《中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)》对精神分裂症(分裂症) 的诊断标准诊断标准: 本症是一组病因未明的精神病,多起病于青壮年,常缓慢起病,具有思维、情感、行为等多方面障碍,及精神活动不协调。通常意识清晰,智能尚好,有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延,呈反复加重或恶化,但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。【症状标准】至少有下列2项,并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落,单纯型分裂症另规定:(1)反复出现的言语性幻听;(2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯,或思维贫乏或思维内容贫乏;(3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断,或强制性思维;(4)被动、被控制,或被洞悉体验;(5)原发性妄想(包括妄想知觉,妄想心境)或其他荒谬的妄想;(6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维,或语词新作;(7)情感倒错,或明显的情感淡漠;(8)紧张综合征、怪异行为,或愚蠢行为;(9)明显的意志减退或缺乏。【严重标准】自知力障碍,并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。【病程标准】(1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月,单纯型另有规定。(2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准,当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时,分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上,方可诊断为分裂症。【排除标准】排除器质性精神障碍,及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人,若又罹患本项中前述两类疾病,应并列诊断。
抑郁发作以心境低落为主,与其处境不相称,可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。【症状标准】以心境低落为主,并至少有下列4项:(1)兴趣丧失、无愉快感;(2)精力减退或疲乏感;(3)精神运动性迟滞或激越;(4)自我评价过低、自责,或有内疚感;(5)联想困难或自觉思考能力下降;(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为;(7)睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多;(8)食欲降低或体重明显减轻;(9)性欲减退。【严重标准】社会功能受损,给本人造成痛苦或不良后果。【病程标准】(1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。(2)可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足抑郁发作标准至少2周。【排除标准】排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。
《中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)》对焦虑症的诊断标准如下:焦虑症诊断标准: 是一种以焦虑情绪为主的神经症。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的,凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑,不应诊断为焦虑症。惊恐障碍诊断标准: 是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境,具有不可预测性。