肇庆市妇幼保健院神经外科科普号

治疗前患儿因额颞部头皮肿胀2个月来诊，曾经在外院2次行头皮血肿穿刺抽吸术，但未抽出血肿。来我院行头颅CT检查发现颅骨破坏缺损，诊断颅骨嗜酸性肉芽肿，全麻下行嗜酸性肉芽肿切除＋一期颅骨修补术治疗中围绕肿瘤设计半圆形手术切口，完整切除肿瘤，用铣刀切除病变颅骨至正常颅骨，用钛网、钛钉作颅骨修补术治疗后治疗后7天治愈出院

高血压脑出血 (神经外科)概述高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占６０％左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，多见于５０—６０岁的病人，男性发病率稍高于女性。临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现。出血体积较小者治疗上以保守为主，如出血量大，则需行手术清除血肿。由于此病残废和死亡率高，又是常见病，故应高度重视。 临床表现1.突然的头痛或头晕，伴呕吐； 2.多伴有不同程度的意识障碍； 3.出现不同程度的偏瘫，甚至失语； 4.大小便失禁； 5.出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、去脑强直等症状； 6.发病时血压明显高于平时血压； 7.上述症状体征可在数小时内发展至高峰。 诊断依据1.中年以上，有高血压病史，多在活动状态时（如激动、用力）起病。 2.常以突然头痛、头晕为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识障碍、抽搐、尿失禁等。 3.颈强直，血压增高，脉率慢，呼吸深而慢，带有鼾音，后期可有呼吸衰竭症状。 4.出血部位不同，可有不同的神经损害定位体征。 5.脑脊液压力增高，内含红细胞，蛋白定量增高。 6.脑血管造影，显示占位性病变征象。 7.ＣＴ扫描或ＭＲＩ：显示出血部位、范围、出血量、出血周围脑水肿及脑室受压移位元情况。 治疗原则1.安静卧床，密切监测意识、瞳孔及生命体征变化，保持呼吸道通畅； 2.脱水降颅压； 3.控制血压：维持在２０．０—２１．３／１２．０—１３．３ＫＰａ（１５０—１６０／９０—１００ｍｇＨｇ）为宜； 4.维持水盐及酸碱平衡； 5.预防肺炎、泌尿道感染、消化道出血及褥疮等并发症； 6.脑室或血肿穿刺引流； 7.开颅手术清除血肿； 8.适当应用止血药； 9.应用脑细胞活化剂。 用药原则1.出血量少的轻症患者，以适量脱水、控制血压及应用脑细胞活化剂治疗为主； 2.出血量大的重症患者，除手术清除血肿外，还应加强脱水及控制血压、维持水盐及酸碱平衡，加强支持疗法，预防并发症（如肺部感染、消化道出血）。 辅助检查1.大脑半球高血压脑出血，颅脑ＣＴ检查可确诊。 2.小脑高血压脑出血或脑干出血，可行头颅ＣＴ或核磁共振检查，后者优于前者。 3.需手术清除血肿者，应行基本检查。 4.必要时行脑血管造影检查，以排除脑血管畸形或动脉瘤。 5.诱发电位可确定有无继发性脑干损害，ＳＰＥＣＴ可有助于了解局部脑的功能。 疗效评价1.治愈：症状基本消失，瘫肢肌力达ＩＶ级以上，语言恢复，生活基本自理。 2.好转：症状好转，瘫肢肌力提高Ⅰ—Ⅱ级，生活部分自理。 3.未愈：症状稍好转，瘫肢改善不足Ⅰ级，语言未恢复，生活不能自理。 专家提示高血压脑出血急性期的病死率和残废率很高，疗效取决于出血部位、出血量、损害程度、全身情况和有无并发症等。为降低发病率，应从预防和积极控制高血压着手。必须坚持遵医嘱服药，坚持少盐－清淡饮食，生活作息制度合理，劳逸结合，避免长期过度紧张和激烈的情绪波动，戒烟，少饮酒。高血压患者如突然出现头痛、头晕、呕吐、偏瘫、失语，应想到脑出血的可能，及早送医院作相应检查治疗。

