前列腺癌分期前列腺癌分期的目的是指导选择治疗方法和评价预后。通过DRE、PSA、穿刺活检阳性针数和部位、骨扫描、CT、MRI以及淋巴结切除来明确分期。介绍2002年AJCC的TNM分期系统。⒈T分期表示原发肿瘤的局部情况,主要通过DRE和MRI来确定,前列腺穿刺阳性活检数目和部位、肿瘤病理分级和PSA可协助分期[1-7]。⒉N分期表示淋巴结情况,只有通过淋巴结切除才能准确地了解淋巴结转移情况。N分期对准备采用根治性疗法的患者是重要的,分期低于T2、PSA<20ng/ml和Gleason评分<6< span="">的患者淋巴结转移的机会小于10%。⒊ M分期主要针对骨骼转移,骨扫描,MRI、X光检查是主要的检查方法。尤其对病理分化较差(Gleason评分>7)或PSA>20ng/ml的患者,应常规行骨扫描检查[8-11]。前列腺癌TNM分期(AJCC,2002年)[12]原发肿瘤(T)临床病理(pT)*Tx原发肿瘤不能评价pT2* 局限于前列腺T0无原发肿瘤的证据pT2a肿瘤限于单叶≤1/2T1不能被扪及和影像无法发现的临床隐匿性肿瘤pT2b肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶T1a偶发肿瘤体积<< span="">所切除组织体积的5%pT2c肿瘤侵犯两叶T1b偶发肿瘤体积>所切除组织体积的5%pT3 突破前列腺T1c穿刺活检发现的肿瘤(如由于PSA升高)pT3a 肿瘤突破前列腺T2局限于前列腺内的肿瘤pT3b 肿瘤侵犯精囊T2a肿瘤限于单叶的1/2(≤1/2)pT4 侵犯膀胱和直肠T2b肿瘤超过单叶的1/2,但限于该单叶(1/2-1)T2c肿瘤侵犯两叶T3肿瘤突破前列腺包膜**T3a肿瘤侵犯包膜(单侧或双侧)T3b肿瘤侵犯精囊T4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其他临近组织结构,如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和(或)盆壁区域淋巴结(N)***临床病理Nx 区域淋巴结不能评价PNx无区域淋巴结取材标本N0 无区域淋巴结转移pN0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移(一个或多个)pN1 区域淋巴结转移 (一个或多个)远处转移(M)****Mx 远处转移无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b 骨转移(单发或多发)M1c 其他器官组织转移(伴或不伴骨转移)*:穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤,但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c;**:侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T2,非T3;***:不超过5px的转移定为pN1mi;****:当转移多于1处,为最晚的分期。分期编组Ⅰ期T1aN0M0G1Ⅱ期T1aN0M0G2,3-4T1bN0M0任何GT1cN0M0任何GT1N0M0任何GT2N0M0任何GⅢ期T3N0M0任何GⅣ期T4N0M0任何G任何TN1M0任何G任何T任何NM1任何G病理分级GX病理分级不能评价G1分化良好(轻度异形)(Gleason 2~4)G2分化中等(中度异形)(Gleason 5~6) G3-4分化差或未分化(重度异形)(Gleason 7~10)(四)前列腺癌危险因素分析根据血清PSA、Gleason评分和临床分期将前列腺癌分为低、中、高危三类(表Ⅲ-1),以便指导治疗和判断预后[13]。表Ⅲ-1前列腺癌低、中、高危评价标准 低危中危高危PSA(ng/ml) <1010~20>20Gleason评分 ≤67≥8临床分期 ≤T2aT2b≥T2c
简介放射性肺炎(Radiation pneumonitis)系由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤经放射治疗后,在放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的炎症反应。轻者无症状,炎症可自行消散;重者肺脏发生广泛纤维化,导致呼吸功能损害,甚致呼吸衰竭。症状与体征轻者无症状,多于放射治疗后2~3周出现症状,常有刺激性、干性咳嗽、伴气急、心悸和胸痛,不发热或低热、偶有高热。气急随肺纤维化加重呈进行性加剧、容易产生呼吸道感染而加重呼吸道症状。并发放射性食管炎时出现吞咽困难。若放射损伤肋骨,产生肋骨骨折,局部有明显压痛。体检见放射部位皮肤萎缩、变硬,肺部可闻及干、湿罗音和摩擦音。肺部广泛、严重纤维化,最后导致肺功能高压及肺源性心脏病,出现相应征象。病因及发病机制放射性肺炎的发生、严重程度与放射方法、放射量、放射面积、放射速度均有密切关系。有认为放射量阈在3周内为2500~3000cGy。据上海医科大学中山医院临床统计,剂量在6周内小于2000cGy,一般极少发生肺炎,剂量超过4000cGy则肺炎明显增多,放射量超过6000cGy者,必有放射性肺炎。放射野越大发生率越高;大面积放射的肺组织损伤较局部放射为严重,照射速度越快,越易产生肺损伤。其他影响因素如个体对放射线的耐受性差,肺部原有病变如肺炎、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺部疾病以及再次放射治疗等均易促进放射性肺炎的发生。某些化疗药物亦可能加重肺部的放射治疗反应。老年和儿童对放射治疗的耐受性差。病理变化急性期的病理改变多发生于放射治疗后1~2月,亦有迟至治疗结束后半年始发现。表现为肺血管特别是毛细血管损伤产生充血、水肿和细胞浸泣,肺泡Ⅱ型细胞再生低下,淋巴管扩张和透明膜形成。急性变化有可能自行消散,但常引起肺结缔组织增生,纤维化和玻璃样变。慢性期往往发生于放射治疗9个月以后,病理为广泛肺泡纤维化,肺脏收缩、毛细血管内膜增厚、硬化、管腔狭窄或阻塞而导致肺循环阻力增高和肺动脉高压。胸膜也可因炎变和纤维化而增厚。细支气管粘膜上皮间变,肺中继发性感染,可促进放射性纤维化。诊断和检查根据放射治疗史,干性呛咳,进行性气急和胸部X线有炎症或纤维化改变可作出诊断,但应与肺部肿瘤恶化和转移性肿瘤相鉴别,以免误诊断续放射治疗;可造成死亡。支气管粘膜上皮经照射后常引起细胞间变,应与癌肿细胞慎加区别。肺功能改变:肺放射性肺炎和纤维化都引起限制性通气功能障碍,肺顺应性减低,伴通气/血流比例降低和弥散功能减低,导致缺氧。有时胸片尚未发现异常,而肺功能检查已显示变化。X线表现:多数于停止放疗一月后,肺部出阴影。急性期在照射的肺野上出现弥温性片状模糊阴影,其间隐约可见网状影,酷似支气管肺炎或肺水肿。病变的范围与胸廓表面照射野一致。慢性发生肺纤维化,呈条索状或团块状收缩或局限性肺不张。纵隔胸膜和心包有大量粘连,纵隔向患侧移位,同侧横膈升高和胸廓塌陷。治疗为预防放射性肺炎的发生,应严格掌握放射总剂量及其单次剂量分配、照射野大小。乳腺癌作放射治疗,最好作切线投射,尽量避免肺部的损伤。在放射治疗过程中,应严密观察患者有无呼吸道症状及体温升高。X线检查发现肺炎,应立即停止放射治疗。一旦发现放射性肺炎,应立即使用肾上腺皮质激素控制炎症。急性期可用泼尼松(强的松)(每天每公斤体重1mg),待症状消失后逐渐减量,疗程视病情而定,一般不少于6 周。抗凝疗法对防止小血管栓塞有效。氧气吸入以改善低氧血症。伴细菌感染,选用有效抗生素,控制感染。支持疗法以及止咳,解热药的辅助治疗十分重要。文献报道胸部疾病放疗中急性放射性肺炎和放射性肺纤维化发生率为10%-15%,而实际上当肺受照剂量超过20Gy即会产生永久性损伤,但大部分病人不产生临床症状。胡华成报道有症状的放射性肺炎发生率为5%-15%。