慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一,严重危害人民健康。由于病情易迁徙、反复,常有一个比较长期的康复过程,医师及社会各界应帮助乙肝患者建立正确认识,引导他们走上希望之路。患者如何做到正确合理用药治疗,日常生活中应注意什么问题,中华肝病网邀请肝病治疗专家为你谈谈这些问题。限烟和忌酒因为酒精不但直接损害肝脏,加重病情,酒中的乙醇和亚硝胺可使肝脂肪变性,引起酒精性肝炎,肝纤维化、肝癌,而且会影响抗病毒药物的治疗效果。而尼古丁同样对人体有巨大的损害,故应该尽量不吸烟、喝酒。休息、营养要适度和科学由于过分的休息和营养可导致营养过剩,引发脂肪肝和其他相关疾病,而无所事事可加重心理压力,导致神经衰弱。因此,当肝功能正常时,便可正常学习和生活。黄疸加深要警惕肝炎患者一旦出现黄疸,说明肝脏有明显炎症,甚至有肝细胞坏死。肝细胞坏死越严重,黄疸程度就会越深。因此当肝炎患者出现深度黄疸时,应警惕由于大片肝细胞坏死导致重型肝炎的可能性。重型肝炎越早接受治疗效果越好;中期治疗效果较差,治愈好转率仅为50%左右;到了晚期,则失去了抢救治疗的机会,其病死率高达90%左右。因此,当肝炎患者出现黄疸时应及时卧床休息,尽快到医院救治。合理用药,切忌多用药和滥用药对于肝功能正常的乙肝病毒携带者一般不需要用药。有的患者总以为有病就一定要吃药,吃了药就有安全感,其实不然,大多数乙肝病毒携带者是不需要用药的。不恰当的用药不但不安全,往往还会引起药物性肝炎或其他相关的药物不良反应。用药一定要在医师的指导下进行。定期复查临床经验中发现,特别是乙肝大三阳的患者,常在不知不觉中感染慢性肝炎,直至发生肝硬化出现腹水时才寻求治疗,为时晚矣。一般来讲,急性肝炎治愈出院的患者第一个月每半月复查1次,如2次都正常就可以1~2月复查1次,半年后可每3个月复查1次。无症状的乙肝病毒携带者每半年复查1次。
中华医学会肝病学分会、感染病学分会慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一,严重危害人民健康。为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗,中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家,在参考国内外最新研究成果的基础上,按照循证医学的原则,制订了本《指南》。其中推荐的意见所依据的证据共分为3个级别5个等次[1],文中以括号内斜体罗马数字表示。本《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策,不是强制性标准;也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此,临床医生在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的诊疗方案。由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速,本《指南》将根据需要不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒科(hepadna viridae),基因组长约3.2 kb,为部分双链环状DNA。 HBV侵入人体后,与肝细胞膜上的受体结合,脱去外膜(envelope),穿入肝细胞质内,然后脱去衣壳 (capsid),部分双链环状HBV DNA进入肝细胞核内,在宿主酶的作用下,以负链DNA为模板延长正链,修补正链中的裂隙区,形成共价闭合环状DNA (cccDNA),然后以cccDNA为模板,在宿主RNA聚合酶II的作用下,转录成几种不同长短的mRNA,其中3.5kb的mRNA含有HBV DNA序列上全部遗传信息,称为前基因组RNA。后者进入肝细胞质作为模板,在HBV DNA逆转录酶作用下,合成负链DNA;再以负链DNA为模板合成正链DNA,形成子代的部分双链环状DNA,最后装配成完整的HBV,释放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状DNA也可进入肝细胞核内,再形成cccDNA并继续复制。cccDNA半寿 (衰) 期长,很难从体内彻底清除[1,2]。 HBV含4个部分重叠的开放读码框 (ORF),即前-S/S区、前-C/C区、P区和X区。前-S/S区编码大 (前-S1、前-S2及S)、中 (前-S2及S)、小 (S) 3种包膜蛋白;前-C/C区编码HBeAg及HBcAg;P区编码聚合酶;X区编码X蛋白。 前-C区和基本核心启动子 (BCP) 的变异可产生HBeAg阴性变异株。前-C区最常见的变异为G1896A点突变,形成终止密码子 (TAG),不表达HBeAg。BCP区最常见的变异是A1762T/G1764A联合点突变,选择性地抑制前-C mRNA的转录,降低HBeAg合成[3]。 P基因变异主要见于POL/RT基因片段 (349~692 aa,即rt1~rt344)。在拉米夫定治疗中,最常见的是酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸 (YMDD) 变异,即由YMDD变异为YIDD (M204I) 或YVDD (M204V),并常伴有L180M变异,由于受药物选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株[4](Ⅰ)。 S基因变异可导致隐匿性HBV感染 (occult HBV infection),表现为血清HBsAg阴性,但仍有HBV低水平复制 (血清HBV DNA常< 104拷贝/ml)[5]。 根据HBV全基因序列差异≥8%、或S区基因序列差异≥4%,可将HBV分为A~H 8个基因型;各基因型又可分为不同基因亚型。A基因型慢性乙肝患者对干扰素治疗的应答率高于D基因型,B基因型患者高于C基因型[6](Ⅰ)。基因型是否影响核苷类似物的疗效尚未定论。 HBV易发生变异。在HBV感染者体内,常形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群,称为准种(quasispecies),其确切的临床意义有待进一步证实。 HBV的抵抗力较强,但65℃ 10h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸、碘伏也有较好的灭活效果。 