唐都医院内分泌科科普号

身材矮小需要早诊早治（通常女孩要在10岁之前；难孩在12岁之前）寻找病因最为重要 身材矮小是当今儿童生长发育中最为常见的内分泌疾患，也是儿童自身、家长、教师、社会都极为关注的问题。但是尽管如此，儿童身材矮小的就医、诊断和治疗总是过迟，经常有超过25岁的矮小症患者前来就医，虽然经过治疗，身高能有所增加，但要想达到成人最终的平均身高已不可能。因此，矮小症的早期发现、早期诊断、早期治疗非常重要。矮小症最常见的病因是生长激素缺乏，通过化验检查不难发现，ＣＴ扫描可见正常的颅底蝶鞍内藏着一个体积如花生米大小般的东西叫脑垂体，它分泌生长激素，能促进骨骺增长，骨往两端增长，身材就会不断增高；青春期前生长激素的分泌过少，身材就会矮小；其他尚有家族性矮身材、体质性青春期延迟、营养不良性生长障碍、先天性卵巢发育不全、软骨发育不全等疾病可以引起生长发育障碍。 治疗越早疗效越好，至少要在骨骺闭合前2年开始效果才好 身材矮小症，开始正确治疗的年龄愈小，效果愈好。研究表明，生长激素缺乏症导致的矮小症患儿在３岁以前用生长激素治疗可获得近乎完全正常的快速生长的身高，最终身高与正常人几无差别。可是能做到在３～４岁时就开始治疗的患者甚少，多数患者在青春期后才因为上学、分配工作、参军、婚姻等遇到挫折才来要求诊治，此时治疗，疗效虽有，但远不如小时候治疗的疗效。矮身材的治疗主要是根据不同的病因进行选择。治疗的目标：一是保持正常生长速率，二是赢得青春期快速增长，三是达到成人最终身高。当今内分泌科学研究充分证明，没有一种药（包括生长激素）能够使所有矮身材者都长高，特别是当青春期发育过后，骨骺已经闭合，任何药物都不能起到增高作用。增高鞋、磁场垫、断骨增高术等更是骗人钱财的把戏。但是，矮身材患者也不要绝望，想长高的人应早作打算。比如早晚各饮一杯牛奶，常食虾皮、海产品是长高的营养基础，保持牵伸运动（如跳绳、登楼梯、打篮球、跳高、游泳等），使骨骺达到足够的刺激；保证良好的睡眠使生长激素分泌达到较高的水平。这些都有助于使矮小身材能接近正常身高。 长身高必须具备的条件儿童体格生长是否协调一致，最终在相应年龄阶段内达到应有的身高，取决于多种因素的影响。有些因素是不可改变的（如遗传），有些因素是可改变的（如营养）。对身高问题早点重视，会事半功倍。遗传因素：身材高矮是多基因遗传。如果父母身材不高，要重视后天的环境，来弥补先天不足。对于父母遗传因素者，最终的身高不要有不切实际的幻想。保证睡眠：生长激素的分泌有昼夜节律，正常人在入睡后４５～９０分钟，血浆生长激素有很明显的升高，可达白天的１０倍以上。因此，少年儿童保证充足的睡眠是长高的重要因素，每晚在１０点以前睡，每天确保熟睡时间７小时。如儿童有尿床要早治，以防影响身高。坚持运动：正常人空腹过夜，早晨醒后生长激素水平很低；运动后，尤其登楼梯后，生长激素分泌明显增高。体育运动，如打篮球、游泳、跳绳、立定摸高、登楼梯等，不仅可促进生长激素分泌，而且还可以刺激骨骺的生长，从小坚持这些运动有助长高。营养调理：牛奶中富含精氨酸可刺激生长激素分泌，所以如果一日三餐有奶制品或饮新鲜牛奶，对长高有促进作用，尤其是睡前饮牛奶更为重要。牛奶中富含的活性易吸收的钙，也对骨化起着重要作用。鲜虾和海虾米也富含精氨酸。杜绝焦虑：焦虑及家庭不良环境均可能影响孩子的身高。给孩子创造一个宽松、自由和积极向上的环境对身高改善也起着重要的积极作用。避免肥胖：血中脂肪酸浓度增加可抑制生长激素的分泌。