由于种种原因,现在年轻患者高血压越来越多。正因为年轻,观察一下并没有马上出现更多的不舒服,很快就满不在乎。这是不对的。越是年青,玄机越多,应该认真检查、诊断,排除继发性高血压,找到引起血压增高的原因,如肾动脉狭窄?嗜铬细胞瘤?大动脉炎?肾实质性高血压?白大褂高血压?。。。。。。从而才有切实有效的解决方案。现实中,许多病友早期并没有得到正确的诊治,而一直拖到出现并发症,令人扼腕。
Smile医生谈华法令的规范使用华法令作为抗凝药物在下肢深静脉血栓、心脏瓣膜置换手术等病人中广泛应用。价格低廉、服用方便、抗凝效果确切是华法令的优点。但是,不少医务人员对华法令缺乏系统的了解,在许多医疗机构存在不规范的使用情况。不规范的用药,可以导致抗凝无效、大出血、肺栓塞、慢性深静脉血栓后遗症等并发症。在讨论规范使用华法令之前,必须对这个药物做一个初步的了解。华法令的英文名称Coumadin,中文翻译:华法令、华法林。化学结构:3-(a-苯基丙酮)-4-羟基香豆素。它的作用机制一是通过抑制肝脏环氧化还原酶,使无活性的氧化型(环氧化物型)维生素K(VK)无法还原为有活性的还原型(氢醌型)VK,阻止VK的循环应用,干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化,使这些凝血因子无法活化,仅停留在前体阶段(有抗原,无活性),而达到抗凝的目的。二是华法林在抗凝的同时,还同时抑制抗凝物质蛋白C和蛋白S的合成。通俗点讲,华法林是通过抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成,限制血栓的扩大和延展,抑制在血栓的基础上形成新的血栓,抑制血栓脱落和栓塞的发生,有利于机体纤溶系统清除已经形成的血栓。华法林本身没有溶栓作用。华法令的抗凝作用并不是在口服后马上起效的。华法林的抗栓作用有赖于凝血酶原(因子II)的明显下降,其半衰期约为72h,因此口服华法林真正起作用至少需要3天。在血浆中主要与白蛋白结合。胎儿血药浓度接近母体值,因此妊娠妇女慎用华法令。但人乳汁中未发现有华法林存在,因此不影响哺乳。华法林几乎完全通过肝脏代谢清楚,因此肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量。使用华法令最为关键的是调整合适的剂量。华法林的剂量反应(国际标准化比值INR)关系变异很大,受许多因素影响,因此需要严密监测。按照理论来说,华法令影响与外源性凝血系统有关的凝血因子IIa、VIIa、IXa和Xa的活性,因此口服华法林后通过监测其对外源性凝血系统的影响(凝血酶原时间,PT)来调整剂量。但是,临床上使用的凝血活酶试剂有不同的来源,每一个批次的凝血活酶的致凝活性都不同,这样即便同一份血浆,使用不同的试剂测得的PT不同,无法比较和进行标准化,不便于临床诊断和用药监测。因此,临床上使用标准化了的PT,即国际标准化比值(INR)来调整华法林的用药剂量。华法林的抗栓作用有赖于凝血酶原(因子II)的明显下降,其半衰期约为72h,因此口服华法林真正起作用至少需要3天,此时体内原有的因子II水平才会明显减低。由于因子VII和蛋白C的半衰期短(6~8h),应用华法林后,因子VII和蛋白C水平很快下降,此时测定的PT(INR)主要反映血浆因子VII的水平,此时的INR不能反映体内真实的抗栓水平。对于首次剂量和何时停用肝素也是很有讲究的。