河南理工大学第一附属医院骨外科科普号

类风湿性关节炎是一种常见的能引起严重畸形的慢性全身性结缔组织疾病，病变首先侵及关节滑膜，以后破坏关节，引起关节畸形。约有17%起病于足，前足较后足多见，晚期引起严重畸形和疼痛，不能行走。前足表现主要为拇指向外偏斜及跖趾关节半脱位，跖趾关节偏向跖侧。随着病程的进展，足底部脱位的跖骨头处可形成胼胝，常发生拇趾外翻畸形伴跖趾向外侧偏斜，出现拇囊炎。随着病程的发展，出现锤状趾，患趾可严重偏斜并互相重叠，致使病人难以继续穿着正常的鞋子。后足表现主要为足跟外翻畸形和后足骨性关节炎，严重者累及踝关节，可引起严重疼痛及步行困难。足部类风湿性关节炎的治疗目的在于止痛、防止畸形和矫正畸形，恢复及保存功能，需要进行一系列的综合治疗。1 急性期需卧床休息，严重者可行短期石膏或夹板固定，保持于功能位置。症状明显时需采用药物治疗（非甾体抗炎药、免疫抑制剂、激素、中药等治疗）。2 理疗与功能锻炼相结合，可以减轻局部症状，保持和增进关节功能，防止畸形的发生。在足部类风湿性关节炎出现严重畸形和功能障碍时，患者通常需要进行手术治疗，手术治疗是一种常用和有效的方法：1 早期的关节滑膜切除手术，可以改善关节功能，保护关节软骨和骨组织；2 中期可进行关节清理手术，以防止或减慢进一步的关节损害；3 晚期出现严重畸形和疼痛时，需进行关节融合、人工关节置换或关节成形等手术治疗，以消除疼痛、矫正畸形、恢复肢体功能。 术前外观术后第7天外观

现在，很多中老年人的膝关节饱受着骨性关节炎的折磨，关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生（俗称骨刺），造成膝关节在行走时疼痛，功能障碍。当采用了许多治疗都无效后，人工关节置换成为不得不面对的抉择。虽然现代人工关节置换术已有近50年的历史，解除了数千万患者的病痛，但医患之间医疗信息不对等，使很多人没有得到很好的治疗。其实，人工全膝关节置换术是将病变的关节软骨面去除，换上稳定耐磨的人工假体，并且适当矫正膝关节退变产生的畸形。不是老百姓想象中的“把骨头都锯掉，再换成金属的关节”。成功的人工关节手术会给患者带来一个无痛、功能接近正常的关节传统的膝关节置换手术中，医生是在自己的大脑中进行三维成像和术前的手术模拟，以确定手术方案。这种手术方案质量的高低，往往取决于医生个体的外科临床经验和技能，手术小组的其他成员很难或不能完全领会手术方案制定者的整体构思，导致手术中出现配合上的问题。而手术者无法量化术中截骨的多少、旋转角度、软组织的平衡与松解，只能凭经验进行粗略的判断，因主观判断不准确而导致手术计划的修改屡见不鲜。3D打印辅助下的膝关节置换手术是目前国际上最先进的手术方式，将变形增生的关节用三维CT全长扫描收集数据，通过专用软件分析整合出患者关节组织全仿真信息，用进口3D打印机1：1打印出来，根据每个人的不同设计打印出手术模板而进行手术，可以指导帮助医生更准确的切割各个损坏的关节面，从而准确的植入人工假体，可以减少凭目测和经验而发生的误差，提高手术的精确度，更有利于延长人工关节的使用寿命。在手术中，由于省去器械定位这一繁杂的步骤，直接将模型置换到患者身上，使关节假体精确安装，大幅缩短了手术时间，提高了手术的精确度。除此以外，3D打印技术辅助人工全膝关节置换术在术中分离软组织少，不开髓腔，出血少、创伤小，降低感染及脂肪栓塞的风险；术前三维重建患者下肢力线，保证假体的位置置入及力线良好；最后在术前获得病变的关节模型，方便术前制定手术方案，同时方便与患方术前沟通及理解，3D打印辅助全膝关节置换术最大的优势是，它完全是为患者度身定做的，跟患者正常的膝关节比例是1:1的关系，“几乎真的一样”，并可以极大地缩短了手术时间，减少了患者痛苦和手术风险。（我们的一侧手术30多分钟）我院骨三科继国内较早开展导航下的关节置换术后又开展了3D打印关节置换，使我地区的关节置换技术达到了国内先进水平。

