日照市人民医院甲状腺乳腺外科科普号

乳腺癌患者一旦确诊，通常就要考虑是要做保乳手术还是乳房切除术。保乳一方面是为了保留做为女性的特征，留住女性的美，另一方面又要考虑保乳后是不是更容易复发的问题；而乳房切除术则是简单直接地切了，认为这样肿瘤便无处再生。这两种手术方式有哪些特点？1、保乳术是指切除乳腺内的肿块和部分乳腺腺体，但保留完整或大部分乳房。保乳手术适用于有保乳意愿，乳腺肿瘤能完整切除，肿瘤大小与乳房的比例合适，且未侵及胸肌及皮肤的患者。其中要考虑很多适应证，总体来说，就是肿块小一些、孤立一些，肿块距离乳晕等中心位置较远，女性乳房大小适中。2、乳房切除术，也有不同类型的术式。目前使用较多的是乳腺癌改良根治术，即切除乳房（皮肤、皮下组织、乳腺腺体及乳头乳晕复合体）、清扫腋窝淋巴结、切除胸大肌筋膜，但会保留或部分保留胸大肌、胸小肌。从治疗效果看，保乳手术和全切的整体五年生存率相似。但不保乳的手术效果要优于保乳手术。相较于不保乳者，保乳术后患者的绝对复发率高一点，约高出2%-5%左右。对于术前肿块较大，已经有淋巴结转移的，分型不好，有家族史的患者，保乳术后复发几率可能会更高。乳腺癌的术后应该注意什么？治疗乳腺癌，目前临床上都会采用手术的方式；那乳腺癌手术过后应该注意什么？1、乳腺癌术后应保持精神愉快，避免情绪激动或抑郁。2、乳腺癌术后，要保证充足的睡眠，适当做一些力所能及的活动，并进行术后身体锻炼。患者应尽早活动患侧上肢，可选择面立墙边，将患肢扶在墙上，尽可能上爬，然后轻轻用力依靠体重前压，由轻至重慢慢进行。并以健侧手对患肢进行按摩，患肢功能恢复时，应坚持以太极拳等锻炼强身。3、术后应定期到医院复查，术后第1年每季度1次，第2年半年1次，以后每年1次，应按计划进行化疗和内分泌治疗。4、乳腺癌术后应该合理饮食，以少量多餐为主，多饮清水，可缓解胃部不适，根据自己的爱好选择高热量，高蛋白，高纤维素，易消化的食物，避免甜、油炸，高脂饮食。应多服补气养血、宽胸利膈之品，如大枣、海参、丝瓜、红萝卜、甲鱼、薏米粥、橘子、薄荷、桂圆、淮山药粉、莲藕等。目前治疗乳腺癌，手术是最快最有效的。在手术过后，乳腺癌患者一定要细心调养，早日恢复健康。

乳腺癌正以逐年上升趋势严重危害着全球女性的身体健康，因此远离乳腺癌要从预防做起。乳腺癌在20岁以后发病率迅速上升，甚至乳腺癌也可发生于男性，那么乳腺癌有哪些早期信应引起注意呢？乳腺癌早期信号一，两侧乳房不对称：由于肿瘤的存在或与胸壁粘连，该侧乳房可出现体积或形态的变化。乳腺癌早期信号二，乳头溢液：非哺乳期内乳头溢出乳白色、淡黄色、棕色或血色、水样、脓性的液状物。乳腺癌早期信号三，乳头改变：由于肿瘤侵犯乳头或乳晕下区时，导致乳头偏歪、回缩、凹陷等。乳腺癌早期信号四，乳房疼痛：少数乳癌病人有乳房隐痛、刺痛、胀痛或钝痛。

区分甲状腺结节良恶性的方法： 1.有条件的可在B超引导下行细针穿刺活检,或者对于较大的结节直接进行细针穿刺细胞学检查,也是一个经济有效的检查方法。怀疑恶性者需手术治疗。 2.颈部淋巴结转移的情况 一侧有甲状腺结节,而同侧的颈淋巴结肿大而且较硬者,应考虑是癌并且发生了淋巴结转移。 3.甲状腺结节的个数 单个结节癌变的机会远比多结节性甲状腺肿多,如果是多个结节,而且都不大,可以继续观察。 4.结节的生长速度 生长快的结节提示为癌肿,但有些患者是在咳嗽或突然用力后突然发现甲状腺结节明显长大了,这种情况大多是腺瘤内出血引起的,而不是癌症。 