增加华法林的初始剂量不能快速达到有效的抗栓水平,因为华法林不能加快原来已经合成因子II的清除,高的初始剂量反而会因为蛋白C和蛋白S的合成减少和迅速清除而导致用药初始阶段呈高凝状态,甚至出现皮肤坏死等并发症。急性抗栓应首先使用低分子肝素,两者交叉至少4日后才可停用肝素类(最好维持INR于治疗范围两日以上),以便停肝素后华法令能达到有效抗栓水平。下面介绍一下华法令的用药和剂量调整技巧和经验。华法令使用的目标INR值为2.0~3.0为好。大于75岁的老年人和出血的高危患者,应从2~2.5mg开始,每天一次口服,目标INR可以维持在1.6~2.5。华法林的初始剂量一般建议为3mg,不推荐更大的起始剂量,因为大的起始剂量意味着超过了许多病人的维持剂量,要从大剂量逐步减达至达到目标INR的较小剂量,这样不但风险增大,还增加了调整剂量的难度,被迫每天测定INR。也不推荐使用初始冲击量,否则可能使蛋白C活性下降,造成一过性高凝状态,甚至导致皮肤坏死等血栓合并症。用药前常规测定INR,第3天也必须测定INR,如果此时INR在1.5以下,应该增加0.5mg/d;如果INR在1.5以上,可以暂时不增加剂量,等待7天后INR测定的结果;如果INR与基础水平比较变化不大,可以增加1mg/d。经验证明,起始剂量2mg过小,会增加达标需要的时间和增加测定INR的次数,这会增加病人的心理负担和经济负担。根据INR值确定下次服用的华法令剂量,第1周至少查3次INR,1周后改为每周1次,直到第4周。INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围),每4周查一次INR。如遇INR过高或过低,或由于某种原因改变了华法令的剂量,应根据INR值和剂量调整情况确定下次观察INR的时间。剂量调整应依据INR值,每次增减的量为0.5~1mg/d。每次调整剂量之前,应仔细寻找INR发生变化的原因,并且应该参考先前一段时间测定的INR数值。如果以往INR一直很稳定,偶尔出现INR增高的情况,只要INR不超过3.5~4.0,可以暂时不调整剂量,3~7天再查INR。INR测定也不宜过勤。影响INR的因素有许多,包括旅行、膳食、环境、身体状况、患其他疾病和用药,都会使INR发生变化,因此为保证用药的安全和有效,必须对病人的生活和用药提出指导意见。如果病人认知有问题,用药必须由身边的监护人或者护理人员掌握,应避免发生吃错药的情况。当有影响用药反应的因素存在时,如感冒病人服用阿司匹林,因故停用药物或者服药不规则时,应额外多做几次INR,以便及时调整药物剂量,维持INR在治疗的目标范围以内。某些药物可通过抑制VK依赖性凝血因子的合成、增加代谢清除和干扰其它止血途径影响华法令的药代动力学。这些药物有:(一)广谱抗生素:抑制肠道菌群,使体内维生素K含量下降,增强口服抗凝药物的疗效;(二)抗血小板药物如阿司匹林:可与口服抗凝药物有协同作用,出血副作用增加;(三)水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁尿、奎尼丁等可因置换血浆蛋白,使血浆华法令的浓度增高,作用增强;(四)水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等因抑制肝脏药酶减少华法令的肝脏代谢,使口服抗凝药物的作用增强;(五)巴比妥类、苯妥英钠、卡马西平、利福平等因诱导肝药酶,增加华法令的代谢,使其作用减弱;(六)口服避孕药物有可能增加凝血活性,使华法令的作用减弱。食物中VK的摄入和吸收的波动影响华法令的疗效。肝功能不全使VK依赖的凝血因子合成障碍,对华法令的反应增强。