陕西省肿瘤医院中西医结合科科普号

在癌痛治疗规范的医院科室，临床中经常可见医生护士询问关于疼痛的具体情况，还需填写各种评估表格，部分病人及家属不理解，会问，啥是评估，为什么要评估？ 癌痛病因复杂多样，发病机制虽然临床分两大类，但有时候有些不是完全清楚，再加上病人个体化差异给治疗带来一定的困难。做到全面量化动态的评估是很好治疗癌痛的前提。明确癌痛的程度，性质，部位，是否合并急症，及其他它合并因素比如心理因素，经济因素，既往用药等等，便于医生更好的选择药物和治疗方法。

80%～90%肿瘤患者的疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得以缓解。但仍有10%～20%仅通过常规的药物治疗效果不满意和（或）出现不能耐受的不良反应，这些病人的疼痛属于难治性癌痛。它可分为: 1、癌性神经病理性疼痛:阿片类药物是基石，需要联合抗抑郁抗惊厥等药物，必要时结合介入治疗。 2、骨转移性癌痛的药物治疗阿片类药物是治疗骨转移性癌痛的基本药物， 因骨转移性癌痛常合并炎性痛和神经病理性疼痛，临床可联合应用非甾体类药物和抗惊厥药物、抗抑郁药物。为减少骨不良事件发生，需定期应用双膦酸盐药物，必要时应用地诺单抗、放射性核素等。 3、癌性内脏痛的药物治疗阿片类药物是目前治疗癌性内脏痛的重要药物，一般推荐联合使用抗抑郁药物。对于肠痉挛性疼痛，可考虑联合使用抗胆碱能药物；伴肠梗阻或不全肠梗阻，可以考虑采用非胃肠道给药途径的药物。 4、癌性爆发痛的药物治疗爆发痛的药物治疗在缓释阿片类药物基础上追加速释阿片类药物。

1、便秘: 推荐中药：大黄、枳壳、厚朴、莱菔子、赤芍。 参考中成药：轻度便秘：麻仁软胶囊、麻仁滋脾丸、四磨汤；中度便秘：枳实导滞丸、莫家清宁丸、六味安消胶囊；重度便秘：芦荟胶囊、通便灵。 2、恶心呕吐: 推荐中药：姜半夏、生姜、陈皮、旋覆花、代赭石、竹茹。 参考中成药：摩罗丹、越鞠丸、胃苏颗粒、理中丸、胃肠安。 3、腹胀: 推荐中药：莱菔子、佛手、沉香、陈皮、厚朴、香附、木香、枳壳。 参考中成药：气滞胃痛颗粒（片）、健胃消食片、大山楂丸、枳术丸、乌贝散、六味安消散、疏肝和胃丸等。 4、多汗: 推荐中药：黄芪、白术、桂枝、人参、白芍、浮小麦、麻黄根、煅牡蛎、五味子、山茱萸。 参考中成药：玉屏风散、生脉饮、复芪止汗颗粒等。 5、尿潴留: 提前预防，外熨法：食盐250 g、花椒60 g，炒热后用布包熨下腹周围，每天2次。按摩中极穴。 推荐中药：车前子、茯苓、石韦、萹蓄、降香、丹皮、桃仁。 参考中成药：癃清片、五苓散、导赤散等。 6、眩晕:推荐中药：天麻、川牛膝、菊花、石决明、黄芩、石菖蒲、半夏、川芎、代赭石。 参考中成药：龙胆泻肝丸、金匮肾气丸、全天麻胶囊、舒脑欣滴丸、眩晕宁片、天麻首乌片/胶囊等。 7、推荐中药：柴胡、白芍、枳壳、百合、合欢花、远志、香附、佛手。 参考中成药：疏肝丸、加味逍遥丸、沉香舒郁丸、天王补心丹、归脾丸、枣仁安神胶囊等。 8、皮肤瘙痒: 推荐中药：当归、荆芥、防风、生地、蝉蜕、地肤子、白藓皮。 参考中成药：润燥止痒胶囊、防风通圣散等。 9、口干: 推荐中药：生地黄、麦冬、沙参、玄参、知母、玉竹、芦根、天花粉。 参考中成药：消渴丸、知柏地黄丸、玉泉丸、六味地黄丸、天麦消渴片等。

