南京市妇幼保健院中医科科普号

选自：中华妇产科杂志 2019 年 7 月第 54 卷第 7 期作者：中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组通信作者:刘朝晖，首都医科大学附属北京妇产医院妇科 100026，Email:13701118639@163.com摘要盆腔炎症性疾病(PID)是女性上生殖道感染引起的一组疾病，性传播感染的病原体如 淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是主要的致病微生物。一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也参与 PID 的 发生。引起 PID 的致病微生物多数是由阴道上行，且多为混合感染。PID 可因炎症轻重及范围大小而 有不同的临床表现，下腹痛是最常见的症状。临床诊断准确度不高，诊断 PID 依靠最低的诊断标准、 附加诊断标准和特异性诊断标准。治疗以抗菌药物为主，少数需要手术治疗。南京市妇幼保健院中医科齐丹盆腔炎症性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)是女性上生殖道感染引起的一组疾病，包括子 宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜 炎。性传播感染(sexually transmitted infection，STI) 的病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是主要的致病 微生物。一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也 参与 PID 的发生。引起 PID 的致病微生物多数是 由阴道上行而来的，且多为混合感染。延误对 PID的诊断和有效治疗都可能导致 PID 永久性后遗症(如:输卵管因素不孕症、异位妊娠等)[1‐3]。临床表现PID 可因炎症轻重及范围大小而有不同的临 床表现，下腹痛是最常见的症状，腹痛为持续性，活 动或性交后加重。其他的常见症状为发热、阴道分 泌物增多。若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲 不振。若有腹膜炎，则可出现消化系统症状如恶 心、呕吐、腹胀、腹泻等。月经期发病可出现经量增 多、经期延长。若有脓肿形成，可有下腹包块及局 部压迫刺激症状;包块位于子宫前方可出现膀胱刺 激症状，如排尿困难、尿频，若引起膀胱肌炎还可有 尿痛等;包块位于子宫后方可有直肠刺激症状;若 在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。若有 输卵管炎的症状及体征并同时有右上腹疼痛者，应 怀疑有肝周围炎。由于感染的病原体不同，临床表 现也有差异。淋病奈瑟菌感染以年轻妇女多见，多 于月经期或经后 7 d 内发病，起病急，可有高热，体温在 38 C以上，常引起输卵管积脓，出现腹膜刺激 征及脓性阴道分泌物。非淋病奈瑟菌性 PID 起病 较缓慢，高热及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明 显。若为厌氧菌感染，患者的年龄偏大，容易有多 次复发，常伴有脓肿形成。衣原体感染病程较长， 高热不明显，可长期持续低热，主要表现为轻微下 腹痛，并久治不愈。患者的体征差异较大，轻者无明显异常发现。典型体征呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹部 有压痛、反跳痛及肌紧张，若病情严重可出现腹胀、 肠鸣音减弱或消失。盆腔检查:阴道内可有脓性分泌物。子宫颈充 血、水肿，将子宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分 泌物从子宫颈口流出，说明子宫颈管黏膜或宫腔有 急性炎症。穹隆触痛明显，须注意是否饱满。子宫颈举痛。宫体稍大，有压痛，活动受限;子宫两侧压 痛明显，若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管， 压痛明显;若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则 可触及包块且压痛明显，不活动;宫旁结缔组织炎 时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫骶 韧带增粗，压痛明显。若有盆腔脓肿形成且位置较 低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有包块且有波动感， 三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。常用的辅助检查一、必要的辅助检查必要的辅助检查包括[4‐5]:(1)病原学:阴道微生态检查观察有无阴道炎症、子宫颈分泌物沙眼衣 原体及淋病奈瑟菌检测[核酸扩增试验(nucleic acid amplification testing，NAAT)]等、子宫颈分泌物 培养及药敏试验。子宫颈分泌物的取材要特别注意:先用棉签擦去子宫颈口表面的分泌物，再用长拭子插入子宫颈口，停留数秒，并旋转 1 周后取出。(2)感染指标的检查:血常规、C‐反应蛋白及红细胞 沉降率等。(3)盆腔器官超声检查。二、其他辅助检查还可以行以下辅助检查:尿常规、尿或血 hCG检测、降钙素原、盆腔 CT 或 MRI 检查、子宫内膜活 检、盆腔感染部位和(或)子宫内膜培养、性伴尿液 沙眼衣原体及淋病奈瑟菌检测[6]。诊断一、PID 的诊断[1，3]PID 的临床诊断准确度不高[2]，然而延迟诊治 又可能增加一系列后遗症的风险。因此，诊断 PID 仍 然依靠最低的诊断标准[1]，且需同时考虑以下因素。1. PID 诊断的最低标准:在性活跃妇女及其他 患 STI 的高危妇女，如排除其他病因且满足以下条 件之一者，应诊断 PID 并给予 PID 经验性治疗。(1)子宫压痛;或(2)附件压痛;或(3)子宫颈举痛。下腹疼痛同时伴有下生殖道感染征象，诊断PID 的准确性增加。2. PID 诊断的附加标准:(1)口腔温度38.3 C;(2)子宫颈或阴道黏液脓性分泌物;(3)阴道分泌物显微镜检查白细胞增多;(4)红细胞沉降率升高;(5)C‐反应蛋白水平升高;(6)实验室检查证实有子宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。