近日门诊一位老年男性患者自述六年前发现糖尿病后在我科住院治疗,当时空腹血糖17,2周胰岛素泵强化治疗后出院,逐渐通过饮食、运动减重15公斤,近四年未服降糖药,血糖控制良好,并出具近年检查的糖化血红蛋白和自测的血糖结果,几乎全部在正常范围。启示:对于新诊断糖尿病患者,如能尽早通过胰岛素强化治疗,消除高塘毒性,胰岛B细胞功能还是有很大机会恢复部分功能,对于体重超重较多患者,减重会达到更好效果。国内外资料大约有近60%新糖尿病患者通过这种治疗获益。选择决定结果!
北京协和医院 戴为信结节性甲状腺肿常怎样被发现?结节性甲状腺肿(结甲)患者多数没有明显症状,常在体检、医生触诊或者B超检查过程中被发现;或者偶然在洗脸或无意触摸中,被自己、家人或朋友发现;或者因为颈椎疾病进行颈部CT或磁共振成像(MRI)检查时被发现。少数患者因为颈部疼痛或颈部异物感被发现,不少患者在发现结甲后,感到有颈部发憋、不舒服、异物感等,多数患者的症状和结节没有明确的因果关系。检查体格检查对一例结甲患者,我们需要了解甲状腺结节的数目、大小、质地、结节与周围组织有无粘连,由于甲状腺癌常常向周围淋巴结转移,有的患者首发症状为颈部淋巴结肿大,所以在检查患者甲状腺时,一定不要忘记检查颈部淋巴结。我们在检查结节时,应注意结节有无疼痛,如果疼痛显著,需要考虑是否为亚急性甲状腺炎或疼痛性慢性淋巴细胞性甲状腺炎;如果检查时发现结节“鼓鼓囊囊”张力大,考虑可能为结节内出血或囊性变。此外我们还须注意患者有无甲状腺功能亢进或甲状腺功能低减的体征及症状。甲状腺功能相关检查多数结甲患者的甲状腺功能是正常的,如果甲状腺功能显示亢进或低减,需要用药物、手术或核素治疗。甲状腺球蛋白对甲状腺癌的鉴别诊断没有帮助,因为甲状腺功能异常、甲状腺炎和甲状腺损伤都会引起甲状腺球蛋白升高。超声检查超声检查对于甲状腺疾病的诊查非常重要。对任何结甲患者都需要进行甲状腺超声检查,对于直径小于1 cm的结节常常不容易通过触诊发现,敏感的超声检查可以发现直径为0.1 cm~0.2 cm、甚至0.1 cm的微小结节。对于小于1 cm的微小结节一般不须进一步检查,除非患者有甲状腺癌的高危因素。如果结节为囊肿,则恶性的可能极小。对于直径大于1.5 cm的结节需要进行甲状腺穿刺检查。图 甲状腺超声检查(左)及甲状腺穿刺检查(右)甲状腺穿刺检查甲状腺细针穿刺为结节评估最常用的方法,敏感性和特异性都超过90%。有条件的医疗机构应在超声指导下对可疑部位穿刺检查。细针穿刺的技术也很重要,细针穿刺一般选择直径大于1 cm的结节检查。临床多采用细针穿吸检查,细针穿吸细胞学检查方便简易、损伤小、准确性高,但它不能鉴别甲状腺滤泡癌和滤泡腺瘤;粗针穿刺组织学检查诊断的准确性高,但损伤较大。处理结甲患者如果能查到病因,须针对病因治疗。对甲状腺功能亢进或低减者,需要治疗后将甲状腺功能维持在正常范围内,对甲状腺功能正常的结甲患者一般不需要治疗,除非肿块压迫气管影响呼吸。手术治疗甲状腺癌高危患者或针刺检查为恶性病变患者,应立即进行外科手术切除。药物治疗指南不推荐甲状腺素抑制治疗,除非患者来自碘缺乏区。如果需要抑制治疗,需要将患者的TSH抑制到正常值以下,否则难以达到抑制结节效果。治疗时间至少2~3年,然后停止治疗2~3年,比较抑制治疗和非治疗期间(相同的时间)内结节生长情况,调整治疗方案。同时需要注意甲状腺素过量的副作用,包括心脏的房颤和骨质疏松。皮下酒精注射治疗将酒精直接注射到结节内,引起凝结样坏死和小血管局部血栓,酒精注射治疗优于甲状腺激素抑制治疗,成功率为50%。但必须注意酒精可能渗透周围组织引起损伤。随诊恶变风险小的患者(成人女性、结节直径小于1 cm、超声检查无异常表现、颈部淋巴结不大)可以每12个月复查;对诊断不清患者,可每3~6个月复查,观察结节生长速度,若生长缓慢,可延长到6~12个月随诊,若生长过快,应行针刺细胞学检查。引起结甲的病因较多(甲状腺功能正常)。询问病史时,需要注意患者的年龄、性别、居住地的碘营养史、颈部照射史、家族史[包括甲状腺髓样癌、乳头状癌、多发性内分泌腺瘤病2型(MEN-2型),家族性结肠息肉病、多发性错构瘤综合征(Cowden病)和遗传性肠息肉综合征(Gardner综合征)]。地方性甲状腺肿引起地方性甲状腺肿的原因包括碘缺乏或过多;环境和饮食中含致甲状腺肿的物质;颈部放射线照射。散发性甲状腺肿引起散发性甲状腺肿的原因包括自身免疫性甲状腺炎[毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)等]、其他甲状腺炎(产后甲状腺炎和木样甲状腺炎等)、甲状腺激素合成障碍、甲状腺激素抵抗综合征、药物致甲状腺肿、遗传性疾病(TSH受体突变等)、浸润性病变(淀粉样变、结节病)、继发性甲状腺功能亢进(TSH分泌瘤)。实际在临床上多数患者的病因是找不到的。来源: 中国医学论坛报 2012-05-08
高血压是最常见的慢性疾病,也是慢性肾病的主要危险因素之一。高血压性肾损害是指高血压所导致的肾小动脉或肾实质的损害。高血压患者发生肾损害后,反过来又会加重高血压;高血压又再进一步加重肾损害,形成恶性循环。研究显示,重度高血压患者的终末期肾病(ESRD)发生率是血压正常者的11倍以上;即使血压为正常高值,ESRD发生率也是正常人的1.9倍。在过去十余年中,美国的ESRD以约每年9%的速度增长;在其病因中,高血压引起的ESRD占28%,位居第二,仅次于糖尿病肾病。我国1999年的统计显示,在ESRD患者的基础疾病中高血压排第3位,仅次于原发性肾小球肾炎和糖尿病肾病。总之,须重视高血压性肾损害的早期诊断,并进行有效干预,以预防或延缓高血压患者发展进入ESRD阶段。卫生部北京医院心内科 曾学寨 刘德平临床表现高血压性肾损害临床主要表现为蛋白尿、肾功能受损及夜尿增多。肾损害程度与高血压患者的血压水平和病程相关。高血压性肾损害主要通过临床表现诊断,一般血压持续升高的高血压病患者出现持续性微量白蛋白尿或轻中度蛋白尿,或出现肾小球功能受损(如血肌酐升高等)的临床特征,并排除各种原因的原发性肾小球疾病和其他继发性肾疾病时可诊断高血压性肾损害,一般无须肾穿刺活检证实。