（焦作市第二人民医院骨三科 河南焦作 454000）摘要: 目的：探讨髄芯减压结合干细胞移植治疗股骨头坏死的临床疗效。方法： 回顾性分析2年来行髄芯减压结合干细胞移植治疗股骨头坏死18例，采用手术前后Harris评分比较及手术前后股骨头MRI低密度区所占比例，比较其变化；结果：髄芯减压结合干细胞移植治疗股骨头坏死Harris评分同术前相比差异具有显著性意义，股骨头中心坏死区低信号区手术前后相比差异具有显著性意义；结论:髄芯减压结合干细胞移植是治疗早期股骨头坏死一种行之有效的治疗方法。股骨头坏死是一种对髋关节具有特殊破坏性的退行性病变，病程长且致残率高。由于该病的发病机制尚未完全阐明，因此治疗比较困难，目前还没有一种绝对有效的治疗方法10年来，随着对股骨头坏死研究的不断深入，以及骨髓干细胞技术的应用，治疗成人股骨头坏死的效果得到了明显的提高【1】。我科自2009年1月-2011年1月开始采用多孔髓芯减压联合干细胞移植治疗早期股骨头坏死18例，经精心治疗和护理，住院7-11，天均康复出院，现将有关情况报告如下：1临床资料1. 1一般资料患者18例，共22髓,14例为单侧,4例为双侧；男性14例，女性4例；年龄37-56岁，曾有长期酗酒史4例，激素使用史12例，原因不明2例。按ARCO分期【2】Ⅰ期7例9髓，II期11例11髓，Ⅲ期1例2髄；股骨头有轻微囊性变，具有良好外形。所有患者均经X射线、CT及MRI检查确诊，均有不同程度的髋关节疼痛和功能受限。1. 2手术方法 患者取健侧卧位，双侧取平卧位，取患肢大转子下大腿外侧纵向直切口约3cm，钝性分离至股骨，在C型臂机引导下自股骨大转子下钻入3枚直径3 mm斯氏针，经股骨大转子隆起平面下方钻至病损中心，将直径约3 mm特制套管在斯氏针的引导下钻至股骨头关节软骨面下5.0mm，不穿破关节面，用生理盐水冲洗坏死区，然后将一长注射器针头（或硬膜外导管）置入股骨头坏死中心(针头末端缠绕一骨蜡块，并确保其能正好堵住钻孔口，以确保注入干细胞不外渗，)，从每个钉道向股骨头内加压注入异体骨髓间充质干细胞悬液1.5 ml。拔出针头同时，将骨蜡块堵住钻孔口，尽量减少干细胞液外漏。将剩余的异体骨髓间充质干细胞悬液经静脉输入体内。1.3术后处理患者平卧，置患肢于外展伸直位，并以软枕垫高10-20cm，以增加舒适性和促进静脉回流。6h后可翻身侧卧，如果手术为单侧，翻向健侧；如为双侧，可利用上身的力量定时抬高臀部，每1- 2次/h,高度以臀部离开床单元即可，以免压疮形成。1.4功能锻炼1.4.1一般训练术后第1天，可行股四头肌等长收缩、下肢按摩或理疗，小幅度屈伸髋膝关节;第2天可在此基础上加大锻炼强度，可行半卧位，屈伸髋、膝关节关节，3一4组/ d, 10一30次/组，5一10 s/次。以能耐受为宜，逐渐增大。1.4.2三点支撑抬高上身和臀部锻炼患者用两手拉住牵引架上的拉手，同时用健侧脚蹬在床面上，无牵引架时用双手做支撑，将整个上身和臀部抬起，1次/2 h;夜问睡眠时改1次/4h。此项锻炼也可同时达到预防压疮的目的。对于体质虚弱、肥胖或怕痛抬起有困难者，由护士在旁用手托起腰、臀部给予帮助，以达到锻炼的目的。