多数 PID 患者有子宫颈黏液脓性分泌物或阴道分泌物镜检白细胞增多。如果子宫颈分泌物外 观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞，则诊断 PID的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病 因。如STI高危人群(既往有性传播疾病的病史、 现患性传播疾病或性伴患性传播疾病、静脉吸毒或 药瘾、患者或性伴卖淫或嫖娼、曾使用过不规范的 血制品、近 3 个月内有新的性伴以及多性伴者)、产褥期或流产后、近期宫腔操作及阴道流血等一些因 素存在时 PID 的可能性增加。如有条件，应积极寻找致病微生物，尤其是 STI相关的病原微生物。3. PID 诊断的特异性标准:(1)子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据;(2)经阴道超声检查或 MRI 检查显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管 卵巢包块;(3)腹腔镜检查见输卵管表面明显充血、输卵 管水肿、输卵管伞端或浆膜层有脓性渗出物等。二、PID 的鉴别诊断PID 需与异位妊娠、卵巢囊肿扭转或破裂、急 性阑尾炎、子宫内膜异位症及炎症性肠病等相鉴 别。值得注意的是，这些疾病有可能合并 PID。治疗一、治疗原则以抗菌药物治疗为主，正确、规范使用抗菌药 物可使90%以上的PID患者治愈，必要时行手术治疗。1. 治疗时应注意:根据经验选择广谱抗菌药物 覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、 支原体、厌氧菌和需氧菌等。2. 诊断后立即开始治疗，及时、合理地应用抗 菌药物与远期预后直接相关。3. 选择治疗方案时，应综合考虑安全、有效、经 济以及患者依从性等因素。4. 给药方法:根据 PID 的严重程度决定静脉给 药或非静脉给药以及是否需要住院治疗。以下情 况可以考虑住院治疗:不除外需急诊手术者，输卵 管卵巢脓肿者，妊娠者，眩晕、呕吐、高热者，依从性 差、药物耐受性差者。抗菌药物治疗至少持续 14 d(以下方案中无特 别注明者，均为14 d的疗程)。二、抗菌药物治疗以下推荐的给药方案是有循证医学证据的用药方案。(一)静脉给药1. 静脉给药A方案:以‐内酰胺类抗菌药物为主。(1)‐内酰胺类抗菌药物:二代头孢菌素或三 代头孢菌素类、头霉素类、氧头孢烯类抗菌药物，静 脉滴注，根据具体药物的半衰期决定给药间隔时间;如头孢替坦 2 g，静脉滴注，1 次/12 h;或头孢西 丁 2 g，静脉滴注，1 次/6 h;或头孢曲松 1 g，静脉滴 注，1次/24 h。(2)如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪 唑类药物，如甲硝唑 0.5 g，静脉滴注，1 次/12 h。(3)为覆盖非典型病原微生物，需加用多西环 素 0.1 g，口服，1 次/12 h;或米诺环素 0.1 g，口服，1 次/12 h;或阿奇霉素 0.5 g，静脉滴注或口服，1 次/d， 静脉滴注 1~2 d 后改为口服 0.25 g，1 次/d，5~7 d。2. 静脉给药 B 方案:以喹诺酮类抗菌药物为主。(1)喹诺酮类抗菌药物:氧氟沙星 0.4 g，静脉滴 注，1 次/12 h;或左氧氟沙星 0.5 g，静脉滴注，1 次/d。(2)为覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑 0.5 g，静脉滴注，1 次/12 h。3. 静脉给药 C 方案:以 ‐内酰胺类+酶抑制剂类联合抗菌药物为主。(1)‐内酰胺类+酶抑制剂类联合抗菌药物:氨苄西林‐舒巴坦 3 g，静脉滴注，1 次/6 h;或阿莫西 林‐克拉维酸 1.2 g，静脉滴注，1 次(/ 6~8)h;哌拉西 林‐他唑巴坦 4.5 g，静脉滴注，1 次/8 h。(2)为覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如 甲硝唑 0.5 g，静脉滴注，1 次/12 h。(3)为覆盖非典型病原微生物，需加用多西环素0.1 g，口服，1 次/12 h，至少 14 d;或米诺环素 0.1 g， 口服，1 次/12 h，至少 14 d;或阿奇霉素 0.5 g，静脉滴 注或口服，1 次/d，1~2 d 后改为口服 0.25 g，1 次/d，5~7 d。4. 静脉给药 D 方案:克林霉素 0.9 g，静脉滴注，1 次/8 h，加用:庆大霉素，首次负荷剂量 2 mg/kg，静 脉滴注或肌内注射，维持剂量 1.5 mg/kg，1 次/8 h。(二)非静脉药物治疗1. 非静脉给药 A 方案:(1)‐内酰胺类抗菌药物:头孢曲松 250 mg，肌 内注射，单次给药;或头孢西丁 2 g，肌内注射，单次 给药。之后，改为其他二代或三代头孢菌素类药物， 例如头孢唑肟、头孢噻肟等，口服给药，至少 14 d。(2)如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪 唑类药物，如甲硝唑 0.4 g，口服，1 次/12 h。(3)为治疗非典型病原微生物，需加用多西环 素 0.1 g，口服，1 次/12 h(或米诺环素 0.1 g，口服，1 次/12 h)，至少 14 d;或阿奇霉素 0.5 g，口服，1 次/d，1~2 d 后改为 0.25 g，1 次/d，共 5~7 d。2. 非静脉给药 B 方案:(1)氧氟沙星 0.4 g，口服，2 次/d，或左氧氟沙星0.5 g，口服，1 次/d;加用甲硝唑 0.4 g，口服，2 次/d。(2)莫西沙星0.4 g，口服，1次/d。(三)给药注意事项1. 静脉给药治疗者应在临床症状改善后继续 静脉给药至少 24 h，然后转为口服药物治疗，总治 疗时间至少持续 14 d。2. 如确诊为淋病奈瑟菌感染，首选静脉给药 A方案或非静脉给药 A 方案，对于选择非三代头孢菌 素类药物者应加用针对淋病奈瑟菌的药物。3. 选择静脉给药 D 方案者，应密切注意药物的 耳、肾毒性。此外，有报告克林霉素和庆大霉素联 用偶出现严重神经系统不良事件。4. 药物治疗持续 72 h 无明显改善者应重新评 估，确认诊断并调整治疗方案。三、手术治疗1 . 