太原市中心医院内分泌科科普号

糖尿病足的主要症状是下肢疼痛及皮肤溃疡，从轻到重可表现为间歇性跛行，下肢休息痛和足部坏疽。病变早期时表现为抬高下肢时足部皮肤苍白，足背发凉，足背动脉搏动减弱以至消失，间歇性跛行，进而干脆不能行走，行走时疼痛难忍，以后又出现休息时也疼痛，严重时患者可因疼痛难忍而彻夜难眠。病情再进一步发展，下肢特别是脚上可出现坏疽，创口经久不愈，坏疽可分为湿性、干性和混和性三种，坏疽严重者不得不接受截肢而致残。糖尿病足的临床表现有哪些？①皮肤瘙痒，干燥，无汗。毳毛少，颜色变黑伴有色素沉着。肢端凉，或浮肿或干燥。②肢端感觉异常，包括刺痛、灼痛、麻木、感觉迟钝或麻木，脚踩棉花感。可有鸭步，间歇跛行、休息痛，下蹲起立困难。③肢端肌肉营养不良，萎缩，张力差，易出现韧带损伤、骨质破坏、病理性骨折。④可出现弓形足，棰状趾，鸡抓趾，夏科关节等。⑤肢端动脉搏动减弱或消失，血管狭窄处可闻及血管杂音，反射减弱或消失。⑥肢端皮肤干裂，或形成水泡、血泡、糜烂、溃疡，可出现足的坏疽和坏死。

中华民族是一个极其智慧的民族，老祖宗给我们留下了非常珍贵的饮食文化，距今约2000年的《黄帝内经》里讲：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。”意思就是谷物（主食）是人们赖以生存的根本，而水果、蔬菜和肉类等等都是作为主食的辅助、补益和补充。目前我们国家制定的《中国居民膳食指南》（2022）跟2000年前《黄帝内经》的主张一脉相承，结合糖尿病的实际情况，我们给出了糖尿病朋友的食物结构，希望有助于糖友。主食就是各种米面、谷物（特别强调各种米面都是生米生面），每天约半斤(250g)，建议早餐2两（100g），中餐2两（100g），晚餐1两（50g），也建议每天进食薯类100g（特别特别强调进食薯类就要减少响应的米面，比如你晚餐不吃米面可以吃200g土豆或者红薯），特别提示薯类100g富含的能量相当于米面的25g，就是说薯类富含的能量是米面四分之一，因为毕竟薯类含水量多，如果想减肥就用薯类来代替米面，但总量一定要控制。每天吃三两鱼或瘦肉(也是生鱼或者生肉150g)，二两水豆腐(100g)，一个鸡蛋，两袋牛奶(约500g)；每天进食一斤蔬菜(500g)，半斤水果(250g)。油要尽量少吃，能煮菜、蒸菜就不炒菜，我们目前吃到的食品几乎都含有一定量的油，为了限制油的摄入尽量少吃瓜子、干果等含油丰富的食物。另外可以用豆浆来代替牛奶，特别强调中老年朋友或者有骨质疏松的朋友可以在豆浆里增加两勺奶粉，这样可以弥补豆浆含钙少的缺陷。这样的食物结构适合于普通糖尿病朋友，如果有严重的糖尿病肾病，豆制品就应该少吃。这个食物结构也适用于普通人，普通人也应该重视饮食问题，尤其是有糖尿病家族史的人群更应该重视，从小注意饮食结构就有可能避免罹患糖尿病。（2024年1月21日）

2023年9月12日得知要跟着国家区域医疗中心建设单位•北大医院太原医院（太原市中心医院）回家乡义诊，我非常激动，屈指一算，距我大学毕业参加工作正好整整30年，30年后跟着国家队回家乡服务，我很欣慰，能够为生我养我的那片土地做一点点事，提高家乡的医疗水平也是我此生最大的梦想。我是从小山沟沟里走出来的，1993年长治医学院毕业后又回到静乐县中医院上班。为生活奔波不已，后来有感于知识贫乏，就苦读考研，2004年研究生毕业后进入太原市中心医院，2009年去北京空军总医院进修学习糖尿病足的诊治，从此潜心致力于糖尿病足的研究。经过自己多年不懈的努力，我也在我这一小块干的蛮出色的。在职业生涯的最后几年能随着国家队反哺家乡，为家乡服务，是我多年的愿望。                                                                  能够成为国家区域医疗中心建设单位是中心医院人最大的幸运。前几天碰到风湿科孟主任，问我对医院的看法，我随口就说，袁建峰副院长从去年第一次踏入中心医院，期间经历了极其严峻的疫情考验，他大半年没有回家，能做到这一点是很不容易的；今年他热忱的讲述山西故事，他向远方来客表白“只有回到山西才算真正回家”，他给客人介绍汾河岸边的雁丘园，并吟诵“问世间，情是何物，直教生死相许……”；他阐述两院的交集，北大医院和太原医院都是百年老院，都有南北两个院区，都把厚德尚道作为院训，咋听起来好像他才是土生土长的中心医院人，更不必说他对业务的专研了，所有这一切都体现了他对北大医院的忠诚和对太原医院的情怀，如果我们再不积极配合他们工作，我们怎么能说得过去。