一、概述:帕金森病(Parkinson’s disease,PD)又称震颤麻痹(shaking palsy,paralysis agitans),是一种常于中老年的神经变性疾病,临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍为主要特征。于1817年由英国医生James Parkinson首先系统描述。我国65岁以上人群患病率大约为1000/10万,随着年龄增加而升高,男性稍高于女性。大部分帕金森病患者为散发病例,仅有不到10%的患者有家族史平均发病年龄为60岁左右,40岁以下起病的青年帕金森病较少见。。帕金森病最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺(dopamine, DA)能神经元的变性死亡,由此而引起纹状体DA含量显著性减少而致病。导致这一病理改变的确切病因目前仍不清楚,遗传因素、环境因素、年龄老化、氧化应激等均可能参与PD多巴胺能神经元的变性死亡过程。二、康复治疗1、一般康复措施 疏导患者保持积极乐观的心态,树立战胜疾病的信心。饮食要规律、合理,可多吃些健脑的食物,如鱼虾、蛋黄、核桃和牛奶等,适量吃些蚕豆也有助于治疗帕金森病。注意作息规律,保证睡眠的时间和质量。积极参加体育锻炼,坚持每天晚饭后散步30分钟、晨起慢跑10分钟、晨起打太极拳30分钟、练健身操30分钟和俯卧撑每次5组,每组10次次等运动。2、运动疗法 运动疗法的原则是抑制不正常的运动模式,学会正常的运动模式;充分利用视、听反馈;让患者积极主动地参与治疗;避免疲劳;避免抗阻。训练方法:(1)松弛和呼吸锻炼: 找一个安静的地点,放暗灯光,将身体尽可能舒服地仰卧。闭上眼睛,开始深而缓慢地呼吸。腹部在吸气时鼓起,并想象气向上到达了头顶,在呼气时腹部放松,并想象气从头顶顺流而下,经过背部到达脚底,并想象放松全身肌肉。如此反复练习5-15分钟。还可以取坐位,背靠椅背,全身放松,将两手放于胸前做深呼吸。(2)面部动作锻炼: 皱眉动作:尽量皱眉,然后用力展眉,反复数次。 用力睁闭眼。 鼓腮锻炼:首先用力将腮鼓起,随之尽量将两腮吸入。 露齿和吹哨动作,尽量将牙齿露出,继之作吹口哨的动作。 对着镜子,让面部表现出微笑、大笑、露齿而笑、撅嘴、吹口哨、鼓腮等。(3)头颈部的练习: 帕金森病患者的颈部往往呈前倾姿势,非常僵硬,许多人以为是颈椎病造成的。如果不注意颈部的运动和康复,容易加重姿势异常,表现为驼背日益严重。下面介绍一套颈部康复的方法。但要注意,由于帕金森病患者多为老年人,多伴有程度不同的颈椎病。因此,在进行下述锻炼时一定要循序渐进,逐步加大动作幅度,运动时动作要缓慢轻柔。 头向后仰,双眼注视天花板约5秒钟,上下运动:然后头向下,下颌尽量触及胸部。 左右转动:头面部向右转并向右后看大约5秒钟,然后同样的动作向左转。面部反复缓 慢地向左右肩部侧转,并试着用下颌触及肩部。 左右摆动:头部缓慢地向左右肩部侧靠,尽量用耳朵去触到肩膀。 前后运动:下颌前伸保持5秒钟,然后内收5秒钟。(4)躯干的练习: 侧弯运动:双脚分开与肩同宽,双膝微曲,右上肢向上伸直,掌心向内,躯干向左侧弯,来回数次;然后左侧重复。 转体运动:双脚分开,略宽于肩,双上肢屈肘平端于胸前,向右后转体两次,动作要富有弹性。然后反方向重复。(5)腹肌的练习: 平躺在地板上或床上,两膝关节分别曲向胸部,持续数秒钟。然后双侧同时做这个动作。 平躺在地板上或床上,双手抱住双膝,慢慢地将头部伸向两膝关节。 腰背肌的锻炼:俯卧,腹部伸展,腿与骨盆紧贴地板或床,用手臂上撑维持10秒钟。俯卧,手臂和双腿同时高举离地维持10秒钟,然后放松。反复多次。(6)上肢及肩部的练习: 两肩尽量向耳朵方向耸起,然后尽量使两肩下垂。伸直手臂,高举过头并向后保持10秒钟。双手向下在背后扣住,往后拉5秒钟。反复多次。 手臂置于头顶上,肘关节弯曲,用双手分别抓住对侧的肘部,身体轮换向两侧弯曲。(7)手部的练习: 伸直掌指关节,展平手掌,可以用一只手抓住另一只手的手指向手背方向搬压,防止掌指关节畸形。 将手心放在桌面上,尽量使手指接触桌面,反复练习手指分开和合并的动作 为防止手指关节的畸形,可反复练习握拳和伸指的动作。(8)下肢的锻炼: 双腿稍分开站立,双膝微屈,向下弯腰,双手尽量触地。左手扶墙,右手抓住右脚向后拉维持数秒钟,然后换对侧下肢重复。“印度式盘坐”:双脚掌相对,将膝部靠向地板,维持并重复。双脚呈“V”型坐下,头先后分别靠向右腿、双脚之间和左腿,每个位置维持5-10秒钟。(9)步态训练:大多数帕金森病患者都有步态障碍,轻者表现为拖步,走路抬不起脚,同时上肢不摆臂,没有协同动作。严重者表现为小碎步前冲、转弯和过门坎困难。步态锻炼时要求患者双眼直视前方,身体直立,起步时足尖要尽量抬高,先足跟着地再足尖着地,跨步要尽量慢而大,两上肢尽量在行走时作前后摆动。其关键是要抬高脚和跨步要大。锻炼时最好有其他人在场,可以随时提醒和改正异常的姿势。病人在起步和行进中,常常会出现“僵冻现象”出现,脚步迈不开,就象粘在地上了一样。遇到这种情况,不要着急,可以采用下列方法:首先将足跟着地,全身直立站好。在获得平衡之后,再开始步行,必须切记行走时先以足跟着地,足趾背屈,然后足尖着地。在脚的前方每一步的位置摆放一块高10-15公分的障碍物,做脚跨越障碍物的行走锻炼。但这种方法比较麻烦,在家里不可能摆放一堆障碍物,因此借助“L”型拐杖是一个很好的方法。 