山大二院神经外科科普号

4年前马先生接受了左侧颈动脉内膜剥脱手术，现在复查，显示左侧颈动脉管腔通畅，较4年前手术后没有变化，没有斑块复发的表现，证实了手术的效果。4年前马先生69岁，因为晕厥、醒后言语费力、反应迟钝，做磁共振检查发现左侧大脑半球血流不足相关脑梗塞。脑血管造影发现左侧颈内动脉重度狭窄。于2018年8月进行了左侧颈动脉内膜剥脱术。术中完整剥除了颈动脉内斑块；同时应用经颅多普勒进行左侧大脑中动脉血流监测，该技术首先可以避免手术中血管阻断时脑组织缺血，其次能避免解除血管阻断后，血流迅速增加导致脑组织过度灌注、脑出血的风险；该技术可以给病人提供双重保护，是目前公认最佳的术中监测手段。复查斑块剥除彻底，血管腔恢复通畅，患者顺利出院。时隔4年，患者复查发现，右侧椎动脉狭窄加重，原先为轻度狭窄，经过4年，发展为重度狭窄，需要治疗了：而左侧颈动脉管腔依然通畅，没有斑块复发的表现，证实了颈动脉内膜剥脱手术的疗效：既能彻底切除斑块，又能长期保持治疗效果。脑血管狭窄和脑梗塞，可能严重威胁健康，需要认真对待，积极检查和治疗。颈动脉内膜剥脱术是一项70余年历史的成熟技术，可以有效解除颈动脉狭窄，避免脑梗塞的发生，保障健康。

Kaye等人将舌下神经鞘瘤分为A型：硬膜内肿瘤；B型：哑铃状肿瘤；C型：颅外肿瘤[31]。Tucker等人于2007年报告了1例舌下神经鞘瘤，患者在15个月的随访中因复发而转诊接受GKRS治疗，边缘剂量为13Gy，处方等剂量60%，GKRS后第12个月肿瘤缩小[32]。图1.无对比增强剂的入院头部CT扫描显示左侧舌下神经管有一个巨大的侵蚀性缺损。图2.轴位对比增强T1加权MR图像显示一个非均匀强化肿块，起源于颅内，向舌下孔突出颅外延伸，扩大并侵蚀舌下神经管。图3.术中照片显示舌下神经鞘瘤（箭头），舌咽神经（IX）、迷走神经（X）、脊髓副神经（XI）和小脑后下动脉（PICA）在肿块表面周围伸展。肿瘤完全遮蔽了舌下神经和舌下神经管。图4.术后轴位增强T1加权MR图像显示完全切除了舌下神经管内的硬膜内肿块和残留的硬膜外肿块。图5.伽玛刀治疗12个月后，轴向对比增强T1加权MR图像显示GKS治疗后微弱的水肿，肿瘤大小缩小。肿瘤边缘剂量13Gy，其等剂量线为60%[32]。Suri等于2014年报道了14例（2001年1月至2010年12月）舌下神经鞘瘤患者接受手术或GKRS治疗后的回顾性临床资料：该研究中，舌萎缩和吞咽困难是最常见的症状，12名患者采用多种方法进行手术，5例因肿瘤残留而接受GKRS，2名肿瘤大小<3cm的患者仅接受了GKRS；平均边缘剂量12-13Gy；GKRS组肿瘤控制率100%（7/7）（其中2名患者达到放射稳定，5名患者获得放射缓解）；3名患者手术后发生永久性颅神经麻痹，3名患者术后立即出现脑脊液漏和肺炎等并发症[33]。

三叉神经鞘瘤的治疗策略包括观察随访、手术切除、分割放射治疗或立体定向放射外科（SRS）。在无症状肿瘤患者中，使用序列MR图像进行观察随访可能是一种肿瘤选择，尤其是在老年患者或有医学共病的患者中。然而，如果肿瘤生长，则应考虑进行干预。迄今为止，手术切除一直是治疗颅内神经鞘瘤的常用方法。然而，即使是一个经验丰富的神经外科团队，在没有任何并发症的情况下进行安全、完整的肿瘤切除也是极其困难的[1]。Fukaya等人报道了57例接受手术切除的三叉神经鞘瘤患者。虽然在最初接受颅底手术治疗的45名患者中有42名（93%）实现了肿瘤的完全切除，但57名患者中有39名（68%）出现了一定程度的并发症，如各种颅神经损伤、脑挫伤或脑脊液漏[2]。此外，Sharma等人报告了68例三叉神经鞘瘤的手术经验，尽管76%的患者实现了肿瘤完全切除，但1名患者（2%）死亡，9名患者（15%）有永久性发病[3]。这些结果表明，即使是一个经验丰富的神经外科团队，在没有任何并发症的情况下进行安全、完整的肿瘤切除也是极其困难的。以下以“trigeminalschwannoma，gammaknife”为关键词，将在PUBMED数据库中检索，提示长期肿瘤控制率为79%-100%，重要的是，如果排除肿瘤进展病例，除了与第五颅神经有关的副作用，如面部感觉减退或面部疼痛外，几乎没有其他副作用。因此，以伽玛刀是三叉神经鞘瘤的首选治疗方式或配合手术治疗的重要辅助方式。1.早期研究提示伽玛刀平均边缘剂量＞16Gy肿瘤控制率接近100%、中心性坏死率60%、不良辐射反应发生率9.5%Kano等研究中，23个肿瘤的边缘剂量＜16Gy，10个肿瘤的边缘剂量＞16Gy，在＜16Gy组中有4例肿瘤进展，而＞16Gy组中没有一例肿瘤进展；中位位边缘剂量为15.0Gy，不良辐射反应发生率6.1%（2/33）[4]。Peker等报道15例新诊断或残留/复发的三叉神经鞘瘤患者接受GKRS治疗后平均随访61个月（范围为37-105个月）的临床资料，肿瘤生长控制率为100%（15/15）[缩小率86.7%（13/15）、稳定率13.3%（2/15）]，神经症状改善率40%（6/15）、稳定率53.3%（8/15）、短暂并发症发生率.6.7%（1/15）[5]。该研究中，平均肿瘤体积为4cm3（范围为0.9–17cm3），平均最大肿瘤剂量为32Gy（范围为28-44Gy），平均肿瘤边缘剂量为16Gy（范围为14–22Gy），在所有患者中，50%的等剂量靶向于肿瘤边缘，但1名患者接受了55%的剂量。该研究中，中心性坏死率60%（9/15）[5]。Yianni等于2012年报道74例（4例NF2）例三叉神经鞘瘤患者接受GKRS治疗后平均随访48.2个月（6-168个月）的临床资料，肿瘤生长控制率为93.3%[消退率14.9%（11/74），稳定率78.4%%（58/74），进展率6.6%（5/74）]，治疗后1、5、10年时无进展生存率（PFS）年时为98.5%、92.7%、79.4%，排除NF2患者，1年生存率为98.4%，5年生存率为96.2%，10年生存率为87.1%；NF2患者的预后显著较差，1年时PFS为100%，5年时为50%；面部疼痛50%[完全缓解率40%（4/10），明显减轻率10%（1/10），新发复视率1.6%（1/64），视觉症状的改善只发生在之前没有接受过开放手术的患者身上]，复视症状缓解或改善率16.7%（3/18）；不良辐射反应发生率9.5%（7/74）[3例永久性面部感觉异常，2例永久性面部麻木，1例暂时性面部麻木，随后完全消失][6]。该组患者中，30名患者曾接受过开颅手术并尝试切除（29名患者）或活检（1名患者），5名患者接受了治疗接受了两次手术，其中一人共尝试了三次肿瘤切除术，其余44名患者被转诊为原发性SRS；平均靶体积为5.3cm3（范围为0.4-19.9cm3），平均边缘剂量16.4（范围12-30Gy）[6]。2.伽玛刀治疗肿瘤的中位边缘剂量≥15.0Gy有更好的长期肿瘤控制率，哑铃状肿瘤、体积≥8.0cm3长期肿瘤控制率更低Sheehan等于2007年报道（1989～2005年）25例（其中4例NF2）三叉神经鞘瘤患者接受GKRS治疗后平均随访时间为48.5个月的临床资料，肿瘤生长控制率为88%（22/25）[消退率48%（12/25），稳定率40%（10/25），进展率12%（3/25）]，症状改善率72%（18/25）、稳定率16%（4/25）、恶化率12%（3/25）[三叉神经痛恶化率27.2%（3/11）]；不良辐射效应0%[7]。该研究中，中位肿瘤体积为3.96cm3（范围为0.63–8.5cm3），中位处方辐射剂量为15Gy（范围10.2-17Gy），中位处方等剂量配置为50%（范围30-50%），平均最大剂量为35Gy（范围26-50Gy）[7]。