1.4.3健侧肢体的肌力锻炼和关节活动 根据患者的情况每天坚持股四头肌舒缩，膝关节的屈伸，踝关节背伸、足趾活动，高抬腿，扩胸深呼吸等活动。锻炼逐项完成，以达到锻炼的目的[3]。1.5统计学方法采用SPSS13. 0统计学软件，数据分析采用t检验。2结果 10例患者均顺利完成手术，平均手术时间45分钟。术后发生高热3例，给予物理降温,3 d后体温降至37. 5℃以下。发生便秘1例，给予小量不保留灌肠1次后排便。术后住院7-10天，平均住院8.5天。出院后所有患者均得到随访，患者均经X线及M RI检查可见可见不同程度的新骨形成， II期股骨头坏死患者X线及M RI检查可见可见新骨形成，1例Ⅲ期在随访期间见股骨头变形及塌陷，临床症状加重。髋部疼痛15例消失，2例减轻，1例加重。Harrris评分手术前后相比差异具有显著性意义（见表1）。同时行MRI检查术后，18例患者行治疗后1年MRI检查，对比术前MRI影像低信号明显减少，骨髓内水肿均明显改善（见表2），对手术前后MRI低信号区图像进行积分光密度（IOD）进行对比，差异具有显著性意义（见表3）。 表1：手术前后Harris评分比较组别 例数 术后 术前 18 56.13±4.36术后 18 86.51±5.01p<0.05表2：6例得到MRI随访，同术前MRI采用---分析方法低信号区整个股骨头体积的百分比组别 例数 股骨头MRI低信号百分比 术前 18 26.23±6.32 术后 18 11.26±4.28p<0.05表3：6例得到CT随访，同术前CT采用图像分析系统定量分析坏死区CT值组别 例数 术前 18 26.23±6.32 术后 18 11.26±4.28p<0.03讨论 3.1股骨头骨坏死结果导致股骨头塌陷继而引起功能障碍，骨坏死后其骨强度的下降是导致股骨头塌陷的主要原因，没有塌陷的早期股骨头缺血性坏死患者的治疗主要是促进骨修复并预防塌陷。虽然导致股骨头缺血坏死的原因很多，但主要是酒精、激素两大因素。导致骨修复障碍及坏死后的细胞病理变化的观察表明纤维母细胞克隆形成单位的形成数量自股骨头坏死区至转子区明显少于正常骨，间接证明具有修复能力的干细胞数量不足以分化足够成骨细胞以实现自身修复。3.2缺血性坏死治疗方法的选择一直是困扰骨科界的难题，可供选择的手术方法较多，包括髓芯减压术、截骨术、不带和带血管蒂的骨移植、髋关节成形术、骨水泥或其他材料镇充术。在传统治疗股骨头缺血性坏死的方法中，髓芯减压术是较有效的治疗手段。Ficat设计了开放封闭骨腔室的髄心减压术，因为打开了股骨头髓腔的封闭状态，减轻了股骨头内高压环境，改善股骨头内血液循环，有利于骨的再生和血答的重建;但是术式对股骨头内骨缺损的填充和尽快恢复股骨头的负重功能有一定的局限性[4]。3.3骨髓干细胞移植是目前国外研究的热门课题，骨髓干细胞具有多向分化潜能，在特定的环境中和细胞因了作用下定向分化为其他细胞，促进受损组织修复。骨髓干细胞 [5]是一类具有自我更新与增殖分化能力的细胞，能够向成骨细胞、成纤维细胞、脂肪细胞和内皮细胞等分化。其来源相对充足，取材方便，增殖分化能力旺盛，并能分泌多种成骨活性因子，为爬行替代、骨折愈合创造了有利条件，已在体外研究及体内骨与软组织损伤修复方而显示出良好的应用前景，是日前应用较为重要种子细胞之一【6】。3.4本实验将异体干细胞注入局部，干细胞具有多向分化潜能，可在内微循环影响、应力作用及血液供应条件诱导下，向成骨细胞分化，并分泌骨基质及一些成骨性细胞因子，形成新骨以填充死骨，有利于骨修复。我们的研究发现

