武汉同济医院胆胰外科科普号

在日常体检中，许多人可能会意外发现自己患有胆囊结石。面对这个结果，大家常常会有很多疑问，尤其是担心是否必须手术治疗。胆囊结石是一种常见的消化系统疾病，但不是所有胆囊结石患者都需要手术治疗。手术与否主要取决于结石的大小、位置，以及患者的症状、整体健康状况。今天我们就来详细了解一下胆囊结石的概况、手术适应症以及注意事项。一、什么是胆囊结石？胆囊是位于肝脏下方的一个梨形小器官，主要功能是储存和浓缩胆汁，帮助消化脂肪。胆汁是一种黄绿色液体，由肝脏分泌，通过胆管进入胆囊。当胆汁中胆固醇含量过高，或者胆囊收缩功能障碍时，胆汁中的胆固醇就可能沉淀形成结石。胆囊结石的形成受多种因素影响，包括高胆固醇饮食、不规律进食、肥胖、代谢异常等。女性、40岁以上的人群、肥胖者、糖尿病患者以及有家族史的人群更容易患上胆囊结石。二、胆囊结石的症状大多数胆囊结石患者可能没有明显症状，仅在体检或超声检查时意外发现。然而，当结石阻塞胆囊出口或胆囊管时，可能会引起以下症状：①右上腹部疼痛：典型的疼痛位于右上腹部，有时可放射至右肩背部。疼痛通常在进食油腻食物后出现，可能是阵发性的。②恶心和呕吐：结石阻塞胆囊管导致胆囊功能障碍时，患者常伴有恶心和呕吐感。③胀气和消化不良：部分患者可能会感到腹胀和不适，尤其在吃得较多或油腻时。④急性胆囊炎：如果结石长期阻塞胆囊管，胆汁无法排出，可能会导致胆囊发炎，出现急性胆囊炎，表现为剧烈的右上腹疼痛、发热、寒战，甚至黄疸。三、胆囊结石都需要手术吗？并不是所有胆囊结石患者都需要手术。手术与否取决于患者的具体症状、结石的大小和潜在并发症的风险。以下是手术治疗的适应症：1.有明显症状的患者；如果患者经常出现右上腹疼痛，尤其是在进食油腻食物后疼痛加重，说明结石可能堵塞了胆囊出口，导致胆囊收缩不畅。对于这些症状明显且反复发作的患者，手术切除胆囊可以有效缓解疼痛和改善生活质量。2.结石较大的患者：如果胆囊结石较大，直径超过2cm，体积较大的结石长期摩擦胆囊内壁易造成慢性炎症；或者是充满型的胆囊结石，说明胆囊已经没有储存胆汁的功能了。对于以上两种情况一般是需要进行手术治疗，将胆囊切除，以防止复发。此外，对于泥沙样的结石也是建议手术治疗的，泥沙样胆囊结石容易向胆总管内进行排石，引起胆管炎症，或者引起胆源性胰腺炎这样一些更严重的后果。3.瓷化胆囊：部分患者有胆囊壁的钙化、瓷化胆囊或者胆囊壁持续增厚(超过3mm)的患者也是建议行手术治疗，因为这些因素都和胆囊癌的发生有很密切的关系，这种情况下胆囊癌的发生率会明显升高，建议做预防性的胆囊切除。4.胆囊息肉伴结石：若出现胆囊息肉，尤其是直径大于1cm的息肉，合并结石时，手术切除是预防胆囊癌的有效措施。5.胆囊功能失常：通过影像学检查发现胆囊功能不良（如胆囊收缩功能减退），且有症状者。6.胆囊结石病史超过10年者或长期野外工作者。7.合并其他并发症的患者：胆囊结石可能会导致其他并发症，例如胆总管结石或胰腺炎。如果胆囊结石进入胆总管，可能会导致胆汁无法顺畅流入肠道，进而引起黄疸、胰腺炎等严重疾病。对于这种情况，通常需要手术以去除结石并避免反复发作。8.高风险患者对于某些高风险患者（如糖尿病患者或免疫力低下者），即使没有明显症状，也建议预防性手术。这是因为这些患者一旦出现胆囊炎症，病情可能发展迅速且难以控制，手术可以降低风险。无需手术的情况1.无症状性小结石：大多数无症状小结石不需要手术，只需定期复查。2.手术高风险患者：对于高龄或者有其它严重基础疾病导致手术风险极高的患者，通常采取保守治疗策略。四、胆囊结石的手术方式根据最新专家共识《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》：不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法，国家也正式下过文禁止这类治疗，因为可能导致胰腺炎等致命的并发症。曾经风靡一时的“保胆取石”手术目前已经存在滥用的趋势，其实这种术式的适用范围非常窄，需要来线下门诊就诊通过仔细评估后决定。目前，治疗胆囊结石的最常见及首选的手术方式是腹腔镜胆囊切除术。这是一种微创手术，通过几个小切口或者单孔将胆囊切除，相比传统开腹手术，创伤小、恢复快、术后疼痛轻、住院时间短。对于某些复杂病例，例如严重的急性胆囊炎或腹腔内有广泛粘连的情况，可能需要采用开腹手术，但这种情况相对较少。五、胆囊结石手术的注意事项1.手术前的准备手术前，医生会对患者进行详细检查，包括血常规、肝功能、影像学检查（腹部B超、磁共振MRCP或者CT扫描）等，以确保患者适合进行手术。如果胆囊炎在急性发作期炎症反应很重比如合并肝脓肿或者局部脏器的急性内瘘可能，可考虑先进行抗感染治疗，必要时可行胆囊穿刺引流，待炎症控制后再进行择期手术。2.手术后的恢复术后，患者需要在医院观察2天左右，绝大多数人在出院后即可以恢复正常生活。术后饮食建议以清淡、易消化的食物为主，避免油腻和辛辣的食物，1个月内逐渐过渡到正常饮食。在术后初期，患者可能会感到右上腹轻度不适，这是手术后的正常现象，一般会逐渐消失。术后尽早活动有助于恢复，但2个月内尽量避免剧烈运动和重体力劳动，以防止伤口愈合延迟。3.术后饮食管理虽然胆囊被切除后并不影响胆汁的分泌，但在较短的一段时期内胆汁不再被集中储存和浓缩，而是直接排入肠道，因此术后消化脂肪的能力可能略有下降。