阿片类药物是癌痛患者常用药，患者服用前应告知可能出现的不良反应，大多数属于可防可控。临床中常见的不良反应包括: 1、便秘: 90%以上的患者在使用阿片类药物的过程中均会出现便秘，且随剂量增加便秘程度也逐渐加重。 2、恶心呕吐: 首次服药会出现，4-5天后症状减轻或消失。 3、嗜睡，头晕: 初次服用或剂量调整过快时出现，3-4天耐受症状减轻，严重时要减少剂量或更换药物。 4、腹胀: 保持排气排便通畅。 5、多汗: 临床发生几率相对不多。 6、尿潴留: 多发生于老年男性有前列腺增生，尤其同时服用镇静药物。 7、焦虑抑郁: 发生率低，可选用抗抑郁抗焦虑药物。 8、瘙痒: 发生率低，按瘙痒对症处理。 9、口干: 临床中亦会出现，多建议饮水，饮食富含滋阴生津的食物或必要时口服中药。 10、谵妄，呼吸抑制: 比较严重不良反应，多和基础病及未正规服药有关，需要及时就医处理。

工作中遇到一个曾是医生的患者问:＂你每天查房总说滴定，我没见你用什么滴啊？＂ 众所周知，疼痛是最令癌症患者最畏惧的症状，严重地影响患者的生活、心情、社交及家庭活动。近年来，癌症患者的疼痛管理受到越来越多的重视。 当患者的疼痛程度发生改变时，往往需要调整止痛药的种类或剂量。临床提到的阿片类药物＂滴定＂就是应用止痛药物过程中探寻药物合适剂量，达到最大的镇痛疗效，最小副作用的这一过程。 在药物的初始剂量选择上要综合考虑既往的用药品种、剂量、不良反应、时间、患者的肝肾功能等等因素，用药过程中一样要考虑镇痛的疗效，患者的适应性，才能达到合适的药物剂量。这个过程称之为＂滴定＂。

阿片类药物是治疗癌痛的常用药物，受鸦片的毒害，在我国人们普遍的观念是阿片会上瘾，所以临床中经常会遇到患者宁愿忍受疼痛或口服其他药物而拒绝阿片类药物。 对于吸食鸦片的人为了追求心理的欣快感会发生成瘾性。而肿瘤患者是为了治疗生理疼痛，长期的临床实践证明，以止痛为治疗目的，阿片类药物在常规剂量规范化使用情况下，长期服用吗啡等阿片类药物患者中，成瘾者只占0.03%左右，可见其成瘾性非常罕见。 所以对于癌痛患者为更好控制疼痛，提高生活质量，无需因担心成瘾性而拒绝阿片类药物。 当然长期口服阿片类药物现在也有临床研究表明会导致患者的免疫功能下降，可以采用药物加强营养调整饮食结构等加以改善。

癌症病人疼痛（以下简称癌痛）治疗原则应该是综合治疗。方法包括:病因治疗，药物治疗和非药物治疗。 关于药物治疗按照我国癌痛治疗规范可选择: 1.非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚:是癌痛治疗的常用药，但由于其不良反应和日限制剂量，临床应用受限。 2.阿片类药物:中重度癌痛治疗的首选药。没有天花板效应，对于慢性癌痛临床首选推荐。 3.辅助镇痛药:常用于神经病理性疼痛、内脏痛、骨痛，包括抗惊厥和抗抑郁类药物。 癌痛发生机制复杂，治疗也应该是个体化，在治疗方法和药物选择上也应及时与癌痛治疗专家沟通，遵守医生的建议，而非自购药服用。

1.肿瘤浸润:脉管、脏器、骨骼、神经等均可受癌瘤压迫和浸润 。其中神经受侵是引起疼痛的主要原因。 2.治疗因素:比如化疗药物，放疗及手术治疗亦可成为增强疼痛的一个因素。 3.心理社会因素:焦虑，恐惧，抑郁可加重疼痛的程度。 针对不同的类型应该采取不同的治疗方法才能获得更好的疗效。