还可借助机器人纠正步态。(10)平衡运动训练: 帕金森病病人表现出姿势反射的障碍,行走时快步前冲,遇到障碍物或病人突然停步的时容易跌倒,通过平衡锻炼能改善注重症状。 双足分开25-30公分,向左右、前后移动重心,并保持平衡。躯干和骨盆左右旋转,并使上肢随之进行大的摆动,对平衡姿势、缓解肌张力有良好的作用。(11)语言障碍的训练: 患者常常因为语言障碍而变得越来越不愿意讲话,而越不讲话,又会导致语言功能更加退化。和家人长期的没有语言交流,加上帕金森病患者的表情缺乏,常常造成患者和亲属情感上的交流障碍和隔阂。因此,患者必须经常进行语言的功能训练。 舌运动的锻炼 保持舌的灵活是讲话的重要条件,所以要坚持练习以下动作--舌头重复地伸出和缩回;舌头在两嘴间尽快地左右移动;围绕口唇环行尽快地运动舌尖;尽快准确地说出“拉-拉-拉”、“卡-卡-卡”、“卡-拉-卡”,重复数次。 唇和上下颌的锻炼缓慢地反复做张嘴闭嘴动作;上下唇用力紧闭数秒钟,再松弛;反复做上下唇撅起,如接吻状,再松弛;尽快地反复做张嘴闭嘴动作,重复数次;尽快说“吗-吗-吗……”,休息后在重复。 朗读锻炼 缓慢而大声地朗读一段报纸或优美的散文。最好是朗读诗歌,唐诗、宋词或者现代诗歌,可以根据自己的喜好来选。诗歌有抑扬顿挫的韵律,读起来朗朗上口,既可以治疗语言障碍,又可以培养情操,好的诗歌还可以激发您的斗志,是一个很好的方法。 唱歌练习 唱歌是一个很好的方法。您可以选自己喜欢的歌曲来练习。有的患者告诉我,换病之后,说话变得不利索,可唱歌却不受影响。坚持练习唱歌之后,说话也明显改善。更重要的是唱歌可以锻炼肺合量,有利于改善说话底气不足的感觉,还能预防肺炎的发生。3、物理治疗(1) 头皮电针治疗:在头部运动区的皮下刺入针灸针,再连接上电针仪进行通电15分钟,1次/天,15次为一疗程,可控制震颤。(2) 热疗:利用红外线、短波等热疗,可减轻强直。1次/天,红外线每次30分钟,短波每次15分钟。(3) 推拿:肢体、躯干及面部推拿,可减轻强直和震颤。2次/天,每次20分钟,15天为一疗程。4.作业疗法! 主要是激发患者的兴趣,增加关节活动范围,改善手功能,纠正前倾姿势。捏橡皮泥、编织、磨沙板等增加关节活动范围。站立位进行各项抬头高位操作纠正前倾姿势。还要进行如站立、行走、穿衣、洗漱、进食、大小便和写字等日常生活活动技能的训练,2次/天,每次30分钟。5、语言训练, 让患者有意识的大声说话,强调每一个字都要尽量发音准确,一般面对镜子在治疗师的教导下进行训练,注意口形、舌的位置和面肌表情。在嘴唇涂蜂蜜后用舌舔以训练舌唇动作,练习唱歌。1次/天,30分钟/次。以上治疗方式中运动疗法、作业疗法需每天坚持进行;物理治疗于两疗程后停7天进行观察,患者能适应则每天1次坚持进行;语言治疗根据患者病情选择,出现言语障碍时根据上述方案进行训练;使用左旋多巴会有体位性低血压、中枢副作用失眠、幻觉、妄想、多运动及不安感等,因此帕金森病康复治疗是尽量运用运动疗法和ADL训练等作业疗法改善患者功能。
专业的摄食训练一般从以下几方面进行:1、摄食体位:让患者取躯干屈曲30°仰卧位,头部前屈,用枕垫起偏瘫侧肩部,头歪向健侧。2、食物形态:本着先易后难原则进行选择,容易吞咽的食物特征是密度均一、有适当的粘性、不易松散、容易变形、不易在粘膜上残留,如菜泥、果冻、蛋羹等,同时要兼顾食物的色、香、味及温度。3、一口量:最合适于吞咽的每一口的摄食量,正常人为20ml左右,但有吞咽障碍的患者先以3-4 ml少量试之,然后酌情增加。4、定速:指导患者以均匀的速度摄食、咀嚼和吞咽。5、吞咽残留食块去除训练包括吞咽训练、数次吞咽训练,点头样吞咽训练、侧方吞咽训练。7、选用餐具:勺子面应小,不易黏上食物,勺柄粗、长度要适宜。8、综合训练:包括肌力训练、排痰法训练、上肢功能训练、辅助用具选择与使用、食物的调配、进食前后口腔卫生的保持。
脑梗死(cerebral infarction,CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke,CIS),是指局部脑组织因血液循环障碍,导致缺血、缺氧性坏死,出现相应神经功能缺损。脑梗死是脑血管疾病的最常见类型,约占全部脑卒中的70%。依据脑梗死的发病机制和临床表现,通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。常见的病因:脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎;脑栓塞为心源性和非心源性栓子;腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等。一、症状体征:脑梗死好发者为50~60 岁以上的人群,常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病,以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状,表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢,患者多在安静和睡眠中起病。多数患者症状经几小时甚至1~3 天病情达到高峰。1.主要临床症状:(1)主观症状:头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语,甚至昏迷。