二、流行病学 乙型肝炎 (简称乙肝) 呈世界性流行,但不同地区HBV流行的强度差异很大。据世界卫生组织报告,全球约20亿人曾感染过HBV,其中3.5亿为慢性HBV感染者,每年约有100万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC)[7]。我国属HBV高流行区,一般人群的HBsAg阳性率为9.09%。接种与未接种乙肝疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%[8] (Ⅲ)。我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2,少数为ayw3(主要见于新疆、西藏和内蒙古);基因型主要为C型和B型[9]。 HBV主要经血和血制品、母婴、经破损的皮肤和黏膜及性接触传播[7]。围产 (生) 期传播是母婴传播的主要方式,多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播 (Ⅰ)。经皮肤粘膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术[1,10](Ⅱ-2),以及静脉内滥用毒品等 (Ⅰ)。其他如纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)。与HBV阳性者性接触,特别是有多个性伴侣者,其感染HBV的危险性增高 (Ⅰ)。由于严格实施对献血员进行HBsAg筛查,经输血或血液制品引起的HBV感染已很少发生。一般生活或工作接触,如握手、拥抱等无血液暴露的接触,一般不会传染HBV。经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播未被证实[27]。 三、自然史 人感染HBV后,病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV者中,分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染[11](Ⅰ); 其HBV感染的自然史一般可分为3个期,即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低(非)复制期[12]。免疫耐受期的特点是:HBV复制活跃,血清HBsAg和HBeAg阳性,HBV DNA滴度较高 (>105拷贝/ml),血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常,肝组织学无明显异常。免疫清除期则表现为血清HBV DNA滴度 >105拷贝/ml, 但一般低于免疫耐受期,ALT/天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 持续或间歇升高,肝组织学有坏死炎症等表现。非活动或低 (非) 复制期表现为HBeAg阴性/抗-HBe阳性,HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于阈值,ALT水平正常,肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。 在青少年和成人期感染HBV者中,仅5%~10%发展成慢性,一般无免疫耐受期。早期即为免疫清除期,表现为活动性慢性乙型肝炎;后期为非活动或低 (非) 复制期,肝脏疾病缓解。无论是围生 (产) 期和婴幼儿时期,或是在青少年和成人期感染HBV者,在其非活动或低 (非) 复制期的HBV感染者中,部分病人又可再活动,出现HBeAg阳转;或发生前-C或C区启动子变异,HBV再度活动,但HBeAg阴性,两者均表现为活动性慢性乙型肝炎。 儿童和成年HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者中,于5和10年后发展为非活动或低 (非) 复制期的比例分别为50%和70%[13,14] (Ⅱ-3,Ⅱ-2)。在我国和亚太地区对非活动或低 (非) 复制期慢性HBV感染者自然史的研究尚不充分,但有资料表明,这些病人可有肝炎反复发作[8]。对684例慢性乙型肝炎的前瞻性研究表明,慢性乙型肝炎患者发展肝硬化估计的年发生率为2.1%[15]。另一项对HBeAg阴性慢性乙型肝炎进行平均9年 (1~18.4年) 随访,进展为肝硬化和HCC发生率分别为23%和4.4%[16,17]。发生肝硬化的高危因素包括病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染[18-20] (Ⅰ)。HBeAg阳性者的肝硬化发生率高于HBeAg阴性者[1,10,15](Ⅱ-2)。 慢性乙型肝炎患者中,肝硬化失代偿的年发生率约3%,5年累计发生率约16%[10](Ⅰ)。慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5年病死率分别为0%~2%、14%~20%和70%~86%。其影响因素包括年龄、血清白蛋白和胆红素水平、血小板计数和脾肿大等[10](Ⅱ-2)。自发性或经抗病毒治疗后HBeAg血清转换,且HBV DNA持续转阴和ALT持续正常者的生存率较高[10,21](Ⅰ,Ⅱ-3,)。 HBV感染是HCC的重要相关因素,HBsAg和HBeAg均阳性者的HCC发生率显著高于单纯HBsAg阳性者[22](Ⅱ-2)。肝硬化患者发生HCC的高危因素包括男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续的肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBV DNA持续高水平(≥105拷贝/ml)[10](Ⅰ)。在6岁以前受感染的人群中,约25%在成年时将发展成肝硬化和HCC[23](Ⅱ-2)。但有少部分与HBV感染相关的HCC患者无肝硬化证据。HCC家族史也是相关因素,但在同样的遗传背景下,HBV病毒载量更为重要[24](Ⅱ-3)。 四、预防 (一)乙型肝炎疫苗预防 接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[25],其次为婴幼儿和高危人群 (如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男同性恋或有多个性伙伴和静脉药瘾者等)。