青海大学附属医院胃肠肿瘤外科科普号

甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）是最常见的甲状腺良性肿瘤，按照其形态学分为滤泡状腺瘤和乳头囊性腺瘤。滤泡状腺瘤多见，周围有完整包膜；而乳头状囊性腺瘤少见，但常不易和乳头状腺癌区分，诊断需病理确诊。 临床多无症状，腺瘤生长缓慢，稍硬，表面光滑，无压痛，可随吞咽动作上下移动。当乳头状囊性腺瘤囊壁血管破裂发生囊内出血时，可在短期内迅速增大，局部出现肿胀。 甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上优势很难鉴别，组织学上腺瘤有完整包膜，周围有正常组织，分界明显；而结节性甲状腺肿的单发结节包膜多篇不完整。 治疗：因为甲状腺腺瘤有20%可发生甲状腺功能亢进，有10%可发生恶变，即转变为甲状腺癌。故一经确诊建议行手术切除，如甲状腺瘤摘除术、患侧甲状腺大部切除术，切除标本必须送病理检查，经过冰冻切片检查以判断是否有无恶变。若发生恶变则需进一步治疗。

甲状腺腺瘤：包括滤泡状腺瘤（镜下多为胚胎性腺瘤、胎儿性腺瘤、单纯性腺瘤、校样腺瘤）、特殊类型腺瘤（嗜酸细胞腺瘤、不典型性腺瘤、透明细胞腺瘤、印戒细胞腺瘤、具透明变性的梁状腺瘤、腺脂肪瘤）。甲状腺腺瘤起源于甲状腺滤泡细胞的良性肿瘤，病因不详。可能与性别、癌基因、遗传因素、射线照射、TSH过度刺激有关。好发年龄20-40岁。临床与结节性甲状腺肿很难鉴别。甲状腺腺瘤有20%合并甲亢，有10%的恶变率。故因早期手术切除！

类癌概述类癌这一名词诞生于20 世纪初,1907 年Oberndorfer 用“karzinoid”来描述一组生长缓慢、低度恶性的肿瘤,随后发现这类肿瘤来源于消化道,具有嗜银特性的Lieberkuhn 肠腺。1953 年Lembeck 发现这类肿瘤细胞可以分泌5 - 羟色胺,1969年Pearse 发现该类细胞具有摄取胺前体和脱羧基的作用,随后,由于免疫组织化学技术的发展及应用,人们发现类癌细胞可以产生许多肽类和胺类的激素物质,因此,人们对类癌的命名和归类提出了质疑。Kloppel 等人建议用“神经内分泌肿瘤”来替代“类癌”这一名词,并在其分类中应遵循以下原则:①肿瘤的原发部位; ②肿瘤的生长行为(良性、低度恶性、恶性等) ,其中大部分肿瘤的大小与疾病的预后有明确的关系; ③肿瘤细胞是否参与激素的产生,有的肿瘤产生大量激素而表现出临床症状,即所谓的功能性,有的临床上少有激素相关症状,而称之为非功能性。类癌比较少见,占全部恶性肿瘤的0105 %～012 % ,占胃肠道肿瘤的014 %～118 % ,按国外统计其发病率为113/ 10万,但实际发病率可能远超过统计资料。可发生于任何年龄。阑尾类癌的发病年龄较轻,平均30 岁,其他部位的类癌发病年龄平均50 岁左右。除阑尾类癌外,大部分类癌肿瘤发生于男性较多。90 %以上的类癌发生于胃肠道,主要见于阑尾、末端回肠和直肠。阑尾、回肠和直肠3 者占全部胃肠道类癌的90 %以上,少数发生于结肠、胃、十二指肠、Mckel 憩室以及胆道、胰管、性腺、肺和支气管等。Orloff 收集3 000 例胃肠道类癌,其中,阑尾类癌占47 %、小肠类癌占3013 %、直肠类癌占12 %;国内余宏绍等据412 例胃肠道类癌分析,直肠类癌占64.1 % ,阑尾类癌占12.1 % ,小肠类癌占2.2 %。不同种族的人群,类癌的好发部位可能有差别。在日本的病例中发生于胃、十二指肠和结肠的类癌较欧美病例为多,小肠类癌则较少,推测可能与日本人和欧美人各脏器中嗜铬细胞分布不同有关。类癌病理特征：典型的胃肠道类癌,瘤体常为细小的黄色或灰色黏膜下结节样肿块,单发或多发,黏膜表面多完整,其形态不一,有结节状,息肉样或环状等表现。少数瘤体表面可形成溃疡,外观酷似腺癌,常侵入肌层和浆膜层。一部分病人可有多源性类癌瘤存在。回肠类癌常为多发,瘤体较小,直径< 3.5cm ,多在1.5cm左右。