高代谢状态,如甲状腺功能亢进,增加凝血因子的代谢,增强华法令的疗效。维生素K能够拮抗华法林的抗凝药效,从而降低抗凝作用。为了维持华法林稳定的抗凝强度,病人有必要保持饮食的相对平衡,尤其是富含VK的绿色蔬菜的摄入量保持相对平衡。药物对华法林的影响举例如下:老年人对消旋异构体R的清除略低于年青人,而异构体S的清除不受年龄影响。大于60岁的老年人对华法令的抗凝反应比PT/INR显示的要强,适当减量可产生一样的抗凝效果。华法林的应用应该严格掌握适应症,排除可能的禁忌症,多数情况应停用阿司匹林。应了解病人的年龄,身体状况,患病史,治疗和用药史,生活习惯,尤其是否有血液病和出血病史,尤其需要了解是否存在出血的高危因素,如未控制的高血压、既往脑外伤或者脑出血病史、近期活动性溃疡病等。用药前应常规检查血常规,尿和便常规和潜血,必要时进行其他相关检查,如脑CT检查和胃镜检查等。华法林应用得当虽然也很安全,但在医生没有掌握用法之前最好不要使用,尤其在不具备监测INR条件的地方不要用华法林抗凝。固定小剂量不监测使用华法林,国外的研究证明这种方法抗凝效果差,但是出血风险并不会降低。INR增高或出血的情况如何处理呢?一下方法供参考:据观察,INR中度升高(4.0~10.0),1.0~2.5mg维生素K1口服,可在24小时内使升高的INR迅速下降。1.如果INR大于目标值,但小于5.0,无出血,又不需要快速恢复INR(如手术),那么可只减少剂量或停药一次,INR恢复目标值后减量应用;轻度INR升高甚至不用减量。2. 如INR在5.0以上,小于9.0,没有明显出血,有两种处理方法:一种方法是,如果没有其它引起出血的危险因素,停华法林1~2次,INR恢复到目标值后,重新减量口服;如病人存在出血的其它的危险因素,应在停一次华法林的同时,口服维生素K1 1~2.5mg;如果需要快速逆转INR,如手术或拔牙,可口服维生素K1 2~4mg,以期使INR在24小时内明显下降,如果仍然很高,可再口服维生素K1 1~2mg。3.如果INR超过9.0,临床没有出血,应口服大剂量的维生素K1 3~5mg,以期在24~48小时内使INR明显降低,如需要可重复口服维生素K1;如果需要快速逆转INR或出现了严重的出血或INR超过20,那么应静脉注射维生素K1 10mg,适当补充新鲜血浆或凝血酶原浓缩物,维生素K1静注可每12小时重复一次。停华法林(INR 2.0~3.0)后,大约需要4天INR才能恢复至正常水平。虽然华法令是应用最为广泛的抗凝剂,但是在以下情况仍被视为使用禁忌症:(1)妊娠华法林可以导致胎儿神经发育畸形和出血,一般情况下,华法令禁用于妊娠或者可能的怀孕的妇女。如确实需要,对此类病人是否应用华法令应根据病情需要和患者的实际情况,慎重权衡利弊。一般早孕6周以内使用华法林对胎儿影响比较小,6~12周禁忌应用华法林,如必须抗凝,应改为肝素或者低分子肝素,12周以后可以使用华法林。(2)近期或打算进行下列手术:1.中枢神经系统2.眼部手术3.大的创伤性手术(3)出血或者出血倾向1.胃肠道、泌尿生殖道和呼吸道2.血液系统疾病3.视网膜疾病4.脑出血5.颅内动脉瘤6.主动脉瘤或者主动脉夹层7.心包积液8.细菌性心内膜炎(4)先兆流产、先兆子痫和子痫(5)缺乏PT/INR监测设备(6)无监护的老年人、酒精中毒、精神病和病人不配合(7)经常晕厥或不易控制的癫痫,经常摔倒或步态不稳,易引起外伤(8)腰椎穿刺、其他不易控制出血的医疗操作(9)重度高血压或血压不能控制(10)对华法令或其他双香豆素类过敏者(11)从事激烈碰撞运动或是工作环境者最后要强调的是:华法令的规范使用,应该成为血管外科医生必须掌握的临床技能,也是对病人治疗效果和用药安全性的高度负责。