全程接种共3针,按照0、1、6个月程序,即接种第1针疫苗后,间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好,要求在出生后24h内接种。接种方法为婴幼儿大腿前部外侧肌肉内接种,儿童和成人在上臂三角肌中部肌肉内注射。新生儿和儿童接种重组酵母乙型肝炎疫苗的剂量为5μg或10μg,成人为10μg或20μg;新生儿和儿童接种重组中国仓鼠卵母 (CHO) 细胞乙型肝炎疫苗为10μg,成人为20μg。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8%[26](Ⅱ-3)。 对于HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后24 h内尽早接种10μg酵母乙型肝炎疫苗,同时在不同部位注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG) (最好在出生后12 h内,剂量应≥100 IU),可显著提高阻断母婴传播的效果[10,26,27](Ⅱ-3)。也可在出生后12 h内先注射1针HBIG,1个月后再注射第2针HBIG,并同时接种乙型肝炎疫苗10μg,间隔1和6个月后分别接种乙型肝炎疫苗10μg[28]。后者不如前者方便,但其保护率高于前者。新生儿在出生12 h内注射乙型肝炎疫苗和HBIG后,可接受HBsAg阳性的母亲哺乳[29](Ⅲ)。对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg酵母乙型肝炎疫苗免疫;对成人建议接种20μg酵母乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或免疫无应答者,应增加疫苗的接种剂量和针次;3针免疫程序无应答者可再接种3针,于第二次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs,以判断其是否产生抗体。 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年,因此,一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测,如抗-HBs < 10 mIU/ml,可给予加强免疫[30](Ⅲ)。 (二) 传播途经预防 应大力推广安全注射 (包括针刺的针具),对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员应按照医院感染管理中标准预防 (standard precautions) 的原则,在接触患者的血液、体液及分泌物时,均应戴手套。各服务行业的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具也应严格消毒。注意个人卫生,不共用剃须刀和牙具等。进行正确的性教育,若性伴侣为HBsAg阳性者,应接种乙型肝炎疫苗;对有多个性伴侣者应定期检查,加强管理,建议其在性交时用安全套。对HBsAg阳性的孕妇,应避免羊膜腔穿刺,缩短分娩时间,保证胎盘的完整性,尽量减少新生儿暴露于母血的机会。 (三)意外暴露后HBV预防[31] 在意外接触HBV感染者的血液和体液后,可按照以下方法处理: 1.血清学检测 应立即检测HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、ALT和AST,并在3和6个月内复查。 2.主动和被动免疫 如已接种过乙型肝炎疫苗,且已知抗-HBs ≥ 10 mIU/ml者,可不进行特殊处理。 如未接种过乙型肝炎疫苗,或虽接种过乙型肝炎疫苗,但抗-HBs < 10 mIU/ml或抗-HBs水平不详,应立即注射HBIG 200~400 IU,并同时于不同部位接种乙型肝炎疫苗。 (四) 对患者和携带者的管理 各级医务人员诊断急性或慢性乙型肝炎患者时,应按照中华人民共和国传染病防治法,及时向当地疾病预防控制中心 (CDC) 报告,并应注明是急性乙型肝炎抑或慢性乙型肝炎。建议对患者的家庭成员及其他密切接触者进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测,并对其中的易感者 (该3种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。 对急性或慢性乙型肝炎患者,可根据其病情,确定是否住院或在家治疗。患者用过的医疗器械及用具 (如采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、各种内窥镜及口腔科钻头等) 应严格消毒,尤其应加强对带血污染物的消毒处理。 对慢性HBV携带者及HBsAg携带者 (见本《指南》“五、临床诊断”), 除不能献血及从事直接接触食品和保育员工作外,可照常工作和学习,但要加强随访。 乙型肝炎患者和携带者的传染性高低,主要取决于血液中HBV DNA水平,而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本《指南》“二十一、患者的随访”。 五、临床诊断 HBsAg阳性超过6个月,或有乙肝或HBsAg阳性史,现HBsAg仍为阳性者,可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、肝功能试验及其他临床和辅助检查结果,可将慢性HBV感染分为: (一)慢性乙型肝炎 1.HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性,抗-HBe阴性,血清ALT持续或反复升高,或肝组织学检查有肝炎病变。 2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg和HBV DNA阳性,HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性,血清ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变。 