余进伟 陈旭 王斌 白伟 河南 焦作第二人民医院 454000摘要 目的：探讨颈椎后路固定钛板在单开门椎管扩大成形术的可行性，报告其临床应用的初步效果。方法：利用颈椎后路固定钛板单开门椎管扩大成形术治疗颈椎疾病21例，手术减压节段C3－7 5个节段19例，C4－7 4个节段 2例，均采用常规单开门，开门后将钛板固定于门轴对侧的侧块上，另一端固定在棘突根部。结果：平均随访3－15个月，术前JOA评分9.1，术后评分13.5。结论：在颈椎管扩大成形术中利用后路固定钛板方法简单实用，能有效的防止再关门和减少轴性症状，是真正意义上的椎管扩大成形术。关键词：颈椎病 椎管成形术 钛板 内固定中图分类号：R681.5颈椎单开门椎管扩大成形术治疗颈椎发育性椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化症、脊髓型颈椎病等疾病，近期和远期都取得了良好的效果[1]，然而由于开门侧的椎板只是通过软组织悬吊固定，随访中一些病例出现了再关门及轴性症状较多的问题，我们利用颈椎后路固定钛板系统将钛板固定在开门侧的椎板棘突及侧块上，获得了即刻的稳定，真正成形扩大了椎管，有效的缓解了轴性症状，现报告如下：1. 临床资料1.1对象 本组21例，男13例 ，女8例；年龄：36－71岁，平均52岁；病史：6月－5年，平均28个月；均行X线、CT、MRI检查。发育性椎管狭窄11例，后纵韧带骨化症2例，其余为颈椎病。MRI提示：3个节段脊髓受压12例，3个以上节段受压9例。所有病人颈椎后突均存在。1.2手术方法 本组采用全麻，屈颈头低屈膝俯卧位，腹部悬空，手术床头侧抬高30°，以减少椎管内出血，颈后正中切口，常规暴露需要手术部位的双侧椎板，修剪棘突，两侧肢体症状不一样者，选择症状较重侧为开门侧，于关节突内侧用尖嘴咬骨钳于门轴侧咬除外层椎板开槽，开门侧咬除椎板全层，当咬开全层时有明显的手感，用钩子勾开开槽处椎板间黄韧带，逐渐开门，并小心分离粘连，用枪状咬骨钳清理边沿黄韧带，扩大外侧神经根管，尤其于C5处。固定一般选择C4、C6，于门轴侧侧块上应用Roy-Cammille法定位钻孔，进钉点为侧块中点，方向由后内侧指向前外侧并向外侧面成10°夹角钻孔，选择合适长度的钛板，以维持开门宽度约15mm左右，将钛板折成弧形并使弧度弧向后外侧，将侧块处用螺钉固定，另一固定点在棘突根部，略水平方向以防斜入椎管，冲洗后喷入创恤封，术后三天离床活动，并用颈托保护3周，1月后行颈部锻炼。2 结果 2例为C4-7开门，19例为C3－7开门，固定节段均为C4、6。术中及术后未见固定钛板引起的脊髓神经根及椎动脉损伤，随诊3－15个月，平均8个月，JOA评分术前6－12分，平均9.1分；术后8－16分，平均13.5分，未出现C5神经根麻痹。1例压迫严重行前后路联合减压患者，先行后开门又行前路C4－5次全切植骨固定的患者术后症状一度加重，原重侧加重，复查MRI显示脊髓压迫完全解除，但髓内有水肿高信号，给予药物治疗，1月后改善好转。根据术后患者颈部疼痛、僵硬和活动受限的程度对手术后质量的影响 分为：正常，不受影响；轻度，稍受影响；中度，一般影响；重度，严重影响。术后3个月：正常17例、轻3例、中度1例、重0例；术后半年：正常19例、轻1例、中1例、重0例。3.