不过随后机体很快就通过代偿机制使得胆管相应扩张，替代了胆囊的功能。因此术后初期建议少量多餐，避免一次性进食过多油腻食物，逐渐增加饮食的多样性，逐步向普通饮食过渡。4.术后并发症的观察胆囊切除手术总体来说是非常安全的，但仍需警惕术后可能出现的并发症，如胆漏、感染等。术后若出现持续性腹痛、发热、黄疸等症状，应及时就医。六、胆囊切除后的生活管理很多人担心切了胆囊，就少了一个器官，会不会对身体有影响？的确，正常的胆囊具有存储、浓缩胆汁的功能，胆汁进入肠道后可以乳化脂肪，促进吸收。而大部分需要手术切除的胆囊，都是因为结石、炎症等病变导致胆囊功能已经基本丧失，因此手术切除并不影响机体的相应功能。对于少数术前胆囊还有部分功能的病人，在胆囊切除术后可能因为缺少经胆囊浓缩的高浓度胆汁帮助消化脂肪，以及胆汁直接流入肠道，刺激肠运动加快导致出现不同程度的腹胀、腹泻等消化功能紊乱的症状。但通过减少脂肪摄入，补充优质蛋白，保证蔬菜、水果、粗粮摄入等手段，调节饮食和适当调节肠道功能，大多数患者可在1-3个月恢复。七、结语总的来说，胆囊结石并不一定需要手术，是否手术应根据结石的大小、症状的严重程度、并发症风险以及患者的整体健康状况来决定。对于无症状且风险低的患者，定期随访观察可能是更适合的选择；而对于有症状或高风险的患者，手术是有效的解决方案。最重要的是，胆囊结石患者应积极与医生沟通，听取专业建议，避免盲目恐慌，选择最适合自己的治疗方案。胆囊结石虽然常见，但通过合理的饮食和健康的生活方式，可以在一定程度上降低其发生的风险。如果您怀疑自己可能患有胆囊结石，建议及时就医，接受专业的诊断和治疗建议。参考文献：中华医学会外科学分会胆道外科学组,中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会.胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）[J].中华外科杂志,2022,60(1):4-9.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373.

3.胆囊慢性炎症与胆囊癌3.1影像学检查鉴别诊断：超声及CT检查对慢性胆囊炎及早期胆囊癌的鉴别诊断较为困难，盲目相信影像学检查容易走进胆囊慢性炎症的诊断误区。胆囊壁内含有非常丰富的毛细血管，CT增强检查示连续光滑、致密的环状线条影。慢性胆囊炎则很少侵犯破坏固有层，因此，胆囊黏膜连续且完整，增强扫描黏膜呈环形强化。胆囊癌的癌细胞可侵犯囊壁各层结构，导致囊壁的固有层毛细血管遭侵蚀破坏，CT增强检查示黏膜线中断，呈不连续非闭合环。此外，黄色肉芽肿性胆囊炎是慢性胆囊炎的一种特殊类型，MRI检查特别是弥散加权成像在其与胆囊癌的鉴别诊断具有独特的优势[34]。3.2临床认识误区及正确认识对于胆囊慢性炎症，无论有无症状，临床上存在“激进”与“保守”两个极端。前者夸大胆囊癌变的风险，后者难免存在侥幸心理。首先必须认识到胆囊慢性炎症是胆囊癌的高危因素。慢性炎症及相关因素（如幽门螺杆菌感染、伤寒感染、肥胖、糖尿病、代谢异常等）增加胆囊癌变的风险，但也有研究结果显示服用阿司匹林能够降低胆囊癌发病风险[35,36]。其次，胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化被认为是癌前病变。病理组织学检查常见胆囊癌癌旁组织呈慢性炎症改变，部分上皮呈不典型增生或肠上皮化生等癌前病变，推测其原因为：结石的机械性刺激和胆囊慢性炎症，使胆囊粘膜反复损伤、再生和修复，在此过程中出现上皮异型增生，进而导致癌变。单核苷酸多态性研究结果显示炎症相关基因与胆囊癌相关。一项来自上海和智利的病例对照研究结果显示：胆囊炎患者血清和胆汁中的炎症相关标志物如CXCL8、CXCL10、CCL20、C反应蛋白、抵抗素、血清淀粉样蛋白A等与胆囊癌密切相关，OR值为7.2～58.2[36]。黄色肉芽肿性胆囊炎易与胆囊癌混淆。少数慢性胆囊炎基础上可出现上皮的非典型增生及胆道上皮内瘤变（Biliary intraepithelial neoplasia,BilIN）。BilIN不形成明显肿块（<1cm），上皮无复杂的生长方式和间质浸润。根据细胞的异型性分为BilIN-1、BilIN-2和BilIN-3，分别对应低级别、中级别和高级别病变，BilIN-3进展为浸润癌的风险明显增加[37]。此类病变常无明显肿块，多偶然发现。3.3临床对策对无症状慢性胆囊炎，可予以饮食调整、利胆化瘀等对症治疗；对有症状慢性胆囊炎，反复发作、胆囊壁增厚达大于4mm，伴有胆囊结石或瓷性胆囊，黄色肉芽肿性胆囊炎等，建议尽早手术，并注意胆囊标本应广泛取材进行病理学检查[38]。