放射性肺炎一旦发生就很难控制,所以预防就显得格外重要。在放疗过程中应根据病人的个体特征如年龄,吸烟史,是否合并慢性肺疾患肺功能不全,肺部感染,受凉感冒,是否接受过大剂量联合化疗,中央型肺癌及纵隔肺门淋巴结转移等不利因素综合考虑。设计合理的放疗方案,停止吸烟,预防和控制肺部感染改善肺功能,合并化疗时应及时缩野照射并且剂量至少要减少10%~15%。中央型肺癌及纵隔肺门淋巴结转移应严格控制照射面积和剂量防止放射性肺炎的发生。对已出现急性放射性肺炎的患者首先应及时给予大剂量激素以减少肺实质细胞和肺毛细血管内皮细胞的损伤程度,同时给予大剂量抗菌素预防和治疗肺部感染,并给予大剂量维生素和吸氧,止咳,平喘等对症支持治疗。一般情况下只要病变范围不太大,体质不太差,诊断治疗及时合理大多数病人可在1~2个月内好转。刘尔东报道丹参能在一定程度上减轻急性放射性肺损伤。部分急性放射性肺炎病人在后期发展成肺纤维化,表现为咳嗽,胸痛,肺功能减退等症状并可持续多年。上海医科大学肿瘤医院报道574例肺癌病人,放射治疗后放射性肺纤维化的发生率高达50.3%,多数放射性肺纤维化的病人可无临床症状,仅有轻微咳嗽但较大体积的放射性肺纤维化可导致右心衰。杨伟志报道活血化瘀中药物764-3对放射性肺纤维化防治具有一定价值。但目前国内外尚未找到有效防治放射性肺纤维化的药物和方法,仅能做一些对症支持治疗。预后轻度急性放射性肺炎给予肾上腺皮质激素和支持疗法,肺内炎症可自行吸收消散。严重广泛纤维化和治疗反应不佳者,可发生呼吸衰竭和心力衰竭而死亡。预防常识:放射性肺炎的防治关键,在于“防”。“防”的关键在于以下三点:(1)严格掌握放射剂量:一般在5周内放射量为2500cGy的常规剂量较为安全。(2)控制放射野,放射野越大,发生率越高。(3)选择适当的照射速度,以每周剂量800-1000cGy为宜。一旦发现本病,应尽早开始治疗,阻断病程的进展。如已发生广泛肺纤维化,则预后不良。
一、胃癌成为威胁年轻人的重大疾病笔者一位40岁不到的男性朋友,经常抱怨胃痛不适,到医院检查诊断慢性胃炎。由于是单位骨干,工作忙酒场应酬多,一有胃痛就吃点药,不同时就忘了吃药。生活节奏快而且极不规律。又到过节了,前几天酒场应酬多,朋友胃痛终于坚持不住,到医院做胃镜检查。检验报告出来:晚期胃癌。妻子一看当场晕倒。前几天某大电视台的著名节目编导陈某也因胃癌夺取了40多岁的生命。这种我们身边的故事发生的越来越多。是什么原因导致年轻人胃癌高发呢?一般认为只有中老年人才发生癌症。但这种情况不符合当前的发展趋势。专家指出:大量资料表明,近些年来胃癌发病的年龄呈年轻化趋势。据中国抗癌协会统计,胃癌发病以40岁~60岁年龄组居多,占到70%。但近年来,发病高峰已移至35岁~55岁年龄组,占到68%,特别是19岁~35岁青年人胃癌发病呈明显上升趋势,比上个世纪七十年代增加了一倍。因此,胃癌年轻化的问题已引起人们的高度重视。与一般胃癌相比,年轻人胃癌发病颇具特征:年轻女性胃癌发病率明显增加:一般胃癌发病率是男性高于女性,男女之比为2.3~3.6:1,而年轻人胃癌发病率则是女性增加,男女之比为1:1.3~2.6。有资料显示,在年轻人胃癌中,年龄越小的女性发病率越高。在组织学分类中,年轻女性病人以未分化弥散型为主,显示年轻女性胃癌的恶性程度更高。临床症状隐匿,缺少特异性:年轻人胃癌发病初期多无临床表现,当出现症状时,也仅为上腹部轻度隐痛不适,消化不良,食欲减退,体重减轻等。这些症状都不具胃癌的特异性。多数病人往往误认为是患了一般胃炎、胃溃疡等良性胃病,长时间坚持一般内科治疗,放弃进一步检查诊断。有些女性患者在妊娠期合并胃癌更易被忽视,常常把厌食、嗳气、恶心、呕吐、乏力等表现,误认为是妊娠反应,不做进一步检查。易合并上消化道出血:年轻人胃癌恶性程度高,生长较快,癌灶周围血液供应不足,易形成癌性溃疡,导致出血,甚至胃穿孔;并可因频繁出血而引起严重贫血。有研究资料显示,一般胃癌合并出血者仅占10%~30%,而青年人胃癌合并出血者相当多见,达50%~60%。而且有一部分年轻人胃癌可无胃部不适,而以上消化道出血为首发症状。进展迅速,转移广泛:年轻人胃癌病情进展迅速,转移较早、较快,且范围广泛。有研究资料报道,年轻人胃癌从起病至首次就诊平均时间为2.4个月,出现症状至确诊胃癌平均时间为6.8个月。病人入院时体检发现有转移病灶者占50%以上,腹部能摸到肿快者达60%~75%,比一般胃癌高出3倍左右。有好多病人早期就发生广泛转移,以转移至腹腔淋巴结及左锁骨上淋巴结为多,转移至肝脏、肺部、骨骼及泌尿生殖系统者也不少见。容易误诊:青年人胃癌初发时有50%误诊为胃溃疡。针对年轻人提出如下查体建议:1.青年人在参加健康体检时,要关注“胃病”方面的问题,尤其是白领人士;2.已患胃炎、胃溃疡等良性疾病的青年男女,在进行内科治疗的同时,要重视病情复查;3.遇有新的“变化”出现,包括胃痛持续时间延长、疼痛性质改变、饮食习惯改变,排便习惯改变,更要引起重视,及时检查,不要拒绝胃镜和活检病理检查,以排除肿瘤病变;4.年轻女性如出现异常的“妊娠反应”,也要做有关排除“胃部恶性病变”的检查。二、年轻人必知的预防胃癌知识不健康的生活习惯如缺觉、乱吃让胃癌逼近年轻人。所以了解这些危险因素,才能更好地掌握预防知识。改变错误的人生态度——40岁以前拿命换钱,40岁后拿钱换命。改变不良的思维惯性,重视健康查体。“不良嗜好+工作压力+遗传因素”,被认为可能造成了胃癌的高发病。已明确列入高危险人群“名单”的,包括有感染过幽门螺杆菌(HP)、吸烟喝酒、喜好盐腌烟熏食物、接受过胃部手术、家族肿瘤疾病、家族胃癌史、恶性贫血、A型血等等。睡眠不足、饮食不规律也是重要原因。狙击胃癌,最重要是筛查。“要想控制甚至减少胃癌发病率,关键是需要在高危地区及高危人群中开展包括HP的筛查、钡餐造影或内镜学检查的胃癌筛查。”肿瘤外科专家张林教授说。高危人群应特别注意。40岁以上的男性(如嗜烟酒,则35岁就应注意)稍有上腹部不适,就应该到门诊作胃镜检查,此外,消化不良症状明显且持续时间较长,经治疗后症状改善不明显者,有慢性萎缩性胃炎、恶性贫血、胃息肉、残胃及良性胃溃疡等疾病者,也应格外重视。“胃癌从早期发展到进展期约需要3—4年时间,因此,高危人群每6—12个月要去做一次检查。”警惕胃癌的早期征象。“胃癌早期症状隐匿,常与胃炎、消化性溃疡相似,因此超过70%的胃癌患者确诊时已是中晚期,这样总的胃癌5年存活率仅为20%。但如果胃癌仅限于胃壁的黏膜层,5年生存率可以达到95%。”专家建议,如果出现上腹部不适、心窝隐痛、食后饱胀感;食欲不振、消瘦、乏力;经常呕吐隔夜宿食和不含胆汁的胃液;大便呈黑色柏油样等症状应及早就医,不可延误。
全世界每年约有一百多万妇女患有乳腺癌。男性也可患乳腺癌,但男性患乳腺癌的机会比女性要少100倍。乳腺癌的好发部位以乳房外上占多数。早期乳腺癌可无任何自觉症状,病变晚期可出现乳腺肿块,肿块部位以外上方可见,质地硬韧,边界不甚清晰,无包膜感,推之移动性小,多数无明显疼痛,乳头出现回缩、偏位,离乳头2-3厘米处乳头溢流黄水或血水,癌性湿疹样改变。尽管乳腺癌的治疗技术和药物水平使得乳腺癌致死率大为降低,但是患者的数量却在不断攀升。乳腺癌早已成为女性第一大肿瘤。乳腺癌的早期预防也成为女性关注的焦点。青岛市肿瘤防治教育基地根据现有乳腺癌的研究结果对女性的饮食、生活习惯等方面提出了如下建议。办法一:从饮食入手 低脂饮食预防乳腺癌。随着社会肥胖率和癌症患者数量的同时上升,二者之间的联系显而易见。每一位女性以及爱护她们的家人都应该对自己的饮食习惯进行反省。“美国癌症协会”估计,有1/3的癌症患者死亡都与他们不健康的饮食习惯(尤其是高蛋白高脂肪饮食)以及缺乏锻炼有关。 根据美国俄勒冈州健康与科学癌症研究所的一项研究结果,妇女如果每天食用4种蔬菜与水果,她们患乳腺癌的概率将得到降低。另外,尽量食用生蔬菜,而不是煮过的。每周食用3次鱼类将为人体提供足够的Omega-3不饱和脂肪酸,保护自己的细胞。