1颅内动脉瘤的定义颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起 ,为颅内动脉壁上的异常突起,好发于脑底大动脉上,常伴管壁结构的薄弱和缺损,高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。动脉瘤有先天性(发育性)动脉瘤,感染性动脉瘤 ,外伤性动脉瘤 ,动脉硬化动脉瘤 ,剥离性动脉瘤。好发年龄为40-60岁,女性多见。2颅内动脉瘤的好发部位前循环:85%,大脑前动脉:30%,颈内动脉:30%,大脑中动脉:25%,后循环:15%,大脑后动脉:2%,基底动脉:10%,椎动脉:3%。囊状动脉瘤比较多见,形状大小不一,直径 14mm 以下为小型, 15~24mm者为大型, 25mm 以上者为巨型。外伤也可引起动脉瘤,但较少见。3颅内动脉瘤破裂原因 动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血约有 1/3发生于剧烈运动中,情绪激动、咳嗽、屏便、负重以及创伤、外科手术也是诱发动脉瘤破裂的主要原因。4颅内动脉瘤的症状1压迫症状脑动肪瘤因不其不同的部位而产生相应的压迫症状。瘤体增大后可出现头痛,位于病侧眼眶,呈搏动性;亦可出现病侧眼球突出、眼睑下垂、眼球外展受限、轻偏瘫、运动性失语、精神障碍、尿崩症、癫痫发作和鼻出血等表现。2破裂先兆动脉瘤扩张后,常引起局限性头痛、眼痛、视力减退、恶心、颈部僵痛、眩晕和动动或感觉障碍等,可能为脑动脉瘤破裂的先兆。当动脉瘤直径超过2.5厘米时,可引起颅内压增高症状。3出血症状脑动脉瘤破裂后,出现蛛网膜下腔出血症状,如剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征、发热,可伴抽搐、意识障碍及动眼神经麻痹的表现。脑动脉瘤破裂后常反复出血,再出血后病人症状再次加重,意识障碍加深,或又出现新的症状体征。5辅助检查1 CT:24小时内SHA的诊断阳性率为92%。应注意有时只表现为脑内血肿、脑室内出血、脑室扩大(侧脑室下脚)等。2腰椎穿刺: CT不支持SHA时,可通过腰椎穿刺诊断。血性脑脊液的检出率为3%。(颅内压亢进时禁穿)3脑动脉造影:是诊断出血源的“金标准”,阳性率为80-85%。优点:敏感度及特异性较高,可动态观察侧枝循环等。缺点:有创性,DSA中引起再出血的比率为平均1-2%,6小时以内4.8%。故建议发病6小时以后进行。4 CTA:敏感度相当于DSA,优点:1.敏感度及特异性较高,可把握瘤周血管、骨的立体构造,开颅手术时的首选检查。2.无创性。3.检查时间短。缺点:1.不能动态观察侧枝循环。2小于 5mm 的动脉瘤,阴性率高。5 MRA:敏感度底于DSA,急性期检查不首选。优点:.1无创性。2.可把握瘤周血管、骨的立体构造。缺点:1.不能动态观察侧枝循环。2.小于 5mm 的动脉瘤,阴性率高。 3.检查时间长。6动脉瘤分级( Hunt-Hess)Grade 0 无破裂Grade I意识清楚,无神经功能缺损,有轻度头痛和颈项强直。Grade Ia意识清楚,神经症状较固定(慢性期)Grade II意识清楚,中等度以上头痛,颈项强直,可有神经功能缺损。Grade III 嗜睡, 意识错乱,轻度的局灶性神经功能缺损。