(2)脑神经症状:双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。(3)躯体症状:肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。2.临床表现类型:根据脑梗死发生的速度、程度,病情是否稳定以及严重程度,将脑梗死分为以下5 种类型。(1)完全型脑梗死:指脑缺血6h 内病情即达到高峰,常为完全性偏瘫,一般病情较重。(2)进展型脑梗死:指缺血发作6h 后,病情仍在进行性加重,此类患者占40%以上。造成进展原因很多,如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱,多数是由于前两种原因引起。(3)缓慢进展型脑梗死:起病2 周内症状仍在进展。(4)稳定型脑梗死:发病后病情无明显变化者,倾向于稳定型脑卒中,一般认为颈内动脉系统缺血发作24h 以上,椎-基底动脉系统缺血发作72h 以上者,病情稳定,可考虑稳定型脑卒中。此类型脑卒中,脑CT 扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多,提示脑组织已经有了不可逆的病损。(5)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND):是指缺血性局灶性神经动能障碍在24~72h 才恢复,最迟在4 周之内完全恢复者,不留后遗症,脑CT 扫描没有相应部位的梗死病灶。二、辅助检查:1、血液检查:包括血常规、血流变、血生化等,主要与脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关。2、神经影像学检查:(1)脑CT :主要表现为:①病灶的低密度:是脑梗死重要的特征性表现,此征象可能系脑组织缺血性水肿所致。②局部脑组织肿胀:表现为脑沟消失,脑池、脑室受压变形,中线结构向对侧移位,即脑CT 扫描显示有占位效应。此征象可在发病后4~6h 观察到。③致密动脉影:为主要脑动脉密度增高影,常见于大脑中动脉。发生机制是由于血栓或栓子较对侧或周围脑组织密度高而衬托出来。部分患者在缺血24h 内可出现。(2)脑MRI:能较早期发现脑梗死,特别是脑干和小脑的病灶。T1和T2驰像时间延长,加权图像上T1 在病灶区呈低信号,T2 呈高信号,脑MRI 检查能发现较小的梗死病灶,脑MRI 弥散成像能反映新的梗死病变。MRI 在缺血性脑梗死早期诊断和鉴别诊断的评价中占优势,磁共振弥散加权成像(DWI)及血流灌注加权成像(PWI)的应用,对脑梗死的早期诊断较好。(3)DSA、MRA、经颅多普勒超声:此3 项检查的主要目的是寻找脑血管病的血管方面的病因。3、脑脊液检查:一般不作为缺血性脑血管病的常规检查。多数脑梗死患者脑脊液正常,如梗死面积大、脑水肿明显者压力可增高,少数出血性梗死者可出现红细胞增多,后期可有白细胞及细胞吞噬现象。三、治疗方案1.急性脑梗死的治疗原则是:①综合治疗及个体化治疗:在疾病发展的不同时间,针对不同病情、病因采取有针对性的综合治疗和个体化治疗措施。②积极改善和恢复缺血区的血液供应,促进脑微循环,阻断和终止脑梗死的病理进程。③预防和治疗缺血性脑水肿。④急性期应早用脑细胞保护治疗,可采取综合性措施,保护缺血周边半暗带的脑组织,避免病情加重。⑤加强护理和防治并发症,消除致病因素,预防脑梗死再发。⑥积极进行早期规范的康复治疗,以降低致残率。⑦其他:发病后12h 内最好不用葡萄糖液体,可用羟乙基淀粉(706 代血浆)或林格液加叁磷腺苷(ATP)、辅酶A 及维生素C 等,避免在急性期用高糖液体加重酸中毒和脑损害。2、一般治疗:包括维持生命体征和处理并发症。(1)血压:缺血性卒中急性期血压升高通常无需特殊处理(高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾衰竭除外),除非收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg及平均动脉压>130mmHg。(2)吸氧和通气支持:对脑干卒中和大面积梗死等病情危重患者或有起到受累者,需要气道支持和辅助通气。(3)血糖:应常规检查血糖,当超过11.1mmol/L时应立即予以胰岛素治疗,将血糖控制在8.3mmol/L以下。(4)脑水肿:多见于大面积梗死,脑水肿长于发病后3~5天达高峰。治疗目标是降低颅内压、维持足够能够在脑灌注和预防脑疝发生。可应用20%甘露醇125-250ml/次静点,6-8小时1次;对心、肾功能不全患者可改用呋塞米20-40mg静脉注射,6-8小时1次;可酌情同时应用甘油果糖250-500ml/次静点,1-2次/日;还可用于注射用七叶皂苷钠和白蛋白辅助治疗。(5)感染:急性期容易发生呼吸道、泌尿系感染等,是导致病情加重的重要原因。(6)上消化道出血:高龄和重症患卒中患者急性期容易发生应激性溃疡,建议常规应用静脉抗溃疡药(H2受体拮抗剂);对易发生消化道出血患者,应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药(如口服或鼻饲云南白药、凝血酶等);出血量多引起休克者,必要时需要输注新鲜全血或红细胞成分输血。(7)发热:对中枢性发热患者,应以物理降温为主(冰帽、冰毯或酒精擦浴),必要时予以人工亚冬眠。