5.肿块的大小 目前认为小于1厘米的肿瘤,除非有其他的高度疑癌因素,否则的话可以继续观察 6.甲状腺结节引起显著压迫症状 呼吸或吞咽困难，或声音嘶哑者,应作手术治疗。 7.结节的质地 一个质地较软，光滑，可以用手推的动的结节大多为良性。一个坚硬、固定、不痛的结节,恶性的机会大。 8.B超检查有无钙化 钙化往往是许多恶性肿瘤的表现之一,但对于甲状腺,要具体对待。如果是沙粒样钙化,小于1毫米,则癌的可能性大,但如果是大块的钙化则不一定了。 9.病史及家族 如果以前头颈部曾做过放射治疗,那甲状腺发生恶性病变的可能性就比较大,如果直系亲属有甲状腺髓样癌或多发性内分泌瘤,甲状腺发生恶性肿瘤的机会也较高。 10.还有一些针对甲状腺肿块鉴别的特殊检查如核素扫描甲状腺、过氧化物酶(TPO)、降钙素等指标对鉴别肿块的良恶性也有一定的参考价值。 11.年龄和性别虽然女性甲状腺结节的发病率高于男性，但男性甲状腺癌的发病率却比女性高2-3倍。20岁以下、60岁以上是甲状腺癌高发人群。

近年来，甲状腺结节的检出率越来越高。虽然它看不见摸不着，而且不痒也不痛，但因为担心会致癌，让很多人不胜其烦。甲状腺结节是指在甲状腺内的肿块，做吞咽动作时随甲状腺上下移动。甲状腺结节在各个年龄段的男女人群中均可见到，但在中年女性中较多。40岁以上为高危人群。甲状腺结节可以单发，也可以多发。女性中更为常见，特别是中年以上女性和精神压力过大的年轻女性较为多见。所以，这类人每年应到正规医院专科进行1次体检，一般女性在35岁后应每3年检测一次血液甲状腺激素水平。临床统计表明，90%以上的甲状腺结节都是良性的，无须理会，甲状腺癌在甲状腺结节中的比例仅占5%-10%。一旦发现甲状腺结节，既不要惊慌失措，也不要置之不理。首先应进行甲状腺功能检测，以判断是否合并有甲亢或甲减。在排除甲状腺功能异常后，进一步检查判断结节的良恶性。良性结节不需要“一刀切”，可以定期复查；恶性的结节当然要尽早手术切除。 虽然甲状腺的手术越来越多，但手术指证缺乏统一的规范，导致手术治疗比较混乱。主要表现在许多原本不必要手术的良性结节给予了手术切除，不仅造成了无谓的手术创伤，甚至影响了术后的生活质量。目前主要的判断是鉴别结节的良恶性，主要依据是超声和穿刺活检，以上检查对医生技术的依赖较高，加上甲状腺手术虽然不大，但风险不小，一旦神经损伤，可能导致声音嘶哑，术中如果损伤了绿豆大小的甲状旁腺，还会导致术后“抽筋”。所以建议病人到经验丰富的超声医生和外科医生那里就诊，以提高诊断的准确率，接受专业治疗。

甲状腺是人体重要的内分泌器官，位于颈前甲状软骨下。甲状腺瘤只是甲状腺疾病的一种，发病率大约为30％左右。可以是单发也可以是多发，有良性也有恶性，临床以良性甲状腺瘤多见。大多数甲状腺瘤患者没有什么明显的不适感觉，往往在洗澡、洗脸等日常活动中偶然触摸到喉结下方有肿块，或者被别人首先发现。也有相当一部分患者是在体检时被医生发现。发现甲状腺上有肿块，经医生触诊怀疑是甲状腺瘤时，还要做B超检查明确肿块的大小，可以在一定程度上确定肿瘤的性质。一般来说，短期内生长速度非常快而且有压迫症状的可能是恶性。触摸时如果感到很硬或者周围淋巴结肿大或者粘连在一起，则高度怀疑是恶性肿瘤。当然，最后确诊还要靠细胞穿刺检查，其准确率在90%以上。治疗甲状腺瘤的方法首选手术，术后定期复查。如果肿瘤很小（小于1厘米），经B超、核素扫描以及细胞学检查是良性的，可以服药观察治疗，有小部分患者的肿瘤有可能消失。