执行院长王平，此次义诊以前我没有跟她说过一句话，但她几次讲话都深情的谈到为健康中国尽心尽力。已经过了退休的年龄，仍被北大医院委以重任，2023年9月1日全院干部大会上她表态发言，任命的结束，其实是压力的开始，一定要全力以赴，克服困难，振兴医院，为健康山西助力。生活告诉我，没有大爱的支撑是不会有所作为的。我们知道，温饱问题解决以后，老百姓的健康才是我们这个国家最基础性的战略问题，因此我们这些医者必定也是国家富强、民族振兴的主力军，只有人民健康才会有国家的强大，祖国强大到别人再也卡不了我们脖子的时候，我们的子孙后代才能过上体面的生活，那时候哪怕我们的孩子们仅仅是个普通的老百姓也能衣食无忧，我们也就值得了。我们这一代人最幸运的就是见证并参与了我们可爱祖国的崛起，能为这个国家踏踏实实做一点事，是我们的荣耀。2023年9月20日上午北大医院太原医院一共有8名主任参加了义诊。北大医院常驻太原医院的专家是那样年轻，有些看起来甚至稚气未脱，老乡们不知道的是这些青年才俊代表着国内该行业的顶尖水平，泌尿外科专业的熊耕砚主任在北大医院太原医院首届青年菁英论坛上就说，除过肾脏移植条件不具备外，其他泌尿外科领域的所有手术都不在话下。还处于阳光灿烂的岁月，他们从北京首都国家一流平台来太原工作，甚至颠簸着到基层服务，作为同行我深知他们的不易，他们的付出是难以估量的。他们来了，有些人甚至要呆好长时间，真心为他们点赞，这也许就是我们祖国能够在短时间内重新崛起的原因之一吧！此次北大医院太原医院“山西巡回医疗队”走进家乡静乐县人民医院跟医院领导班子进行了交流、研讨，执行院长王平针对静乐县人民医院目前困境，提出了解决思路。她表示，一是在人才培养方面，可以遴选一批医务人员在北大医院太原医院进修，一对一精准培养，解决人才缺乏的问题；二是在科室运营方面，针对社会需求，从单一学科孤立突围转为学科群紧密协同发展；三是基层医院可以将健康体检作为工作的突破口，开展随访工作，实现疾病的早发现早治疗，减少疾病的发生。下一步，太原医院将发挥自身优势，进一步加大分级区域覆盖面，助推优质医疗资源下沉，帮助基层医院观念转变，辐射带动基层医疗机构服务能力的提升，更好地满足群众就医需求，实现国家区域医疗中心项目的建设目标。县级医疗机构的振兴是解决健康中国问题重点中的重点，凭着北大医院的影响力和务实的作风，只要家乡父母官和县医院领导班子积极配合，利用3到5年时间，静乐县人民医院的医疗水平一定会有大幅度提升，这必将造福全县老百姓，尤其是那些经济条件还不算太好，还不足于支撑他们外出到太原或者北京就医的普通老百姓。（赵跃斌写于2023年9月26日）

世风日下、人心不古的显著标志之一是：名流或精英们开始赤裸裸地侮辱、调戏乃至强暴公众智商，并以此彰显自我、取悦权贵。 我们尊敬的北大校长周其凤在12月24日就这么赤裸裸了一回。在其家乡的长沙的演讲中，除了多次赞颂北大是中国最好的一所大学，周校长也将中国教育狠狠表扬了一通，只不过技法依旧是拙劣地通过贬低别人来抬高自己。周其凤说：“我认为美国的教育一塌糊涂，他们的每一任总统都不懂得尊重人，总是把自己的意愿强加于别人，如此看来，他们的教育是一塌糊涂的。”中国的教育很成功，理由是：“我们的国家在进步，靠的就是我们的教育培养的人才。”首先申明，我们绝不是一听老周反美，说美利坚坏话，就义愤填膺、暴跳如雷的人。我们之所以不认可这个论调，主要是因为我们堂堂的北大校长在中学生面前公然撒谎。 因为众所周知，至少美国的杰斐逊和林肯总统是懂得尊重人的。 杰斐逊主张民族独立，拥护天赋人权学说，反对议员财产资格，保护小农经济。１８１６-１８２５年创建弗吉尼亚大学，并任校长。现其故居蒙蒂塞洛和弗吉尼亚大学被联合国教科文组织列入世界文化遗产录。 林肯则在南北战争的最危急关头，颁布了《解放黑奴宣言》。宣言不仅从肉体上解放了有色人种——黑人，而且从精神上解放了全体美国人，当然也包括白人。此其一。其二是美国的教育并不是一塌糊涂的。因为从耶鲁到麻省理工，再到哈佛和西点，人家确实是出来一批在世界政治、经济、文化、军事、文化领域的人才的。