中日医院病理科科普号

一些患者对术中冰冻诊断后术后病理诊断有出入感到困惑，甚至对病理医生怨声载道，我们在此分析分析，想必知道详情后的你们会理解病理医生的苦衷：首先是术中冰冻诊断本身准确性不高（90%~95%），即客观上存在5%~10%的误诊率，原因在于：1是取材1~2块，非常有限——代表性差；2是快速冰冻后组织切片质量差，图像不清楚，诊断陷阱多；3是要求在极短的时间内作出诊断，对病理医生是巨大的考验，忙中难免思考欠周全；4是术中诊断没有特殊染色和免疫组化等辅助手段；5冰冻对病理医生要极高——长期经验、知识全面、对陷阱把握到位。其次是许多组织和疾病不适合术中冰冻，外科医生不明白而照样送检：不适合做冰冻的组织如脂肪，骨组织，皮肤组织，钙化组织，水肿组织等，根本没法进行冰冻切片；一些疾病，如淋巴组织肿瘤，软组织肿瘤，内分泌肿瘤和一些需要计数分裂相和充分取材方能作出诊断的疾病，这些疾病若做冰冻就是临床医生在给病理医生下套，使病理医生犯错误！最后需要指出：术中冰冻不是最终诊断，仅是给外科医生的参考诊断，外科医生必须结合一切可能的其它指标综合考虑进行下一步手术。目前一些外科医生把冰冻用来当做想让患者和患者家属早点知道病理结果的手段，这不仅违背基本医疗常识，也将导致医疗纠纷！

