查 通过对身体进行检查来寻找癌症的迹象。首先，将测定你身体的基本功能，这些功能包括体温、血压、体重、脉搏和呼吸频率等，医生也会通过对你的五官与肤色进行观察。如果在测试中有任何不适与异常，要立马告诉医生。 （2）临床乳腺检查 医生通过简单的乳房肤色观察或这触摸来判断患者乳房患病的情况。 （3）乳房X光检查 通过X光照射乳房内部，进行成像检查。 （4）超声波 通过声波进行成像，可以帮助医生判断乳房肿块是癌症还是囊肿，也可以用于在淋巴结中寻找癌症。 （5）MRI MRI可能有助于发现癌症。例如：当乳房X光检查没有发现小叶乳腺癌时，MRI可能会发现。MRI可以用来评估乳腺癌或淋巴结癌的程度。它通过强磁场与无线电波成像，测试过程可以使用造影仪来使扫描更加清晰。 （6）胸部CT（计算机断层扫描） 胸部CT用于炎症或一些晚期乳腺癌，通过高通量的X光进行扫描。 （7）腹部骨盆±CT或MRI 腹部盆骨扫描基于你的测试结果与症状，可以与CT与MRI进行对比。 （8）骨扫描 对炎症性和一些晚期乳腺癌进行骨扫描。通过在血液中注入放射性追踪剂，然后在骨骼中寻找癌症。 （9）PET/CT 有时CT会与PET（正电子发射断层扫描）一起使用。通过向血液中注射放射性追踪剂，来测量癌症。 （10）活体组织检查 通过移除的组织或者液体样本进行测定。 ①乳房活检 对乳房进行针刺活检，通过影像学引导穿刺入肿瘤。 淋巴结活检 ②淋巴结活检 通过细针穿刺法取出淋巴结组织样本进行检查。 （11）癌症细胞检测 ①组织类型 医生会研究组织样本，决定癌症的组织学类型。最常见的类型是导管癌，其次是小叶癌。 ②受体类型 受体是一种存在于细胞表面或内部的蛋白质。对于乳腺癌，有两个关键的受体。雌性激素与雄性激素附着于乳腺癌的受体上，然后进入细胞核并开始细胞的生长。 ③分子类型 医生有时通过分子类型来预测癌症的结果，乳腺癌有四种分子类型。 ④HER2 HER2（表皮生长因子受体2）位于乳腺癌细胞表面。当打开时，它使细胞生长或分裂。正常乳腺细胞有两种HER2，而乳腺癌细胞有两个以上的HER2基因。 （12）血液测试 血液测试用于炎症和其他一些晚期乳腺癌。这些测试用来寻找癌症的迹象。通过抽血与完整的血细胞计数来检查白细胞、红细胞与血小板。 （13）遗传咨询 大约有十分之一的乳腺癌是遗传性的。你的疾病或者家族史表明你可能患有遗传学乳腺癌，这种情况下，医生会建议你进行遗传咨询。BRCA1和BRCA2基因突变与乳腺癌相关，其它基因也可能被测试。一些基因突变导致癌症，不单单是乳腺癌。 术前治疗 手术前的治疗称为术前治疗或新辅助疗法。并不是所有的浸润性乳腺癌都能进行术前治疗。 （1）接受术前治疗的要求 ①早期癌症：T0-T1、N1 一些小型的癌症治疗包括手术与化疗，术前治疗可以证明早期化疗的效果如何。你的医生会用到这些结果来进行预后。 ②大乳腺肿瘤：T2-T3、N0-N1 乳腺肿瘤大于2cm即为大肿瘤。当肿瘤很大时，整个乳房都有可能被移除。术前治疗可以使肿瘤缩小，让乳腺组织得以保留。术前治疗也可以治疗在淋巴结中的癌症。 ③晚期癌症：T4或N2或N3 对于炎症与其它局部晚期癌症，建议进行术前治疗。术前治疗可以使肿瘤缩小到足以进行手术，它可以降低癌症复发的几率。 （2）术前治疗的三种方式 ①化疗 化疗常用于术前治疗，它通过停止细胞的生命周期来工作。当然化疗会带来比较严重的副作用，如果在孕期或者身体状况不好，不建议进行化疗。 ②HER2靶向疗法 HER2靶向疗法使用HERs来治疗HER2阳性肿瘤，HER2抗体与化疗一起使用与术前治疗。它们会停止来自HER2的生长信号，也会去增强免疫系统攻击癌细胞。 ③激素疗法 激素疗法有时替代化疗来治疗激素阳性癌症，这种方法可以减缓癌症的生长。

