治疗前 高龄患者,合并有冠心病等基础疾病,因肿物偏大,已低至胸骨后,通过腔镜辅助手术,避免患者行劈胸手术。 治疗中 通过腔镜辅助手术,能够更完整的看到下级血管,完整剥离肿瘤。 治疗后 治疗后1月 患者一个月后复查甲功,未见明显异常,无声音嘶哑等并发症。
为什么我还没结婚,乳头会流水,我已经断奶1年来,为什么一挤还会有奶水,在门诊,乳头溢液是乳腺科医师最常碰到的患者就诊的乳腺三大症状之一。临床上乳头溢液指的是非妊娠期非哺乳期,女性轻挤压乳头或乳头自发有液体溢出。常见的溢液性状有淡黄色和淡乳汁样液体,也有血性(鲜红色、咖啡色、褐色等不同的颜色),或脓样豆渣样,抑或无色透明,有黏性,可以为单侧或双侧,可以为单孔或多孔。引起乳头溢液的原因和疾病种类较多,临床一般将其区分为生理性和病理学溢液。生理情况下女性乳腺导管的导管上皮细胞可以产生少量分泌物,曾有研究表明高达81.5%没有任何症状的健康女性如用吸乳设备可以吸出分泌物,但因为量少以及平常状态下乳房导管内有角质栓堵塞所以少有会出现分泌至乳头外。如果因为药物,内源性激素、自接刺激、压力或内分泌失调导致乳腺导管内分泌物过多或持续时就会发生乳头溢液。生理性的溢液通常乳腺本身没有异常。病理性的乳头溢液最常见的原因有导管内乳头状瘤,导管扩张症,也有大约3~7%的乳头溢液由乳腺恶性疾病引起。从临床上我们一般通过以下特征区分生理性溢液和病理性溢液。生理性溢液多为双侧,多个导管溢液,一般为挤压后出现。颜色为乳白色,黄绿色。病理性溢液多为单侧单孔,自发性溢液,常呈血性,浆液性透明可以有粘性,或为脓性或豆渣样有异味。量较大。乳头溢液如伴有肿块,皮肤改变,乳头内陷需要警惕乳腺癌。对于乳头溢液常用的诊断评估方法有乳腺超声,乳腺钼靶,导管造影,溢出液涂片细胞学检查,更直观可视的方法是乳管镜检查。乳管镜操作方便,无创实时图像清晰直观,可实时诊断,并可协助手术定位及治疗。
回顾现有循证医学证据,曲妥珠联合帕妥珠双靶方案已经贯穿早期新辅助、辅助治疗和晚期解救治疗;帕妥珠单抗进入中国后,HER2阳性乳腺癌靶向治疗格局将发生新的变化,临床医生的实践策略将进行新的调整。在以下采访中,国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授将为我们治疗策略的更新优化分享其研究和实践中积累的真知灼见。 徐兵河教授访谈 《肿瘤瞭望》:随着帕妥珠单抗在中国上市,APHINITY研究所采取的辅助治疗方案也将惠及中国HER2阳性早期乳腺癌患者,您认为这将对这类患者的个体化治疗带来哪些变化? 徐兵河教授:帕妥珠单抗上市以后,的确是改变了HER2阳性乳腺癌患者的临床实践。在过去,晚期HER2阳性乳腺癌的一线治疗是曲妥珠单抗,二线治疗是T-DM1,三线治疗是一些小分子酪氨酸激酶抑制剂。后来帕妥珠单抗上市之后,我们看到帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗的疗效要优于单独使用曲妥珠单抗,所以曲妥珠单抗与帕妥珠单抗的联合治疗又成为晚期一线治疗的标准,二线治疗依然是T-DM1,小分子酪氨酸激酶抑制剂还是三线治疗。所以,目前国外对于既往接受过曲妥珠单抗治疗1年以上的HER2阳性乳腺癌患者,一旦发生复发转移的一线治疗是曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗联合紫衫类化疗的方案。 在早期HER2阳性乳腺癌辅助治疗中,1年曲妥珠单抗仍是标准的辅助治疗方案,延长曲妥珠单抗的治疗时间,并不能够进一步的提高疗效,还可能会增加一些心脏的安全性事件。而缩短曲妥珠单抗的治疗时间,会使其疗效受到一定的影响。虽然今年的ASCO会议上公布的Persephone研究结果中6个月方案非劣效于1年方案,但是很多专家还是对这个研究的结果存有质疑,比如这个研究非劣效界值的宽泛性。短疗程方案也许适用于少部分肿瘤分期非常早或者无法耐受靶向治疗毒副作用的患者,而目前这部分患者我们仍未明确地筛选出来,所以1年曲妥珠单抗仍应是早期患者辅助治疗的标准方案。 自从APHINITY研究结果出来以后,我们可以看到曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的疗效要优于单用曲妥珠单抗,特别是对激素受体阴性、淋巴结阳性的病人效果更好。今年SABCS会议上,Dr. Winer也提到在美国的临床实践中,如果是淋巴结阳性的病人,或者是激素受体阴性的病人,应该常规的给予双靶向治疗。所以,我认为至少是对一些高复发风险的病人,应该考虑给予术后双靶向治疗。术后双靶辅助治疗的适应症在中国获得批准,这也给中国病人带来了除曲妥珠单抗单靶治疗以外,联合使用帕妥珠单抗的新选择。在新辅助治疗中,我们知道“曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗”的疗效优于“曲妥珠单抗+化疗”,pCR率可明显提高,甚至可以提高一倍。从术前应用到术后应用再到晚期应用,都可以看到双靶比单靶疗效更好。所以,在有条件的情况下,早期或晚期的HER2阳性乳腺癌患者选择双靶治疗都可以增加生存获益。 