避免食用含有多元不饱和脂肪的食物,比如玉米油、向日葵油,不妨将它们换成坚果油或橄榄油。软饮料和垃圾食品中的糖也是应该避免的食物。 研究表明,酒精摄入量和患乳腺癌的概率也有关系。每天饮用1到3杯酒精饮料会增加患乳腺癌的概率。如果一定要喝酒,女性可以服用些叶酸,以抵消酒精的不良作用。 多年以来,科研人员都倡导服用亚麻籽可以降低乳腺癌患病概率。亚麻籽含有木脂素和Omega-3不饱和脂肪酸,已经有研究证明对防癌有用。吃起来也很方便,可以将制作为液体的亚麻籽浇在色拉上,也可以将固体的亚麻籽磨碎,撒在早餐上。 另外,女性每天应该食用至少一次低脂乳制品,比如酸奶或脱脂奶。坚持运动与健康饮食同样重要。最理想的运动量是每日30分钟。无论如何,每天花点时间运动,总比完全不运动好。方法二、定期体检 乳腺癌检查从20岁开始不要掉以轻心 乳腺X光检查对女性来说十分重要。在你能感觉到肿块之前,X光就可以检查出癌症是否已经在你的体内生根。尽管乳腺癌患者的数量逐年上升,但是因此死亡的患者数量却在减少,这全靠及时有效的早期检查和治疗。 医生建议:40岁以上的妇女每年接受一次乳腺X光检查,40岁以下的妇女至少每三年检查一次。有乳腺癌家族病史的妇女更应该尽早开始接受检查。此外,在成年期体重增加20公斤以上的妇女,在绝经后患乳腺癌的概率是其他妇女的两倍。生育后体重不能恢复生育前水平的妇女也应该格外当心。另外,含有雌激素的产品已经被证明会助长乳腺癌的发生。方法三:乳房自查 除了去医院,自己检查也是行之有效的办法。 A.洗澡时检查沐浴时,胸部先上好肥皂,便于滑动检查,检查时,一手放在脑后,一手手指伸直并拢,用指腹以螺旋进行方式,仔细检查乳房每一部份,看看是否有硬块,以此方法左右互换检查。 B.镜前检查站在镜前,双手垂下,看看乳房外观是否正常?乳头有无凹陷?皮肤有无皱缩、隆肿……等现象?轻捏乳头有无分泌物?再检查腋下,有无淋巴腺肿?最后,再将双手高举过头反复再做一次! C.平躺检查仰卧床上,乳房丰满者可放置一个小枕头或折叠之毛巾于左肩下,将左手枕于脑后,将右手的手指并拢伸直,轻压左边乳房做小圈状按摩,此时可将乳房假想成一个钟面,自12点的位置,顺时钟方向检查至原点(至少按摩三圈)。依照上列方法,改用左手检查右侧乳房。 自我检查的最佳时间是在每次月经之后(月经来潮后的第9—11天最佳),如果你感觉到乳房有硬块或者别的什么异常情况,应该立即寻求医生的帮助。(相关阅读:乳房异样提示哪些疾病?)因为乳腺癌患者的平均年龄在下降,所以女性从20岁开始,就应该开始检查。即使你没有乳腺癌家族病史,也不可掉以轻心。据统计,80%的乳腺癌患者都没有乳腺癌家族史。 最后,用姆指与食指,轻捏乳头检查有无分泌物。如果自我检查后,发现有异状或是疑似硬块,请尽速就医,再做进一步检查,切勿拖延,耽误病情。你是否属于容易罹患乳腺癌的人群?◆ 有癌症家族史的人,特别是母亲或姐妹曾患过乳腺癌;◆ 月经初潮早(12岁以下)、绝经年龄晚(在55岁以上)的人;◆ 患有某些乳腺良性疾病的人;◆ 经常接受放射线胸透或拍胸片的人;◆ 从未哺乳、从未生育或生育过晚或流产次数多的人;◆ 乳腺密度高,质地较坚实的女性;◆ 腰部以上特别肥胖,腰围与臀围相近的女性。
鼻咽癌是常见头颈部的恶性肿瘤。早期发现是可以治愈的。疗效好坏决定于诊断的早晚。公众人群掌握一些肿瘤基础知识有利于尽早看医生。一、有下列情况者,应高度警惕鼻咽癌并进行筛查 1、回涕带血或鼻出血(回吸鼻涕吐出后带血者,很多人将此误以为来自于气管或支气管的“痰液”)。 2、鼻塞,尤其是慢性鼻塞,逐步加重者。 3、耳鸣、听力减退。 4、颈部肿块伴疼痛(常见症状,自己能扪到,此项最容易被综合医院非肿瘤专业医生误诊为炎症或结核)。 5、单侧的持续性头痛(与慢性偏头痛的部位和疼痛时间不一样)。 6、面部麻木。 7、复视、眼睑下垂、吞咽困难、声嘶、伸舌偏斜等。 8、长达数十年的慢性鼻炎或鼻窦炎病史。 9、家族有鼻咽癌病史者。二、对高危人群进行筛查和普查上述人群都应就诊耳鼻喉科或肿瘤放疗科进行间接鼻咽镜或鼻咽电子纤维镜检查,尽可能做鼻咽和颈部MRI,必要时取得肿块或组织的病理活检,如无法排除肿瘤应三个月至半年重复一次检查。
研究内容2012年ASCO大会公布了随机双盲对照Ⅲ期研究PARAMOUT的最终结果。PARAMOUT研究纳入晚期非鳞癌NSCLC患者,接受4个周期培美曲塞+顺铂化疗后,如未进展且体能状态评分(PS)0或1,则随机入组培美曲塞维持治疗或安慰剂+最佳支持治疗(BSC),直至疾病进展。前期结果提示,与安慰剂相比,培美曲塞维持治疗可显著降低患者疾病进展风险(HR=0.62,P<0.0001)。该研究的最终结果提示,培美曲塞维持治疗显著降低了22%的死亡风险(HR=0.78)。诱导化疗后完全缓解(CR)或部分缓解(PR)的患者(45%)与疾病稳定(SD)的患者相比,生存的改善情况相同。因此,对于晚期非鳞癌NSCLC,培美曲塞维持治疗较安慰剂具有生存优势。该研究明确指出,与仅予以诱导化疗相比,培美曲塞联合顺铂诱导化疗后继续培美曲塞维持治疗可进一步使患者获益。这足以改变非鳞癌NSCLC的治疗模式。该研究发表于《柳叶刀肿瘤学》杂志[LancetOncol2012,13(3):247]。专家点评值得注意的是,这是PARAMOUNT研究的最终OS数据:我们看到培美曲塞维持治疗组的生存期显著延长了近2个月。——美国西雅图Swedish癌症研究所West近两年,肺癌的维持治疗是个热点话题。维持治疗包括同药维持和换药维持两种模式。同药维持是指一线治疗4~6个周期后如未进展,采用其中一种药物继续治疗。目前,美国FDA依据ECOG4599研究批准了贝伐珠单抗用于非鳞癌的同药维持治疗,但该研究设计的对照组并没有使用贝伐珠单抗,所以尚不明确维持治疗是否真正获益。换药维持是指一线治疗4~6个周期后如未进展,采用另外一种药物继续治疗,等同于早期二线治疗。美国FDA依据JMEN研究和SATURN研究分别批准了培美曲塞和厄洛替尼用于非鳞癌NSCLC一线化疗有效或SD后的维持治疗。PARAMOUT研究的优势在于:安慰剂对照试验;人群选择合适,选择PS0~1的患者,非鳞癌;分层因素合适,两组均衡良好;数据成熟;从随机开始及从诱导化疗开始分析终点指标;选择了可耐受性药物培美曲塞。PARAMOUT研究的不足之处在于:维持治疗费用昂贵;中位年龄偏小(61岁);培美曲塞组和安慰剂组接受培美曲塞化疗平均4个周期,提示大多数患者没有获益;安慰剂组使用培美曲塞至疾病进展的人数过少(4%),病灶开始缩小或稳定时,因试验设计而停药,并非因药物失效,此时其实应继续使用培美曲塞。
(一)前列腺癌的症状早期前列腺癌通常没有症状,但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时,则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状,严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。(二)前列腺癌的诊断临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检可以获得组织病理学诊断。然而,最初可疑前列腺癌通常由前列腺直肠指检或血清前列腺特异性抗原(PSA)检查后再确定是否进行前列腺活检。直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法[1]。1.直肠指检(digital rectal examination,DRE)大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带,DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值[2-3]。考虑到DRE可能影响PSA值,应在PSA抽血后进行DRE。2.