上海市华山医院关节外科科普号

我在门诊经常碰到中老年膝骨关节炎的患者，当我告诉他/她需要做膝关节置换手术的时候，他/她会问：医生，我是否可以做微创关节镜手术？是否还有不手术的治疗方法？ 今天，我举两个具有代表性的病例来了解关于这个常见问题的答案，供各位病友参考。膝骨关节炎治疗方法的选择一般会参考症状、体征和放射学表现三个方面来综合判断。 一、张阿姨的关节镜手术 张阿姨今年61岁，膝关节疼痛已经半年。她的膝关节在上下楼、下蹲起立等动作比较明显，而走平路疼痛不明显。偶尔膝关节会有卡压、肿胀、酸楚不舒服。开始的时候吃过一段时间的止痛药和软骨营养药效果还可以，但是一停药膝关节疼痛就会复发。医生用手法检查发现：膝关节关节间隙存在压痛，关节研磨试验阳性。膝关节X片显示：关节间隙变窄，骨质增生。磁共振显示：膝关节少量积液；内侧半月板2-3级损伤；内侧胫股关节软骨损伤伴股骨髁软骨损伤伴囊性变。 治疗方案：微创关节镜手术（关节腔清理+半月板碎片切除成形） 术中发现：膝关节软骨出现质地变软，弹性变差；内侧半月板局部出现破抹布样碎条状撕裂；关节滑膜增生水肿。经过关节镜下半月板碎片的切除清理，半月板表面三维形态恢复满意。手术持续25分钟，手术的伤口（小于1cm的两个小伤口）也很小。 术后康复：术后1天，张阿姨就可以下床行走、上厕所等日常功能活动得到恢复，手术后几乎没有感觉到疼痛，术后的快速康复令她非常满意。 二、李阿姨的全膝关节置换手术 李阿姨今年69岁，双膝关节疼痛已经3年了，今年开始疼痛愈加明显。两个膝关节有点伸不直，站立的时候膝盖不能并在一起，走一段路膝关节疼痛加重，已经明显影响了日常生活。医生手法检查发现：膝关节轻度内翻，膝周压痛，膝关节活动范围轻度受限。X片显示：关节间隙变窄，骨质增生。 治疗方案：膝关节置换手术（切除膝关节表面严重磨损的骨组织，用人工材料替换） 术中发现：膝关节严重磨损，膝关节软骨局部缺失，软骨下骨裸露，骨赘明显增生，半月板不规则撕裂，滑膜充血水肿。手术持续75分钟，膝关节前方正中切口。 术后康复：手术后1天可以下地锻炼，使用助步器行走可完成生活基本活动；术后6周可以基本脱离助步器独立自由行走；术后3月恢复大部分日常活动。 三、分析上述两位病友的特点： 1. 年龄越大、越倾向于膝关节置换；年龄越轻，越倾向于关节镜手术； 2. 关节畸形越明显，倾向于膝关节置换；关节形态越正常，倾向于关节镜手术； 3. 骨软骨为主要病因倾向于膝关节置换；半月板为主要病因倾向于关节镜手术； 4. 膝关节置换的长期疗效比较稳定；关节镜手术治疗骨关节炎是“姑息性”干预； 5. 基本健康状况良好的倾向于膝关节置换；手术风险评估较大的倾向于关节镜手术。 四、几点说明： 1. 膝骨关节炎的治疗除了上述两种手术方法外尚有：保守治疗、胫骨高位截骨术、单髁关节置换等多种治疗方法。其中保守治疗的内容有很多，可以参考相关书籍。 2. 适合哪种手术是一项需要专业知识的判断，除非常简单而且又典型的病例外，医生一般需要根据症状、体征、影像学检查等综合判断。所以有的时候单凭一张片子医生是没有办法下确切结论的，所以也请网络咨询的朋友很多时候也需要理解医生的为难之处，问诊尽量提供多的临床资料，笼统的“膝关节疼痛怎么治疗？”，即使专业医生也没法有效回答这样的问题。 3. 手术前需要对患者膝关节、心、肝、肾和肺脏等重要脏器和结构进行评估，有些患者存在手术禁忌就没有办法进行手术，如6月内发生过畸形心肌梗塞就是做关节置换的禁忌症。 4. 除举例的病史特点外，还有很多临床事项决定手术方法的选择，这些内容需要参考专业书籍

主要有以下几个方面 1，缓解疼痛 2，恢复和改善关节的运动功能 3，矫正畸形 4，提高生活质量 不过，需要注意的是，尽管成功的髋关节置换手术可以解除大多数病人髋关节的疼痛和僵硬状态，使病人重新获得相对正常的日常活动。在髋关节功能基本恢复后，仍然不推荐进行竞赛性运动或对髋关节的过度负重活动。