(8)深静脉血栓形成:对有发生DVT和PE风险的患者可预防性药物治疗,首选低分子肝素4000IU皮下注射,1-2次/日;对发生近端DTV、抗凝治疗症状无缓解者应给予溶栓治疗。(9)水电解质平衡紊乱:进行水电解质检测并及时加以纠正。(10)心脏损伤:脑卒中急性期应密切观察心脏情况,必要时进行动态心电图监测和心肌酶谱检查。(11)癫痫:一般不使用预防性抗癫痫治疗,如有癫痫发作或持续状态时可给予相应处理。脑卒中2周后如发生癫痫,应进行长期抗癫痫治疗以防复发。3特殊治疗:包括超早期溶栓治疗、抗血小板聚集治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗。(1)静脉溶栓治疗:适应证: ①尽早开始溶栓治疗,至少在症状发生的4~6h 内可以预防大面积脑梗死,挽救缺血半暗区和低灌注状态。②年龄<75 岁。③无意识障碍,但对基底动脉血栓,由于预后差即使昏迷也不禁忌。④脑CT 扫描排除脑出血,且无神经功能缺损相对应的低密度区。⑤溶栓治疗可以在发病后6h 以内进行,若是进展性卒中可以延长到12h 以内进行。⑥患者家属需签字同意。禁忌证:①单纯性共济失调或感觉障碍。②临床神经功能缺损很快恢复。③活动性内出血,或出血性素质和出血性疾病,凝血障碍性疾病,低凝状态。④口服抗凝药物及凝血酶原时间>15s 者,或48h 内用过肝素,且部分凝血活酶时间延长,低蛋白血症。⑤颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤、蛛网膜下隙出血、脑出血。⑥6 个月内有过脑血管病史,但无明显肢体瘫痪的腔隙性梗死不受影响。6 周内做过大手术或有严重创伤。⑦ 治疗前血压明显增高, 收缩压>24kPa(180mmHg),或者舒张压>14.66kPa(110mmHg)。⑧其他:曾发生过脑出血或出血性脑梗死者;3 周内有胃肠道及泌尿系出血,或活动性肺结核者;月经期、妊娠期、产后10 天以内;严重的肝、肾功能障碍者;血小板数<10 万者;溶栓药物过敏者;急性、亚急性细菌性心内膜炎患者。溶栓常用的药物:①尿激酶(UK):100万~150 万IU 加生理盐水100~200ml,持续静点30分钟。②重组组织型纤溶酶原激活物:一次用量0.9mg/kg,最大剂量<90mg,10%的剂量静脉推注,其余剂量在约60分钟内持续静脉滴注。溶栓并发症:①梗死灶继发性出血或身体其他部位出血;②致命性再灌注损伤和脑水肿;③溶栓后再闭塞。(2)动脉溶栓:对大脑中动脉等大动脉闭塞引致的严重卒中患者,发病时间在6小时内,可行动脉溶栓。(3)抗血小板聚集:常用抗血小板聚集剂包括阿司匹林和氯吡格雷。为行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时之内服用阿司匹林,100-325mg/d,但一般不在溶栓后24小时内应用阿司匹林,以免增加出血风险。一般认为氯吡格雷抗血小板聚集的疗效优于阿司匹林,可口服75mg/d。不建议将氯吡格雷与阿司匹林联合应用治疗急性缺血卒中。(4)抗凝治疗:主要包括肝素、低分子肝素和华法林。(5)脑保护治疗:脑保护剂包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂、电压们控制型钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂和镁离子等,可通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤。但大多数脑保护剂在动物实验中显示有效,上缺乏多中心、随机双盲的临床试验研究证据。(6)血管内治疗:血管内治疗包括经皮腔内血管成形术和血管内支架置入术等。对于颈动脉狭窄>70%,而神经功能缺损与之相关者,可根据患者的具体情况考虑行相应的血管内治疗。血管内治疗是新近问世的技术,目前尚没有长期随访的大规模临床研究,故应慎重选择。(7)外科治疗:脑梗死和颈内动脉狭窄的介入疗法,它是借助于具有高清晰、高分辨力的数字减缩造影机(DSA),在电视导向下,将小导管送至脑内病变处,进行检查、诊断及治疗。(8)康复治疗 宜早期开始,病情稳定后,积极进行康复知识和一般训练方法的教育,并注意患肢体位。①卧位:上肢应处于轻外展位,肘轻屈,肩胛处、前臂和手用枕头支托,掌心向上,使前臂保持旋后位,防止肩胛骨后撤。下肢骨盆、臂部用枕头支托,防止下肢外旋和骨盆后坠,下肢伸肌张力高的患者,应采取侧卧位。②患侧卧位时:患侧肩部向前伸,肘伸展,掌心向上,如果手指屈曲,肌张力高,大拇指与其他4 指用布卷或纸卷隔开。下肢稍屈曲,脚掌与小腿尽量保持垂直。③健侧卧位时:患侧上肢下垫一枕头,上肢伸直,掌心向下,手腕略微抬起。鼓励患者树立恢复生活自理的信心,配合医疗和康复工作,争取早日恢复,同时辅以针灸、按摩、理疗等,以减轻病残率提高生存质量。关于康复锻炼的实施,可以在医生的指导下尽早适度进行瘫痪肢体等神经功能缺损的康复锻炼,即对患肢近端和远端进行按摩,帮助患肢关节做被动关节活动训练。根据病情鼓励患者多用患肢,并鼓励患者用健手帮助患手锻炼。逐渐进行翻身训练,坐位训练,站立训练,行走训练。手的功能训练,借助于运动器械训练,反复练习。研究表明康复锻炼患者明显优于没有进行康复锻炼的患者。说明脑血管患者早期康复治疗可以明显提高治愈、好转率,疗效以轻、中型为显着,重型患者也较康复前有明显进步。