前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen,PSA)检查PSA作为单一检测指标,与DRE、TRUS(transrectal ultrasonography)比较,具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率,同时可以提高局限性前列腺癌的诊断率和增加前列腺癌根治性治疗的机会。(1)PSA检查时机:美国泌尿外科学会(AUA)和美国临床肿瘤学会(ASCO)建议50岁以上男性每年应接受例行DRE、PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群,应该从45岁开始进行每年一次的检查[4-6]。中国台湾地区专家共识,推行美国建议[7]。国内经专家讨论达成共识,对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查,对于有前列腺癌家族史的男性人群,应该从45岁开始定期检查、随访。对DRE异常、有临床征象(如骨痛、骨折等)或影像学异常等的男性应进行PSA检查。PSA检测应在前列腺按摩后1周,直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后,射精24小时后,前列腺穿刺1个月后进行。PSA检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。(2)PSA结果的判定:目前国内外比较一致的观点是,血清总PSA(tPSA)>4.0ng/ml为异常。对初次PSA异常者建议复查。当tPSA介于4~10ng/ml时,发生前列腺癌的可能性大于25%左右(欧美国家资料)。中国人前列腺癌发病率低,国内一组数据显示血清总PSA 4~10ng/ml时,前列腺癌穿刺阳性率为15.9%[8]。血清PSA受年龄和前列腺大小等因素的影响,我国前列腺增生(BPH)患者年龄特异性tPSA值各年龄段分别为:40~49岁为0~1.5ng/ml,50~59岁为0~3.0ng/ml,60~69岁为0~4.5ng/ml,70~79岁为0~5.5ng/ml,≥80岁为0~8.0ng/ml[9]。这构成了进行前列腺癌判定的灰区,在这一灰区内应参考以下PSA相关变数。(3)游离PSA (free PSA,fPSA):fPSA和tPSA作为常规同时检测。多数研究表明fPSA是提高tPSA水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效方法。当血清tPSA介于4~10ng/ml时,fPSA水平与前列腺癌的发生率呈负相关。研究表明如患者tPSA在上述范围,fPSA/tPSA<0.1,则该患者发生前列腺癌的可能性高达56%;相反,如fPSA/tPSA>0.25,发生前列腺癌的可能性只有8%。国内推荐fPSA/tPSA>0.16为正常参考值(或临界值)[10-18]。 (4)PSA密度 (PSA density,简称PSAD):即血清总PSA值与前列腺体积的比值。前列腺体积是经直肠超声测定计算得出。PSAD正常值<0.15,PSAD有助于区分前列腺增生症和前列腺癌。当患者PSA在正常值高限或轻度增高时,用PSAD可指导医师决定是否进行活检或随访[19-22]。PSAD可作为临床参考指标之一。(5)PSA速率 (PSA velocity,简称PSAV):即连续观察血清PSA水平的变化,前列腺癌的PSAV显著高于前列腺增生和正常人。其正常值为<0.75ng/ml/年。如果PSAV>0.75ng/ml/年,应怀疑前列腺癌的可能[23-24]。PSAV比较适用于PSA值较低的年轻患者。在2年内至少检测3次PSA:PSAV计算公式:[(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)]/23.经直肠超声检查(transrectal ultrasonography, TRUS)在TRUS引导下在前列腺以及周围组织结构寻找可疑病灶,并能初步判断肿瘤的体积大小[25]。但TRUS对前列腺癌诊断特异性较低,发现一个前列腺低回声病灶要与正常前列腺、BPH、PIN、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列腺萎缩等鉴别。在TRUS引导下进行前列腺的系统性穿刺活检,是前列腺癌诊断的主要方法。4.前列腺穿刺活检前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。(1)前列腺穿刺时机:因前列腺穿刺出血影响影像学临床分期。因此,前列腺穿刺活检应在MRI之后,在B超等引导下进行[26-29]。 (2)前列腺穿刺指征 1) 直肠指检发现结节,任何PSA值。 2) B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号,任何PSA值。 3) PSA>10ng/ml,任何f/t PSA和PSAD值。 4) PSA 4~10ng/ml,f/t PSA异常或PSAD值异常。注:PSA4~10ng/ml,如f/t PSA、PSAD值、影像学正常,应严密随访。(3)前列腺穿刺针数:系统穿刺活检得到多数医师认可。研究结果表明,10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下,并不明显增加并发症[30-31]。(4)重复穿刺:第一次前列腺穿刺阴性结果,在以下1)~4)情况需要重复穿刺[32-34]: 1) 第一次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN。 2) PSA>10ng/ml,任何f/t PSA或PSAD。 3) PSA 4~10ng/ml,复查f/t PSA或PSAD值异常,或直肠指检或影像学异常。 4) PSA 4~10ng/ml,复查f/t PSA、PSAD、直肠指检、影像学均正常。严密随访,每3个月复查PSA。如PSA连续2次>10ng/ml或PSAV>0.75/ml/年,应再穿刺。 5) 重复穿刺的时机:2次穿刺间隔时间尚有争议,目前多为1~3个月。 6) 重复穿刺次数:对2次穿刺阴性结果,属上述1)~4)情况者,推荐进行2次以上穿刺。 7) 如果2次穿刺阴性,并存在前列腺增生导致的严重排尿症状,可行经尿道前列腺切除术,将标本送病理进行系统切片检查。5.前列腺癌的其他影像学检查(1)计算机断层(CT)检查:CT对早期前列腺癌诊断的敏感性低于磁共振 (MRI),前列腺癌患者进行CT检查的目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期[35]。对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔内转移性淋巴结肿大,CT的诊断敏感性与MRI相似。(2)磁共振(MRI/MRS)扫描: MRI检查可以显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官,MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。在临床分期上有较重要的作用[36]。磁共振光谱学检查 (magnetic resonance spectroscopy, MRS) 是根据前列腺癌组织中枸橼酸盐、胆碱和肌酐的代谢与前列腺增生和正常组织中的差异呈现出不同的光谱线,在前列腺癌诊断中有一定价值。MRI检查在鉴别前列腺癌与伴钙化的前列腺炎、较大的良性前列腺增生、前列腺瘢痕、结核等病变时常无法明确诊断[36]。因此影像学检查TRUS、CT、MRI等在前列腺癌的诊断方面都存在局限性,最终明确诊断还需要前列腺穿刺活检取得组织学诊断。