吕振乾医生的科普号

一、术后日常生活1、应保持心情愉快，避免情绪过于激动。2、避免过多家属朋友探视，保证安静休息，室内保持温、湿度适宜和空气新鲜。根据气候及时增减衣服，避免受凉感冒、感染，一旦出现发热应及时就医，以防发生感染性心内膜炎。术后即可洗澡，但避免淋浴，可在温暖室内，由家属协助擦浴，避免手术伤口结痂处沾到水，保证切口干燥，待结痂完全脱落后，可淋浴或洗池浴。3、饮食方面，食用易于消化的食物，并添加肉、鱼、蛋、奶、蔬菜、水果等。饮食不要过量，忌烟酒、咖啡及刺激性食物。心功能较差的病人要限制钠盐及水的摄入，应用利尿剂的病人，注意观察尿量及体重的变化，术后一月内建议仍然按照医院内要求严格控制出入量，避免短时间内大量饮水。含维生素K丰富的食物，可使华发林抗凝作用减弱，这样的食物主要有菠菜、青菜、西红柿、菜花、鲜豌豆、水果、青椒、卷心菜、芦笋、莴苣、绿萝卜、猪肝、鱼肉等，建议均衡饮食，避免长期大量摄入上述食物，一般情况下只要均衡饮食，华法林用量可维持稳定。4、活动：术后1个月内避免剧烈体育活动，3个月内应限量活动，以后可逐渐增大活动量，根据自身情况参加各种体育锻炼6个月后可恢复正常学习和工作。所有锻炼和运动均不应过度。较重的风湿性瓣膜病术后病人，可能要恢复较长一段时间，应在医生指导下逐步恢复体力活动，一般不宜象正常人一样从事重度体力劳动或剧烈体育锻炼。生育期的女性病人，应作好避孕，以免妊娠增加心脏负担。二、术后刀口及疼痛术后1-3个月内，刀口局部及周围可能有疼痛、麻木、针刺等不适感，部分患者可有肩关节、颈部、腰背部疼痛感，这些多为正常术后反应，可口服止疼药或局部按摩理疗等对症治疗。如有刀口局部出现红肿、隆起、渗出等情况，建议立即就医。部分患者切口瘢痕较大，可出现疼痛不适，此种情况为瘢痕体质形成的“瘢痕疙瘩”，不适感较重，可使用去瘢痕贴或到医学美容医院接受去瘢痕手术。三、术后用药注意事项瓣膜置换术后病人出院后可能要继续服用抗凝、强心、利尿和补钾药物。1、抗凝药物：华法林a、机械瓣膜置换术后应终身服用，无特殊情况不可停药。b、二尖瓣置换或双机械瓣置换：通过抽血化验抗凝指标（PT+INR），测出国际标准比值（INR），根据INR结果，调整“华法令”（国产，每片2.5mg）用量，使INR值维持在1.8-2.5之间。(1)当国际标准比值（INR）<1.8时，增加“华法令”口服量。(2)当国际标准比值（INR）>2.5，<3.0时，减少“华法令”口服量。(3)当国际标准比值（INR）>3.0时，当日停用“华法令”，第2天到医院查INR值，根据结果重新调整“华法令”用量。(4)每次“华法令”加、减量一般是0.5-1.0mg。主动脉瓣置换：通过抽血化验抗凝指标（PT+INR），测出国际标准比值（INR），根据INR结果，调整“华法令”（国产，每片2.5mg）用量，使INR值维持在1.5-2.0之间。(1)当国际标准比值（INR）<1.5时，增加“华法令”口服量。(2)当国际标准比值（INR）>2.0时，减少“华法令”口服量。(3)当国际标准比值（INR）>3.0时，当日停用“华法令”，第2天到医院查INR值，根据结果重新调整“华法令”用量。(4)每次“华法令”加、减量一般是0.5-1.0mg。c、外地病人出院后，可以在医院附近暂住一段时间，通过抽血化验，待掌握了“华法令”口服剂量调整方法后再回当地。d、化验的时间间隔：出院后隔日抽血查1次抗凝，连续3—4次后，若INR值稳定于1.8-2.5，可延长化验间隔时间，改为每周查2次。若INR值仍较稳定，可继续延长化验间隔时间，改为每周查1次、每2周查1次，直到最后每月查1次。