让病理科陷入危机的四宗罪--韦立新（转自健康报） 一个占位病变，是炎症还是肿瘤？是良性还是恶性？临床医生和影像科医生可以充分发表意见，但最后的仲裁者却是病理科医生。病理医生常常是临床诊断中“说最后一句话的人”。然而，这群在诊断中处于举足轻重地位的人已经越来越少，因为没人愿意呆在一个看不到希望的科室…… 病理科水平代表医院水平 真正的临床大家都极重视病理科的作用。裘法祖、张孝骞等都对临床病理工作极为推崇。钟南山院士说：“临床病理水平是衡量国家医疗质量的重要标志。”张乃鑫教授曾经说过，一个医院的病理科水平代表了一个医院的水平。原因很简单——病理诊断为最终诊断。一个连诊断都搞不清的医院，能祈求给患者提供高水平的服务吗？在医患关系复杂的今天，病理科起到了为正常诊疗工作保驾护航的作用。 病理学的发展受益于技术进步；同样，病理学的发展也推动了现代医学发展的不断深入。病理诊断结果现在不仅用于判断病变的性质和分类，而且越来越多地提示肿瘤的预后，并直接用于指导用药。如乳腺癌的临床表现和病理形态都是浸润性导管癌，但患者的激素受体、人表皮生长因子受体-2（HER2）是阳性还是阴性，其治疗方案大相径庭，预后也会很不一样。HER2阳性患者预后较差，发生转移的几率大，但是这种乳腺癌又对靶向药物较为敏感。如果患者的雌、孕激素受体阳性，则应该进行内分泌治疗。乳腺癌从诊断、分型、受体的检测（免疫组化和荧光原位杂交）等都由病理科完成。病理工作者的身影闪现在乳腺癌患者诊疗的各个环节。病理学是基础和临床之间的桥梁学科。分子生物学技术、分子遗传学和新药开发等在临床的转化和应用无一不需要病理学家的参与。最近，我们病理科和军事医学科学院的合作项目——乳腺癌耐药基因研究获得重大突破，取得了具有里程碑意义的成果。世界顶尖学术期刊《自然·医学》发表了相关文章。在这个项目中，病理医生发挥了不可替代的作用。 近些年来，病理学工作者正在不断将分子生物学研究理论认识转化成为诊断疾病、判断疾病预后和指导疾病临床治疗的实用成果。从某种程度上而言，病理科不但服务于临床，而且还要指导临床。 病理科为何面临发展困境 临床病理科如此重要，可目前却举步维艰，面临困境。 一宗罪：人才流失严重 医学院校的本科生留校分配以及报考研究生很少有人会选择临床病理专业，一些病理专业的研究生毕业后却选择了其他临床科室。其中主要原因在于，病理医生的风险大，任务重，收入低。他们没有手术台上的惊心动魄，没有内科大查房时的侃侃而谈。他们多半时间坐在显微镜前，注视着镜下方寸之地，在红与蓝相间的图像中，运用所学知识、所积累的经验以及免疫组织化学及分子病理检测手段，对疾病的本质做出判断。他们的功勋无人铭记，但他们的失误却很难被人遗忘。只有出现医疗纠纷时，病理医生才能走上前台，有时还要当“替罪羊”。长此以往，人才流失严重。 二宗罪：被划入辅助科室 病理科被划入医技辅助科室颇具有中国特色，因为在发达国家，病理科是标准的临床科室。也正因如此，病理科享有了很多“辅助”待遇，例如收入提成比例低，还要给开检查单的科室“回扣”等等。这是一件很滑稽的事情，就好像巡警接到报案到现场还要给报案人好处费一样。在很多医院，病理医生还有创收指标，这和要求警察和军队创收一样是危险的。 三宗罪：忙碌3天只收费40元在北京，病理检查费坚持30年不动摇，长期保持稳定，但诊断成本和诊断风险却已经翻了几番。以影像引导下器官穿刺为例，一次穿刺，临床科室收费近千元。送检组织大小以毫米计，病理医生和技师忙碌3天，取材、制片、观察，三级检诊，专家教授们在“管中窥豹”、“一叶障目”的风险下进行诊断，收费却只有区区40元。这与病理医生的精神和体力的高额投入形成了极大反差，也让国外同仁费解。 四宗罪：学科划分有缺陷学科划分使得病理学科不能培养临床型病理研究生。我国的学科划分将病理学与病理生理学一并划分为基础医学二级学科，没有设临床病理学的三级学科，因此病理学培养研究生都归为基础医学（科研型），无法招收和培养临床型的病理研究生，甚至出现科研型病理专业毕业的研究生没有资格参加执业医师资格考试的现状，使得病理专业的硕、博研究生毕业后转行分流，在本来病理研究生生源短缺的情况下造成进一步的人员流失。 由于人才缺乏，我国病理诊断水平参差不齐，特别是在中、小医院，对于一些疑难病例存在较高的误诊率，导致患者或家属带着病理切片全国会诊，造成不必要的经济和医疗资源负担。 政府亟待纠正政策偏差 病理科陷入困境的原因很多，既有国家宏观政策上的失误，也有医院认识上的误区。 在病理科全行业危机的情况下，解放军总医院对此问题处理得较为科学，采取了很多倾斜政策，对临床病理诊断专业进行扶持，使这方景色独好。医院宣布病理科为非盈利科室，解除了捆绑在我们身上的盈利枷锁。在收费提成、成本核算、人员配置等方面也给予了关照。这几年，我院病理科发展势头很好，在国内病理学界位于前列，但要想彻底翻身，实现良性循环，还任重道远。 我们衷心地希望政府能制定更加合理的政策，从根本上改善病理科的地位；医院能够解放思想，高瞻远瞩，认清病理科的重要性，使病理科能够在患者的诊疗过程中发挥更大的作用。（王湛博整理） 短 评 医学界不能嫌贫爱富 ，“儿科、病理科、显微外科等，这些不挣钱的科室越来越举步维艰。”这是记者在一次采访中听到的慨叹。很多著名专家也多次呼吁，希望想办法阻止这些学科的衰败，不要任由它们被湮灭在市场经济大潮中。 关于显微外科，中华医学会显微外科学分会候任主任委员、中山大学附属第一医院副院长刘小林教授曾经有过精辟的解释。他说，显微外科既是一门学科，有基础理论、学科建设支撑，又是一门技术，像计算机一样在很多科室都要用到。而且，显微外科的发源地在中国，是我们医学界的“乒乓球”。 然而目前，无论是堪称国粹的显微外科，还是含金量高的病理科，抑或清贫如洗的儿科，由于不合理的制度、市场导向、人才培养机制等多种原因综合在一起，导致科室越来越萎缩，人才流失严重，发展后劲乏力，问题之严重已经到了必须拯救的地步。为此，我们呼吁：患者需求才是真正的导向，医学界不能嫌贫爱富；不要因为我们的不作为而导致学科发展停滞，这样欠下的“债”还不起！（转载自健康报2011年6月11日第8版医学论坛） 本人感慨 在国人眼中，病理大夫是“化验员”；在卫生行政领导眼中，只有接触病人的临床医生才是医生，他们哪里知道指挥“内外妇产儿”医生进行诊断和治疗的是病理医生，真正在幕后“运筹帷幄”是病理医生！病理医生在“刀尖上”行走，病理医生虽然“管中窥豹”，却背着临床各科在负重前行！ 病理同道们，联合起来抗争我们应有的权利吧!——这绝不是单纯为了个人，这是为病理专业着想，也是为中国医疗向正规化方向发展着想，更是为今后中国老百姓能明明白白看病着想！

1.良性肿瘤完整切除即可达到治愈；处于良恶性之间的交界性肿瘤，切除后随诊观察，复发后即时治疗即可；恶性肿瘤分具体类型，早期原位癌，切除后加强随诊，大部分进展期癌需要在手术切除后进一步化疗和放疗!2.恶性肿瘤并不可怕：1/3可以预防，1/3可以早期发现即时治疗，近1/3可以通过治疗维持较长期的生存；写给癌症患者五个避免：1.癌症恐惧症；2.病急乱投医；3.自暴自弃；4.不相信科学；5.不惜一切代价五点建议：1.了解相关医学知识；2.良好健康的心态；3.规律而健康的生活方式；4.积极配合正规医院的治疗；5.权衡治疗收益，适可而止，生命的质量重于生命的数量（生命应有尊严）。