在观察期间一旦有变化，应立即手术，因为有些良性肿瘤受到刺激以后也会恶变。甲状腺瘤早期发现及时手术疗效很好，但在临床上常常出现治疗效果不理想的情况。一是因为症状不明显没有在早期发现，当患者出现声嘶或吞咽异物感时，肿瘤已经很大，要切除势必连累声带和食管，直接影响术后的生活质量；二是少数患者认为甲状腺瘤的恶性程度低，只要不碍事，就没必要去挨一刀。但在手术切除的甲状腺瘤中，术前被诊断为良性肿瘤的有20%-25%是恶性的。因此，即便在术前诊断为良性肿瘤，也不可掉以轻心。

1、定期到医院进行乳腺外科检查，系统治疗结束后一年内每3个月一次复查，三年内6个月复查一次，三年后每年复查一次，减少病情复发、转移风险。2、减少雌激素的摄入，尽量减少使用避孕药物、少吃蜂王浆等保健类食物，术后5年内不要怀孕。3、避免去有辐射的场所。4、定期进行适度规律运动，控制体重，有助于降低复发几率。

导 读甲状腺癌尤其是分化型甲状腺癌恶性程度相对较低，预后较好，但仍有一部分患者治疗效果差，例如恶性程度较高的低分化癌以及甲状腺乳头状癌中的高侵袭型患者；同时，即便是分化较好的甲状腺癌由于治疗不及时、不规范加上漏诊、误诊因素的存在，依然造成部分患者就诊时病情较重、预后较差。因此广大医务工作者尤其是基层临床医生需要提高甲状腺癌的认知水平，具备筛查及鉴别甲状腺良、恶性结节以及规范化诊疗甲状腺癌的的能力，从根本上提高国内甲状腺癌总体诊治水平。甲状腺癌临床特征通常甲状腺癌以女性多见，其发病率随着年龄的增加而上升，好发年龄为 30～60 岁。一般情况下甲状腺癌发展缓慢，甲状腺结节出现下列特征可怀疑为甲状腺癌：1）患者发现颈部有逐渐增大的无痛性肿块，或体检无意中发现，或在超声影像学等检查时发现；2）晚期可伴有不同程度的声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难等症状；肿物多质硬，边界欠清楚。如果癌肿局限在甲状腺腺体内，则可随吞咽上下活动，若已侵犯气管或邻近组织，则较为固定。甲状腺癌的筛查临床上仅约 5%～15% 的甲状腺结节为甲状腺癌，早诊早治是疾病成功治疗的关键，临床上甲状腺结节诊断的重点应放在对甲状腺癌的早期筛查及鉴别诊断工作上来。由于甲状腺癌独特的疾病发展程度、预后等因素，甲状腺癌的筛查与其他恶性肿瘤的普查有所不同，其筛查的人群以及检查方法均应有所侧重。甲状腺癌筛查人群应有所侧重甲状腺癌高危人群 包括有甲状腺癌家族史者、有童年头颈部放射线照射史者、一级亲属患某些甲状腺癌综合征（如家族性肠息肉病、多发性内分泌腺瘤综合征等）的人群。碘水平异常地区的甲状腺结节患者 碘摄入量可能与甲状腺癌的发生有一定的相关性，高碘地区易见甲状腺乳头状癌，低碘地区容易发生甲状腺滤泡癌及甲状腺未分化癌。因此对于碘摄入量异常地区的甲状腺结节患者应提高健康体检的意识。甲状腺癌筛查方法有所侧重甲状腺肿瘤检查不同，临床灵敏度和特异度存在较大差异。超声影像学检查 熟练掌握甲状腺癌诊断标准（微小钙化、边界不清、血流丰富、包膜不完整等），对于发现甲状腺微小癌、多灶性甲状腺癌、提高诊断准确率等方面将发挥重要作用（图）。图 微小型甲状腺乳头状癌的声像图（左）及多灶型甲状腺乳头状癌的声像图（右）细针抽吸细胞学检查（FNA）FNA 进行细胞学、组织学、生物化学等检查，可获得直接的病理学证据，尤其对于超声检查不能确定的囊实性结节或亚临床病灶，FNA 有助于甲状腺癌的筛查，将成为今后重要的发展方向。