李伯华医生的科普号

中医看病舌像非常重要，如何正确地用手机采集合格的舌像照片呢？ 1背景要单一，颜色与舌头有一定反差。 2最好请他人帮您照，自己照不容易照清楚。 3给您的舌头来个大大的、正面的特写，而不要让脸太过抢镜。 4要在自然光线下，也就是明亮的日光下拍照，尽量不要选择晚间的灯光下。 5伸舌要充分，也就是全伸出来，但要放松，不要绷着。 6舌上舌下面都要照，卷舌向上时舌尖不要顶上膛。 7照相前不吃东西、不喝水，也不用刻意地吞咽唾液和刮舌苔。 以下是示例照片，请大家参照，谢谢！

中药汤剂疗效显著、针对性强，是目前临床最主要的应用剂型，但是中药饮片煎煮不便，费时、费力，对煎具、用水、火候、煎煮法都有一定的要求。很多患者，尤其是刚开始服用汤药的患者往往一头雾水，那么到底怎样煎中药呢，让我慢慢道来。煎中药首先要选择煎煮器具，最好选择专门的砂锅或陶罐，因为此类器皿化学性质稳定，不易与药物成分发生化学反应，并且导热均匀，保温性能好，也可暂用搪瓷锅或不锈钢锅，但忌用铁、铜、铝等金属器皿，以免金属元素与中药成分发生化学变化，降低疗效，甚至产生毒副作用。应用砂锅时要注意，因为砂锅很容易破裂，故加热以后不能马上放到灶台上，以防骤冷骤热，发生破裂；当第一次使用砂锅或发现砂锅出现小的裂痕、漏水时，可以抓少许大米用此锅熬粥，粥浆灌缝，使裂痕得以填充。目前市场上还用一种电子煎药锅或养生壶，多为紫砂陶制成，有文、武火和自动停止功能，可以防止水被烧干时发生危险，还可以煲汤、熬粥，适用于长期服用中药的家庭，不足的是这种煎药壶一般容量较大，多为3-4升，必须加较多量的水，煎出量较多，对于药味小的处方很不方便。煎药的用水，古代曾用长流水、泉水、井华水、米泔水、雨水等，现在用自来水就行，亦可用井水、蒸馏水等，总以水质纯净新鲜为好。加水量要考虑到饮片的吸水量、煎煮过程中蒸发量等因素，一般以水平面没过饮片1-2cm为好，太多则煎出液量多、浓度低；太少则易干锅、糊锅。另外质地坚硬、有效成分难以煎出的药物，需要久煎，加水量可适当增多；解表剂、芳香类等易挥发药物，煎煮时间不宜过长，加水量在考虑到饮片充分吸收水份的基础上，没过药物平面即可。在煎煮之前，要先将饮片浸泡一段时间，一般约30-60分钟，以使饮片可以充分地吸收水分，这是煎药前非常重要的一步，可以促进有效成分充分地煎出，并减少煎煮时间，尤其是对于解表剂、感冒药，更要强调“多浸少煎”，以防长时间的煎煮使其有效成分挥发、丧失。需要强调的是，此时不要用热水浸泡饮片，这是因为许多中药有效成分是脂多糖、淀粉及蛋白质等，遇热水后会黏着、糊化及变性，影响煎煮效果；还有就是夏天气温高，浸泡时间不宜过长，以防药物腐败变质。饮片在充分浸泡后，就可以上火煎煮了。一剂中药要煎2-3次，第三次煎出液的浓度就远不及第二次的了。第二煎、第三煎前要加热水，这是为了防止本已受热张开的药物纹理遇冷闭合，影响有效成份的煎出，这一点就跟炖肉时要加开水是一个道理。服用时将两次或三次煎液去渣滤净后混合，均分为两份或三份，早晚或早中晚服用。平时工作较忙时，可以晚上将药一次性煎出，当晚和第二天早晨、中午带到班上服用，比较方便。煎药有文、武火之分，所谓文火，是指使温度上升及水液蒸发缓慢的火候；武火，是指温度上升及水液蒸发迅速的火候，说白了，文火就是小火、微火；武火就是大火、急火。一般煎药时要先用武火后用文火，即先用大火煮沸，再用小火保持持续沸腾的状态，以免药汁扑出或蒸干。另外煎药的具体火候和时间，还要根据药物性味而定。