肾功能受损 肾小球的滤过功能是肾脏最重要的功能,但常规检测的血清肌酐和尿素氮在肾小球滤过率显著下降后才会升高,尤其在肌肉容积小的老年人往往肾功能已显著受损,而血清肌酐水平仍在正常范围,故常规检测的血清肌酐和尿素氮不能反映早期的肾脏损害情况。研究证实估计的肾小球滤过率(eGFR)是判断肾功能的简便且敏感的指标,eGFR降低与心血管事件发生之间存在着强相关性。蛋白尿 高血压患者的蛋白尿一般为轻中度,多表现为微量白蛋白尿。研究表明,有微量白蛋白尿的高血压患者心血管事件明显增加,是心血管事件的独立预测因素。目前认为微量白蛋白尿是血管内皮受损的标志,微量白蛋白的检测可作为早期诊断肾损害的敏感指标及干预的靶目标。尿β2-微球蛋白、尿视黄醇结合蛋白(RBP)、N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)等,是判断肾小管、肾间质损害的敏感指标。总之,尿微量蛋白检测简单且无创,定期对高血压患者行尿微量蛋白筛查有助于早期发现肾小球和肾小管的损害。治疗高血压性肾损害患者治疗的目的是最大程度地延缓肾损害的进展,降低终末期肾病及心脑血管并发症发生和死亡的总体危险。高血压诊治过程中不仅要关注血压水平,还要定期进行肾功能评估。对于初诊的高血压患者,应就其危险因素、靶器官损伤及临床疾病进行综合评估,以便及时发现肾损害及肾病,并制定有针对性的血压靶目标水平及给予合理的治疗方案;对于治疗中的高血压患者,须定期进行尿微量白蛋白等检测,及时发现早期肾损害;对于新出现肾损害的患者要及时调整血压治疗的目标水平和方案。降压目标 我国《高血压防治指南》(2010版,简称《指南》)指出,高血压肾病患者一般应将血压降至130/80 mmHg以下。治疗方案 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)可有效降低系统血压,同时还有非血流动力学依赖的肾保护作用,可改善肾小球内高压、高灌注及高滤过状态,改善肾小球滤过膜的选择通透性,从而减少尿蛋白的排出;此外,ACEI和ARB还可通过减少肾脏细胞外基质蓄积,拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化,最终延缓肾损害的进展。故《指南》建议,若无禁忌证,肾损害患者应首选ACEI或ARB,且因肾组织中的血管紧张素Ⅱ浓度远高于循环血液中的浓度,故一般需较大剂量的ACEI或ARB。注意从小剂量用起,逐步加量,并定期监测肾功能及电解质水平。对于血压水平超过靶目标以上20/10 mmHg者,初始治疗时应联合用药,联合治疗方案应优先选择优化的组合,即ACEI或ARB+长效钙离子拮抗剂或+小剂量利尿剂。当肌酐清除率>25 ml/min时可用噻嗪类利尿剂,<25 ml/min时用袢利尿剂,排钠利尿可提高ACEI或ARB的降压疗效,但须小量使用,避免血容量不足加重肾损害。仍不能达标者可再联用β受体阻滞剂或α及β受体阻滞剂。注意事项 高血压性肾损害患者的降压治疗须注意使血压平稳达标,一般需数周~数月,尤其是高血压肾损害同时合并心脑血管疾病者,更要避免过快降压,以免重要脏器供血不足,诱发心脑血管事件发生或肾损害加重。此外,须教导患者注意在家庭进行自我血压监测,保证血压晨峰达标及24小时达标;并根据病情变化及季节变化,及时调整降压药物,使患者血压长期达标,最大程度地保护靶器官,延缓肾损害进展。
糖尿病肾病,是糖尿病长期控制差后的严重并发症之一。一旦肾脏发生功能障碍,轻则血压上升,周身乏力;中则出现浮肿、贫血、厌食等;重则心衰、消化道出血,甚至死亡。所以,糖尿病患者需要高度警惕糖尿病肾病,从一开始就应加强自我保健和自我防范,特别是要从饮食着手,减轻肾脏压力。1、血糖控制至关重要。 血糖持续升高,会诱发脂肪胆固醇代谢障碍,促进肾小球。肾毛细血管内膜增厚硬化变性,使其丧失正常功能。控制血糖的关键一是严格限制热量摄人,二是坚持服用降糖药物,加强监测,保持血糖达标,同时避免情绪激动、感染等可以引起血糖波动的各种因素。2、食盐摄入应有限制。 为了保护肾脏,减轻其工作负荷,糖尿病人菜肴应尽可能味淡一些,食盐摄入量应在每天5克以内,严重肾衰时还应限制摄入水量。3、适当限制钾和蛋白质的摄入。 因为糖尿病肾病极易出现酸中毒和高钾血症,一旦出现,将诱发心律紊乱和昏迷,所以,应适当限制含钾饮料、富钾水果的摄入。预防糖尿病肾病,蛋白质摄入应适当控制,蛋白质应控制在每天每公斤体重0.6-0.8克,且以易消化的鱼类、瘦肉为佳,因为植物蛋白不易吸收,会增加肾脏负担。此外,蛋白质中含钾较高,控制蛋白质摄人在一定程度上也利于限钾。
服用六味地黄丸除了补肾还能招来新的麻烦吗?中医专家指出,六味地黄丸不可随便服用,服用前因辨阴阳,即分辨是肾阴虚还是肾阳虚。肾阳虚的男人不宜服用六味地黄丸补肾:临床上曾有这样一个病例:吃了半年的六味地黄丸,本来食欲就不太好,近来更是不想吃饭,胃口总是胀胀闷闷的,这才在别人的推荐下,找到中医进行调理。在医生询问病史症状之后,发现满舌头有很厚的舌苔,又腻又滑,脉象也是细滑有力。为何会出现这种症状呢?这位病患是脾虚湿盛,需要健脾化湿,而六味地黄丸不治反而“雪上加霜”。这是因为六味地黄丸是补肾的中药,但它只适合肾阴亏虚的人。如果您是肾阴虚,经常感到手脚心发热,心烦,夜间睡眠后容易出汗,口干舌燥,失眠多梦,再加上腰酸背疼,耳聋耳鸣,舌苔又不厚,是可以吃六味地黄丸的,但绝不能把六味地黄丸当做是补肾的万灵丹。比如,肾阳虚的人,在感到腰膝酸软的同时,夜间小便增多,大便经常不成形,总感到怕冷、手脚冰凉,食欲不振等,这种人服用六味地黄丸,无异于雪上加霜!脾胃亏虚、痰湿偏盛的男人不宜服用六味地黄丸补肾:脾胃亏虚、痰湿偏盛的男人也不能服用六味地黄丸。这样的人,平时食欲欠佳,经常胸闷、胃胀,大便溏泄,舌苔偏厚,六味地黄丸中的地黄、山萸肉等过于滋腻,服用后会加重病情。有肾阴虚但又有感冒腹泻的男人不宜服用六味地黄丸补肾:感冒发烧期间、急性肠胃炎腹痛腹泻的时候,即使有肾阴虚症状,也暂时不宜服用六味地黄丸,须待邪祛病愈后再服。有糖尿病史的男人不宜服用六味地黄丸补肾:糖尿病病人不要服六味地黄蜜丸,因含糖量较高,易引起血糖波动。(来源网络)