1. 加强体检,男性胃、肠、肝、肺、前列腺等器官应是查体的重点关注对象，注意肿瘤的血清学标志物的改变；女性乳腺、宫颈、甲状腺、消化道、子宫、卵巢、呼吸道等2. 一旦有肿瘤迹象，应进一步通过影象、血清学指标、细胞学筛查，确实有占位，一定通过穿刺或活检取得最终的病理学诊断——没有病理诊断依据，临床治疗就缺乏依据！3. 肿瘤治疗，以手术完整切除为最好；术后根据最后的病理组织学诊断以确定预后和下一步治疗措施：良性肿瘤要保证完整切除，恶性肿瘤要根据病理提示的恶性程度和具体病理分期来确定是否需要化疗和放疗4. 中医和分子生物学对肿瘤的治疗尚在研究中，中医主要是扶“正”去“邪”——提高机体机能，对肿瘤的直接作用难以肯定。分子生物学的治疗是“靶向性”——实际上是阻断细胞的信号传导通路，因此并非特异的靶向性，副作用也大量存在，因恶性度高的肿瘤存在信号传导通路的紊乱和潜在旁路的存在，分子生物学治疗并不理想；分子生物学治疗的理想肿瘤是低度及中度恶性肿瘤----在治疗之前一定要到病理科明确诊断并做相应的分子生物学检测，看是否适合该项治疗。因生物学治疗非常昂贵，仅限于经济条件非常好的家庭，否者只能是人财两空！

目前病理科医生要求高（需熟悉临床各科各类病种，共计5000余种，各种形态特征10000余个，还需要熟悉临床相关知识），待遇低（一般是临床医生的一半左右），风险高（有资料显示与产科一道并列国内纠分前二位），市一级医院已吸引不到高智商的人从事病理工作，病理诊断水平下降已是不争的事实。从会诊来看，从基层来会诊病例，误诊率在20%到40%之间！对普通患者来讲，如何判断一份病理报告的准确性非常重要。 首先看就诊医院的规模和大小，一般来说从大到小，可信度是降低的（当然也有例外）。其次找临床大夫确认所患疾病属常见病，还是少见病或罕见病，后者出错几率高。第三是从报告用词了解病理医生对报告准确的自信度，直接诊断某某病，说明问题不大，不除外或考虑某某病，则表明他本人对诊断存有疑虑，应该会诊。第四从医院内部人员了解病理科内发这份报告的人员科研出身还是搞诊断岀身，网络查查对他的评价。第五可以咨询病理医生，了解他对该病的评价，是否有推荐会诊单位或会诊医生。第六品牌医院+亚专科病理诊断医生的病理诊断可信度高，特别是疑难杂症和少见及罕见疾病。提供完整资料给病理医生将提高病理诊断准确性，病理医生与临床医生共同探讨将进一步降低误诊率！

患者：一般情况：男，18岁，学生。两年前因淋巴结增大做过一次病理，在友谊医院病理科可查到其资料，当时做过免疫组化，结论是淋巴经炎。让回去定期复查血常规及肝胆脾B超。查后无异常。近日发现淋巴结增大，结果同上。询问一下：是否该再采淋巴结做病检。（以前打过流感疫苗）下一步做什么检查进行确诊，是否再切一个淋巴结做病理，用全身做大检查吗？能是淋巴瘤吗？ 北京协和医院病理科钟定荣：若无发热等症状，淋巴结又不是特别大，以前做过活检不是淋巴瘤，建议随诊观察，暂时不用再次活检！ 患者：谢谢您！我又做了肝胆脾、甲状腺的B超，均正常。心电除心率57次以外，其余的正常，超声心动正常。查肺CT未见肺门及纵膈淋巴结。孩子体力较好，爱好打球，我是不是观察就行了呢？（所有淋巴结都不硬，只有耳后部位稍硬，与部位有关吗？）您是全国最著名的专家，那么忙，能给我回复，我真的不知说什么好了！十分感谢您！祝您工作愉快！开心快乐！事事达成！ 北京协和医院病理科钟定荣：随诊即可，不客气！