不会谷歌搜索，大家看看人家诺贝尔奖的中奖率就明白了。在中学生面前说人家教育一塌糊涂，不但有失风度，也有失常识和诚实。估计年轻的时候，组织若给周校长留学耶鲁的机会，我们可爱的喜欢奔跳着上讲台的周校长也是趋之若鹜和心旷神怡，至少是不会羞答答婉拒的。如此明了，如此不用讨论的问题，到我们北大周校长嘴里就成了问题，我们只能怀疑是周校长在校友会上喝多了。因为这绝不应该是中国北京大学一把手的论调。更何况你周其凤还有我国著名化学家、教育家，中国科学院院士这三大头衔。当然，周校长毕竟面对的是中学生娃娃么，他说煤是白的当然就是白的甚至五彩缤纷的了。问题是，教育者如果不实事求是，不讲实话，并从娃娃抓起，我们中国的教育能够说成功吗？！北大一直没有确定校训。据说，这恰恰是北大的精神所在,因为师生可以充分发挥自由。这似乎也是我们亲爱的周校长可以由嘴胡说的一个理由。不过，北大盛传的校训似乎有两个，第一是思想自由,兼容并包。第二是爱国、进步、科学、民主。以周校长将人家美国教育一棍子打死的“一塌糊涂”论看，北大领导人的思想固然自由、爱国，但与兼容并包、科学、民主，似乎还有25000公里的距离。至于进步，人家老周说了：“我们的国家在进步，靠的就是我们的教育培养的人才。”似乎也是一句真话。有什么样的人才，就有什么样的国家，有什么样的国家，就有什么样的进步。北大自蔡元培那一二代人后究竟培养的啥样的人才，历史自有公论。但1966年5月25日，北京大学聂元梓等七人在校园里贴出被毛泽东曾盛赞为“全国第一张马列主义大字报”，以及近些年盛产像孔庆东之类的大才子，也是一种成就和进步。不过非常遗憾的是，在龙楚象这个与北大无瓜葛，更无纠葛和杯葛的人眼里，以上当事人的一些行径和24日周校长的一番高论，却让北大的某种奴性和戾气一览无余。因为从聂元梓到孔庆东的种种，再到周校长的言辞，你很难善意地予以理解，说他们是站在公义、道义的地基上的，而恰恰，他们是站在主子那扭曲的价值观基础上的。这就是一种典型的奴性。当然，对这个，北大似乎也是兼容并包的。

我很欣赏韩寒。从一开始，这个80后小伙子就显示出与众不同的地方。他高中没读完就辍学，却拒绝知名院校复旦大学的破格录取，并直指对方“自我炒作”。他每一篇杂文都充满对社会、对时代的无情针砭，但在同龄人以出国为追求目标的时候，他却公开宣称“我会一直留在中国”。2008年，汶川大地震发生之后，韩寒在博客中表示“向相关部门捐款0元”，在大家忙着对自己口诛笔伐的时候，他却冒着生命危险亲临地震现场，为灾民提供帮助。我一直认为，韩寒是三流的赛车手，二流的小说家，一流的杂文家，虽然就印钞的效率而言，赛车最高，小说其次，杂文最不赚钱——除非与新浪或者广告商另有约定，他那些发表在博客上，点击率动辄超过百万的杂文不能带来任何现金流。韩寒真正的价值就体现在杂文上，“公共立场，独立发言”。比如，在乐清钱村长事件里，各种调查各种质疑，唯有韩寒的声音别具一格：我们“需要真相，还是需要符合需要的真相”？“有时候，真相并不符合人们的需要，但真相大于感情，感情大于立场。我觉得，不能假定一个事实再去批评对方，毕竟，那是他们的套路。”仅仅这一段话，韩寒就把那些热衷“以谣言倒逼真相”的公共知识分子远远抛在后面。12月23日，冬至这一天，韩寒发表了一篇博文《谈革命》。笔调依然轻松诙谐、写法依然绵里藏针……但恕我直言，这是一篇很失败的作品。怎么失败？且听我一一道来。按照韩寒的说法，《谈革命》一文是为了回答读者和媒体的提问而做，主题就是“革命”。应该说，在当前的中国，选择在个人博客中公开讨论这种话题，是需要一定的胆识和智慧。通读全文可以看到，在革命与改革之间，韩寒选择了“改革”。他的论据主要有两点：一、革命的后果会很严重：“革命的最终收获者一定是心狠手辣者”，“这样的一个领袖，八成独断专横自私狂妄狠毒又有煽动力”，革命最后会变成“掠夺式的均富”……二、中国缺乏革命的土壤：“大部分国人”的素质很低。他们所追求的不是“出版自由、新闻自由、文艺自由、言论自由、选举自由、政治自由”，而是违反道德法律的自由，“能自由的喧哗，自由的过马路，自由的吐痰”，或者“自由的违章，自由的钻各种法律法规的漏洞，自由的胡作非为。”韩寒甚至也不赞成“一人一票选主席”的渐进式民主。“一人一张选票，最终的结果还是共产党代表获胜，谁能比党更有钱？”（这难道不是“西方民主的本质就是金钱政治，金融寡头操作民主选举”的翻版？）