什么是代谢综合征 提起肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、脂肪肝、痛风等等这些代谢性疾病,想必大家都不陌生,但若提起代谢综合征,恐怕许多人还真不知道是怎么一回事。事实上它是许多代谢性疾病的前兆,当你了解了代谢综合征之后就会发现,它其实离我们并不遥远,甚至早已存在于你我身上。下面就让我们来看看代谢综合征的“庐山真面目”: 严格地讲,代谢综合征不能算作一个独立的疾病,而是指肥胖(尤其是腹型肥胖)、高血压、血糖异常、血脂紊乱、微量白蛋白尿、高尿酸血症、胰岛素抵抗及高胰岛素血症等多种代谢异常在同一个人身上集结的一种病态症候群,它与过去常说的“胰岛素抵抗综合征”或“X综合征”其实是一回事。 如何诊断代谢综合征 代谢综合征尚无一个全球统一的诊断标准,国内外不同的学术组织诊断标准都不完全一样,但其核心内容基本上大同小异。以下介绍的分别是中华医学会糖尿病学分会(CDS)和国际糖尿病联盟(IDF)关于本病的诊断标准: 根据中华医学会糖尿病学分会2004年制定的我国代谢综合征诊断标准,具备以下4项中的3项或以上者即可诊断为代谢综合征: 1、超重和(或)肥胖:体重指数≥25千克/平方米; 2、高血糖:空腹血糖≥6.1毫摩尔/升及(或)餐后2小时血糖≥7.8毫摩尔/升,及已经确诊糖尿病者; 3、高血压:收缩压/舒张压≥140/90毫米汞柱者; 4、血脂紊乱:空腹血甘油三酯(TG)≥1.7毫摩尔/升及(或)空腹血高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)男性肥胖为核心,合并血压、血糖、甘油三酯升高和/或HDL-C降低。其具体内容是: 1个必备的条件将肥胖作为诊断代谢综合征的必要条件。这里所说的肥胖特指“中心性肥胖”,而不是一般的肥胖,以腰围作为标准。考虑到种族和性别差异,其标准也不同。欧州男性腰围≥94厘米,女性≥80厘米;中国男性≥90厘米,女性≥80厘米为准。 2个多选条件在有中心性肥胖的情况下,以下4项中有2项达标即可诊断。 甘油三脂(TG)≥1.70毫摩尔/升; 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C):男性<1.03毫摩尔/升,女性<1.2毫摩尔/升; 血压≥130/85毫米汞柱(或收缩压≥130毫米汞柱或舒张压≥85 毫米汞柱); 空腹血糖≥5.6 毫摩尔/升或餐后2小时血糖≥7.8 毫摩尔/升或有糖尿病史。 两相对比可以看出,IDF的诊断标准较我国的标准更为严格。 代谢综合征是如何发生的 代谢综合征的发病机制尚不十分清楚,多数学者认为“胰岛素抵抗”是促发代谢综合征的始动因素,其过程可概括为:胰岛素抵抗→继发性高胰岛素血症→糖脂代谢紊乱及血管内皮细胞损伤→高血压、糖尿病、心脑血管疾病。 我们知道,导致“胰岛素抵抗”的首要原因是肥胖,而后者则与不良的生活方式有关。 中年白领是代谢综合征的重灾区。一方面,作为高收入阶层,顿顿美酒佳肴,导致营养过剩,血脂、血尿酸升高。另一方面,工作性质久坐少动,能量消耗不足,导致身体过早发福。再就是,他们作为社会中坚及单位骨干,需要承担超负荷的工作,机体长期处于高度紧张状态,导致心率加快、周围血管收缩及血压升高。代谢综合征的流行现状及其危害 据中华医学会糖尿病学分会的调查报告,目前在中国城市20岁以上的人群中,代谢综合征的患病率为14%~16%,即每6~7个人中就有一个人患有代谢综合征。 代谢综合征的患病率随年龄而增加,在50~70岁人群中达到发病高峰。需要警惕的是,代谢综合征年轻化趋势非常明显,许多30岁左右的年轻人在体检时查出高血压、血糖偏高、血脂异常、脂肪肝、肥胖等比比皆是,久坐少动、工作压力大的办公室白领问题尤为突出。 由肥胖、高血压、高血糖和血脂异常等心血管危险因素组合而成的代谢综合征,早期可能没有什么症状,但其对患者的损害是不知不觉、悄无声息的。从长远角度看,它可以显著增加糖尿病、心脑血管疾病的发病危险。代谢综合征患者发生冠心病、心肌梗死和脑卒中的危险性是正常人的3倍,如不积极加以控制,还会导致猝死等严重后果。 国外报告的一项针对35~70岁人群的调查表明,在未来7年中,每8个人就会有1人死于代谢综合征,因此,代谢综合征目前已成为一个比较严峻的现实问题,防治代谢综合征已成为各国政府及卫生部门的当务之急。 代谢综合征的高危人群 代谢性疾病发病的高危人群有: 40岁以上者; 有一项或两项代谢综合征组成成分(如肥胖、高血压、高血脂等),但尚不符合诊断标准者; 有心血管病、非酒精性脂肪肝病、痛风、多囊卵巢综合征者; 有肥胖、2型糖尿病、心血管病、高血压、血脂异常,尤其是多项组合代谢综合征家族史者。 代谢综合征的临床表现多种多样,如果你是代谢综合征的高危人群,临床上又出现身体不适、疲乏无力等自觉症状,就要到正规的专业的医疗机构进行体检,由临床医生给你做出明确诊断。力求做到“四早”,即早检查、早诊断、早预防、早治疗。 代谢综合征的预防与治疗 防治代谢综合征的手段包括“生活方式干预”和“药物干预”,要求全面控制各种代谢异常。其中减肥是核心,其最终目的是为了预防和减少心脑血管疾病及2型糖尿病的发生。 生活方式的干预 生活方式干预是远离代谢综合征的重要手段。 饮食方面要求低热量、低脂肪(少吃动物内脏、蛋黄、鱼子、奶油及油炸食品)、低盐(每日食盐摄入量不超过6克)饮食,适当增加水果、蔬菜和粗粮,戒除吸烟、酗酒等不良嗜好。 运动方面要求长期坚持规律性的体育锻炼,以达到消耗热量、减轻体重、降低血糖之目的。由于肥胖是代谢综合征的发病源头,因此,超重或肥胖者应务必做到: 一个信念:与肥胖决裂;两个要素:不多吃一口,不少走一步;三个不沾:不吸烟、不喝酒、不熬夜;四个检查:定期检查血压、查血糖、查血脂、查血粘度;五六个月:减肥不求速成,每月减1~2公斤即可;七八分饱:饮食上要“总量控制、结构调整、吃序颠倒”,即每餐只吃七八分饱,以素为主,营养均衡,进餐时先吃青菜,快饱时再吃些主食、肉类;远离西式快餐。 药物干预 对于生活方式干预后效果仍不满意者,应加用药物治疗,在专业医师的指导下,针对组成代谢综合征的各个环节进行有针对性的治疗,如降压、降糖、调脂等等。 目前认为,“胰岛素抵抗”是导致代谢综合征的中心环节,而噻唑烷二酮类药物(罗格列酮、吡格列酮等)及双胍类药物(如格华止)可分别改善外周及肝脏的胰岛素抵抗,增加胰岛素敏感性,是代谢综合征的首选治疗药物。此外,此类药物还可通过降糖、调脂、抗纤溶、保护血管内皮功能、减轻炎症反应等发挥抗动脉粥样硬化作用,具有潜在的器官保护作用。 美国曾对25~44岁存在糖代谢受损人群进行二甲双胍降糖和生活方式干预,结果发现可以预防2型糖尿病的发生。同时切记心存幻想,别以为有了药物就可以放松饮食与运动的治疗。 专家提醒 代谢综合征使病人罹患糖尿病及心脑血管疾病的风险大大增加,而不良生活方式是导致代谢综合征的罪魁祸首。因此,为了远离并发症,人们必须及早预防,从改善生活方式做起,必要时接受药物治疗。