《肿瘤瞭望》:您认为应该如何更好地制定个体化的晚期HER2阳性乳腺癌的一线靶向治疗方案? 徐兵河教授:对于个体化的HER2阳性晚期乳腺癌的一线靶向治疗方案,如果病人在之前的术后辅助治疗没有使用过曲妥珠单抗,一线靶向治疗方案可以是曲妥珠单抗,也可以是曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗;如果病人在之前的术后辅助治疗使用过曲妥珠单抗,但停药时间超过1年,一线靶向治疗方案还可以是曲妥珠单抗或者双靶联合紫杉类的治疗;如果病人用过曲妥珠单抗很快就出现复发转移了,比如停靶向药治疗半年内就出现复发转移,这种情况下患者对曲妥珠单抗可能是耐药的,所以不建议再联合帕妥珠单抗,而可以考虑用T-DM1或小分子酪氨酸激酶抑制剂。虽然T-DM1在中国还没有上市,但我相信T-DM1不久也会进入中国,因为在中国T-DM1的注册临床试验正在进行,批准上市后也会用于这类病人的治疗。 《肿瘤瞭望》:对于临床很多既往接受过曲妥珠单抗治疗后进展的晚期HER2阳性乳腺癌患者,您认为哪些患者可以考虑在二线及以后选择加入帕妥珠单抗强化治疗?此时双靶向治疗的化疗联合方案该如何考虑?未来还有哪些靶向治疗联合方案值得进一步研究? 徐兵河教授:如果曲妥珠单抗治疗后很短时间内就出现复发转移了,就不太主张曲妥珠单抗与帕妥珠单抗再继续联合使用,但对于停药时间大于1年出现复发转移的患者,我们还是可以继续使用曲妥珠单抗或者曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗,这一点在我们先前开展的LUX-Breast 1临床试验中也得到了证实。这是一项国际多中心的临床试验,研究结果已经发表在Lancet Oncology上。该研究比较了HER2阳性乳腺癌患者在辅助或一线曲妥珠单抗治疗进展后“阿法替尼+长春瑞滨”与“曲妥珠单抗+长春瑞滨”的效果。我们当时期望的是换药方案的效果会更好一些,但实际上最后的结果是继续使用曲妥珠单抗组的效果更好一些,所以我们认为这部分人群还是对曲妥珠单抗敏感的。对于这部分停用曲妥珠单抗大于1年的敏感人群,可以继续单用曲妥珠单抗治疗;不考虑经济因素的情况下,曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的效果当然会更好一些,可以使患者PFS从12个月延长到18个月。 关于在后线治疗中能不能用帕妥珠单抗,这个问题是大家非常关心的,目前的很多临床研究都是将帕妥珠单抗作为一线治疗,谈到其后线有没有治疗机会,我们知道后续治疗帕妥珠单抗单独使用的效果是比较差的,而必须和曲妥珠单抗联合使用。所以这个问题还是要取决于我们对患者抗HER2治疗敏感性的评估,即患者之前有没有使用过曲妥珠单抗及使用后停药的时间。如果患者既往停用曲妥珠单抗时间很长,不是因为疾病进展停药,而是因为经济因素或个人意愿而停药,那么在后线治疗中曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗也是可以使用的。但患者如果在使用曲妥珠单抗的过程中马上就进展了,而且间隔时间又短,这时在后线治疗中加入帕妥珠单抗可能就不是特别合适。 关于帕妥珠单抗能不能用于晚期患者维持治疗,目前还没有这方面的研究和实践经验,所以后线的治疗还需要进一步探索。我们可以看到帕妥珠单抗应用于后线治疗的研究并不多,一方面是由于目前有很多新靶向药物用于晚期后线治疗。这些药物都是从后线做起,然后后线证实有效的药物往往都会往前推。另一方面,帕妥珠单抗也是一步步由后线往前推的,目前已经推到一线,推到术后辅助治疗,推到新辅助治疗了,所以再去探索其在后线治疗的应用价值也就比较少了。关于到后线有没有使用帕妥珠单抗的机会,要根据病人的具体情况而定。
乳腺癌是困扰全球女性的恶性肿瘤之首,手术是乳腺癌的重要治疗方法之一。然而手术一方面让肿瘤远离我们,另一方面也带来了不少新的困扰,包括活动受限、上肢水肿、心理压力、手术区域的美观等等,严重影响了生活质量
淋巴水肿是乳腺癌根治术后较顽固的并发症,可发生于术后两个月,可持续15-20年。大多数患者在手术后立即出现手臂的肿胀,但这并不是淋巴水肿,很快肿胀就会消退。 那么生活中造成水肿的原因都有哪些呢?我们
甲亢是由于甲状腺激素过多所致的内分泌疾病,甲亢患者交感神经兴奋及新陈代谢加快,消耗体内大量的热能物质,使体内的蛋白质、脂肪、糖原的分解加速,产生较多热能,患者易出现怕热、汗出、多食易饥、疲乏无力、体重