脑卒中具有高发病率、高致残率的特点。中国每年新发脑卒中患者约200万人,其中70%~80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活。循证医学证实,脑卒中康复是降低致残率最有效的方法,也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明,有效的康复训练能够减轻患者功能上的残疾,提高患者的满意度,加速脑卒中的康复进程,降低潜在的护理费用,节约社会资源。中国现代康复医学起步较晚,始于20世纪80年代初。虽然近几年发展较快,但由于我国经济和社会等方面的原因,跟西方国家相比还有较大差距。近十年来,我国在康复医学学科建设和康复医疗体系建设方面有了较大投入,国家“九.五”、“十.五”科技攻关课题脑卒中康复研究相关课题的完成,为脑卒中康复的普及和推广奠定了基础,大大推进了我国脑卒中康复医学的发展。随着现代科学技术和神经科学的发展,国内外脑卒中康复领域专家对脑卒中的康复机制、医学管理和康复理念、康复治疗新技术等方面进行了深入研究,取得不少新成果。同时,越来越多的国内外专家从循证医学的角度来选择针对脑卒中的评价方法和康复手段。苏格兰、美国、英国、日本、澳大利亚等国家相继出版脑卒中康复治疗指南,用于指导本地区的脑卒中康复治疗。制订康复指南最重要的目的是为康复治疗的实施和评价提供一个科学的证据基础,规范脑卒中康复的治疗行为,帮助医疗机构按照循证医学支持的治疗方案进行操作,提高康复疗效,使患者获得最大限度的功能改善和最大限度的自理能力,并且改善患者及其家属的生活质量。临床实践指南能够确定新技术和研究的效果,并合理分配治疗资源。在实践基础上,随着更多数据和评价结果的收集,将会出现新的证据。
上肢:(1)通过手法迅速牵拉和拍打的方法诱发右上肢伸肌张力,同时嘱患者主动用力,诱发右上肢主动运动。注意强化伸肌张力,使屈伸肌张力平衡。(2)患者右肩周肌群无主动运动,卧位下行肩关节控制训练,防止坐位下肩关节半脱位和肩手综合征。(3)电脑中频诱发伸肌张力。下肢:(1)夹腿摆髋训练骨盆左右控制,可独立完成夹腿摆髋后强化右髋膝屈曲。(2)双桥、单桥改善腰背肌肌力。(3)加强翻身、起坐训练。
脑卒中患者的功能恢复主要发生在病后6个月内,尤其是头3个月内,实践证明,脑卒中在发病的半年之内,是肢体功能恢复的最佳时期,切不可忽视,要重视合理的康复治疗,尽早进行。 脑卒中的康复治疗要根据病情越早越好,一般来说,缺血性脑卒中患者,只要神智清楚,生命体征平稳,病情不再发展,48小时后即可进行康复,而脑出血患者则相对较晚(病后2-3周)。康复治疗在脑卒中发病后前3个月效果最显著,如不早期康复,肢体的运动可呈现异常行走模式,即误用综合征或废用综合征的形成,出院后再进行康复,常常事倍功半,不能达到预期目标,而脑卒中的早期康复治疗可以最大程度减少残疾对正常生活的影响。脑卒中康复治疗实质:是学习,锻炼,再锻炼,再学习,是调动剩余脑组织功能的重组和强化残余功能,增强代偿能力,要求病人理解并积极投入才能取得良好的康复效果。康复是一个持续的过程,应将康复贯穿于日常生活中。脑卒中康复治疗目的:预防废用性综合征,防治压疮、肩手综合证、关节挛缩、废用性肌肉萎缩、肩关节半脱位等常见的并发症;促进功能恢复;充分发挥残余功能;为主动性训练创造条件;争取生活自理、回归家庭、社会及工作。 脑卒中康复治疗包括三级。一级康复:是在发病开始一月内,主要内容包括正确的体位摆放,被动的关节活动度训练,开始床上的主动活动训练及床上自理活动。二级康复:一般为病后第2个月初至第3个月末。这一期患者的主动性运动开始恢复,但由于联合反应、共同运动的存在和抗重力肌的痉挛而使运动不能很好随意协调地进行,完成不了精细快速的运动。这一时期康复的目的是降低肌张力以缓解痉挛,打破共同运动的运动模式,尽可能训练肌肉关节能够随意独立的运动,提高各关节的协调性。内容主要包括站立训练、站立平衡、单腿站立、行走训练和上下楼梯训练,以解决患者行走问题。三级康复:为恢复后期及后遗症期。患者多回到社区或家中进行康复,这一时期康复的主要目的是如何使患者更加自如地使用患侧,如何通过训练更好地掌握各种家庭日常生活能力,在保证运动质量的基础上提高速度,最大限度提高生活质量,使患者回归家庭、社会及工作。作为临床科室,康复医学科采取小组工作的方式(team approach), 由康复医师主持,成员包括物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、康复工程人员等,必要时还请相关科室人员参加。在组长领导下,各种专业人员对患者进行检查评定,共同制定一个完整的、分阶段性的治疗方案。并且还要定期评定患者情况,以进行修改、补充和总结。康复医学科具体开展应用以下康复治疗方法:物理治疗 (physiotherapy,PT)、作业治疗(occupational therapy,OT)、言语治疗(speech therapy,ST)、心理治疗(psychological therapy)、康复工程(rehabilitation engineering)、中国传统治疗(traditional Chinese medicine),取得了明显的成效。