其他影像学检查 CT 与磁共振成像（MRI）对于甲状腺癌的作用主要是体现在定位诊断方面，包括与周围血管、气管、食管等重要器官的关系，但其对于甲状腺癌的筛查临床价值较低。诊断对于甲状腺结节患者，应结合患者的年龄、性别、病史及临床表现综合分析。甲状腺癌好发于女性，儿童期甲状腺结节 15%～20% 为恶性，其致病因素可能与放射接触史及碘营养状态等因素有关。如果患者具有以下临床特征，应怀疑为甲状腺癌：1）幼年曾有颈胸部放射线外照射史，此后出现甲状腺结节者；2）已存在多年的甲状腺结节，突然生长迅速，肿块变硬、固定者；3）偶尔发现的甲状腺内孤立结节、质硬、固定而不伴有疼痛；4）甲状腺结节伴有同侧颈淋巴结肿大且有囊性变、微钙化等恶性特征者；5）甲状腺本身不对称肿大或有肿块，伴有声嘶或颈交感神经麻痹综合征（Horner 综合征）；6）其他部位有癌转移，同时有甲状腺肿物或结节者；7）伴有面部潮红、长期腹泻而非脓血样便的甲状腺结节者。对于怀疑甲状腺癌者，应进一步进行超声影像学检查、FNA 或 CT 等检查辅助诊断；对于疑似甲状腺髓样癌者，应结合血清学检查如降钙素和（或）癌胚抗原（CEA）进行鉴别诊断。高度怀疑恶性者，须术中行冰冻病理明确诊断。转诊时机基层医院接诊的甲状腺肿瘤患者伴有以下情况者，建议转往专科医院诊治。1）体检发现甲状腺肿物，伴有声音嘶哑、呼吸及吞咽困难考虑肿瘤侵犯周围器官、组织者；2）发病前并无甲状腺肿大史，近期突然出现质硬、活动度差的甲状腺肿物而怀疑肿物恶性程度较高者；3）已有多年的甲状腺肿物病史，但甲状腺肿物短期内快速增大，不排除未分化癌和恶性淋巴瘤者；4）考虑甲状腺癌伴有单侧或双侧颈部多发转移淋巴结，评估须进行区域或全颈功能性或根治性颈淋巴结清除术者；5）临床怀疑伴肺、骨等远处转移者；6）评估患者甲状腺为双侧多发癌灶，对于甲状旁腺及喉返神经保留要求高而自身技术难以处理者，亦考虑转诊。通过对甲状腺癌的早期筛查以及合理化危险评估，对甲状腺癌的早期诊断、精确分期和个体化、规范化治疗具有较高的临床价值。提高基层医院对甲状腺癌的诊断及规范处理水平将是今后一段时期的重要课题。对于分化型甲状腺癌的诊治规范，可参考 2011 年发表的《分化型甲状腺癌诊治指南》。作者：天津医科大学附属肿瘤医院 高明 魏松锋 于洋来源：中国医学论坛报

据美国肿瘤协会报告，尽管十余年来甲状腺癌的发病率上升了 203%，但死亡率并没有明显升高，其发病率的升高可能是检测手段的提高，检出率升高导致的。 目前手术治疗仍然是甲状腺癌治疗的首选，全甲状腺切除或近全甲状腺切除术有利于对肿瘤进行准确分期，便于术后进行放射性核素 131I 治疗及术后甲状腺球蛋白的监控，降低复发和转移的发生率。一、为什么手术后还要用 131I 治疗？131I 可以清除残留的甲状腺组织（清甲），同时消除残留甲状腺组织中的微小病灶，降低复发和转移的可能性，同时有利于对远处转移灶的治疗。由于131I 治疗后，患者处于甲减状态，TSH的升高可使分化型甲状腺癌（DTC）转移病灶或残留病灶摄碘增强，有利于131I 显像发现隐匿病灶；清甲治疗后可通过检测血清 Tg 水平判断复发或转移。二、DTC 术后，哪些情况需要选择应用 131I 清甲治疗？