注意：至少每月要复查一次。上述的“稳定”是指连续3—4次化验，INR结果均在1.8-2.5之间，不需要增减“华法令”的口服剂量。然后方可延长查血时间间隔。一般情况每日口服华发林2.5-5mg即可维持INR在适当范围，但如果病人身体表面出现淤斑、紫癜、刷牙齿龈出血、痰中带血、呕血、鲜血或柏油样大便、月经增多或异常、轻微创伤后长时间出血、或出现肝炎的任何症状、尿色变深、皮肤瘙痒、黄疸、大便颜色变浅、陶土色等要及时化验或减少华法林用量，如果出现一侧肢体活动不便或无力，一过性黑朦等血栓征象，则是抗凝不足，同样要及时化验并增加华发林剂量，如出现偏瘫或昏迷时及时停药，立即就诊。增加或减少抗凝药的剂量应由有经验的医生指导，最好是在有化验检查作依据的情况下进行。有些药物对华发林的抗凝作用会有影响，如果您同时服用有增加或减弱抗凝剂作用的药物时，应注意适当减少或增加华发林剂量。与华发林相互作用的药物见下表。其他常见的增加华发林作用的药物还有水杨酸类：如阿司匹林等，抗生素：如氯霉素、磺胺类等、消胆胺、矿物油、保泰松、右旋甲状腺素、口服降糖药、D860等、安妥明、二氮嗪、萘啶酸、别嘌呤醇、酒精、三环类抗抑郁药、同化类固醇、高血糖素、奎尼丁以及活血化淤类中草药等。常见的减弱华发林作用的药物有维生素K、眠而通、雌激素、强的松等。另外，流感疫苗使抗凝的效果增加，在接种疫苗1个月内要检查是否有出血现象。某些疾病：如脂肪泻、胆道阻塞、营养不良等可使维生素K吸收减少，从而使华发林抗凝作用增强，应注意减量服用。尽可能避免创伤和出血，如使用柔软的牙刷，使用电梯须刀刮胡子，栽培花草时带手套，参加运动前与你的医生一起检查身体状况是否不适宜运动等。另外避免酗酒，因为常饮酒可以加快华发林的代谢和缩短出血时间，戒烟或尽量少抽烟，因其同样加快华发林的代谢。每天同一时间服药，不要盲目更改药物的剂量和品牌。如漏服了一次药，需尽快补上，但不应为了弥补而加大药量。服药期间，急症手术时可静脉注射维生素K120mg后4-5小时进行，紧急手术可在静脉注射维生素K1后立即开始进行，术后待无明显渗血后缝闭切口，择期手术在术前1周以内停服华发林。如距手术时间长于1周应改为肝素抗凝，术后2-3天再恢复口服华法林。女性病人，术后1年内应避免妊娠、生育，否则有增加宫内出血或胎儿死亡的危险，如未育妇女渴望生育者，应至少在术后1年、血液动力学效果满意、病人全身情况良好后方可妊娠，并应仔细监测抗凝剂用量并向有经验的医生咨询。强心利尿药物：如地高辛、双氢克尿噻、氨体舒酮和氨本碟啶等，应按医生医嘱定时定量服用，并根据心功能情况在医师指导下调整剂量。服用排钾性利尿剂：如双氢克尿噻时，应定期复查血钾，防止低血钾，以免发生恶性心律失常。四、风湿热的预防风湿性心脏瓣膜置换术后，必需加强预防风湿热活动的复发。近年来有充分的根据证明它与溶血性链球菌感染有密切的关系。以下措施有助于预防风湿热活动的复发。1、适度休息：瓣膜置换术后应休息3-6个月，再根据恢复的具体情况，适当增加活动和工作。活动或工作后心率增加应控制在不超过正常的15%。如休息时平均心率72次/分，则活动后不宜使心率超过95次/分。活动过度，可使体力削弱，链球菌乘机活动，引起咽喉炎、感冒病情恶化。2、预防感冒：在感冒流行时，要经常带口罩。尽量避免与感冒患者接触。同时要注意保暖，防止受凉，防止感冒后风湿热活动的复发。3、药物预防：对怀疑风湿热活动者，使用青霉素治疗。五、心脏瓣膜置换术后应定期复查，一般恢复期术后3个月、6个月、1年时应复诊，以后也应每年复查，以利医生对您的病情做出全面的评判。但病情有变化时应随时复诊。