上述两型慢性乙型肝炎根据肝功能试验及其他临床和辅助检查结果,也可进一步分为轻度、中度和重度 (见2001年《病毒性肝炎防治方案》[32]) (二)乙型肝炎肝硬化 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果,肝组织病理学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成,二者必须同时具备,才能作出病理诊断。 1.代偿期肝硬化 指早期肝硬化,一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状,ALT和AST可异常,但尚无明显肝衰竭表现。可有门静脉高压征,如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张,但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。 2.失代偿期肝硬化 指中、晚期肝硬化,一般属Child-Pugh B或C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显肝衰竭表现,如血清白蛋白<35 g/L,胆红素>35μmol/L,ALT和AST不同程度升高,凝血酶原活动度多降低 (失代偿期105拷贝/ml),应动员其做肝穿刺检查,以便进一步确诊和作相应治疗。 2.非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性,HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于阈值,1年内连续随访3次以上,ALT均在正常范围。肝组织学检查显示:Knodell (肝炎活动指数) HAI < 4或其他的半定量计分系统病变轻微。 (四)隐匿型慢性乙肝 血清HBsAg阴性,但血清和/或肝组织中HBV DNA阳性,并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和 (或) 抗-HBc阳性;另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外,其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。 六、实验室检查 (一)生物化学检查 1.ALT和AST 血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度,最为常用。 2.胆红素 通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关,但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高,且呈进行性升高 (每天上升≥17.1μmol/L),可超过171μmol/L。并可出现胆红素与ALT和AST分离现象。 3.凝血酶原时间及凝血酶原活动度 凝血酶原时间 (PT) 是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标,凝血酶原活动度 (PTA) 是PT测定值的常用表示方法,对判断疾病进展及预后有较大价值,近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一,< 20%者提示预后不良。亦有用国际标准化比 (INR) 来表示此项指标者。 4.胆碱酯酶 (ChE) 可反映肝脏合成功能,可用于判断病情轻重、监测肝病发展趋势。 5.血清白蛋白 反映肝脏合成功能,慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高,表现为血清白蛋白/球蛋白比值降低。 6.甲胎蛋白 (AFP) 明显升高往往提示HCC,轻度AFP升高也常提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生,可能有助于判断预后,也可监测HCC的发生,但应注意AFP升高的幅度、持续时间及其动态变化,并结合患者的临床表现和B超等影像学检查结果进行综合分析。 (二)HBV血清学检测 HBV血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc Ig M,目前常采用酶免疫法 (EIA)、放射免疫法 (RIA)、微粒子酶免分析法 (MEIA) 或化学发光法等检测。HBsAg阳性表示HBV感染;抗-HBs为保护性抗体,其阳性表示对HBV有免疫力,见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者;HBsAg转阴而抗-HBs转阳,称为HBsAg血清转换;HBeAg阳性可作为HBV复制和传染性高的指标;抗-HBe阳性表示HBV复制水平低 (但有前-C区突变者例外); HBeAg转阴而抗-HBe转阳,称为HBeAg血清转换;抗-HBc IgM阳性提示HBV复制,多见于乙型肝炎急性期;抗-HBc 总抗体主要是抗-HBc IgG, 只要感染过HBV,无论病毒是否被清除,此抗体均为阳性。 为了解有无HBV与丁型肝炎病毒 (HDV) 同时或重叠感染,可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。 (三) HBV DNA、基因型和变异检测 1.HBV DNA定性和定量检测 反映病毒复制情况或水平,主要用于慢性HBV 感染的诊断、监测血清HBV DNA及其水平,以及抗病毒疗效。 2.HBV基因分型 常用的方法有:(1) 基因型特异性引物PCR法;(2) 限制性片段长度多态性分析法 (RFLP); (3) 线性探针反向杂交法 (INNO-LiPA); (4) PCR微量板核酸杂交酶联免疫法;(5) 基因序列测定法等。但目前国内尚无经SFDA正式批准的HBV基因分型试剂盒。 3.HBV 耐药突变株检测[33, 34] 常用的方法有:(1)HBV聚合酶区基因序列分析;(2)限制性片段长度多态性分析法 (RFLP);(3) 荧光实时PCR LightCycler法;(4)线性探针反向杂交法等。上述方法各有优缺点,目前尚无统一的标准或公认的最佳试剂盒。 