刘莉医生的科普号

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。上世纪50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因。美国每年冠心病患者约700万例，发生心脏事件约150万例次，用于冠心病开支约为500亿美元。国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势，我国国内冠心病发病率10年增加2-3倍，急性心肌梗塞10年增加2倍以上，冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第三位。冠心病的预防分为一级预防和二级预防，一级预防指减少或控制冠心病的易患因素，降低发病率，这是真正预防，也是中老年人进行的主要预防。二级预防是对已患冠心病患者采用药物或非药物的措施以预防复发或病情加重。高血压、高血脂、高血糖、高度肥胖、遗传因素、精神因素、饮食结构不良、胰岛素抵抗、吸烟、活动量小等均是导致冠心病的危险因素。根据冠心病易患因素，一级预防内容包括： 1、控制血压。 2、合理饮食结构及热能摄入，避免超重。防治高脂血症，降低人群血质水平。 3、戒烟。 4、积极治疗糖尿病。 5、饮用硬水。软水地区须补充钙、镁。 6、避免长期精神紧张，过分激动。 7、积极参加体育锻炼。冠心病的二级预防是针对已经患了冠心病的患者，是为了控制或延缓冠心病的进展，减少冠心病的并发症，使病情长期保持一个稳定状态，或使原有的病变改善，从而达到降低病残率和死亡率、提高生活质量的目的。采取的主要措施有二个方面： 一 非药物治疗 因为冠心病是一种生活方式疾病，它的发病、治疗、病情控制、康复等都与生活方式有密切关系，所以治疗性生活方式改变是临床治疗的最基本方法，是药物治疗的基础，必须切实做好。 1 做好冠心病的宣传教育工作。患者及家属应该经常学习一些冠心病的防治知识，了解冠心病的发病原因、加重因素、治疗措施、常用药物的使用方法、日常生活应该注意的问题，以便在防治该病时给予积极的配合。树立战胜冠心病的信心，保持情绪稳定乐观，这对于病情控制、康复是非常重要的。2 注意改变不良的生活方式。包括减少冠心病的危险因素，如戒烟、调整饮食、减轻体重、适量的体力活动和锻炼等。一般认为，对病情稳定但有症状的心绞痛病人，或心电图有缺血性改变的隐性冠心病患者，锻炼的效果最好，对无并发症的心肌梗塞和冠状动脉搭桥手术之后的病人，也可以进行适当的运动。 3 避免冠心病发作的诱发因素。包括饱餐、过度用力、劳累、暴怒、恐怖、大便干燥、饮酒、大量吸烟、寒冷刺激、性高潮等。 4 定期检查。要注意一些与病情相关的指标变化情况，如血压、血脂、血糖、心电图、心率、脉搏、体重，应至少每年检查一次，及时看医生，给予及时而有效的治疗，调整药物。5 冠心病患者的自我报警。凡突发上腹部或胸部疼痛、胸闷、心慌、气短、疲乏、精神不振、烦躁、头晕等症状，一定要到医院去进行检查，及时治疗，不可拖延。 二 药物治疗：是冠心病二级预防的主要内容，直接关系到病情是否能够控制、稳定、改善，生活质量状况，能否减少或避免出现心肌梗死、猝死等严重危险，一定要按照循证医学的要求坚持选好药，用好药，达到预定目标。1 降脂药。他汀类药(辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀)治疗目前已成为冠心病二级预防的基础治疗，既可发挥降低血脂、稳定斑块的作用，又可以改善血管内皮细胞，抗血管内炎症，稳定斑块、不出现心肌梗死，是防事件的关键。在控制饮食基础上，积极的长期应用他汀药物，可减少20～30 %冠心病的患病率，显著减少致死或非致死性心肌梗死的发生、显著减少冠心病的致死率和致残率。所有冠心病患者均应服用，使低密度脂蛋白 (LDL-C)水平降至2.60 mmol/L(100mg/dl)以下，对极高危患者(如合并糖尿病或急性冠脉综合征患者)应强化他汀类药物调脂治疗，使LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。 2 抗血小板制剂。血小板是冠脉内血栓形成的“元凶”， 阿司匹林是目前二级预防效果最佳的抗血小板制剂。小剂量阿司匹林(75~150mg/d)可降低慢性稳定性心绞痛患者MI和心血管性死亡危险，对胃肠道副作用小，价廉易得, 无禁忌证的患者均应服用。对阿司匹林过敏或不能应用者，氯吡格雷可作为替代治疗。 3 β- 受体阻滞剂。可使心脏性猝死发生的危险性降低30～50 %，大大增加了冠心病患者的保险系数，只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。