2. 胆囊结石与胆囊癌胆囊结石是一个永恒的话题。早在1903年，Mayo就认识到胆囊癌患者同时存在胆囊结石。20世纪30年代，Graham提出胆囊结石与胆囊癌相关，并建议对胆囊结石患者行胆囊切除预防胆囊癌发生。2.1 影像学检查鉴别诊断：超声检查是目前诊断胆囊结石的首选检查，其诊断胆囊结石的敏感度为97%，特异度为95%，准确率为96%。超声检查诊断不明确时，CT及MRI检查可作为诊断胆囊结石的补充手段。CT检查对钙含量高的胆囊结石及胆囊结石导致的胆囊周围炎症、脓肿等诊断准确率较高，但对钙含量较低的胆囊结石诊断灵敏度、特异度均不佳。MRCP检查可发现超声和CT检查不易检出的胆囊和胆总管的小结石。部分Mirizzi综合征通过CT及MRI检查难以与胆囊癌鉴别。因此，影像学资料是胆囊结石患者临床诊断与治疗决策的重要参考。2.2 临床认识误区及正确认识：不是所有胆囊结石都会进展为胆囊癌，也不必“谈石色变”。Shaffer等[3]的研究结果显示：约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石。近年国内几次大样本调查研究结果显示胆囊结石患者发生胆囊癌的相对危险度为13.7，约59.3%～=83.7%的胆囊癌患者合并胆囊结石；而胆囊结石患者中1.5%～=6.3%合并胆囊癌[23-25]。此外，随着结石大小增加，胆囊癌发生的风险随之增大。胆囊结石患者中，单个结石直径＞3cm者患胆囊癌的风险是直径 ＜1cm者的10倍[23]。Roa等[22]和Mathur等[26]研究结果也证实结石数目与胆囊癌变亦存在关联。虽然目前关于胆囊结石的成分和致突变、致癌性尚无确切结论，但有研究结果显示：与胆囊癌并存的结石种类以胆固醇结石为主，为82%～=90%，而胆色素结石仅占7%～=15%[21, 22]。结石中含有的重金属成分如铬、铅、锌、铜等元素，将增加胆囊癌的发病风险[27]。胆囊结石常伴有慢性感染,伤寒杆菌携带者胆囊癌发病率可增加12倍；幽门螺杆菌携带者的胆囊癌患病率增加6倍，可能与细菌诱导胆汁酸降解有关[3, 28]。有研究结果显示：结石形成过程中，2/3伴有梭状芽胞杆菌，该菌可将胆酸转化成去氧胆酸，后者是与多环芳香碳氢化合物致癌有关的物质；动物实验结果显示：胆酸、去氧胆酸、胆固醇制备的甲基胆蒽做成丸剂植入猫的胆囊，可诱导胆囊癌发生[21]。Lai等[29]的研究结果显示糖尿病是形成结石的危险因素，糖尿病与结石协同促进胆囊癌的发生。值得提出的是，Mirizzi综合征与胆囊癌有一定相关性，需要术前谨慎评估。Prasad等[30]回顾性研究4800例胆囊切除术患者，其研究结果显示：Mirizzi综合征发病率约为2.8%，而Mirizzi综合征患者中5.3%合并胆囊癌；Mirizzi综合征伴发胆囊癌者其年龄和症状持续时间与单纯胆囊结石患者比较，差异具有统计学意义。由于Mirizzi综合征包含了胆囊结石引起胆囊癌变过程中所有病理生理改变，如在影像学上难以鉴别导致胆管炎及黄疸的原因，应高度怀疑胆囊癌。2.3 临床对策 有症状的胆囊结石建议手术切除，已基本达成共识。而对于无症状胆囊结石，一直是外科医师争论的焦点[31]。虽然这部分患者没有明显胆绞痛等症状，但实际上大部分已经有消化不良、上腹饱胀等不适，这也是有症状胆囊结石和无症状胆囊结石难以区分的原因所在。目前研究报道的争论点为：随访无症状胆囊结石患者20年，结果显示：60%～=80%的患者仍无明显症状；有症状胆囊结石患者胆囊癌发生率更高[32]。但有研究结果显示：无症状胆囊结石仍有可能刺激胆囊上皮增生、瘤变，约50%的无症状胆囊结石患者在初次确诊后的10～=20年出现临床症状甚至需行手术治疗[33]。综合国内外文献，笔者认为出现下列危险因素时应考虑也应行胆囊切除术，且胆囊标本应广泛取材进行病理学检查：（1）直径＞3cm的胆囊结石。（2）合并有胆囊壁不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊。（3）胆囊结石合并糖尿病。对于Mirizzi综合征的患者，建议术中行胆囊快速冷冻切片检查。

作者按：应《中华消化外科杂志》约稿，就胆囊良性疾病与胆囊癌的关系、临床误区及对策、研究进展等作一综述。此文刊发于《中华消化外科杂志》2017年4月第16卷第4期。现将原文分次转载。胆囊良性病变与胆囊癌关系的新认识随着现代影像学技术的发展以及对胆囊疾病认识的深入，胆囊良性病变（胆囊息肉、胆囊腺肌症、胆囊腺瘤、胆囊结石等）的检出率逐年增高，而部分胆囊良性病变可通过一系列病理生理过程逐渐演变为胆囊癌。目前临床医师对胆囊良性病变的认识存在诸多误区，如胆囊良性病变是否均需要手术治疗？影像学检查如何鉴别？手术时机如何选择？如何正确认识胆囊良性病变与胆囊癌的关系，合理把握外科治疗时机，是许多临床医师迫切需要了解的内容。本文将对以上问题进行阐述。1.胆囊息肉样病变与胆囊癌胆囊息肉样病变（polypoid lesions of the gallbladder，PLG），又称胆囊隆起性病变，是对影像学检查结果显示突入胆囊腔内隆起性病变的统称，其中大部分并非真正的肿瘤性病变。PLG在腹部彩超检查和手术标本中的检出率约为7%～=12%[1]。随着影像学技术的进步，其检出率呈上升趋势。PLG病理学类型包括非肿瘤性息肉（如胆固醇息肉、炎性息肉、胆囊腺肌症等）和肿瘤性息肉（如腺瘤、血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等）。后者以腺瘤较多见，其余类型偶有散在病例报道。1.1胆囊息肉非肿瘤性息肉一般很小，其常见病理学改变主要是胆固醇沉积、反应性增生、炎症等，临床上容易发现却较难鉴别。胆固醇息肉主要是上皮下胆固醇沉积并形成黄色小结节突出黏膜表面，属于胆囊胆固醇沉着症之一，约占60%；炎性息肉为炎症刺激形成肉芽组织，为单发或多发的广基纤维性结节，主要成分为成纤维细胞及炎性细胞，约占10%[2-4]。这两种息肉鲜有癌变报道。