该研究推荐佳剂量为12-14Gy，并根据肿瘤体积、患者的放射治疗史以及病变与其他颅神经、主要血管和脑干等关键结构的接近程度来选择剂量[7]。Huang等于1999年报道16例三叉神经鞘瘤患者接受GKRS治疗后平均影像学随访44个月（范围8-116个月）的资料和临床资料的回顾性研究提示：肿瘤生长控制率为100%[消退率56.25%（9/16）、稳定率43.75%（7/16）]，症状改善率31.25%（5/16）、稳定率68.75（11/16）、恶化或新神经症状出现率0%（0/16）[8]。该研究中，6名患者在放射外科手术前接受过一次或多次切除，10人以放射外科治疗为主要治疗措施；平均肿瘤体积为5.3cm3（范围为1-17.8cm3），平均肿瘤边缘剂量为15.3Gy（范围12-20Gy）[8]。Nettel等于2004年报道（1987年8月至2001年12月）23例三叉神经鞘瘤患者接受GKRS治疗后中位影像学随访40个月（范围12-146个月）的资料和临床资料的回顾性研究提示：肿瘤生长控制率为91%（20/22）[消退率68.2%（15/22），稳定率22.7%（5/22）]，症状改善率52%（12/23）、稳定率39%（9/23）、新神经症状出现率8.7%（2/23）[9]。该研究中12名患者曾接受过一次或多次手术。11例以放射外科治疗为主要治疗措施；平均肿瘤体积为4.5cm3（范围0.46-11.2cm3）；中位边缘剂量15Gy（13-20Gy），中位最大辐射剂量为30（26-40Gy）[9]。Kano等于2009年报道（1989年3月至2005年1月）33例三叉神经鞘瘤患者接受GKRS治疗后平均随访6年（7.2-147.9个月）的资料和临床资料的回顾性研究提示：肿瘤生长控制率为87.9%（29/33），GKRS后1年、5年和10年的无进展生存率（PFS）分别为97.0%、82.0%和82.0%；神经症状改善率33.3%（11/33）、稳定率57.6%（19/33）、神经恶化率9.1%（3/33），不良辐射反应发生率6.1%（2/33），未接受过肿瘤切除术的患者在神经症状或体征方面明显改善的可能性更大[10]。该研究中，中位数放射外科靶体积为4.2cm3（范围0.5-18.0cm3），肿瘤中位边缘剂量为15.0Gy（范围12-20Gy），中位数最大辐射剂量为30Gy（24-40Gy），所有病例的处方等剂量均为50%[10]。11名患者（33%）曾接受过肿瘤切除术，1名患者通过立体定向活检程序进行诊断，22名患者（67%）接受GKRS作为主要治疗选择。在24名患者中经过≥2年的随访，根或神经节肿瘤患者和哑铃状肿瘤患者的10年PFS发生率分别为93.8%和53.6%，哑铃状肿瘤与更差的PFS相关，肿瘤体积＜≥8.0cm3分别为94.4%和0%，体积＜8.0cm3与更好的PFS相关；肿瘤边缘剂量＜15.0Gy的10年PFS率和≥15.0Gy分别为87.1%和72.9%，肿瘤边缘剂量≥15.0Gy与更好的PFS相关；在该系列中，23个肿瘤的边缘剂量＜16Gy，10个肿瘤的边缘剂量＞16Gy，在＜16Gy组中有4例肿瘤进展，而＞16Gy组中没有一例肿瘤进展；与PFS改善相关的因素包括女性、较小的肿瘤体积以及根或神经节肿瘤类型[10]。3.中位边缘剂量13-14Gy具有良好的长期肿瘤控制率、急性放射不良反应低Pan等于2005年报道56例三叉神经鞘瘤患者接受GKRS治疗后平均随访68个月（27-114个月）的临床资料，肿瘤生长控制率为93%（52/56）[消失率12.5%（7/56），消退率73.2%（41/56），稳定率7.1%（4/56），进展率7.1%（4/56）][11]。该研究中，14名患者曾接受过手术，其余42名患者的主要治疗方法是GKRS；平均靶体积为8.7cm3（范围为0.8-33cm3）；平均肿瘤边缘剂量为13.3Gy（范围10-15Gy），平均最大剂量为27Gy（范围20-40Gy）[11]。Sun等于2006年报道（1994年12月至2003年12月）58例三叉神经鞘瘤患者接受GKRS治疗后平均放射随访期为42.5个月的临床资料：肿瘤生长控制率为93.1%[消失率6.9%（4/58），消退率58.6%（34/58），稳定率27.6%（16/58），进展率6.9%（4/58）]，神经症状改善率48.3%（28/58）、稳定率39.6%（23/58）、短暂恶化率10.4%（6/58）、进展率12.1%（7/58）、继发性三叉神经痛改善或消失率76.9%（10/13）[12]。该研究中，平均靶体积为4.6cm3，平均外周剂量为13.1Gy，平均中心剂量为28.3Gy[12]。Ryu等于2018年报道（1994年1月至2013年1月）32例三叉神经鞘瘤患者接受GKRS治疗后在中位随访90.5个月（最大281个月，IQR=49-139.75个月）的资料和临床资料的回顾性研究提示：肿瘤生长控制率为84.3%（27/32）[消退率34.3%（11/32），稳定率50.0%（16/32），进展率15.6%（5/32）]，3年期、5年期和10年期累计控制率分别为93.8%、86.2%和80.8%；肿瘤体积≤和＞5.0cm3患者的3年、5年和10年累计控制率分别为100、100和92.3%和77.8%、51.9%和51.9%；多变量分析表明，靶体积是决定肿瘤控制的唯一重要因素，较大的肿瘤（＞5cm3）在GKRS后更可能进展；三叉神经感觉障碍改善率81.8%（9/11）、三叉神经感觉障碍改善率46.2%（12/26）、眼部症状改善率28.6%（2/7），神经症状或体征改善率40%（12/30）、稳定率50%（15/30）；手术切除史患者GKRS后神经症状改善率28.6%（2/7）低于GKRS作为主要治疗的患者[40%（10/25）]；暂时性、永久性放射性不良症状发生率各为15.6%（5/32），累及Meckel腔的肿瘤和囊性肿瘤易现暂时性肿瘤扩张和暂时性不良症状[28.6%，（4/14）VS实体肿瘤5.6%（1/18）]，肿瘤扩张很少表示治疗失败，因为大部分肿瘤（86%）最终消退或停止生长；该研究支持中小型肿瘤的最佳边缘剂量为13–14Gy[13]。该研究中，中位肿瘤体积为3.55cm3（最大值=25.2cm3，IQR=2.0–6.2cm3）；中位边缘剂量和最大剂量分别为13.0Gy（最大值=18.0Gy，IQR=12.5–15Gy）和23.8Gy（最大值=35Gy；IQR=IQR=21.7–25.0Gy），肿瘤边缘的中位处方等剂量线为55%（范围为50%-60%）[13]。Snyder等于2018年报道22例（1例NF2）例三叉神经鞘瘤患者接受GKRS治疗后中位临床和影像学随访期分别为18.5和27个月的临床资料：肿瘤控制率为77.3%（17/22）[消退率54.6%（12/22），稳定率22.7%（5/22），进展率22.7%（5/22）]，症状改善率42.1%（8/19）和稳定率42.1%（8/19）、进展率15.8%（3/19）；SRS后12、18和24个月，肿瘤累计消退率分别为31%、63.4%和70.8%；SRS术后3、6、12和24个月的无进展生存率分别为95.4%、67.2%、67.2%和67.2%；与未进行肿瘤扩张的患者相比，GKRS后进行肿瘤扩张的患者边缘剂量更高（平均14.9±1.1Gyvs.13.6±1.3Gy）；接受＜14Gy剂量的患者的急性放射不良反应率为37.5%，而接受≥14Gy边缘剂量的患者的急性放射不良反率为58.3%，差异没有达到统计学意义，接受边缘剂量＜14Gy（范围为12-13.5Gy）的患者的肿瘤控制率为100%，推荐13-14Gy的边缘剂量可获得良好肿瘤控制和最小化急性放射不良反应[14]。