1、有远处转移，甲状腺外侵犯，或原发病灶 > 4cm； 2、原发灶 1~4cm，无甲状腺外侵犯，中度和高度危险或病理证实淋巴结转移； 3、单发灶直径<1cm，或多发病灶中每一病灶直径 <1cm，如无其他危险因素可不行清甲治疗。 对于妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月内）妊娠者、无法依从辐射防护指导者以及术后创口未愈合和 WBC<3×109/L 的患者，暂不予 131I 清甲治疗。此外，在 131I 清甲治疗前评估发现有再次手术指证者，应先行手术治疗, 仅在患者有再次手术的禁忌症或拒绝再次手术时，考虑 131I 清甲治疗。三、治疗前患者需要做哪些准备？1、停用 L-T4 至少 2~3 周，或使用重组人 TSH（rhTSH），肌注 0.9mg/天，连续两天，使血清 TSH 升高至>30mIU/L。 2、低碘饮食（<50μg/d）1~2 周，避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）。 3、测定甲状腺激素、TSH、Tg、TgAb，行胸片或胸部 CT，心电图、肝肾功能检查。 4、不建议也不反对进行清甲治疗前的诊断性 131I 全身显像。四、如何确定治疗剂量？对于非高危 DTC患者清甲治疗的 131I 剂量为 30~100mCi；中、高危 DTC 患者兼顾清灶目的时，清甲治疗的 131I 剂量为 100~200mCi。五、清甲治疗有哪些注意事项？服 131I 后多饮水，勤排小便以降低对膀胱和全身的照射；鼓励患者每天至少排大便一次，降低辐射对肠道的影响；嘱患者用酸性饮料或食物促进唾液分泌，降低对唾液腺的损害；131I 治疗后半年须避孕。

状腺癌（thyroid cancer）是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤之一，占所有恶性肿瘤的 1%，多见于 20～40 岁的年轻人，特别是女性。根据肿瘤的组织来源及分化程度，甲状腺癌可以分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌，其中，乳头状癌和滤泡状癌又统称为「分化型甲状腺癌（DTC）」。按患病率排序，依次是乳头状癌（75%）、滤泡状癌（16%）、髓样癌（5%）及未分化癌（3%）；恶性程度由高到底则依次是未分化癌、髓样癌、滤泡状癌及乳头状癌。值得庆幸的是，经过规范性治疗，绝大部分的分化型甲状腺癌患者预后良好，10 年生存率可以达到 80%～90%。如何降低这部分患者术后复发就成了大家最为关心的问题。降低分化型甲状腺癌患者术后复发不得不提 TSH 抑制治疗。降低术后复发为啥要抑制 TSH？TSH 抑制疗法是啥？为啥抑制 TSH：分化型甲状腺癌（DTC）包括乳头状癌和滤泡状癌，这类癌细胞膜表面有 TSH 受体表达，甲状腺刺激素（TSH）与 TSH 受体结合后，可以刺激甲状腺癌组织复发和增生。怎么抑制 TSH：分化型甲状腺癌（DTC）术后 TSH 抑制治疗，是指手术后给患者口服超生理剂量的甲状腺激素（L-T4，商品名「优甲乐」）将 TSH 一直在正常低限或低限以下，甚至检测不到的程度，从而达到抑制 TSH 效果。抑制 TSH 目的：其目的有二：1. 一方面是为了纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足；2. 另一方面也是更重要的目的，是为了抑制分化型甲状腺癌的复发。