惊恐发作作为继发症状,可见于多种不同的精神障碍,如恐惧性神经症、抑郁症等,并应与某些躯体疾病鉴别,如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准;(2)惊恐发作需符合以下4项:①发作无明显诱因、无相关的特定情境,发作不可预测;②在发作间歇期,除害怕再发作外,无明显症状;③发作时表现强烈的恐惧、焦虑,及明显的自主神经症状,并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧,或失控感等痛苦体验;④发作突然开始,迅速达到高峰,发作时意识清晰,事后能回忆。【严重标准】病人因难以忍受又无法解脱,而感到痛苦。【病程标准】在1个月内至少有3次惊恐发作,或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。【排除标准】(1)排除其他精神障碍,如恐惧症、抑郁症,或躯体形式障碍等继发的惊恐发作;广泛性焦虑诊断标准: 指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆,及紧张不安为主的焦虑症,并有显著的植物神经症状、肌肉紧张,及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱,而感到痛苦。【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准;(2)以持续的原发性焦虑症状为主,并符合下列2项:①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆;②伴自主神经症状或运动性不安。【严重标准】社会功能受损,病人因难以忍受又无法解脱,而感到痛苦。【病程标准】符合症状标准至少已6个月。【排除标准】(1)排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑;(2)排除兴奋药物过量、催眠镇静药物,或抗焦虑药的戒断反应,强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症,或精神分裂症等伴发的焦虑。
创伤后应激障碍(PosttraumaticStressDisorder,PTSD)是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍,其临床表现以再度体验创伤为特征,并伴有情绪
在近400种精神疾病中,最为困扰研究者及临床学家的就是精神疾病的病因。除了少数疾病有明确的致病因素(如精神活性物质所导致的精神障碍)之外,大多数精神疾病都被看作是多种因素综合作用的结果。曾在20世纪80年代末提出精神分裂症两型分类而名噪一时的英国精神病学家T.CROW,如今又提出有关精神分裂症和双相障碍遗传学研究的新假说。以往大规模的人群,家系,配对研究,没有发现一个固定的基因位点与精神分裂症有关。CROW指出,应该从人类进化着眼考虑问题。大约600万年前,人类和其他灵长类动物分化开,这中间发生了染色体重新排列。(Xq21.3/Yp易位),而这一基因位点与语言功能发育密切相关。与其花力气去找大量的基因聚合产生的微小效应,不如注重后天的因素对不同性别大脑发育的影响。尽管如此,精神疾病遗传学研究依然以规模取胜。以往数百例就可以报道的研究现在为数千例散发病例所取代,上万例的研究也时有报告。如一个有影响的遗传学研究是发表在精神病学文献上的文章。Buik等(2006)对瑞典3万多同卵,异卵双胞胎的追踪研究表明,神经性厌食是一种遗传性疾病,遗传度0.56,过低的体重指数和过度锻炼都不构成神经性厌食发病的风险因素。同期发表的文章也证实了暴食症也具有家族聚集的特点。有关病毒感染与精神疾病的关系依然是研究者关注的热点。利用完善的国际病例登记系统,瑞典的科学家dalman等(2008)确认了在1973-1985年间出生的1187553名儿童中在13岁前的病毒感染情况,并追访这些感染者至2002年,看其精神病障碍的发病情况。结果表明,腮腺炎病毒感染导致精神病发作的风险比为2.7,巨细胞病毒感染为16.6。我们已经知道母孕期感染特定的病毒(如单纯疱疹病毒)会增加胎儿将来罹患精神分裂症的风险,推测病毒感染会影响胎儿大脑神经细胞的发育。但是儿童期的病毒感染究竟为何也能够增加精神病发病风险,其发病机制依然众说纷纭。从母孕期前三个月神经胚层开始发育,人类的中枢神经系统发育完全大约要到25岁。期间任务生物学,心理学和理化影响,如母孕期饥饿,子宫内感染,产伤,儿童期创伤经历,毒品滥用等,都可能会直接或间接影响到大脑的发育,从而造成精神疾病的易感性。脑影像研究继续是精神病学研究中的热点。匹兹堡的一个研究小组观察到,在功能性磁共振检查中,对负性词汇扣带回皮质有持续低度反应性的抑郁症患者,接受认知行为疗法的效果要好,提示fMRI可以作为预测抑郁症疗效的工具。