如解表药、芳香类药物，讲究“多浸少煎”，武火煮沸后再煎10-15分钟即可；补益类药物及一些有效成分不易煎出的药物如矿物类、贝壳类、骨角类药物讲究“文火慢炖”，以使有效成风充分煎出。某些药物因为质地特殊，煎法也比较特殊，如先煎（下）、后下、包煎、冲服、烊化、另煎、焗服及煎汤代水等。1、先煎：主要有两类，一是矿物类、贝壳类、甲壳类、骨角类等药药，质地坚硬，有效成分不易煎出，应先煎至少30分钟左右，再纳入其他药同煎。此类药物较多，包括：生石膏、龙骨、龙齿、牡蛎、石决明、寒水石、代赭石、磁石、紫贝齿、水牛角、生铁落、海蛤壳、紫石英等。特别要说明的是，有些厂家药材质量较好，加工细致，以上药物多打碎、切片或刨成细丝，以方便患者煎煮；若患者抓到的药物未经过这样的处理，那就需要自行先打碎或碾碎后再行煎煮，如生石膏碎块较大时，可以先用擀面杖将其轧碾成细末后再煎煮。另一类是毒性较大的药物，经过久煎可以使毒烈之性降低，确保用药安全。此类药物主要指制乌头、制附子等，一般先煎30分钟至两个小时，以口尝无麻辣感方可。为了合理地利用时间，可以统筹安排，在先煎药物的同时，将其他药物用水浸泡，这样待先煎完成，其他药物也充分吸收了水分，便可入锅同煎了。2、后下：有些药物如解表药、芳香类药物有效成分易挥发或破坏，不耐久煎，故在其他药物煎沸后3-10分钟下药，如薄荷、砂仁、白豆蔻、钩藤、生大黄、番泻叶、沉香、檀香、降香等，其中多数药物后下3-5分钟即可，像砂仁、白豆蔻等，应该“现用现杵”，即临用时方可杵碎，以防有效成分挥发；钩藤后下时间略长，10分钟左右；而生大黄、番泻叶甚至可以直接用开水泡服。3、包煎：即先用纱布将个别药物包好，再放入群药中同煎，需要包煎的药物有三类：一是质地较轻，煎煮时易漂浮在药液面上或成糊状，不便于煎煮或服用的药物，如蒲黄、海金沙等；二是形质较细，又含有淀粉、粘液质较多的药物，煎煮时容易粘锅、变糊、变焦，如车前子、葶苈子等；三是表面有绒毛的药材，对咽喉有刺激性，如辛夷、旋覆花、枇杷叶等。4、冲服：某些药物需要研成细粉，制成散剂冲服，如芒硝、元明粉、三七粉、朱砂、琥珀、羚羊角、珍珠等；还有一些液态药物也需要冲服，如竹沥汁、姜汁、生藕汁、荸荠汁等；另外临床上还有许多中成药也常需用汤药冲服，如紫雪散等。5、烊化：某些胶质或粘性大的药物，为了避免粘锅、煮焦，或粘附于其他药物影响煎煮，应当先用水或黄酒蒸煮烊化（溶化）后，再兑入煎好的药汁中，此类药物包括：阿胶、鹿角胶、龟板胶、鳖甲胶、饴糖等。说道饴糖，也就是麦芽糖，现在很难买到了，我曾经在上海南京路第一食品百货边上的南北干货店买到过几瓶，有兴趣的朋友可以去看看。6、另煎：贵重的药材应该另煎，以使其最有效的利用，煎出的药汁可以另服，也可以兑入其他煎好的药汁中一并服用，此类药物包括：野山参、西洋参、枫斗等。7、焗服：有些用量较少，有效成分易于溶出的药物，可以用少量开水或药物的煎液趁热浸泡（加盖闷润，减少挥发），半个小时后去渣即可服用，如肉桂、藏红花、胖大海、番泻叶等。8、煎汤代水：有些药物如灶心土、玉米须等，不便与其他药物同煎，故可以先煎去渣，再以此煎液煎煮它药，称为煎汤代水；还有一些药物质地轻，体积大，大量使用时，煎煮不便，如丝瓜络、芦根等，也可以考虑煎汤代水。药物煎好箅净后，药渣中还吸附有一定药液，故可能的话，最好榨汁取汁，避免浪费。以上就是家庭煎煮中药的方法。除此之外，有些医生对于煎药还有特殊的要求，则应该按医嘱执行。