糖尿病是一种终身需要控制的慢性疾病,而且其慢性并发症涉及肾脏、眼、心脑血管和神经系统,常导致脑卒中、心肌梗死、下肢坏疽、肾功能衰竭和双目失明。因此,糖尿病的诊断和分型至关重要。目前国内外采用的糖尿病诊断新标准是(2001年):1、出现糖尿病症状加上随机血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L(200mg/dl)。随机是指一天内任何时间,不管上次用餐时间。典型的糖尿病症状包括多尿、烦渴多饮和不明原因的体重下降。2、空腹血浆葡萄糖(FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)。空腹指至少8小时内无含热量食物的摄入。3、口服葡萄糖耐量试验(OGTT),2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。试验应按WHO的要求进行,受试者服用的糖量相当于溶于水的75g无水葡萄糖。以上三种方法都可以单独用来诊断糖尿病。其中任何一种出现阳性结果,必须随后用三种方法中的另外任意一种进行复查才能正式确诊。其中血浆葡萄糖均指静脉血浆葡萄糖值;OGTT试验采用世界卫生组织(WHO)提出的方法,同时收集尿标本测尿糖。
来源: 中国医学论坛报 2011-09-29南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院 刘超近些年,2型糖尿病成为影响人类健康的重要慢性非传染性疾病。人类在探索糖尿病复杂发病机制的同时,也在不断地寻求解决之道。针对2型糖尿病的2个主要病理生理改变——胰岛素分泌异常和胰岛素抵抗,研究者开发了许多针对性的糖尿病治疗药物,值得庆幸的是,有些抗糖尿病药物兼备促进胰岛素分泌以及减轻胰岛素抵抗的双重效应,成为医患双方倍加宠爱的药物。糖尿病发病“八重奏”: 胰岛素分泌和敏感性降低唱主角早期认为,2型糖尿病发生主要归因于“三剑客”,即源于机体3个重要器官组织功能异常,包括胰岛β细胞的胰岛素分泌缺陷、肌肉葡萄糖摄取和利用能力下降及肝糖原输出增加。随着认识深入,发现更多因素参与糖尿病发生。2008年美国糖尿病学会(ADA)年会上,班廷(Banting)奖得主德弗龙佐(DeFronzo)将糖尿病发病机制总结为“八重奏”,除经典“三剑客”外,还涉及脂代谢紊乱、肠促胰素效应减弱、基础胰高血糖素水平升高、肾脏葡萄糖处理失调、神经递质功能紊乱。但无论认识如何深入,在糖尿病复杂发病机制中,胰岛素分泌减少和胰岛素敏感性降低都是不可忽视的最关键环节。DeFronzo等研究发现,在2型糖尿病自然病程中,胰岛素敏感性首先下降,但其分泌代偿性增加,当胰岛素敏感性进一步下降时,机体分泌的胰岛素虽增加,但已不能将血糖降至正常水平,随着胰岛β细胞功能逐渐衰竭,胰岛素分泌进行性减少,以至不能满足降糖需求。这提示,胰岛素分泌缺陷决定了糖尿病发生与发展,其与胰岛素敏感性降低是糖尿病治疗的2个中心靶点。降糖治疗:胰岛素促泌、增敏受关注基于糖尿病发病机制,应将改善胰岛素分泌和抵抗作为治疗核心,通过增加胰岛素的量或增强胰岛素作用达到控制血糖的目的。TZD类胰岛素增敏剂:想说爱你不容易噻唑烷二酮(TZD)是一大类增加胰岛素敏感性的药物,我国上市的主要为罗格列酮和吡格列酮,但这类药物近年来遭受一系列安全性质疑:罗格列酮由于心血管风险于去年9月被欧洲药品管理局(EMA)暂停上市许可,美国食品与药物管理局(FDA)和我国亦提醒警惕其心血管风险;近期证据显示,吡格列酮可能轻度增大膀胱癌风险,在某些地区引起关注,欧洲一些机构甚至已禁止其进一步使用。面对如此现状,研究者开始思考是否要另觅其他药物,以求增加胰岛素敏感性。胰岛素促泌剂:浓妆淡抹总相宜胰岛素促泌剂可通过增加体内胰岛素水平而降低血糖,2010年版《中国2型糖尿病防治指南》(讨论稿)将其列为糖尿病治疗的一线药物。该类药物包括磺脲类和格列奈类。其中磺脲类已在临床应用达50年之久,其有效性和安全性被大量研究肯定。一直以来,ADA/欧洲糖尿病研究学会(ADA/EASD)发布的《2型糖尿病高血糖管理:起始和调整治疗策略共识》均将磺脲类列入第一级干预策略,该类药物可使糖化血红蛋白(HbA1c)降低1.0%~2.0%。格列美脲(亚莫利)作为具有较强降糖作用的第三代磺脲类药物,其明确的疗效与良好的安全性,加之出色的增敏作用,在众多降糖药物中显示出令人鼓舞的临床实用价值。格列美脲:兼具增敏作用的胰岛素促泌剂双重作用机制格列美脲为磺脲类胰岛素促泌剂,通过刺激胰岛β细胞而增加胰岛素水平,其促胰岛素分泌作用呈葡萄糖浓度依赖性,还可同时促进Ⅰ相和Ⅱ相胰岛素分泌。更重要的是,格列美脲还可通过非酪氨酸激酶旁路激活胰岛素受体后途径,提高周围组织对胰岛素的敏感性,改善胰岛素抵抗。2型糖尿病患者肌肉和脂肪组织中的葡萄糖转运系统往往对胰岛素处于失敏状态,导致葡萄糖利用率降低。在肌肉和脂肪组织对葡萄糖利用过程中,葡萄糖转运子4(GLUT4)移位是重要步骤。GLUT4能否从脂肪细胞内低密度微粒体转移到浆膜取决于其磷酸化状态,磷酸化使其移至胞内,胰岛素抵抗时GLUT4磷酸化明显增多,其向胞膜表面移位降低。格列美脲可通过诱导GLUT4去磷酸化,提高其在细胞膜的表达,增加葡萄糖转运,从而增强外周肌肉和脂肪组织对葡萄糖的摄取。研究证据正是基于上述作用机制,格列美脲可改善胰岛素抵抗,并可节省内源性胰岛素分泌,作用已获多项研究证实。一项安慰剂对照、双盲、交叉研究纳入10名健康、糖耐量正常但有胰岛素抵抗的2型糖尿病患者后代,滴注0.15 mol/L盐水或格列美脲,行高胰岛素正葡萄糖钳夹试验以明确胰岛素敏感性。