慢性术后疼痛是临床一项重要问题,可对人的身心和社会经济带来严重后果,在最近的十几年中,人们对术后慢性疼痛的认识的有了明显提高。术后慢性疼痛已被认定为手术后的一种重要并发症。术后慢性疼痛至今没有一个确定的定义,1999年的IAsP通讯中指出在诊断术后慢性疼痛时应包括以下内容:手术操作后引发的疼痛;持续至少2个月;排除疼痛的其他诱因如慢性感染或持续的恶性疾病。一、持续性术后疼痛的流行病学、危险因素临床上容易发生术后慢性疼痛的手术包括截肢后、开胸手术、乳腺切除术、子宫切除、腹股沟疝修补术等。由于手术的创伤部位、接受手术的人群、手术的后果对患者的影响等有很大差距,因此不同的手术所引起术后慢性疼痛的发生率和相关危险因素不尽相同。(一)开胸术后慢性疼痛文献报道发生率为26%。80%不等,居各种手术后慢性疼痛之首。我们的一项研究显示经肋间开胸术后慢性疼痛在3个月时为65.3%,6个月时为62.6%,12个月时仍旧到达49.3%。而经胸骨正中切开的搭桥术后慢性疼痛的发生率为32.6%。肋间神经损伤、术后未缓解的疼、术后放疗、痛胸壁切除是主要危险因素。值得注意的是肋间神经冷冻术作为一种镇痛方法,虽然对开胸术后急性疼痛有很好的镇痛效果,但与硬膜外镇痛相比却可以增加术后慢性疼痛,特别是神经病理性样疼痛。(二)骨关节手术后慢性疼痛骨科手术后CGRP发生率约为2.3%。37%,骨关节置换术后慢性疼痛发生率为12%。(三)乳腺切除手术后慢性疼痛发生率高达50%。肋间臂丛神经损伤、术后化疗或放疗、术前抑郁和焦虑、术前疼痛强度是影响术后疼痛发生率的主要危险因素。(四)幻肢痛发生率高达50%。80%。主要与术前疼痛程度、术中创伤程度、术后疼痛强度、心理因素等因素有关。(五)其他疝气修补手术并不大,但其术后慢性疼痛的发生率达12%,可明显影响患者的生活质量。主要危险因素包括髂下腹神经、髂腹股沟神经、生殖股神经损伤;术前伴有疼痛、年轻患者、女性、复发疝手术以及术前伴有其他部位的疼痛等。合并术前盆腔痛、剖宫产史、疼痛作为手术的主要指征、其他部位疼痛的患者行子宫切除术后慢性疼痛发生率为5%一32%,剖宫产术后为5%。lO%。二、临床表现术后慢性疼痛的表现是多样的,如在开胸手术后的慢性疼痛多呈病理性疼痛表现,如自发痛、痛觉过敏和痛觉超敏,其中1/3患者的疼痛可影响情绪;乳腺切除后的疼痛町表现为幻痛、瘢痕痛和神经病理性疼痛;对于截肢术后的慢性疼痛主要为残肢痛和幻肢痛,有时患者很难区别幻肢痛、残肢痛和其他异常感觉。三、术后慢性疼痛的可能机制术后疼痛的主要致病机制包括三个方面:术前高危因素、术中神经损伤、术后炎症或疾病复发。术后慢性疼痛的发生机制非常复杂,到目前为止详尽机制尚不完全清楚,但有一点是可以肯定的,即由持续的伤害性感受器兴奋而引发的中枢敏化是术后慢性疼痛的主要原因之一。对多种神经痛动物模型的研究表明,神经损伤再修复过程中会由于异常放电、神经纤维异位增生、炎性因子和神经生长因子等介导交感神经出芽现象和疼痛递质增加等原因引起神经病理性疼痛。开胸术后慢性疼痛的发生机制叮能为术中牵拉、压迫甚至切断肋间神经、肌肉、肋骨造成的创伤和术后这些组织的炎症,以及胸引管反复摩擦胸壁、胸膜等机械性损伤,产生了一系列炎性递质和疼痛递质不断刺激中枢产生中枢敏化,再由中枢下行传导使患者产生痛觉。另一方面,受损的神经、肌肉、肋骨等在受损以及再修复过程中,导致的异常放电、神经纤维异位增生、局部产生的炎性因子和神经生长因子等周围敏化的过程加重了痛觉的形成及其程度。长时间的中枢敏化还可导致中枢神经系统永久性改变,如抑制性神经元坏死,随后被新牛的兴奋性传人神经元所替代,形成异常的突触。许多药物对上述改变引起的持续中枢敏化和顽固性疼痛无反应,因此给临床治疗带来极大困难。四、预防与治疗手术后的慢性疼痛一直是各类手术后主要并发症之一,尽管这个问题很普遍,但人们对术后慢性疼痛的认识和有效的降低危险性的措施还不尽如人意。