该研究中，81%接受了GKRS作为一线治疗，平均肿瘤体积为3.3cm3（范围为0.2-10.7cm3），平均边缘治疗剂量为14.1±1.4Gy，平均最大治疗剂量为30.4±3.7Gy[14]。Phi等于2007年报道22例三叉神经鞘瘤患者接受GKRS治疗后临床随访期中位数为46个月（24-89个月）、影像学随访期中位数为37个月（24-79个月）的临床资料，肿瘤控制率为95%（21/22），三叉神经痛缓解率66%（7/11），面部感觉减退改善率33%（3/11）、新症状出现率或进展率27%（6/22）[15]。该研究中，中位肿瘤体积为4.1cm3（0.2-12.0cm3），平均肿瘤边缘剂量为13.3±1.3Gy，平均等剂量线为49.9±0.6%，中心性坏死率40.9%（9/22）[15]。Sakamoto等于2009年报道13例三叉神经鞘瘤患者（2003年至2007年）接受赛博刀（Acm3uray，Inc.）单次或分次（2-3次）治疗后均临床随访期为21.8个月（7-53个月）的资料，肿瘤生长控制率为100%[消退率84.6%（11/13），稳定率15.4%（2/13）]，面部疼痛改善率66%（4/6）、面部麻木改善率11%（1/9）、头痛改善率20%（1/5）、复视改善率0%（0/3），症状恶化比率0%[16]。该组患者治疗后约6至12个月肿瘤中心性坏死较为常见，可能与较高的剂量有关（在75.9±5.1%的等剂量线下，平均肿瘤边缘剂量为18.5±1.7Gy，平均肿瘤体积为6.3cm3（范围为0.39-19.98cm3）[16]。该研究中，7名患者曾接受过手术切除，平均肿瘤体积为6.3cm3（范围为0.39-19.98cm3），平均边缘剂量为18.5Gy；在75.9±5.1%的等剂量线下，平均肿瘤边缘剂量为18.5±1.7Gy（对应的平均最大剂量24.3Gy），平均最大剂量为24.4±2.0Gy：其中6个肿瘤接受单次治疗，平均边际剂量为17.6±1.5Gy（范围为16-20Gy），其他7个肿瘤分2或3分割进行治疗，平均边缘剂量为19.4±1.4Gy（范围为18-21Gy），当剂量被分次时，每次剂量相等，在6-10Gy之间，间隔为24小时[16]。Kida等报道7例三叉神经鞘瘤患者接受GKRS治疗后平均随访52.7个月的临床资料：肿瘤生长控制率也是100%，神经症状改善率71.4%（5/7）[三叉神经痛改善或消失率100%（4/4）]、无并发症[17]。该研究中平均最大剂量和边缘剂量分别为25.6Gy和14.6Gy[17]。Hasegawa等于2007年报道（1991年11月至2003年12月）37例三叉神经鞘瘤患者接受GKRS治疗后平均随访期为54个月（12-140个月）的资料和临床资料的回顾性研究提示：肿瘤控制率为84.5%（32/37）[完全消失率11%（4/37）、消退率54%（20/37），稳定率22%（8/37），进展率14%（5/37）]，不良辐射效应发生率5.4%（2/37）（无法控制的面部疼痛和放射性水肿）；排除两例仅给予部分治疗的病例，5年和10年的肿瘤精算控制率为91%；在基于肿瘤分类的肿瘤控制比较中，囊性肿瘤和实体肿瘤的5年肿瘤控制率分别为77%和89%；关于肿瘤部位，A型（主要位于中颅窝的病变）、B型（主要位于后颅窝的病变）和C型（包括中间和后窝的哑铃形病变）肿瘤的5年肿瘤控制率分别为93%、75%和86%；关于肿瘤与脑干的关系，I组（脑干不受压）、II组（脑干受压而第四脑室不偏斜）或III组（第四脑室偏斜）的5年肿瘤控制率分别为100%、87%和50%；就肿瘤体积而言，小肿瘤（体积15cm3）的5年肿瘤控制率为88%，而大肿瘤（体积15cm3）的5年肿瘤控制率为69%（p=0.26）；关于肿瘤边缘的辐射剂量，高剂量（≥15Gy）时的5年肿瘤控制率为94%，低剂量（＜15Gy）时为75%（p=0.16）；首次接受GKS治疗的患者与二次接受GKS治疗的患者在肿瘤控制方面没有差异（p=0.76）[18]。该研究中，肿瘤平均体积范围为10.3cm3（1.2-40.4cm3），平均边缘辐射剂量为14.2Gy（11-16Gy），肿瘤边缘的平均等剂量线范围为51%（40-80%），肿瘤的平均最大辐射剂量为27.9（20-35Gy）[18]。作为合适治疗策略，体积大于等于15cm3或导致第四脑室偏移的肿瘤首先通过手术切除。当肿瘤不能完全切除时，应使用GKRS治疗残余肿瘤，以避免肿瘤复发。作者认为体积小于15cm3的肿瘤是GKRS作为初始治疗的良好候选。此外，GKRS可以是一个初始治疗选择，即使对于相对大的肿瘤，主要位于中间窝（A型），不压缩脑干（I组），尤其是在有较高的开颅手术或拒绝手术的患者中[18]。Hasegawa等于2013年报道53例三叉神经鞘瘤患者接受GKRS治疗后中位随访期为98个月（4-241个月）的临床资料，肿瘤生长控制率为86%（46/53）[消退率58%（31/53）、稳定率28%（15/53）、进展率13%（7/53），其中2例在GKS时接受了部分治疗]，暂时性扩张11%（6/53），5年和10年累计PFS率分别为86%和78%，如果排除2名接受部分治疗的患者，5年和10年累计PFS率分别增加到90%和82%；神经症状改善率49%（20/45）[面部感觉减退改善率46%（18/39），面部疼痛缓解率75%（9/12），复视消失率33%（3/9），]、面部感觉减退恶化率18%（9/39）[55.6%（5/9）与肿瘤进展有关]、面部疼痛加重率12%（5/53）[40%（2/5）与肿瘤进展有关]、面部麻木或疼痛新出现率25%（2/8）、动眼神经麻痹外展神经麻痹新出现率3.8%（2/53）；不良辐射反应（严重放射性水肿）发生率1.9%（1/53）。唯一显著影响PFS的因素是肿瘤分组，与脑干受压有关，第3组第四脑室偏移的肿瘤PFS明显比第1组或第2组肿瘤更严重[19]。该研究中，中位边缘肿瘤剂量14（11-20Gy），中位最大剂量为28（20-35），中位肿瘤边缘等剂量50%（40%-80%），中位治疗体积6.0（0.2-30.0cm3）[1]。Peciu-Florianu等对1990年1月至2019年12月在PubMed上发表的文章进行的荟萃分析提示，SRS后肿瘤控制率为92.3%（范围90.1-94.51），肿瘤消退率为62.7%（范围54.3-71）。肿瘤进展率为9.4%（范围6.8-11.9）；三叉神经痛的临床改善率为63.5%（52.9-74.1），动眼神经的临床改善率为48.2%（36-60.5），临床恶化率为10.7%（范围7.6-13.8）。该荟萃分析包括18项研究，共564名患者，其中，只有一个报告了直线加速器（Linac）的结果，而其他为GKRS的结果[19]。