经测定，肥胖儿童自发的和刺激引起的生长激素分泌均受抑制，肥胖儿童的身高明显低于正常体重的儿童。如发现儿童较肥胖，应积极通过锻炼或其它科学治疗减轻体重，以降低血中脂肪酸的水平，使生长激素的释放更通畅。总而言之，一般情况下，父母身材较高，营养较充足和体力活动较勤者，身材较高。但这些影响因素均需要以生理量的生长激素为基础。当发现４岁以上儿童年增长速度少于４．５厘米时，应做生长激素与骨骺的检查，如发现有不足，该早点补充治疗，越早越好，１８岁以后补充生长激素治疗，效果差３倍。愿天下的家长都给自己的孩子创造良好的生长条件，矮小身材，贵在早治疗。

糖尿病患者完全“戒”水果是不适宜的，因为水果中含有大量的维生素、纤维素和矿物质，这些对糖尿病人是有益的；但水果所含的葡萄糖又是糖友所惧怕的。其实水果不是洪水猛兽，糖友也是可以开心“享受”水果大餐的。 一般说来，血糖控制平稳的糖友（空腹血糖6mmol／l，餐后2小时血糖在8mmol／l以下，年迈患者可放宽标准：空腹血糖小于8mmol／l，餐后2小时血糖小于10mmol／l）， 可以选用含糖量低、升糖指数低的水果。对于一些血糖高、病情不稳定的患者只能选用含糖量在5％以下的蔬菜、水果，例如 西红柿、黄瓜等。 糖尿病患者选择水果的依据主要是根据水果中含糖量及淀粉的含量，以及各种不同水果的血糖指数而定。每100克水果中含糖量少于10克的水果，包括青瓜、西瓜、橙子、柚子、柠檬、桃子、李子、杏、枇杷、菠萝、草莓、樱桃等（具体大家可以参考升糖指数表或食物能量表）。 吃水果的时间最好选在两餐之间，饥饿时或者体力活动之后，作为能量和营养素补充。通常可选在上午9点半-10点半左右，或者晚睡前1小时左右。不提倡餐前或饭后立即吃水果，避免一次性摄入过多的碳水化合物，致使餐后血糖过高，加重胰腺的负担。 每个人的具体情况不同，每种水果对血糖的影响也不尽相同。建议家中有血糖仪的患者在吃水果之前，以及吃水果后2小时测一下血糖，血糖在8mmol/L以下就好，并以此方法摸索各种水果的每次食用量，慢慢的您就把握好进食量了。

现代医学证明，正常人在进食以后，随着血糖升高，胰岛素分泌也增多，从而使血糖下降并维持在正常范围，因此，不会发生糖尿病。而糖尿病患者，由于胰岛功能减退，胰岛素分泌绝对或相对不足，胰岛素不能在摄食后随血糖升高而增加，不能起到有效的降血糖作用，于是血糖就超过正常范围。此时，若再像正常人那样随意进食，不进行饮食控制，甚至过度进食，就会使血糖升得过高，并且会对本来就分泌不足的胰岛组织产生不利影响，使胰岛功能更加减退，胰岛素的分泌更加减少，从而使病情进一步加重。所以，对糖尿病人必须要合理地进行饮食控制。饮食疗法是各型糖尿病的治疗基础，是糖尿病最重要的治疗方法之一。不论糖尿病属何种类型，病情轻重或有无并发症，是否用胰岛素或口服降糖药治疗，都应该严格进行和长期坚持饮食控制。对肥胖的Ⅱ型糖尿病患者或老年轻型病例，可以把饮食疗法做为主要的治疗方法，适当地配合口服降糖药，就能达到有效地控制病情的目的。对Ⅰ型糖尿病及重症病例，更应在胰岛素等药治疗的基础上，积极控制饮食，才能使血糖得到有效控制并防止病情的恶化。所以，饮食疗法为糖尿病的基础疗法，必须严格遵守。一.饮食治疗的目的(1)减轻胰岛负担，使血糖、血脂达到或接近正常值，并防止或延缓心血管等并发症的发生与发展。(2)维持健康，使成人能从事各种正常的活动，儿童能正常地生长发育。(3)维持正常的体重。肥胖者减少热量摄入，可以改善受体对胰岛素的敏感性。消瘦者可使体重增加，以增强对传染性疾病的抵抗力。