如果您决定接受关节置换手术，医生在术前会详细询问您的病情，进行仔细的体格检查，并请您详细地讲述自己以往的药物应用史和药物过敏史，以便医生全面评估手术的时机。同时，您还需要做一些必要的常规检查，包括血、尿化验、胸片、心电图、髋关节X线检查等，以确定有无手术禁忌症。与此同时，您还必须完成以下一些必要的术前准备工作: 1，高龄患者(＞70岁)需要进行心超、肺功能、下肢和颈部血管B超、头颅CT等检查。 2，糖尿病、心脏病或高血压以及免疫性疾病(如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等) 应经过系统的内科治疗，使病情平稳控制后方可手术。 3，如有全身隐匿性感染病灶(如蛀牙、尿路感染、脚癬、股癬、中耳炎、鼻窦炎等)应在接受关节置换术前及时治疗慢性病灶。 4，手术前2周停用非甾体类镇痛药物(如阿司匹林、芬必得、扶他林、英太青等)和免疫抑制药物，以免术中、术后出血，影响伤口愈合或损害肾功能。 手术中会局部注射镇痛药物，术后静脉内还有镇痛药物，所以现在关节置换手术一般术后不大会感到疼痛，在康复锻炼或负重时可能会有点酸痛。一般不常规留置导尿管，也基本不放置伤口引流管。 几乎所有病人术后2-3天后，全身情况可以很快恢复，伤口也不会有明显的疼痛。此时可以依次进行坐、站、原地踏步、助步器辅助下行走等康复训练。一般而言，术后4、5天即可出院了。伤口皮内缝合，不用拆线。术后常规口服抗凝药物4周预防静脉血栓。

赵女士， 63 岁。我以前双侧膝关节的那个痛苦劲儿实在不堪再提，实在是没法子再走路了阿，心情差到了极点，但是我一直默默的自己忍受着，连我的爱人我也不忍心让他知道我的痛苦 ….( 哽咽 …) (:- …… 。 我家在河南，在当地就听说上海华山医院的骨科非常有名，于是我就想办法联系到了华山医院，主任看过了我的双侧膝关节的 X 光片子后，鼓励我通过手术治疗来彻底解决这么多年的痛苦，我千里迢迢来到上海华山医院骨科病房后，感到这里的环境很温暖，在我入院后的这段时间里，我已经让自己感到这次肯定会有希望的，我的心情比在家里的那段日子要好多了，吃饭也多了很多，手术前的缜密检查和手术医生的技术高超，我同时做了双侧的人工膝关节置换术，术后主任每天早晚查房关心我的预后情况，并指导我的术后康复锻炼，并狠狠心地愣是把我的膝关节曲到了 90 度，呵呵，当时我都吓得要哭了，我也知道医生的狠心就是对病人的负责，非常感谢那几次的“狠心” ~~ 现在我已经能下床扶走了，不要别人的搀扶，从照片上可以看到我终于走到了邻床的病友身边并和她握手，相互鼓励！我经历了这次手术，对我的以后的人生也是个非常大的转折点，我又能再次好好的走路了，不再是痛苦的折磨了，我的生活质量有了质的提高。我内心衷心感谢华山骨科的医生良好的医德和精湛的手术技术，让我的腿获得了新生，完全改变了我的生活质量和方式，完全 ~ ！欢迎大家来河南，到时候儿我陪大伙儿一起逛逛！ 骨质增生，关节间隙变小，退变严重术中发现软骨大片磨光了，还有不少游离体！效果很不错哦 ~~ 双侧的人工全膝关节置换术 ! !

华山医院骨科关节外科门诊时间：夏 军教授：周三下午（专家）王思群教授：周二上午（专家） 周二下午（特需）魏亦兵教授：周一下午（专家） 周四上午（专家） 周四下午（特需）关节外科专病门诊：周五上午（专病）地址：上海市静安区乌鲁木齐中路12号门诊大楼四楼骨科门诊