冬季养生1、防寒措施 一般家庭居室,室温宜保持在15QC-2OoC。在低温环境中,要配备好防寒的服装、帽、鞋、手套等。服装、鞋、手套等应避免潮湿,保持干燥。手脚部位不可缚紧,以免影响到末梢血液循环而引起冻疮、冻伤等。 凡是有高血压、心血管系统疾病、肝脏病、胃酸过多者、胃肠功能障碍、肾功能减退、体质虚弱而常感冒者,都应避免在低温环境下工作,50岁以上的人也不宜从事这方面工作。 冬季养生2、强身健心 在冬季进行适当的体育锻炼,既可舒展筋骨,流通血脉,又能增热保暖防寒。对中老年人来说,冬季锻炼以室内为主,天气晴好时可到室外散步、打太极拳、做保 健操,也可跳舞娱乐。但遇到天气不好,如大风、大寒、大雾时则应避免。不宜起得太早作晨练。运动量不宜过大,宜量力而行。同时,还要保持乐观、安定的情绪,不做无谓的精力消耗,做到养精蓄锐,这有益于防治疾病。 冬季养生3、御寒饮食 冬天应选食热量较高的御寒食品。肉类,以狗肉、羊肉、牛肉为主,富含蛋白质、碳水化合物及脂肪,提供机体热量较多。医学研究还发现,人在冬天怕冷,除了外界寒冷的气候条件外,还与机体内某些无机盐的缺乏有关。在蔬菜尤其是蔬菜的老叶、黄 叶、根及皮内均含有丰富的无机盐,因此在食用时不要去掉这些有益的部分。人体缺铁可以 使人觉得怕冷,这时可增加吃含铁丰富的食品,如肝脏、瘦肉、蛋黄、黑木耳、黑芝麻、香血糯、海参等。新鲜蔬菜与肉类掺杂起来吃则防寒的效果更好。
(一)康复应尽早进行脑梗死患者只要神智清楚,生命体征平稳,病情不再发展,48 小时后即可进行,康复量由小到大,循序渐进。(二)调动患者积极性康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”,要求患者理解并积极投入。在急性期,康复运动主要是抑制异常的原始反射活动,重建正常运动模式,其次才是加强肌肉力量的训练。(三)康复应与治疗并进脑梗死的特点是“障碍与疾病共存”,采取个体化的方案,循序渐进。除运动康复外,尚应注意言语、认知、心理、职业与社会等的康复。已证实一些药物,如溴隐亭等对肢体运动和言语功能的恢复作用明显,巴氯芬对抑制痉挛状态有效,由小剂量开始,可选择应用。可乐定、哌唑嗪、苯妥英钠、安定、苯巴比妥、氟哌啶醇对急性期的运动产生不利影响,故应少用或不用。(四)强调康复是一个持续的过程严密观察脑梗死患者有无抑郁、焦虑,它们会严重地影响康复进行和功效。要重视社区及家庭康复的重要性。
一:诊断①常于体力活动或情绪激动时突然发病。②发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高③病情进展迅速,常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。④多有高血压病史。⑤头颅CT检查可提供脑出血的直接证据。二:鉴别诊断①无条件做CT检查时应与脑梗死鉴别。②对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者,应注意与引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、一氧化碳)及代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症)鉴别,病史及相关实验室检查可提供诊断线索,头颅CT无出血性改变;③外伤性颅内血肿多有外伤史,头颅CT可发现血肿;④出血位于壳核、苍白球、丘脑、内囊、脑室周围深部白质、脑桥、小脑者,若病前有高血压病史,基本上可确诊为高血压性脑出血;老年人脑叶出血若无高血压及其他原因,多为淀粉样脑血管病变所致;血液病及抗凝、溶栓治疗引起的出血常有相应的病史或治疗史;肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起者,头颅CT、MRI、MRA及DSA检查常有相应发现,瘤卒中常表现在慢性病程中出现急性加重。三:治疗 采取积极合理的治疗,以挽救患者生命,减少神经功能残废程度和降低复发率。1.内科治疗(1)应保持安静,卧床休息,减少探视。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征,注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物,必要时吸氧,使动脉血氧饱和度维持在90%以上。加强护理,保持肢体的功能位。有意识障碍、消化道出血宜禁食24—48小时,然后酌情安放胃管。(2)水电解质平衡和营养:病后每日入液量可按尿量十500m1计算,如有高热、多汗、呕吐或腹泻者,可适当增加入液量。维持中心静脉压5~12mmHg或肺楔压在10~14mmHg水平。注意防止低钠血症,以免加重脑水肿。每日补钠50—70mmol/L,补钾40~50mmol/L,糖类13.5—18g。(3)控制脑水肿,降低颅内压:脑出血后脑水肿约在48h达到高峰,维持3—5d后逐渐消退,可持续2—3周或更长。脑水肿可使颅内压增高,并致脑疝形成,是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节;有必要及有条件时可行ICP监测。