。总而言之，在韩寒看来，中国人的素质很低，现在不是革命（也包括民主）的好时机。“如果你硬要问我在中国，什么时候是个革命的好时机，我只能说，当街上的人开车交会时都能关掉远光灯了，就能放心革命了。”韩寒俏皮地说。或许是“素质论”太臭名昭著，《谈革命》遭到众多质疑。韩寒迅速在第二日发表姊妹博文《说民主》为自己辩护。这一次，韩寒不再把“素质”当成民主（或革命）的必要条件了，而是说“国民素质低并不妨碍民主的到来，但决定了它到来以后的质量，谁都不希望来个卢旺达式的民主，虽然这并不是真正广义的民主。”其实这还是“素质论”的变种：“低素质国民”产生低质量的民主，比如卢旺达式的民主；“高素质国民”产生高质量的民主。要应对也很简单。既然“高素质国民”才能产生高质量民主，我们可否先在相对素质较高的大学里推行民主试验呢？不一定要大面积推广，先在北京大学、清华大学、复旦大学等几所高校票选校长，可好？对于韩寒在这两篇博文中出现的谬误，不少评论者还是心知肚明。要一一反驳也不难。说到底，还是韩寒的自身学识修养不够，不小心露了“马脚”。毕竟，仅凭“常识”是不能包打天下的。这就是为什么韩寒在具体事例上常有独特之见，更在嬉笑怒骂间直抵事实本质——无论多错综复杂的事情，总是被他三言两语就说清楚了。可一涉及比较抽象宏大的叙述对象，比如“自由、民主、革命”一类，他就显得不堪重任，只能靠行文的诙谐来自圆其说。可惜，没有深刻的剖析，没有独到的见解，诙谐是很容易变成“轻浮”的。当然，这不是韩寒一个人的问题，而是许多草根意见领袖共同面对的难题。好在韩寒还很年轻，能够写出这样的烂文章，说明还有上升的空间。在这之前，大家也不必一厢情愿地在韩寒身上构建自己美好的向往，什么“公共知识分子”啊，什么“现代鲁迅”啊。使得他背负过重，以至于迷失了自我。捧杀也是杀啊，大哥。

目的探讨封闭式负压吸引技术(Vacuum-assistedclosure,VAC)治疗糖尿病足的有效性。方法抗感染、降血糖等全身治疗加局部清创,应用VAC治疗,待创面肉芽填充丰满至伤口愈合。结果12例Wagner分级2～4级的糖尿病足患者经VSD治疗1～4个疗程后,创面肉芽组织生长新鲜、平整,无感染、水肿、渗出,暴露的骨骼、肌腱被肉芽组织覆盖,创面平均愈合时间(20.8±5.3)d,较常规换药平均愈合时间[(29.6±6.3)d]明显缩短.结论VAC治疗糖尿病足可,缩短创面愈合时间,减少治疗费用。 糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。糖尿病足是糖尿病的主要慢性并发症之一，发病率高，截肢率高达40%，其截肢率为其他原因的25倍还多，往往发生于病程长、病情长期未得到控制的患者，治疗困难，医疗花费巨大，预后差，所造成的社会负担和经济负担沉重。积极探索一些简单易行的技术来促进糖尿病足愈合，提高疗效，具有重要的临床意义。我们2009年至2011年5月采用VAC治疗糖尿病足患者12例，取得了良好效果，现将治疗方法及效果报告如下。资料与方法一、一般资料本组14例，男8例，女6例；年龄50～79岁，平均61岁。糖尿病病史均在8年以上，按《糖尿病足与相关并发症的诊治》[1]的诊断标准，14例均符合糖尿病足的诊断。。纳入标准：满足以下所有条件的患者：（1）年龄≥18岁。（2）患有糖尿病足溃疡，根据1981年Wagner分级法[2]分级均为2级或2级以上。（3）患足血供良好。踝肱指数≥0.7且＜1.2。排除标准[3]：有以下情况之一的患者：（1）因创伤、静脉功能不全、脉管性疾病导致的足部溃疡。（2）癌性溃疡或溃疡恶变。（3）未经治疗的蜂窝织炎或骨髓炎。（4）正在接受皮质激素、免疫抑制剂及化疗治疗者。（5）难以控制的高血糖（糖化血红蛋白HbA1c>12%）。（6）正在接受透析治疗者。以2009年我科收治的另外12例类似部位创伤患者为对照组，采用常规换药，每日换药一次，创面使用浸有山莨菪碱、胰岛素及敏感的抗生素的纱布外敷。二、医用材料医用泡沫材料：Vacuseal（Polymedics，比利时NV公司），主要成分为多聚乙烯醇，形状似海绵泡沫，具有0.3～0.6mm微孔，白色无毒、无免疫活性，耐腐蚀，有极强的吸附性和透水性，质软且抗张力强，可按创面大小修剪。