宁波市第六医院小儿骨科科普号

在门诊常常看到一些家长带着孩子非常焦急地跟医生说，孩子不知道什么时候开始拇指不能伸直了，按摩一下、掰一掰，有时可以伸直，但过后又不能伸直了。这种情况可以考虑小儿的狭窄性腱鞘炎或者是先天性狭窄性腱鞘炎。 先天性狭窄性腱鞘炎从概念上讲，在学术圈里面也有争论。因为小孩的腱鞘炎是不是先天性的，大家学术上是有争论的，并不是所有的孩子都是一生下来就有腱鞘炎或发现手指活动的问题（婴儿大多手会在握拳状态，不一定会注意和发现），很多孩子都是在一岁、三岁、五岁的时候才发现有腱鞘炎，所以有些医生本身就质疑腱鞘炎是不是先天就有。腱鞘炎在孩子和成年人可能发生的原因有所不同，但手术中可以发现都有肌腱增粗的情况，在狭窄的腱鞘处形成卡压，所以手指活动不了。 发现腱鞘炎如何治疗呢？ 小儿腱鞘炎发病的具体原因还不是很清楚，但儿童有很大的塑性性。随生长发育一些较轻的孩子可能腱鞘与肌腱渐渐匹配较好，就自然恢复正常，所以不必忙于手术治疗。家长可以经常帮助孩子活动拇指，被动的伸直，纠正弯曲的状态。也有人建议晚上可以给孩子固定在伸直位置（但要避免带来损伤）。每个家长都可以选择合适的办法。我们以为在2岁以前，可以通过热敷和按摩，以及耐心的观察更好。 如果两到三个月通过按摩手指不能完全伸直，则一定要找医生检查。长期的手指不能伸直可能会导致肌腱挛缩，严重的会导致骨关节畸形，再行手术治疗也没有办法完全恢复正常。 如果2-3岁以后仍然无法伸直，可以考虑手术。 手术相对较简单，将狭窄的腱鞘切开松解就可以。小儿腱鞘炎手术需要全麻，但因手术时间较短，没有证据表明会影响小儿智力，不过手术本身有损伤肌腱和神经的潜在风险。 手术治疗几乎都可以获得良好的效果，但临床上也有个别发现因松解不彻底和一些治疗较晚的孩子，术后仍有活动欠佳的情况，需通过康复锻炼或个别要再手术的患者。但最终都能有良好的结果。 小儿的狭窄性腱鞘炎或者是先天性狭窄性腱鞘炎发生在拇指的多见，也有发生在其它手指的，但较少，处理也相似。

在小儿骨科门诊，经常会有因为发现小朋友走路内八字、跑快了容易跌倒来看医生，一般有经验的医生在看孩子走路情况后接着会做一个特殊的检查，并询问孩子平时喜欢跪着坐吗？然后告诉你：孩子走路内八字是和喜欢跪着、w坐姿有关系，这样的孩子一般韧带比较松弛，习惯跪着坐会引起大腿近端向外扭转异常增大，股骨近端前倾角增大，这时需要及时矫正孩子的这种不良坐姿习惯。 关节松弛又称关节过度活动综合征，是一种家族性、遗传性疾病。多为儿童患病，如何诊断为关节松弛症呢。 1、肘关节过度伸展大于10 2、膝关节过度伸展大于100 3、手指并排被动背屈与前臂体侧平行 4、拇指被动活动可触及前臂屈侧 5、保持膝关节伸直位，向前弯腰可触及地面 符合以上两项以上即可诊断为关节松弛症。 对于关节松弛症家长叶不必太过担忧，及时纠正孩子的习惯性跪坐，改为盘腿坐就可以，一般不影响儿童正常生长发育，大部分患儿随着年龄增长，关节松弛现象逐渐好转。