抑制 TSH 副作用：同时也应该看到，长期服用超生理剂量的甲状腺激素进行抑制治疗也会带来以下三个方面的副作用：1. 会造成亚临床甲状腺功能亢进；2. 加重心肌缺血，诱发心绞痛及房颤（尤其在老年患者），增加心血管疾病的死亡风险；3. 增加绝经后妇女的骨质疏松发生率以及病理性骨折的发生风险。DTC 复发危险度分组可以根据病情确定分组，判断复发的可能性。该分组对临床治疗具有指导意义。TSH 抑制治疗的目标TSH 抑制水平与分化型甲状腺癌（DTC）的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别是对高危 DTC 者，这种关联性更加明确。肿瘤复发的危险性越高，要求对 TSH 抑制水平越低。2015 年美国甲状腺学会（ATA）新版分化型甲状腺癌（DTC）管理指南推荐：DTC 复发与进展危险度高的患者应将 TSH 控制在＜0.1mU/L 水平，但如果患者出现甲状腺激素治疗的不良反应，可将 TSH 控制目标调整为 0.1～0.5mU/L。DTC 复发与进展危险度低的患者，均推荐 TSH 控制在 0.5～2.0mU/L。TSH 抑制治疗的时限高危组推荐终生服用 L-T4（优甲乐）。低危组可在术后 5 年内服用 L-T4，并严密随访，5 年后若无复发，可将 L-T4 调整为生理需要量，维持 TSH 在正常范围内即可。TSH 抑制治疗具体怎么治？分化型甲状腺癌患者术后第一天即应开始服用 L-T4（优甲乐）。优甲乐的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病情况以及甲状腺切除范围而定：在全甲状腺切除时，年轻患者直接启用 1.5～2.5 μg/kg/天；50 岁以上，如果没有心血管问题，初始剂量为 50 μg/天，如合并心血管问题，初始剂量应该减半，隔 4～6 周需要复查甲功，根据 TSH 的结果调整优甲乐用量，每次增加 25～50 ug。达标后 1 年内每 2～3 个月测定一次；达标后 1～2 年内每 3～6 个月测定；2～5 年内每 6～12 个月测定一次。同时，我们还需考虑抑制 TSH 治疗的利弊。对于 TSH 长期抑制的患者，需保证每日摄取一定量的钙（1200 mg/d）和维生素 D（1000 U/d）。服用优甲乐注意事项1. 优甲乐最好早餐前 1 小时一次性服用全天量，如有漏服，应服用双倍剂量，直到补足全部漏服剂量。2. 若甲功正常患者，出现心慌、心悸等症状，无法耐受者，可以尝试将每天的药物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。3. 部分病人需要根据冬夏季节 TSH 水平的变化调整优甲乐用量，冬天需加量，夏天要减量。4. 为了不影响药物吸收，服药时注意与其他药物间隔一段时间。与高血压药物、维生素、滋补品间隔 1 小时，与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时，与奶、豆类食品间隔 4 小时，与消胆胺或降脂树脂间隔 12 小时。TSH 抑制疗法并不适合所有甲状腺癌患者需要说明的是，不是所有的甲状腺癌细胞表面都有 TSH 受体表达，对那些不表达 TSH 的甲状腺癌，如未分化癌，髓样癌，某些低分化的 DTC，即使将 TSH 抑制到很低的水平也不能抑制肿瘤生长。