多侧孔硬质硅胶引流管：直径为8mm，包埋在多聚乙烯醇海绵中。负压引流装置：采用病房中心负压引流装置，负压为125mmHg（1mmHg=0.133kPa）或自带负压引流装置（德国B.Braun公司），能产生最大80kPa的负压，便于携带，不影响患者下床活动。生物透性薄膜(美国3M公司)，较Vacuseal面积大，完全覆盖在Vacuseal表面，具有良好的透氧和透湿性，可以防水和防止细菌侵入，并观察海绵泡沫引流情况。三、治疗方法局部彻底清创，同时清洁溃疡周围的皮肤，保证无油脂和污物。在溃疡周围皮肤覆盖能够保护的贴膜或者凝胶。把医用泡沫敷料剪得与溃疡大小相同，中心放置扁平且带侧孔的引流管。把泡沫敷料放置在溃疡内。所有创面都要放置敷料，勿留死腔、尤其是瘘管和窦道。对于瘘管的内口要封闭后治疗，敷料引流管要伸到窦道末端。在敷料表面覆盖生物贴膜。要保证不漏气。然后将引流管、连接管、引流瓶、过滤器接至负压泵。设定负压参数，确保无漏气，然后开机。负压的设定在低于气压80～100mmHg。常用周期设定：启动5min，停止2min。间歇负压让组织一张一弛，能长期保持良好血流，取得更好的效果。更换敷料的时间：溃疡上覆盖海绵，则5～7天更换一次敷料；慢性无感染创面5～7天更换一次，感染明显渗出多者3～4天更换一次。四、统计学处理应用SPSS10.0统计学软件，计量资料用x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。结果试验组12例患者创面或创腔全部由新鲜的肉芽组织覆盖，无全身及局部毒性、过敏反应。VAC治疗时间6～21d，大体观察创面缩小约10%～30%，死腔完全消除，创面肉芽组织平坦、新鲜，毛细血管丰富，创面轻微擦拭有渗血。与对照组比较，创面或创腔全部由新鲜的肉芽组织覆盖的时间，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者治愈费用差异也有统计学意义（P<0.05）。负压封闭治疗与传统换药治疗的对比分析（x±s，n=12）分组换药次数（次）创面愈合时间（天）创面愈合治疗费用（元）试验组2.5±0.620.8±5.38540±1540对照组18.0±5.729.6±6.314247±2365P值0.0000010.00130.044讨论封闭负压吸引是指内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法。自从1993年德国外科医师Fleischmann等［4］最先提出封闭负压引流，并用于四肢感染性创面的治疗，取得了明显效果。段小军等［5］报到了使用VSD治疗足踝部皮肤软组织大量缺损患者15例，取得了良好效果。近年来，国内外将VAC成功应用于糖尿病足患者，取得初步疗效。目前普遍认为，负压治疗可以促进局部血液循环，减轻局部水肿，增加局部氧含量，清除多余的渗出液体和炎性液体。这些物理环境的变化可以保障局部湿性环境，减少局部细菌负荷和菌落。同时，促使静止细胞变成具有分裂能力的活跃细胞，形成肉芽组织，刺激上皮细胞的分化和增殖，导致最终的愈合。本组治疗中，使用VAC治疗组与传统治疗方法比较，患者创面由新鲜的肉芽组织覆盖的时间明显缩短。本组治疗发现通过VAC治疗，肉芽组织可以良好的填充创腔，VAC引流由点到面，间隙负压吸引能彻底清除创腔腔隙内的渗液，避免局部渗液积聚，同时使创腔壁内陷，腔壁紧密闭合，防止残余脓肿及死腔形成，对有死腔的患者，效果更好。肉芽组织也可以良好的覆盖在外露的肌腱、神经和骨组织表面。同时也大大减轻了患者的痛苦及医护人员的工作量。负压封闭的治疗费用不菲，但这种技术用于治疗慢性伤口或是难愈伤口可以缩短病人的住院天数、简化繁琐的换药过程、减轻病人在换药过程中难以忍受的痛苦、减少抗生素的使用。Philbeck等［6］在一个回顾性研究中比较了封闭负压吸引技术和传统治疗方法的治疗费用以及治愈率，发现与传统的治疗方法相比花费明显降低，治疗时间也明显缩短，从中我们可以看出这项技术具有很大的优势和发展潜力。参考文献[1]李仕明.糖尿病足与相关并发症的诊治[M].北京：人民卫生出版社，2002.1-21.[2]李乃卿.实用中西医结合外科学.北京：中国中医药出版社，1997.375.