(3)前列腺癌的核素检查(ECT):前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。ECT可比常规X线片提前3 ~6个月发现骨转移灶,敏感性较高但特异性较差[37]。 一旦前列腺癌诊断成立,建议进行全身骨显像检查[38](特别是在PSA>20,GS评分>7的病例),有助于判断前列腺癌准确的临床分期。6.病理分级在前列腺癌的病理分级方面,推荐使用Gleason评分系统[39]。前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区,每区的Gleason分值为1~5,Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加,形成癌组织分级常数。分级标准:Gleason 1:癌肿极为罕见。其边界很清楚,膨胀型生长,几乎不侵犯基质,癌腺泡很简单,多为圆形,中度大小,紧密排列在一起,其胞质和良性上皮细胞胞质极为相近。Gleason 2:癌肿很少见,多发生在前列腺移行区,癌肿边界不很清楚,癌腺泡被基质分开,呈简单圆形,大小可不同,可不规则,疏松排列在一起。Gleason 3:癌肿最常见,多发生在前列腺外周区,最重要的特征是浸润性生长,癌腺泡大小不一,形状各异,核仁大而红,胞质多呈碱性染色。Gleason 4:癌肿分化差,浸润性生长,癌腺泡不规则融合在一起,形成微小乳头状或筛状,核仁大而红,胞质可为碱性或灰色反应。Gleason 5:癌肿分化极差,边界可为规则圆形或不规则状,伴有浸润性生长,生长形式为片状单一细胞型或者粉刺状癌型,伴有坏死,癌细胞核大,核仁大而红,胞质染色可有变化。
前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异,加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高,中国、日本及前苏联国家最低[1-9]。美国黑人前列腺癌发病率为全世界最高,目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌,成为第一位危害男性健康的肿瘤。据美国癌症协会估计,2004年在美国大约有230 110例新发前列腺癌,有29 900例将死于此病[10]。在欧洲,每年得到确诊的新发前列腺癌病例大约有260万人,前列腺癌占全部男性癌症人数的11%,占全部男性癌症死亡人数的9%[11]。亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家,但近年来呈现上升趋势。中国1993年前列腺癌发生率为1.71人/10万人口,死亡率为1.2人/10万人口;1997年发生率升高至2.0人/10万人口[12],至2000年为4.55人/10万男性人口。1979年中国台湾地区仅有98位前列腺癌新病例;1995年已上升至884位,年龄标准化发生率达7.2人/10万人口,2000年有635人死亡,死亡率为5.59人/10万人口。前列腺癌患者主要是老年男性,新诊断患者中位年龄为72岁,高峰年龄为75~79岁。在美国,大于70%的前列腺癌患者年龄都超过65岁,50岁以下男性很少见,但是大于50岁,发病率和死亡率就会呈指数增长。年龄小于39岁的个体,患前列腺癌的可能性为0.005%,40~59岁年龄段增至2.2%(1/45),60~79岁年龄段增至13.7%(1/7)[12]。引起前列腺癌的危险因素尚未明确,但是其中一些已经被确认。最重要的因素之一是遗传。如果一个直系亲属(兄弟或父亲)患有前列腺癌,其本人患前列腺癌的危险性会增加1倍。2个或2个以上直系亲属患前列腺癌,相对危险性会增至5~11倍[13-14]。流行病学研究发现有前列腺癌阳性家族史的患者比那些无家族史患者的确诊年龄大约早6~7年[15]。前列腺癌患病人群中一部分亚人群(大约9%)为“真实遗传性前列腺癌”,指的是3个或3个以上亲属患病或至少2个为早期发病(55岁以前)[11]。外源性因素会影响从所谓的潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程。这些因素的确认仍然在讨论中,但高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素[16-18]。其他危险因素包括维生素E、硒、木脂素类、异黄酮的低摄入。阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关,阳光可增加维生素D的水平,可能是前列腺癌的保护因子[18]。在前列腺癌低发的亚洲地区,绿茶的饮用量相对较高,绿茶可能为前列腺癌的预防因子[19]。总之,遗传是前列腺癌发展成临床型的重要危险因素,而外源性因素对这种危险可能有重要的影响。现在关键问题是尚无足够的证据建议生活方式的改变(降低动物脂肪摄入及增加水果、谷类、蔬菜、红酒的摄入量)会降低发病风险[18,20]。有一些研究支持这些说法,这些信息可以提供给那些来询问饮食影响的前列腺癌患者男性家属。
(2015-06-20更新)这是门诊收治的患者真实经历。 2011年11月收治1例外院诊断为“脑转移瘤”的中年女性患者,先将患者资料和本人对其的诊治经验教训进行总结。 对于这个患者的诊治,我本人获益匪浅,更加坚定了规范肿瘤治疗的循证原则(诊治疾病必须有充分可靠的证据资料)。 2011-10-17患者因为头痛和头晕2月余到青岛某三甲医院就诊,查MRI平扫示:颅内脑实质多发性异常信号影,小脑半球为主,建议强化扫描。 2011-10-20进行强化MRI扫描,报告示:可见颅内多发性脑实质内异常信号影,影像诊断为脑转移瘤。 2011-11,PET-CT检查示:颅内多发异常占位,小脑半球为主,宫腔片状的略高SUV值=2.30的改变,双肺多个陈旧性钙化点。 2011-11-2,在外院诊断为:肺癌脑转移。进行针对肺癌的化疗一次。要求进行颅脑放疗转入我院。 2011-11-24,收入我院后,认为诊断肺癌脑转移证据不足,不同意外院的诊断。根据PET-CT提示:宫腔存在异常信号,我院初步不同意肺癌诊断,拟诊断为绒癌脑转移。经耐心解释、再三要求患者配合进行刮宫检查,最后患者终于同意刮宫,刮出物送检病理为:坏死物。入院后一周,考虑到诊断不清楚,未给予颅脑放疗。患者头痛伴恶心不适。 患者家属根据外院的诊断强烈要求尽快进行颅脑放疗,在解释无效后经多名家属签字后,给予颅脑放疗30Gy/10f,但患者头痛缓解差。 放疗10次后,再次动员患者第二次刮宫,结果终于发现:刮出物内干酪结核伴坏死。再将患者所有影像资料和病历进行全院会诊,最终诊断为:宫腔结核伴颅脑结核。 2011-12 转入防痨科进行半年抗结核治疗 2012-05 痊愈。 末次随访(2015-06-19):现在患者完全康复,颅脑放疗后未出现明显后续反应。 反思:该患者如果接诊医生接诊后不适独立思考,而是按照某大型三甲医院的诊断进行治疗,患者将因误诊而死。 每一位医生都应该独立思考,尽职尽责,不放过蛛丝马迹的提示,才能减少误诊。