参考文献：1.HasegawaT,KatoT,IizukaH,KidaY.Long-termresultsfortrigeminalschwannomastreatedwithgammaknifesurgery.IntJRadiatOncolBiolPhys.2013Dec1;87(5):1115-21.doi:10.1016/j.ijrobp.2013.09.010.2.FukayaR,YoshidaK,OhiraT,etal.Trigeminalschwannomas:experiencewith57casesandareviewoftheliterature.NeurosurgRev2010;34:159-1713.SharmaBS,AhmadFU,ChandraPS,etal.Trigeminalschwannomas:experiencewith68cases.JClinNeurosci2008;15:738-7434.KanoH,NiranjanA,KondziolkaD,FlickingerJC,DadeLunsfordL.Stereotacticradiosurgeryfortrigeminalschwannoma:tumorcontrolandfunctionalpreservationClinicalarticle.JNeurosurg.2009Mar;110(3):553-8.doi:10.3171/2008.7.jns0812.5.PekerS,BayrakliF,KiliçT,PamirMN.Gamma-kniferadiosurgeryinthetreatmentoftrigeminalschwannomas.ActaNeurochir(Wien).2007Nov;149(11):1133-7;discussion1137.doi:10.1007/s00701-007-1285-96.YianniJ,DincaEB,RoweJ,RadatzM,KemenyAA.Stereotacticradiosurgeryfortrigeminalschwannomas.ActaNeurochir(Wien).2012Feb;154(2):277-83.doi:10.1007/s00701-011-1146-7.7.SheehanJ,YenCP,ArkhaY,SchlesingerD,SteinerL.Gammaknifesurgeryfortrigeminalschwannoma.JNeurosurg.2007May;106(5):839-45.doi:10.3171/jns.2007.106.5.839.8.HuangCF,KondziolkaD,FlickingerJC,LunsfordLD.Stereotacticradiosurgeryfortrigeminalschwannomas.Neurosurgery.1999Jul;45(1):11-6;discussion16.doi:10.1097/00006123-199907000-00002.9.NettelB,NiranjanA,MartinJJ,KoebbeCJ,KondziolkaD,FlickingerJC,LunsfordLD.Gammakniferadiosurgeryfortrigeminalschwannomas.SurgNeurol.2004Nov;62(5):435-44;discussion444-6.doi:10.1016/j.surneu.2004.02.035.10.KanoH,NiranjanA,KondziolkaD,FlickingerJC,DadeLunsfordL.Stereotacticradiosurgeryfortrigeminalschwannoma:tumorcontrolandfunctionalpreservationClinicalarticle.JNeurosurg.2009Mar;110(3):553-8.doi:10.3171/2008.7.jns0812.11.PanL,WangEM,ZhangN,ZhouLF,WangBJ,DongYF,DaiJZ,CaiPW.Long-termresultsofLeksellgammaknifesurgeryfortrigeminalschwannomas.JNeurosurg.2005Jan;102Suppl:220-4.doi:10.3171/jns.2005.102.s_supplement.0220.12.SunS,LiuA,WangC,LuoB,WangM.ClinicalanalysisofGammaKnifesurgeryfortrigeminalschwannomas.JNeurosurg.2006Dec;105Suppl:144-8.doi:10.3171/sup.2006.105.7.144.13.RyuJ,LeeSH,ChoiSK,LimYJ.Gammakniferadiosurgeryfortrigeminalschwannoma:a20-yearexperiencewithlong-termtreatmentoutcome.JNeurooncol.2018Oct;140(1):89-97.doi:10.1007/s11060-018-2934-1.14.SnyderMH,ShepardMJ,ChenCJ,SheehanJP.StereotacticRadiosurgeryforTrigeminalSchwannomas:A28-YearSingle-CenterExperienceandReviewoftheLiterature.WorldNeurosurg.2018Nov;119:e874-e881.doi:10.1016/j.wneu.2018.07.289.15.PhiJH,PaekSH,ChungHT,JeongSS,ParkCK,JungHW,KimDG.GammaKnifesurgeryandtrigeminalschwannoma:isitpossibletopreservecranialnervefunction?JNeurosurg.2007Oct;107(4):727-32.doi:10.3171/JNS-07/10/0727.16.SakamotoGT,BorchersDJ3rd,XiaoF,YangHJ,ChangSD,AdlerJRJr.Cyberkniferadiosurgeryfortrigeminalschwannomas.Neurosurgery.2009Feb;64(2Suppl):A14-8.doi:10.1227/01.NEU.0000341629.57676.DB17.KidaY,YoshimotoM,HasegawaT,FujitaniS.[Radiosurgeryofepidermoidtumorswithgammaknife:possiblilityofradiosurgicalnervedecompression].NoShinkeiGeka.2006Apr;34(4):375-81.Japanese.18.HasegawaT,KidaY,YoshimotoM,KoikeJ.Trigeminalschwannomas:resultsofgammaknifesurgeryin37cases.JNeurosurg.2007Jan;106(1):18-23.doi:10.3171/jns.2007.106.1.18.19.Peciu-FlorianuI,RégisJ,LevivierM,DedeciusovaM,ReynsN,TuleascaC.Tumorcontrolandtrigeminaldysfunctionimprovementafterstereotacticradiosurgeryfortrigeminalschwannomas:asystematicreviewandmeta-analysis.NeurosurgRev.2021Oct;44(5):2391-2403.doi:10.1007/s10143-020-01433-w.