紧 急 手 术 [ 1 ] :( 1 ) 药 物 治 疗 无 效 : 输 卵 管 卵 巢 脓肿或盆腔脓肿经药物治疗 48~72 h，体温持续不 降、感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手 术。(2)脓肿破裂:腹痛突然加剧，寒战、高热、恶心、 呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有感染中毒性休克表 现，应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，死 亡率高。因此，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗菌 药物治疗的同时行手术探查。2. 择期手术[1]:经药物治疗 2 周以上，包块持续 存在或增大，可择期手术治疗。手术可根据情况选择开腹手术或腹腔镜手术。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道 切开引流[7‐8]。超声引导下脓肿穿刺引流术也在临 床开展应用[9]。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状 况等全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女 应尽量保留卵巢功能;年龄大、双侧附件受累或附 件脓肿屡次发作者，行子宫全切除术及双附件切除 术;对极度衰弱的危重患者须按具体情况决定手术 范围。四、中医中药及物理治疗一些研究显示，在抗菌药物治疗的基础上，一 些中医中药和物理治疗在 PID 的治疗中发挥一定 的作用，特别是在减少慢性盆腔痛后遗症发生等方 面。中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组 多中心临床实验显示，在抗菌药物的基础上辅以康 妇消炎栓、桂枝茯苓胺囊、红花如意丸可以减少慢 性盆腔痛后遗症的发生[10‐12]。五、特殊 PID 的诊治建议1. 输卵管卵巢脓肿:合并输卵管卵巢脓肿的PID 不应仅仅局限于抗生素治疗，需考虑脓肿引流 或腹腔镜探查。可疑脓肿破裂、腹膜炎及感染中毒 性休克时，首选腹腔镜探查。穿刺引流可以作为病 情复杂、手术难度高等不宜手术的 PID 脓肿患者首 选的治疗方法[5，9]。2. 宫内节育器相关的 PID[13‐14]:宫内节育器 (intrauterine device，IUD)相关的 PID 风险主要发生 在放置后 3 周内。轻中度 PID 患者的治疗结局与是 否取出 IUD 关系不密切。反复 PID 者，PID 治疗的平稳期可再考虑是否取出 IUD。3. 妊娠期或哺乳期 PID[5，15]:妊娠期 PID 可能增加孕产妇死亡及早产等的风险，建议住院静脉抗生 素治疗，禁用喹诺酮类及四环素类药物。产褥期PID 多为子宫内膜炎，常表现为高热、腹痛及异常 恶露，易诊断。如无需哺乳，首选克林霉素及庆大 霉素静脉给药方案;如需要哺乳，可考虑三代头孢 菌素联合甲硝唑，但应用甲硝唑后 3 d 内禁止哺乳。如发热超过 5 d，需行盆腔增强 CT 或 MRI 检查以除 外血栓性静脉炎及深部脓肿。4. Fitz‐Hugh‐Curtis 综合征[16]:指与 PID 相关的 肝脏包膜的炎症，在 PID 患者中发生率约为 4%，常 以急性或慢性右上腹疼痛或不适就诊，确诊需依靠 腹腔镜探查。5. 盆腔放线菌病[17]:盆腔放线菌病(pelvic actinomycosis)指由放线菌属感染引发的慢性脓性 肉芽肿性 PID，可发生于任何年龄，发病率较低。细菌性阴道病、口交、肿瘤及 IUD 可能增加放线菌 感染风险。确诊盆腔放线菌病较困难，一旦诊断需 应用大剂量长疗程抗菌药物治疗，目前推荐的治疗 包括青霉素 G 2 000 万 U/d 或阿莫西林 4~6 周，随后 青霉素 V 4 g/d 口服 6~12 个月。克林霉素、四环素 及红霉素可作为备选，此外，放线菌还可能对三代 头孢菌素、环丙沙星、磺胺类及利福平敏感。必要 时辅助手术治疗，术后辅助抗菌药物治疗可缩短至3 个月。6. 盆腔结核[18]:近年来盆腔结核的发生率有所 上升，若考虑盆腔结核建议转入专门的结核病诊治 医疗机构。PID 患者性伴的处理PID 患者出现症状前 60 d 内接触过的性伴很 可能感染淋病奈瑟菌或沙眼衣原体，应对性伴进行检查及相应治疗。如 PID患者检测出 STI 相关的病 原微生物，性伴需要同时接受治疗[1，3]。PID 患者治疗期间须避免无保护性交。随访对于药物治疗的 PID 患者，应在 72 h 内随诊， 明确有无临床情况的改善，如退热、腹部压痛或反 跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、子宫颈举痛减轻等。如果未见好转则建议进一步检查并调整治疗方案[1，3，5]。对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的 PID 患 者，还应在治疗结束后 4~6 周重新检查上述病原体。预防加强公共卫生教育，提高公众对 PID 及 STI 的 发生、并发症及预防重要性的认识;注意女性卫生 及性生活卫生;对高危女性的子宫颈分泌物进行沙 眼衣原体感染筛查和治疗能有效降低 PID 的发生率。执笔专家:刘朝晖(首都医科大学附属北京妇产医院)中华医学会妇产科学分会感染协作组参与讨论的专家(按姓氏笔画排序):安瑞芳(西安交通大学医学院第一附属医院)狄文(上海 交通大学医学院附属仁济医院)丁岩(新疆医科大学第一附属医院)崔满华(吉林大学第二医院)樊尚荣(北京大学深圳医院)耿力(北京大学第三医院)胡丽娜(重庆医科大学附属第二医院)郝敏(山西医科大学第二医院)洪颖(南京大学医学院附属鼓楼医院)刘宏伟(四川大学华西第二医院)刘建华(上海交通大学医学院附属第九人民医院)李萍(南京医科大学附属南京妇幼保健院)廖秦平(北京清华长庚医院)李淑霞(天津市中心妇产科医院)梁旭东(北京大学人民医院)罗新(暨南大学附属第一医院)、刘朝晖(首都医科大学附属北京妇产医院)隋龙(复旦大学附属妇 产科医院)宋静慧(内蒙古医科大学附属医院)王惠兰(河北医科大学第二医院)薛凤霞(天津医科大学总医院)薛敏(中南大学湘 雅三医院)熊正爱(重庆医科大学附属第二医院)杨毅(北京协和医院)杨兴升(山东大学齐鲁医院)张岱(北京大学第一医院)张帝开(深圳市罗湖区人民医院)郑建华(哈尔滨医科大学附属第一医院)周坚红(浙江大学医学院附属妇产科医院)张淑兰(中国 医科大学附属盛京医院)刘宏图(中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所)郑波(北京大学第一医院)