2011年11月上海市委书记俞正声发表的关于用党和政府的诚信引领社会价值取向的文章,值得读一读,从文章中能感受俞正声书记的执政和领导水平,真是上海人民的福气。其实恰恰是一些政府的形象工程和政绩工程,拖欠农民工工资等不诚信行为最为挫伤社会诚信。政府宁愿化巨资修路也不会增加社保拨款来推动全民健康查体工程。现将全文摘抄如下,或许对当前医患关系的解决有帮助。 俞正声:以党和政府的诚信 引领社会的价值取向核心提示:中国共产党上海市第九届委员会第十六次全体会议11日至12日在上海世博中心举行。上海市委书记俞正声在讲话时强调,公信力是公权力的基础,要以党和政府的诚信引领社会的价值取向,创造诚实守信受尊敬不吃亏、欺骗失信受惩处遭唾弃的法律条件和舆论环境,为诚信的价值取向做扎扎实实的制度性基础工作。俞正声一、以高度的政治自觉承担起推进文化建设的使命二、大力践行社会主义核心价值体系三、进一步传承和发扬上海文化特色四、牢牢把握正确的舆论导向五、努力把握好国际文化大都市建设的着力点六、切实提高党领导文化建设的能力和水平同志们:党的十七届六中全会审议通过了《中共中央关于深化文化体制改革推动社会主义文化大发展大繁荣若干重大问题的决定》,鲜明提出了建设社会主义文化强国的宏伟目标,这是在我国改革发展的关键时期党中央作出的重大战略部署。为此,我们专门召开本次市委全会,贯彻六中全会精神。会议期间,大家认真学习中央《决定》,围绕市委贯彻中央《决定》的实施意见进行了广泛而深入的讨论,并通过了实施意见。认真学习贯彻中央《决定》,努力落实实施意见,必将对上海文化的发展繁荣起到重要的促进作用。下面,我就学习贯彻中央《决定》,再讲几点意见。一、以高度的政治自觉承担起推进文化建设的使命文化是一个民族、一个国家的灵魂。党中央一直高度重视文化建设,特别是近年来,立足中国特色社会主义事业“四位一体”的总体布局,将文化建设摆在更加突出位置,提出了一系列新思想、新要求和新举措。这次中央在深刻分析当前文化发展形势和任务的基础上,进一步对文化建设作出全面部署,明确指出要以科学发展为主题,以建设社会主义核心价值体系为根本任务,以满足人民精神文化需求为出发点和落脚点,以改革创新为动力,深化文化体制改革,推动社会主义文化大发展大繁荣,努力建设社会主义文化强国。中央这一系列部署和要求,为我们深入推进文化改革发展指明了方向。上海历来是文化重镇,在全国文化建设大局中有着举足轻重的地位。这些年来,全市精神文化产品创作日益繁荣,公共文化服务体系日趋完善,对外文化交流日渐频繁,人民群众精神文化生活丰富多样,特别是在改革开放中凝练了“海纳百川、追求卓越、开明睿智、大气谦和”的城市精神,为建设社会主义现代化国际大都市提供了强大的精神支撑。当前,上海正处在改革发展的关键时期,要实现创新驱动、转型发展,相比以往任何时候,尤为需要文化的提振、支撑和引领。我们越来越认识到,文化体现一个城市的软实力,决定一个城市的创造活力,没有文化的凝聚和支撑,创新驱动、转型发展就失去了智力基础和动力源泉;我们越来越认识到,在社会转型、矛盾凸显、利益多元的背景下,文化是社会的凝聚剂,缺乏文化支撑、精神引领的社会,就不会有和谐与安定;我们越来越认识到,文化是市民不可或缺的精神需求,特别是在经济发展到一定程度后,没有文化的发展繁荣,就不会有更高意义上的民生改善和生活质量提升。革命战争年代,我们党曾经赤手空拳,正是靠真理信仰和理想追求的精神力量,凝聚了人心,动员了群众,赢得了胜利。今天改革开放年代,如果没有核心价值的凝聚,没有共同理想的追求,没有崇高精神的培育,我们党的事业就不可能有灿烂光明的未来。毛泽东同志曾经指出:“文化是不可少的,任何社会没有文化就建设不起来。”如今,上海经济社会发展突飞猛进、日新月异,在比较短的时间里走过了一些发达国家城市的百年历程,上海文化也有了长足的进步。但是,与我们这座城市应有的文化凝聚力和辐射力相比,与广大市民对文化的期盼和需求相比,与建设国际文化大都市的目标和追求相比,还有较大差距。我们要从实现党的中心任务、提高党的执政能力的政治高度,充分认识先进文化引领社会、教育人民、推动发展的重要作用,以高度的文化自觉和文化自信,勇敢担负起深入推进文化建设的使命,汇各方资源,聚全市之力,深入推进文化体制改革,不断解放和发展文化生产力,为推进上海国际文化大都市建设和实现创新驱动、转型发展作出新的更大贡献。二、大力践行社会主义核心价值体系文化是整个经济社会发展的灵魂,而价值取向就是文化的灵魂。所有文化产品和文化服务都包含着一定的价值取向。因此,讲文化建设,首先要思考和推动价值观建设。当前,我们正处在社会转型期、改革攻坚期、矛盾凸显期,随着经济体制深刻变革、社会结构深刻变动、利益格局深刻调整,人们的价值取向和道德观念更加多元多样多变。不同的价值取向,既体现在社会日常生活中,也体现在各类文化作品中。价值取向的多样并不可怕,一个好的、正确的价值观,总是在各种价值观的比较和竞争中被历史、被人民群众选择出来,形成主流的价值观。党的十六届六中全会提出建设社会主义核心价值体系的任务,这次六中全会又再次作了强调,从而为我们的文化建设指明了方向,具有深远的意义。我们一定要按照中央《决定》精神和胡锦涛总书记讲话要求,加强社会主义核心价值体系建设,努力在全党全社会形成统一指导思想、共同理想信念、强大精神力量、基本道德规范。这里,为更好地践行社会主义核心价值体系,我结合上海的历史文化积淀和现阶段的发展实际,就几个价值取向,讲一些认识,与大家讨论。(一)积极倡导“公正”的价值取向。公正就是要坚持公平、正义和公道。不同的国家,同一国家的不同发展时期,同一国家同一发展时期的不同社会阶层,对公正的认识都存在差异甚至质的不同。公正的基础是社会大多数人认同的社会规则。通过民主的办法,将代表大多数人根本利益并为大多数人认同的社会规则上升为法律和制度并严格执行,公正才有保障。因此,民主和法治是公正的基础。作为执政党,维护公正首先要坚持立党为公,尤其要注意纠正一切违反法律和制度的行为,改变现实中存在的违反公正原则的不合理制度,努力为缩小分配差距和改善低收入群体生活创造更好的制度空间。要实现公正,还应在社会风气和人际关系处理中予以积极倡导,干部要办事公道,舆论要主持公道,市民要处事公道,形成崇尚正义、追求正派、维护规则、遵守秩序、平等待人的社会氛围,从而使公正这一价值取向成为深入人心的基本价值理念。我们要时刻牢记,实现公平不仅要做到在法律面前人人平等、机会面前人人平等,而且要努力减少结果的不平等,通过先富带后富,最终实现共同富裕。这是工人阶级政党的奋斗目标,是我们党纲的明确要求,是全国大多数人的共同愿望,是每个共产党员永远的追求,也是上海城市发展的重要方针。(二)积极倡导“包容”的价值取向。包容的基础是尊重和维护公民的权利。每个公民的权利受宪法和法律的保护,没有法律的授权,任何组织和个人都不能作出影响公民权利的决定。同时,每个公民要尊重其他公民的权利,其集中体现是遵守法律和公德。包容需要自信。自信才不会浮躁,才不会计较一时之长短,才能宽容他人,才能心平气和地通过讨论协商求同。包容不是回避矛盾,而是设身处地为他人着想,用理性的态度解决矛盾。在人口众多的中国,在处于社会主义初级阶段的中国,在快速发展的社会转型期,家庭内的矛盾、单位内的矛盾、社会成员间的矛盾、不同思想的矛盾、不同利益的矛盾都有所增加,只有相互体谅、相互尊重,在多元中求主导,在交锋中求交融,在差异中求和谐,在矛盾中求统一,在变化中求稳定,在发展中求共赢,我们才能抓住发展机遇期,度过矛盾凸显期,实现共同富裕和繁荣昌盛,创造中华民族光辉的未来。海纳百川的包容心态是上海这座移民城市的传统,也是上海的优势。上海发展的历程是开放的历程,是吸收国内外优秀文化并使之融入上海的历程,也是聚集全国优秀人才的历程。我们应该继承这个优秀传统,吸收国内外优秀文化元素,欢迎各方优秀人才来沪,为上海发展提供充足的动力。各级领导干部应该带头发扬这个传统,牢记《共产党宣言》中提出的“每个人的自由发展是一切人的自由发展的条件”,坚持思想无禁区、宣传有纪律的原则,鼓励批评,鼓励各种思想的交流;坚持群众观点和群众路线,耐心做好群众工作;坚持依法治市的原则,依法坚决、慎重地处理各种危害社会秩序的事件。文化战线的同志,特别是新闻工作者,应该用自己的作品促进社会各阶层、各群体的理解和沟通,而不是导致其对立,防止将少数人的不良行为归结为阶层或群体的共性,防止将一个时期难以避免的不良现象归结为永远的丑陋。这就需要文化自觉,更需要对历史负责的使命感。(三)积极倡导“责任”的价值取向。权利与责任相应而生,只讲权利不讲责任的社会不可能存在,只讲权利不讲责任的公民最后将丧失权利。个人应对家庭负责,对工作承担责任,对社会承担法律和道德的责任,热爱亲友、热爱城市、热爱祖国。同样,单位应对其成员和对社会承担契约或法定责任,政府应承担对公民和对国家的责任。