乳头溢液并不是一种独立的疾病,而是疾病的一种症状,许多疾病会有乳头溢液,当然,更多的时候,溢液只是生理现象。其实很多女性朋友都有乳头溢液,只不过一般情况下溢液不会自己跑出来,需要挤一挤才能从乳头里流出来,所以很多人没有发现。一般来说,和乳头溢液有关系的疾病最常见的是导管内乳头状瘤和导管扩张症(或者叫做浆细胞性乳腺炎),有些乳腺增生的患者也有溢液的表现。在乳腺癌的患者当中,倒不是最多见。一、乳头溢液是怎么回事明确溢液的情况一般要从几个方面下手,1、溢液的性状,2、溢液导管的个数,3、溢液的量,4、溢液的伴随症状。1、溢液的性状。这里面又包括下面几个情况:⑴血性溢液、⑵无色浆液性溢液(清水样溢液)、⑶黄色浆液性溢液、⑷棕褐色、咖啡色溢液、⑸乳汁样溢液、⑹脓性溢液、⑺油脂样溢液等等。⑴血性溢液:这种情况最要积极处理,常见的疾病是导管内乳头状瘤或者乳腺癌,毫无疑问,这是需要手术治疗的。但是也有例外,临床上经常会看到孕期或刚刚进入哺乳期的年轻女性突然出现乳头挤出鲜血或陈旧性的积血,像咖啡色。患者因此十分紧张。其实这种情况倒不要紧,多数是因为导管内的上皮脱落引起的出血,出血量大的,会很快从乳管溢出,就是鲜血;出血量小的,会在乳房内停留几天,再挤出来就是黑血了。这种情况可以观察几天往往就好了,不需要任何处理。⑵清水样溢液:这是最让人纠结的类型,多数情况下是生理性的,或者只是乳腺增生的表现。但是也有乳癌患者出现清水样溢液。这时需要看溢液的导管是单根还是多根的,如果是多根的,一般是不要紧的;如果是单根的,量比较多,甚至伴有肿块,那就要认真对待了。⑶黄色浆液性溢液:是最常见的一种溢液,可以出现在各种乳腺疾病中,特别是乳腺增生的患者多见。也有一部分为导管内乳头状瘤或乳腺癌。还是那句话,要重视单根乳管溢液的情况。⑷棕褐色、咖啡色溢液:这种类型多见于导管内乳头状瘤和乳腺癌,尤其是前者多见。当然了,前面已经提到了,年轻的妈妈或准妈妈可以先观察几天,如果情况不好转再进一步检查。⑸乳汁样溢液:这种情况的溢液一般都不需要乳腺科处理。如果是多孔溢乳,多是哺乳期、哺乳后期、流产后等等生理情况;也常见于服用药物,比如吗丁啉为代表的胃药、以利血平为代表的降压药、以氯丙嗪为代表的精神科药等等。当然也有病理情况:高泌乳素血症、垂体微腺瘤。这两种疾病一般是神经科和内分泌科来治疗的,不用到乳腺科来就诊。如果是单孔溢乳,一般不用担心,也不需要特殊处理,定期随访就可以了。⑹脓性溢液:临床上并不多见,一般见于导管扩张症(浆细胞性乳腺炎)的患者,不管您是否发热,这种情况是要积极处理的。⑺油脂样溢液:这种情况多是导管扩张症(浆细胞性乳腺炎),需要积极处理,否则病变范围扩大后,会形成迁延不愈的病灶。2、溢液导管的个数:总的来说,单孔溢液要比多孔溢液有意义,更需要处理。单孔溢液多是乳腺导管内乳头状瘤、乳腺癌等疾病;多孔溢液大多是生理性、药物副反应,也见于垂体瘤、全身性疾病、乳腺增生症等等疾病。3、溢液的量:溢液的量没有前面两条意义大,不能说溢液多比溢液少更有意义。4、溢液的伴随症状:毫无疑问,伴有肿块的、局部红肿的,这是乳腺外科需要积极处理的症状。如果多孔溢乳伴有头痛、月经不调,就要去妇科看看有没有多囊卵巢、到神经科看看有没垂体瘤了。二、乳头溢液的检查方法1、临床检查:也就是临床医生进行的视诊和触诊,千万不要小看这一条,多数溢液是临床查体发现的。2、溢液涂片检查:可以发现脱落的肿瘤细胞。但是因为溢液中肿瘤细胞很少,这项检查阳性率很低。3、超声检查:可以发现扩张的导管、导管内的微小占位,对导管内乳头状瘤的诊断很有帮助。4、钼靶检查:这项检查并不是针对乳头溢液的,是用来判断溢液是否伴有微小钙化、占位等伴随体征的。5、乳管造影:把造影剂注入到导管中然后拍钼靶,如果导管里面有肿瘤,造影剂就不能充满管腔,术语叫做“充盈缺损”,如果肿瘤比较大,就会完全堵住导管,就会形成“杯口征”。6、乳管镜检查:相对于前面的各项无创检查,这项检查还是有些痛苦的。检查的时候,需要把光导纤维做成的镜头插入溢液的导管。乳头后方的导管就像树根一样,会越分越细,这就需要将镜头沿着这些分支伸进去检查,每个可能病变的分支都要看一看。这种检查还有一定的治疗作用,一边看一边冲洗,可以把扩张、炎症的导管冲洗得干净一些。如果看到了肿瘤,更可以明确诊断了。7、抽血检测泌乳素:这项检测专门针对那些溢乳,特别是多孔溢乳的患者,用来诊断是否有高泌乳素血症存在。8、手术切除病变导管:这是最后的办法了,不仅是检查,更是治疗。乳头溢血或者上述检查发现肿瘤时一定要手术了;当各项检查都不能明确诊断时,很多时候也要手术治疗。乳头溢液要综合很多情况才能做出判断,大家要充分重视单孔的、血性的、咖啡色的、油脂样的溢液。具体问题具体分析才不会漏诊或者过度治疗。
一、甲状腺结节是什么?甲状腺结节(thyroidnodule)是指甲状腺内的孤立病灶,可以触及,并且可以在超声检查下发现这个病灶有别于周边的组织。可以触及但超声检查未能证实的结节不能诊断为甲状腺结节。甲状腺结节并不是单一的甲状腺疾病,可表现在多种甲状腺疾病上,包括甲状腺的退行性变、炎症、自身免疫性疾病、肿瘤等多种病变,在其性质未明确之前都统称为甲状腺结节。二、甲状腺结节的发病率怎样?流行病学调查表明,生活在非缺碘地区的人群中,5%的女性和1%的男性有可触及的甲状腺结节。如以高分辨率超声检查,甲状腺结节在人群中的发现率可高达19%~67%(平均50%),其中5%~10%为甲状腺癌。在缺碘地区,甲状腺结节的发病率更高。目前,全世界的甲状腺结节发病率明显逐年升高,其原因除了诊断率上升外,并不完全清楚。三、甲状腺结节的分类和病因?甲状腺结节分为良性及恶性两大类,绝大多数为良性。