在临床工作中，很多患者都会有这样的困惑一声，我宫颈糜烂了，会不会有很大的问题，每次我都会告诉患者，一定不需要恐慌，宫颈糜烂了不是说您的宫颈真的发生了，是子宫颈炎的表现。每年做一次TCT和HPv的宫颈筛查即可。

该文章是我发表于四川中医的文章，关于盆腔炎疾病的认识及治疗体会盆腔炎是盆腔生殖器官及周围结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症。临床分为急性盆腔炎和慢性盆腔炎（CPID）[1]。慢性盆腔炎在七版《妇产科学》教材中已改称为盆腔炎性疾病后遗症，是指盆腔炎性疾病的遗留病变，主要改变为组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成[2]。慢性盆腔炎病情较为顽固，往往经久不愈，当机体抵抗力较差时，可反复急性发作。对于CPID的临床治疗，西医通常采用抗炎和物理等疗法，但效果不显著，而中医药治疗运用辨证论治，通过各种给药途径，达到了很好的疗效，2014年1月～2014年12月，我们应用温阳散结中药配合中药保留灌肠治疗慢性盆腔炎40例，取得了满意的临床疗效，现报道如下。1临床资料1.1研究对象2014年1月～2014年12月收集在本院门诊就诊的40例寒湿凝滞型慢性盆腔炎患者，年龄23~49岁，平均(32.3±6.5)岁，病程2个月~3年，平均(1.1±0.3)年。全部病例均经腹部B超检查排除盆腔结核、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、盆腔瘀血综合征等。采用随机数字表将患者分为治疗组和对照组，每组各20例。两组患者的年龄、病程比较差异无显著性，具有可比性。1.2诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[3]及七版《中医妇科学》中西医诊断标准及中医辨证诊断标准，下腹部痛伴有冷感，或伴有腰骶部冷痛及胀痛，带下量多，色白清稀，形寒肢冷，在劳累、性交、经期加重，舌质淡暗，苔白厚或滑腻，脉沉弦或弦紧，部分患者伴有月经失调、神疲乏力及婚久不孕。妇科检查：子宫后倾后屈，轻压痛，活动受限或粘连固定；输卵管炎症时，在子宫一侧或两侧可触及条索状物并有轻压痛；盆腔结缔组织炎症时,子宫一侧或两侧有片状增厚压痛或在盆腔一侧或两侧扪及包块，可伴有压痛。部分患者伴有骶韧带增粗、触痛。B超常提示盆腔积液。1.3排除标准不符合以上诊断标准及纳入标准者；慢性盆腔炎急性发作者；妊娠期或近期准备妊娠者，哺乳期者；合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重疾患者；过敏体质或对多种药物过敏者；对灌肠无法耐受或不愿接受灌肠治疗者；近期采用同类药物治疗者。1.4观察指标(1)临床症状：下腹部疼痛、腰骶胀痛、带下、月经的量色质及舌脉变化。(2)体征：妇科检查：宫体压痛、附件增厚、条索、包块、压痛等的变化。(3)妇科B超检查：附件包块、盆腔积液的变化。2方法2.1对照组（单纯中药组）温阳散寒除湿止痛为主，基本方：荔枝核15g，橘核10g，吴茱萸10g，乌药15g，赤芍10g，鸡血藤10g，红藤15g，败酱草10g，炮姜6g。小腹冷痛甚者加炮姜、小茴香、吴茱萸；腰骶酸痛者加桑寄生、杜仲、续断、狗脊；久病体虚乏力者加黄芪、党参；腹中结块者加丹参、三棱、莪术；对于输卵管堵塞不通者可加穿山甲以通络。根据临床辨证随症加减，水煎服，每日1剂。2.2治疗组（中药配合灌肠组）：在单纯中药组治疗方法的基础上，加用中药保留灌肠。组方：红藤15 g，败酱草10 g，皂角刺10g，路路通10g，炮姜15 g，肉桂15 g，土鳖虫15 g,赤芍10 g。加水1000mL浓煎至100 mL，降温至35~40℃，嘱患者排空大小便，取侧卧位，行灌肠治疗，灌肠完毕后嘱患者保留0.5-1h，1次/天。两组治疗均以10天为一疗程，经期不做任何治疗，均治疗3个疗程后评定疗效，治疗期间忌食辛辣刺激食物。3疗效观察3.1综合疗效判定标准痊愈：症状消失、妇科检查恢复正常，B超示子宫、附件正常。显效：症状及体征消失，妇科检查子宫、附件区无压痛或盆腔包块明显缩小，B超示子宫正常，附件增厚减轻，盆腔包块或盆腔积液明显减少或消失。有效：症状明显减轻或基本消失、妇科检查附件增厚有所减轻或压痛明显减轻，B超提示附件增厚有所减轻，盆腔包块或盆腔积液稍缩小。无效：症状体征无改变、子宫附件区包块及压痛无变化。3.2结果治疗组、对照组临床疗效比较见表1。表1治疗组、对照组临床疗效比较（n）组别例数痊愈显效有效无效总有效率（%）治疗组20953385.0*对照组20742765.0注：与对照组比较，*P<0.053讨论慢性盆腔炎后遗症的西医治疗仍以抗菌、消炎为主，由于CPID多为急性发作期遗留下来的病理改变，其中以组织变性、粘连及增生为主，局部已无或极少存在致病微生物，也就是说盆腔局部已演变为慢性无菌性炎症，故给予抗炎治疗的理论依据并不充分，而且还可能因为抗生素的过度应用引起耐药性和二重感染等副反应；而手术治疗盆腔组织粘连、包裹导致的慢性盆腔痛、输卵管阻塞积水等，或可暂时分解粘连，且术后再次粘连的可能性极大。及时正确地诊治PID，将会迅速缓解症状，彻底清除致病微生物，对减少不孕、异位妊娠等后遗症有非常积极的意义[4]。中医学虽无CPID的病名，但依据其主要的临床症状，可归属于“妇人腹痛”、“癥积”、“带下病”、“不孕症”等病症的范畴。《诸病源候论·小腹痛候》言：“小腹痛者，此言胞络之间宿有风冷，搏于血气，停结小腹，因风虚发动，与血相击，故痛也”，《傅青主女科》：“夫寒湿乃邪气也，妇人有冲任之脉居下焦……寒湿满二经而内乱，两相争而作痛”，均指出腹痛的病机为寒湿凝滞。慢性盆腔炎常由急性盆腔炎迁延不愈而来，由于患者体质特点及病症的迁延和治疗不当等因素，常使证候寒化，其寒之形成，或由外感寒邪直伤冲任，寒为阴邪易伤阳气；因为患者大多曾连续或间断服用过清热解毒药，尤其重度患者反复单纯应用抗生素疗效不佳后，叠用清热解毒中药攻逐祛邪，损伤阳气使正虚邪恋而成慢性。中医治疗本病较西医有明显优势，特别是一些病程长者常表现为寒湿瘀滞证，我们通过温经祛湿、理气化瘀，配合多种治疗方法共同治疗，标本同治，增加患者抵抗力，取得满意疗效。