[3]DavidG,LawrenceALavery.Negativepressurewoundtherapyafterpartialdiabeticfootamputation:amulticentre,randomisedcontrolledtrial［J］. Lancet,2005,366:1704-10.[4]FleischmannW,StreckerW，BombelliM．Vacuumsealingastreatmentofsoftdamageinopenfractures［J］．Unfallchirurg，1993，96（9）：488－492．[5]段小军，杨柳，戴刚等.封闭式持续负压吸引技术在足踝部皮肤软组织缺损治疗中的应用［J］.中华创伤骨科杂志,2011,13(1):97-98.[6]PhilbeckTe,WhittingtonKT,MillsapMH.TheclinicalandcosteffectivenessofexternallyappliednegativepressurewoundtherapyinthetreatmentofwoundsinhomehealthcareMedicarepatients［J］．OstomyWoundManagement,1999,45(11):41-50.赵跃斌男42岁1969年10月出生，硕士研究生，现任科副主任电话：15034186798

糖尿病足是可以不截肢的太原市中心医院内分泌科 赵跃斌一、为什么糖尿病患者截肢率高去年我从北京空军总医院进修回来后最大的收获就是知道绝大部分的糖尿病足是可以治好的，是不需要截肢的。有时候我不由的就想，作为一个内分泌医生我们过去为什么总是积极建议患者去截肢哪？说起来也就这些原因：（1）不得不承认糖尿病足部并发症是一个严重的全球性公共健康问题。在临床上的确难治，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的截肢率总是很高的。（2）在治疗糖尿病足的问题上我们仍然延续过去的传统观念，认为糖尿病足是不容易治愈的，与其越治越烂还不如快刀斩乱麻，截肢反而可以节约时间及资金。我刚去学习时也有这样的想法，看到那么多的患者住院治疗好几个月，花费那么多的钱，值得吗?不就是一个足吗？后来慢慢的我明白了，从我们健康人的方面来说，我们永远也不会体会到失去足对我们的意义，就像空气与水一样，我们平时根本感觉不到它们的重要性，但是没有空气与水我们还能干吗？只要从患者的角度来思考问题，我们立刻就会明白足对他们的重要性，迄今为止糖尿病是不可以治愈的，而且随着病期的延长，并发症的增多，他们的花费在不断的增加，负担越来越重，这对个人乃至家庭绝对是一种压力，尤其对我们这样的发展中国家而言，医疗保障又不健全，如果在年老的时候他们又失去了足，不能自由行走，可以想见他们的痛苦，这绝不是一个简单的问题。（3）只要发现患有糖尿病足，不管是患者还是周围的人们想到的就是截肢，患者只要想到进了医院就相当于选择了截肢，他们中的大部分首先就是逃避，拒绝进医院，直到糖尿病足发展到一定时候时，也许是求生的愿望，或者他们被迫送进了医院，因为最好的时机已经失去，他们中的大部分就这样截肢了。有些甚至就此失去了生命。在不长的时间中我就遇到了两例这样的患者。除了糖尿病足外，他们的身体条件是相当好的，非常惋惜，他们本来可以好好的活着，但最后却永远的走了。（4）最关键的问题是糖尿病足的治疗方法还远没有普及，我也就是到北京空军总医院进修后才知道有那么多的患者是可以治好的，哪怕患者的足最后看起来非常难看，但只要能走路就是一种成功。我进修回来治好了几例相当严重的糖尿病足后，连我们科的护士再看到这样的患者后都会满有信心的告诉他们：“你的足是可以保住的”。二、糖尿病足的危害怎么说都不为过糖尿病足患者的截肢率还在增加。在全世界服务内，医疗系统--不论来自社会还是个人—在处理糖尿病足并发症这一严重问题上还没有取得成功。众多的糖尿病足患者的悲剧并不是由于意外的伤害，通常是由于忽视和漠不关心造成的，结果延误了患者早期发现问题并治疗，阻碍了专业医护人员组织迅速而有效的治疗。其次几乎在病变的每个阶段都有预警信号，如果能早期发现则能阻止悲剧的发生。然而，由于在农村缺乏有效的医疗条件，患者经常不能得到及时的帮助以保住他们的脚。糖尿病患者在现实生活中经常缺少亲人的关心，属于“受歧视的人”。