引起甲状腺良性结节的常见病如下:(一)单纯性甲状腺肿;(二)甲状腺炎:包括:1.亚急性甲状腺炎2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎3.侵袭性纤维性甲状腺炎;(三)甲状腺腺瘤。引起甲状腺恶性结节的常见病是甲状腺癌,包括甲状腺乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌和未分化癌。其中大部分是乳头状癌,占90%。其他罕见的甲状腺恶性结节包括转移癌、淋巴瘤等。四、甲状腺结节的危害是什么?甲状腺癌是不是很可怕?绝大多数甲状腺良性结节并无危害。较大的甲状腺结节可压迫周围的气管、食管、喉返神经,引起呼吸不畅、吞咽困难或声音嘶哑等。大部分甲状腺癌并不是很可怕。甲状腺恶性肿瘤大多分化良好,大部分为乳头或滤泡状癌,发展缓慢,治疗效果较好,具有良好的预后,其十年生存率在80-95%之间。尸检标本甲状腺隐匿癌达5%,但其预后良好,病死率仅0.1%-2.5%。162例FNA诊断为乳头状微小癌患者平均随访5年,发现70%的病变体积并无变化。甲状腺髓样癌的恶性程度中等,十年生存率在70%-80%之间。未分化癌很罕见,但治疗效果很差,生存率低。五、如果我发现了甲状腺结节,怎样知道它是良性还是恶性的?甲状腺结节的诊断方法包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查。病史采集和体格检查中应重点关注与甲状腺癌相关的部分,如有无头颈部放射线暴露史、核暴露史(14岁前),一级亲属甲状腺癌家族史,甲状腺结节是否生长迅速,有无伴随声音嘶哑、声带麻痹及同侧颈淋巴结肿大、固定等,如有上述情况,需警惕甲状腺癌的可能。实验室检查包括血清促甲状腺激素(TSH)、血清甲状腺球蛋白(Tg)和血清降钙素、癌胚抗原的测定。每例病人都应先行血清TSH测定。TSH减低提示结节可能分泌甲状腺激素,此类结节绝大多数是良性,极少为恶性。血清TSH增高提示可能存在桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退。血清甲状腺球蛋白(Tg)对诊断甲状腺癌无特异性,仅用于甲状腺癌手术或同位素治疗后复发或转移的监测。血清降钙素测定不作为常规,在未经刺激的情况下,如血清降钙素>100pg/ml,提示可能存在甲状腺髓样癌。甲状腺髓样癌癌胚抗原也可能增高。影像学检查包括甲状腺超声和甲状腺核素显像检查。当血清TSH水平低于正常,应行甲状腺核素扫描,了解结节的功能状态。如为热结节,极少为恶性。高清晰甲状腺彩色超声检查是评估和随访甲状腺结节的首选和常规影像学检查,效价比最好。通过了解结节的大小、位置、结节组成(实性、囊性比例)、回声、钙化是否存在、纵横比、血流状况和颈部淋巴结情况,多数可初步判别结节性质,准确率可达80-85%。提示有较高可能性恶性的超声特征有:微小钙化、明显低回声、结节内部血流丰富紊乱、边缘不规则、结节横截面前后径大于左右径(纵/横比>1)以及伴有同侧颈淋巴结异常(脂肪淋巴门消失、圆形外观、高回声、囊性变、微小钙化、周围血流丰富紊乱等)。没有单一一项或几项超声特征可以辨认出所有的恶性结节,必须综合分析判断。甲状腺乳头状癌通常表现为低回声的实质或以实质为主的囊实性结节,伴随不规则边缘及结节内血流增加。微小钙化(小于或等于2毫米)高度提示甲状腺乳头状癌,但有时很难与胶质区别。微钙化不应与囊性或胶冻样结节内的伴彗星尾的点状强回声相混淆。甲状腺结节内的点状强回声伴后方彗星尾时,常为浓聚的胶质,由于超声波接触胶体内结晶体时产生的混响伪像,多出现于囊性结节的中心或周边。当这种征象出现时大于85%的概率为良性。滤泡性癌则更多地表现为高回声或等回声,可伴有厚的不规则的晕环。小于2厘米的滤泡性癌一般不伴随转移。一些超声特征高度提示良性。纯囊性病灶很少为恶性。海绵状病变(多个微小囊性病变占据结节体积的50%以上)99.7%为良性。根据超声表现,可以将结节根据恶性风险分为以下几种型式:①高度可疑型式(恶性风险>70-90%),如:实性低回声结节或有部分低回声实性成分的囊实性结节并具有下列一项或多项超声特征:不规则边缘,微小钙化,纵/横比>1,中断的边缘钙化并小量低回声软组织突出,甲状腺外扩展。结节内丰富血流信号在多变量分析中并不是判断良恶性的独立预测因子。②中度可疑型式(恶性风险10-20%),如:实性低回声结节,且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵/横比>1等超声特征。③低度可疑型式(恶性风险5-10%),如:等回声或高回声结节,囊实性结节实性区域偏心均匀且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵/横比>1等特征。④极低可疑型式(恶性风险<3%),如海绵样结节,囊实性结节实性区域非偏心(即实性区域被囊性区域完全包绕)且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵横比>1等特征。⑤良性(恶性风险<1%):纯囊性结节。