直播时间：2021年03月27日15:56主讲人：黄钢勇副主任医师复旦大学附属华山医院关节外科

典型病例：一名59岁的女性，最近半年发现左侧膝关节经常容易乏力和关节酸痛。因为膝关节酸痛不是很厉害，勉强还能行走，所以没有重视。渐渐地她发现左侧膝关节出现了明显的外翻畸形，膝关节乏力和酸痛加重，到医院拍摄X片发现左侧膝关节严重的关节破坏，膝外翻和明显的骨质缺损，诊断为左膝Charcot关节病。因为膝关节软骨和骨结构严重损坏伴关节外翻畸形，不得不进行左膝关节置换手术。人工膝关节置换治疗膝关节病可以取得良好的治疗效果，但是由于Charcot关节病的特殊性，她的人工关节使用寿命也会比一般人更短。至此，我们不禁要问：这是一种怎样的关节疾病？它发病隐蔽且后果严重，甚至像膝关节置换这种终极治疗手段的远期疗效也会大打“折扣”。图1. 女性，59岁，左膝Charcot关节病伴外翻畸形行全膝关节置换手术1868年，法国神经科医生Jean-Marie Charcot发现这种疾病，后来大家就使用Charcot关节病来命名这种疾病。实际上，这种疾病最早发现在三期梅毒的患者中，这些患者存在周围神经感觉障碍，伴发骨关节破坏。后来在很多患有其他疾病的患者中也发现Charcot关节病，如糖尿病、遗传性神经纤维病变、脊髓损伤、Turner综合征、格林巴利综合征、脑脊膜膨出等。Charcot关节病的发病机制可能是患者疼痛保护机制的减退或者丧失导致关节反复受到创伤，创伤引发的炎症系列反应逐步加重关节病变，也可能与自主神经功能紊乱有关。早些时候，神经梅毒是Charcot关节病的最重要原因，随着广泛筛查、早期识别和青霉素有效治疗，神经梅毒的发病率已经很低。文献报道近来由糖尿病等引起的Charcot关节病已经成为最主要的原因。据报道，在糖尿病导致的神经关节病变中，膝关节受累的患者约占6% （Fullerton BD，1997）。疼痛和关节不稳是Charcot关节病的主要临床特点。其中疼痛通常不是很严重，表现为酸痛和钝痛，但关节不稳较早出现并且可以很严重。这类患者的病变进展比较迅速，可以在几个月甚至几周内，或者某一次轻微外伤后发展为严重的畸形、骨缺损、韧带松弛和关节不稳定等后果。这类患者由于临床症状隐蔽往往得不到早期诊断造成疾病的治疗延误。Charcot膝关节病的治疗包括两个方面。首先是原发疾病的治疗。糖尿病的患者早期控制血糖，预防糖尿病性神经病变的发生；梅毒的患者早期治疗避免进展为神经性梅毒；其他神经脊髓病变也需要针对性治疗原发病。其次是及时治疗膝关节继发病损。如果早期发现Charcot关机病，可以采用关节支具保护减少关节反复“创伤”，加强宣教引导健康的运动和生活方式。后期Charcot关节病需要行关节置换治疗，由于使用普通表面膝关节置换治疗Charcot关节病的失败率较一般骨关节炎患者更高，Charcot关节病曾经被认为是膝关节置换的禁忌症。因此，诊断和治疗Charcot关节病需要经验比较丰富的专科医生根据患者膝关节病损状态个体化分析，在合适的患者中进行膝关节置换手术，并且需要正确选择普通表面膝、髁限制性假体、旋转铰链膝、铰链膝等，配合使用合适的手术技术才能取得良好的效果，更严重的部分患者甚至需要行膝关节融合手术。总结：Charcot膝关节病症状隐蔽、进展快速，疗效欠佳。合并糖尿病等基础疾病的患者如出现膝关节疼痛和功能障碍需及时就医，以获得及时的诊断和治疗。

很多时候，网络咨询需要提供影像学资料，包括报告和图像本身，清晰的影像学图像是做出诊断的重要依据之一。 为了显示清晰的放射胶片，建议您如下操作：将片子紧贴放在调到最亮的纯白的电脑屏幕或者白屏PPT背景前，然后正对着屏幕拍照。 X光片一般一张照片拍摄一幅图像；CT和核磁共振图像一般小而多，这种情况需要进行如下拍摄操作：每张照片拍10-20幅小格图像（也就是一张大胶片分区域拍3-5次左右），然后原图发送。有一个简单的指标有助于我们自己初步检查：照片能够清晰看清胶片上的小字说明清晰度基本满足阅片的需要了。

髋关节置换术前要做哪些准备？如果您决定接受关节置换手术，医生在术前会详细询问您的病情，进行仔细的体格检查，并请您详细地讲述自己以往的药物应用史和药物过敏史，以便医生全面评估手术的时机。同时，您还需要做一些必要的常规检查，包括血、尿化验、胸片、心电图、髋关节X线检查等，以确定有无手术禁忌症。与此同时，您还必须完成以下一些必要的术前准备工作： 1、高龄患者（＞70岁）需要进行心超、肺功能、下肢和颈部血管B超、头颅CT等检查。 2、糖尿病、心脏病或高血压以及免疫性疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等）应经过系统的内科治疗，使病情平稳控制后方可手术。 3、如有全身隐匿性感染病灶（如蛀牙、尿路感染、脚癬、股癬、中耳炎、鼻窦炎等）应在接受关节置换术前及时治疗慢性病灶。 4、手术前2周停用非甾体类镇痛药物（如阿司匹林、芬必得、扶他林、英太青等）和免疫抑制药物，以免术中、术后出血，影响伤口愈合或损害肾功能。

髋关节是人体重要的关节之一，通过他把头、颈、躯干、上肢的重量传递到下肢，我们人体每天要行走2千到3万步，每一步髋关节都要承受相当大的重量，而且在此基础上要完成各种复杂的动作。可想而知，髋关节在我们的日常生活中起着多么重要的作用。髋关节是人体负重最大的关节之一，因此也是极易受损的部位之一。不论是关节老化、退变，还是各种关节疾病或是外伤，都可导致髋关节的病损，从而产生疼痛、行走不便等各种危害，严重影响生活质量。 所谓髋关节置换手术，就是用模拟人体关节结构的人工生物材料置换病损的髋关节，以达到消除关节病痛，恢复关节功能的目的。 目前，全球每年进行髋关节置换术的病人超过了100万，随着我国社会人群的老龄化、人们生活水平的提高、观念的转变，以及为了追求更好的生活质量，必将 有越来越多的病人愿意接受全髋关节置换手术。