药物剂量以能使静息心率维持在50~60次/分的靶目标水平为益。4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。对急性心梗的左室重构、充血性心力衰竭有确切预防效果，ACEI可帮助减少斑块和血栓形成，稳定斑块，延缓AS进展，在高血压、心力衰竭、心肌梗死、糖尿病等患者中降低心血管事件的疗效已经大量临床试验所证实。ACEI治疗能显著降低无心衰及左心功能不全患者总死亡率。 5 钙拮抗剂。对心绞痛治疗效果卓著，在二级预防方面，长效钙通道阻滞剂（硝苯地平控释片）因疗效可持续２４小时而经常优于长效硝酸酯，对伴有高血压的慢性冠心病患者，硝苯地平控释片有显著的治疗效益，能使主要效益终点事件(包括全因死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛、新发生的心力衰竭、致残性脑卒中及外周血管重建治疗)的发生率降低13%。特别适用于那些伴有靶器官损害，如冠状动脉疾病的高血压患者，有一箭双雕的效益。它还能预防心力衰竭。6 硝酸酯类药物。常用的为硝酸异山梨酯(消心痛)和5-单硝酸异山梨酯，有较可靠的防治心绞痛、改善心肌缺血的作用。长期服用易产生耐药性。硝酸异山梨酯作用的持续时间为4～5h，故以每日3～4次口服为妥，对劳力型心绞痛患者应集中在白天给药。5-单硝酸异山梨酯可采用每日2次给药。若白天和夜间或清晨均有心绞痛发作者，硝酸异山梨酯可采用每6 h给药1次，但宜短期治疗以避免耐药性。临床上通过保持每日适当的“无硝酸酯效应间歇期”来避免发生耐药性,普通剂型应采用“偏心给药”法,或者选择更优的制剂如缓释5-单硝酸异山梨酯(依姆多)等。7 中医药。中医药预防冠心病有确切的临床效果，如复方丹参滴丸、通心络、麝香保心丸等药，具有降血脂、降血黏度、改善微循环、抗氧化、抗细胞凋亡、改善内皮功能等作用。 8 复合维生素。主要包括B类维生素，如VB1、VB2、VB6、VB12和叶酸等。研究已证实，高半胱氨酸血症易造成动脉粥样硬化，在高血压、冠心病的发病中起重要作用。而补充VB6、VB12、叶酸等维生素，可通过不同途径调节半胱氨酸的代谢，从而有效预防冠心病。 9 备用急救药物。如硝酸甘油、速效救心丸等，一旦冠心病急性发作，应立即舌下含服。 总之要做到三个ABCDE：第一个：A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），B：β阻滞剂（β－blocker）,C：戒烟（Cigarettequitting）,D：合理饮食（Diet）,E：运动（Exercise）。第二个：A：阿司匹林（Aspirin），B：控制血压（Bloodpressurecontrol），C：降胆固醇（Cholesterol－lowering），D：控制糖尿病（Diabetescontrol），E：教育（Education）。第三个：A：血管紧张素受体拮抗剂（ARBS），B：体重指数控制（BMIcontrol），C：中医药（Chinesemedicine），D：复合维生素（Decavitamin），E：情绪（Emotion）。 第三个“ABCDE”在冠心病二级预防中同前述的两个“ABCDE”有同等重要的作用。总之，冠心病二级预防应包含三个“ABCDE”才更加全面、更加科学。要持之以恒地在心血管专科医师指导下按时服用药物，坚持合理健康的生活方式才能延缓阻断甚至逆转冠心病的发展，防止心梗再发。已做过心脏介入或搭桥的患者应定期到医院或社区复查随访，获取防病的指导。

高血压病我国传统医学认识高血压已有200多年历史，现代医学研究高血压也有100余年历史。改革开放以后人们生活水平提高了，但高血压患者也与日俱增。患病率、死亡率居高不下，发病年龄日益低龄化，形式严峻，长路漫漫，该怎么办？ 1 一种很特殊的疾病——名字平凡，个性突出 高血压，一个普通的病名，却与化石一样的悠久。古人没有血压计，但古老的“切脉”，却发现了“弦脉”——即动脉血压增高。《黄帝内经》记载了“故咸者，脉弦也”，短短六个字，不仅记载了高血压，还知道是由于嗜盐，喜欢吃咸所致。高血压的第二个特征是流行最广。全球各国不分南北、种族、性别、老幼，几乎均有罹患，全球患者达12亿，我国有达2亿患者。第三个特征是危害最大，隐蔽最深，常毫无症状，一旦发作，致人死亡。 2 一种形式低调，出手凶狠的疾病 高血压症状很少，因而不但病人，连医生也常常忽视，不以为然。所以其知晓率、服药率、控制率均很低，但其合并症却很严重，占人口死亡构成第一位。糖尿病尽管可怕，但其死因的75%并非糖尿病本身，而是由伴随的高血压及心胸血管意外所致。 