1.1.1影像学检查鉴别诊断：超声检查是胆囊息肉的首选检查，但不是决定行手术治疗的唯一依据。凸向胆囊腔的胆囊癌应与胆囊息肉相鉴别，后者直径常<1cm，且基底部较窄，超声造影检查时胆固醇息肉及炎性息肉表现为无增强[5]。CT及MRI检查能够清楚显示胆囊、肝脏、肝门部的解剖关系，因此，对胆囊息肉≥10mm、伴有胆囊壁弥漫增厚者，应考虑MRI平扫+增强+弥散加权检查，以鉴别胆囊息肉与胆囊癌。1.1.2临床认识误区及对策：严格来说，大部分胆囊息肉非真正意义上的疾病，而是所谓“影像学疾病”，部分临床医师甚至对胆囊息肉采取“一刀切”的极端做法，这是不可取的。国内外研究结果显示：多发胆囊息肉几乎无恶变可能，而对于直径≤10 mm的单发胆囊息肉、年龄≥50岁、特别是女性、肥胖症、有胆石症或胆囊癌家族史患者，建议6～=12个月行彩色多普勒超声检查动态观察[2,3,6-8]。但对于快速增长的息肉，其恶变潜能应予充分重视。有学者认为：12mm胆囊息肉已经能从病理上区分良恶性改变[8]。因此，合并以下特征的胆囊息肉具有恶变倾向，建议手术切除：（1）息肉直径≥10 mm（约1/4发生恶变）。（2）息肉直径≤10 mm合并胆囊结石、胆囊炎。（3）单发息肉或无蒂息肉，且迅速增大者（增长速度＞3 mm/6个月）[9]。1.2胆囊腺肌症胆囊腺肌症（gallbladder adenomyomatosis，GBA）是一种以胆囊腺体、平滑肌慢性增生，伴有黏膜上皮陷入肌层形成罗-阿窦（Rokitansky Aschoff sinuses，RAS）为特征的非炎症性、非肿瘤性病变，手术标本检出率约为1.0%～=8.7%，影像学上易与炎症混淆[10,11]。其病理学类型分为弥漫型、节段型和基底型。GBA原因不明确，其发病机制可能与胆囊黏膜及肌层在腔内压力、感染等多种因素相互作用有关[12]。1.2.1影像学检查鉴别诊断：GBA的影像学诊断较难定性。超声检查发现RAS是GBA的特征性诊断依据，表现为增厚的胆囊壁内散在分布液性小囊泡，囊内可见强回声斑伴彗星尾征。超声造影检查时示胆囊壁不均匀增强，内可见小囊性无增强区，且胆囊浆膜层完整[13]。高频超声有助于鉴别GBA和早期厚壁型胆囊癌。将低频、高频超声联合应用，取长补短，可提高超声检查对GBA的诊断率，具有重要的应用价值[14]。MRI检查对GBA的诊断具有较高价值[15]。胆囊壁呈弥漫性、节段性或局限性增厚，胆囊壁内见多发小憩室，可与胆囊腔相通，动脉期病变区域的黏膜层及黏膜下层明显强化，门脉期和延迟期强化逐渐向肌层、浆膜层延展，弥散加权成高信号，此特征可与胆囊癌进行鉴别。1.2.2临床认识误区及对策：GBA是否会恶变，是否需要手术干预，学术界尚无定论。既往认为GBA无恶变可能，但近年已有恶变报道。日本学者Ootani等[16]在1992年分析了3197例胆囊标本，其研究结果显示：有6.4%的GBA病人合并胆囊癌，高于非GBA病人发生率3.1%。而Nabatame等[17]的研究结果显示：GBA病人中胆囊癌发生率为6.6%。Kai等[18]的研究发现胆囊癌并GBA的病人TNM分期较未合并GBA病人的分期差。据此，部分学者认为GBA可能进展为胆囊癌。但也有研究结果不支持这一观点。Kim等[19]研究了4704例胆囊标本，结果显示：GBA发生率为2.4%，且无一例合并胆囊癌。综合国内外文献，笔者认为：虽然目前尚无确凿的证据证明GBA增加胆囊癌发病率，但当GBA合并胆囊结石，癌变风险会增加；当术前影像学检查不能确定GBA是否癌变时，特别是胆囊壁增厚＞10 mm，建议尽早手术，且术中常规快速冷冻病理检查尤为重要。1.3胆囊腺瘤胆囊腺瘤具有明显的癌变潜能，且随着体积增大，风险增加。病理学形态以乳头状腺瘤多见，管状腺瘤或管状乳头状腺瘤少见。组织学可分为幽门腺型、肠型、胃小凹型和胆道上皮型，部分伴有不同程度的上皮内瘤变。1.3.1影像学检查鉴别诊断：胆囊腺瘤易与胆囊癌混淆。超声检查时，瘤体内动脉峰值流速及阻力系数可作为胆囊癌与胆囊腺瘤鉴别诊断的良好单一指标。胆囊腺瘤超声造影检查示动脉期快速增强，但消退缓慢，开始消退时间平均＞50s，而胆囊癌呈动脉期高增强且快速消退，开始消退时间为20～=40s。胆囊癌具有内部血管扭曲，局部胆囊壁破坏，邻近肝实质侵犯等特征[5]。胆囊腺瘤CT增强检查示不同程度均匀强化，但以轻-中度均匀强化为主，静脉期CT值达到最高峰，为观察其最佳时期，较小的胆囊腺瘤也不易漏诊[20]。胆囊癌CT检查示宽基底、无桑葚征的肿块，这与胆囊腺瘤不同，是两者重要鉴别点。MRI检查是两者鉴别的最佳影像学检查方法，特别是弥散加权成像，在较高B值时，胆囊癌为较高信号而胆囊腺瘤为低信号，这一方法无需对比剂，简单实用，值得临床推广。1.3.2临床认识误区及对策：胆囊腺瘤属于癌前病变，部分临床医师对胆囊腺瘤的恶变风险认识不清。正常胆囊-腺瘤-腺癌途径是由胆囊腺瘤发展为胆囊癌的重要途径。各种细胞异型性指标和DNA含量从正常胆囊上皮-单纯腺瘤-腺瘤恶变-原发性胆囊腺癌中逐渐增加并存在差异。癌变前细胞增殖分裂能力增强，DNA异倍体比例增加，恶变倾向更大。其组织学证据为：（1）组织学可见腺瘤向腺癌移行。（2）腺瘤组织在胆囊腺癌中分布。（3）胆囊癌腺癌最常见[21]。因此，具有以下特征的胆囊腺瘤应警惕恶变风险:①直径＞10 mm。②广基腺瘤。③合并胆囊结石、慢性胆囊炎。此外，与非肿瘤性息肉不同，胆囊腺瘤直径并不能作为判断是否癌变的依据，有研究发现＜5 mm的胆囊腺瘤发展为胆囊癌[22]。因此，术前如高度怀疑胆囊腺瘤，建议尽早手术治疗，并在术中行快速冷冻病理学检查。（参考文献略）