方中荔枝核，性温，其质沉而主降下,能引药力直入胞宫，善走小腹两侧，有消癥散结、行气散寒止痛之功效。橘核能理气、散结、止痛。荔枝核性温，橘核性平，两者皆属疏肝理气、通络止痛药，对于输卵管因炎症阻塞欠通畅者，疗效颇佳。现代研究证实理气药有明显的镇痛作用,能对抗渗出性炎症及增生性炎症，抑制结缔组织增生，增强机体非特异性免疫功能，改善微循环。吴茱萸既能温中散寒燥湿，又能解郁滞，有良好的止痛作用。炮姜治寒冷腹痛，助阳，去脏腑之寒；乌药味辛行散，入胃，肾经，性温祛寒，故能温肾行气散寒止痛。赤芍破瘀血而疗腹痛；鸡血藤去瘀血，生新血，流利经脉；对于慢性盆腔炎症导致的结缔组织增生，类似中医的癥积，有较好的活血通络作用。红藤，又名大血藤，味苦性平，可活血通络，同时又有一定的清利作用，败酱草清利湿热，排脓祛毒，在大量温补脾肾药物中少量用些解毒祛湿之品，既能祛邪，又不损伤机体的阳气。在内服中药的同时，我们同时配合中药保留灌肠，其治疗作用机理为由于盆腔解剖结构，直肠与子宫附件相邻，通过直肠对药物吸收和渗透作用，很快在盆腔内弥散，使血液循环加速，有利于抑制结缔组织增生和促进包块吸收。灌肠方中使用了一味地鳖虫，为虫类消癥药，考虑其活血化瘀、攻坚穿络能力较强，而慢性盆腔炎患者往往是久病体虚，口服攻伐力太强，反而耗伤真气，我们加入灌肠方以求得消癥不伤正之目的，病愈而正气脾胃不受丝毫影响。中医药治疗运用辨证论治，体现中医治疗的整体观念特色，应用中医的各种治疗方法，发挥其优势，应用中药，通过各种给药途径，内治与外治结合较单一法疗效好。本组资料显示，温阳散结中药保留灌肠治疗寒湿凝滞型慢性盆腔炎，可有效改善患者中医证候评分，促进局部炎症吸收，疗效确切，是治疗寒湿凝滞型盆腔炎的有效治疗方案。参考文献[1]张惜阴.实用妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2004:567-569.[2]乐杰.妇产科学[J]（第七版）.北京，人民卫生出版社,2011: 251-252[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M]，北京：中国中医药科技出版社,2002，第一版：244～253.[4]刘朝晖，廖秦平.盆腔炎性疾病微生物及治疗方案研究[J].实用妇产科杂志，2010,26（7）：522-524[5]夏桂成.妇科方药临证心的十五讲[M].北京，人民卫生出版社,2006

羊水过多是指在妊娠的任何时期内，羊水量达到或超过2000ml以上者。近年来随着医学事业的发展及诊断技术的提高，发病率有所上升。国内报道其发病率为0.2%～1.6%一般情况下，羊水过多越严重，围生儿死亡率越高，在明显的羊水过多患者中，新生儿预后较差。羊水过多患者易发生胎盘早剥、宫缩乏力、产后出血等。1、病因羊水过多发生的原因至今尚不十分清楚，目前认为其原因为：（1）胎儿畸形和染色体异常占18%～40%；（2）双胎合并羊水过多占10%；（3）羊水过多合并糖尿病者占10%～25%；（4）母儿RH血型不合、患儿贫血、水肿、尿量增加等，均可能是羊水过多的原因；（5）胎盘因素、胎盘增大、胎盘催乳素（HPL）受体减少、胎盘绒毛血管瘤等均可能伴有羊水过多。2、临床表现羊水过多分为慢性和急性羊水过多，急性羊水过多容易发生早产和胎盘早剥等。2.1 急性羊水过多多发生于孕20-24周。羊水过多产生一系列压迫症状，腹腔脏器向上推移，横隔上举，呼吸困难，腹壁皮肤则因张力过大而成疼痛，严重者，由于巨大的子宫压迫双侧输尿管，同时体内液体大量汇向羊膜腔内，孕妇尿少，个别可以无尿而处于紧急状态。由于下腔静脉的压迫，发生下肢及外阴部血液回流受阻，水肿明显。子宫壁紧张，可扪不到胎儿，听不到胎心。顺至不能平卧，不能行走。2.2 慢性羊水过多常发生在妊娠晚期，由于羊水逐渐增加，压迫症状较轻，有时患者可以无感觉。仅在产前检查时，发现子宫较正常孕周大，不易扪到胎儿或感胎儿浮游于大量羊水中，胎位不清，胎心轻或者不清。3、诊断目前临床多依据B超检查：既可以诊断羊水过多，又可以排除胎儿畸形，是诊断羊水过多简单而有效的方法。方法：测量最大羊水暗区垂直深度（AFV）当其测量值大于7cm时，即可诊断羊水过多。4、治疗（合并胎儿畸形，应终止妊娠）4.1 西医治疗：（1）多采用期待疗法，一般适当控制饮水量，注意休息、低盐饮食、吸氧以及利尿剂（双氢克尿噻、速尿）镇静药等等。（但是亦有认为利尿剂或限制水盐并无助益甚至产生副作用）2）消炎痛（32周前）：消炎痛为一种前列腺素合成抑制剂，主要是通过减少胎儿尿液的合成达到减少羊水量。其弊端是可使胎儿动脉导管提前关闭，致胎儿动脉导管狭窄。因此限制了它的临床应用。（3）经腹壁作羊膜腔穿刺放液治疗，目的在于减轻宫内压力，缓解病人临床症状，延长孕龄。但有可能造成宫内感染、胎儿损伤、胎膜早破、胎盘早剥，诱发早产、出血及羊水栓塞等。4.2 中药治疗：而中医治疗此类疾病具有明显的特长和优势。羊水过多的中医病名是“胎水肿满”，又称“子满”，在《备急千金药方》《胎产心法》等医书中均有关于此类疾病的记载和治疗方法、原则。指出本病的病因是脾虚不能运化体内的水分，或气不通畅，使羊水产生后不能正常的代谢，从而形成过多的羊水。其治法有健脾祛湿行气利水等等，采用真武汤、茯苓导水汤、苓桂术甘汤等加减。近期10月份我门诊有一患者，任某，妊娠8个多月，产科B超提示：羊水过多（羊水暗区垂直深度8.7cm）。同时合并上呼吸道感染症状，以及便秘。朋友介绍寻求中医药治疗，我们采用四苓散和茯苓导水汤加减变化，一周复查B超：羊水暗区垂直深度4.8cm。同时便秘和上呼吸感染症状均得到明显改善。而且我们采用孕期的中药安全，毒副作用小，患者非常满意。