俗话说，民以食为天，作为一个糖尿病患者，却大为吃饭所苦恼：吃多了血糖高，吃少了又饥饿难耐；那怎样吃才算恰当呢？大家可能知道使用“食物交换份”来控制饮食，但这个方法只注意到化学上的碳水化合物和能量相当，但没有考虑到等量碳水化合物的不同类型以及其他食物成分对血糖的影响。比如说，25g大米和25g面粉可等量交换，但是大家用25g大米蒸米饭，25g面粉煮稀饭后食用，血糖可相差甚远；同时即使等量的大米或面粉使用不同的烹饪方法，对血糖的影响也不尽相同。这究竟是为什么呢？这就需要升糖指数来解释了，以下我们来了解一下升糖指数。升糖指数（GI）就是含50g碳水化合物实验食物的血糖应答曲线下面积，与等量碳水化合物标准参考物和血糖应答之比。这样说大家可能难以理解，简单来说，升糖指数就是各种食物与葡萄糖升糖能力和速度的比较，比葡萄糖升糖快和高的，就大于100，反之，则小于100。我们把食物分为三种：高升糖指数食物（GI>70）,中升糖指数食物（55

特发性矮小特发性矮小是儿童矮小最常见的病因之一。它是指身高低于同种族、同年龄、同性别人群的平均身高2SD以下或第3百分位以下，且排除了其他一些疾病如生长激素分泌低下、先天性卵巢发育不全症、性早熟、慢性器质性疾病、甲低等引起的矮小。特发性矮小的治疗美国FDA批准的生长激素用于特发性矮小的治疗是基于2个有300名特发性矮小儿童参加的随机、多中心临床研究之上。经过生长激素治疗后，身高增长有统计学差异。通过这2个临床试验证实，生长激素治疗特发性矮小是确实有效的，而且，许多临床试验证明，生长激素治疗特发性矮小，在身高增长的同时，不会使孩子的骨龄加快增长，不会使骨骺提前闭合。目前生长激素治疗特发性矮小的建议剂量是0.1~0.2IU/kg/day。但因为特发性矮小病因不明，所以治疗效果存在个体差异。 相信随着科技的不断发展，以及对特发性矮小研究的进一步深入，越来越多的病因将被发现，使特发性矮小的治疗更加完善。

【矮身材的定义】矮身材是指在相似生活环境下，同种族、同性别和年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者（-2SD），或低于第3百分位数（-1.88SD）者，其中部分属正常生理变异，为正确诊断，对生长滞后的小儿必须进行相应的临床观察和实验室检查。【病因】导致矮身材的因素甚多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病导致矮身材的机理迄今未阐清【诊断】对矮身材儿童必须进行全面检查，明确原因，以利治疗。 一、病史应仔细询问：患儿母亲的妊娠情况；患儿出生史；出生身长和体重；生长发育史；父母亲的青春发育和家庭中矮身材情况等。 二、体格检查除常规体格检查外，应正确测量和记录以下各项：①当前身高和体重的测定值和百分位数；②身高年增长速率（至少观察3个月以上）；③根据其父母身高测算的靶身高；④BMI值；⑤性发育分期。三、实验室检查 1．常规检查 应常规进行血、尿检查和肝、肾功能检测；女孩均需进行核型分析；为排除亚临床甲状腺功能低下，应常规检测甲状腺激素水平。2．骨龄（Bone Age,BA）判定 骨骼的发育贯穿整个生长发育过程，是评估生物体发育情况的良好指标。骨龄即是各年龄时的骨成熟度，是对左手腕、掌、指骨正位X线片观察其各个骨化中心的生长发育情况进行测定的。