在很多地方他们是令人反感和厌恶的，被认为是肮脏、有异味、不清洁的。这些糖尿病足患者通常因长期占着医院的病床而不受欢迎。同样，糖尿病足患者常被缺乏经验的医护人员看做是“没什么用的患者”。他们不能照顾自己，不能直接对自己的问题负责。可悲的是，在世界上的许多地方，糖尿病患者不能得到良好的足部护理，或者这种护理的费用需要患者自己支付。据国外报道，有这样一件悲惨事件，一名有难治性神经性溃疡的糖尿病男性患者，因为无法支付医疗费用在铁路上通过驶过的火车截除了自己的大腿。热而，截肢并不是不可避免的。三、糖尿病足是怎么样形成的我常常在想，为什么那么多的疾病，比如，高血压、冠心病或脑梗塞，唯独把糖尿病患者的足部损伤叫做糖尿病足？而没有叫高血压足、冠心病足或脑梗塞足？一定是糖尿病足有它与众不同的地方。是的，糖尿病患者一般最先出现的并发症就是周围神经病变，比如患者感觉下肢有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉。那提示已经有周围神经病变的早期症状。随着病情进展，患者运动神经、感觉神经及自主神经损伤，足部一旦失去神经的保护作用就容易受到伤害，或者损伤已经有了，患者却感觉不到，直到非常严重。糖尿病患者的下肢血管容易发生大血管病变、微血管病变和微循环障碍，导致血管腔狭窄，甚至堵塞，使足部血液供应阻断，机体需要的氧及营养物质不容易到达足部，结果足部微小的损伤也不容易愈合，反而向足深部溃烂。感染使足部的损伤雪上加霜，因此严重的糖尿病足都是糖尿病下肢周围神经病变、下肢血管病变和感染互相作用的结果。可以这样说，几乎每一位糖尿病足患者都有糖尿病周围神经病变，周围神经病变包括运动神经病变、感觉神经病变和自主神经病变。由于糖尿病患者运动神经损伤，足部的伸肌和屈肌之间不平衡，常造成足底跖部脂肪垫及跖骨头下陷，甚至形成“弓形足”或“鸡爪趾”畸形。由于足部肌肉萎缩，足的正常姿势和弹性丧失，行走时跖部忍受较重的压力，正常保护跖骨头的脂肪垫被足趾的半脱位拉向前方，在跖趾关节处足趾的背屈和趾间关节的弯曲，形成典型的爪形趾，行走时负重在较小的面积上，该处软垫保护较差，因此很容易受到损伤，导致坏疽。下肢自主神经受损伤后，肢端皮肤少汗或无汗，患者足部皮肤干裂，很容易受细菌感染引起溃疡，蜂窝织炎，深部脓肿。另外自主神经可控制皮肤微血流，对周围温度改变的自主神经介导的生理效应是通过保温或散热来调节，当自主神经受损伤，导致皮肤血流增加尤其是下垂部的皮肤血流灌注量增加，可导致下肢皮肤水肿或萎缩，而发生坏疽。感觉异常主要包括麻木、疼痛、灼热或组织放射性疼痛，足部感觉障碍或消失，常导致穿通性神经性溃疡。足部感觉迟钝，外伤后常无痛觉，病人不知道受伤，或已知道受伤但无疼痛之苦而疏忽大意，被细菌感染发展为严重肢端坏疽。糖尿病患者局部感染多为继发性。局部感染的原因很多，既有局部原因，也有全身因素。如皮肤损伤，高危足，伤口内异物存留，死腔，引流不畅等。全身因素，常与代谢紊乱，血管、神经病变，营养不良，机体免疫功能和抵抗力下降等有关。全身或局部有适合细菌生长繁殖的条件，细菌才能生存。由于细菌毒素或其破坏的坏死组织所产生的毒性产物，可引起局部或全身一系列病理生理变化。四、糖尿病足的主要症状是什么呢？糖尿病足的主要症状是下肢疼痛及皮肤溃疡，从轻到重可表现为间歇性跛行，下肢休息痛和足部坏疽。病变早期时表现为抬高下肢时足部皮肤苍白，足背发凉，足背动脉搏动减弱以至消失，间歇性跛行，进而干脆不能行走，行走时疼痛难忍，以后又出现休息时也疼痛，严重时患者可因疼痛难忍而彻夜难眠。病情再进一步发展，下肢特别是脚上可出现坏疽，创口经久不愈，坏疽可分为湿性、干性和混和性三种，坏疽严重者不得不接受截肢而致残。糖尿病足的临床表现有哪些？①皮肤瘙痒，干燥，无汗。毳毛少，颜色变黑伴有色素沉着。肢端凉，或浮肿或干燥。②肢端感觉异常，包括刺痛、灼痛、麻木、感觉迟钝或麻木，脚踩棉花感。可有鸭步，间歇跛行、休息痛，下蹲起立困难。③肢端肌肉营养不良，萎缩，张力差，易出现韧带损伤、骨质破坏、病理性骨折。④可出现弓形足，棰状趾，鸡抓趾，夏科关节等。⑤肢端动脉搏动减弱或消失，血管狭窄处可闻及血管杂音，反射减弱或消失。⑥肢端皮肤干裂，或形成水泡、血泡、糜烂、溃疡，可出现足的坏疽和坏死。