讨论3.1颈椎后路单开门椎管扩大成形术去除了脊髓后方的压迫，增加了脊髓的血供，脊髓向后方避让，减轻了脊髓前方的压迫，是治疗颈椎发育性椎管狭窄、连续性后纵韧带骨化症及多阶段脊髓型颈椎病的有效方法，为了防止再关门，最初Hirabayashi利用缝线将抬起的椎板固定在门轴侧的椎旁肌或小关节囊上，由于颈部的活动，椎旁肌的收缩，可使掀起的椎板还纳出现再关门，同时见缝合于软组织及关节囊上后对局部的刺激引起相应的轴性症状。3.2颈部轴性症状 主要表现为颈肩部肌肉的疼痛和痉挛，多数患者还伴有颈部僵硬、活动受限等症状，无论术后患者神经功能改善如何，这些症状均可存在，Kawaguchi把它称为轴性症状，发生率为45－80％[2][3]。孙宇[4]认为，造成轴性症状的主要因素为在后路悬吊的过程中颈神经后支受到刺激或损伤，甚至将神经和其他组织缝扎在一起，导致肌肉痉挛或疼痛，颈椎后路固定钛板的手术主要为钛板支撑，避免了向小关节囊上缝针，不存在缝扎小神经支，避免了颈椎活动时牵拉缝线对小关节囊的刺激，把对小关节囊和周围神经的刺激降低到了较小的程度，可以早期进行锻炼，有效的减少了轴性症状的发生。3.3防止再关门 是真正的椎管扩大成形术 孙宇等报告应用侧块螺钉悬吊技术行椎管扩大成形能够获得即刻稳定及减少轴性症状，但开门侧的硬膜也同时暴露在外，仍有瘢痕组织回缩进入椎管的可能，并非真正的椎管成形。菅风增[5]等报告应用微型钛板－钢板固定行椎管扩大成形，但是所用螺钉较小，直径1mm，长度3－4mm，一侧螺钉固定在椎板上，椎板上的钉垂直于椎板，椎板薄，钉容易进入椎管内，并且把持力差。本术式通过塑形的钛板与开门的椎板有效的形成一个完整的管状，通过钛板的固定能获得刚性而非弹性固定，能良好的获得即刻稳定性，并且能有效的避免因固定椎旁肌的弹性归位而造成关门，避免瘢痕组织回缩进入椎管的可能，螺钉直径为2.5mm，长度为 6－12mm，螺钉钛板可承受的力量较大，能有效的维持开门的宽度和角度以及椎管的容积，保持良好效果。3.4伊滕法[6]采用切除的棘突修整，通过钢丝或尼龙线捆绑固定在开门侧的椎板和小关节之间使椎管得到有效的扩大，能有效的防止再关门，并可以有效的防止椎管内瘢痕形成，但固定及修剪植骨块繁琐费时，也有脱入椎管之险。我们用钛板固定一个节段仅需数分钟时间。3.5颈椎后路钛板可塑行良好。螺钉直径为2.5mm，长度为6－12mm，其操作中要注意钛板的塑形，侧块螺钉的植入，一般采用Roy-Cammille技术，进钉点在侧块中点，方向是由后内侧指向前外侧并向外侧倾斜10°，在冠状面向上倾斜少，不像Margorl法向头侧倾斜过大使螺钉和钛板不贴附，另外棘突侧要塑形成L形，以利于螺钉平行于棘突根部进入，能用较长的螺钉并可避免进入椎管内造成神经损伤。 参考文献[1] 王少波 蔡钦林 党耕町等.单开门颈椎扩大成形术的远期疗效[J].中华骨科杂志1999，19（9）:519-521[2] Kawaguchi Y,Matsui H,Ishihara H ,et al.Long-term fllow-up studies of open-door expensive laminopiasty for cervical stenotic myeiopathy[J].Spinal Disord,1999,12(5):392-395[3] 潘胜发，孙宇，朱振军等。单开门颈椎管扩大成形术后轴性症状与颈椎稳定性的相关研究[J].中国脊髓脊柱杂志，2003，13（10）：604－607[4] 孙宇，张风山，潘胜发等。锚定法改良单开门椎管成形术及临床应用[J]. 中国脊髓脊柱杂志，2004，14（9）：517－519[5] 菅风增，陈赞，凌峰等。微型钛板－钛板固定行椎管扩大成形术的初步临床报告[J].