胰腺实性假乳头状瘤(solid pseudo-papillary tumor of the pancreas，SPTP)由Frantz于1959年首先报道，1996年世界卫生组织正式将其命名为SPTP。SPTP组织起源、发病机制尚不明确，且因SPTP的发病率低、临床症状不典型，故诊断较为困难，与其他胰腺内、外分泌肿瘤难于鉴别，误诊率高。本文将简要介绍该病的诊断及治疗方法。1.组织来源关于SPTP的组织来源现仍不明确。研究表明，SPTP可能并非来源于胰腺组织，而有可能起源于胚胎发生过程中的胰腺生殖嵴/卵巢原基因的相关细胞或胚胎神经嵴细胞。SPTP以年轻女性多见，可能与雌激素受体、孕激素受体表达有关，但在女性SPTP的免疫组织化学中表达孕激素受体而不表达雌激素受体，故推测性激素可能与SPTP生长相关，而与其起源无关。而随着现代免疫组织化学及电镜诊断水平的不断提高，发现SPTP肿瘤细胞能多向表达，即部分间叶标志物、上皮标志物、腺泡标志物、神经内分泌标志物均呈局灶性或弥漫性阳性表达，显示SPTP兼有间质、上皮及内分泌细胞表型，而胰腺外分泌、内分泌及局灶上皮的表达，更多的认为该肿瘤组织可能起源于多潜能干细胞。2.临床表现SPTP发病率较低，占胰腺原发肿瘤的1.5％一6％，且年轻女性好发。SPTP临床症状多不典型。常表现为腹部包块及中上腹隐痛、消化不良、腹胀、恶心、呕吐等，腹腔积液、积血、感染等症状少见，部分患者无意或偶然于体检中发现，尚无胰腺内、外分泌功能受影响的病例报道。SPTP可发生于胰腺的任何部位，常以胰体尾较多见。但应予注意的是，此肿瘤即使发生于胰头部，也很少引起梗阻性黄疸等症状，这主要与其生长较缓慢且极少侵犯周围脏器等特点有关。另有研究报道，SPTP的恶性程度与其直径有关，与患者的性别、年龄、临床症状及生长部位无关。3.实验室检查SPTP的血糖、肝脏功能及肿瘤标志【CA19-9、AFP、CEA、CA125】多在正常范围内，即使有升高，其诊断价值不大。4.影像学检查4.1 超声 SPTP特殊的超声表现主要取决于肿瘤的囊、实性成分的比例及分布。有学者按照肿瘤囊、实性成分的比例将SPTP分为实质型(I型)、混合型(Ⅱ型)和类囊型(Ⅲ型)3种，I型显示其实质部分>90％，且常分布有边界较清楚的液性无回声区；Ⅲ型显示SPTP的囊性部分占比>90％，常可见囊性壁上附有结节或表现为瘤体囊性壁局部区域增厚；Ⅱ型较I型、Ⅲ型多见，因其在超声下回声差异跨度较大，遂又分为a、b、C三个亚型：Ⅱa型显示瘤体实性成分比例占比为70％一90％，Ⅱb型显示瘤体的囊实性比例大致均等，ⅡC型显示囊性部分占优势，其占比为70％一90％，边界清晰的液性无回声区常偏向瘤体的某一侧。实性肿瘤不同程度的囊性变为其超声影像表现的病理基础，主要表现为肿瘤区的周边低回声但中央无回声的囊性病变或单发低回声实性肿块，部分肿物的无回声区常伴有分隔，且内部血流并不丰富；另外，肿瘤周边的钙化灶也是SPTP的特征性表现之一。4.2 CT SPTP呈囊实性表现，单发，多有包膜，常伴有囊性变、出血、坏死和钙化，不包绕周围血管，对周围组织一般也无明显侵犯。CT平扫表现取决于肿瘤囊性成分与实性成分比例，实性结构表现为等或稍低密度软组织肿块影，囊性结构却呈低密度肿块影，增强CT扫描可见实性结构呈渐进性的轻度强化，较正常胰腺实质密度低，囊性部分无强化。4.3 MRI 在显示病灶的成分方面(如肿瘤的包膜、囊性变及出血等)比CT更有优势。实性成分呈软组织信号，T1加权低信号，T2加权略高或等信号，增强扫描呈渐进性强化，囊性部分Tl加权呈较明显低信号， T2加权却呈较明显高信号。MRI显示病灶内类囊性成分的部位中如伴有出血或弥散成像呈高信号则提示可能为SPTP。5. 治疗手术治疗 手术切除是SPTP治疗标准，预后好。根据患者的一般情况、肿瘤的大小、位置及是否浸润或远处转移来选择具体的手术方式。如瘤体位于胰头部可行标准的根治性胰十二指肠切除术；如十二指肠未受侵犯，可行或保留幽门的胰十二指肠切除术或保留十二指肠的胰腺肿物切除；如肿瘤位于胰腺体尾部则可行胰腺远端切除术；如脾血管明显受侵，则应联合行脾脏切除术；对于包膜完整呈外生性生长且体积较小的肿瘤，可选择行肿物局部切除术，但必须完整地切除肿瘤且需注意手术创面的修复、引流；而位置较特殊且不能局部切除的SPTP，如位于颈体交界的肿瘤可采用胰腺中段切除，远段与胃或空肠吻合，而近段关闭；肠系膜上动脉或门静脉侵犯也应采取积极的手术治疗，即使已经发生有腹腔或肝脏等远处脏器的多发侵犯转移。部分切除瘤体或对转移灶进行联合摘除术的患者仍可能获得较长生存时间。另外，SPTP淋巴结转移极少有报道，故广泛的淋巴结清扫并无意义，但对于术中快速冰冻病理结果考虑有恶性病变可能的SPTP，应进行区域性淋巴结清扫。另有研究认为，SPTP仅为低度恶性，扩大的手术治疗可能提高胰瘘等并发症的发生率，并有可能损害胰腺内、外分泌功能。考虑到患者术后的生活质量及手术的治疗效果，尽可能保留未受侵犯的胰腺组织和正常的消化道生理结构，建议行瘤体摘除术，以降低并发症的发生率。放化疗 SPTP对放化疗不敏感。已有相关报道表明化疗可能提高预后，但研究的样本量小，不能将其视为治疗多发转移无法切除的SPTP的依据。6. 预后SPTP总体预后较好，首选手术切除，术后极少发生复发及转移，部分文献报道极少数患者术后发生复发及转移l。患者即使肿瘤发生了转移，术后仍可长期生存，这种良好的预后及较长的存活期也成为该肿瘤的一大特点。