七、病理学诊断 慢性乙型肝炎的肝组织病理学特点是:明显的汇管区炎症,浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞,少数为浆细胞和巨噬细胞;炎症细胞聚集常引起汇管区扩大,并可破坏界板引起界面肝炎 (interface hepatitis ),又称碎屑样坏死 (piecemeal necrosis)。汇管区炎症及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病变活动及进展的特征性病变。小叶内肝细胞变性、坏死,包括融合性坏死和桥形坏死等,随病变加重而日趋显著。肝细胞炎症坏死、汇管区及界面炎症可导致肝内胶原过度沉积,肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重,可引起肝小叶结构紊乱,形成假小叶并进展为肝硬化。 免疫组化法检测可显示肝细胞中有无HBsAg和HBcAg表达。HBsAg胞浆弥漫型和胞膜型,以及HBcAg浆型和胞膜型表达提示HBV复制活跃;HBsAg包涵体型和周边型及HBcAg核型表达,则提示肝细胞内存在HBV。 慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级 (G)、纤维化程度的分期 (S),可参照 2001年《病毒性肝炎防治方案》[32]。目前国际上常用Knodell HAI评分系统,亦可采用Ishak、Scheuer和Chevallier等评分系统或半定量计分方案,了解肝脏炎症坏死和纤维化程度,以及评价药物疗效[35-38]。 八、影像学诊断 可对肝脏、胆囊、脾脏进行B超、CT和核磁共振 (MRI) 等检查。影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC等。 九、总体治疗目标 慢性乙型肝炎的总体治疗目标是:最大限度地长期抑制或消除HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗,其中抗病毒治疗是关键,只要有适应证,且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗。 十、抗病毒治疗的一般适应证[39-42] 一般适应证包括:(1) HBV DNA≥105拷贝/ml (HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml);(2) ALT 32倍正常值上限;如用干扰素治疗,ALT应≤10倍正常值上限,血总胆红素水平 (TBIL) 应关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等,严重者应停药。 5.其他少见的不良反应:包括肾脏损害 (间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症 (心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等,发生上述反应时,应停止干扰素治疗。 (四)干扰素治疗的禁忌证 十三、核苷(酸)类似物 (一) 拉米夫定 (lamivudine)国内外随机对照临床试验表明,每日口服100 mg可明显抑制HBV DNA水平,血清HBeAg转换率随治疗时间延长而提高;治疗前ALT水平较高者,一般HBeAg血清转换率也较高[55-59]。长期治疗可以减轻炎症、降低肝纤维化和肝硬化的发生率[1,2]。随机对照临床试验表明,本药可降低肝功能失代偿和HCC发生率[21]。在失代偿期肝硬化患者也能改善肝功能,延长生存期[60-62]。国外研究结果显示,拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似,安全性良好[63,64]。对乙型肝炎肝移植患者,移植前用拉米夫定;移植后,拉米夫定与HBIG联用,可明显降低肝移植后HBV再感染,并可减少HBIG剂量。 患者随用药时间的延长,发生病毒耐药变异的比例增高 (第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%、66%)[65-67], 从而限制其长期应用。部分病例在发生病毒耐药变异后会出现病情加重,少数甚至发生肝功能失代偿[68]。另外,部分患者在停用本药后,会出现HBV DNA和ALT水平升高[69],个别患者甚至可发生肝功能失代偿。我国SFDA批准用于肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。 (二) 阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil) 目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体,在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用。阿德福韦酯是5'-单磷酸脱氧阿糖腺苷的无环类似物。随机双盲安慰剂对照的临床试验表明,在HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制[70], 应用1、2、3年时的HBV DNA转阴率(< 1000拷贝/ml)分别为28%、45%、56%,HBeAg血清转换率分别为12%、29%、43%;其耐药发生率分别为0%、1.6%、3.1%[71]; 治疗HBeAg阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0%、3.0%和5.9%~11%[72-74]。本药对拉米夫定耐药变异的代偿期和失代偿期肝硬化患者均有效[75,76]。在较大剂量时有一定肾毒性,但每日10 mg剂量对肾功能影响较小[77],每日10 mg,治疗48~96周,约有2%~3%病人血清肌酐较基线值上升 > 0.5 mg/dl (44.2 μmol/L)。因此,对应用阿德福韦酯治疗者,应定期监测血清肌酐和血磷。 阿德福韦酯已获我国SFDA批准用于治疗慢性乙型肝炎,其适应证为肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。本药尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者。 (三) 恩替卡韦(entecavir) 恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物。