可选用:①甘露醇:可使血浆渗透压在短时间内明显升高,形成血与脑组织间的渗透压差,当甘露醇从肾脏排出时可带走大量水分,约8g甘露醇可带出100ml水分;用药20—30分钟后ICP开始下降,可维持4—6小时;通常用20%甘露醇125—250m1,每6—8h一次,疗程7—10d;如有脑疝形成征象可快速加压经静脉或颈动脉推注,但症状缓解是暂时的,只能为术前准备提供时间;冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用;②利尿剂:速尿较常用,常与甘露醇合用可增强脱水效果,每次40mg,每日2—4次,静脉注射;③甘油:宜在症状较轻或重症的病情好转期使用,10%复方甘油溶液500m1,每日1次,静脉滴注,3—6小时滴完;脱水、降颅压作用较甘露醇和缓,用量过大或输液过快时易发生溶血;④10%血清白蛋白:50—100m1,每日1次,静脉滴注,对低蛋白血症病人更适用,可提高胶体渗透压,作用较持久;⑤地塞米松:可降低毛细血管通透性,维持血脑屏障功能,用药后12—36小时才显示抗脑水肿作用;因易并发感染或促进上消化道应激性溃疡,影响血压和血糖的控制,故不主张常规使用;对病情危重者可早期短时间应用,10—20mg/d,静脉滴注。(4)控制高血压:脑出血后血压升高是对ICP增高情况下为保持相对稳定的脑血流量(CBF)的脑血管自动调节反应,当ICP下降时血压也会随之下降,因此通常可不使用降压药,特别是注射利血平等强降压药;应根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适血压水平。收缩压180—230mmHg或舒张压105—140mmHg宜口服卡托普利、倍他乐克等降压药;收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内可观察而不用降压药。急性期后ICP增高不明显而血压持续升高者,应进行系统抗高血压治疗,把血压控制在较理想水平。急性期血压骤然下降提示病情危驾,应及时给予多巴胺、阿拉明等。(5)并发症的防治:①感染:发病早期病情较轻的患者如无感染证据,通常可不使用抗生素;合并意识障碍的老年患者易并发肺部感染,或因尿潞留或导尿等易合并尿路感染,可给予预防性抗生素治疗,可根据经验或痰培养、尿培养及药物敏感试验结果选用抗生素;同时保持气道通畅,加强口腔和气道护理;痰多不易咳出者可及时行气管切开术,尿潴留时留置尿管应定时进行膀肮冲洗。②应激性溃疡:可致消化道出血。预防可用H2受体阻滞剂,如甲氰咪呱0.2~0.4g/d,静脉滴注;雷尼替丁150mg口服,每日1—2次;洛赛克每日20—40mg口服或静脉注射;奥美拉唑200mg口服,每日3次;并可用氢氧化铝凝胶40—60m1口服,每日4次;一旦出血应按上消化道出血的常规进行治疗,可应用止血药,如去甲肾上腺素4~8mg加冷盐水80~100m1口服,4~6次/d;云南白药0.5g口服,每日4次;若内科保守治疗无效可在内镜直视下止血;应防止呕血时引起窒息,同时应补液或输血以维持血容量;③抗利尿激素分泌异常综合征:又称稀释性低钠血症,可发生于约10%ICH病人,因经尿排钠增多,血钠降低,加重脑水肿,应限制水摄人量在800~1000ml/d,补钠9—12g/d;低钠血症宜缓慢纠正,否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症;④痫性发作:以全面性发作为主,频繁发作者可静脉缓慢推注安定10~20mg,或苯妥英钠15~20mg/kg控制发作,不需长期治疗;⑤中枢性高热:宜先行物理降温,效果不佳者可用多巴胺能受体激动剂如溴隐亭3.75mg/d,逐渐加量至7.5~15.0mg/d,分次服用;也可用硝苯呋海因0.8—2.5mg/kg,肌肉或静脉给药,6~12小时1次,缓解后用100mg,2次/d;⑥下肢深静脉血栓形成:表现肢体进行性浮肿及发硬,勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可以预防,一旦发生,应进行肢体静脉血流图检查,并给予普通肝素100mg静脉滴注,每日一次,或低分子肝素4000IU皮下注射,每日2次。2.外科治疗 脑出血的外科治疗对挽救重症患者的生命及促进神经功能恢复有益。应根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定。手术宜在超早期(发病后6—24h内)进行。(1)手术适应证:如下列患者无心、肝、肾等重要脏器的明显功能障碍,可考虑手术治疗:①脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征,如心率缓慢、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降,或有动眼神经瘫痪;②小脑半球出血的血肿>15ml、蚓部血肿>6m1,血肿破人第四脑室或脑池受压消失,出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者;③脑室出血致梗阻性脑积水;④年轻患者脑叶或壳核中至大量出血(>40~50m1),或有明确的血管病灶(如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管瘤)。脑桥出血一般不宜手术。(2)常用的手术方法:①开颅血肿清除术;②钻孔扩大骨窗血肿清除术;③锥孔穿刺血肿吸除术;④立体定向血肿弓[流术;⑤脑室引流术:用于脑室出血。3.康复治疗 脑出血后,只要患者的生命体征平稳,病情稳定,停止进展,康复治疗宜尽早进行。早期康复治疗对恢复患者的神经功能,提高生活质量会大有稗益。并应针对患者可能发生的抑郁情绪,及时给予药物治疗和心理支持,如氟西汀10—20mg口服,每日1次。