国家的兴旺与每个公民息息相关,公民参政议政是权利也是责任,鼓励并创造条件畅通表达意见的渠道,加强并扩大政务公开为公民表达意见提供方便,既是凝聚共识、形成正确决策的重要措施,也是增强公民责任意识的重要方法。中国共产党作为执政党,担负着领导中国特色社会主义建设的历史重任,责任重于泰山,不能有丝毫松懈。作为执政党的成员,特别是担任领导工作的干部,应该在其位、谋其政、行其权、尽其责,对历史负责、对群众负责、对自己的人生负责,并承担失职追究之责。(四)积极倡导“诚信”的价值取向。诚信是社会信任的基石,是市场经济最重要的环境,也是人的自由发展应有的品质。从执政角度看,公信力是公权力的基础。“领导要取信于民,使党内信得过,人民信得过”。“一切企事业单位,一切经济活动和行政司法工作,都必须实行信誉高于一切,严格禁止坑害勒索群众”。“实事求是”是诚信价值观在我们党思想路线上的体现。“有无认真的自我批评是我们党区别于其他政党的显著标志之一”是诚信价值观在我们党作风上的体现。我们要继承、坚持和发展这些好的作风,讲真话、办实事,不讲大话、少讲空话,不回避和掩饰困难、问题和错误,坦诚地对待一切,以党和政府的诚信引领社会的价值取向。“诚信问题的最终解决,仅靠道德的教化是不够的,还是要靠法制”。我们应该创造诚实守信受尊敬不吃亏、欺骗失信受惩处遭唾弃的法律条件和舆论环境,为诚信的价值取向做扎扎实实的制度性基础工作,这是社会主义市场经济的基础工作,是中华民族复兴的基础工作,是惠及子孙后代的基础工作,是千秋大业。价值观是文化的灵魂,渗透在各种文学作品以至我们的言行举止和政策导向中。我们党90年来艰苦奋斗形成的人民利益高于一切的价值取向,以及由此而产生的实事求是的思想路线、密切联系群众和自我批评的工作作风、团结奋斗的集体主义精神、严守纪律和勇于牺牲个人利益的高尚品格,是我们党的宝贵财富,是我们党历经挫折而仍为人民拥护、支持的关键。坚持和发扬这种价值观,决定着党的未来,也影响着中华民族的未来,这是研究文化工作时,每个党员应该深思的问题。三、进一步传承和发扬上海文化特色文化发展的一个重要特点就是传承性。搞文化建设不可割断历史,不可丢失灵魂。历史上,上海就有六千年前的马家浜文化、五千年前的崧泽文化和四千年前的良渚文化。特别是近代以来,上海历经160多年的中西文化交汇交融,移民文化碰撞合璧,形成了海纳百川、追求卓越的独特文化风格和特色。这些风格和特色已深深融入城市血脉,成为我们这座国际大都市不可或缺的财富。比如,开放的特色。上海曾是西方列强侵略中国的主要门户,客观上也被迫较早打破了原来封建文化自我封闭的状态。世界各地的思想文化相继涌入,中西文化在此碰撞,许多新思想、新文化也在此孕育,继而向全国传播。这种对外对内开放的文化养成,注入了文化发展的活力,增强了文化活动的张力。再如,多样的特色。世界的与本土的,现代的与传统的,高雅的与通俗的,商业的与公益的,以及文化产品的不同业态、不同形式、不同品种,都可以在上海落地生根开花结果,各种文化要素都是在比较中取长补短、优胜劣汰。又如,求新的特色。正是得益于中西文化的交流和内外文化的碰撞,上海文化荟萃精华,曾在电影、出版、报纸、交响乐、戏曲等方面领风气之先;正是得益于“红色摇篮”与“改革开放前沿”的深度交融,使党的群众观点和实事求是思想历久弥新,在上海求新求变过程中一直发挥着引领作用。还如,务实的特色。这也是上海人的特点,对内在品质孜孜以求,对作品细节精益求精,对表现形态力求完善,对契约秩序崇尚遵守。一百多年来,正是因为上海人秉承和弘扬这些文化特色,才造就了上海文化的发展繁荣,才支撑了上海经济中心城市的崛起。这些文化特色和文化传统,是上海文化建设的宝贵资源,更是我们城市发展的潜力所在、优势所在。当前,上海建设“四个中心”和国际文化大都市,必须倍加珍惜和用好这些文化资源和优势,大力弘扬开放、多样的特色,以更加开阔的胸襟吸纳国内外优秀文化成果,鼓励各类文化要素交汇交融,不断增强文化的辐射力和影响力;必须确立起上海城市文化自信,大力弘扬求新、务实的特色,敢为人先、开拓进取,勤勉务实、追求卓越,以高度的文化自觉和文化自信,使上海文化不断焕发出新的光芒,在全国文化大发展大繁荣中走在前列。四、牢牢把握正确的舆论导向旗帜问题、导向问题,是文化大发展大繁荣的核心问题。邓小平同志曾经指出:“思想战线上的战士,都应当是人类灵魂工程师。在当前这个转变时期,在社会主义精神文明建设和整个社会主义建设事业中,他们在思想教育方面的责任尤其重大。”江泽民同志也曾指出:“舆论导向正确,是党和人民之福;舆论导向错误,是党和人民之祸。”如何在转型发展的关键时期把握正确的舆论导向,是摆在我们面前的重要课题。高举旗帜、弘扬主流是舆论引导的关键所在。多元中要求主导,多样中更要有主流。一个社会、一个国家、一个城市,必然要有主流文化思想、主流价值观念,必然要有体现推动经济社会发展的主流文化。思想文化导向内涵丰富,具体到我们工作中,更多时候体现在舆论导向上,对某一事件中的人和事,赞成什么、反对什么,肯定什么、批评什么,直接就形成社会舆论,往往会形成强大的声音和力量。宣传有纪律,舆论有阵地。我们既要尊重差异、包容多样,更要高举中国特色社会主义伟大旗帜,坚持社会主义先进文化前进方向,坚决抵制各种错误和腐朽思想的影响,这是每个领导干部、每个共产党人、每个新闻工作者义不容辞的责任。凝聚人心、疏解矛盾是当前舆论引导的重要任务。我们正处在改革深化和矛盾凸显的特殊发展阶段,原本清晰的一些认识有些模糊了,原来认为很确定的东西有些变化了。上海在推进“四个率先”的过程中,所遇到的问题和矛盾往往也是“率先”的,群体性焦虑心理较为普遍,容易引发社会成员间的互不信任甚至是社会的信任危机。我们要把化解矛盾、避免对立、倡导和谐、推动发展,作为这个时期包括文化工作及新闻工作在内的党的工作的重要任务。要加强引导,营造氛围,更多展示生活中的光明和温暖,让人们更多感受社会向善、向好的一面,更多激发进取、向上的动力,从而更加有力有效地起到疏解情绪、缓和矛盾、增加沟通、促进理解的作用。尊重科学精神、增强法治意识是做好新闻宣传工作的重要要求。宣传思想文化工作讲感性、讲柔性,但感性的背后要有科学精神作理性支撑,否则感性就容易陷入主观;柔性的背后也要有刚性的法治要求,否则柔性就容易丧失原则。科学精神讲究实事求是,有调查才有发言权,这就要求我们深入实际、深入基层,贴近生活、贴近群众。特别是当前的很多社会热点和舆论话题,往往涉及我们并不熟悉的政策新领域、经济新问题、民生新矛盾、科学新前沿,需要我们加强学习、多方求证,不能偏信盲从、人云亦云,更不能为了“眼球效应”而故意耸人听闻。尤其需要认识到,严谨的调查作风、深入的专业精神,以及对新闻真实性的苛求态度,不仅是科学的新闻观的问题,而且已经成为今天新兴媒体和信息渠道纷繁复杂的环境下,主流媒体能否继续取信于受众、保持权威地位的立身之本。同时也应看到,现在的很多问题,比如信访问题,归根到底是法治问题,只有牢固树立法治意识,坚持以法律为准绳,我们判断是非、作出评价、引导舆论才有底气。能否有效应对突发事件、重大舆情是对舆论引导工作水平的重要检验。随着信息技术的发展,以微博、博客等为载体的网络新媒体已日益成为舆论传播和热点聚集的重要源头,舆论热点的多发、突发、频发也已成为常态。上海作为一个开放性、流动性和集聚度很高的城市,倍受国内外关注,很容易成为舆情的聚焦点、热源地。相对而言,我们的一些领导干部,在面对各类舆情时,往往顾虑太多、声音太少。必须清醒地看到,回避和敷衍,犹如把头埋在沙中的鸵鸟,不能解决问题;忧心忡忡、束手无策,也不是应有的状态,正确的态度和办法是改进执政方式、提高执政效能,加快推进信息化、网络化建设,努力在进网用网上有突破,在育网管网上见成效,争做敢用善用网络的先行者。要勇于直面群众关注的问题,凡是群众关心、涉及并可能影响群众利益的,要力所能及地及时回应、给予答复。要不断提高各类舆情应对能力,坚持快报事实、慎报原因,主动回应媒体关切,善于运用媒体引导社情民意。能否善用媒体是新时期群众工作能力的重要标志。