在一项评估癌症伽玛刀立体定向放射外科（GK-SRS）治疗≥10个中枢神经系统转移瘤患者的预后的研究中提示，先前接受过全脑放疗的≥10个脑转移瘤患者：接受GK-SRS治疗安全有效该研究在2004年至2010年间，使用GK-SRS治疗的脑转移瘤53例有≥10脑转移瘤患者。所有人的卡诺夫斯基表现状态得分均为≥70.72%的人患有非小细胞肺癌（38%）或乳腺癌（34%）；黑色素瘤、小细胞肺癌、肾细胞癌、睾丸癌、结肠癌和卵巢癌占其余28%。平均而言，单次治疗10.9个病灶。64%的患者曾接受过全脑放疗。中位生存期为6.5个月。比较乳腺癌和其他组织学类型时，1年总生存率分别为42%和14%（p=0.074）。年龄、颅外转移、脑转移数量和之前的CNS放射治疗均不是显著的预后因素。虽然未达到局部失败的中位时间，但区域失败的中位时间为3个月。女性和乳腺癌组织学类型（p=0.089）与区域性失败的时间较长有关（p=0.004）。没有患者出现症状性坏死。该研究提示：先前接受过全脑放疗的≥10个脑转移瘤患者可以安全地接受GK-SRS重复治疗。中位生存期超过6个月，积极的局部治疗仍然是一种选择；然而，中枢神经系统的迅速失败是可以预料的。虽然数量有限，但乳腺癌患者是受益最多的一组人，他们的生存期延长，CNS复发时间延长。RavaP,LeonardK,SioshansiS,CurranB,WazerDE,CosgroveGR,NorénG,HepelJT.Survivalamongpatientswith10ormorebrainmetastasestreatedwithstereotacticradiosurgery.JNeurosurg.2013Aug;119(2):457-62.doi:10.3171/2013.4.JNS121751.

本文将PUBMED中以“facialnerveschwannomasgammaknife”为关键词搜索到的有关伽玛刀治疗面神经神经鞘瘤的所有文献，予以汇总而得出的学术界的观点：面神经神经鞘瘤包绕面神经，手术：若完全切除肿瘤，基本不可避免地撕裂、切断面神经，即使神经移植也无法恢复正常的面神经功能，导致眼睑无法闭合、角膜溃疡、口角歪斜；还有，开颅手术伴有的颅内感染、脑脊液漏等并发症、肿瘤复发等；而伽玛刀治疗后：10年肿瘤控制率87.2%，基本不影响原有的面神经功能，部分病人的面瘫可改善，基本不影响原有的听力。见附件

由于其关键位置和良性的临床和放射学过程，顶盖脑胶质瘤的治疗一直是一个相当有争议的话题。这些肿瘤通常病程缓慢，最常见的临床表现是阻塞性脑积水引起的颅内压升高症状。有研究者建议在需要时使用脑脊液分流程序进行治疗，然后进行序列磁共振成像，仅观察肿瘤。然而，据报道，高达50%的未经治疗的顶盖胶质瘤在长期随访中将取得进展。分次外照射治疗脑干肿瘤有明显的副作用。顶盖胶质瘤也有手术切除的报道，但并发症和发病率很高。Kihlstrom等人报道了伽玛刀治疗顶盖胶质瘤的出色结果。El-Shehaby等报道了接受伽玛刀放射外科治疗的11例顶盖胶质瘤患者回顾性研究结果，指出：伽玛刀是治疗顶盖胶质瘤的一种有吸引力的、无创、有效、低风险技术。该研究中，共计11例患者，5名患者患有毛细胞性星形细胞瘤(WHOI级)，6名患者患有非毛细胞性星形细胞瘤(WHOII级)，10名患者出现脑积水，并接受了脑脊液分流手术[7例V-P分流和3例内镜下第三脑室造瘘术（ETV）]，肿瘤体积在1.2-14.7cc（中位数4.5cc）之间，处方剂量为11-14Gy（中位数为12Gy）。患者的随访时间中位数为40个月（13-114个月），所有病例放疗后肿瘤均得到控制，在6/11病例中，治疗后肿瘤最终消失，5/11病例在治疗后3-6个月出现瘤周水肿，4例出现暂时性肿瘤肿胀，4名患者在治疗后出现囊肿，其中一例需要抽吸，最终消失，一例自发变小，两例保持稳定。该研究说明，伽玛刀治疗顶盖胶质瘤是一种安全有效的方法，伽玛刀放射外科治疗后肿瘤缩小或消失可能会排除以后进行分流的必要性。图1.一名25岁男性患者因阻塞性脑积水行内镜下第三脑室造瘘术，并通过眼底检查证实颅内高压消失后的剂量计划。根据MRI和MRS，该肿瘤被诊断为低级别星形细胞瘤。这是一个1.7-cc的肿瘤，50%等剂量曲线12Gy，99%覆盖，使用单个14mm准直器照射。等剂量线与T2加权图像上的高信号肿瘤边界一致。图2.（a）一名9岁女孩的MRI（T1和T2加权图像），其顶盖胶质瘤经MRS诊断为低度星形细胞瘤。1.9-cc，肿瘤的处方剂量为14Gy，50%等剂量，覆盖率为98%；（b）治疗5个月后出现肿瘤肿胀和相关的瘤周水肿。她服用了类固醇。3个月后，肿瘤肿胀和水肿消退；（c）治疗12个月后肿瘤消失了。图3.（a）一名11岁男孩的MRI（T1加权图像），其顶盖胶质瘤具有毛细胞星形细胞瘤的MRI特征。4.7-cc，肿瘤的处方剂量为12Gy，50%等剂量，覆盖率为94%；（b）治疗12个月后出现肿瘤肿胀和相关囊肿。他接受了立体定向囊肿抽吸术；（c）治疗3年后，囊肿最终消退，肿瘤缩小。（El-ShehabyAM,RedaWA,AbdelKarimKM,EmadEldinRM,EseneIN.GammaKniferadiosurgeryforlow-gradetectalgliomas.ActaNeurochir(Wien).2015Feb;157(2):247-56.doi:10.1007/s00701-014-2299-y.）（图：山东大学第二医院神经外科配置的 LeksellGammaKnifePerfexion）

1、手术：尽量全切除，全切除会延长生存期，全切除后3月利用影像学检查随访，若有残留，尤其是WHOII级需要以下治疗方式。2、手术后残留、复发或无法手术：低级别胶质瘤对射线较敏感，若病灶体积小可首选伽玛刀治疗（WHOI级12Gy,WHOII级12-16Gy,脑干部位12Gy左右），若病灶体积大，可选分割伽玛刀立体定向放射外科(每日1次，每次5Gy,连续5日，共25Gy)、立体定向放射治疗或其他高精度放射治疗技术。3、化疗效果不好。（图：山东大学第二医院神经外科配置的 LeksellGammaKnifePerfexion）