Grade IV昏迷,中等度以上偏瘫,去大脑强直。Grade V深昏迷,去大脑强直。7 鉴别诊断 1存在脑内血肿时,应与高血压性脑出血鉴别。2应与血管畸形、静脉栓塞鉴别(通过 CTA,DSA造影 )。8合并症 1再出血:再出血危险系数24小时以内4.1%,二周内19%,半年内50%。2急性脑积水:发生率15-20%,多发于后循环动脉瘤。动脉瘤破裂合并脑积水的死亡率较高,发生脑梗塞的频率也较高。3肺水肿:神经源性肺水肿。4心电图异常:主要发生原因为下丘脑缺血,发生率为50%。表现为心率失常、T波倒置、QT段延长、ST段抬高或降低、出现U波等。一般发病后5日内好转,10%的病人诱发心肌梗死。5电解质紊乱:抗利尿素分泌障碍或耗盐综合征导致低钠、低血容量,严重时可引起迟发性脑梗塞。9脑动脉瘤的治疗患者一旦被确诊为“颅内动脉瘤”后,采取保守治疗约 70%病人会死于动脉瘤再出血。据统计动脉瘤第一次破裂后,死亡率高达 30~40%,其中半数在发病后48小时内死亡,存活的病例,1/3可发生再次出血,发生再次出血者的死亡率高达70~80%。目前有显微镜下直达手术(动脉瘤夹闭术)和神经介入手术(动脉瘤栓塞术)两种方法治疗颅内动脉瘤。两种方法的均可达到根治动脉瘤,防止再出血,降低致残率及死亡率的目的。1. 动脉瘤夹闭术显微镜下开颅直接处理动脉瘤的手术方法,即开颅直达手术。用特制的动脉瘤夹,夹闭动脉瘤颈部,并保护载瘤动脉的通畅性。2.动脉瘤栓塞术自从有了神经介入脑动脉瘤的救治进入了迅速,微创,安全,有效的革命性阶段,使该病的致死致残率大为降低。【手术适应症】① 高龄、全身状况差的病人。② 重症 SHA(GradeIV-V)行脑脊液外引流术后有症状改善的病人③ 后循环动脉瘤、眼动脉周围、直达手术入路困难的囊状动脉瘤(颈内动脉海面窦段等)④ 脑血管痉挛期的病人,可同时进行介入血管痉挛治疗⑤ 急性期行一期栓塞治疗后病情好转的病人,二期可行栓塞根治手术。⑥ 无严重动脉硬化、血管扭曲,或破裂出血后血管痉挛不严重。【手术方法】通过脑血管造影,明确动脉瘤部位、种类,采用微导管技术将栓塞材料送入瘤体腔内,利用球囊或弹簧圈等栓塞物质将动脉瘤闭塞,使动脉瘤自行血栓化,以达到治疗目的。【动脉瘤栓塞术的优点】①对全身的低侵蚀性。在大腿根部股动脉进行穿刺,切口 2mm 左右。②对脑组织创伤小。不开颅。③手术时间短。④不损伤血管周围的正常穿通血管,可降低手术并发症。⑤动脉瘤破裂时通过一期栓塞术达到止血目的,危险期度过好再行根治手术。
关于动脉硬化闭塞症的几个问题(转载)问:为什么我的腿出现怕冷、麻木、疼痛、溃烂长期治疗不见好转?答:下肢“冷麻痛烂”往往是下肢缺血的表现,很多病人患有下肢动脉硬化闭塞症和血栓闭塞性脉管炎长期不能得到确诊,辗转就医于骨科、神经科、康复理疗科,由于没有得到针对性治疗,所以病情常迁延不愈。问:什么是下肢动脉硬化闭塞症?答:动脉粥样硬化是老年人最常见的疾病,60岁以上人群中发病率高达79.9%,70岁以上人群几乎100%。动脉硬化发展引起血管狭窄、血栓,造成肢体和内脏急性或慢性缺血,例如脑梗塞、心肌梗塞,发生在下肢的称为动脉硬化闭塞症。问:哪些人容易患动脉硬化闭塞症?答:动脉硬化闭塞症通常发生在50岁以上中老年人,男性明显比女性多。如果患有糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、颈动脉硬化、脑动脉硬化则发病率更高。长期吸烟更是明确的危险因素。问:我的脚趾近来有些发麻、怕冷,有时有些刺痛,这是不是脑中风的前兆?