受试者以生长抑素抑制自身胰岛素分泌,持续滴注胰岛素。结果为,输注相同水平胰岛素的情况下,维持正常血糖时格列美脲组葡萄糖输注率更高,且在输注小剂量(P=0.023)和中等剂量(P=0.0046)胰岛素时葡萄糖输注率与安慰剂组有显著差异,提示格列美脲可改善胰岛素抵抗状态。另一项前瞻性、双盲、对照研究对比服用格列美脲或格列本脲患者的胰岛素水平,纳入1044例既往服用格列本脲的2型糖尿病患者,随机给予格列美脲或格列本脲治疗,逐步加大剂量以维持空腹血糖(FPG)≤8.3 mmol/L。治疗1年后随访结果显示,在相似的降糖效果下,格列美脲组和格列本脲组血清胰岛素水平分别增加8.3%和14.2%,即与格列本脲相比,格列美脲使糖尿病患者的内源性胰岛素分泌节约达41%(P=0.041)。病例分享:格列美脲降糖疗效得益于双重作用机制病历简介患者女,17岁,5年前检查发现血糖升高,尿酮体阳性,诊断为“糖尿病”,予以精蛋白生物合成人胰岛素治疗,血糖无明显下降。2个月后,先后改用格列本脲和二甲双胍治疗5个月,因消化道反应停用。10个月前因视物模糊恢复使用胰岛素(自12 U/d渐增至166 U/d),同时联合二甲双胍(250 mg tid)、罗格列酮(4 mg qd),餐后血糖(PPG)波动于15~25 mmol/L。入院后检查显示,患者有严重糖尿病以及高胰岛素血症:空腹C肽2.92 μg/L,胰岛素 104 U/L,FPG 15.8 mmol/L,HbA1c 12%。结合患者特殊面容(小妖精面容)及基因筛查结果,诊断为矮妖综合征(编者注:患者伴糖调节受损、高胰岛素血症等表现,胰岛β细胞功能逐渐衰竭)。单独予以格列美脲 6 mg/d治疗4天,FPG降至15.1 mmol/L,空腹C肽增至7.37 μg/L,给予胰岛素治疗4天后,FPG降至12.3 mmol/L,此后,采用格列美脲联合胰岛素(150 U/d)治疗,2个月后FPG降至8.6 mmol/L。病例分析本例患者以糖尿病为主要表现。患者既往曾接受胰岛素促泌剂格列本脲治疗,效果不佳,甚至在应用胰岛素剂量高达166 U/d时血糖依然得不到有效的控制,提示对本例患者单纯增加体内胰岛素水平并不能改善血糖控制,患者存在较严重的胰岛素抵抗。在这种情况下,换用格列美脲仅4天FPG即出现下降,说明格列美脲在体内并非仅仅发挥促进胰岛素分泌的作用,必定存在着其他作用机制。格列美脲作为第三代磺脲类药物,与传统磺脲类相比,具有独特的双重作用机制:可生理性促进胰岛素分泌,与受体快速结合、迅速解离,表现为降糖疗效强、低血糖风险小;可加速葡萄糖转运,具有较强的胰外作用,显著改善胰岛素抵抗。可见,对于本例患者,正是格列美脲促泌和增敏双重机制同时发挥作用,使其血糖控制得到较好改善。格列美脲与胰岛素联用可有效减小后者用量,这在本例亦有所体现,患者采用了格列美脲与胰岛素联合治疗方案,胰岛素用量较前下降(自166 U/d降至150 U/d)且血糖控制良好。2010年版《中国2型糖尿病防治指南》(讨论稿)推荐,不适合二甲双胍治疗的2型糖尿病患者可选择胰岛素促分泌剂或α糖苷酶抑制剂。在此背景下,兼具促泌和增敏双重作用的格列美脲无疑成为临床医师青睐的治疗选择之一。■小结在糖尿病复杂的发病机制中,胰岛素分泌减少和胰岛素敏感性降低是主要的病理生理改变,也是糖尿病药物治疗的核心。在目前一些胰岛素增敏剂面临颇多质疑的情况下,兼具促分泌和增敏作用的药物受到关注。格列美脲具有双重作用机制,无论是作用机制分析还是临床实践观察均显示,格列美脲在促进胰岛素分泌的同时也可改善胰岛素抵抗,是针对2型糖尿病的有效降糖选择。
作者:解放军第306医院全军糖尿病诊治中心陆祖谦 约50%的糖尿病患者在一生中将至少1次外科手术,在全部接受外科手术的患者中至少有5%的患者合并糖尿病,这一比例在中老年患者中高达10%~25%。糖尿病及其慢性并发症使围术期并发症和病死率较非糖尿病患者升高约5倍,手术死亡率为4%~13%,主要手术死亡原因为心血管事件。 简述手术和麻醉对糖代谢的影响 外科手术和麻醉对代谢具有广泛影响,当存在胰岛素分泌相对不足或胰岛素抵抗时,代谢紊乱会进一步加重。在血糖控制不佳的糖尿病患者中,吞噬细胞的吞噬功能有所减弱,对感染的抵抗力下降,伤口愈合过程减慢。糖尿病患者,尤其是老年或病程较长者,常合并心血管疾病、神经病变及肾脏疾病,这些因素可能升高外科手术并发症发生率和死亡率。 稳定的代谢状态有赖于机体促合成激素(如胰岛素)和促分解激素(如胰高糖素、儿茶酚胺、皮质醇及生长激素)的精细调节。在进食状态后,促合成的胰岛素作用占主导地位,通过糖原合成、脂肪生成、糖酵解及蛋白质合成途经而促进能量储存。在禁食状态下,机体以分解代谢为主,促分解的激素如胰高糖素、儿茶酚胺、皮质醇等增加,通过糖原分解、糖异生、脂肪分解及酮体生成而增加能量释放。应激因素(如外科手术)可使上述代谢紊乱加剧。 麻醉对代谢具有广泛作用。常用的麻醉剂如乙醚可引起高血糖、胰岛素抵抗以及增加血清中乳酸和酮体水平。 外科手术属于一种创伤应激,最初可引起下丘脑-垂体的迅速反应,并随着促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素、泌乳素和血管加压素的分泌增高,交感神经兴奋,随后出现胰高糖素、皮质醇、醛固酮及血管紧张素增加,血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平升高,通过a肾上腺素能神经系统抑制胰岛b细胞的分泌功能,从而使胰岛素分泌相对减少。但在临床实践中,血浆胰岛素水平检测时可正常甚至轻度升高,但是该胰岛素水平相对于当时的血糖水平仍然属于相对不足。 糖尿病患者围术期血糖管理原则 糖尿病患者围术期血糖管理目的主要在于降低围术期并发症发生率和病死率,低血糖、高血糖和电解质紊乱均应予以预防。此外,关注心血管疾病状态和糖尿病慢性并发症引起的相关问题也很重要。糖尿病专科医生往往力求使患者血糖水平降至正常或接近正常,然而这种水平对于意识不清的患者而言是非常不安全。总而言之,不损害对感染的抵抗力,保持吞噬细胞的正常吞噬功能以及保证伤口正常愈合的血糖水平才是接受手术的糖尿病患者的最佳血糖水平。根据威尔逊(Willson)和麦克莫里(McMurray)等的研究结果显示,最佳血糖水平应在7.0~10.0mmol/L。 