高血压性脑出血是由于血压急骤升高而引起的出血性脑血管病。此病是目前威胁人类生命健康的主要疾病之一。为了减少本病的发生，降低病死率和致残率，笔者对治疗高血压、降低颅内压、预防脑出血（ICH）的危险因素进行分析，现报告如下。1 高血压性脑出血病因ICH是指脑实质的出血，成人以非创伤性ICH最常见。多由高血压脑动脉硬化所致;又因脑内小动脉发生透明性变和坏死形成局限突出的粟粒状动脉瘤，在血压变化波动下发病;亦可在受到各种危险因素的影响下使血压急骤升高而发生血管渗血或破裂。2 临床表现多数ICH（2/3）有高血压病史，发病年龄多在50岁以上（占90%以上），男性稍多于女性，在寒冷或气温骤变季节发病较多，情绪激动，劳累用力时常发病，其他常见原因为动脉硬化，饮酒，吸烟等危害因素，患者起病突然，常在数分钟至数小时达到高峰。发病后血压明显增高到200/120mmHg左右。重者发生头痛、呕吐后很快进入昏迷，尿失禁;有的直接进入昏迷症状。轻者可始终意识清楚，常伴偏瘫，失语、部分患者有头痛、呕吐、少数ICH患者会发生癫痫。3 高血压性ICH的早期防治3.1 控制高血压预防动脉硬化 高血压是引起ICH的最危险因素，尤其是那些无自主症状而血压又很高的患者更加危险。治疗方法:（1）降低颅内压:①20%甘露醇0.5～1.0g/（kg次）于30min内静脉滴注，危重患者以间隔3～4h用药1次为宜（注意肾功能变化），可与其他药物交替使用。②10%或20%的甘油高渗脱水，静推或静脉滴注后可使颅内压很快下降，剂量为0.5～1.0g/（kg次），3～4h后再用第2次。亦可口服25%～50%甘油疗效较好。③速尿是髓襻利尿剂，促使排水排钠、用量1～2mg（kg次）静脉注射后，30min左右发生作用，可维持4～8h，其与甘露醇有协同作用。每日可用2～6次，保持脱水状态。④地塞米松:主要作用为减少血脑屏障的通透性、减少脑脊液生成，稳定溶酶体膜、抗氧自由基及钙通道阻滞剂等作用，静推后12～24h起作用。冲剂量为0.5～1.0mg/（kg次）。⑤其他还有25%山梨醇、利尿酸等。（2）临床降压药配合利尿剂或受体阻滞剂:如小剂量氢氯噻嗪12.5μg/d，多沙唑嗪8.9mg/d，氨苯蝶啶5μg/d，阿替洛尔25μg/d。（3）用降压药物配合钙拮抗剂:如硝苯地平缓释剂尼群地平、尼拉地平、氨氯地平疗效好。3.2 控制情绪激动、避免劳累，防寒保暖 情绪激动和紧张会使血管收缩，血压骤升，从而导致ICH发生。国内有人报道218例急性脑血管病（CT证实）中，有ICH和蛛网膜下腔出血者64例，占29%以上;在动态下发病37例，占57%以上;由此可以看出，患有高血压者必须控制情绪紧张，避免劳累，防寒保暖。因为寒冷会使人的血管收缩，使患者高血压、心脏病的患者增加危险性，所以寒冷天气要注意保暖。还要保持大便通畅，防止大便闭结。3.3 忌酒、戒烟 （1）饮酒（指白酒），尤其是高度白酒、可使血压升高，损害止血功能，降低循环中肝脏合成的凝血因子水平，加速纤溶，易导致弥漫性血管内凝血（DIC），而DIC是高血压性ICH的重要机制。（2）吸烟对人体危害亦较大，因为烟草中尼古丁刺激交感神经，使血管收缩，血压升高，CO对Hb具有亲和力，易引起氧缺乏、进而会导致脂质代谢障碍和动脉硬化。若吸烟量增加，可使高血压及动脉硬化进一步恶化。因而戒除酒烟对高血压性ICH具有预防作用。总之，对于高血压早期的防治很关键，必须引起患者的高度重视，这对于预防ICH的发病至关重要，防止动脉硬化、戒除烟酒、减轻肥胖、消除紧张情绪，避免劳累等危险因素，科学、合理的饮食，保持乐观的心情，加强有氧运动，将对防治高血压性ICH有着重要意义。

脑血管畸形的介入栓塞治疗是目前本病的首选治疗方法，尤其是位于重要功能区、位置特别深的脑内或巨大病灶，可采取在数字减影下动脉内栓塞的方法，以减少畸形血管病灶的血液供应，使病变消失、减小或有利于进一步的手术或放射切除。一、脑血管畸形的介入栓塞治疗适应症 （1）单纯畸形血管及供应动脉栓塞术：适用于非功能区，小血管畸形，只有一支供应动脉的单纯病变。（2）术前畸形血管供应动脉栓塞术；适用于高血流的广泛或多发性病变不能切除者，或用于广泛血管畸形切除术前，作为一种预备性手术，可防止术后高灌流合并症。（3）γ刀放射治疗前的预治疗。术前通过畸形血管栓塞使畸形血管缩小到一定大小后（小于 3厘米）行γ刀放射治疗。二、脑血管畸形的介入栓塞治疗方法 具体操作方法：通过微导管把各种栓塞物质（真丝线段， NBCA，ONYX胶等）导入到动静脉畸形的供血动脉或畸形团内，从而达到消除病灶或缩小畸形血管团的一种。经动脉栓塞经动脉栓塞时，如果使患者治愈或得到相对长期的缓解，必须使用液体栓塞材料，并且液体栓塞材料进入瘘口，甚至至引流静脉近端。常用于静脉途径难以到达，或引流静脉不能闭塞的患者。一般而言，除海绵窦区外，均可经动脉注射NBCA进行栓塞。经静脉途径栓塞安全、有效，可以通过显影的静脉窦栓塞、不显影的静脉窦栓塞、钻孔直接穿刺填塞。凡是脑血管造影证明引流静脉不再引流正常脑组织的静脉血，即不具有正常引流功能均可闭塞，但闭塞的前提是微导管能进入临近瘘口的引流静脉。钻孔直接穿刺填塞适用于静脉窦闭塞，无法进入引流静脉窦内，或经静脉窦路径过长，难以到位者。三、脑血管畸形的介入栓塞治疗优点 （1）对全身的低侵蚀性。可在局部麻醉下经大腿根部股动脉进行穿刺并导入治疗导管。（2）对脑组织创伤小，不开颅。（3）手术时间短。（4）不损伤血管周围的正常穿通血管，可降低手术并发症。结语：脑血管畸形的介入栓塞治疗对于病程病情不同的患者，发挥的作用并不一样。患者可根据自己的病情进展和需求选择合适自己的治疗方式。关于脑血管畸形的介入栓塞治疗，希望本期专家观点对您有所帮助，并建议您进一步咨询正规医院专科大夫。