类癌细胞起源于APUD 细胞系统中的肠嗜铬细胞(又名kulchitsky 细胞) ,此种细胞来源于胚胎神经嵴,主要分布于除食管以外的所有胃肠道,在小肠主要集中于十二指肠、回肠远段和阑尾,在大肠则呈弥散性分布,能产生多种肽胺类激素。类癌细胞在显微镜下呈方形、柱状、多边形或圆形。细胞核均匀一致,很少有核分裂相,细胞浆内含有嗜酸性颗粒。根据电子显微镜的观察,胃肠道各部分类癌的胞浆内颗粒形态与组织化学呈不同表现。小肠类癌细胞内含有较大而多形的颗粒,银染色反应阳性故为亲银性。胃类癌细胞的颗粒呈圆形,银染色反应时,必须加入外源性还原剂才呈阳性反应,故为嗜银性。直肠类癌细胞的颗粒较大,圆形,均匀一致,亲银和嗜银的染色反应均阴性,故为无反应性。Williams 根据胚胎发生学和血液供应将类癌分为前肠、中肠和后肠来源的类癌。前肠(呼吸道、胃、十二指肠、空肠) 类癌细胞产生多种激素,因其量不多,所以临床上少有症状出现;中肠(回肠、阑尾、升结肠) 类癌细胞主要分泌5 - 羟色胺等,其分泌量超过了肝脏的降解能力,尤其在有肝转移的时候,常常出现类癌综合征的症状;后肠(降结肠和直肠) 的类癌细胞可分泌多种的肽类物质,如生长抑素、脑啡肽、P 物质等,少有类癌综合征的表现。转移途径：小肠类癌的转移率为30 % ,结肠为38 %。十二指肠和胃的恶性类癌比小肠转移少见。类癌的转移途径可以直接浸润生长,穿透浆膜至周围组织内,亦可发生淋巴转移或血行转移。并无局部淋巴结转移而直接发生血行转移亦偶见有报道。血行转移以肝最多见,亦可转移至骨、肺及脑,其他少见之转移部位见诸报道的有:卵巢、附睾、皮肤、骨髓、后腹膜、眼眶、肾上腺、脾、胰、肾、甲状腺、膀胱、前列腺、子宫颈。亦有转移入乳腺的报道,其临床体征与原发乳腺癌极为相似。研究现状；目前,对于类癌的研究较多集中在其神经内分泌细胞的标记上,如NSE ,Chomogranin A ,Synaptophysin 等以及分泌的5- 羟色胺等多肽类激素上。现在普遍认为,类癌代表的是一组肿瘤而不是单一的病理过程。基于此,大量研究集中在类癌的神经内分泌激素上,而对类癌的增殖及侵袭性的相关研究上报道甚少。类癌是一种低度恶性的肿瘤,其恶性程度与其增殖性,原癌基因,抑癌基因的关系如何,其侵袭性与临床关系如何,有待深入研究。 消化道类癌也是一种癌症，只是生长缓慢、恶性程度低的一种肿瘤。这类癌症很少见，只占全部恶性肿瘤的 0.05%——0.2%，可以发生在消化、呼吸、泌尿生殖系统及胸腺、甲状腺、皮肤等部位。消化道最多，据统计，消化道类癌占全部类癌的 67.5%，占消化道恶性肿瘤的 0.4%-1.8% 。消化道类癌可发生在食管到直肠脏管的任何部位，多发部位依次为阑尾、小肠、结肠、直肠、胃等，国内有文献报告，直肠类癌多见，小肠类癌少见，阑尾类癌比国外少见，胃类癌高于国外。类癌恶性程度依据肿瘤大小、肿瘤浸润的深浅以及有否转移来决定。肿瘤直径 2 cm, 局部肿瘤浸润到胃肠道肌层及浆膜者，转移达 85% 。肿瘤细胞可经淋巴管转移到相关淋巴结、肠系膜、肝脏，及至全身。类癌可发生在任何年龄，出生后 10 天—-92 岁均见发生，以 40-60 岁为多见。消化道类癌的早期症状1、皮肤潮红这是最早的预警信号，开始时皮肤潮红，发作时间短，一次发作一般仅 5-10分钟，起始在面、颈、胸部，之后扩展到身体的其他部位，呈现深红色，接下来变成青紫色，最后表现为苍白色，这就是特征性的三色变化，可以一天发作数次，随病情发展，发作次数增加，每次发作的皮肤潮红历时逐渐延长，直至变为持续性。这种皮肤表现称为类癌综合征这是由于类癌细胞分泌有强烈生物活性的血清素——即 5-起色胶、组胶以及其他胶类和肤类物质引起。2、腹痛腹泻腹泻多见于餐后或清晨，早期大多为间歇性，严重时每日可达 20-30 次，可以出现营养不良以及水和电解质平衡失调，可同时伴有一阵一阵的腹痛，腹部感 到咕噜咕噜地叫。