急性期康复:1保持床上卧位的正确姿势:是康复的成败。2维持关节活动度的训练:可以维持关节正常的活动范围,有效防止肌肉萎缩,促进全身功能恢复,每天治疗两次,每次10-20分钟,全身各个关节向各个运动方向做全活动范围的运动2-3次。3尽早离床采取坐位,保证正确的椅子及轮椅上的坐姿。4转移动作训练。5上肢的自我辅助训练。6肩胛骨的训练:防止肩胛骨肌肉痉挛。痉挛期康复:要求从单纯性到复杂化过度,由单关节到多关节的活动,由平面到立位和空间的活动,粗大到精细运动活动等分阶段进行。具体方法如下:1、促进肌紧张正常化和运动随意性的锻炼:(1)仰卧位下进行的训练:a、抑制下肢伸肌痉挛的训练。b、下肢屈曲和伸展的控制训练。c、下肢负重的准备性训练。d、髋关节内收、外展的控制训练。e、髋关节伸展的控制训练。f、自仰卧位起坐训练。(2)坐位下的训练:a、坐位平衡训练。b、患侧上肢支撑训练。2、转移动作训练:(1)床上起坐(2)自坐位起立训练(3)床至轮椅的转移(4)坐和站起的训练 面上的活动3、上肢运动的控制性训练:(1)仰卧位下的训练活动:a、抑制痉挛。b、上肢主动性运动和控制的训练。(2)坐位下训练活动:a、肘关节自主运动训练。b、上肢支撑负重训练。c、患者应该掌握的日常训练内容。(3)立位下的活动:a、上肢控制训练的同时进行 站立训练。b、改善立位平衡和促进眼手协调性的训练活动。c、对体能恢复有用的作业活动。4、步行训练:(1)立位和立位平衡训练。(2)针对支撑期所需功能的训练。(3)针对迈步期所需机能的训练。(4)跪位下的训练。(5)双杠内的步行训练。(6)持拐步行训练。(7)上下台阶训练。6、日常生活动作训练:起居动作、进食、整容动作、入厕动作、更衣动作、入浴动作、烹饪动作。4.特殊治疗① 非高血压性脑出血:如凝血功能异常可用新鲜冰冻血浆和维生素K或静脉注射鱼精蛋白纠正;溶栓治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白和6—氨基己酸治疗;血友病所致脑出血可补充缺乏的凝血因子或用新鲜血浆治疗;白血病、再生障碍性贫血等血小板功能异常患者应输入血小板;阿司匹林、噻氯匹定等抗血小板药物引起的脑出血停药即可,药物滥用所致的脑出血应立即停药;② 多发性脑出血:高血压动脉粥样硬化,淀粉样血管病变、脑血管畸形、瘤卒中、血液病等是常见的病因;通常病情较重,预后差,应积极寻找病因,进行病因治疗。③ 防治再出血:脑出血再发率约为10%,调整血压最为关键。④ 不稳定脑出血:可因血压过高、长期大量饮酒或与发病后不适宜的搬动有关;CT显示血肿边缘不整、密度不均、形状不规则,病情可继续加重或迅速恶化,或一度稳定后又突然加重,应密切监测,及时复查头颅CT,并加强治疗措施。 四:预后 脑出血是脑卒中最严重的类型之一,随着高血压等卒中危险因素的有效控制,其发病率正日益下降;但病死率仍然较高,病后30天内病死率为35%—52%,半数以上的死亡发生在病后2天内;脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。其预后与出血量、部位、病因及全身状况有关。脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。可恢复生活自理的患者,在1个月后约为10%,6个月后约20%,部分患者可恢复工作。
脑血管患者在急性期多在治疗医院行生命抢救及稳定生命体征,等来到康复专科医院时多处于痉挛期,患侧的肌张力高,即所谓的被动活动肢体时可以感到阻力,不易完成所要达到的目的;另外由于肌张力增高的程度及分布不均衡患者会出现不对称性的姿势,例如:上肢最典型的异常姿势为:肩部下降,肩关节外展及内旋,前臂旋前,腕关节掌屈,手指屈曲,拇指内收屈曲。 这个时期行康复锻炼为更好掌握实用性的运动和动作,要破坏何种全身性的运动模式,在改善上肢和手功能的同时,改善立位和步行的平衡能力,着眼于整个运动模式的改善,从动作的准确性、灵巧性、持久性和速度等方面来衡量动作的质量。康复时要求从单纯性到复杂化过度,由单关节到多关节的活动,由平面到立位和空间的活动,粗大到精细运动活动等分阶段进行。具体方法如下:1、促进肌紧张正常化和运动随意性的锻炼:(1)仰卧位下进行的训练:a、抑制下肢伸肌痉挛的训练。b、下肢屈曲和伸展的控制训练。c、下肢负重的准备性训练。d、髋关节内收、外展的控制训练。e、髋关节伸展的控制训练。f、自仰卧位起坐训练。(2)坐位下的训练:a、坐位平衡训练。b、患侧上肢支撑训练。2、转移动作训练(1)床上起坐(2)自坐位起立训练(3)床至轮椅的转移(4)坐和站起的训练3、关节活动度训练(1)滚动滚筒活动(2)倾斜台面上的活动4、上肢运动的控制性训练(1)仰卧位下的训练活动:a、抑制痉挛。b、上肢主动性运动和控制的训练。(2)坐位下训练活动:a、肘关节自主运动训练。b、上肢支撑负重训练。c、患者应该掌握的日常训练内容。(3)立位下的活动:a、上肢控制训练的同时进行站立训练。b、改善立位平衡和促进眼手协调性的训练活动。c、对体能恢复有用的作业活动。5、步行训练:(1)立位和立位平衡训练。(2)针对支撑期所需功能的训练。(3)针对迈步期所需机能的训练。(4)跪位下的训练。(5)双杠内的步行训练。(6)持拐步行训练。(7)上下台阶训练。6、日常生活动作训练:起居动作、进食、整容动作、入厕动作、更衣动作、入浴动作、烹饪动作。