甲状腺细针穿刺活检(FNA)是除手术外区别甲状腺结节良恶性最准确的方法,国外大型医疗中心的准确率达90%,但国内目前由于病理细胞学水平的局限,敏感性、特异性和准确性有限,很难达到临床要求,尚未得到广泛应用。如有下列情况,需考虑行细针穿刺病理检查(FNA):①超声无可疑征象。实性结节,直径>1.5厘米。或囊实性结节,直径>2.0厘米。②超声有可疑征象(包括高度、中度可疑型式,如低回声,微小钙化,不规则边缘,结节中心血流丰富紊乱,结节纵/横比>1等。如同时具有上述2项,恶性的可能性明显增加。如同时具备3项,恶性的可能性接近90%。)。实性结节,直径>1.0厘米,或囊实性结节,直径>1.5厘米。虽然早期发现和诊断小的肿瘤在临床上也许是重要的,但鉴于偶然发现的甲状腺微小癌很少具有侵袭性,且太小的结节FNA的准确性有限,所以较小的甲状腺可疑结节(<1.0厘米尤其是<0.5厘米)一般可以不做FNA,超声定期随访,对于超声高度怀疑恶性的或有切除活检意愿的患者,也可以考虑手术切除活检。③任何大小的结节,但超声提示可疑甲状腺外侵犯或可疑颈部淋巴结转移(主要表现为微小钙化、高回声、囊性变、结构异常呈淋巴门消失及圆形外观、周围血流丰富紊乱)。④如有高危临床特征,结节虽然小于上述标准,也可以考虑FNA,这些特征包括童年及青春期(14岁前)有头颈部外放射治疗或有电离辐射接触史、个人既往甲状腺癌病史、一级亲属有甲状腺癌或多发内分泌瘤2型病史、18FDG-PET扫描阳性、降钙素升高、甲状腺癌相关病变(如家族性腺瘤性息肉病与Carney及Cowden综合征)。⑤对于超声极低可疑型式的结节,当结节直径>2.0cm才考虑FNA,观察不进行FNA也是一个合理的选择。不符合上述各项标准的结节及纯囊性结节不必进行FNA。对于超声高度怀疑恶性的甲状腺结节,也可以考虑不进行FNA直接手术,术中冰冻病理检查。甲状腺细针穿刺结果报告应采用Bethesda系统。分为6类:无法诊断/不满意、良性、意义未确定的异型性/意义未确定的滤泡性病变、滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤、可疑恶性、恶性。对FNA报告为无法诊断(标本量不够或制片不良)的结节(占FNA检查的2-16%),恶性概率4-8%。应重复FNA(最好现场看片)。60-80%病例再次FNA可以诊断。如再次FNA仍为无法诊断,超声类型不属高度可疑,需要密切观察或手术切除获得组织学诊断;如超声类型属高度可疑,或结节生长,或出现恶性肿瘤的临床危险因素,需考虑外科手术。如FNA报告为良性,其假阴性率(即FNA报告良性而实际为恶性的概率)<5%。不需要立即进行进一步的诊断和治疗。如超声类型为高度可疑,在12个月内重复超声检查及FNA。如超声类型为中度及低度可疑,在12-24个月复查超声检查,如结节增长或出现新的可疑超声特征,可以重复FNA,或复查超声观察,如继续增长再重复FNA。如果2次FNA均为良性,恶性概率接近0,不需要再复查超声。如超声类型为极低可疑,一般不需要复查,如果复查超声,一般间隔2年。如FNA报告为恶性,恶性概率98%以上。通常建议手术。但是下列情况下可以考虑以积极监测代替立即手术:①危险很低的肿瘤(如无临床转移及局部侵犯的微小乳头状癌,无细胞学或分子生物学侵袭证据)。②因为有并存病而手术风险高的病人。③预期生存期短的病人(如严重心脏病、其他恶性肿瘤、极其高龄的病人)。④有其他外科或内科疾病需要在手术前纠正的病人。如FNA报告为可疑乳头状癌,恶性概率约60-75%。其手术建议与FNA报告为恶性类似。在考虑临床和超声特征后,如果分子测试预期将改变外科决策,可以考虑分子检测(BRAF或7基因突变标志物组合BRAF、RAS、RET/PTC、PAX8/PPARγ)。如FNA报告为意义未确定的异型性/意义未确定的滤泡性病变,恶性概率为5-10%。如临床和超声高度怀疑恶性,建议手术。如临床和超声未高度怀疑恶性,可以重复FNA或进行分子检测补充评估恶性风险;如果不进行重复FNA或分子检测或其结果仍不确定,根据临床危险因素、超声特征、病人偏好,可以选择积极监测或诊断性手术。如FNA报告为滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤,恶性概率20-30%。诊断性手术切除是长期确立的标准治疗。但是,如临床和超声未高度怀疑恶性,也可以进行分子检测,如分子检测提示良性,可以进行观察也可以考虑手术切除病变并明确诊断。如果不进行分子检测或其结论仍不确定或倾向恶性,需要考虑手术切除病变并明确诊断。对于不符合FNA指征的结节,处理策略:A)超声高度可疑:6~12个月复查超声。B)超声中度、低度可疑:12~24个月复查超声。C)结节>1 cm超声极低可疑(包括海绵样结节)及纯囊性结节:超声监测的价值不明,如果复查超声的话,间隔>24个月。D)结节<1 cm超声极低可疑(包括海绵样结节)及纯囊性结节:不需要超声复查。E)结节<5 mm没有超声高度可疑,不需复查超声,如果复查超声的话,间隔>24个月。如怀疑甲状腺淋巴瘤时,可以行空芯针穿刺活检。