（1）结直肠类癌一般表现为腹部不适、腹痛、大便习惯改变、便血，最终出现肠梗阻。（2）阑尾类癌常表现右下腹疼痛、压痛酷似急性阑尾炎。（3）小肠类癌一般预警信号不明显，可以表现腹痛、腹泻、腹部块物，部分病例出现肠梗阻，发生在乏特 (Vater) 壶腹部的十二指肠类癌，可表现阻塞性黄瘟。（4）胃类癌表现为上腹部不适、隐痛，有时有烧灼感、恶心、呕吐、呕血，与胃渍殇相似。消化道类检查诊断根据皮肤潮红、腹泻、腹痛等表现提示类癌的存在。测定血中血清素含量增加 ( 正常值为 0.57-1.71umol/L) 和尿中 5一焘呼，味乙酸排出量增多 ( 正常值 24 小时尿中排出量

1.1 病人术前营养状态的调整 胃癌病人多伴有消瘦、贫血、低蛋白质等营养代谢的不同改变。通过生化学的检查可进行营养评估，对于不适应手术的病人应进行术前营养状态调整。而有的医生对此缺乏认识，原因是多方面的： (1)认为只有切除肿瘤，才能改变病人的营养状态，急于手术; (2) 术前营养状态评估没有可靠的指标，不能准确选择哪些病人适合营养治疗; (3)术前的营养治疗，可以促进肿瘤生长延误手术时机; (4)一旦出现手术并发症，有外科营养保驾护航。但是，这要冒很大风险和增加病人的经济负担。术前营养可增加手术的安全性，减少术后并发症，在营养状态改变后，可使术前认为不能切除的肿瘤得以切除，姑息手术变成根治手术，这是现代外科营养给外科发展带来的一大进步。那么，什么样的病人适合术前的营养治疗呢?简单的指标是体质指数(BMI)，这是一个测定体重和营养状态的客观指标。轻度营养不良，术前5天行肠内营养 (EN)，重度营养不良者应进行2～3周营养治疗。传统的营养治疗是提供足够的能量和氨源，随着研究的深入，出现疾病导向型肠内营养。胃癌常伴有营养不良和免疫机能低下。在EN的配方中加入具有免疫调解的底物，如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、N-3脂肪酸等组成“肠内免疫营养”(immunontrition，EN)具有保护胃肠黏膜的屏障作用。对术前不能进行肠内营养及营养状态很差的病人应进行TPN治疗。轻度者术前3天行TPN治疗，重度者应行系统TPN治疗。1.2 术前呼吸功能的调整 作为危险因子，如吸烟史、慢性呼吸系统疾病、高龄、肥胖等，应对的方法有禁烟消炎、气管净化、呼吸机能训练。术前检查有呼吸功能低下的病人应对术中及术后可能出现的呼吸系统并发症要做好抢救和治疗措施的准备。1.3 循环系统疾病的应对方法 常见的循环系统疾病有缺血性心脏病、冠心病、瓣膜病、心律失常及高血压等。术前要请相关科室及麻醉科会诊，经治疗病情稳定后方可手术，对于经治疗仍有危险因子存在者，术中及术后应严密观察，做好应对措施准备。1.4 糖尿病人的术前准备 胃癌手术基本属于老年外科，合并糖尿病者居多，对于术前通过饮食控制血糖的病人，术前要检测血糖和酮体，术后根据血糖变化，用适量胰岛素;对于术前口服降糖药的病人，术前 3天开始分3次给予常规量胰岛素12～20u/d，手术当天及术后根据血糖变化给予胰岛素; 对于术前用胰岛素控制血糖的病人，术前3天用等量胰岛素控制血糖，纠正酸中毒及离子紊乱，术中、术后根据血糖变化，调整胰岛素用量。 一般认为，术前空腹血糖应保持在7.25～8.34mmol/L，不应超过11.1mmol/L，手术中应保持在6.7～11.1mmol/L，较为安全。血糖过高(>13.9mmol/L)，诱发酮症酸中毒;血糖过低(<2.8mmol/L)，可增加手术风险。对联合胰体尾切除的病例，胰岛B细胞被大量破坏，术后更增加了糖尿病的风险，血糖应控制在3.9～6.1mmol/L，严密检测血糖变化(30～60min)，及时调整胰岛素用量。2 胃癌TNM分期 UICC、AJCC、JCC经过大量的临床验证和多年的讨论，修改于1997年的TNM分期，在世界范围内推广。 