Ⅱ/Ⅲ期临床研究表明,成人每日口服0.5 mg能有效抑制HBVDNA复制,疗效优于拉米夫定[78,79]; Ⅲ期临床研究表明,对发生YMDD变异者将剂量提高至每日1 mg能有效抑制HBV DNA复制[80]。治疗1年时的耐药发生率为5.8%,且只见于已发生YMDD变异者[81]。该药在2005年3月已获美国FDA批准;在我国已完成Ⅲ期临床试验,正在SFDA审批中。 (四) 应用核苷 (酸) 类似物治疗时的监测和随访 治疗前检查:(1) 生化学指标包括ALT、AST、胆红素、白蛋白等;(2) 病毒学标志包括HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平;(3) 根据病情需要,检测血常规、血小板、磷酸肌酸激酶、血清肌酐等;(4) 有条件的单位治疗前后各行1次肝穿刺检查。 治疗过程中应对相关指标定期监测和随访,以评价疗效和提高依从性:(1) 生化学指标治疗开始后每月1次,连续3次,以后随病情改善可每3个月1次;(2) 病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA;(3) 根据病情需要,检测血常规、血小板、血清磷酸肌酸激酶、肌酐等指标。无论治疗前HBeAg阳性或阴性患者,治疗1年时HBV DNA仍可检测到,或HBV DNA下降小于2个log10值者,应改用其他抗病毒药治疗 (可先重叠用药1~3个月)。但对肝硬化或肝功能失代偿患者,不可轻易停药。 十四、免疫调节治疗 免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一,但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法。胸腺肽α1副作用小,使用安全,对于有抗病毒适应证,但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷类似物治疗的患者,有条件可用胸腺肽α1 1.6 mg,每周2次,皮下注射,疗程6个月(Ⅱ-3)。 十五、其它抗病毒药物及中药治疗 苦参素 (氧化苦参碱) 系我国学者从苦豆子中提取,其纯度>98%。已制成静脉和肌肉注射剂及口服制剂。我国的临床研究表明,本药具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用[82-84]。但其抗HBV的确切疗效尚需进一步扩大病例数,进行严格的多中心随机对照临床试验加以验证。 中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛,但多数药物缺乏随机对照研究,其抗病毒疗效尚需进一步确认。 十六、关于联合治疗 1. 不推荐IFNα联合拉米夫定治疗HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎(Ⅰ)。对IFNα、拉米夫定序贯治疗的效果尚需进一步研究(Ⅱ-2)。 2.不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯治疗初治患者或未发生拉米夫定耐药突变的慢性乙型肝炎(Ⅰ)。 3.有研究报道,拉米夫定和胸腺肽α1的联合治疗可提高持续应答率,但尚需进一步证实。 4.IFNα或拉米夫定与其他药物(包括中草药)联合治疗慢性乙型肝炎的疗效也需进一步证实。 十七、抗病毒治疗的推荐意见 (一) 慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者 对慢性HBV携带者,应动员其作肝穿刺检查,如肝组织学有肝炎病变 (≥G2或/和≥S2),需用抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或不愿做肝穿刺检查者,建议暂不进行治疗。对非活动性HBsAg携带者一般不需治疗。上述两类携带者均应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查,一旦出现ALT≥2×ULN,可用IFNα或核苷(酸)类似物治疗(Ⅱ-2)。 (二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 对于HBV DNA 定量≥1×105拷贝/ml,ALT水平2~10×ULN者,或ALT
乙肝病毒有三种很重要的抗原,表面抗原(HBsAg)是病毒的外衣,由于它最早在澳大利亚被发现,所以曾被称为“澳大利亚抗原”,简称“澳抗”;e抗原(HBeAg)和核心(HBcAg)都是病毒中心部分的结构。
首先,饮食要有节制:饮食自倍,肠胃乃伤,若肝病患者饮食不节,饥饱无常,导致脾胃功能运化失常,气血生化之源受到影响,肝失所养,则会加重或诱发肝病。所以要做到饮食适度而又有节制,切忌暴饮暴食,方能有益肝病恢复。 1. 忌食辛热刺激性食物:肝炎以湿热为本。由于湿热蕴结于机体,无论病程长短,只要肝炎未愈,湿毒即未清。辣椒、辣酱、洋葱、胡椒粉、咖啡、浓茶等类食品多性热,属阳,进入人体后易助热生湿,加重病情,故应忌食。 2.此外,也应禁食一些纤维较粗、硬的东西,这些食品常常是造成肝硬化病人上消化道出血的重要诱因。 3.饮酒也是慢性肝炎、肝硬化患者的禁忌。酒的主要成分是乙醇,乙醇及其代谢产物乙醛均由肝脏代谢,并对肝脏有损害,严重时可导致肝细胞变性坏死,加重病情。同时肝炎患者肝脏解毒能力降低,酒精可以促进肝内脂肪的生成和蓄积,发生脂肪肝。 4.忌食煎炒炸食物:在煎炒炸的烹饪过程中,由于脂肪氧化产生的丙烯醛,经血液循环致肝脏,刺激损害肝实质细胞,加重肝病。此外,煎炒炸的食物由于坚硬,也是导致肝硬化患者上消化道出血的重要因素。 5.宜食高蛋白、高维生素的膳食:慢性肝炎、肝硬化患者宜以高蛋白、高维生素饮食为主。高蛋白类饮食应以牛奶、蛋类为主。牛奶营养丰富,含优质蛋白质,易于吸收的乳糖及乳脂、多种维生素、丰富的钙磷及多种微量元素。它可以不受病人食欲的影响,直接促使消化液分泌,所以是肝炎患者几乎完美的天然食品。有些人喝新鲜牛奶之后可能出现腹胀等产气过多情况,可以改用酸奶,营养丰富,更易消化吸收。 6.各色水果的主要成分是葡萄糖和果糖,可以直接为人体吸收,它们还含有多种无机盐和微量元素,有很强的滋补作用。肝病患者适量进食不同水果,可以补充必要的维生素,微量元素,对肝病的恢复有利,但要注意不可过量,以免影响食欲,甚至导致腹痛、腹泻等。 日常生活中,注意饮食调养,对病情的恢复有利。如果发生严重并发症,要及时到正规医院就诊,在知情和自愿的前提下,遵医嘱诊治,饮食方面也要遵医嘱。