答:这是动脉硬化闭塞症的早期表现,进一步发展就会出现间歇性跛行。诊断时需要与腰椎病变、脑血管病变相鉴别。问:为什么我走路一段时间会出现腿部胀痛、疲劳、疼痛,停下来休息一会就好了,再走路一段时间则又会出现?答:这是动脉硬化闭塞症典型的“间歇性跛行”症状,是早期缺血的表现,应及时治疗。同时应与下肢静脉功能不全相鉴别。问:一到冬天我的脚就冰冷、疼痛,用热水泡好不好?答:动脉硬化闭塞症导致下肢缺血,脚部会发冷疼痛,但不宜用热水泡或热敷。因为脚部温度暂时升高的同时,局部代谢也会增加,组织耗氧量增加,但是供血却不能有效增加。因而局部加热只会加重组织缺氧,有的还导致病变加重。当然,也应该适当保暖,避免因寒冷导致血管痉挛加重缺血。问:我的脚烂了8个月,吃药打、外科换药都不见效,为什么?答:引起下肢溃烂的原因很多,其中血管科疾病占有很大比例,检查时需要区分“动脉性溃疡”和“静脉性溃疡”。如果不治疗血管病变,例如动脉硬化闭塞症,则下肢溃疡很难愈合。问:我长期腿痛,在骨科按照“腰腿痛”治疗无改善,是不是因为动脉硬化的原因?答:骨科疾病坐骨神经痛、椎间盘突出、椎管狭窄等也会出现肢体麻木、疼痛、间歇性跛行,但这类病人往往忽视了做血管检查。血管科知识还不普及,国内专业医师缺乏,患者不易得到及时诊治。即便是美国,下肢间歇性跛行的病人知道需要到血管科的病人也不到15%。问:我看过几家医院被诊断为脉管炎,看血管专科时被告知不是脉管炎而是动脉硬化,为什么?答:血栓闭塞性脉管炎和动脉硬化闭塞症都属于下肢慢性缺血性疾病,临床表现相似,脉管炎常影响中小动脉,动脉硬化闭塞症常影响大中动脉。国内外一致将45岁作为区分这两种疾病的年龄标志,血栓闭塞性脉管炎患者小于45岁,动脉硬化闭塞症常大于50岁。前者与吸烟和性别(男性)有关,后者与糖尿病、高血压、高血脂、冠心病、吸烟等有关。另外非专科医师常常将涉及血管的病变统称为“脉管炎”。问:现在我的脚在夜里疼痛厉害,坐起来后就好些,有时整夜不能睡觉,为什么会这样?答:这是“静息痛”,表明肢体严重缺血,有肢体坏死趋势。患者常在睡眠中痛醒,主要是足趾或足的前部剧烈疼痛,坐起来后由于心脏位置处于高位,下肢灌注压力增加,缺血暂时有所缓解。所以病人往往“抱膝而坐”。问:怎样确诊动脉硬化闭塞症?答:通过了解临床症状(肢体怕冷麻木、间歇性跛行、慢性溃疡、静息痛、坏疽等),以及触摸下肢动脉(股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉),可以做出初步诊断。动脉彩色超声、CT血管成像、磁共振血管成像、动脉造影可以明确诊断。问:我父亲足趾疼痛、破溃、感染,用了很长时间抗生素还不好转,为什么会这样?答:下肢动脉硬化闭塞症患者足部供血不足,局部组织修复能力很差,抗菌药物局部浓度也很低,感染控制效果较差。如果不结合血管科相关治疗,其溃疡、感染很难治愈。问:我是动脉硬化闭塞症患者,有的医生说不需要手术,采取介入治疗可以治好,是这样吗?答:在X线下通过动脉穿刺做“血管腔内治疗”(介入),是一种微创手术,是血管科主要技术之一。血管腔内治疗(介入)和动脉搭桥手术的目地都是治疗下肢缺血,主要由血管科医生根据不同情况正确选择。目前血管腔内治疗下肢动脉硬化闭塞症的效果在不断提高,必要时可多次反复治疗。问:动脉硬化闭塞症的病人哪些不得不截肢?答:动脉硬化闭塞症病人就医不及时,到血管科就诊时往往已经是晚期,如果出现下面情况则只能截肢:1、坏疽伴严重感染2、血管广泛闭塞,坏疽伴剧烈静息痛3、药物无效或转流手术失败,而病情进展者。