T——发肿瘤 Tis ： 原位癌 T1 ： 侵及黏膜及黏膜下层 T2： 侵及固有肌层和浆膜下层 T3 ： 侵出浆膜面 T4 ： 侵及邻近脏器 TX ： 不明 N——属淋巴结 N0 ： 所属淋巴结无转移 N1 ： 1～6个淋巴结转移 N2 ： 7～15个淋巴结转移 N3 ： 15个以上淋巴结转移 NX ： 不明 M——远隔转移 M0 ： 无远隔转移 M1 ： 有远隔转移 MX ： 不明 在胃癌的TNM分期中，争论最大的是N分期。既往以转移淋巴结距病灶的距离分为N1、 N2、N3，现以转移淋巴结的个数分为N1、N2、N3，要求每个病例必须检出15个以上的淋巴结。在实际操作过程中有一定难度。另外，利用现有的检查技术，很难做到术前的N分期，手术前很难准确判定淋巴结的转移情况，为治疗方案的设计增加了一定的难度。国内有些单位采用螺旋CT、MRI、超声内镜等方法联合检测，取得了一定进展，为手术适应证的选择提供了参考。根据术前的TNM分期，可设计以下手术方案： ⅠA期： 内镜下黏膜切除术 (EMR)。ⅠB 期： 腹腔镜或开腹手术 (D1)。Ⅱ、ⅢA期是D2或D3手术的最佳适应证。ⅢB、Ⅳ期： 综合治疗 (术前化疗+手术+术后综合治疗)。如表3-1所示。 表3-1 TNM分期0TisN0M0Ⅰ A Ⅰ BT1 T1 T2N0 N1 N0M0M0M0ⅡT1 T2 T3N2 N1 N0M0M0M0ⅢAT2 T3 T4N2 N1 N0M0M0M0ⅢBT3N2M0ⅣT4 T1，T2，T3 Any TN1，N2，N3 N3 Any NM0M0M1

第1章 胃癌外科治疗的历史概况与争议的问题 提起胃癌手术的历史，人们一定不会忘记两位外科医生的名字。一位是奥地利医生 Billroth，他于1881年1月29日在维也纳为一位患有胃癌合并幽门梗阻的43岁妇女在没有静脉输液的情况下，仅用90分钟就切除了肿瘤，做了胃十二指肠吻合手术。病人术后恢复顺利，正常饮食，同年5月24日患者死于胃癌复发。虽然仅生存了4个月，但这位奥地利医生开创了用手术治疗胃癌且获得成功的先河。为了纪念他，人们把他创建的胃十二指肠直接吻合法称为 Billroth Ⅰ式吻合。后来又改进的闭锁十二指肠、胃肠吻合称为Billroth Ⅱ式吻合。另一位医生是瑞士的Schlater，他于1897年施行的首例全胃切除手术获得成功，在胃大部切除术的基础上，开创了用全胃切除治疗胃癌的先例。值得提出的还有几位为胃癌治疗有较大贡献的病理学家，一位是德国的Borrmann，他在1923年提出胃癌大体分型，按其恶性程度分为4型，一直沿用至今，成为外科医生制定手术方案、判定预后的一个重要依据。我国学者张荫昌于1964 年提出的胃癌浸润生长方式分型，即团块状生长、巢状生长、弥漫性生长，与1977年美籍华人 Ming提出的两种生长方式基本上确立了在胃癌诸多影响预后的病理因素中，浸润方式是十分重要的。还有我国学者陈峻青从20世纪80年代开始研究胃癌生物学行为的临床应用，将上述病理学研究的结果应用于临床，完善和改变了传统治疗观念，构建了胃癌现代治疗理论与治疗方案。 虽然在胃癌外科治疗历史上，许多学者在Billroth前后做出了较大的贡献，但是胃癌的外科治疗经过是十分曲折的。在Billroth年代，胃癌术后的直接死亡率非常高，根据Hehere统计，1881—1887年为63.4%，1888—1894年为42.8%，1910—1920年为30%～50%，1932 年先后降至10%左右，手术切除率为45%，5年存活率为15%。从以上数据看出，胃癌的手术治疗是切除率低、存活率低、手术死亡率高、风险性很大的手术。手术操作很难得以推广，故到1940年以前，基本上处于Billroth年代胃大部切除水平。 二次世界大战期间，对大批伤员的治疗，促进了输血、补液、抗感染、止痛等技术的开发与应用，使手术的安全性得以保证，手术切除范围逐渐扩大，带来外科发展的一次飞跃。