3 尽管全球声讨，它却一路高歌 许多疾病，随着医学科学的发展进步，或者消灭，或者减少，但高血压却相反，一百多年来，不断增多。每年增加约1000万人。需要多少医院，多少医生才能完成2亿病人的治疗任务呢？假设每名医生能负责管理治疗1000名病人，那就需要20万名医生，而药费呢？更是天文数字，国家承担得起吗？个人负担的起吗？ 4 怎么办 高血压治疗的目标是血压达标，以最大限度降低心脑血管病发生和死亡总危险。降压治疗的目标血压有明确规定，老年高血压的降压治疗的收缩压目标＜150 mm Hg。一般高血压降压治疗的血压目标为血压＜140 mm Hg和（或）＜90 mm Hg。糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾脏病患者（均为高危）血压降至130/80 mm Hg以下。一般情况下，1～2级高血压争取在4～12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标；但患者耐受性差或老年人血压达标时间可适当延长。血压尽早达标有利于减少心脑血管事件。高血压药物治疗的时机：经随访观察后，一般高血压的血压水平≥140/90 mm Hg，高危患者血压水平≥130/85 mm Hg即开始药物治疗。自测血压：提倡高血压患者在家庭自测血压，要使用经国际标准化认证的上臂式电子血压计。1） 高血压的非药物疗法非药物疗法是高血压治疗的重要部分，要长期坚持。减少钠盐摄入，每人食盐量逐步降至6 g/d。日常生活中食盐主要来源为烹饪用盐以及腌制、卤制、泡制的食品，应尽量少用上述高盐食品。用替代产品，如代用盐，食醋等。合理饮食，减少膳食脂肪，少吃糖类和甜食。规律运动，中等强度，3～5次/周持续时间：持续30 min/次左右。运动的形式可以步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等项目均可，运动时上限达心率=170-年龄。控制体重，BMI＜24 kg/m2，腰围：＜90 cm（男），＜85 cm（女）。坚决放弃吸烟，提倡科学戒烟。避免吸二手烟。限制饮酒。心理平衡，减轻精神压力，保持平衡心理，保持乐观情绪、减轻心理负担、克服多疑心理、纠正不良性格、抵御不良社会因素、进行心理咨询、音乐疗法及自律训练或气功等。非药物治疗有明确的降压效果，如肥胖者体质量减轻10 kg收缩压可下降5～20 mm Hg，膳食限盐（食盐＜6 g），收缩压可下降2～8 mm Hg。规律运动和限制饮酒均可使血压下降。对于高血压患者及易患人群，不论是否已接受药物治疗，均需进行非药物治疗，并持之以恒。2）高血压的药物治疗在高血压的治疗中要注重个体化治疗原则，患者合并的心血管危险因素不同，存在的靶器官损害和其它心血管疾病各异，治疗药物自然有别，因此提倡个体化治疗原则。治疗原则是采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药，争取3月内血压达标。为了有效地防止靶器官损害，要求24小时内血压稳定于目标范围内，积极推荐使用给药1次/天而药效能持续24小时的长效药物。若使用中效或短效药，须用药2～3次/天。为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用2种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。药物主要有以下5类，即：钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿药（噻嗪类）、β受体阻滞剂（βB）。以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有α受体阻滞剂和其他降压药。选择降压药时首先要考虑药物治疗的禁忌证和适应证，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中应定期患者应定期到医院就诊随访，了解降压效果和不良反应。钙拮抗剂适用于大多类型高血压，尤对老年高血压、ISH、稳定型心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药联合应用。少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；适用于1～2级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；注意咳嗽等不良反应，偶见血管神经性水肿。