在小儿骨科门诊经常遇到家长一脸焦急的过来就诊，说拉了一下孩子胳膊，孩子手臂就垂下来不能动弹了，一碰孩子就哭闹不止。这是桡骨小头半脱位了，这时医生一手握住孩子患肢手腕部，稍给以牵引，另一手拇指给桡骨头以压力使前臂旋后，同时将肘关节做最大的屈曲，则可听到轻微的弹响声或有滑入腔隙的震动感，此时表明已复位，复位后疼痛消失手臂上举恢复正常。 桡骨头脱位又称桡骨小头半脱位，俗称“牵拉肘”，该病多因突然过度牵拉孩子手臂所致，是婴儿常见的肘部损伤之一，发病年龄1～4岁，其中2～3岁发病率最高，7岁以后则罕见。如何判断桡骨小头半脱位，首先患儿前臂受到牵拉史，伤肘可呈半屈曲位，胳膊垂于体侧，上肢不能抬高，不能自由活动，肘关节不能自由屈曲，手不愿取物或持物。 如何预防桡骨小头半脱位 1、宝宝学走路或玩耍时避免单手牵拉宝宝胳膊，切忌不可用提物的方式突然牵拉宝宝手臂。 2、宝宝不慎摔倒时避免牵拉宝宝单侧胳膊将其突然拉起，建议双手将宝宝抱起来。 3、给宝宝穿衣服时动作要轻柔，避免粗暴的猛烈牵拉宝宝手臂。 4、避免反复脱位，形成习惯性。

在小儿骨科门诊，经常遇到一些家长带孩子来就诊说：刚学会走路怎么感觉孩子有点O型腿了或者是突然发现孩子走路X型腿了。目前儿童膝内翻、膝外翻是小儿骨科门诊最常见的就诊疾病之一。 膝内翻又称“O型腿”俗称“罗圈腿”，是指在双脚踝并拢并伸直膝关节的情况下，两膝关节不能靠拢。膝外翻又称“X型腿”俗称“外八字”，是指在双膝关节并拢并伸直的情况下，两侧脚踝内侧不能并拢。 膝内翻、膝外翻的出现，并不一定是疾病而需要治疗，根据发病原因可分为生理性和病理性，生理性膝内翻和膝外翻顾名思义是机体发育过程中出现的一个阶段性过程，随着机体发育成熟，该症状能自行改善、纠正不需要医学的特殊干预。病理性膝内翻膝外翻是由于各种原因引起的机体膝关节内、外翻畸形,如佝偻病、骨骺不对称损伤等，必要时要外科干预处理。 生理性膝内翻、膝外翻。 一般孩子在发育过程中会经历三个阶段，0—2岁生理性膝内翻，2—7岁生理性膝外翻，7岁之后逐渐正常。两岁以内多数孩子孩子早期的“O型腿”都是属于生理性膝内翻，是下肢发育过程中的正常表现，两岁以后多数孩子的膝内翻能得到自然的纠正，一旦孩子膝内翻得到纠正后，双下肢的发育又向膝外翻发展，“X型腿”则更常见，随着孩子的生长发育，双腿则慢慢变直，“X型腿”得到改善。直至7、8岁以后双下肢形状z趋于稳定，这就是生理性的膝外翻不需要纠正。 最后在发现孩子膝内翻、外翻时，家长可以对照一下年龄阶段看是否是生理性的，如果有一点不符合或者畸形加重，应及时到小儿骨科就诊，以免延误病情。