如果怀疑自己得了冠心病，不要随便吃药，应该去正规专业的医院，专业的科室（心内科）就诊，大夫会给您开心电图、心脏超声、运动负荷试验、核素检查、心脏CT和冠脉造影等检查。需要强调的是，只有冠脉造影是诊断的金标准，是否需要做，应该由心内科大夫根据您的情况做出判断。如果经冠脉造影，明确了诊断，有以下五种情况：第一，确实有冠心病，但程度不严重，不需要内科放支架或外科搭桥手术，仅需要口服药物治疗并配合饮食调整和适当运动。第二，病变程度到了仅仅靠吃药不能解决的地步，需要并且适合内科放入支架治疗。第三，病变程度和范围到了不适合放支架的程度，必须外科搭桥手术。第四，病变程度和范围适合内外科协作，外科微创搭一根主要的且远期通常率高的动脉桥，内科大夫在其它病变血管放入支架，共同完成治疗，我们称之为杂交手术。第五，病变程度和范围以及合并的其它状况，无法放入支架和外科搭桥，只有依靠服用药物维持，这种状态是患者及家属，还有我们医生不愿意看到的，因此，建议大家诊断明确即应尽早治疗。另外还有一种比较特殊的情况，举个例子说明：如果病人发病是急性下壁心肌梗死，经内科医生造影发现右冠（即本次心梗的发病血管）可以直接支架解决，但是其他血管不适合放支架，这时内科医生会考虑尽快挽救正在缺血受损的下壁心肌，在右冠放入支架，首先保证病人安全。而不适合放支架的前降支，由以后行外科搭桥。其实这也是杂交手术里面一种合理的治疗方式，为什么在这里单独提一下呢？我们临床工作中发现，大多数病人对这种治疗方式了解的不够，不理解，说“支架不能解决全部问题为啥给我放？让我遭两次罪，还不如直接搭桥呢！”在此我们一并解释一下。至于病人最关心的问题，如果经冠状动脉造影检查，明确了病变严重，放支架、搭桥手术或采用杂交技术，到底哪种更好呢？如何选择呢？这是一个专业问题，具体的选择需要大夫根据病变的情况，结合病人的身体其它状况等因素综合考虑。因人而异，无法给出具体的答案。即使我们大夫，也是根据不断更新的指南，选择对病人最有利的方法。我们总的原则是，在内科做冠脉造影的同时，由内科大夫判断是否适合放支架，如果适合，就放入支架治疗。如果不适合放，才考虑由外科会诊，看看是否适合做搭桥手术。有少部分病人，适合进行杂交手术。总之，关于这个问题，我们的建议是病人及家属应该充分信任大夫，认可并尊重大夫的治疗方案。只有互信，才能取得最好的治疗效果。

大隐静脉，是人体最长的浅静脉，自脚踝处延伸至大腿根部。由于其弯曲度小，具有足够的长度，血管口径与冠状动脉比较匹配，是冠脉搭桥手术中最为常用的“桥”血管材料之一。人体的下肢有深静脉和浅静脉两套静脉回流系统。取出浅静脉即大隐静脉，一套回流系统就没有了，势必会造成静脉回流障碍，这也是为什么会术后下肢肿胀的原因，但由于深浅两套静脉回流系统之间有较为丰富的交通侧枝，经过术后足够长时间的恢复，侧枝循环会更加丰富，深部静脉都能够起到完全代偿作用，对下肢静脉血的回流不会有太大影响，也不会影响下肢的运动功能。但的确有个别病人深部静脉系统功能无法完全代偿，病人长期下肢肿胀，这种情况下，患者就需要长期坚持睡觉时抬高患肢，下地时长期坚持穿医用弹力袜。