休息是肝炎病人最重要的保健治疗基础。实践证明不注意休息是肝炎病人转为慢性和反复不愈的最常见原因,休息不是做家务,不是打牌和散步,而是卧床休息。中医认为“人动则血归于诸经,人卧则血归于肝脏”,肝脏供血充
煎药器具的选用以砂锅为好,因为砂锅的材质稳定不会与药物成分发生化学反应,其传热均匀缓和。此外,也可选用搪瓷锅,不锈钢锅和玻璃煎器。但是不能使用铁锅,铜锅,主要是因为铁锅或铜锅的化学性质不稳定,易氧化。 煎药加水量的多少直接影响到汤剂的质量。加水少了,会造成药物煎煮不透,有效成分浸出的不完全。加水多了,煎煮出的药液多,病人服药时很不方便。 中药材因其质地不同,它的吸水量差别也较大,一般加水量控制在5-10倍。重量相同的药物,质地疏松其体积就大,吸水量自然就多。质地坚实其体积就小,吸水量就少。因此,煎煮花,叶,全草类药物,加水量就要多一些。煎煮矿物类,贝壳类药物,加水量就少一些。按照传统的加水方法,是将药物放入锅内,第一次煎煮的加水量以水超过药物表面3-5厘米,第二次煎煮的加水量以超过药物表面3厘米为准。 药物在煎煮前一定要浸泡,这是因为来源于植物类的中药多是干燥品,通过加水浸泡可使药材变软,组织细胞膨胀后恢复其天然状态,煎药时易于有效成分浸出。一般以花,叶,茎类为主的药物,浸泡时间为1-1.5小时。以根,种子,根茎,果实类为主的药物浸泡时间为2-3小时。 多次煎煮比一次长时间煎煮的效果好。一般煎药的次数以两次或三次为宜。 注意煎药温度的高低(中医称之为"火候"。一般习惯上称为"文火"或"武火")。所谓文火,就是弱火,温度上升缓慢,水份蒸发较慢。所谓武火,就是强火,温度上升快,水份蒸发的也快。如煎药时火候过强,水份蒸发快,会影响有效成分的浸出,也容易糊锅。反之,火候弱,煎煮的药效果就差。一般是在未沸腾前用武火,至煮沸后再改用文火,保持在微沸状态,可减慢水份的蒸发,这样有利于有效成分的煎出。 要根据药物和疾病的性质,以及药物的情况而定煎煮时间。一般对第一煎以沸腾开始计算需要20-30分钟,第二煎30-40分钟。治疗感冒类药物,第一煎10-15分钟,第二煎15-20分钟。滋补类药物,第一煎30-40分钟,第二煎40-50分钟。 留取药液量:一般指一剂药经两次煎煮合并后的药液量。成人取400-600毫升,每日分两次服用。儿童取200-300毫升,每日分两到三次服用。 特殊药的煎煮:医生会根据患者的病情和药物的性质,在处方中开出带注脚的药物。 (1)先煎药:一般是一些矿物,贝壳,角甲类药物,因其质地坚硬有效成分不易煎出,一般要先煎30-40分钟,再与其它药物混合后煎煮。常见的有生石膏,生龙骨,珍珠母,生赭石等。另有毒性药物先煎,久煎可达到减毒或去毒的目的。 (2)后下药:一般是气味芳香含挥发油或不易长时间煎煮的药物,要在药物煎好前10-15分钟投入锅内。常见的有霍香,钩藤,大黄等。如钩藤所含的藤碱,煎煮时间超过20分钟其降压成分易被破坏。大黄,具有泻下清热作用的成分,是大黄甙,但其对热不稳定,长时间加热会分解。而大黄甙泻下作用又比甙元强,故不易久煎,多采用后下方法。 (3)包煎药:一般是种子和各别的花粉药物,用纱布袋装好放入群药内共煎煮。常见的有车前子,旋复花等。如车前子易粘锅糊化,焦化。所以需包煎,。旋复花包煎可避免绒毛脱落混入汤液中刺激咽喉。 (4)溶化服:用热药液将药物溶化后服用。常见的药物有玄明粉,芒硝。 (5)烊化服;主要是一些胶类药物,用热药液烊化后服用。如果混煎会使药液粘性大,影响其它成分的浸出,胶类药物也有一定的损失,所以采用烊化服用的方法。常见的有生阿胶,鹿角胶,龟板胶。 (6)另煎兑入,一些贵重药要单独煎煮后,再将药液兑入到一起服用。常见的有人参,西洋参,鹿茸等。 (7)冲服,一些贵重的药物细粉不能与群药一起煎煮,多采用冲服的方法服用,即将药粉溶于药液中服。这样既有利于发挥药物的作用还又可节省药材。
《大医精诚》一文出自中国唐朝孙思邈所著之《备急千金要方》第一卷,乃是中医学典籍中,论述医德的一篇极重要文献,为习医者所必读。 【主要内容】 《大医精诚》论述了有关医德的两个问题:第一是精,亦即要求医者要有精湛的医术,认为医道是“至精至微之事”,习医之人必须“博极医源,精勤不倦”。第二是诚,亦即要求医者要有高尚的品德修养,以“见彼苦恼,若己有之”感同身受的心,策发“大慈恻隐之心”,进而发愿立誓“普救含灵之苦”,且不得“自逞俊快,邀射名誉”、“恃己所长,经略财物”。从此文中亦可见佛教的思想也渗入中医学之中。 【大医精诚原文】 张湛曰:夫经方之难精,由来尚矣。今病有内同而外异,亦有内异而外同,故五脏六腑之盈虚,血脉荣卫之通塞,固非耳目之所察,必先诊候以审之。而寸口关尺有浮沉弦紧之乱,腧穴流注有高下浅深之差,肌肤筋骨有厚薄刚柔之异,唯用心精微者,始可与言于兹矣。今以至精至微之事,求之于至粗至浅之思,其不殆哉!若盈而益之,虚而损之,通而彻之,塞而壅之,寒而冷之,热而温之,是重加其疾而望其生,吾见其死矣。故医方卜筮,艺能之难精者也。既非神授,何以得其幽微?世有愚者,读方三年,便谓天下无病可治;及治病三年,乃知天下无方可用。故学者必须博极医源,精勤不倦,不得道听途说,而言医道已了,深自误哉。 凡大医治病,必当安神定志,无欲无求,先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者,不得问其贵贱贫富,长幼妍蚩,怨亲善友,华夷愚智,普同一等,皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后,自虑吉凶,护惜身命。见彼苦恼,若己有之,深心凄怆。勿避险巇、昼夜寒暑、饥渴疲劳,一心赴救,无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医,反此则是含灵巨贼。自古名贤治病,多用生命以济危急,虽曰贱畜贵人,至于爱命,人畜一也,损彼益己,物情同患,况于人乎。夫杀生求生,去生更远。吾今此方,所以不用生命为药者,良由此也。其虻虫、水蛭之属,市有先死者,则市而用之,不在此例。只如鸡卵一物,以其混沌未分,必有大段要急之处,不得已隐忍而用之。能不用者,斯为大哲亦所不及也。其有患疮痍下痢,臭秽不可瞻视,人所恶见者,但发惭愧、凄怜、忧恤之意,不得起一念蒂芥之心,是吾之志也。 