亲爱的朋友： 您刚经历乳腺癌手术的病痛，现在遭受着化疗的折磨，平素身健的您，此刻的心情是惊恐？是颓废？是沮丧？作为一名肿瘤外科医生，我很理解您此时的心情。但我想告诉您的是：请不要被“绝望”打倒，请您一定要坚强！ 当您开始化疗时，您的全程治疗方案已通过乳腺癌诊治MDT团队的认真讨论。乳腺癌诊治方案已规范化，目前这个方案是最适合您的，请您对目前治疗方案不要彷徨、不要迷茫，一定要配合医生、护士、家人。 化疗是反应很强烈的治疗，会出现不同程度的不良反应！虽然医生对您或家人有过交代，但也许您没注意、没理解，导致这些不良反应困扰您，甚至影响您的健康。故写此信再做交代： 首先，您在复诊时，要如实地向医生告知上一次化疗的不适反应，如发热、腹泻、口腔破溃、恶心呕吐、心慌胸闷等，以便医生提供更好的治疗，必要时调整药物剂量。 您在化疗时最先感受到的是胃口差、恶心、呕吐等胃肠道反应，偶有腹痛、腹泻，这也是让您难以坚持或者不愿意化疗的重要原因。 一般这类反应发生于化疗后3-5天内，医生对症处理后会慢慢缓解，因此不用紧张，要树立信心、积极配合，继续进食易消化、清淡食物。千万不要为增加食欲而吃不卫生的开胃食物，如晒干的蜜饯。 我有一个患者就是因为在化疗期间食用话梅干导致中毒性菌痢、肝肾功能衰竭。当腹泻超过一周时，要注意腹泻是否与白细胞降低有关，一定要查血常规。 化疗期间最常见、最需重视、最容易忽视的不良反应是骨髓抑制，由于白细胞（粒细胞）降低，您会感到头昏、特别乏力，甚至发热（体温高于37.5度），这时一定要立即查血常规。 一般化疗后第3-5天白细胞开始下降，7-10天达到最低谷，抵抗力最差，这时要注意预防感冒，建议佩戴口罩，之后白细胞逐渐回升，因此建议化疗后第4、7天查血常规、第12天复查血常规和肝肾功能。 条件允许的话，建议您在化疗结束24-72小时皮下注射升白针（重组人粒细胞刺激因子）度过化疗极期。 由于每个人情况不同，建议您根据每次血常规结果，描记白细胞数目曲线图，掌握自己的骨髓抑制的变化规律，主诊医生会根据骨髓抑制情况提供个体化的治疗方案。 化疗后脱发每个人都会碰到，使您很苦恼，尤其是年轻患者，但这种脱发只是暂时性，在化疗结束后都会长出新发，有的甚至比以前的还好，因此不必担心。建议您在化疗前定制假发，渡过这段不适期。 应用表阿霉素后，有时唾液、尿液呈红色，这是药物的正常代谢颜色，您不必恐慌，会在几天之内恢复正常。 其他不适如心悸、转氨酶升高、骨疼、手脚发麻等，均为暂时性。个别患者因化疗而停经，化疗结束后部分患者月经会恢复正常。 化疗会引起口腔溃疡，可以吃些维生素B2、B6； 输紫杉类药物前，一定要配合医生服用地塞米松片进行预处理，千万不要激素的副作用而偷偷不用； 有乙肝的患者化疗前一周一定进行抗乙肝病毒治疗，以免发生严重肝功能损伤。 化疗期间，可能有人让您吃保健品、中草药、偏方等，这时您一定充分权衡利弊、慎重使用，我们不建议您吃这些！ 这些东西成分复杂（某些中草药具有肝肾功损伤等不良反应），可能加重您在化疗期间的呕吐反应，甚至加重肝肾负担。 我有一个患者在化疗结束后3月内一直出现肝功能异常，仔细排查后发现，原来儿子很孝顺，在化疗结束后为她服用二周的抗癌中草药（含蜈蚣等），“以毒攻毒”导致肝损。 除此之外，您还要注意自身的个人卫生，勤刷牙、漱口，保持口腔清洁；勤洗澡，勤换衣裤。 如果您在化疗前有牙痛、扁桃体炎等，一定要治愈后再行化疗，如化疗后出现上述疾病，一定在下次化疗前治愈。 另外注意饮食，建议清淡、高维生素及低脂易消化饮食，少食多餐，千万不要大量进补高脂食物，如甲鱼、河鳗等，因为肥胖、高脂血症是乳腺癌再发因素。 为避免化疗药物对皮肤、血管的损伤，请您接受医生的建议，用深静脉通路如PICC、输液港进行化疗，并根据大静脉护理要求，定期到医院进行冲管、换药(换膜)，并注意穿刺部位有否渗漏、肿胀等，及时向护士了解护理情况。 在抗癌的道路上，我愿意与您同行，愿意给您出谋划策，愿意为您解疑答惑，无论是近期还是久远，只要您需要我。 经历过手术、化疗的痛苦，您将凤凰盘涅，成为浴火重生的英雄！现在，请别用那么多时间来沮丧，别总觉得远处暗淡无光，您要站起来！