这个问题病人经常会问到，但也是医生最不好回答的一个问题，因为没有统一标准的答案，受太多因素的影响。 总的来说，换瓣手术本身在术后早期，对心脏肯定是个打击，会影响到心脏的功能。因此，我们在术后早期会根据各种医院内的监测指标，控制液体入量和饮水量，甚至在病人觉得非常渴的情况下，还严格控制饮水，以减轻心脏负担，利于术后早期恢复。但是出院后，没有了各种监测设备和指标，即使您去询问大夫，大夫也不可能给您一个标准答案。 这里给大家一个大体原则，如果术前心脏的功能较好，出院复查时心脏的功能也是正常的，那么出院后，可以不用太严格的控制饮水，不必限水到连吃饭都难以下咽，舌头和嘴唇都干裂的地步，只要觉得微微有点渴就可以了。三个月复查时，如果心脏功能正常，就可以正常饮水，但也不要短时间内大量饮水，按少量多次的原则就可以了。但是如果术前心脏功能明显受损，或者发生过心衰，那么术后饮水量就需要严格的控制了，至少一个月以上才可以缓慢增加饮水量。出院后，早期要保持有点渴的状态，缓慢的根据情况逐步增加饮水量，严格掌握一定量的水，分多次，每次少量饮用的原则。同时要严密观察自己是否有憋气、咳嗽加剧、咳稀薄的白色泡沫痰症状，如果出现上述现象，就不仅仅是限制饮水的问题了，很有可能要加强利尿药的使用，并到医院就诊。还有一种情况，病人也会经常问：“大夫，我水控制的很好，一点也没有偷着喝水，可就是尿少，怎么办？”这种情况也是跟很多因素有关，例如病人的血压、肾功能、心功能状态、药物等，您可以联系您的主管医生，他可能对您的病情更为了解，可以给出适当的解决办法。有条件还是到医院进一步检查，更为稳妥。关于喝水，部分病人及家属的理解还是不够的。有病人出院后心衰再次就医时，告诉大夫出院回家后的确没有喝太多水，“子女孝顺，一天喝三碗鳖汤补一补”，或者“每天不吃饭，只喝稀饭”，还有的“嘴基本不闲着，吃水果”等等，让医生哭笑不得。还有的病人，在病房里家属管着不让喝，自己上厕所时在卫生间喝生自来水！举这些例子的目的，就是告诉大家心脏手术后的饮水控制，也是治疗以及康复的主要内容之一，绝对不可忽视。嘴里舒服了，心脏可能就要受罪了，到头来受苦的还是自己。作为家属，也要和我们一起，做合格的监督员。

很多出院后的病人遇到其它疾病需要做核磁和CT检查时，询问能否做？担心体内的瓣膜、钢丝和临时起搏器导线会不会对身体造成伤害？会不会对检查结果产生影响？请您放心，如果需要，完全可以做这些检查，对身体的影响（尤其是核磁，会有一些热效应）较小，一般不会造成实质性的伤害（检查前建议和检查医生沟通，必要时需要调整检查设备参数方可检查，多数医院不具备检查能力）。对成像的质量，会产生一定影响（特别是心脏瓣膜及胸骨钢丝位置），但对远离心脏瓣膜及胸骨钢丝位置的检查器官的诊断结果一般不会造成什么影响。

换瓣手术后出院时一般不会有腿部水肿的，除非是同时做了搭桥手术，在小腿部取了血管，那么取血管的小腿会有一定程度水肿，这是正常现象。如果出院回家后过了一段时间，出现双下肢水肿，一般考虑与饮水过多和心功能不全有关，需要尽快到医院诊治。同时还要考虑可能是下肢血管出现病变导致的水肿，需要到医院详细检查治疗。

血液中的钾，是维持人体各器官正常生理功能十分重要的电解质离子，心脏尤为如此。血钾过高或者过低，都会引起心脏的节律和功能异常，尤其是对实施过瓣膜手术的病人。 钾主要是通过食物补给。例如肉类、水果、蔬菜、牛奶等，都含有丰富的钾，因此正常进食的人，一般不会低钾。而心脏手术后早期，病人胃肠功能尚未完全恢复，经常出现食欲不振、纳差、恶心等胃肠道反应，进食量少。换瓣病人术后常会服用利尿剂，使钾随尿排出增多，这些都是导致手术后病人钾低的原因。鉴于钾对于心脏的重要性，术后早期需要严密监测血钾，如果钾低(血钾值＜3.5mmol/L)，需要口服或静脉补充，以免出现低血钾导致的心律失常。钾过高也不行，病人口服保钾利尿剂、氯化钾缓释片，如果再合并肾功能不全、尿少或服用其他相关药物影响钾从尿液排出的，就可能发生高钾（血钾值＞5.5mmol/L），这也是对心脏不利的。心脏手术后理想的血钾范围为4.0-5.0mmol/L。我们推荐的方法：如果出院前病人经常出现低钾，需要口服枸橼酸钾或氯化钾缓释片补钾（在同时服用利尿剂的情况下才可补充钾，切记不可只服用补充钾离子药物，易导致严重高血钾发生；不可单独服用利尿剂，防止低血钾发生），那么出院后尽量2－3天左右复查血钾。如果饮食恢复正常，连续两次复查血钾正常，可以延长检查时间间隔到1-2周，如果仍然正常，那么以后可以减少化验频率。但出现药物调整、腹泻、大量出汗等特殊情况时需要勤查。