同时， X线胃造影技术应用于临床，特别是20世纪50年代由Shirakabc等完善了胃双对比造影技术，明显提高了胃癌的诊断水平;1958年Hirschowitz开始使用曲式的光导纤维胃镜，开展胃内照相、活检和脱落细胞学检查，不仅提高了对进展期胃癌的诊断技术，而且成为早期胃癌的最重要诊断技术，从此有了早期胃癌的定义。由于胃癌诊断技术的提高和手术安全性不再成为外科发展瓶颈后，从20世纪40年代末到70年代中期，胃癌的手术治疗进入一个兴旺时期，全胃切除、联合脏器切除逐渐增多，然而带来的结果是并发症、手术死亡率增加。远期存活率能否提高呢? 1969年，Gilbertsen回顾总结了1983例胃癌的治疗结果，扩大手术使胃癌术后5年存活率由18%下降到9%。从此，在世界范围内对胃癌扩大手术持否定态度。从20世纪60年代后期开始胃癌的外科治疗又回到了胃大部切除术加大网膜切除的阶段。 日本是世界胃癌发病之冠，不仅发病率高，而且一直引导着世界胃癌研究的方向。1962年，日本胃癌研究会出版了《胃癌处理规约》，到1999年已改版了13次，规定了胃癌诊断、手术、病理、化疗、放疗等治疗控制标准，开展了胃癌标准根治术和扩大根治术。1979年，向世界公布了他们的研究成果，尽管尚有人持异议，但D2、D3手术的良好疗效和系统研究工作，对世界的胃癌研究产生了巨大影响，日本的《胃癌处理规约》 已被世界多数国家所认同和推广。 我国的胃癌外科治疗始于20世纪50年代，因受诊断方法的限制，大部分是晚期病人，手术切除率低、切除范围小，多为远侧胃大部切除及胃附近淋巴结清除，仅少数医院开展了全胃切除及联合脏器切除。20世纪60年代以后开始从病理学研究淋巴结转移的规律，手术范围进一步扩大，全胃及联合脏器切除在一些大医院普遍开展。1978年，召开了全国第一次胃癌学术会议，制定了我国胃癌的诊治规范。20世纪80年代初，引进了日本的胃癌D2、D3手术，并在全国推广应用，提高了我国的胃癌治疗水平，胃癌根治术后的5年存活率达40%。中国医科大学从事胃癌的临床与基础相结合专项研究45年，根治术后5年存活率为63.7%，接近世界先进水平。 随着胃癌研究的深入，在胃癌手术治疗方面的某些观点及技术争论越来越大，并成为胃癌外科治疗的几个焦点问题。 (1)关于胃切除范围的争议：胃切断端的癌残留率为7.6%～16%，对不同部位的胃癌胃切除范围如何确定，一直存在争论。但根据胃癌病期、大体类型、浸润生长方式来确定胃切除范围，已为大量的临床研究结果所证实，在有关章节将介绍这些问题。 (2)关于淋巴结清扫范围的争议： 日本学者提出的胃癌淋巴结扩大清扫术，引起了世界各国学者广泛关注和争议。以美、英、荷兰等国为主的学者基本持否定态度，认为此类手术不能提高存活率，反而增加了并发症和术后死亡率。如何确定淋巴结的清扫范围，目前尚无定论。作者认为，应根据手术方案设计的缩小根治、标准根治、扩大根治的手术种类决定。本书主要介绍以D2为中心的淋巴结清扫术。 (3)关于胃癌的微创手术(EMR手术、腹腔镜手术)及缩小手术的争议：此类手术的适应证是什么?怎样防止癌残留?一直被传统的外科治疗所怀疑，目前仍无定论。 (4)关于联合脏器切除手术的争议： 为了清扫No.10、No.11淋巴结是否应联合脾、胰体尾切除?保胰切脾手术如何选择?联合胰头十二指肠切除术、Appleby等扩大手术能否取得预期效果?一直被人们怀疑和关注，本书以较大篇幅介绍这些术式。 (5)全胃切除后的消化道重建，近百年来已有70余种，但没有一种被人们所公认，本章介绍了这方面内容，并加上了作者的评语。 (6)胃癌亚临床转移的预测与阻断治疗： 胃癌的亚临床转移主要包括腹膜播种、血道及淋巴道转移，目前尚无一种可供预测的方法问世。关于杀灭腹腔内脱落癌细胞的方法，正在试验阶段，仍存在争议。我国自主研制的5-FU缓释剂术中应用，可望寄托人们的期待。 (7)关于胃癌TNM分期争议： 关于胃癌TNM分期方法，UICC、AJCC、JCC一直存在争论，经过长期的讨论和不断完善，于1988年公布TNM分期，供各国使用。1997年又进行了修改，规定每例胃癌必须检出15个淋巴结，在执行中仍存在争议和问题。 (8)胃癌新辅助化疗： 目前国内外正在开展胃肠癌的新辅助化疗，长期疗效尚待进一步临床观察确认。 上述的争议问题成为胃癌外科治疗领域的主要发展趋势，其解决的办法有： (1)开展大规模临床协作。胃癌仍是我国最常见的肿瘤之一，统一标准、多中心合作，运用循证医学的理论、采用RCT方法，通过大宗病例较长时间观察，对某些争议问题一定会做出结论。 (2)临床与基础研究相结合，多学科协作。将基础研究的成果尽快应用于临床，将胃癌的病理生物学行为深入到分子生物学领域，开展胃癌的分子诊断、分子切缘及基因治疗等新技术。 (3)开发以新设备为载体的新技术，改变传统的治疗模式，在微创手术、杀灭腹腔内脱落癌细胞、围手术期综合治疗、介入治疗等方面有所发现、有所创新，使某些破坏性手术被某些技术所代替。在当今科学技术发展日新月异的时代，过去的梦想将变为现实。

多药耐药（MDR）系指肿瘤细胞对1种抗肿瘤药物出现耐药性的同时，对其他多种结构不同、作用靶位不同的抗肿瘤药物也有耐药性。随着肿瘤化疗药物的广泛应用，肿瘤的耐药性问题越来越突出，已成为肿瘤有效治疗的主要障碍之一。 目前研究肿瘤耐药机制主要是从MDR基因表达的产物入手，探讨此类产物引起的耐药机制。主要有P－糖蛋白（P－gP）、细胞内还原型谷胱甘肽（GSH）及谷胱甘肽转移酶（GST）、DNA拓扑异构酶Ⅰ、Ⅱ（TOPOⅠ、Ⅱ）、多药耐药相关蛋白（MRP）和肺耐药蛋白（LRP）等。 P－糖蛋白（P－gP）P－gP是一种跨膜糖蛋白，由MDR1基因编码所产生，起外流泵作用，能将抗肿瘤药物逆浓度从细胞内泵出到细胞外，降低细胞内药物浓度而导致肿瘤耐药。这种糖蛋白是由1281个氨基酸组成的两个完全相同的单体构成，每个单体均有6个跨膜区和1个三磷酸腺苷（ATP）结合点。跨膜区作为膜通道有利于药物转运，而ATP结合点与能量供应有关。大量研究证明，P－gP高表达伴随肿瘤患者预后不良，如低缓解率、高复发率、化疗疗效差、生存期短，可作为肿瘤患者预后的评价指标。 细胞内还原型谷胱甘肽（GSH）及谷胱甘肽转移酶（GST）GSH过度表达，能与化疗药物的氧化物质结合，从而阻止化疗药物攻击肿瘤细胞，从而产生耐药。GST分α（碱性）、π（酸性）、μ（中性）3类，它可催化GSH与化疗药物的结合。GSH、GST的表达强度与平均生存期有关，表达强度越高，生存期越短。GSH、GST亦可保护细胞对抗放疗的损伤，因而产生对放疗的耐受。 DNA拓扑异构酶（TOPOⅠ、Ⅱ）DNA拓扑异构酶是一种能催化DNA超螺旋结构局部构型改变的基本核酶，分Ⅰ、Ⅱ类。化疗药物通过该酶与DNA交联形成共价复合物，即可分割复合物，引起DNA断裂，导致肿瘤细胞死亡。DNA拓扑异构酶同时又是许多化疗药物重要的攻击靶点，导致该酶减少或活性下降，使得可分割的复合物减少，肿瘤细胞DNA损害减少，并具有修复力，使肿瘤细胞不因DNA断裂而死亡，从而产生耐药。Kellaer等检测，敏感细胞内TOPOⅡ含量比耐药肿瘤细胞高20倍。 多药耐药相关蛋白（MRP）MRP也是一种跨膜糖蛋白，已知MRP1增高是引起MDR的主要原因之一，在原核生物和真核生物一系列的分子跨膜转运中起重要作用。它也是一种ATP依赖泵，能将带负电荷的药物分子逆浓度泵出到细胞外，减少细胞内药物浓度，导致肿瘤耐药的发生。还可通过改变细胞浆及细胞器的pH值，使药物到达作用部位的靶位点时浓度减少，产生肿瘤耐药，并直接参与肿瘤的转移。MRP的表达与细胞周期中S期的变化相关。国外研究人员认为，在获得性MDR产生机制中，MRP的过度表达发生较早，而P－gP表达在后。Filipits等检测了30例大肠癌石蜡组织切片中的MRP表达，证明MRP强阳性表达与肿瘤分期、分化程度及预后无关。国内研究人员也检测了52例人直肠癌组织中的MRP及LRP表达。研究表明，MRP或LRP表达阳性率与肿瘤分期、分化程度无显著相关，MRP表达阳性者术后生存期明显低于阴性者。MRP可能是判断人直肠癌预后的指标之一，对直肠癌患者综合治疗的实施具有指导意义。 肺耐药蛋白（LRP）LRP引起MDR的机制为：LRP阻止以胞核为效应点的药物转运到胞浆中；将进入胞浆的药物转运到运输囊泡中，隔绝药物作用，并以胞吐的方式排出体外，从而产生耐药。LRP并非只存在于肺部肿瘤中，它广泛分布于正常组织，具有组织特异性，在直肠癌、白血病、卵巢癌等组织中均有较高的表达，尤其在具有分泌和排泄功能的上皮组织中表达较高。已有的研究表明，LRP在直肠癌组织中的表达与预后无显著相关。