患者：描述：右乳区段切除+冰冻+左乳癌改良根治术时间：2013-04-05 至 2013-04-11 科室：哈尔滨医科大学附属肿瘤医院,乳腺外科之前咨询过哈尔滨肿瘤医院两位专家，一位说不用化疗，另一位建议化疗。 这位专家说：术后病理中左乳两处质韧区。如导管内癌是质韧区0.6*0.5*0.5cm这处不需要化疗，如导管内癌是质韧区3*1*1cm这处最好化疗。因3*1*1cm这处过大，可能会在导管外。术后病理未明确说明导管内大汗腺癌是哪处，根据手术记录中的切取活检中可以看到应该是3*1*1cm这处为癌变位置。因超100字限制，希望医生提供的帮助在上方病情描述中。 想问下钟大夫，这种情况应不应该做化疗？是不是拿出病理切片做肿瘤病理会诊再确定治疗方案会更好些。北京协和医院病理科钟定荣：个人认为大汗腺导管内癌预后同不同导管内癌，只要没浸润以观察为主，但有极少数可转移，积极一点治疗也可局部放疗，化疗慎用！

患者：检查及化验：2013年1月25日 强化CT影像表现：右肺下叶内基底可见软组织肿物，约3.2*2.8cm，边缘尚光滑，平扫CT值约35HU，增强后肿物强化不均匀，其内可见不规则低密度影，边缘可见新月状强化，肿物远端支气管略扩张，内伴高密度影，增强后可见较明显强化。双肺门不大。前上纵隔脂肪层密度增高，轻度强化，纵隔内及双腋下未见明显肿大淋巴结。心包无增宽。双侧胸膜无增厚，双侧胸腔未见积液。 2013年1月29日： 术后病理诊断：巨检：于支气管腔内见一肿物，肿物切面灰白色，质硬，胸膜未见皱缩。 诊断：（右下）肺经典类癌，部分呈不典型分化倾向，区域淋巴结未见转移。 免疫组化：CK7（—），CK5/6（—），Syn（+），CgA（+），P63（—），TTF-1（+），NapsinA（—），sox-2（—），P40（—），CD56（+），NSE（+）。 术前各项常规检查均无异常（包括癌胚抗原）。治疗情况：于2013年1月29日行胸腔镜右下肺叶切除术，出院后至今尚未服用任何药物。病史：无，体检时意外发现，之前无任何症状与不适。术前诊断为血管瘤，术后病理为类癌，但是对于这一结果我有三点疑问：1.强化CT新月状提示硬化性血管瘤，而类癌通常无此表现；2.巨检切面为灰白色、质硬，类癌多质软；3.查阅文献得知类癌免疫组化不表达ttf-1。另外，文献显示硬化性血管瘤多发于中青年女性。依据您的经验，能否判断出到底是硬化性血管瘤还是类癌？有没有误诊的可能？北京协和医院病理科钟定荣：诊断应该问题不大，但部分呈不典型分化倾向，提示生长活跃，建议补做Ki-67,必要时会诊！患者：我想去协和再做个病理化验，就直接找您会诊吧，钟大夫一般什么时候出诊？北京协和医院病理科钟定荣：下周二下午！ 患者：钟大夫您好，上次咨询您以后，我去化验了ki67，结果显示慎用（治疗作用不大，副作用不小）。

患者：检查及化验：B超乳腺，有低回声团块大小1.29X1.06边界不清，回声不均匀，其内可见多发点钙化，内部周边可见血流信号，还有个小一点的，性质同上治疗情况：还没治疗，医生建议手术，我姐姐害怕病史：2012年6月检查了，团块大小差不多，内部回声不均匀，边界清晰，未见异常血流是不是癌，根据您的经验癌的几率有多少，我帮我姐姐问的，她现在压力好大的北京协和医院病理科钟定荣：我个人观点：只要是体内明确的异常占位，都应该做穿刺取到组织做病理检查，或者完整切除后做病理检查，因为其他任何诊断的准确性都超不过90%，而病理诊断准确性至少在95%以上！

患者： 检查及化验：肉眼检查： 子宫内膜：灰红组织一堆，3.5*2.5*1.5cm 宫颈内膜：灰红组织一堆，2*2*1.5cm 治疗情况：患者入院后完善检查，予头孢美唑钠及奥硝唑抗炎输液治疗，因白细胞偏低予利可君治疗，于2012.12.31在静脉麻醉下行宫腔镜检查+诊刮术，手术顺利，术后病理回报（子宫内膜、宫颈内膜）晚增殖期-早泌期子宫内膜，局部复合增生及不典型增生，部分呈息肉样增生，建议进京会诊。术后继续抗炎输液治疗，现无腹痛，阴道少量血性分泌物，今日准予出院。 病史：因阴道出血，两年之间曾有过两次清宫术 局部复合增生及不典型增生，部分呈息肉样增生是否为癌变的前兆？ 宫颈赘生物是否有癌变的可能？北京协和医院病理科钟定荣：不典型增生是癌前病变，复合性增生是癌前状态（不同于癌病变，即目前还没向癌进展，但今后可能发展为癌前病变——已向癌进展，最终发展为癌）。