老百姓都知道中医治病常常效不更方，疗效也不错。 久而久之一些慢性病患者也就懒得再排队就诊，而是挂个普通号径直去抄方，有时候一个方子一吃就是半年。但“抄方”到底好不好呢？ “抄方”和“效不更方”是两回事。效不更方是指在医生诊治后继续服用相同药物，此时患者的诊断明确，治疗原则和方法正确，服药后收到一定的疗效，症状、体征有一定减轻，但是还未完全达到治愈目的，而且没有明显的副作用，继续服原来的药方巩固治疗，这叫“效不更方”。 “效不更方”是要在医师的指导下进行的，需要医生根据服药后的病情和反应，作出是“效”还是“不效”，从而是“不更方”还是“更方”，严格来讲不存在患者自行“效不更方”的情况。而抄方则是患者不经医师指导，自觉服药后效果不错，或是认为“中药起效慢”，还需要继续服药才能见效，从而自行决定照服前药。从各个角度讲，抄方都是利少弊多的。简言之：其弊有五：1、增加用药风险 很多人以为中药是无毒的。其实不然。早在《周礼》中就指出：药物各有偏性。虽然中药与西药相比副作用较小，但得知道：中药也是由各种化合物组成的，如果没有医生的指导，长期连续服用相同的药物，就有蓄积中毒的危险。大家可能听说过，龙胆泻肝丸，小柴胡颗粒不良反应事件吧。上世纪90年代，小柴胡颗粒在日本被广泛应用于各种肝病的治疗，大量患者长期服用小柴胡颗粒，甚至有一名患者，连续3年累计服用小柴胡汤制剂达7.5kg之多，此后不断报出因服小柴胡汤出现间质性肺炎的新闻，日本厚生省于1996年3月，在“紧急安全情报”中发出了“关于小柴胡汤严重的副作用——间质性肺炎的警告”，并于2000年1月14日发出“医药品医疗用具等安全性情报”通令：全面禁止肝炎、肝硬化、肝癌患者使用小柴胡汤。而在上世纪末，本世纪初，龙胆泻肝丸事件也闹得沸沸扬扬。龙胆泻肝丸作为一种传统的清热类中成药，被广泛用于内科、外科、妇科、耳鼻喉科、皮肤科等，效果显著，许多反复发病的患者，一吃就好。由于是非处方药，不仅医院的医生大量处方应用，市井百姓平时“上火”，也经常到自行药房购买服用。但是由于龙胆泻肝丸中还有关木通，此药含马兜铃酸，有肾毒性，长期服用后出现肾功能衰竭，导致尿毒症。许多长期服药的患者出现此类情况，最后不得不换肾或是长期透析治疗。龙胆泻肝丸，小柴胡颗粒事件就是长期不当用药的后果。2、降低药物疗效 中医的最大特色就是辨证论治。什么叫辨证论治呢？就是根据不同的情况进行处方的调整。也就是现在常说的个体化治疗。不经医生指导随意抄方使中医药不能发挥自己的长处，病人节约了一点儿候诊时间，但在其后的几天或几周内可能服用的都不是最合适的药物。这实际是主动放弃享受中草药灵活多变，因人制宜的特长，结果看了中医，病人却不能从中受益。3、助长错误认知 在医疗服务中病人是消费者，有被尊重的权利。但大多数病人对中医学了解不多，以为中医药也是一种病对应一种药，反复要求医生照方抓药：实际上对患相同疾病的不同的人、在不同的阶段、不同的状况下，中医会开出不同的药物。决非一药对一病那么简单。病人要相信医生有知识、有道德，愿意治好自己的病，不要想省事，省略正常的诊疗程序。4、造成药材浪费 经常要求抄方的人都是工薪族，是慢性病患者。他们能享受医疗保险或公费医疗。一方面他们把吃药当作自己重要的福利，另一方面又因为工作紧张，无时间候诊。所以只得抄方。但必须知道，药物与食物不同，药物是有偏性的，不当使用，必有害处。不经医生诊治，将中草药当作中成药服用，疗效必然低。为此病人又会增加服药量或延长服药时间，必将造成不必要的浪费。5、忽略心理治疗的重要性 中医学是人文科学与自然科学的融合体。在诊治疾病的过程中医患的交流对疾病的减轻、痊愈有重要的作用。盲目抄方破坏了这种交流（一般说来这种交流的效用占总疗效的30%左右），代之以简单的买药、卖药关系，确实不是一种明智的选择。因此要知道：时间紧张，但健康更重要。中药虽然相对安全，但也需要在医生指导下应用。如果您真的重视自己的健康，我们相信您是能安排好时间去看病的。实在没有时间，也得知道：盲目抄方还不如不吃药。