现阶段,人们的思想多样多变决定了我们必须改进工作方法,找到直接宣传群众、相互沟通、增加互信的新途径。传统媒体要改进政务新闻的报道方式,领导干部要善于运用媒体直接与市民沟通,更要积极学习和大胆使用新兴媒体发声音、讲实情。这是提高执政能力、实现执政方式现代化的重要方面。胆子要大一些,鼓励探索,原谅不当,表彰先进,争取在不长的时间内有一个较大的改进。五、努力把握好国际文化大都市建设的着力点我们的目标是,力争到2020年,把上海建设成为文化要素集聚、文化生态良好、文化事业繁荣、文化产业发达、文化创新活跃、文化英才荟萃、文化交流频繁、文化生活多彩的国际文化大都市。要实现这一目标,就必须把握好工作的着力点,作长期坚持不懈的努力。要创造良好环境,增强文化原创力。文化原创往往代表着文化发展的前沿,体现着一个城市文化发展的高度。文化原创要依靠文化工作者,增强城市文化原创力,首先要关心、爱护文化工作者。文化工作者思想活跃,其中不少喜欢特立独行,对待他们的个性问题不能用一般的共性要求,解决他们的思想问题不能靠行政命令。我们应该尊重他们的个性,尊重他们的创作和劳动,认真倾听、坦诚相见、广交朋友,最大限度地把绝大多数人凝聚在党的周围,创造生动活泼、宽松包容的文化氛围。文化工作者也有情绪,也需要心灵抚慰、人文关怀。我们各级政府和文化管理者,要用热情和真诚拉近与他们心灵的距离,用适宜的政策和机制解决他们的实际问题。要特别注意的是,在重视高端人才的同时,也要关心基层群众文化工作者,关心那些耐得住寂寞、长期为文化基础建设付出大量心血的同志,真正做到尊重劳动、尊重知识、尊重人才、尊重创造。要努力改善文化民生。文化既是经济社会发展的重要支撑,也是人们精神文化生活的重要内涵。人们在物质生活水平得到较大程度的满足后,必然对精神文化生活提出新的更高要求。我们不仅有责任实现好、发展好群众的经济利益,也有责任保障好、改善好群众的文化权益。保障和改善文化民生,关键要保障人民群众包括来沪从业人员的基本文化权益,不断改善公益性、基本性、均等性、便利性的基本公共文化服务产品的供给,真正使广大人民群众共享文化改革发展的成果;要尊重多样化、多层次的健康文化需求,贴近实际、贴近生活、贴近群众,使各类文化项目和产品发挥更大效益,使各类人群在文化的发展繁荣中各取所需、各得其所;要重视前瞻领先、功能鲜明、世界水平的文化设施建设,搭好各种国际文化交流平台,不断满足市民群众和海内外朋友对上海高水平精神文化生活的新需求、新期待。要着力发展支柱性文化创意产业。从伦敦、纽约等国际文化大都市的发展历程看,从产业结构变迁的未来趋势看,以创意、科技为基础的文化产业将成为经济社会发展的新动力、新引擎。上海的文化创意产业,既有蓄势待发的坚实基础,也有跨越发展的良好条件。我们要把文化创意产业作为实现创新驱动、转型发展的重要抓手,进一步优化布局,推动文化生产要素、市场信息、服务网络有机互动,最大限度发挥文化创意要素的集聚效应、规模效益;进一步促进融合,推进科技、金融、贸易与文化创意产业的融合发展,不断提升文化创意产业的发展能级;进一步培育市场,热情鼓励各类社会资源、民营经济进入文化创意产业领域,积极扶持各类市场主体在上海发展壮大;进一步建设基地,注重世博区域、上海国际旅游度假区等文化、休闲、旅游等基地建设;进一步打造品牌,既要重塑和提振上海已有的在国内外有影响力的文化品牌,更要培育和打造一批新的文艺创作、文化活动、文化产品的品牌;进一步营造环境,千方百计为文化创意企业发展创设环境,特别是加大文化改革开放的力度,充分发挥各类文化企业在吸纳人才方面的基础性作用,努力把上海打造成为国内外文化人才创新创业、成就梦想的沃土。六、切实提高党领导文化建设的能力和水平加强和改进党对文化工作的领导,是推进文化改革发展的根本保证。要深入学习贯彻党的十七届六中全会精神,牢牢把握意识形态工作的主导权和文化改革发展的领导权,不断增强推动文化大发展大繁荣的责任感和使命感,切实提高推进文化改革发展的能力和水平。各级党委、政府要切实承担起文化建设的重要责任。要像重视经济建设一样重视文化建设,将其纳入党委、政府的重要议事日程,纳入经济社会发展的总体规划,纳入科学发展的考评体系,加强统筹规划,加强督促检查。各相关职能部门要各尽其责、密切合作,深入研究当前文化发展的规律和趋势,推动解决文化建设面临的突出瓶颈难题。各区县要结合各自实际,进一步明确本地区文化事业和文化产业发展的目标任务,充分调动基层的积极性、主动性和创造性,确保文化建设各项任务落到实处。要充分调动社会各方参与文化建设的积极性。文化建设不是宣传文化系统一家的事情,需要调动社会各方的积极性。要继续深化与中央部委的合作,共建好各类国家级文化工程项目。要鼓励社会资源、社会力量参与文化发展,在政策允许的范围内扩大开放度,打破行政分割和区域界线,努力吸引全国各地乃至全球的文化要素集聚上海。要加大对文化改革发展的政策支持和投入保障。上海发展到现阶段,应当给予文化改革发展更大投入。要切实保障公共文化事业的投入,确保政府对公益性文化事业的投入逐年增长。要切实增加文化产业领域的基础性、功能性、扶持性、引导性投入,加大对文化产业发展的扶持力度。要制定和实施鼓励、吸纳社会资金参与文化建设的政策措施,推动财政、税收、土地、社保、投融资等政策支持文化发展。要加强文化领域法规体系建设,提高文化领域执法水平,为文化更快发展创造更好环境。最后,我再强调一下严肃换届纪律问题严肃换届纪律,营造风清气正的换届环境,是换届工作顺利进行的重要保证。中央对此高度重视,从换届工作一开始,就把正风肃纪摆在重要位置。胡锦涛总书记强调,要加强对地方换届工作的纪律保障,确保地方党委换届工作风清气正。习近平同志在全国组织部长会议上指出:“集中换届往往成为用人上不正之风的易发多发期,因此正风肃纪尤为重要。”中纪委、中组部为此专门下发了《关于严肃换届纪律保证换届风清气正的通知》,明确要求要将“5个严禁、17个不准和5个一律”的纪律要求、《严肃换届纪律警示教育案例选编》等材料,印送给每一个领导干部和参加民主推荐的人员和代表,并制定了专门的措施来加强对换届全过程的监督。比如:开展民主推荐时,要组织参加推荐人员对严肃换届纪律情况进行问卷调查;二次推荐时,要对列入推荐范围的人员遵守换届纪律情况进行测评;发布考察对象公示通知时,要将考察对象是否有违反换届纪律行为列为一项举报内容;考察时,要了解考察对象遵守换届纪律情况;换届选举时,要对换届风气进行民主测评等。中纪委、中组部还成立了换届风气督导组,赴各省区市就严肃换届纪律工作情况进行督导。从前一段本市区县、乡镇换届工作看,市有关部门和各区县认真贯彻落实中央和市委的要求,坚持教育在先、警示在先、预防在先,采取了一系列切实有效的措施,取得了明显的成效,保证了区县、乡镇换届工作的顺利进行。从中纪委、中组部换届风气督导组前阶段对本市部分区县、乡镇开展专项督导的情况看,评价是好的,广大干部群众和社会反映也是好的。即将开展的市委换届是全市政治生活中的一件大事,任务更重,政治性、政策性更强,影响更大。因此,对严肃换届纪律、保证换届风清气正工作要求也更高。市纪委、市委组织部已经将《严肃换届纪律须知》、《关于严肃换届纪律保证换届风清气正的通知》、《严肃换届纪律警示教育案例选编》等学习教育材料印送给全市省部级领导干部及所有市管干部,要求每一个人都知晓明白。请同志们认真学习、自觉遵守,坚决抵制各种不正之风,同时积极参与监督。各级领导干部一定要增强责任意识,严格遵守换届纪律,切实筑牢纪律防线,尤其是市委常委要当好表率,带头自觉遵守中央“5个严禁、17个不准和5个一律”的要求,确保市委换届风清气正。同志们,深化文化体制改革,推动文化大发展大繁荣,是时代赋予我们的历史使命和光荣职责。让我们紧密团结在以胡锦涛同志为总书记的党中央周围,高举中国特色社会主义伟大旗帜,以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,深入贯彻落实科学发展观,开拓进取、奋发有为,为推进创新驱动、转型发展,建设国际文化大都市作出新的更大贡献!