孩子患了先天性髋关节脱位，需要佩戴pavlik吊带治疗初期需要24小时佩戴，有些家长要问了这全天佩戴，孩子换衣时及穿脱衣服要怎么办、需要注意哪些呢！ 现在我们来讲解一下pavlik吊带的注意事项。 佩戴时最好让孩子的双膝与大腿分开让髋关节指向孩子身体中央，尽量避免外力将孩子两腿并在一起，但允许孩子本身将双膝并拢。让两腿自然分开呈一大的“V”形，不应强力分开。在治疗初期不应摘除吊带，即使弄脏也应咨询医生是否摘除。治疗刚开始时每周或每两周由医生检查吊带的位置，有时需要调整。在吊带里穿些柔软的衣服，有时吊带的肩带会摩擦皮肤，每天检查膝部、腹股沟及两侧颈部有无皮肤擦伤。也可以在肩带下垫上软的衬垫。最重要的是：不要解开带子（3、4、7、8），这些是维持髋关节屈曲和外展的带子。 当换衣服时很重要的一点就是每次只解开吊带的一部分以尽可能的保持髋关节位置适当，可以让多个人帮忙换衣服。换上衣：1、让孩子躺下，先松开（不要摘下）前方连着尼龙扣的胸带。2、解开肩带（#1），将右上臂从衣服中拿出。3、将衣服从孩子头部脱下，重新系好肩带（#1）。4、解开肩带（#2），脱下旧衣服。5、从左上臂处穿上新衣服，套过头部，重新系好肩带（#2）。6、解开肩带（#1），衣服穿过右上臂，重新系好肩带（#1），7、从放松的胸带下穿过并整理好衣服（肩带#1和肩带#2应该系在孩子上衣上方）。8、检查两肩带位于标记点处。9、重新系紧胸带，松紧以孩子胸部和胸带间可放四指为宜。 在pavlik吊带的腿带下可穿长筒袜，有助于避免皮肤磨损。换袜子注意：1、解开两处带子（#5）将一条腿从吊带中拿出。2、穿上新的袜子，将腿放回吊带内并系紧两处的带子。最好穿棉质袜子。 最后当孩子结束治疗时，要鼓励孩子踢腿，理想的时间是洗澡时。当孩子不戴吊带时，应允许他们自由活动，像正常孩子一样对待。可以进行一切活动，但应避免大人推、拉孩子髋关节。在髋关节发育不良治疗结束后4～6个月内不建议使用婴儿学步车和婴儿蹦床，因为不利于髋关节发育。

在门诊经常遇到一些先天性髋关节发育不良脱位的患儿家长选择pavlik吊带治疗的患儿复诊，只带两周或是白天佩戴晚上拿掉，再者是孩子哭就不带不哭带一会，家长心疼孩子我们都知道，但是这种情况下能起治疗效果吗？ 先讨论一下pavlik吊带治疗先髋的作用。 首先pavlik吊带是目前治疗年龄小于6个月先髋的首选，简单、经济、有效的治疗方法。吊带维持髋关节屈曲90–100度，外展小于60度位，借助下肢重量，使股骨头滑入髋臼并维持复位，达到治疗目的，屈曲、外展髋关节时，股骨头的轴线更加指向髋臼底部，并借助自身重力使髋臼与股骨头进一步贴合紧密在头臼相适应的相对治疗活动中促进髋臼与股骨头的共同发育。一般只有治疗有效，需要佩戴3个月左右，少数病例因髋臼发育不良持续不改善，需适当延长佩戴时间或改其它治疗方法，如支具等。 其次对于脱位的髋关节，在治疗初期因髋关节尚未获得稳定的复位，应24小时佩戴，孩子家长不应该自行拆卸，以免因佩戴不当影响治疗效果，从而导致治疗失败。在治疗中、后期髋关节已经较为稳定，继续治疗的目的主要是进一步促进关节发育，可逐步减少佩戴时间，后期可主要晚上睡觉时佩戴。因为晚上患儿睡熟时体内生长激素分泌水平较高，利于促进髋关节发育。但是否改为夜间佩戴，则需要医生决定，家长不应该自行更改，否则可能会影响治疗效果。

面对孩子的各种不适，家长通常都非常紧张，急切需要知道如何应对。在门诊常常看到一些家长带着孩子非常焦急地跟医生说，孩子不知道什么时候开始拇指不能伸直了，按摩一下、掰一掰，有时可以伸直，但过后又不能伸直了。这可能就是小儿腱鞘炎。 那么小儿腱鞘炎如何治疗？小儿腱鞘炎发病的具体原因还不是很清楚，但儿童有很大的塑性性。随生长发育一些较轻的孩子可能腱鞘与肌腱渐渐匹配较好，就自然恢复正常，所以不必忙于手术治疗。家长可以经常帮助孩子活动拇指，被动的伸直，纠正弯曲的状态。也有人建议晚上可以给孩子固定在伸直位置（但要避免带来损伤）。每个家长都可以选择合适的办法。我们以为在2岁以前，可以通过热敷和按摩，以及耐心的观察更好。 如果两到三个月通过按摩手指不能完全伸直，则一定要找医生检查。长期的手指不能伸直可能会导致肌腱挛缩，严重的会导致骨关节畸形，再行手术治疗也没有办法完全恢复正常。 如果2-3岁以后仍然无法伸直，可以考虑手术。 手术相对较简单，将狭窄的腱鞘切开松解就可以。小儿腱鞘炎手术需要全麻，但因手术时间较短，没有证据表明会影响小儿智力，不过手术本身有损伤肌腱和神经的潜在风险。 手术治疗几乎都可以获得良好的效果，但临床上也有个别发现因松解不彻底和一些治疗较晚的孩子，术后仍有活动欠佳的情况，需通过康复锻炼或个别要再手术的患者。但最终都能有良好的结果。