读《伤寒论》106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。《伤寒论》中病位分表、里、半表半里，治表以汗法，治里以吐、下、清、消、温、补等法，治半表半里以和法。除了治疗大法不同外，治疗次序也是不同的，很多情况下如果有表证存在，是要先解表的，表证去除了，才能治疗里证，就如上文所提及的“其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之”。这是因为：有表证解表，可以第一时间截断病程，使病情得到扭转，这样起效快、疗效好、慢性及后遗症的可能性小。如果存在表证而不解表，不仅治疗不得法，疾病不容易痊愈，而且容易转成慢性和遗留后遗症；有的时候还会将在表之邪引入里，造成疾病更难痊愈。以上原则不仅在外感疾病中适用，在内伤杂病中同样适用。不仅在内科适用，对于皮肤科等专科同样适用。试举几例：带状疱疹：带状疱疹是水痘—带状疱疹病毒再激活导致，虽然不是当时感染的病毒，但是在发病初期往往会伴有表证，如发热恶寒，有汗或无汗，头身疼痛等，这个阶段非常短暂，一般约3天左右，此时应抓住时机辨证地予以解表治疗，不仅前述症状能够马上减轻，而且皮疹、疼痛也可以快速消退，可以缩短病程和减少后遗神经痛的发生。湿疹：目前急性湿疹多辨证为湿热浸淫证，亚急性湿疹多辩证为脾虚湿蕴证，而慢性湿疹多辨证为血虚风燥证。其中对于急性湿疹的初发阶段，很多都伴有表证，出现恶风恶寒，周身疼痛、瘙痒明显等症状，此时应在清热利湿的同时结合散风解表的方法，皮疹、瘙痒会很快减轻，如表里双解的防风通圣散、越婢加术汤等即是此意。痤疮：痤疮的发生，很多医家多以肺热、湿热、热毒论治，采用清热解毒等法。但是痤疮中表证也有不少，《素问·生气通天论》中讲到“汗出见湿，乃生痤疿……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，可见外感风、湿之邪也是痤疮发生的重要原因。临床上可以采用葛根汤、麻杏薏甘汤、甚至麻黄附子细辛汤等方剂治疗，或者在原有清热解毒等药物基础上加用散风除湿解表的药物。除此之外，对于一些急性的、初起的皮肤病，病程短，发病急，此时往往伴有发热恶寒恶风、周身或关节疼痛，瘙痒剧烈等症状，此时尤其要辨别是否存在表证，如发疹性皮肤病（水痘、麻疹等）、过敏性紫癜、进行期点滴型银屑病等。不能一味清热、凉血、解毒。采用解表法，还要务必做到鉴别和处理里证，安排好次第。表里同病时，一般先治其表，再治其里；或是表里同治；也有需要先治里证的情况，如《伤寒论》91条说到：“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。在表里同治时，要分辨里证的性质，以采用对证的方法，如里实热证采用清、下法，里实寒证采用温散法，里虚寒证采用温养法等。总之，治疗皮肤病和其他疾病一样，都要本着“辨证论治”的原则，准确、全面的辨别疾病的病性和病位，并采用对证的治法，才能取得更好的疗效。