对于通过FNA细胞学检查未能明确性质的结节(AUS/FLUS,FN,SUSP),不推荐常规进行18FDG-PET检查评估良恶性。多结节甲状腺肿的评估:多结节甲状腺肿中恶性的危险性与单结节恶性的危险性相同。推荐行甲状腺彩色超声检查,了解结节的超声学特征,对有可疑恶性超声特征的结节行FNA,如无可疑恶性超声特征的结节,则对其中最大的结节行FNA。六、如何治疗甲状腺恶性结节?甲状腺恶性结节(甲状腺癌)一般均需手术治疗,术后根据不同情况决定是否选择碘131治疗、放射治疗、内分泌甲状腺素抑制治疗或靶向治疗。对体检发现的甲状腺微小乳头状癌(≤0.5cm),如无侵犯周围器官的倾向,无淋巴结转移及远处转移,在病人充分知情同意的前提下,根据病人的心理承受力及意愿,也可以考虑不立即手术,先进行密切观察。据日本学者Ito等1235例的大宗病例5年观察,只有3.5%(小于40岁8.9%,40-60岁3.5%,大于60岁1.6%)左右的甲状腺微小乳头状癌出现较明显进展而需要手术,其中多数及时手术治疗后对疗效影响不大,疾病特异死亡率<1%。对于高龄、有严重心肺等器官合并症而手术风险较大的患者,全面权衡利弊,先进行密切观察总体而言可能是更好的选择。但对于穿刺细胞学显示侵袭性较强的、甲状腺被膜受侵犯、气管受侵犯、多发癌、伴有周围淋巴结可疑转移的,不宜观察,需尽快手术。靠近气管、位于腺叶背侧靠近喉返神经的甲状腺癌,因进展后可能侵犯气管、神经,一般也主张积极手术治疗。对于小于40岁的年轻人,也倾向于手术治疗。不幸的是,目前尚无可靠方法可以区分那些少数的注定会出现临床显著进展的甲状腺微小乳头状癌与大多数惰性、进展极其缓慢的甲状腺微小乳头状癌,未来分子测试的进展可能有助于解决这个难题。七、如何治疗甲状腺良性结节?甲状腺良性结节多数不需治疗,仅需随诊观察。少数需要射频消融治疗或手术治疗。目前,甲状腺良性结节的处理方法有七种:随访观察、甲状腺激素抑制治疗、手术、放射性碘治疗、酒精介入治疗、激光凝固治疗以及高频超声消融(射频消融)治疗。甲状腺激素治疗甲状腺结节的有效性与安全性受到质疑。最近的荟萃分析表明,将TSH抑制到0.3mU/L以下,结节与对照组相比无明显缩小;如抑制TSH抑制到0.1以下,则可以明显减少新发结节,但房颤等心脏病变风险显著增加。而且,停药后,甲状腺结节可再次生长。此外,甲状腺激素抑制治疗并不能减少甲状腺囊肿抽吸后的复发率。晚近,一个涉及到9个随机研究的临床荟萃分析表明,与不治疗或者安慰剂相比较,甲状腺激素抑制治疗确实可以显著缩小甲状腺结节的体积,但长期治疗的有效性显著降低,同时,停药后结节体积明显增加。考虑其可能引起心脏病及骨质疏松的副作用,不推荐常规对良性结节使用该治疗方法。放射性碘治疗甲状腺结节具有明显的局限性,仅使结节缩小34-55%。酒精介入治疗具有良好的效果,但其适应症范围较小,主要用于纯囊性结节,或大部分由液体构成的囊实性结节。而激光凝固与高频聚焦超声消融(射频消融)作为新兴的治疗方法,其有效性与安全性尚在进一步的研究验证中,近年来越来越多的资料表明射频消融治疗甲状腺良性结节可取得较好的疗效。良性甲状腺结节手术后,再发结节的比率很高,故手术不是这类疾病患者的主要治疗手段。一系列临床观察与随访研究发现,甲状腺结节可以变大、缩小或者保持不变。一项为期15年的研究提示,结节增大、缩小或不变者分别占13.5%、41.5%或33.6%,完全消失者占11.4%。晚近的一项研究发现,随访39月,大部分结节缩小或不变,增大者比例不超过1/3。甲状腺良性结节恶变概率低。有人对134例病理证实为良性结节的患者随访9-11年,结果仅1例(0.7%)发生乳头状癌,43%的结节自发缩小。甲状腺偶发瘤多见,但其预后十分良好。事实上,偶发结节手术标本恶性病变为1.5%-10%,大多数是乳头状癌,而绝大多数甲状腺乳头状癌发展缓慢,恶性程度低。所以,目前对甲状腺良性结节,国际学者一致公认不需采取过于激进的治疗方式,随诊观察对于大多数良性结节是最合适的处理方式。八、甲状腺良性结节什么情况下需要手术治疗?甲状腺良性结节随诊观察过程中如有下述情况需要考虑手术治疗:(1)结节影响美观者,患者本人要求手术治疗者。(2)有气管食管压迫症状者。(3)伴有甲状腺功能亢进者。(4)胸骨后甲状腺肿。(5)囊性结节合并囊内出血或反复穿刺抽液后复发等。(6)超声检查提示为腺瘤。(7)超声检查高度怀疑恶变者。(8)FNA检查确诊或不能排除恶变者。FNA结果有良性、恶性、可疑恶性和不能诊断4种。对细针穿刺病理检查证实或怀疑乳头状癌、髓样癌、未分化癌(FNA为癌的准确率>95%,可疑恶性的准确率50-60%),以及滤泡肿瘤或嗜酸性细胞肿瘤(恶性可能性20-30%)的,应手术治疗。不确定意义的滤泡病变需重复穿刺、密切观察或考虑手术(基于超声可疑特征或生长速度等临床依据)。如标本不够、无法诊断,对实性结节可重复穿刺或考虑手术,对囊实性结节可再穿刺可疑区域或考虑手术。不能诊断是指活检结果不符合现有特定诊断标准,由于操作者经验不足、抽吸物太少、结节太小或存在囊性病变等原因造成,须再次操作,最好在超声检查引导下进行。