围术期巧用胰岛素控制血糖 人体内存在两种形式的胰岛素脉冲分泌模式,即快速和慢速脉冲模式。前者周期短、振幅较小(约10~15min),主要作用是抑制肝脏葡萄糖生成;后者周期较长、振幅较大(80~150min),见于进餐、持续性胃肠进食及连续性静脉输注葡萄糖时。上述胰岛素脉冲分泌模式与血浆葡萄糖波动明显相关,2型糖尿病患者的胰岛素脉冲式分泌不规律且振幅降低。 胰岛素是最有效的降糖药物,它可使任何水平血糖降至正常或接近正常,从而使糖化血红蛋白(HbA1c)控制达标。对于拟行手术治疗的糖尿病患者,术前空腹血糖应≤7.0mmol/L,餐后血糖≤10.0mmol/L。若血糖大于≥15.0mmol/L,则应推迟手术;若血糖大于≥22.2mmol/L,则必须推迟手术并首先控制血糖稳定。拟行较大手术且术前血糖控制未达标的糖尿病患者,应予以3次或4次等多次胰岛素皮下注射治疗,从而有效控制血糖水平。 表 不同情况下胰岛素与葡萄糖的配比 对于需要术前禁食且估计手术耗时较长的糖尿病患者,可给予基础胰岛素,如中效或长效胰岛素(0.1~0.2U/kg体重),也可静滴5%~10%葡萄糖溶液和胰岛素,每克葡萄糖加入0.2~0.4U胰岛素,直至手术结束。胰岛素与葡萄糖比例在不同状态下有所差异,详见表。 术中密切监测血糖变化,当血糖水平≥13.9mmol/L时,则停止静滴葡萄糖和胰岛素,改用无葡萄糖的氯化钠胰岛素溶液;当血糖处于10.0~13.9mmol/L时,则需要适当增加胰岛素剂量,可选择皮下注射短效或速效胰岛素治疗。然而,由于考虑到手术过程中皮下注射胰岛素后可能出现吸收不稳定,所以对于术前血糖水平不稳定的患者,也可选择胰岛素泵治疗,以减少手术过程中的血糖波动,同时必须密切监测血糖水平,及时调节胰岛素剂量。 对于术后需要继续禁食的糖尿病患者,应给予基础胰岛素治疗,可选择中效或长效胰岛素或胰岛素泵治疗。若选择中效胰岛素,则需要每12小时皮下注射1次;若选择长效胰岛素,则需要每24小时皮下注射1次。 对于恢复进食的糖尿病患者,可于餐前皮下注射短效或速效胰岛素,并根据餐后血糖水平调节餐前胰岛素剂量;而对于早餐空腹血糖≥7.0mmol/L者,可在睡前(21:30~22:00)给予中效或长效胰岛素,并根据空腹血糖水平调节睡前中效或长效胰岛素剂量,也可选择胰岛素泵治疗,并根据餐后血糖水平调节餐前胰岛素剂量。 要点总结 综上所述,拟行手术的糖尿病患者在术前应达到良好的代谢控制,使空腹血糖≤7.0mmol/L,餐后血糖≤10.0mmol/L;若血糖高于≥15.0mmol/L,则应推迟手术。对于拟行较大手术的糖尿病患者,术前应予以多次胰岛素皮下注射治疗,以有效控制血糖水平,并在手术过程中密切监测血糖。此外,还可根据血糖水平在术前早晨予以基础胰岛素(中效或长效胰岛素),并根据手术过程中的血糖变化及时给予皮下或静注短效胰岛素。一旦患者在术后开始进食后,应及时给予餐前皮下注射短效或速效胰岛素。同样重要的是,对于围术期糖尿病患者,应该注意防治低血糖、电解质紊乱以及糖尿病慢性并发症引起的相关问题,如此一来,能使接受外科手术的糖尿病患者围术期并发症发生率和病死率接近非糖尿病患者。
一、概述糖尿病目前已成为危害健康的常见疾病,约有50%的患者一生中由于各种原因需行手术治疗,围手术期并发症较非糖尿病患者高5倍左右。糖尿病并非手术的禁忌证,但由于患者存在代谢紊乱,尤其是老年糖尿病不仅患病率高,临床症状不明显,而且心、脑血管等合并症多,血糖达标率低,抵抗力下降,对手术的耐受性差,手术的复杂性和危险性增大。围手术期的概念:围手术期并无确切的定义。60年代,有人把患者入院做术前准备到术后出院这一时段称为围手术期,即围手术期等于住院日。目前认为,围手术期实际上是以手术为中心的术前、术中和术后的整段时间。手术导致机体应激状态,使糖尿病的代谢紊乱加重。因此,应充分认识手术对糖尿病患者的影响,严格掌握手术适应证,妥善做好围手术期处理,使患者安全接受手术治疗。糖尿病患者伴有外科疾病和手术麻醉等情况下,体内儿茶酚胺、胰高糖素、生长激素及糖皮质激素等胰岛素拮抗激素分泌增多,抑制了胰岛素的分泌,降低了胰岛素敏感性,促进糖原分解和糖异生,脂肪与蛋白质分解增加,游离脂肪酸水平升高,血糖控制困难增大。一般中、小手术可使血糖升高1.11mmol/L左右,大手术可使血糖升高2.05mmol/L~4.48mmol/L,麻醉剂可使血糖升高0.55mmol/L~2.75mmol/L。在高血糖状态尚未得到控制前,手术危险性增加,且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。血糖高于11.1mmol/L,可影响伤口愈合。对于接受手术的患者,应通过治疗使患者围手术期血糖控制在6.7mmol/L~10mmol/L。二、术前准备为使患者安全渡过手术期,必须充分做好手术前准备工作。首先要掌握病情严重程度,详细了解各重要脏器功能,评估代谢紊乱、电解质及酸碱平衡情况,详见4-9-1。对病情较轻的2型糖尿病患者,中、小型手术(如疝修补术、乳房切除术及大隐静脉剥脱术等)对糖尿病影响不大。单纯予饮食控制或加口服降糖药治疗,血糖应控制在6.0mmol/L~8.9mmol/L。对于1型糖尿病或病情较重的2型糖尿病患者,需给予胰岛素控制血糖及对症治疗,以减少并发症。择期手术的糖尿患者,应在术前5天~7天入院,进行相关术前准备。施行大型手术(如食管、胃或胰腺手术等),需全身麻醉者,处理应谨慎。部分糖尿病酮症酸中毒患者可有急腹症表现,应仔细鉴别以免误诊。(一)控制血糖术前1周每天应摄入碳水化合物250g~400g,禁食者每天提供100g~150g葡萄糖,可保证基本能量需要并减少脂肪与蛋白质的分解、预防酮症的发生。对于非精细手术,要求空腹血糖<8mmol/L,随即血糖<12mmol/L;精细手术则要求空腹血糖<7mmol/L,随即、餐后2小时血糖<10mmo/L。但血糖不要低于正常水平,因低血糖会增加心、脑血管事件。术中、术后低血糖比轻度高血糖危害更大。晚近,有人提出,眼科手术理想血糖控制标准为6.7mmol/L以下,对病程已久,顽固者降至8.3mmol/L以下。对于2型糖尿病其他手术,病情轻,无急慢性并发症,经单纯饮食加口服降糖药物,空腹血糖可在7.0~7.25mmol/L以下,要求在术前达到满意或基本满意的糖尿病控制效果。