正常情况下，骨龄与实际年龄的差别应在±1岁之间，落后或超前过多即为异常。3．特殊检查（1）进行特殊检查的指征 ①身高低于正常参考值减2SD（或低于第3百分位数）者；②骨龄低于实际年龄2岁以上者；③身高增长率在第25百分位数（按骨龄计）以下者，即：＜2岁儿童为＜7CM/年增长；2岁以上儿童＜5CM/年增长；需进行生长激素激发检测。（2）胰岛素样生长因子-1（IGF-1）和胰岛素样生长因子结合蛋白-3（IGFBP-3）测定 各实验室应建立自己的参比数据。（3）其他内分泌激素的检测视需要对患儿的其他激素选择进行检测（4）下丘脑、垂体的影像学检查 矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性。（5）核型分析 对疑有染色体畸变的患儿都应进行核型分析。（6）IGF-1生成试验 对疑为GH抵抗（Laron综合征）的患儿，可用本试验检测GH受体功能。①方法一：按0.075-0.15U/（kg·d）每晚皮下注射rhGH 1周，于注射前、注射后第5和第8天各采血样一次，测定IGF-1；②方法二：按0.3 U/（kg·d）每晚皮下rhGH，共4d,于注射前和末次注射后各采血样1次，测定IGF-1，正常者的血清IGF-1在注射后会较其基值增高3倍以上，或达到与其年龄相当的正常值。【鉴别诊断】根据病史，体检等资料分析，对营养不良、精神心理性家庭性特发性矮身材、小于胎龄儿、慢性系统性疾病等因素造成的非生长激素缺乏的矮身材比较容易识别 对常见的导致矮身材的病因应予以鉴别，如：软骨发育不良、甲状腺功能低下症、体质性青春发育延迟；临床还需注意某些综合征的可能，如：Prader-Willi综合征，Silver-Russeli综合征，Noonan综合征等。

一矮小的定义 矮身材即身体矮小。身材矮小的标准为身长(高)较同年龄、同性别正常儿童的平均高度少2个标准差或在第3个百分位数以下。导致身体矮小的原因很多。如出生体重、家族因素、体质性因素、营养因素及各种全身性疾病、内分泌疾病、代谢性疾病、染色体疾病等均可引起小儿生长障碍,导致身材矮小,甚至呈侏儒状态（单纯长期补钙片未必有利于增高，易患结石病）。有些身材比较矮小的儿童并无明显疾病表现,可属正常变异范围。西安唐都医院内分泌科焦凯 儿童的正常生长,每个人各有自己的生长速度,沿着一定的百分位数线发展,经过青春期达到不同的成人高度。自出生至成人,各时期的增长速度有一定的规律,形成一个固定的生长速度曲线。只有了解儿童的生长速度才能判断其生长是否正常。身材的绝对高矮并不能说明生长的正常与否,如身长在第3百分位数以下而生长速度正常,虽属矮小范畴但其生长仍是正常的;反之,身长虽在第10百分位数以上而生长速度停滞,亦需诊断为生长障碍。 因为影响生长的因素各不相同,不同国家和地区的身高标准也不一样。我国曾对9个省市进行大规模抽样调查,城市男青年(18－25岁)平均身高约170厘米,而95%的人在158－181厘米之间;女青年平均身高约159厘米,95%的人在148－169厘米之间(南方人约矮l厘米,北方人约高2厘米)。不同年龄、不同地区的儿童、少年也各有其正常标准。成人和儿童，如身高低于上述正常低限,或低于正常平均值10%以上则可认为身高偏矮或身高不足。儿童和少年如连续随访发现总是身高不足,则称为生长迟缓、生长延迟、生长迟滞。