一些在反复活检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的结节很可能在手术时被确诊为恶性,需采取手术治疗。对超声及细针穿刺病理检查报告为良性病变者,选择观察(6-12个月后复查超声,如稳定1-2年,则可间隔3-5年),如结节生长(6-18个月内结节纵、横径均增加20%以上,即体积增加至少50%以上),可再行穿刺或考虑手术治疗。妊娠妇女甲状腺结节评估中禁用甲状腺核素扫描,其他评估方法与非妊娠妇女相同。孕早期发现结节且TSH被抑制怀疑为高功能腺瘤者,分娩后再行核素扫描和FNA。对于诊断为甲状腺恶性结节的妊娠妇女,为减少流产的危险,应行超声监测,如果结节持续增长,应当选择在妊娠24周以前手术。如结节稳定或在妊娠后期才诊断,分娩后再行手术治疗。妊娠期间发现的甲状腺癌的进展并不比非妊娠者快,存活率和复发率也没有区别,推迟治疗1年多数对预后无明显不利影响。
绝经后乳腺癌妇女的雌激素水平同时受到卵巢功能减退和药物治疗的双重影响而明显下降,常见血脂异常,罹患心血管疾病的风险也增加,心血管疾病相关死亡已跃居该类患者除乳腺癌死亡事件外的首位。然而,临床医师往往忽视患者的血脂异常和心血管疾病风险。迄今为止,国内外尚无针对绝经后乳腺癌患者血脂异常和心血管疾病的统一规范诊疗指引。有鉴于此,我国乳腺癌和心血管血脂领域的权威专家启动了绝经后早期乳腺癌患者血脂异常管理的中国专家共识的撰写工作,旨在规范中国乳腺癌患者血脂异常的管理,有效地降低绝经后乳腺癌患者动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的风险,进一步改善乳腺癌患者的长期生存状况。一、绝经后乳腺癌患者ASCVD流行病学乳腺癌居全球女性恶性肿瘤发病率之首,据GLOBOCAN统计,2012年新增病例约为170万。2015年中国新增女性乳腺癌病例约27.2万例,死亡约70700例。东亚地区女性发病高峰为45~54岁,我国>45岁女性乳腺癌占所有乳腺癌的69.75%,因此,超过半数的乳腺癌患者在发病时已处于围绝经期或绝经期。目前,乳腺癌的治疗效果较好,近年来患者生存率有明显提高。欧美和亚洲发达国家乳腺癌患者的5年生存率都较高,达85%~90%。中国肿瘤登记资料显示,20世纪70年代至今,城市地区5年相对生存率已达到70%以上,上海最近资料显示,5年相对生存率达到近90%。美国监测、流行病学和最终结果数据库显示,63566例患者的流行病学调查数据中,诊断年龄>66岁的乳腺癌患者的心血管事件为首位死亡原因,占15.9%,乳腺癌相关死亡事件占15.1%。由于雌激素水平变化和治疗因素的影响,绝经后乳腺癌患者罹患心血管疾病的风险也增加,心血管疾病相关死亡已跃居该类患者,除乳腺癌外死亡事件的首位。高胆固醇血症是ASCVD最重要的危险因素。雌激素对人体脂质代谢的有利影响对心血管系统有一定的保护作用。但是女性绝经后,雌激素水平大幅下降,血脂异常的发生率明显上升,我国50岁以上女性总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平显著高于同龄男性。同时ASCVD的发生率迅速增加,与同龄非绝经女性相比,冠心病的发生率增加2~3倍。有研究显示,全球49.2%的心肌梗死与血脂异常相关,而女性血脂异常与心肌梗死的关联强度大于男性。值得注意的是,绝经后乳腺癌患者的血脂代谢异常更为显著。一项小型研究显示,相比健康绝经后女性,绝经后乳腺癌患者低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)水平均明显升高。有研究表明,除了血脂代谢异常这一风险因素,一些针对绝经后乳腺癌患者的治疗方案(如放疗、化疗和分子靶向治疗)也存在心血管毒性,直接导致心血管疾病风险的增加。二、绝经对女性血脂谱的影响绝经可影响脂蛋白类型和血脂水平。绝经前女性的LDL-C、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)、载脂蛋白B(ApoB)和TG水平低于男性,但绝经后增高。各年龄段女性的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平均高于男性,绝经后HDL-C水平比绝经前轻度降低。LDL-C升高和HDL-C降低与女性绝经后ASCVD风险增加密切相关。绝经后女性血脂异常表现为TC、LDL-C、VLDL-C、ApoB和TG升高,HDL-C轻度降低,其血脂谱的改变与雌激素水平降低有关。有研究显示,卵巢功能早衰者(中位年龄为31岁)TC和LDL-C水平显著增高,HDL-C水平则显著降低,与自然绝经者(中位年龄为52岁)的TC、LDL-C和HDL-C水平相似。因此,提前人工绝经的乳腺癌患者和自然绝经者均需要进行血脂水平的跟踪和管理。三、芳香化酶抑制剂对血脂的影响辅助内分泌治疗是绝经后乳腺癌患者治疗中的重要组成部分。绝经后女性的雌激素主要来自卵巢以外的组织,如脂肪、肌肉、皮肤等组织,由雄烯二酮及睾酮经芳香化而成为雌激素,芳香化酶是这一环节必不可少的限速酶。