管膜瘤的残余和复发基本上无任何有效的治疗方法，然而立体定向放射外科（SRS）是一种潜在的再放射治疗方法。一项旨在探讨重复SRS治疗复发性颅内室管膜瘤的有效性和安全性的回顾性研究提示：重复的GKRS后1年、3年和5年的肿瘤控制率分别为70.6%、50.4%和43.1%，并发症发生率可以接受。具体情况患者情况患者群体该研究包括37名患者（9名残余肿瘤患者，27名复发肿瘤患者，1名两者兼有）。12名患者因肿瘤复发再次接受GKRS。总的来说，65个颅内肿瘤接受了GKRS治疗。根据世界卫生组织（WHO）的分类，17例肿瘤被分为2级室管膜瘤，20例为3级间变性室管膜瘤。诊断时的中位年龄为10.2岁（范围：0.8-53.8），GKRS时的中位年龄为13.5岁（范围：1.8-54.7）。所有患者都曾接受过手术切除，大多数患者进行过多次手术（n=20/37，64%）。28名患者（75.7%）曾接受过放疗，15名患者（40.5%）曾接受过化疗。放射治疗（RT）和初始GKRS之间的中位时间间隔为30个月（范围：4-119个月）。中位肿瘤体积为1.6毫升（范围：0.01-22.5毫升）。中位最大剂量为21.6Gy（范围：15.9–32.7Gy），中位边缘剂量为13.3Gy（范围：7.9–22.0Gy），处方的中位等剂量水平57.0%（范围：50–90%）。整体肿瘤控制本系列神经影像学随访的平均时间为46.5个月（中位数17.8，范围2-217个月）。在最后一次随访时，2名患者（5.4%）肿瘤消退，14名患者（37.8%）肿瘤稳定。在21名肿瘤进展患者（56.8%）中，13名患者（35.1%）出现新的病变，19名患者（51.4%）在最后一次评估时死亡（表2）。在单次GKRS分析中，GKRS术后1年、3年和5年的肿瘤控制率分别为53.6%、30.5%和23.6%。在重复的GKRS分析中，GKRS后1年、3年和5年的肿瘤控制率分别为70.6%、50.4%和43.1%。局部肿瘤控制在随访期间出现局部肿瘤进展的21例患者中，6例接受了重复GKRS，7例接受了手术切除，5例接受了化疗，1例接受了所有三种治疗，4例未接受进一步治疗。在单次GKRS分析中，在GKRS术后1年、3年和5年的局部肿瘤控制率分别为70.6%、50.7%和40.4%。在重复的GKRS分析中，GKRS术后1年、3年和5年的局部肿瘤控制率分别为76.5%、63.2%和59.7%。远处肿瘤控制在研究人群中，13名患者在第一次GKRS治疗后出现新肿瘤。在这些患者中，6例接受了重复GKRS，3例接受了手术切除，3例接受了化疗，1例接受了全脑放疗。在单次GKRS分析中，GKRS术后1年、3年和5年的远处肿瘤控制率分别为67.5%、57.4%和50.5%。在重复GKRS分析中，GKRS术后1年、2年和5年的远处肿瘤控制率分别为90.9%、77.1%和73.3%。更好结果的预后因素-手术全切使用Cox比例风险回归模型分析预后因素（表3）。在单变量分析中，与GKRS术后肿瘤控制显著相关的因素包括良性病变（p=0.007）和既往放疗（p=0.005）。在多变量分析中，只有全切手术（p=0.02）与肿瘤控制显著相关。不良放射反应可以接受在该研究人群中，10名患者（27.0%）有不良辐射效应（ARE）的影像学证据，所有这些都是短暂的（＜12个月）。其中一些患者服用了口服类固醇药物。在12例反复进行GKRS的患者中，3例（25%）患有ARE。其中两人的ARE位置与之前治疗的位置相同。另一名患者因新出现的转移病灶而接受治疗。GKRS术后，3名患者在小脑附近或内部出现病变，出现新的小脑体征。其他并发症包括一名患者出现长束征，一名患者出现认知功能恶化。图2：一名12岁后颅窝间变性室管膜瘤患者的说明性病例，进行了3次手术切除、24个周期的化疗和放疗。通过多次GKRS，成功控制了5年的肿瘤。患者于2011年1月接受了14例脑脊液种子肿瘤的第一次GKRS治疗，所有靶向病变消退至2012年9月。该患者于2013年1月接受了第二次GKRS治疗，治疗了10个新的病变，所有指标均显示在2013年7月之前已经消退。患者于2013年9月接受了14处病灶的第三次GKRS治疗，除一处病灶外，所有病灶均消退至2014年3月。患者于2014年4月接受了4个病灶的第四次GKRS治疗，直到2014年9月，所有靶向病灶均得到控制。患者于2014年9月接受了第五次GKRS治疗，共13处病灶。然而，一些病变进展。患者随后于2015年2月接受开颅手术切除后颅窝病变，并于2015年4月死亡。LinYY,WuHM,YangHC,ChenCJ,LinCJ,ChenYW,ChenHH,WongTT,HuYS,ChungWY,ShiauCY,GuoWY,PanDH,LeeCC.Repeatedgammakniferadiosurgeryenableslongertumorcontrolincasesofhighly-recurrentintracranialependymoma.JNeurooncol.2020Jun;148(2):363-372.doi:10.1007/s11060-020-03531-7评价：1、本研究中，1年内的单次和重复GKRS的控制率都较可，说明肿瘤还较敏感，但是控制率逐年下降。未接受放射治疗患者的肿瘤的边缘剂量（约16–18Gy），GKRS前接受了常规的颅脊髓照射患者的边缘剂量12–14Gy，这些剂量是否偏低，是否应该提高边缘剂量或者分割伽玛刀治疗？2、本研究中，远处肿瘤控制效果不好，说明室管膜瘤的播散性质，需要进一步分子（生物学）标识物的研究来了解这一原因。3、该组患者诊断时的中位年龄为10.2岁（范围：0.8-53.8），GKRS时的中位年龄为13.5岁（范围：1.8-54.7）。有报道指出儿童比成人预后差，这可能与（分子）生物学性质有关。