血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响；适用于1～2级高血压，尤对高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房纤颤预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也适用于ACEI引起的咳嗽。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、高血钾者禁用；偶见血管神经性水肿等不良反应。利尿剂：降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于1～2级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。可与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用，但与βB联合时注意对糖脂代谢的影响。慎用于有糖脂代谢异常者。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢有一定影响，要注意检查血钾、血糖及尿酸。β受体拮抗剂（βB）：降压作用明确，小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏快的1～2级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用；慎用于糖耐量异常者或运动员。注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应；长期使用注意对糖脂代谢的影响。α受体阻滞剂：适用于高血压伴前列腺增生患者，但体位性低血压者禁用，心力衰竭者慎用。开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生。使用中注意测量坐立位血压。固定复方制剂：为常用的一类高血压药物，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，应用时注意其相应组成成分的禁忌证或不良反应。无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类。对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。降脂治疗：所有确诊为心血管疾病或患有2型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗，旨在使血清总胆固醇<4.5 mmol/L (175 mg/dL) ，LDL胆固醇<2.5 mmol/L (100 mg/dL) ，甚至更低(若可能)。无明显心血管疾病、但心血管风险较高(10年事件发生风险≥20%) 的高血压患者即使基线总胆固醇和LDL胆固醇水平未升高，也应考虑接受他汀类药物治疗。抗血小板治疗：有心血管事件病史的高血压患者，若无过高的出血风险，则应进行抗血小板治疗(特别是低剂量的阿司匹林治疗)。50岁以上、无心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗。经研究证实，在上述各种情况下，这种干预治疗均有良好的获益/风险比(心梗发生率的下降大于出血风险)。为了将出血性卒中的风险降至最低，应在血压控制良好后开始抗血小板治疗。高血压除了治疗以外，能够预防吗？上个世纪70年代，美国著名心血管病流行病学专家J.Stamler通过对照研究证明：限盐、运动、戒烟、减重可以使高血压发病率下降55%。WHO通过一系列研究表明：健康生活方式可使高血压下降55%，脑卒中减少75%，糖尿病减少50%，肿瘤减少33%，总体上慢性病减少一半。1996年美国疾病预防与控制中心报告：如采用医疗方法，要使美国人均寿命延长一年，就需要数百亿至上千亿美元，而如果采取健康生活方式，则不用花多少钱就可以使美国人均寿命延长10年，而且生活质量、幸福指数大大提高。2008年7月，美国发表研究报告：对8万名35～59岁的妇女从1980年至2004年的连续24年前瞻性研究表明：健康生活方式可使中年妇女死亡率下降55%，效果显著。所以高血压是可防可控的。但在我国高血压普遍存在着患病率高、死亡率高、残疾率高的“三高”和知晓率低、治疗率低、控制率低的“三低”特点。高血压防治的目标：预防高血压，减少与高血压有关的疾病的发生和死亡。主要要通过高血压防治健康教育计划和以科研证据为基础的健康教育材料的制作与传播，达到预防高血压，减少与高血压有关的疾病的发生和死亡。