(二)控制血压手术要求患者血压控制在160/90mmHg以下。(三)糖尿病药物治疗1型糖尿病、特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病患者应接受胰岛素治疗。术前给予常规胰岛素三餐前皮下注射,睡前注射中效或长效胰岛素,以便调整剂量。对于2型糖尿病患者,继往不使用胰岛素者,如口服少量降糖药即可使术前血糖<7.9mmol/L时,又系中小手术,可在严密的观察下维持原方案。但最好在术前3-5天改换长效磺脲类药物为短效制剂;对于有肾功能异常或者有乳酸酸中毒危险的患者,术前48小时停用双胍类药物。对于手术较大或较为精细者,尤其是血糖控制不够理想者(>11.1mmol/L),原则上都要改用短效胰岛素治疗。当血糖>13.9mmol/L时,必须接受胰岛素治疗。以前已经使用胰岛素者,应继续应用。可以使用短效或者中效胰岛素。由口服药物改为胰岛素的时间最好在术前3天。条件允许时,可考虑使用胰岛素泵治疗,超短效胰岛素是最适宜的泵用胰岛素制剂。(四)改善机体状况高血糖可引起渗透性利尿造成体液和电解质丢失,诱发酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷和血栓形成。除积极控制血糖外,还应注意维持水与电解质的平衡。此外,在应用胰岛素或降糖药治疗的同时,提供适量的蛋白质和脂肪以提高机体抵抗力。(五)麻醉选择与住院小手术建议术前一天住院,大手术(胸腔手术、腹腔手术、心脏搭桥手术、移植手术等。)需要在术前2-3天入院。全身麻醉对血糖的影响较大,而局部麻醉、脊髓麻醉与硬脊膜外麻醉等则影响较小。有研究显示,异氟烷较芬太尼/咪达唑仑增加更多的肝糖输出。尽管这样,其影响相对较小且在术后迅速消失。慎用哌替啶、吗啡及戊巴比妥钠。(六)手术前一天晚上和手术当日处理一般术前日晚上开始禁食(直到术前2小时仍可以饮水),如果还在口服长效降糖药者,晚间改服短效制剂。手术当日早上禁食,但一般不主张再使用药物;应用胰岛素者,手术前一日晚上可只用短效胰岛素或继续使用胰岛素泵治疗,手术日禁食,使用中效或长效胰岛素者起床时给予半量注射,一般不使用短效胰岛素,如果患者空腹血糖超过11mmol/L,可给予1/2到1/3量的短效胰岛素。使用胰岛素泵者手术日需要换成胰岛素静脉输注。一般而言,所有患者最好在手术日早晨开始使用小剂量的胰岛素持续滴注(1U/h),术中再根据血糖调整胰岛素剂量。一般剂量是2~4U/h,同时给予葡萄糖5~10g/h。等待手术期间每两小时测定一次手指血糖。(七)急诊手术处理糖尿病患者血糖未得到控制而需紧急手术者,应在纠正酮症酸中毒及电解质紊乱后再施行手术。术前需监测血糖、电解质、血气分析、尿酮体等。严重的酮症酸中毒或高渗性昏迷患者为手术禁忌,待血糖降至13.9mmol/L、生命体征稳定后再行手术。救治方法参见糖尿病酮症酸中毒章节。无糖尿病酮症酸中毒的糖尿病患者急诊手术,血糖宜在13.9mmol/L以下施行。有意识障碍或尿潴留患者需留置导尿管,记录尿量。每小时尿量超过40 m1时,应予补钾。当出现低血压时,需适量补液,必要时可输注血浆。抗生素的使用对于预防和降低感染并发症亦很重要。三、手术日处理(一)一般处理1、手术日晨 保持患者情绪稳定,监测空腹血糖、电解质及尿酮体。大、中型手术者需留置导尿管,术中观察尿量或尿酮体以便作相应处理。2、手术当日 大、中型手术者需当日禁食,予氯化钠、林格氏液或5%~l0%葡萄糖2500m1~3000m1加入常规胰岛素缓慢静滴,根据患者病情酌情增减。3、手术期间 尽量缩短手术时间、减少切口长度、避免皮下游离过宽,减轻对患者的刺激。麻醉期间避免应用兴奋交感神经和促进糖原分解的药物,如肾上腺素、阿托品、乙醚、吗啡、间羟胺及糖皮质激素等。忌麻醉过浅、神经阻滞不佳、缺氧等不良因素。(二)血糖控制目标手术期间患者血糖控制的目标目前尚存争议,一般主张在6~11mmol/L之间。(三)胰岛素应用糖尿病患者围手术期胰岛素的使用可以选用五种方案:(1)胰岛素持续静脉输注;(2)极化液持续静脉输注;(3)胰岛素间断静脉注射;(4)胰岛素皮下注射;(5)胰岛素泵治疗。后两种方案主要在手术前与手术后使用,第四种方案是麻醉医师手术中最习惯采用的措施,但其弊病显著,没有推荐的价值。临床上,术中最适宜的还是第一和第二种方案。术前使用胰岛素治疗者,手术时仍需使用胰岛素。清晨可给1/4~1/3全日量的常规胰岛素。术中在葡萄糖液中给予常规胰岛素静滴(或GKI),轻度高血糖患者葡萄糖与胰岛素之比为4:1~6:1,重度高血糖患者葡萄糖与胰岛素之比约为2:1~3:1。术中每1~2h、术后每3h ~4h监测血糖,必要时监测血气。血糖保持在6.7mmol/L~11.1mmol/L为安全。血糖不宜超过13.9mmol/L和低于2.8mmol/L。若术中血糖>11.1mmol/L,可临时增加短效胰岛素。需注意的是,胰岛素使用剂量必须个体化,根据血糖监测结果加以调整。有条件者可使用胰岛素泵治疗。1、胰岛素持续静脉输注 最经典的方法是采用双通道分别输注胰岛素和葡萄糖溶液,胰岛素的用量为2~4U/h,而5%或10%葡萄糖溶液的输入量为60~100ml/h。术中根据患者血糖检测结果调整两种制剂的用量,以保持血糖水平在6~11mmol/L的范围内。如果血糖大于15mmol/L,可以追加胰岛素0.1U/kg体重。如果患者术前没有使用过胰岛素,术中胰岛素的用量可以掌握在0.02U/kg/h。也可以采用其他治疗方法。在使用生理盐水持续滴注时,如果血糖高于11mmol/L,宜增加胰岛素5U,小于6mmol/L,减少5U。血糖在7.8~9.0mmol/L时,胰岛素用量在1.5U/h;9.1~13.8mmol/L,用量增到2~2.5U/h;若血糖达到14mmol/L以上,可以酌情将胰岛素增加到3~5U/h。当血糖低于6.0mmol/L,应停止使用胰岛素。在使用5%或10%葡萄糖持续滴注时,也可以按上述方案使用胰岛素。但手术中一定要防止发生低血糖和电解质紊乱。2、极化液持续静脉输注 大中型手术持续1~2小时以上,往往影响进食和糖脂代谢,这类患者可以使用极化液(葡萄糖、短效胰岛素、氯化钾)静脉滴注。