颅内室管膜瘤通常发生在第四脑室，其次是侧脑室和第三脑室。在成人人群中，幕下室管膜瘤和脊髓室管膜瘤的诊断频率几乎相同，而幕下室管膜瘤在儿科人群中占优势。1室管膜瘤在组织学上相当于世界卫生组织（WHO）2级，间变性室管膜瘤相当于WHO3级。室管膜瘤的标准治疗方案是切除后进行外束分次放射治疗（RT）。肿瘤不完全切除和间变性组织学特征是不良预后因素。3首次手术和RT失败后复发的室管膜瘤很难处理。局部和远处复发都需要进一步手术或化疗。立体定向放射外科（SRS）已被用作微创的辅助或补救治疗方案，用于颅内室管膜瘤手术切除或手术后RT复发的治疗。一项国际伽玛刀研究基金会（IGKRF）国际多中心研究提示：SRS为初次手术和放疗失败的残留或复发性进行性颅内室管膜瘤患者提供了另一种治疗选择。该研究中，参与国际伽玛刀研究基金会的七个中心确定了89名接受SRS的颅内室管膜瘤患者（113个肿瘤）。患者中位年龄为16.3岁（2.9-80岁）。所有患者均接受过其室管膜瘤的手术切除和放射治疗(RT)，其中40名患者接受过化疗。42名患者（52个肿瘤）存在2级室管膜瘤，48名患者（61个肿瘤）存在3级室管膜瘤。中位肿瘤体积为2.2cc(0.03-36.8)，中位边缘剂量为15Gy(9-24)。末次随访时，47例(53%)患者存活，42例(47%)患者死亡。SRS后1年的总生存率为86%，3年为50%，5年为44%，10年时为34%。较小的总肿瘤体积与较长的总生存期相关（P=.006）。22名患者（2级：n=9，3级：n=13）在颅脊髓轴发生了额外的复发性室管膜瘤。SRS后1年的无进展生存率为71%，3年为56%，5年为48%。成人年龄、女性和较小的肿瘤体积表明无进展生存期明显更好。7名患者(8%)出现有症状的不良放射反应。具体情况：病人群体共有29名男性和60名女性。SRS时的中位年龄为16.3岁（范围为2.9-80岁）。所有患者都曾接受过手术切除，并对其室管膜瘤进行了RT分割，并经组织病理学证实。目前WHO室管膜瘤分类用于病理分级。WHO分级41例，室管膜瘤患者2例，肿瘤52个；WHO分级48例，室管膜瘤患者3例，肿瘤61个。66例患者接受了包括原始肿瘤位置在内的局部放疗，23例患者接受了颅脊髓放疗。总剂量中位数为54Gy（范围23.4-72Gy），RT和SRS之间的中位数间隔为37.5个月（范围2.6-214个月），行大体全切除（GTR）的患者为14.0个月（范围1-158个月），行次全切除（STR）的患者为14.0个月。89名患者中有56名（63%）进行了GTR。之前接受过GTR的患者更可能更年轻（GTR与STR：中位年龄=14岁与29岁，P=0.015），从之前的手术到SRS的时间间隔更长（GTR的中位时间=40.3个月与STR后的13.0个月，P=0.003），从最初诊断到SRS的时间间隔更长（GTR与STR：中位时间35.0与6个月，P=0.005）。40名患者也接受了化疗。病人生存率在最后一次评估时，47名（53%）患者存活，42名（47%）患者死亡。SRS后的中位随访时间为18.0个月（范围为2.9-219个月）。在整个系列中，SRS后的总体生存率在1年时为86%，3年时为50%，5年时为44%，10年时为34%。41例2级室管膜瘤患者中有18例在最后一次评估时死亡。2级室管膜瘤患者SRS后的总生存率在1年时为92%，3年时为54%，5年时为45%，10年时为33%。在最后一次评估时，48例3级室管膜瘤患者中有24例死亡。3级室管膜瘤患者SRS后的总生存率在1年时为80%，3年时为47%，5年时为43%，10年时为34%。室管膜瘤分级与总生存率无关（P=0.519）。SRS时较小的肿瘤总体积与较长的总生存期显著相关（单变量分析：P=.006，多变量分析：P=.006，危险比（HR）=1.058，95%置信区间（CI）：1.016-1.102）。远处肿瘤复发22名患者（2级：n=9，3级：n=13）在颅神经或脊髓神经轴内出现了新的未经治疗的肿瘤。SRS后远处肿瘤复发率在1年时为15%，3年时为26%，5年时为39%，10年时为43%。在单变量分析中，肿瘤分级与远处肿瘤复发无关。肿瘤位于幕上与更高的远处肿瘤复发率显著相关（单变量分析：P=0.022，多变量分析：P=0.027，HR=2.605，95%可信区间：1.113-6.100）。局部肿瘤控制在最后一次评估时，后续影像学研究显示113个肿瘤中有71个（63%）局部肿瘤控制。42个肿瘤（2级：n=16，3级：n=26）在SRS后有进展。SRS术后无进展生存率（PFS）在1年时为71%，3年时为56%，5年时为48%，10年时为40%。SRS后肿瘤分级与PFS无关（P=0.428）。在单变量分析中，与PFS恶化显著相关的因素包括年龄较小（＜18岁；P=0.014）、男性（P=0.017）和肿瘤体积＞1.5cc（P=0.038；表3）。在多变量分析中，与PFS恶化显著相关的因素包括年龄较小（P=0.003，HR=0.965，95%CI:0.942-0.988）、男性（P=0.008，HR=2.399，95%CI:1.262-4.557）和肿瘤体积较大（P=0.038，HR=1.052，95%CI:1.003-1.103；表4）。年龄＜18岁的患者SRS后的PFS在1年时为64%，3年时为41%，5年时为29%。年龄＞18岁的患者SRS后的PFS在1年时为77%，3年时为70%，5年时为65%。肿瘤体积＜1.5cc的患者SRS后的PFS在1年时为84%，3年时为70%，5年时为63%。肿瘤体积＞1.5cc的患者SRS后的PFS在1年时为64%，3年时为47%，5年时为39%。不良辐射反应9名患者（10%）在SRS术后中位数为5.5个月（范围1-36个月）时，在没有肿瘤进展的情况下出现了不良辐射效应（ARE）的影像学证据。有ARE影像学证据的9名患者中有7名（8%）出现症状，包括头痛和共济失调。所有患者均成功接受口服皮质类固醇治疗。放射外科术后的额外管理SRS治疗后的肿瘤进展包括重复SRS（n=5）、附加手术切除（n=5）、重复SRS加局部分割放射治疗（n=2）、重复SRS后附加化疗（n=1）、重复手术切除后局部分割放射治疗（n=2），重复SRS，然后进行颅脊髓放疗（n=1）。远处复发的肿瘤采用SRS（n=10）、手术切除（n=3）、手术切除后局部分割放疗（n=1）、手术切除后化疗（n=2）和局部放疗（n=1）、WBRT后化疗（n=1）进行治疗。1名患者在SRS术后15个月需要行脑室腹腔分流术，1名患者在SRS术后18个月需要行内窥镜下第三脑室造瘘术治疗脑积水。讨论尽管室管膜瘤的发病率被认为在男性和女性中大致相等，但目前的研究发现，女性的发病率高于男性（60:29）。Rodriguez等人回顾了监测、流行病学和最终结果数据库，发现男性与较差的患者生存率显著相关。在目前的研究中，我们可以假设更多的女性患者有资格接受SRS，因为她们对常规手术和放射治疗有更好的初始反应。外科手术手术切除颅内室管膜瘤被认为是最初的治疗方式。手术切除的程度已被证明影响生存和肿瘤控制。Periongo等在92个儿科室管膜瘤系列中报道，与次全切除术相比，完全切除显著提高了总生存率（10年总生存率：分别为69.8%和32.5%）。Case等人报道，无论肿瘤位置或病理分级如何，次全切除术与患者的最高生存率显著相关。