输卵管炎性阻塞性不孕症是因致病菌作用于输卵管使之不同程度的增粗、肥大、炎性渗出、管腔狭窄、粘连导致卵子不能正常运送,而致不孕的一种病症。慢性输卵管炎性不孕是女性不孕尤其是继发性不孕的重要原因之一，占女性不孕的30%~40%。本病可见于中医的“不孕”、“带下”、“痛经”、“癥瘕”等病症。多与气血失和，瘀血阻络有关，胞络冲任瘀阻，输卵管不通，故不能受精成孕。输卵管炎性不孕为妇科疑难病症之一。西医目前的治疗分为以下几种：1.抗生素治疗根据不同致病微生物及时选用足量敏感的抗生素治疗对预防不孕是有利的。2.酶类药物治疗 酶类药物如透明质酸酶、糜蛋白酶等具有抗粘连、软化结缔组织的作用,在慢性输卵管炎性不孕中也较常使用。3.物理疗法 可用超短波、短波透热、微波、激光、音频、超声波、高级电脑中频治疗仪、碘离子透入、恒频磁共振治疗仪等,通常作为辅助治疗。低热或活动性结核性炎症者禁用。4.介入治疗 适用于输卵管近端阻塞。5.输卵管成形术 运用腹腔镜或宫、腹腔镜联合或显微外科手术进行治疗。6.体外受精与胚胎移植及宫腔配子移植 适用于输卵管病变严重、已丧失功能者。也就是患者俗称的做“试管婴儿”。随着现代婚前性开放的思潮高涌，各种名目的无痛高科技人流术的的使用。我们的盆腔炎患者越来越多，其中输卵管炎性不孕症发病率也在提高。患者在尝试过各种西医治疗失败后，在承受身体和精神的痛苦的同时，因为婚姻面临着考验甚至解体，经常心理压抑和抑郁，转而求助我们中医针灸门诊的患者也在慢慢增加。经过近十年的努力，我门诊采用中药辩证个体化治疗，或口服，或灌肠，或配合针灸理疗，有效率达到了80%-90%。中医对本病有肯定的疗效,对恢复输卵管功能和提高妊娠率方面有独到的优势,因此较多学者主张采用中西医联合、内外治结合治疗本病,尤其是介入技术与内镜技术的发展,与中药配合治疗能明显减少并发症(如再通后的粘连、输卵管妊娠等),显著提高治愈率。我们门诊大量的临床实践证明中医采用整体与局部、内治与外治相结合的中药、针灸、理疗综合治疗方法,可以提高受孕率。而其价格不算高昂，是无创伤治疗，毒副作用小，绿色安全。

盆腔炎性疾病主要表现为下腹部疼痛及下生殖道炎症，发病部位可能局限于局部，也可能同时累及数个部位，如子宫内膜充血、水肿，渗出炎性分泌物，可导致子宫内膜炎，而子宫内膜炎继续向上扩散蔓延，使得输卵管间质水肿，纤维素样脓性分泌物可使得输卵管梗阻或粘连。盆腔结缔组织充血水肿、炎性分泌物导致纤维组织增生、变硬。盆腔炎性疾病的后果可能是严重的，不少患者因症状不典型而就医延迟，导致预后不良。 盆腔炎性疾病后遗症阶段病程较长，较为顽固，迁延不愈，治疗颇为棘手。临床诊疗中有大量罹患PID的患者，因为慢性盆腔痛在疲劳抵抗力下降、性生活等情况下反复发作，甚至有时可能在无明显诱因情况下发作，给患者心理、生活造成了极大的困扰。西医治疗方案包括经验性抗生素治疗及手术治疗，短期使用抗生素有一定的疗效，但因其长期或反复使用可导致患者菌群紊乱及耐药性，无法成为可靠的治疗方案。而现阶段手术治疗一般以腹腔镜下松懈分解粘连而达到治疗目的，但因治疗费用问题，轻中度患者一般不愿意接受手术治疗，且手术后亦无可完全避免再次盆腔粘连的可能性。中华医学会感染协作组通过多中心临床观察研究，也证实了采用抗生素联合中药可有效改善PID的远期预后，对PID后遗症的治疗大有帮助。 从中医的角度而言，PID病变过程随着病情的加重产生瘀滞，继而不通则痛，因此“瘀”是慢性盆腔痛的辨证核心和关键，而且患者往往在症状较为明显时才就医，错过了疾病形成的前期阶段，炎症的形成积聚达到了一个高峰，瘀结阻滞气机的调达，且病旷日久，正气不足，继而邪气乃生，导致病理性产物持续增加，疼痛反复，恶性循环。盆腔炎性疾病往往久病入络，清代傅山提出久病则需用活血化瘀药，临床实践中也证实活血化瘀药对于经久不愈的顽症疗效明显，临床中我们应用益气化瘀通络方，并根据患者的体质和生理状态，进行加减，辨证论治。标本兼治，可改善患者气虚血瘀的病理状态，提高患者的自身调节功能和抗病能力，促进疾病的恢复，预防复发，临床取得良好疗效。

患者月经干净后的第三到第七天之间检查，月经干净后可来院挂号预约。检查前最少有三天不能同房，要先进行白带常规检查排除阴道炎。HSG可以准确反映患者的子宫输卵管发育是否正常；次日早上去拍第二张片子一般检查过程中没有任何不适；少数患者会感到不适或是疼痛，这是由于造影剂的刺激、输卵管痉挛或输卵管堵塞引起的。挂号须知：关注南京市妇幼保健院微信公众号——预约挂号——注册账户——在线预约（下拉到中医科-周三、周五中医盆腔炎，周六中医更年期门诊-选择齐丹医生）——预约成功——接收验证码——门诊2-8楼结算窗口挂号缴费。（提示：就诊当日预约时间点前半小时完成缴费，逾期作废）

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该文章是我发表在《中国中西医结合》杂志一文，对原因不明性复发性流产的发病原因及诊治做了综述。中药调控妊娠免疫耐受的研究进展齐丹1,2侯莉莉2谈勇1吕珊珊1[摘要]妊娠是一个复杂而又协调的生理过程，正常妊娠有赖于母体对胚胎半同种抗原的免疫耐受，原因不明性复发性流产被认为与母胎界面免疫耐受失衡相关，阐述了妊娠免疫耐受的相关机制，介绍了中药对母体免疫耐受的调控作用，为进一步研究中医药对复发性流产的疗效提供参考。[关键词]复发性流产；免疫耐受；中药；综述Overview on Regulating Tolerogenicimmune Mechanism during pregnancyWith Chinese Herbs[Abstract]Pregnancy is a complex and harmonious physiological process.The human gestation is a semi-allograft and hence antigenically foreign to the mother.Therefor,Unexplained recurrent spontaneous abortion(URSA)is thought to be caused by immunological rejection of the fetus by rhe mother.The paper expounded the mechanism of Immune tolerance during pregnancy,introduces the regulating effects of chinese herbs on tolerogenic immune.These supplied some information for studing the effct of Chinese herbs on recurrent abortion deeply.[Key words]Recurrent abortion;Immune tolerance;Chinese herbs;Reviews妊娠被认为是一个独特的半同种移植过程，正常妊娠有赖于母胎免疫关系的平衡，胚胎不被母体免疫系统排斥的实质是依赖于母胎之间的免疫耐受关系，这种特有的免疫耐受状态可能与局部内环境中细胞因子、粘附因子、自然杀伤细胞及调节性T细胞等动态平衡维系与相互作用密切相关。妊娠是一个极其复杂而协调的生理过程，母-胎界面的免疫调节在妊娠免疫耐受中扮演着重要的角色，一旦这种免疫耐受格局被打破，将导致复发性流产（RSA）的发生。