五、糖尿病足的治疗（1）一般治疗 ①支持对症治疗，包括限制活动，急性炎症早期使患肢足跟抬高足尖处于低位以利于坏死组织向外排出，恢复期可抬高患肢以利于下肢血液回流，减轻水肿。②严格控制血糖，将血糖控制在正常范围或接近正常范围，积极纠正酮症酸中毒、低蛋白血症、心、脑、肾并发症及影响坏疽愈合的各种不良因素。③创面处理：在全身综合治疗的基础上，彻底清创，通畅引流。尽可能扩大创面或者行足底多处切开引流。如果创面水肿，渗出液较多，用高渗盐水外敷。④加强对患者的教育，进行合理的足部护理以及防止来自外部的损伤。（2）抗感染 糖尿病足感染后的病原菌中，以金黄色葡萄球菌常见，其次是链球菌、肠球菌、肠杆菌和厌氧菌等。入院后尽早取病灶分泌物进行细菌培养，在抗生素的使用上可先根据坏疽的局部情况（气味，分泌物性状，局部组织的颜色等）初步选用抗生素。分泌物有浓烈的粪臭味，坏死组织呈灰白色者，多为大肠杆菌感染；分泌物呈蓝绿色者多为绿脓杆菌感染；患足局部红肿明显，分泌物略带浅粉红色可能是金黄色葡萄球菌或链球菌感染。待培养结果后改用有效抗生素，此外还需加用抗厌氧菌药。临床实践证明，由于糖尿病肢端坏疽的大、小血管病变及微循环动-静脉短路的存在，全身使用抗生素难以在坏疽局部达到有效浓度，因此局部用抗生素可以弥补这个缺陷。在治疗过程中，不能只根据一次的细菌培养和药物敏感试验的结果指导临床用药，应分阶段多次进行细菌培养和药物敏感试验，有的放矢地合理使用抗生素。（3）缺血性足溃疡的治疗 ①对于血管病变不是非常严重或没有手术指征者，可采用内科保守治疗，使用扩血管药物如前列腺素E、654-2及活血化瘀中药等。②对于血管病变严重者，尤其踝/肱指数低至0.5，在保守治疗的基础上，应行血管血管重建术。③ 高压氧治疗(HBD) :高压氧可提高新生组织的血管化生，增加胶原的合成，提高中性粒细胞的杀菌作用，同时还可促进血小板源性因子的合成，该因子有促进伤口愈合作用。（3）神经性足溃疡的治疗 ①改变足部异常应力 90%的神经性溃疡可通过合理的保守治疗而愈合。处理关键是减轻原发病造成的压力，理论上神经性溃疡应通过休息和避免压力来治疗。在实际生活中完全脱离负重是很难达到的。基于此，最好在走动方法上采取机械控制。最有效的分散足底压力的方法是应用石膏支具。也可以用加有软垫的鞋替代。其他方法还包括使用拐杖、轮椅等。②营养神经 可用B族维生素、神经生长因子等可促进神经细胞核酸及蛋白合成、促进轴索再生髓鞘形成。③覆盖敷料 敷料可防止伤口进一步受损，减少感染的危险，保持伤口愈合，理想的环境。可选择抗生素稀释液、维生素混合液、贝复济温敷。六、如何预防糖尿病足的发生？首先，每天检查你的双脚。 许多糖尿病足都起因于足部的外伤，如果伤口出现感染或久染不愈合的症状，应及时就诊，进行专业的处理。平时生活中，如果下肢出现水疱、割伤、发红、变硬、破溃、局部发热、局部发凉等症状，患者应立即告知医务人员。再者，注意足部的保养。（1）坚持每天用温水泡脚，温度应低于37度，并适当用双脚按摩互搓，促进足底血液循环。（2）洗脚擦干后用剪刀小心地修整趾甲，并把边缘磨光滑。 （3）脚上长了鸡眼、老茧或尤子，千万不要自己处理，一定要去医院找医生处理。（4）不要光脚走路，以防被地面的异物刺伤。（5）尽量选择棉布袜，袜边不要太紧，避免袜口勒出印痕 （6）天气冷时，不要使用热水袋或热水瓶暖脚，以防烫伤。可用厚袜及毛毯保温。（7）避免穿小鞋，硬底鞋、高跟鞋，以防足部运动受到限制，对于运动，要穿运动鞋。（8）保持鞋内卫生，勤洗鞋底和袜子。 （9）保持鞋内干燥，积极预防脚气。（10）对于干燥的皮肤，应该使用润滑剂或护肤软膏，但不能用在脚趾之间。（11）绝对不能用化学物质或膏药来除去角化组织或胼胝。（12）戒烟，以防止由此引起血管痉挛而加重组织缺血缺氧。七、糖尿病足关怀的进步 糖尿病足正成为研究的热点，在国外糖尿病足恶化的原因及患者获得帮助的途径已经得到深入研究。在所有糖尿病并发症中，糖尿病足也许是最容易预防和治疗的。糖尿病足门诊的工作正在世界各地展开。在各种不同条件下，已明确地显示出当仔细而热情的临床医生组织一种多学科的糖尿病足服务时，糖尿病足患者的预后可以得到改善。采用灵活的手段，许多问题都迎刃而解。有时候，现实生活中的成功干预并不依赖于科技设备及巨大的财政支持。有些看似难以克服的问题通常是可以克服的。希望我们国家在糖尿病足的治疗方面也有长足的进步。