芳香化酶抑制剂可阻断绝经后乳腺癌患者体内雌激素的主要来源,从而达到控制乳腺癌细胞生长、治疗肿瘤的目的。第三代芳香化酶抑制剂已成为雌激素受体阳性、绝经后早期乳腺癌患者的首选辅助治疗药物,目前推荐使用时间为5年。第三代芳香化酶抑制剂基于作用机制不同分为两类:(1)非甾体类药物:通过与亚铁血红素中的铁原子结合,和内源性底物竞争芳香化酶的活性位点,从而可逆性地抑制酶的活性,如阿那曲唑和来曲唑;(2)甾体类药物:与芳香化酶内源性作用底物雄烯二酮和睾酮结构相似,可作为假底物竞争占领酶的活性位点(包括W224、E302、D309和S478),并以共价键形式与其不可逆结合,形成中间产物,引起永久性的酶灭活,从而抑制雌激素的合成,如依西美坦。基于分子结构的不同,芳香化酶抑制剂对绝经后乳腺癌患者血脂的影响也有所差异。有研究结果显示,非甾体类芳香化酶抑制剂(来曲唑和阿那曲唑)辅助治疗可使患者的TC和LDL-C升高;而甾体类芳香化酶抑制剂(依西美坦)则可降低TC水平,对LDL-C无不良影响。四、绝经后乳腺癌患者的血脂干预目标血脂异常治疗的主要目的是防治ASCVD,应根据绝经后女性ASCVD发病风险及血脂异常情况决定治疗目标。中国成人血脂异常防治指南推荐绝经后女性每年检测1次空腹血脂,包括TC、TG、LDL-C和HDL-C。鉴于美国食品药品监督管理局对于非甾体类芳香化酶抑制剂使用过程中导致总胆固醇升高,以及需要检测胆固醇水平的警告和预防说明,正在接受芳香化酶抑制剂的绝经后乳腺癌患者必须密切监测血脂,建议高危患者6个月检测1次,普通患者内分泌治疗随访期间6~12个月检测1次。基于现有流行病学和临床研究,根据患者整体心血管风险水平设定适宜的降胆固醇目标值是实用且合理的。对于无ASCVD的心血管低危、中危、高危患者,中国成人血脂异常防治指南所推荐的LDL-C目标值分别为<4.1、3.4和2.6mmol/L(与之相应的非HDL-C目标值为LDL-C目标值+0.8mmol/L,胆固醇换算单位:1mmol/L=1mg/dl×0.0259),超出此值应启动生活方式干预和(或)药物治疗。上述建议是综合考虑我国居民中血脂异常的流行病学特征和现有临床研究证据后提出的,为当前血脂管理的基本准则。基于胆固醇理论以及近年来发表的多项新研究结果,在一定范围内继续降低LDL-C或非HDL-C水平,可能有助于进一步降低患者的心血管风险。目前,绝经后乳腺癌患者的血脂干预目标尚缺乏循证医学支持,因此,推荐参照2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议,对于绝经后女性,应更严格地控制胆固醇。接受内分泌治疗的绝经后乳腺癌患者,雌激素水平明显下降是心血管事件增加的直接原因,需要更严格的血脂管理,建议将无危险因素的绝经后乳腺癌患者LDL-C的理想水平定为<3.4mmol/L。五、绝经后乳腺癌患者血脂异常的干预措施建议绝经后乳腺癌患者参照绝经后女性血脂异常管理的中国专家共识的建议,通过改善生活方式及使用调脂药物达到理想血脂水平。(一)治疗性的生活方式改变1、戒烟:不吸烟、避免吸二手烟,可使用尼古丁替代或戒烟药物治疗。2、调整饮食结构:增加多种水果、蔬菜摄入,选择全谷物或高纤维食物,每周至少吃2次鱼,限制饱和脂肪酸(<总热量的7%)、反式不饱和脂肪酸、胆固醇(<300mg/d)、酒精(<15g/d)、盐(<6g/d)和糖(包括含糖饮料)的摄入。3、保持理想体重或减重:通过运动、控制饮食及行为训练维持或减轻体重,保持体重指数≥20kg/m2且≤24kg/m2,腰围<80cm。4、运动:每周至少坚持150min中等强度的有氧运动,如走路、慢跑、骑车、游泳、跳舞等。绝经后女性应每周至少进行2次肌肉张力锻炼。需减重的女性,建议每天进行60~90min中等强度的体力活动。(二)降脂药物治疗他汀类是最常用的具有大量RCT证据的降脂药物,其他降脂药物包括贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂和n-3不饱和脂肪酸,必要时可作为他汀类药物联合用药的选择。现有临床证据支持他汀类药物主要通过降低LDL-C防治ASCVD,是首选的调脂治疗药物。同时,具有降低TG、轻度升高HDL-C的作用。Meta分析显示,对乳腺癌患者长期使用他汀类药物,对肿瘤复发风险无影响。药代动力学研究未发现他汀类药物和芳香化酶抑制剂之间存在药物的相互作用,因此,对于存在血脂异常的绝经后乳腺癌患者,可以在必要时使用他汀类药物降低升高的LDL-C水平,他汀类药物对进行中的芳香化酶抑制剂治疗不会造成影响。(三)内分泌治疗的选择美国国立综合癌症网络(2016年第2版)指南指出,对于血脂异常的高心血管疾病风险的绝经后乳腺癌患者,可选择对血脂影响较小的内分泌治疗药物。拒绝接受芳香化酶抑制剂治疗或不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后乳腺癌患者,可以服用他莫昔芬。接受芳香化酶抑制剂治疗的绝经后乳腺癌患者,应坚持控制饮食和调节生活方式,并结合临床疾患和是否伴有其他风险因素选择合适的调脂药物,对血脂进行严格管理。