二 儿童身高生长的一般规律规律 宝宝身高的增长有一定规律，刚出生的新生儿身长平均约为50厘米，生后第一年身高增长最快，约为25厘米；第二年身高增长速度减慢，一年约增加10厘米；两岁以后身高增长速度趋于平稳，平均每年增长5-7厘米。 一般来说，一个人成年期的最终身高取决于遗传、营养及内分泌激素对生长速度的调节。 正常情况下，身高增长有两个高峰期，第一个高峰期是出生后至3岁时，第二个高峰期是青春期。对于家长来说，掌握孩子身高增长的规律，有助于早期发现孩子身高的异常，以便早些采取相应治疗或干预措施。■婴儿出生时：平均身高约为50厘米；■出生第一年内：身高增长速度最快，平均增长约20～25厘米；■ 1～3岁：平均每年增长约8～10厘米，至一岁时身高约为75厘米，2岁时约为85厘米，3岁时约为95厘米；■ 3岁后：增长速度逐渐递减，每年约增长5～7厘米；■ 进入青春期：男孩子可长20～30厘米，女孩子长15～25厘米；■ 青春期后：身高增长逐渐减缓至停止。孩子两次快速生长关键期 关键期1、婴幼儿阶段 孩子2岁以前，特别是1岁以内,是第一次快速生长发育期。 关键期2、青春期 青春期是生长发育的第二个高峰期，女孩一般从9--11岁开始进入青春期，比男孩早2年。青春期身高每年增加6--8厘米，少数人长得快的可达10--12厘米。

1. 糖尿病的干细胞治疗研究为更好治疗糖尿病提供了美好的前景，在深入开展基础和临床研究并获得成功后，干细胞治疗有可能成为治疗糖尿病的理想手段。希望国家加强对干细胞治疗糖尿病基础研究和临床研究的支持力度，促进干细胞治疗糖尿病研究成果向临床实践的转化。2. 根据目前国内外干细胞治疗糖尿病研究现况，我们认为干细胞治疗糖尿病尚处在临床应用前的研究阶段。因此，中华医学会糖尿病学分会不建议将干细胞移植治疗糖尿病的技术作为常规的临床实践。3. 中华医学会糖尿病学分会鼓励开展干细胞治疗糖尿病的基础和临床研究，但在研究中必须注意以下问题：（1）与干细胞治疗糖尿病相关的基础和临床研究需遵守国际干细胞研究学会《干细胞临床转化指南》和国内有关干细胞研究的道德伦理准则和相关指南或管理规定。（2）如开展临床研究，需遵循我国临床研究的相关规定。临床研究方案必须得到临床试验实施者所在医疗或研究机构伦理委员会的批准。（3）在实施临床试验前，必须向自愿参加临床试验的糖尿病患者告知临床试验的内容、可能的获益及潜在的危害，并获得患者签署的知情同意书。（4）不得向参加临床试验的糖尿病患者收取与临床试验相关的费用。（5）临床试验要采用科学、客观的研究设计，比较与现行的糖尿病治疗方法之间的差别，评价干细胞治疗糖尿病的有效性和安全性，特别是长期的有效性和安全性。4. 希望我国相关政府部门针对干细胞治疗糖尿病方面的问题制定相应的行政法规或管理规范。

胃肠道重建类减肥手术治疗肥胖相关性2型糖尿病的研究已成为国际上的热点问题，虽然机理尚不明确，但其有效性已得到公认。2009年国际糖尿病联盟（IDF）会议报道了胃肠手术治疗2型糖尿病及代谢综合征的研究进展，资料多以减肥手术为主，包括Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）、胆胰转流术/十二指肠转位术（BPD/DS）和可调节胃束带术（GB），这些术式均能大幅度地降低2型糖尿病患者的血糖水平。其中，BPD/DS术后糖尿病的缓解率高达98%，其次是Roux-en-Y胃旁路术（84%）。目前，手术治疗2型糖尿病的机制尚不明确。大多数学者认为，胃肠道分泌的多种激素与糖代谢调节有关。然而，目前的研究主要着眼于肥胖的2型糖尿病患者，针对非肥胖2型糖尿病患者的临床研究甚少。外科手术是否对非肥胖2型糖尿病患者同样有效呢？这一问题尚需进一步研究。