针对于2周岁以后至未满6周岁的学龄前儿童 学龄前儿童摄入的食物种类和膳食结构已开始接近成人，是饮食行为和生活方式形成的关键时期。与成人相比，学龄前儿童对各种营养素需要量较高，消化系统尚未完成成熟，咀嚼能力仍较差，因此其食物的加工烹调应与成人有一定的差异。 此期儿童神经心理发育迅速，自我意识和模方力、好奇心增强，易出现进食不够专注，因此要注意引导儿童自主、有规律地进餐，保证每天不少于三次正餐和两次加餐，不随意改变进餐时间、环境和进食量，培养儿童摄入多样化食物的良好饮食习惯，纠正挑食、偏食等不良饮食行为。 鼓励儿童经常参加户外游戏与活动，实现对其体能、智能的锻炼培养，维持能量平衡，促进皮肤中维生素的合成和钙的吸收利用。此外，增加户外活动时间，可有效减少儿童近视的发生。

小儿营养不良是不少家长烦恼的问题，其实在日常生活中，家长们也可以自己给家中营养不良的孩子做一个调理，下面就介绍一下在家如何治疗小儿营养不良。 日常生活中如何治疗小儿营养不良 一度营养不良儿 由于消化生理功能与正常儿相近，治疗开始应维持原喂养食物，不急于添加，以免引起消化不良，一般根据患儿情况一周后再增加热卡与蛋白质食物。 二度营养不良儿 消化能力较弱待消化能力逐渐恢复，食欲好转的过程中，逐步较快地增加蛋白质食物。注意盐的食量，防止水肿。 三度营养不良儿 消化力很弱，并伴有其他合并症。应首先诊断原发病，待病情好转，以极少量，多餐维持酸碱平衡，然后逐渐调整膳食，补充蛋白质，使之逐步巩固营养素的摄入。 小儿营养不良吃什么好 1、多吃富含蛋白质的食物 小孩正处于身体快速发育阶段，无论是骨细胞的增生还是肌肉、脏器的发育等，都离不开蛋白质，因此，小孩营养不良要补充蛋白质。平时多吃牛奶、花生、瘦肉、鱼虾、禽蛋、豆制品等富含蛋白质、卵磷脂、赖氨酸的食物，这样有利于大脑的发育和身体的生长。 2、多吃富含维生素的食物 维生素是维持生命的要素，其中最重要的是维生素A、B、C、D，这些都是孩子生长发育所必不可少的，维生素最好的来源是新鲜的蔬菜水果，虽然动物肝脏、鸡蛋中含有维生素，但只是少量的，因此，小孩营养不良要多吃新鲜的蔬菜水果。 3、多吃富含钙、磷的食物 钙、磷微量元素是骨骼的主要成分，对身体发育有着重要的影响。因此，小孩营养不良要多吃牛奶、虾皮、豆制品、排骨、骨头汤、紫菜、芝麻等食物。另外，多晒太阳，增加紫外线照射的机会，从而保证骨骼的健康成长。