中医药在治疗复发性自然流产和调节机体免疫功能方面都有其独到之处，现将妊娠免疫耐受的机制及中药对其的调控综述如下。1胎盘的屏障作用胎盘是母体与胎儿进行物质交换的器官，胎盘绒毛中的血管壁、绒毛间质、基膜和绒毛上皮细胞构成了母体血与胎儿血之间的机械性屏障，使母体、胎儿的免疫细胞互不接触，从而避免了母体对胎儿的免疫攻击。此外，在妊娠期，胎盘细胞可通过分泌大量雌激素、人绒毛膜促性腺激素、前列腺素等，使母胎免疫向Th2型转化，参与调节母胎免疫耐受。研究发现，雌激素作用于免疫系统时，可以影响CD4+/CD8+T细胞的比例，维持正常妊娠时Th1/Th2型细胞因子间相对平衡的状态[1]。妊娠期CD4+CD25+Treg增殖和Foxp3+表达在诱导母胎免疫耐受和维持正常妊娠过程中发挥重要作用，而高水平E2对CD4+CD25+Treg增殖和Foxp3+表达起促进作用[2]。HCG能够延长黄体寿命，并促进转化为妊娠黄体，增加雌激素、孕激素的分泌，还能抑制淋巴细胞的免疫性，以免胚胎滋养层被母体淋巴细胞攻击，在妊娠免疫耐受中起一定的作用[3]。孕酮作为一种重要的妊娠激素，可调节孕激素诱导阻滞因子(PIBF)的生成，从而增加Th2型细胞因子的生成，减少Th1型细胞因子的生成[4]。李伟莉等[5]发现早期自然流产患者存在B-HCG、P水平不足、T细胞亚群的紊乱，应用补肾安胎冲剂（药物组成:菟丝子、桑寄生、川续断、太子参、白术、白芍、黄芩、熟地、苎麻根、旱莲草等）治疗后可升高患者血清B-HCG、P水平，调整内分泌免疫系统，发挥安胎作用。王革新[6]发现反复自然流产患者外周血中IL-2显著增多，IL-4呈偏低趋势，服安奠二天汤(组成:熟地黄20g，山药15g，党参25g，杜仲10g，炒白术10g，炒扁豆10g，山茱萸15g，枸杞子15g，女贞子15g，甘草10g)治疗后IL-2显著下降，IL-4呈升高趋势，同时血HCG、P水平随孕期增加显著升高。张明敏等[7]采用吲哚美辛诱导小鼠胚泡着床障碍模型，发现将补肾法和活血法结合起来的补肾安胎方（菟丝子、桑寄生、续断、黄芪、当归、丹参等）可以通过对E2、P、ER、PR的影响促进胚泡着床。郜洁等[8]观察了寿胎丸对肾虚–黄体抑制流产模型（病证结合模型）大鼠激素水平的影响，发现寿胎丸能明显降低大鼠的流产率，增加胚胎数，提高血清E2和P水平。因而寿胎丸对肾虚–黄体抑制流产模型大鼠具有良好的保胎作用，其通过提高雌激素水平、增强黄体功能，维持妊娠，发挥补肾安胎的作用。2.TH1/Th2/TH17细胞CD4+辅助T淋巴细胞(Th细胞)在妊娠免疫耐受的形成机制中发挥着重要作用,CD4+T细胞主要存在T h l、T h 2两个亚群。T h 1细胞主要分泌白介素(I L)-2、干扰素-γ(I F N-γ)、肿瘤坏死因子-α(T N F-α)、I L-1 2等,T h 2细胞主要分泌I L-4、I L-6、I L-1 0等。在妊娠过程中，T h l型免疫对妊娠具有免疫损伤作用，T h 2型分泌的细胞因子对妊娠具有保护作用，两个细胞亚型相互制约，决定着机体细胞免疫与体液免疫之间的平衡，正常妊娠中，母胎界面是Th2型细胞因子占主导地位，而RSA患者体内Th1/Th2型细胞因子平衡失调，表现为Th2型细胞因子占优势从而导致流产发生[9]。Th17细胞是近年新发现的不同于Th1和Th2的Th细胞亚群，具有强大的促炎作用，参与许多自身性疾病及急性排斥反应的发生和发展，在维持妊娠免疫耐受中起着至关重要的作用[10]。刘芳等[11]观察早孕先兆流产患者运用中药“助孕3号方”（菟丝子、桑寄生、川续、黄芪、党参等8味）治疗后的临床疗效，结果显示安胎中药能够抑制Th1型细胞因子分泌,促进Th2型细胞因子分泌,纠正Th1/Th2细胞因子平衡的病理偏移，提高人绒毛膜促性腺激素、孕激素水平。曹蕾等[12-13]从临床研究及实验研究证实补肾健脾方助孕3号能有效的从整体上调节Th1/Th2细胞因子的平衡，抑制相对过高的Th1反应，并可降低N0表达，从而维持正常妊娠。王革新[14]应用加味安奠二天汤(药物组成：党参25g，熟地20g，山药15g，山茱萸15g，枸杞子15g，女贞子15g，杜仲10g，炒白术10g，炒扁豆10g，甘草各10g)治疗复发性自然流产患者，结果显示加味安奠二天汤具有促进Th2型细胞因子分泌，纠正原因不明复发性流产患者Th1/Th2型细胞因子平衡的病理偏移，降低母体免疫排斥，提高母胎之间的免疫保护，使得妊娠正常发展。王力等[15]经过临床研究得出寿胎丸有逆转Th1/Th2细胞的失衡，主要通过上调GATA-3及下调T-bet的表达，进而上调IL-4、IL-10水平，下调IL-2、IFN-γ水平。王海燕等[16]选取30例反复自然流产患者，诊断为正常妊娠后开始服用补肾益气方中药（主要由党参、炒白术、苏梗、菟丝子等中药组成），结果显示中药治疗后患者外周血Treg细胞数量上升，明显高于服药前；TH1和TH17细胞数量下降，明显低于治疗前。曾诚等[17]用羟基脲和米非司酮造SD大鼠流产模型，结果显示助孕3号丸(组成：菟丝子、桑寄生、续断、黄芪、党参、女贞子等)通过能通过下调CD28表达、上调CTLA-4表达进而阻抑CD28与CD80/CD86产生协同刺激信号，降调节CD80/CD86表达,使母胎界面细胞因子网络平衡向T h2型偏倚，降低母体免疫排斥,而达到防治流产的作用。李莉等[18]也通过大鼠肾虚流产模型证实寿胎丸可抑制肾虚流产大鼠子宫蜕膜Th1型细胞因子分泌,促进Th2型细胞因子分泌，纠正Th1/Th2平衡偏移，从而降低母胎免疫排斥，增强母体保护。尤昭玲等[19]建立正常妊娠模型CBA/J×BALB/C与自然流产模型CBA/J×DBA/2,观察寿胎丸对自然流产模型母胎界面Th1/Th2型细胞因子及妊娠结局的影响，与模型组比较,寿胎丸能够升高母胎界面局部Th2型而降低Th1型细胞因子转录水平，能够调控母胎界面局部Th1/Th2型细胞因子转录,形成维持正常妊娠所需的Th2型免疫偏倚,从而诱导母胎免疫耐受,改善其妊娠预后。3.调节性T细胞(Regulatory T cell,Treg)调节性T细胞(Regulatory T cell,Treg)是近年来被人们认识的具有免疫调节功能的T细胞亚群,在人类体内对诱导和维持免疫耐受起着中枢作用，广泛参与自身免疫耐受、移植免疫、肿瘤免疫等。调节T淋巴细胞(Treg)是一种能够表达CD4+和CD25+的表面标记物，在体内发挥着强大的免疫功能,近年研究发现其在妊娠期母体外周血、蜕膜以及脐带血中均有不同程度升高,在母胎免疫耐受、母胎维持中发挥着重要作用。