瓣膜置换术后患者心功能的改善和恢复需要一个过程，大多数患者需要3-6个月，少数患者需一年以上。因此，术后应给予强心、利尿、补钾等药物治疗，这有助于您心脏功能的恢复。术后用药一般至少需要3个月。3个月时，到我院门诊复查，以根据恢复情况决定调整、延长用药时间或是否停药。在此期间没有特殊原因不要自行停药或加药，有问题随时门诊复查咨询医生。

在华法林抗凝治疗时，如果病人需要接受外科手术，是一个相对麻烦一些的问题，因为抗凝治疗可能导致手术部位出血增多。解决办法是在手术前停用华法林数日，同时用肝素替代治疗。因为肝素的半衰期很短，手术前停用肝素后，病人凝血功能即可恢复，降低手术出血的风险。但是，这样做的风险在于会使病人有一个没有华法林抗凝治疗的时期，而肝素的抗凝效果不能完全代替等效于华法林。因此，手术前一定要仔细评估，是手术后出血给病人带来的危险大，还是无华法林抗凝给病人带来的危险大。各个部位的手术，对术后出血的容许程度是不一样的。同时，手术止血的难易程度也不尽相同。例如拔牙、皮肤脂肪瘤切除这种手术创面小，手术部位显露好的小手术，可以进行有效的压迫止血，即使术后出血稍微多些，也不会有太大的问题。而颅内手术就不同了。脑组织血管丰富，手术野显露差，止血相对困难，如果手术后手术部位仍有出血，会导致颅内血肿，压迫脑组织。因此，对于拔牙、皮肤、手指等部位的小手术（特别是门诊手术），根本无需进行肝素替代治疗，而对颅脑、脊柱等关键部位的手术就必须慎重。如果进行肝素替代治疗，第一重要的是从停用华法林开始一直到手术后服用华法林使抗凝强度达到要求这一段时间内，每天检查INR。一般在手术前4-5天停用华法林，这段时间经皮下注射低分子肝素5,000单位，12小时一次，手术前12小时停用。手术后伤口出血停止后，立即开始应用低分子肝素，剂量及方法同前，同时开始服用华法林，至INR达到规定的抗凝强度（一般3-5天）后停用肝素。如果是急诊手术，可以在手术前尽早静脉注射维生素K1，INR值可以在12-24小时内达到正常范围。合适的维生素K1的剂量是可以迅速降低INR值至正常范围，同时又不会对术后的华法林抗凝造成抵抗（如果病人体内有过多的维生素K，服用华法林后INR值不会马上上升）的。要求术者手术中止血应该非常仔细。临床工作中，我们经常有一些病人由于人工机械瓣膜功能障碍接受急诊心脏手术，术前没有停用华法林，手术系二次手术，需要锯开胸骨，组织粘连严重，创面大。但是，只要止血彻底，术后出血并不比一般常规第一次手术严重。

在服用抗凝药期间，以下情况希望病人特别注意以下几点：⑴、手术：如果因为其他疾病需要手术，请务必告诉医生您正在服用抗凝药。由医生决定手术时机和方式，以及术前术后选择相应的替代治疗。⑵、妊娠：华法林对胎儿发育有一定影响，而且妊娠期间血液呈高凝状态，易使瓣膜上血栓形成。建议您在计划怀孕前详细咨询专科医生。⑶、注意安全，避免外伤。若有伤口或者打针出血，压迫出血部位时间要长。⑷、如果您购买华法林的生产厂家发生改变，请注意认准每一片的剂量（有2.5毫克（国产）、3毫克（进口）多种剂型）。不同厂家，不同剂型间不能简单的用毫克数进行等量计算，更换后需要勤查INR，以尽快掌握药物使用量。⑸、尽量避免饮酒。可以喝茶。吸烟对华法林的作用尚不确定。不要随意服用中药。⑹、切记：按时服药，定期复查，非常重要！一定要勤查！