一直以来，不断有患者在各种场合、通过各种途径咨询甲状腺癌术后规范用药的问题。笔者认为，这个问题确实需要好好讲一讲。众所周知，甲状腺癌是目前发病率最高的内分泌系统恶性肿瘤，它主要有四种类型：包括乳头状癌，滤泡性癌，髓样癌和未分化癌。其中又以乳头状癌和滤泡性癌最为常见，此两种合称分化型甲状腺癌，占所有病人的 95% 左右。早期，甲状腺癌术后病人不吃甲状腺素过去，分化型甲状腺癌的病人主要以手术治疗为主，术后不再进行任何治疗，导致一部分病人出现复发和转移。直到 1950 年代，研究发现通过口服甲状腺素抑制促甲状腺激素（TSH）的水平，可以抑制肿瘤细胞的生长从而降低甲状腺肿瘤的复发，并在 1954 年人工合成了左旋甲状腺素的药物。自此，手术以后口服甲状腺素的 TSH 抑制治疗才逐渐被重视起来，但到底应该吃多少剂量的甲状腺素一直没有标准。相当长时期里，病人超生理剂量服用甲状腺素1994年，美国医生 Mazzaferri 等报道了大宗病例的 30 年随访结果分析显示：手术+同位素治疗+TSH 抑制治疗可以明显提高分化型甲状腺癌病人的生存率和减少复发。在当时由于晚期病人相对较多，TSH 抑制到 0.1 mIU/L以下确实可以有效的降低肿瘤的复发和转移。所以，在相当长的一段时期内，长期超生理剂量的 TSH 抑制治疗成为规范的分化型甲状腺癌治疗中一个重要的手段。随着人们对甲状腺肿瘤的日益重视和常规普查的开展，目前绝大部分病人都在早期被发现并得到了有效的治疗，超生理剂量的甲状腺素药物治疗是否还适用；长期口服大剂量甲状腺素带来的药物副作用：如骨质疏松，心律失常等也逐渐被关注。所以，随着疾病谱的改变，TSH 抑制治疗的策略也需要进行改变。从今往后，要根据肿瘤的情况来确定甲状腺素的服药剂量和疗程因此，无论是 2012 年发表的“中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊疗指南”，还是2015年正式发布的 2015 版“美国ATA分化型甲状腺癌的诊疗指南”，两者均对甲状腺癌术后TSH抑制治疗做出了修订。对于不同复发危险度的病人，明确采取不同水平的TSH抑制治疗，并结合病人的体质和对甲状腺药物的耐受度来调整药物使用的剂量和疗程的长短。这一修订，改变了过去要么不吃药，要么吃太多的现象。我们称之为双风险管理模型，简单的说就是把病人根据肿瘤的情况分为低危，中危和高危型来确定TSH抑制的水平，从而确定甲状腺素的服药剂量和疗程。一般来说，复发高危患者TSH需抑制在 0.1 以下，中危患者TSH 抑制在 0.1~0.5 之间，低危患者 TSH 抑制在 0.5~2 之间即可。再根据病人的年龄、心脏功能情况等对甲状腺药物的耐受度也分为低危和中高危人群，进行微调。建议中高危患者终身抑制，低危患者抑制治疗时间 5~10 年，之后改为替代治疗。需要注意的是：一、具体的服药剂量和疗程首先应当征询专业医生的意见；二、要按时足量口服甲状腺素，人工合成的左旋甲状腺素制剂由于药物浓度比较恒定效果优于生物制剂；三、要遵循药物说明书中推荐的服药时间和方法，以免发生药物与食物的相互影响降低药物的吸收；四、要注重随访，定期监测甲状腺激素和 TSH 水平，调整剂量期间 1 个月检查一次，以后每 3~6 月一次，避免药物过量或不足带来的副作用和影响治疗效果；五、适时进行心脏功能的评估，绝经后妇女适当补充维生素D和钙剂；六、规范服用甲状腺素药物不会影响怀孕和生育，当然，还是需要在医生的指导下调整药物剂量。