对于脑外伤的研究表明,在特定脑区(如杏仁核、腹侧前额叶)受损的退伍士兵中,创伤后应激障碍(posttraamatic stress disorder,PTSD)发生风险下降,提示PTSD的出现与某些大脑区域的功能有关。FMRI及正电子发射断层扫描(PET)研究表明,在抑郁症患者中牵涉到多巴胺(DA)通路的神经活性改变影响到了奖赏环路,是抑郁症患者的特异性指征,由此提示功能影像可以成为抑郁症诊断的客观指标。2007年在Lancet Neurology上发表的修订的NINCDS-ADRDA标准中,很可能阿尔茨海默病(Alzheimer disease,AD):核心症状+支持特征中至少一项。核心症状:早期、显著的情景记忆障碍,包括以下特点:逐渐出现的进行性记忆功能下降,超过6个月;客观检查发现显著的情景记忆损害,主要为记忆障碍,在提示或再认试验中不能显著改善或恢复正常;情景记忆障碍可在起病或病程中单独出现,或与其他认知改变一起出现。支持特征:①存在内颞叶萎缩:MRI定性或定量测量显示海马结构、内嗅皮质、杏仁核体积缩小(参考同龄人群的常模);②脑脊液生物标记物异常:Aβ42降低,t-tau或p-tau增高,或三者同时存在;③PET的特殊表现,双侧颞叶糖代谢率减低或其他示踪剂(如FDDNP)预见AD的病理改变;④直系亲属中已证实有常染色体显性遗传突变导致的AD。这一新标准的颁布将精神障碍的诊断提前带入实验室客观检查阶段。实际上,有关AD的诊断中借助实验室检查指标已经有相当一段时间了。轻度认知损害一直被认为是AD的前驱期,但仍有部分病人经过长期追踪并不进展到AD。一个瑞典的研究小组(Hansson等,2006)通过对一组病人经行脑脊液测定,并随访4~6年,认为采用界限分值>350ng/L t-tau和Aβ42/p-tau181比值<6.5,其对AD的预测灵敏度可以达到95%,特异度达到87%。正由于生物测量手段不断取得进展,在美国修订DSM-V时,有人特别提出加上实验室指标作为诊断依据。如在抑郁症诊断时加上睡眠脑电图。现有的研究结果已经能较好区分正常对照、失眠症患者和抑郁症患者。
精神科药物在全球的销量大概可以与心血管药物、糖尿病药物等量齐观。对这类需要患者长期服用的药物,远期药物不良反应应该特别引起医生的注意。1.SSRI与自杀 SSRIs与自杀的关系一直为医生和患者所关注。在第19届欧洲精神药理年会上,有人报道利用芬兰住院和死亡登记数据库试图回答这个问题。研究发现服用选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)会降低自杀率,还会降低心脑血管意外的死亡率。但是在10~19岁年龄组,服用帕罗西汀确实会增加自杀企图的发生率,提示临床医生在给青少年处方SSRIs药物时,在治疗初期要特别注意检测。2.药物妊娠 美国FDA已经发出警告,在妊娠前3个月内服用帕罗西汀会增加胎儿发生心血管系统遗传缺陷的可能性。同时,专家也提醒在母孕期服用SSRIs的新生儿还会出现出生低体重和呼吸窘迫。美国妇产科学会发布了最新的母孕期用药指南,其主要信息是:多学科队伍参与评估;提倡单一品种、高剂量治疗;对有抑郁发作的妇女,怀孕后出现抑郁症状的有60%;孕期妇女抗抑郁治疗禁用帕罗西汀,有确切证据导致先天性心脏畸形、无脑畸形和脐突出;出生前使用安定类药物会增加唇裂的发生率;母亲分娩前使用安定会造成婴儿松软综合征;孕期使用锂盐可导致新生儿心脏畸形甚至锂中毒,也不建议哺乳期使用;丙戊酸钠和卡马西平因可能导致胎儿畸形要尽可能避免使用,但在哺乳期可用,拉莫三嗪可以在孕期使用;第一代抗精神病药物的生殖安全性要高于二代药物,氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静都被证明有较好的安全性,第二代药物没有发现有致畸性和毒性。3.精神药物的撤药综合征 已知SSRIs药物会在骤然停药时出现撤药反应,表现出眩晕、头晕、恶心、震颤、失眠、过度镇静、电击样疼痛和焦虑。现在发现某些第二代抗精神病药物如齐拉西酮在突然停药时也会出现类似反应。