食管类癌（carcinoid of esophagus）起源于神经外胚层，主要发生于消化道，占消化道恶性肿瘤的0.87%，为阿普多（Apudoma产肽激素瘤）系肿瘤，又称嗜银细胞瘤或嗜铬细胞瘤。正常的食管黏膜基底部有散在的嗜银细胞（Kulchitsky细胞），食管类癌即由食管黏膜底部散在嗜银细胞恶变发生，是一种低度恶性神经内分泌肿瘤，属于弥漫性神经内分泌系统（diffuse neuroendocrine system，DNS）。其大体病理表现为息肉状或结节溃疡型，大小为0.7～12cm，瘤体边缘清晰，质韧，灰白色。结节溃疡状常提示类癌已处于中晚期。显微镜下肿瘤细胞形态较一致，细胞界限大多清晰，肿瘤细胞排列成条索状、实性片状、部分呈腺管或腺泡状，但无明显管腔。核圆形或椭圆形，染色质密集，核仁少见，核分裂少。胞浆少，略嗜酸性，胞浆较丰富者可见银染颗粒，免疫组织化学检查肿瘤细胞质内可显示神经特异性烯醇化酶（NSE）、嗜铬颗粒蛋白（chromogranin）及5-羟色胺阳性。瘤细胞聚集，周围有不等量结缔组织围绕，间质中有丰富的血窦。由于嗜银细胞多见于食管中段及下段黏膜，所以食管类癌好发于食管中下段。临床诊断：管类癌活检阳性率低，病理活检多报道为分化差的腺癌或小细胞癌。⒈食管钡餐造影可表现为食管黏膜破坏，不规则充盈缺损，食管外可见软组织影，可有食管狭窄，管壁僵硬，亦可见平滑肌瘤样改变。⒉内镜检查这是诊断该病的首选方法，可确定肿瘤的部位、大小和侵犯深度，内镜下肿瘤边界清晰，边缘多隆起，可位于食管的上、中或下段。⒊生长抑素受体闪烁扫描有报道采用生长抑素受体闪烁扫描来诊断类癌，因为类癌组织中有生长抑素高亲和位点，用放射性同位素标记生长抑素类同物奥曲肽可对80%～90%类癌病灶作出定位诊断，还可显示肝脏及腹腔外转移灶。临床表现：食管类癌多见男性，发病年龄26～77岁，平均54岁。主要症状为吞咽时胸骨后不适或噎痛感，严重吞咽梗阻少见。食管类癌区别于其他食管恶性肿瘤的临床特点是可合并类癌综合征，尤其合并肝转移时。因为类癌是一种产生小分子多肽或胺类激素的肿瘤，分泌5-羟色胺、组织胺、激肽等生物活性物质，病人在临床上可有颜面潮红、腹泻、气喘、水肿等类癌综合征表现；发生肝转移时，它分泌的5-羟色胺（5-HT3）可直接进入肝静脉，而不经肝内之单胺氧化酶作用而灭活，使5-HT3浓度增高而引起症状。临床上病人有颜面潮红、腹泻、气喘、水肿等类癌综合征表现伴吞咽时噎痛或感胸骨后不适等，应想到该病的可能。食管内镜检查和组织病理学检查可明确诊断。治疗：食管类癌的治疗应以手术切除为主，手术治疗的正确与否关系到病人的生存质量和生存期，切除原发瘤与转移肿瘤，病人可获长期生存。放疗与化疗对类癌皆无效。类癌综合征可选用5-HT3抑制剂（α-甲基多巴）和5-HT3阻断剂（二甲基麦角新碱）等药物进行有效控制。