Rodriguez等18报道，成功接受手术的患者切除术后总生存率显著延长（5年总生存率：72.4%对52.6%，P＜0.001）。在目前的研究中，全切除术患者的5年总生存率为48%，而次全切除术患者的5年总生存率为37%（P=0.639）。本研究的结果并非如此有利，但可能代表了选择偏差，因为所有接受SRS治疗的患者都有复发的局部或远处肿瘤，并且首次手术切除和放疗失败。在目前的系列研究中，56名患者（63%）在首次手术时进行了完全切除，33名患者（37%）进行了次全切除或部分切除。之前接受过完全切除的患者明显更年轻（P=0.015）。由于本研究中的患者初步治疗均失败，因此先前的完全切除与总生存率或远处复发率无关。外照射放射治疗最近，欧洲神经肿瘤学协会室管膜瘤工作组建议WHO2级或3级颅内室管膜瘤患儿接受手术切除，然后进行局部放射治疗，无论残余肿瘤体积如何。在成人患者中，WHO3级室管膜瘤和不完全切除后的2级室管膜瘤通常建议进行放疗。尽管早期研究表明，患者可能受益于颅脊神经轴照射，但最近的研究表明，局部野放射治疗可实现良好的局部控制，且脊柱播散的风险较低。由于目前的研究时间较长，患者接受了各种初始放射治疗。化疗复发性或进行性室管膜瘤的治疗没有很好的标准化，进一步手术切除、放疗或化疗后的多次复发很常见。6当检测到复发时，尽管仅有少量证据表明生存率有所改善，但仍使用了以铂、亚硝脲或替莫唑胺为基础的化疗。26在目前的研究中，13名2级室管膜瘤患者（32%）接受了化疗，27名3级室管膜瘤患者（56%）接受了化疗。3级室管膜瘤患者比2级室管膜瘤患者更有可能接受化疗（P=0.032，表1）。化疗更多地用于年轻患者，而不是RT，但在目前的研究中，所有患者都接受了之前的RT。之前的化疗与总生存率和远处肿瘤控制无关。立体定向放射外科SRS已被用作室管膜瘤手术切除后再行RT的辅助治疗或挽救治疗。只有少数报告称SRS可作为室管膜瘤术后进展或复发的治疗选择。Stauder等27报道了26例室管膜瘤患者（2级：n=15，3-4级：n=11），其中49个肿瘤接受伽玛刀SRS（ElektaAB）治疗。他们报告，2级室管膜瘤与总体生存率和PFS的改善显著相关。Cage等人23在对儿科室管膜瘤系列的系统性回顾中报告，2级室管膜瘤与总生存率和PFS的改善显著相关。在本研究中，病理分级与总生存率、远处肿瘤控制和PFS无关。几项研究表明，年轻患者的生存率降低。在目前的研究中，患者年龄与总生存率和远处肿瘤控制无关。但儿科患者的PFS显著恶化（P=0.010）。儿童患者的3年PFS为41%，成人为70%。Cage等人报道，幕上肿瘤位置与总生存率和PFS的改善显著相关。Kano等人之前曾报道幕上2级室管膜瘤与更好的PFS显著相关。在目前的研究中，幕上肿瘤位置与远处肿瘤控制显著相关（P=0.027，HR=2.605，95%可信区间：1.113-6.100；表3和表4）。Kano等报道肿瘤体积在SRS后的PFS中起作用。Stauder等报道，治疗后肿瘤体积＞1.5cc与较差的总体生存率相关。我们发现，较小的肿瘤体积与更好的患者生存率和PFS显著相关（表4）。在目前的研究中，女性性别与PFS的改善显著相关。女性患者的肿瘤体积往往小于男性患者，尽管无统计学意义（肿瘤体积中位数：女性vs男性=1.8ccvs3.0cc，P=0.213）。这可能导致了这个结果。分子亚型最近，室管膜瘤的新分子分类可能会影响预后。九个不同的室管膜肿瘤亚组已被确定具有不同的遗传和表观遗传学改变，并具有不同的结果。v-rel禽网织内皮增生症病毒癌基因同源物A（RELA）的核免疫反应性和L1细胞粘附分子的表达可能有助于识别RELA融合阳性室管膜瘤。RELA融合阳性室管膜瘤占儿科患者幕上室管膜瘤的大多数，与不良预后相关。这些分子亚型可能受益于独特的个性化治疗。当前研究中没有一名患者进行了遗传或表观亚组分析。未来的工作应该将分子亚型纳入结果分析。KanoH,SuYH,WuHM,SimonovaG,LiscakR,Cohen-InbarO,SheehanJP,MeolaA,SharmaM,BarnettGH,MathieuD,VasasLT,KaufmannAM,JacobsRC,LunsfordLD.StereotacticRadiosurgeryforIntracranialEpendymomas:AnInternationalMulticenterStudy.Neurosurgery.2019Jan1;84(1):227-234.doi:10.1093/neuros/nyy082.

美国神经外科医生协会（AANS）的联合创始人和第一任主席WilliamP.vanWagenen博士是20世纪40年代第一位尝试、研究和发表癫痫胼胝体切除术结果的人。“大脑分裂”特征的结果后来导致RogerSperry获得1981年诺贝尔生理学和医学奖。胼胝体切开术可以预防或减少两个大脑半球之间的癫痫活动。胼胝体切开术比其他手术效果更好，尤其是迷走神经刺激，可导致声音嘶哑、咳嗽、喉咙刺痛、刺激期间声音改变和感染。开颅胼胝体切开术可使跌倒发作频率降低60%-100%。前部胼胝体切开术后，全身强直阵挛发作反应良好（减少＞50%），约为35%-40%。最近的证据表明，与基于药物的治疗相比，胼胝体切开术后良好的电生理临床结果与延长预期寿命相关。开颅胼胝体切开术有多种手术并发症，如感染（1-12%）、颅内血肿（1-10%）、脑水肿/肿胀（0-3%）、中风（0-1.5%）、脑膜炎、缄默症、偏瘫和死亡（0-2.8%）。据报道，神经系统并发症包括断开综合征（13%的病例）、失用症、触觉和/或视觉缺失、失写、忽视和阅读障碍。1999年，Pendl等人首次采用放射外科胼胝体切开术治疗三名患者，最大剂量为170Gy，无重大并发症，证明无张力发作和全身强直阵挛型频率显著降低。此外，在所有已发表的研究中均描述了放射外科胼胝体切开术后在致残性癫痫发作方面的显著改善，尤其是无张力发作型(即跌倒发作)和全身强直阵挛型，且无严重不良反应。目前，全身强直-阵挛型、无张力发作型、Lennox-Gastaut综合症、合并复杂-部分型、多致痫灶、不典型失神发作等药物治疗无效的病人可以选伽玛刀胼胝体切开术，尤其是经其他多种治疗方法(开颅胼胝体切开术、间质内热疗、迷走神经刺激手术)治疗失败的病人。(图：山东大学第二医院神经外科配置的 LeksellGammaKnifePerfexion）