夫大医之体,欲得澄神内视,望之俨然。宽裕汪汪,不皎不昧。省病诊疾,至意深心。详察形候,纤毫勿失。处判针药,无得参差。虽曰病宜速救,要须临事不惑。唯当审谛覃思,不得于性命之上,率尔自逞俊快,邀射名誉,甚不仁矣。又到病家,纵绮罗满目,勿左右顾眄;丝竹凑耳,无得似有所娱;珍羞迭荐,食如无味;醹醁兼陈,看有若无。所以尔者,夫一人向隅,满堂不乐,而况病人苦楚,不离斯须,而医者安然欢娱,傲然自得,兹乃人神之所共耻,至人之所不为,斯盖医之本意也。 夫为医之法,不得多语调笑,谈谑喧哗,道说是非,议论人物,炫耀声名,訾毁诸医。自矜已德。偶然治瘥一病,则昂头戴面,而有自许之貌,谓天下无双,此医人之膏肓也。老君曰:人行阳德,人自报之;人行阴德,鬼神报之。人行阳恶,人自报之;人行阴恶,鬼神害之。寻此二途,阴阳报施岂诬也哉。所以医人不得侍己所长,专心经略财物,但作救苦之心,于冥运道中,自感多福者耳。又不得以彼富贵,处以珍贵之药,令彼难求,自炫功能,谅非忠恕之道。志存救济,故亦曲碎论之,学者不可耻言之鄙俚也。 【大医精诚译文】 晋代学者张湛说:“经典的医方难以精通,由来已经很久了。”这是因为疾病有内在的病因相同而外在症状不同,和内在的病因不同而外在症状相同的缘故。 因此,五脏六腑是充盈还是虚损,血脉营卫之气是畅通还是阻塞,本来就不是单凭人的耳朵眼睛所能了解得到的,一定先要诊脉来了解它。但寸关尺三部脉象有浮、沉、弦、紧的不同;腧穴气血的流通输注,有高低浅深的差别。肌肤有厚薄、筋骨有强壮柔弱的区分,只有用心精细的人,才可以同他谈论这些道理。如果把极精细、极微妙的医学道理,用最粗略最浮浅的思想去探求它,难道不是很危险吗?如果实证却用补法治它,虚证却用泻法治它;气血通利的却还要去疏通它,明明不顺畅却还要去阻塞它;寒证却给他用寒凉药,热证却给他用温热药。这些治疗方法是在加重病人的病情,你希望他能痊愈,我却看到他更加危重了。所以医方、占卜,是难以精通的技艺。既然不是神仙传授,凭什么能懂得那深奥微妙的道理呢?世上有些愚蠢的人,读了三年医方书,就夸口说天下没有什么病值得治疗;等到治了三年病,才知道天下没有现成的方子可以用。所以学医的人一定要广泛深入地探究医学原理,专心勤奋不懈怠,不能道听途说,一知半解,就说已经明白了医学原理。如果那样,就大大地害了自己呀! 凡是品德医术俱优的医生治病,一定要安定神志,无欲念,无希求,首先表现出慈悲同情之心,决心拯救人类的痛苦。如果有患病苦来求医生救治的,不管他的贵贱贫富,老幼美丑,是仇人还是亲近的人,是交往密切的还是一般的朋友,是汉族还是少数民族,是愚笨的人还是聪明的人,一律同样看待,都存有对待最亲近的人一样的想法,也不能瞻前顾后,考虑自身的利弊得失,爱惜自己的身家性命。看到病人的烦恼,就像自己的烦恼一样,内心悲痛,不避忌艰险、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳,全心全意地去救护病人,不能产生推托和摆架子的想法,像这样才能称作百姓的好医生。与此相反的话,就是人民的大害。 自古以来,有名的医生治病,多数都用活物来救治危急的病人,虽然说人们认为畜牲是低贱的,而认为人是高贵的,但说到爱惜生命,人和畜牲都是一样的。损害别个有利自己,是生物之情共同憎恶的,何况是人呢!杀害畜牲的生命来求得保全人的生命,那么,离开“生”的道义就更远了。我这些方子不用活物做药的原因,确实就在这里!其中虻虫、水蛭这一类药,市上有已经死了的,就买来用它,不在此例。只是像鸡蛋这样的东西,因为它还处在成形前的状态,一定遇到紧急情况,不得已而忍痛用它。能不用活物的人,这才是能识见超越寻常的人,也是我比不上的。如果有病人患疮疡、泻痢,污臭不堪入目,别人都不愿看的,医生只能表现出从内心感到难过的同情、怜悯、关心的心情,不能产生一点不快的念头,这就是我的志向。 一个德艺兼优的医生的风度,应能使思想纯净,知我内省,目不旁视,看上去很庄重的样子,气度宽宏,堂堂正正,不卑不亢。诊察疾病,专心致志,详细了解病状脉候,一丝一毫不得有误。处方用针,不能有差错。虽然说对疾病应当迅速救治,但更为重要的是临证不惑乱,并应当周详仔细,深入思考,不能在人命关天的大事上,轻率地炫耀自己才能出众,动作快捷,猎取名誉,这样做就太不仁德了!还有到了病人家里,纵使满目都是华丽的铺设,也不要左顾右盼,东张西望,琴瑟箫管之声充斥耳边,不能为之分心而有所喜乐,美味佳肴,轮流进献,吃起来也像没有味道一样,各种美酒一并陈设出来,看了就像没看见一样。所以这样做的原因,因为只要有一个人悲痛,满屋子的人都会不快乐,更何况病人的痛苦,一刻也没有离身。如果医生安心无虑地高兴娱乐,傲慢地洋洋自得,这是人神都认为可耻的行为,道德高尚的人所不做的事,这些大概就是医生的基本品德吧。 做医生的准则,应该是慎于言辞,不能随意跟别人开玩笑,不大声喧哗,谈说别人的短处,炫耀自己的名声,诽谤攻击其他医生,借以夸耀自己的功德。偶然治好了一个病人,就昂头仰面,而有自我赞许的样子,认为自己天下无双,这些都是医生的不可救药的坏毛病。 老子说:“一个人公开地有德于人,人们自然地会报答他;一个人暗中有德于人,鬼神会报答他。一个人公开地作恶于人,人们自然会报复他;一个人暗中作恶于人,鬼神会来害他。”探求这两个方面的行为,阳施有阳报,阴施有阴报,难道是骗人的吗? 所以医生不能依仗自己的专长一心谋取财物,只要存有救济别人痛苦的想法,(积下阴德)到阴曹地府之中,自会感到是多福的人了。还有,不能因为别人有钱有地位,就任意给他开珍贵的药物,让他难以找到,来炫耀自己的技能,这确实不符合儒家的忠恕之道。我志在救护帮助世人,所以琐碎地谈论了这些。学医的人不能因为我说得粗俗而感到耻辱。
1、治疗肝病效果好,标本兼治中药可以增强体质、改善肝病症状、调高免疫力、抗纤维化等,配合西药抗病毒可以提高疗效,并起到标本兼治的作用。尤其是抗纤维化作用效果好,治疗和阻断肝硬化、肝纤维化中药无疑是最安全有效的方法。2、中医治疗肝病副作用小中医治疗所用的药物,全部来源于大自然,副作用小是众所周知的,是地道的“绿色疗法”,只要按规范的方法服用,多数药物即使长期服用也不会造成不良反应。 3、不用担心病情反弹大家都知道,服用西药抗病毒药物一旦突然停药很容易导致病情的复发甚至加重,而服用中药则不需要担心这个问题。中药降酶、退黄、抗病毒及改善症状效果稳定且副作用小,是值得推荐的治疗方法。 4、价格低廉,适于长期治疗肝病治疗,时间较长,花费较大。而中草药来源简单,价格低廉,能较大程度的减轻肝病患者长期治疗的经济压力。