情感性精神障碍临床表现: 情感障碍的基本症状是心境改变通常表现为抑郁发作和躁狂发作两种完全相反的临床状态。前者临床特点可概括为情感高涨、思维迅速、言语与动作增多;后者则为情感低落、思维缓慢、立语和动作减少。而抑郁发作和躁狂发作的状态学诊断也就构成了作出情感障碍分类学诊断的主要依据因此,了解这两种情感的极度异常状态的特点并能够加以识别具有重要意义。 1.抑郁发作既往曾将抑郁发作(depressiveepisode)的表现概括地称为“三低”即情感低落思维缓慢和语言动作减少、迟缓意志消沉。这3种症状是典型的重度抑郁症的症状不一定出现在所有的抑郁症病人甚至并非出现于多数抑郁发作中抑郁发作的表现可分为核心症状心理症状群与躯体症状群3个方面。 (1)核心症状:抑郁的核心症状包括心境或情绪低落,兴趣缺乏以及乐趣丧失这是抑郁的关键症状诊断抑郁状态时至少应包括此3种症状中的1个。 (2)心理症状群:抑郁发作包含许多心理学症状可分为心理学伴随症状(焦虑、自责自罪、精神病性症状、认知症状以及自杀观念和行为,自知力等)和精神运动性症状(精神运动性兴奋与精神运动性激越等)。 (3)躯体症状群:睡眠紊乱,食欲紊乱性功能减退精力丧失非特异性躯体症状如疼痛、周身不适、自主神经功能紊乱等。 2.躁狂发作躁狂发作(manicepisode)病人一般存在所谓“三高”症状即情感高涨思维奔逸和意志行为增强。 (1)情感高涨或易激惹,这是躁狂状态的主要原发症状常表现为轻松、愉快热情、乐观、洋洋自得兴高采烈无忧无虑。这种情感反应生动鲜明,与内心体验和周围环境协调一致具有一定的感染力症状轻时可能不被视为异常但了解他(她)的人则可以看出这种表现的异常性。有的病人也可以以易激惹的情绪为主因细小琐事而大发雷霆尤其当有人指责他的狂妄自大或不切实际的想法时,表现为听不得一点反对意见,严重者可出现破坏或攻击行为。病人常常在患病早期表现为愉快而在后期则转换为易激惹个别病人也可出现短暂的情感抑郁或焦虑。 (2)思维奔逸:是指思维联想速度的加快病人言语增多口若悬河高谈阔论,滔滔不绝,感到自己说话的速度远远跟不上思维速度有时可出现音韵联想即音联或意联,可出现注意力不集中常随境转移如“敲木鱼哚哚哚,多发财财气冲天才华出众……”。在心境高涨的基础上可以表现自负言谈多是对自己评价过高,出现自我感觉良好,言辞夸大,说话漫无边际认为自己聪明异常、才华出众、能力无比,出身名门权位显赫腰缠万贯,神通广大等并可达到妄想的程度。有时可在夸大基础上产生被害体验或妄想,但其内容一般并不荒谬,持续时间也较短暂。幻觉较少见。 情感性精神障碍 (3)意志行为增强:即协调性精神运动性兴奋。其内心体验与行为,行为反应与外在环境均较为统一。与精神运动性迟滞恰恰相反,病人活动增多,忙碌不停,喜交往爱凑热闹主动与人交往与人一见如故好开玩笑或搞恶作剧,好管闲事,好抱不平但做事虎头蛇尾一事无成尽管自己感觉什么都能干成脑子灵光至极但由于不能专心于某一事物之上,因而成事不足甚至败事有余办事缺乏深思熟虑有时到处惹事。兴趣广泛但无定性。乐于助人但往往有始无终行为轻率不顾后果,如有时狂购乱买,处事鲁莽欠深思熟虑,行为具有冒险性。 (4)伴随症状:躁狂发作病人由于活动增多,常伴有睡眠需要减少终日奔波而不知疲倦由于体力消耗过多,饮食可明显增加,有的病人饮食无节,暴食或贪食有时因无法正常饮水、进食和睡眠而消瘦明显甚至可衰竭而死亡尤其是老年或体弱病人轻躁狂症病人仪表常浓妆艳抹尤喜色彩鲜明的服饰,病人性欲亢进偶可出现兴之所至的性行为有时则可在不适当的场合出现与人过分亲热、拥抱、接吻而不顾别人的感受。躁狂病人可能保持一定自知力而躁狂病人一般自知力不全。 (5)躁狂发作的几种形式:典型的躁狂发作以情感高涨愉快感为主要症状,是与抑郁症恰恰相反并具有所谓“三高”症的临床状态。而在某些躁狂状态的变型中情绪已变得不愉快而是以易激惹为主谵妄性躁狂是躁狂状态的一种极端形式病人在一段时间躁狂发作后由于过度耗竭而导致意识障碍混合性发作是在躁狂发作的同时伴有抑郁症状躁狂和抑郁两类症状可以同时出现,也可以在一段时期内交替出现。ICD-10中所描述的混合性发作的标准为:①发作以轻躁狂、躁狂和抑郁症状的混合或迅速交替(即在数小时内)为特点。②在至少2周发作期内躁狂和抑郁两种症状在多数时间都必须突出。③既往无轻躁狂抑郁或混合的发作。 3.伴精神病性症状的躁狂发作和抑郁发作伴精神病性症状的躁狂是一种严重的躁狂症亚型自我评价过高夸大可达到妄想程度易激惹,以及多疑可发展成被害妄想严重而持久的兴奋可引发攻击或暴力行为,对饮食及个人卫生的忽视可造成脱水和自我忽视的危险状态。同样,伴精神病性症状的抑郁是一种严重的抑郁症亚型自我评价过低和自责自罪可达到妄想程度以及多疑可发展成被害妄想对饮食及个人卫生的忽视可造成脱水和自我忽视的危险状态。抑郁发作的临床表现可有明显的个体差异在青少年病人中非典型的表现尤为常见。在某些病例中,心境的改变也可能被易激惹酗酒戏剧性行为,或原有的恐惧强迫症状或疑病观念所掩盖。尽管如此,某些症状对诊断抑郁发作具有重要意义例如对平素令人能体验到乐趣的个人爱好,丧失兴趣和愉快感;对通常令人愉快的环境,缺乏情感反应;较平时早醒2h或更多;早晨抑郁加重;肯定的精神运动性迟滞或激越;食欲明显下降;体重降低比1个月前减少5%或更多;性欲明显降低等,均应高度注意。