6～12岁学龄儿童体格与智力发育快速，运动能力、自主性、独立性增强，可接受和理解食物与健康的相关知识。学龄儿童期是良好饮食行为和生活方式形成的关键时期，儿童的饮食模式逐渐从学龄前期的三顿正餐、两次加餐向相对固定的一日三餐过渡，正餐食物摄入量有所增加，但由于饮食间隔时间较长，容易产生饥饿感，且由于学龄前饮食习惯的延续，容易产生零食消费需求。 核心推荐 1、正餐为主，早餐合理，零食少量 2、课间适量加餐，优选水果、奶类和坚果 3、少吃高盐、高糖、高脂肪零食 4、不喝或少喝含糖饮料 5、零食新鲜、营养卫生 6、保持口腔清洁，睡前不吃零食 详细解读 一、正餐为主，早餐合理，零食少量 6～12岁的儿童处于体格与智力发育的关键时期，这一阶段也是形成良好饮食习惯的重要阶段。儿童有强烈的求知欲，喜欢学习新知识，接受新事物。在进入小学后，容易受同学影响，产生从众的食物喜好。为此，家长和老师应该注重言传身教，培养学龄儿童科学合理的三餐饮食习惯，少吃零食。 早、中、晚三餐是规律饮食的重要组成，对于学龄儿童非常重要。从小养成科学的饮食规律受益终生。为此，家长和学校老师应根据学生的生理特点和营养需求准备三餐，食物应即多样又营养，同时，培养孩子正确的饮食观，吃好三顿正餐。 学龄儿童容易饿，喜欢零食充饥。按照营养原则，强调以正餐为主，少量摄入零食，零食提供的总能量不要超过每日总能量的10%。建议选择正餐中摄入不足的食物作为零食，如奶及奶制品、水果或坚果。每天吃零食要次数少，食用量小。此外，吃零食的时间不要离正餐时间太近，最好间隔1.5～2小时。 二、课间适量加餐，优选水果、奶类和坚果 学龄儿童身体代谢旺盛，为防止过于饥饿影响学习和运动，课间可适量吃一些零食。选择零食时，应重视营养价值，不要仅按口味和喜欢选择。 新鲜水果富含维生素、矿物质、膳食纤维和植物化学物。奶类食物富含钙、优质蛋白、B族维生素，将新鲜水果和奶类作为零食进行课间加餐，既能产生一定的饱腹感，又能满足学龄儿童对食物营养的全面需求。 三、少吃高盐、高糖、高脂肪零食 儿童时期形成的食物口味偏好，可以保持到成年期，一旦形成不良饮食偏好，将来很难纠正。目前，在高盐、高糖、高脂肪的食物环境和家庭饮食习惯影响下，学龄儿童极易形成重口味的饮食喜好。儿童长期选择高盐、高糖、高脂肪食物可增加发生肥胖、血脂异常、心脑血管疾病、糖尿病和骨质疏松症等的风险。高糖零食还是引发龋齿的危险因素。 学龄儿童应养成清淡口味的饮食习惯，一方面，家长在购买零食时参考食品包装上营养标签信息，尽量选择低盐、低脂和低糖零食。另一方面，应该培养学龄儿童少吃或不吃高盐、高糖、高脂肪零食习惯。 四、不喝或少喝含糖 水是人体细胞和体液的重要组成部分，参与人体新陈代谢的全过程，对调节体温、维持血容量等起着重要作用。对于处于生长期的学龄儿童，足量饮水尤为重要。然而，越来越多的学龄儿童不再和没有滋味的白开水，只喝含糖饮料。过多饮用含糖饮料容易引起儿童偏食挑食、能量摄入过多，增加龋齿、肥胖、高血压、脂肪肝和糖尿病的发病风险。家长应鼓励学龄儿童多喝白开水不喝含糖饮料，家长以身作则，帮助学龄儿童养成良好的饮水习惯。 五、零食新鲜、营养卫生 为了避免摄入过多的高盐、高糖、高脂肪零食，最好选择天然新鲜的食物作为零食，新鲜的食物含有固有的营养成分，，购买正规厂家生产的零食，不买三无零食，不吃街头零食，避免因食用不卫生的食物引起中毒及胃肠道疾病。 六、保持口腔清洁，睡前不吃零食 学龄儿童不仅要学习科学文化知识，而且也要学习卫生健康知识，养成早晚刷牙习惯和吃食物后漱口的卫生习惯。 一些学龄儿童常常在睡前吃零食，这样不仅不利于口腔清洁，而且增加胃肠道消化吸收的负担，不利于睡眠。 为了保持口腔清洁和牙齿健康，学龄儿童应努力养成吃完零食及时漱口或刷牙的习惯，避免病从口入，预防龋齿，睡前1小时不吃零食。