到今天为止，《胆囊癌诊治系列》的相关内容已基本完成，希望能够帮助大家进一步了解这个疾病。目前，胆囊癌的诊断和治疗仍然面临许多难题，比如：胆囊癌的早期发现和诊断率仍然很低；胆囊癌手术切除率仍不理想；胆囊癌术后生存率没有得到明显的改善；临床医师对胆囊癌规范化治疗仍存在一定的误区等等。胆囊癌诊治水平的提高，得益于病理诊断水平的提高、放射诊断水平的提高以及诊治医师对胆囊癌规范化手术认识水平的提高。总之，随着医学科学的进步，临床医师对胆囊癌的认识将进一步提高。最后，将《胆囊癌诊断和治疗的流程图》作为本系列的一个总结。

根治性手术是原发性胆囊癌病人获得治愈可能的唯一方法。胆囊癌的外科治疗应在具有丰富经验的胆道外科医师和病理医师的医疗中心内完成。手术方式的选择应基于胆囊癌的TNM分期。下面对此问题进行介绍。1. 肝切除范围（根据肿瘤入侵肝脏途径）包括：肝楔形（距胆囊床2cm）切除、肝S4b+S5切除、右半肝或右三肝切除。（1）Tis/T1a期胆囊癌侵及胆囊黏膜固有层。此期多为隐匿性胆囊癌，行单纯胆囊切除术5年生存率可达100%，不需再行肝切除或二次手术。（2）T1b期胆囊癌侵及胆囊肌层。由于胆囊床侧胆囊没有浆膜层，癌细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床的微转移。T1b期肿瘤肝床微转移距离不超过16mm，故需行距胆囊床2cm以上的肝楔形切除。（3）T2期胆囊癌侵及胆囊肌层周围结缔组织，未突破浆膜层或未侵犯肝脏。此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床2～5cm，且至少有一个方向范围超过4cm，仅行肝楔形切除不能达到R0切除，至少应行肝S4b+S5切除。（4）T3期胆囊癌突破胆囊浆膜层，和/或直接侵及肝脏，和/或侵及肝外一个相邻的器官或组织。此期胆囊癌侵犯肝实质主要途径包括：a. 直接浸润至邻近的胆囊床附近的肝实质；b. 经胆囊静脉途径进入肝脏侵犯S4b和S5；c. 通过肝十二指肠韧带淋巴结经肝门途径沿淋巴管道和Glisson系统转移至肝脏。①对于T3N0期肝床受累＜2cm的胆囊癌，其侵犯肝脏仅有前两条途径而无肝十二指肠韧带淋巴结转移，肝S4b+S5切除即可达到R0切除。②对于肝床受累＞2cm、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者（T3N1），提示癌细胞沿淋巴管道或Glisson系统转移至整个右半肝，需行右半肝或右三肝切除。（5）T4期胆囊癌侵及门静脉主干或肝动脉，或两个以上的肝外脏器或组织。有研究表明，T4期胆囊癌行扩大根治术，切除率为65.8%，手术组5年生存率为13.7%，其中联合肝胰十二指肠切除(HPD)术5年生存率为17%；联合门静脉切除重建者1、3、5年生存率分别为48%、29%、6%；非手术组5年生存率为0（P<0.05< span="">），手术组明显优于非手术组。因而认为对T4N0-1M0胆囊癌病人行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切除，能改善病人预后，肝切除范围为右半肝或右三肝切除。2. 淋巴结清扫范围（根据淋巴受累的路径）：术中根据13a和16组淋巴结活检结果，选择肝十二指肠韧带淋巴结（12组、8组）清扫或扩大的淋巴结（12组、8组、9组、13组）清扫。（1）Tis/T1a期胆囊癌无需行区域淋巴结清扫。（2）T1b胆囊癌淋巴结转移首先累及胆囊三角淋巴结及沿胆总管分布的淋巴结，淋巴结转移率15.7%，淋巴管浸润率18%，故需行淋巴结清扫。T1b期胆囊癌有可能出现胰头后上方（13a组）淋巴结转移。因此，术中常规行13a淋巴结活检，13a淋巴结活检阴性，行肝十二指肠韧带（12组）和肝动脉（8组）淋巴结清扫；13a淋巴结活检阳性，行扩大淋巴结清扫，包括肝十二指肠韧带（12组）、肝动脉（8组）、胰头周围（13组）和腹腔干周围（9组）淋巴结。（3）T2期胆囊癌淋巴结转移率高达46%，比较淋巴结清扫组和未清扫组病人5年生存率分别为50%和10%（P<0.05< span="">），有显著差异，故需行淋巴结清扫，术中根据13a淋巴结结果决定是否行扩大淋巴结清扫，扩大清扫范围包括：12组、8组、13组及9组淋巴结。（4）T3期胆囊癌淋巴结转移率如下：胆总管周围转移率为54%、胆囊管周围转移率为38%、第二站淋巴结转移率为19%～29%、更远处的淋巴结转移率<5%< span="">。淋巴结检查阴性者术后5年生存率高达80%，淋巴结检查阳性者5年生存率仅为34%，故多数学者主张行扩大淋巴结清扫。而16组淋巴结阳性病人行扩大根治性手术，其中位生存期无明显延长，因此，16组淋巴结阳性视为远处转移，失去根治意义，不建议行手术治疗。（5）T4期胆囊癌，术中16组淋巴结活检，若阳性，视为远处转移（M1），不行手术治疗；若阴性，且无远处转移者，行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切除，改善预后，因此可根据病人情况行扩大淋巴结清扫。