Arruvito L等[20]临床研究证明：与正常妊娠妇女相比，RSA患者卵泡期CD4+CD25+T细胞数量和功能明显下降，使得母体对胎儿的耐受性降低,母体对胎儿的排斥增强导致流产反复发生。鲍时华等[21]将URSA患者蜕膜组织，采用流式细胞术分析CD4+CD25+CD127dim/-Treg细胞的表达频率，结果显示同正常早孕人流妇女的蜕膜组织对比，URSA患者蜕膜CD4+CD25+CD127dim/-Treg细胞不仅表达频率降低，而且免疫抑制功能也减弱，且这种免疫抑制功能的减弱主要受IL-10和TGF-β介导，揭示CD4+CD25+CD127dim/-Treg细胞对URSA患者蜕膜局部免疫耐受环境产生影响，参与流产的发病过程。焦榕芳等[22]辩证采用补肾健脾法治疗脾肾两虚型URSA患者，采用双荧光标记流式细胞分析技术，检测治疗前后及不同妊娠结局前后外周血中CD4+CD25+细胞的变化，发现补肾健脾中药安胎后URSA患者血中CD4+CD25+数量较治疗前明显升高，且妊娠成功妇女CD4+CD25+显著高于妊娠失败者，提示补肾健脾中药可提高外周血CD4+CD25+细胞数量，可能参与了母胎免疫调控，能够激活母体调节T细胞，增强母体保护。幸彩梅[23]等用寿胎丸治疗RSA患者，治疗后Treg细胞数量升高，治疗前Th17／Treg比值高于对照组，治疗后逐渐降低，３个月后恢复至正常水平，寿胎丸可有效改善RSA患者Th17／Treg细胞失衡。叶平等[24]发现益气补肾中药（药物组成：黄芪36g、党参12g、当归6g、陈皮12g、升麻12g、柴胡12g、白术18g、菟丝子30g）可上调自然流产模型小鼠孕早期及中晚期脾脏CD4+CD25+T细胞表达，益气补肾中药联合CsA干预可上调自然流产模型小鼠孕中晚期母胎界面CD4+CD25+T细胞的表达，提示益气补肾中药有助于妊娠时免疫耐受状态的维持。4.NK细胞NK细胞为一类非特异免疫杀伤细胞，与T淋巴细胞、B淋巴细胞等需要依赖抗原刺激才能发挥其免疫效应的细胞不同,NK细胞能够随血循环游走各组织，自发性在靶器官聚集定位而发挥杀伤效应，在母胎界面的免疫调控中起重要作用。大量研究认为,不孕妇女外周血NK细胞升高对妊娠是一个不利因素。妊娠期间蜕膜内数量最多的免疫细胞,其细胞表面的抑制性和激活性受体的表达格局,决定NK细胞的功能。RSA患者的外周血CD56+CD16+和CD56+CD16-NK细胞表面CD158a和CD158b的抑制性受体含量表达下降,表明RSA患者外周血NK细胞处于功能活跃状态[25]。张莹等[26]应用养血安胎颗粒(主要成分:菟丝子、续断、莲肉、白术、当归、白芍、益母草等组成）治疗42例反复早期自然流产患者，结果显示治疗后NK细胞活性、Ts细胞活性均较治疗前明显下降，差异有极显著性意义（P<0.001）；与对照组比较差异均有显著意义，（P<0.05）。提示养血安胎颗粒可以通过调节NK、Ts细胞活性从而调节机体免疫功能。叶平等[27]以雌性BA/J小鼠和雄性DBA/2小鼠建立小鼠自然流产模型，观察益气补肾中药（药由黄芪36g，党参12g，当归6g，陈皮12g，升麻12g，柴胡12g，白术18g，菟丝子30g）对自然流产模型小鼠脾脏、母胎界面组织NK细胞表达的影响，结果显示益气补肾中药可下调自然流产模型小鼠孕9天及14天脾脏NK细胞表达及孕9天母胎界面NK细胞表达。5.人类白细胞G抗原（HLA-G）人类白细胞G抗原（HLA-G）是通过多种机制诱导母胎间免疫耐受的，尤其是对母胎界面中的免疫活性细胞(NK细胞、T细胞、B细胞抗原提呈细胞以及内皮细胞等)间的调节作用，从而使胎儿免遭母体NK细胞和T淋巴细胞的攻击，从而在母胎免疫耐受及维持正常妊娠中起重要的免疫调节作用。孕妇血液中sHLA-G水平与妊娠成功与否相关。若母体血液中sHLA-G含量高，妊娠易于成功；反之，妊娠易失败[28]。陈爱兰等[29]选取60例RSA患者予孕前给中药治疗（黄芪25g，桑寄生20 g，续断15 g，女贞子15 g，枸杞子15 g，白术10 g，砂仁10 g，菟丝子15 g，杜仲15 g，旱莲草15 g），孕后继续治疗至孕12周，结果显示孕前RSA组CD4水平明显增高，CD8水平明显下降，CD4/CD8比值增高，具有显著性差异；治疗后CD4/CD8比值接近正常，与治疗前比较，差异显著；RSA组孕前IL-18水平有明显升高，中药治疗组孕后虽未能降至接近正常水平，但远低与RSA对照组水平，有显著差异；RSA治疗组孕前sHLA-G值与空白对照组比较，无显著差异，孕后有显著下降，中药治疗组孕后比对照组sHLA-G值明显上升，提出中药可能通过调节T淋巴细胞及IL-18、sHLA-G等免疫因子从而起到维持妊娠继续，降低再次流产发生的作用。6.结语妊娠过程是一种半同种异体移植，母-胎界面的免疫调节机制尤为复杂，以上临床研究及实验研究显示中药对母胎免疫调控的作用可能是多途径、多靶点的，可通过母胎免疫网络局部内环境中细胞因子、自然杀伤细胞及调节性T细胞等动态平衡起到保胎作用，降低了再次流产的发生率。深入研究母-胎界面的免疫-耐受机制，能为流产、早产等妊娠期多发病提供新的理论依据，为最终揭示病理妊娠的发生机制及加强预防提供理论支持，中药治疗RSA有着广阔的前景，中药治疗对RSA患者免疫功能的调节作用还有待于更深入的研究。参考文献：[1]马丽,杨雪峰.雌激素及其受体与原因不明复发性流产[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2010,29(1):41-44.[2]陈书恩,杨小猛,桑沛霞,等.妊娠期调节性T细胞与雌激素水平变化对母胎免疫耐受的影响[J].中国妇幼保健,2010,25(19):2644-2646.[3]Cole L A.Biological functions of hCG and hCG-related molecules[J].Reprod Biol Endocrinol,2010,8(1):102.[4]曹卫.PIBF在免疫性复发性流产患者外周血清中的表达及对Th1/Th2影响的研究[D].中南大学,2012.[5]李伟莉,王征,储继军,等.补肾安胎冲剂对早期自然流产β-HCG 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卵巢是我们女性身体中最为重要的生殖器官之一，如果卵巢早衰的病症出现了，对我们的生育的影响是极大的！而且对于爱美的女性容颜、肌肤、身体全面受到不良影响，更年期的提前到来，随之而来的就是衰老的降临。正因为