理由:①术中和术后身体消耗的能量如果不能用葡萄糖代谢提供,就会使体内脂肪和蛋白质加快分解供能,其结果是血中游离脂肪酸增加。一方面会导致酮症酸中毒,另一方面增加心肌耗氧量,是心律紊乱的一个危险因素。儿童糖尿病患者,手术中更容易发生症状不明显的低血糖,因此,推荐手术中每小时滴注葡萄糖10g(即5%的葡萄糖200ml),可以抑制脂肪分解,防止低血糖和酮症酸中毒;②持续静脉滴注胰岛素具有安全、可靠、容易调整剂量的优点;③钾的补充是由于输入糖被利用时细胞外钾向细胞内移动,会引起低钾血症,成为术中心律紊乱,心脏停搏的原因之一。因此,输入液体中加入氯化钾,但每100ml中不宜超过20ml(氯化钾1.5g)。一般情况下,静脉输入葡萄糖-胰岛素的配比为3~5g糖配1个单位胰岛素。所以,1小时静脉滴入10g葡萄糖需要2~4U胰岛素,有肝功能不良者需5~6U;肥胖患者4~6U;糖皮质激素治疗者需5~8U;感染严重者需6~8U;低温麻醉者8~12U;肾功能不良者减少需要量,按每10g葡萄糖供胰岛素 1~2U即可。所以,极化液的经典配方为10%葡萄糖溶液500ml+10%氯化钾10ml+15U速效胰岛素。但是,极化液加入胰岛素的量应根据患者手术当日或前一天空腹血糖水平适当调整。血糖低于8mmol/L者,500ml液体中加胰岛素4U;血糖 8~11mmol/L 者加入8U;血糖大于11mmol/L者加 胰岛素 12~15U。输注葡萄糖极化液的前提条件是手术前患者血糖已达到FBG8~9mmol/L以下。输液过程中,液体的滴速为100ml/h,术中根据心脏的耐受情况调节液体速度、根据血糖调整进入糖量、根据肝肾功能等情况调节胰岛素剂量。如果手术日FBG有所高涨,超过14mmol/L,并不需要停止手术,可用生理盐水与胰岛素和氯化钾降低血糖,血糖控制到此水平以下后再改用经典极化液配方。治疗剂量应个体化,根据患者既往每日胰岛素总剂量(包括常规、中效或长效胰岛素)。目标血糖控制在6.5mmol/L~7.8mmol/L范围。如血糖在目标区间上/下范围,可将胰岛素增加/减少1U/h。(四)血糖监测一般每小时测定手指血糖一次,对于出现低血糖的患者,应在30分钟后再次检测血糖浓度。如果非重大手术,且血糖一直较平稳,可于每2-4小时测定血糖一次。四、术后处理(一)监测血糖患者需要继续接受血糖监测,一般2-4小时一次。(二)控制血糖应力争把血糖控制在6~10mmol/L之间。手术或麻醉反应致术后不能进食,或术后血糖波动范围大的患者,虽是小手术,也可以在术中及术后按大中型手术方法用葡萄糖、胰岛素混合静脉滴注方法。可按照葡萄糖(g)/短效胰岛素(U)2~4/1的比例给予。每日需碳水化合物类250g ~300g。同时需注意补充必需氨基酸、维生素、电解质,防止切口愈合不良、吻合口瘘及低血糖。非消化道手术患者可在术后3d~4d逐渐恢复正常饮食并逐渐减少静脉用药。病情平稳的患者,可以使用胰岛素皮下注射方案。一旦患者进食量达到术前的1/2,或者使用常规胰岛素7d后,可恢复原先的糖尿病治疗方案。(三)注意水、电解质平衡术后重点要防治低钾血症,有些颅脑手术或者合并肺部感染者,可以出现抗利尿激素分泌不当综合征,此时需要即使识别,并给予相应的处理。(四)积极防治感染根据感染部位及细菌培养及药敏试验,选择足量有效的抗生素治疗。感染患者多伴有胰岛素抵抗、血糖升高,故应增大胰岛素用量;有肾功能受损的患者忌用有肾毒性抗生素。五、特殊状况下患者的围手术期处理方法(一)急诊手术胰岛素治疗的原则同上,但主张胰岛素持续静脉输注为宜,对血糖显著升高或血糖不稳定的患者尤然。另外,这类患者由于原先使用了抗糖尿病药物,尤其是长效制剂,其作用可能会持续较久,由此导致低血糖发生频率的增加。所以,应密切监测血糖,并及时调整输液中胰岛素和葡萄糖的含量。(二)心脏手术实施体外循环的心脏手术患者需要更大剂量的胰岛素方可有效控制血糖。另外,为减少血糖波动,最好选择胰岛素持续静脉输注方案,并密切观察血糖的变化。手术结束后,可以使用极化液或其它胰岛素治疗方法,或者使用胰岛素泵控制血糖。(三)微创手术腹腔镜等微创手术导致的应激程度并不亚于开腹等有创手术,所以,胰岛素的使用原则和一般的手术相似。(四)老年患者老年患者往往合并心血管疾病或其它脏器功能的减退,而且,患者对低血糖的反应性和耐受较差,容易出现严重低血糖现象。因此,这类患者需要更频繁地检测血糖,慎重调整胰岛素剂量,并努力掌握输液量,避免液体超负荷而导致的心力衰竭等。(五)特殊监护病房患者手术后需要进入特殊监护病房如ICU、CCU、RCU的患者,承受的应激显著高于一般手术患者,胰岛素的使用剂量往往较大,甚至达到10~20U/h。故需要继续使用胰岛素持续输注,密切随访血糖变化,并关注水和电解质的平衡。(六)剖宫产原先使用胰岛素治疗的孕妇在正常分娩过程中采用胰岛素持续输注即可。假如自然分娩出现问题需要接受剖宫产,最好使用胰岛素滴注的方法。但对于择期剖宫产的妇女,极化液是最适宜而简单的治疗措施。由于妊娠伴随明显的胰岛素抵抗,患者需要较大剂量的胰岛素,所以,起始治疗即需要加大胰岛素的用量,即500ml 10%的葡萄糖溶液中加入20U的胰岛素。其间密切观察血糖变化,及时调整胰岛素的使用量。一旦胎盘娩出,应立即停止极化液的输入,然后定期监测血糖。产妇回到病房后,可以重新开始常规机化液治疗,但液体中胰岛素剂量需要减少到产前的1/2~1/3。假如患者恢复进食,则可以改用妊娠前的胰岛素剂量皮下注射。(七)门诊手术经过饮食运动可以良好控制血糖的患者可以在门诊施行一些中小型手术,患者不必常规使用胰岛素治疗。对于原先应用口服抗糖尿病药物的患者,可以于手术前改换为胰岛素治疗,或者继续使用口服药物。对于一些简单的小手术,可以于术前停用口服抗糖尿病制剂,术后恢复进餐时再给予原先的药物。如果出现低血糖反应,需要立即停用药物,并输注葡萄糖溶液。鉴于停用胰岛素或者口服抗糖尿病药物的患者往往在术后出现明显的高血糖,故目前主张所有原先使用口服抗糖尿病药物的2型糖尿病患者在手术时都改换成胰岛素治疗。如果患者原来就使用胰岛素,围手术期需要采用胰岛素持续静脉输注或者皮下注射的方法控制血糖。一旦患者手术后出现明显的恶心、呕吐,提示急性代谢失衡和低血糖的可能,宜立即住院接受相应的治疗。(刘超)