3. 肝外胆管处理：术中根据胆囊管切缘活检结果，阳性需联合肝外胆管切除，范围从胰头后上方至第一肝门部，行胆管空肠Roux-en-Y吻合。（1）Tis/T1a期胆囊癌：单纯胆囊切除即可达R0切除。（2）T1b期胆囊癌：胆囊管切缘活检阴性，无需切除肝外胆管；活检阳性，需行联合肝外胆管切除。（3）T2期胆囊癌：有研究表明本期胆囊癌行肝外胆管切除后 5 年生存率为 100%，而未切除肝外胆管的只有 60%，有显著性差异。建议切除肝外胆管。而另一研究表明， 胆囊管切缘阴性者，行肝外胆管切除与未行肝外胆管切除的 5 年生存率均无明显差异（72% VS 81%， P = 0.1450），因此，基于大样本研究结果，不建议常规肝外胆管切除。（4）T3期胆囊癌：此期胆囊管未受侵犯时，行肝外胆管切除与未行肝外胆管切除的5年生存率无明显差异（62% VS 46%，P= 0.4107），而常规行肝外胆管切除，会增加手术创伤、术后并发症的风险。因此，基于大样本研究结果，不建议对此期胆囊癌病人行常规肝外胆管切除，建议术中行胆囊管切缘活检。（5）T4期胆囊癌：对于无远处转移（T4N0-1M0）的胆囊癌，行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切除，改善预后，可根据病人情况行联合肝外胆管切除。4. 联合脏器切除及血管重建：T3和T4N0-1M0期合并邻近脏器转移的胆囊癌，可行联合受侵犯脏器切除的扩大根治术。（1）T3期胆囊癌合并邻近一个脏器转移，需行联合脏器的扩大根治术。（2）T4期胆囊癌，有研究表明，T4N0-1M0病人行根治性手术，术后5年生存率明显优于非手术组。因而认为对T4N0-1M0胆囊癌病人行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切除，能改善病人预后。包括：联合肝外胆管切除的胆囊癌根治术；联合肝胰十二指肠切除(HPD)的胆囊癌根治术；联合右半肝或右三肝的胆囊癌根治术；联合门静脉切除重建的胆囊癌根治术；联合右半结肠切除的胆囊癌根治术等。（未完待续）

胆囊癌（Gallbladder Cancer，GBC）是指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部以及胆囊管）的恶性肿瘤。我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%～3.8%，位列于消化道肿瘤的第6位，5年总生存率仅为5％。胆囊癌疗效的提高主要取决于对其主要高危因素的认识，准确的临床分期和根治性手术切除方法的应用。依据中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的《胆囊癌诊断和治疗指南（2015版）》，本系列文章将系统论述胆囊癌的病因学、病理学类型、临床病理分期、临床表现、胆囊癌辅助检查、术前评估、手术治疗及非手术治疗等相关问题。胆囊癌的病因学及流行病学（一）胆囊结石 约85％的胆囊癌患者合并胆囊结石。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍，在胆囊结石患者中，单个结石直径＞3cm者患胆囊癌的风险是直径＜1cm者的10倍。（二）胆囊慢性炎症胆囊组织慢性炎症与胆囊肿瘤关系密切。胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化被认为是癌前病变。胆囊壁因钙化而形成质硬、易碎和呈淡蓝色的瓷性胆囊，约25％瓷性胆囊与胆囊癌高度相关。（三）胆囊息肉近５％的成年人患有胆囊息肉样病变，但多数为假性息肉，无癌变可能，具体包括：由载脂泡沫状巨噬细胞构成的胆固醇性息肉（胆固醇沉积症，约占60％）；胆囊腺肌症；由肉芽组织或纤维组织构成的增生黏膜或炎性息肉（约占10％）。胆囊息肉具有恶变倾向的特征如下：（1）息肉直径≥10mm（约1／4发生恶变）；（2）息肉直径＜10mm合并胆囊结石、胆囊炎；（3）单发息肉或无蒂息肉，且迅速增大者（增长速度＞3mm／6个月）。年龄＞50岁胆囊息肉患者，恶变倾向增高，需动态观察。四、胰胆管汇合异常胰胆管汇合异常是一种先天性畸形，胰管在十二指肠壁外汇合入胆总管，丧失oddi括约肌控制功能，胰液逆流入胆囊，引起黏膜恶变，在组织学上多表现为乳头状癌；约10％的胆囊癌患者合并胰胆管汇合异常。五、遗传学遗传因素是胆囊癌的常见危险因素，有胆囊癌家族史者，其发病风险增加。基因遗传背景占胆囊结石总发病风险的5％～25％，有胆囊结石家族史者，胆囊癌发病风险亦增加。六、胆道系统感染慢性细菌性胆管炎明显增加了胆管黏膜上皮组织恶变的风险。常见的致病菌是沙门菌（如伤寒沙门菌、副伤寒沙门菌）和幽门螺杆菌，伤寒带菌者中胆囊癌患病率可增加12倍；幽门螺杆菌携带者的胆囊癌患病率增加6倍，其发病机制可能与细菌诱导胆汁酸降解有关。七、肥胖症与糖尿病肥胖症者［体质量指数（BMI）>3 kg/m2］可明显增加胆囊癌发病率，其ＢＭＩ每增加5kg/m2，女性患胆囊癌风险增加1.59倍，男性增加1.09倍。肥胖症引起的代谢综合征可增加患胆囊癌的风险，如糖尿病是形成结石的危险因素，糖尿病与结石协同促进胆囊癌的发生。