糖尿病微血管病变是糖尿病多种严重血管并发症如糖尿病性肾病(DN)、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性心肌病、糖尿病湿性坏疽等共同病理基础。微循环障碍、微血管瘤及微血管基膜增厚是糖尿病微血管病变的典型病变。现代医学对糖尿病微血管病变的确切发病机理尚未完全阐明，但已有下列重要假说。(1)血流动力学异常：血流动力学改变是微血管病变重要的始动因素。高血糖引起的肾脏灌注、高滤过是发生糖尿病微血管并发症DN的重要机制，高血糖可通过抑制管?球反馈，促发血管扩张物质前列腺素、心钠素的释放及NO分泌增加，使肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压力升高，引起肾小球高滤过。(2)蛋白非酶糖基化学说：认为在高血糖环境下，各种组织蛋白均可发生非酶糖基化反应，糖基化早期葡萄糖与蛋白质进行化学结合，形成可逆的早期糖基化产物，进而发生重排、交联、最终形成糖化终产物(AGE)，AGE一旦生成，可终生沉积于血管壁的长寿蛋白质上，结果造成微血管通透性增加，基底膜增厚、血流淤滞，甚则微血管闭塞而发生糖尿病微血管病变。(3)多元醇通道活性增加学说：多元醇通道活性是由一系列酶系统构成的，最主要的是醛糖还原酶，高血糖时多元醇通道活性增加，醛糖还原酶活性增加，在醛糖还原酶催化下葡萄糖转变为山梨醇过程增加，大量山梨醇在组织细胞内积聚，而成为糖尿病慢性并发症的主要机理之一。(4)组织自身氧化和糖基化学说：认为糖尿病患者体内存在广泛的蛋白质非酶糖基化和氧化修饰反应，且二者互相促进，其结果是脂质氧化、超氧自由基及非酶糖基化共同对组织造成损伤，而致微血管通透性增加及微血管基底膜增厚等病理改变。(5)血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)及细胞生长因子的参与，近年随着分子生物学研究进展，证实了ATⅡ及多种细胞因子如白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF)、转化生长因子(TGF-β)等参与了糖尿病微血管并发症糖尿病肾病的发生与发展。ATⅡ可致肾小球出球小动脉收缩，肾小球毛细血管内压升高引起蛋白尿及肾小球硬化，IL-6可刺激系膜细胞增殖、促进系膜细胞产生IV型胶原；TGF-β可增加IV型胶原信使核糖核酸(mRNA)表达，可刺激肾小球系膜细胞合成及分泌胶原IV，TNF促进系膜细胞增殖及细胞外基质分泌。(6)高血脂：近年研究表明，脂质代谢紊乱可通过产生氧自由基，诱导血小板聚积和释放，诱导单核?巨噬细胞浸润并释放多种水解酶和细胞因子、干扰前列腺素合成等多方面机制参与糖尿病微血管病变的病理过程。(7)微循环障碍：大量研究证实糖尿病微血管病变患者中普遍存在着微循环的障碍，主要表现为微血管形态改变、微血流紊乱、血液理化特性改变而呈现高凝、高聚集、高浓、高粘滞状态，而成为糖尿病微血管病变形成的重要机制。以上学说都有一定的理论和实验依据，但均不能完全阐明糖尿病微血管病变的发病机制，因此，加强糖尿病微血管病变发病机制的基础研究尤为重要。