肿瘤标志物(Tumor Marker)是反映肿瘤存在的化学类物质。它们或不存在于正常成人组织而仅见于胚胎组织，或在肿瘤组织中的含量大大超过在正常组织里的含量，它们的存在或量变可以提示肿瘤的性质，借以了解肿瘤的组织发生、细胞分化、细胞功能，以帮助肿瘤的诊断、分类、预后判断以及治疗指导。 肿瘤标志物可以分为两类 1)肿瘤组织产生，包括： 分化抗原；胚胎抗原(AFP,CEA)；同工酶(NSE)；激素(HCG) 组织特异性抗原(PSA, free PSA)；粘蛋白、糖蛋白、糖脂(CA125) 癌基因及其产物；多胺类 等 2)肿瘤与宿主相互作用后产生，包括： 血清铁蛋白；免疫复合物；急性时相蛋白 同工酶；白细胞介素受体；肿瘤坏死因子 等 糖类抗原系统概述 20世纪80年代，专家利用杂交瘤技术获得了能识别肿瘤特异性大分子糖蛋白抗原(carbohydrate antigen, CA)，并研制了单克隆抗体识别系统。CA是肿瘤细胞的相关抗原。常用的CA系列有：CA 125（卵巢癌相关抗原）；CA 19-9（胰腺、肠癌相关抗原）；CA 15-3（乳腺癌相关抗原）。 CA724（胃癌抗原）是检测胃癌和各种消化道癌症的化验标志，也是一个非特异性肿瘤标志物,此指标升高不代表一定就是患了肿瘤主要见于胃肠道,卵巢肿瘤，对胃癌、卵巢粘液性囊腺癌和非小细胞肺癌敏感度较高，对胆道系统肿瘤、结直肠癌、胰腺癌等亦有一定的敏感性。 CA72-4是一种由cc49和B72.3两株单抗识别的粘蛋白样的高分子量糖蛋白，正常人血清中含量＜6 U／mL，异常升高在各种消化道肿瘤、卵巢癌均可产生。对于胃癌的检测特异性较高，以＞6 U／mL为 临界值。CA72-4在良性胃病仅＜1%者升高，而胃癌升高者比例可达42.6%，如与CA19-9同时检测，阳性率可达56%。

1、胃肠道间质瘤的概念20世纪40年代，临床上把发生在胃肠道间叶来源的梭形细胞肿瘤称做平滑肌瘤(leiomyoma)或平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma)，1960年法国的Matin首先描述了6例发生在胃，具有上皮样形态特征的平滑肌肿瘤，认为起源于平滑肌母细胞，称为平滑肌母细胞瘤和恶性平滑肌母细胞瘤。事实上，在1983年Mazur和Clark研究胃的平滑肌肿瘤发现，大多数肿瘤缺乏平滑肌细胞或雪旺氏细胞超微结构和免疫表型特征，随后采用了“间质瘤”（stromal tumor)来命名这类难以明确分化方向的肿瘤，及胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor,GIST)。GIST：是一种免疫表型上表达KIT蛋白（CD117)，遗传学上存在频发性c-kit基因突变、组织学上主要以梭形细胞和上皮样细胞呈束状交叉或弥漫性排列为特征的胃肠道间叶源性肿瘤。GIST占胃恶性肿瘤的2.2%，小肠恶性肿瘤的13.9%，结直肠恶性肿瘤的0.1%，总共约占消化道肿瘤的2%。在胃肠道间叶源性肿瘤中，GIST比较常见。2、胃肠道间质瘤的临床特征男女发病率差别不大，发病高峰在55岁~65岁间。胃间质瘤占60%~70%，小肠间质瘤占20%~30%，结直肠占18.1%，食管间质瘤占1.4%，另外，其他部位如腹腔软组织（网膜、肠系膜）及腹膜后可发生，又称做胃肠道外间质瘤（extra-gastrointestinal stromal tumor,EGIST)。肿瘤较小时多无症状，肿瘤增大，可出现症状，非特异性，与部位有关。大体形态：无包膜，大多位于肌壁间，少数位于浆膜层。生物学行为以肿瘤<2cm为良性，肿瘤>5cm为恶性，介于两者之间为交界性肿瘤。3、GIST诊断标准实际上，目前多以免疫组化进行鉴别诊断。KIT（CD117）阳性率96%nestin阳性率88%CD34阳性率77.2%请注意，少数GIST不表达CD117。另外，GIST有不同程度的SMA、s-100、destin、MSA和PGP9.5表达。4、治疗首选手术切除，手术要求一定的安全切缘，肿瘤尽可能不要弄破，预防医源性播散。术后辅以格列卫（Glivec,imatinib)口服治疗。5、存在的问题手术后极易局部复发，少数发生远处转移。格列卫对一部分无c-kit基因激活突变患者可能无效。6、我的经验一旦发现，应尽早手术切除，注意手术操作的要点：a、不要弄破肿瘤；b、不要积压肿瘤；c、保证安全切缘。对于恶性GIST建议术后口服格列卫，术后做到定期复诊，最好术后3月复查一次，连续1年后改为每6月复诊一次。