八、年龄和性别胆囊癌发病率随年龄增加呈上升趋势，＜45岁发病率为0.04-0.06/10万；45～54岁为0.67-0.70/10万；55～64岁为2.02-2.25/10万；65～74岁为4.74-5.31/10万；75～84岁为8.00-8.69/10万；>85岁为9.93-11.74/10万。此外，女性发病率为1.38-1.52/10万，男性发病率为0.84-0.86/10万，女性发病率较男性高。九、地区与种族胆囊癌的发病率随着地区和种族的不同有所变化。发病率最高的地区包括南美的安第斯山脉、亚洲，东中欧（如匈牙利、德国和波兰）、以色列等地相对较高，而在美国和大多数西方国家及地中海国家（如英国、法国及挪威等）发病率则较低。除去地理环境影响，胆囊癌发病率在一些土著民（如美国印第安人及南美洲的智利土著人）以及朝鲜族人群中也处于较高水平。我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%～3.8%，位列于消化道肿瘤的第6位，5年总生存率仅为5％。依据中华医学会外科学分会胆道外科学组在2015年发布的《胆囊癌诊断治疗指南》，为了预防胆囊癌的发生，出现下列危险因素时行胆囊切除术，且胆囊标本应广泛取材病检：（1）直径大于3cm的胆囊结石；（2）合并有胆囊壁不均匀钙化、点状钙化或者多个细小钙化的胆囊炎，以及瓷性胆囊；（3）胆囊息肉大于10mm；小于10mm息肉合并胆囊结石、胆囊炎；单发或无蒂的息肉且迅速增大者（>3mm/6月）；（4）对于合并有胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症；（5）胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变；（6）胆囊结石合并糖尿病。而出现下列情况时，建议间隔6-12个月作彩色多普勒超声动态检查胆囊：（1）胆囊息肉；（2）年龄超过50岁，特别是女性；（3）肥胖者；（4）有胆石症或胆囊癌家族史者。 图1 全球胆囊癌发病率（Andrea C, Ann Surg, 2016） （未完待续）

胆囊息肉是胆囊腔内的小肉赘，医学上称之为胆囊息肉样病变。由于饮食结构的变化和影像学检测技术的提升，目前胆囊息肉发病率以及体检彩超检出率越来越高。从B 超上可以很清楚地看到，最小的息肉仅有1毫米左右，最大的可以达到3-4厘米。症状以右上腹隐痛为主 跟其他胆囊、胆管疾病的疼痛症状相比较，胆结石患者疼得最厉害，肝内胆管结石者则次之，而胆囊息肉者有的无任何症状，有的只是右上腹隐痛，不时向后背放射。有的人症状虽然比较典型，吃了油腻的食物后疼痛症状就加重，但易被忽视。正因如此，胆囊息肉大都在健康体检做B超时才被发现，被称之为“现代影像学病”。 胆囊息肉最严重的时候也会波及周围的一些脏器，假如合并有胆石症、胆囊炎，常常出现胆囊炎症状，发生胆绞痛。有时还波及到胰腺，出现向左侧中后部疼痛的表现，这就比较重了。胆固醇性息肉没有危害 胆囊息肉分非肿瘤息肉和肿瘤息肉两类，非肿瘤息肉主要是指胆固醇性息肉，在所有胆囊息肉中大约占60％，大都因不吃早餐致使胆囊内胆汁不能及时排空结晶而成，也因常吃高胆固醇食物而引起，不过长得不快，也不会恶变，没有多少临床症状，可以不用吃药，大多只需要随诊观察， 有的人一段时间后甚至会自行消失。 肿瘤息肉主要指腺瘤性息肉，与家族遗传有关，长速较快，癌变的几率为1％-3.5%。有报道称，90%-98%的胆囊癌常见腺瘤样息肉混在其癌灶中，说明这种息肉与胆囊癌有一定关系。判断是良性还是恶性，大多以大小为主。也就是说，息肉越大，恶性肿瘤的可能性或癌变的可能性也就越大。有适应症者要手术切除 大多胆囊息肉仅需要动态观察，前期每三个月做一次彩超复查。如果在1-2 年的时间内都没有增大，就不用管它。否则，病人有一项或几项适应症时，须做手术防癌变，采用腹腔镜手术切除胆囊。 有适应症的患者包括：常有症状出现的胆囊息肉；息肉大于1.0厘米；息肉位于胆囊颈部；病人年龄大于50岁；伴有胆囊结石、胆囊炎的患者；短期内增长快，比如三个月之内从0.5厘米增长至0.8厘米等。

胰腺癌的家族史是指一个人的家庭中是否有亲属患有胰腺癌。有家族史的个体可能面临比没有家族史的人更高的患病风险。以下是一些与胰腺癌家族史相关的重要点： 1. 一级亲属的影响：一级亲属包括父母、兄弟姐妹和子女。如果一个人的一级亲属中有人曾患有胰腺癌，那么他们的胰腺癌风险可能会相对较高。 2. 多代家族史：如果家族中不止一代有多人患有胰腺癌，尤其是近亲关系，那么这个家族的胰腺癌风险可能更高。 3. 家族中的其他癌症：有时候，家族中除了胰腺癌之外还可能存在其他癌症，这也可能与遗传或环境因素有关。 4. 遗传突变：一些遗传性基因突变，如BRCA1、BRCA2等，与多种癌症，包括胰腺癌的发生有关。如果家族中已知存在这些遗传突变，那么家庭成员可能需要更密切地关注患癌风险。 5. 年龄和发病时间：家族史中是否有人在较年轻的年龄患上胰腺癌，以及胰腺癌的发病时间也是评估家族史重要的因素。 虽然有家族史可能增加患胰腺癌的风险，但并不是所有有家族史的人都会患病。相反，许多患有胰腺癌的人可能是家族中的第一个发病者。环境和生活方式因素也在很大程度上影响胰腺癌的发生。 如果一个人有胰腺癌的家族史，他们可能需要更密切地监测其健康状况，可能需要更早地进行筛查或采取其他预防措施。个体化的医学建议通常需要在专业医生的指导下进行，以便更好地了解患病风险和采取适当的措施。