术后慢性疼痛通常为神经病理性的,治疗比较困难,因此预防是关键。基于对中枢敏化的认识,早在十多年前学者们就提出了超前镇痛的概念(preemptiveanalgesia),即在疼痛发生之前给予镇痛药,有效阻断伤害性刺激向中枢的传递。但之后的研究发现只要外周细小的感觉传人神经一旦被反复刺激激活,就会很容易发生中枢敏化,这可以解释为什么超前镇痛的研究结果有很大的不一致性。现在的共识是更提倡预防性镇痛(preventiveanalgesia),即要想真正阻断中枢敏化的发生,疼痛治疗必须贯穿术前、术中和术后整个围术期,才能有效预防术后慢性疼痛。良好的术后镇痛不但要在术后短期阻止中枢敏化过程,还应在术后较长的时间段内不断阻止外周敏化的过程。这提示麻醉医师作好术后镇痛后,还应继续关注患者一周后甚至出院后的疼痛治疗。(一)术后急性疼痛的多模式治疗预防性镇痛技术可以降低某些慢性术后疼痛综合征。有效的治疗术后急性疼痛,特别是伴有神经病理性特征的疼痛的治疗,如烧灼样和麻刺样疼痛,可预防发生慢性疼痛。积极和综合性术后疼痛治疗不容忽视,为了有效预防中枢重塑的发生,应在术前、术中、术后阶段一直使用镇痛药,直至伤口愈合完成。对于神经阻滞不能完全缓解的疼痛,如开胸手术后疼痛,为了有效阻断外周伤害性刺激向中枢传递,预防中枢敏化,提倡多模式镇痛方式。由于手术模式的多样性和不同手术后疼痛相关危险因素众多,因此不可能有一种方法可以预防和治疗所有手术引发的中枢敏化。研究显示术前晚开始每6h口服400mg加巴喷丁至术后8日,数日及术后3日每日涂抹EMLA209,复合0.75%丁哌卡因腋路臂丛和3、4、5肋间神经阻滞可有效降低乳腺癌根治术后的慢性疼痛。另外,自术前晚至术后2周服用抗抑郁药文法拉辛75mg,可明显降低乳腺手术后6个月时的慢性疼痛发生率。临床上cGRP患者中20%有手术史,研究显示骨折手术患者口服vc500m2/日,治疗50日后,与安慰剂比较骨折手术后一年患者cGRP发生率明显降低(7%:22%)。术前口服塞来昔布400mg复合关节腔内注射局麻药、可乐定和吗啡复合冷敷可降低急性期疼痛和骨科术后慢性疼痛。但一旦发展为神经病理性炎症,cox.2抑制剂将没有明硅的治疗作用,说明cOx.2对术后慢疼痛的预防作用要比治疗作用重要。(二)减少术中神经损伤尽可能减少术中神经损伤是减轻或预防术后疼痛的重要手段。神经完全切断比结扎或挤压所引起的疼痛要轻。但令人吃惊的是,在截肢时对神经的处理上,有许多大夫仍旧采用结扎神经而不是单纯切断。2007年发表的一项对丹麦骨科医生的调查显示有30%的骨科医生截肢时仍会结扎神经。众所周知神经结扎在动物实验中是建立神经病理性疼痛模型的常用方法。(三)减少不必要的手术或采用微创术式在考虑手术之前要将术后慢性疼痛作为手术后的一种藿要的并发症来权衡,避免不必要的创伤可能较大的手术。另一方面可尽可能选用微创术式,如腹腔镜下手术可明显减少开腹术后慢性疼痛的发生率。五、未来研究目标根据现有的对慢性疼痛发生机制的认识,研究者们尝试了各种调节或改变在中枢敏化过程中可能参与的环节,以期达到降低术后慢性疼痛发生率,但结果的一致性并不很理想。仍旧缺乏大样本前瞻性研究,已有的研究尚未包含所有危险因素,因此现有证据尚不能提供一个有力的预防和治疗措施。未来还需要大样本、随机对照研究进一步支持预防性多模式镇痛技术在降低慢性术后疼痛综合征方面的作用。
内镜黏膜下剥离术(ESD)已成为目前早期胃癌的标准治疗手段之一,治疗前对病变浸润深度的准确判断也因此变得越来越重要,内镜超声(EUS)是目前公认的最为可靠的检查手段。EUS诊断胃癌黏膜下浸润的准确度为80%,而纤维化和溃疡形成是影响判断的重要因素。对于EUS检查后疑似黏膜下浸润的患者进行ESD从技术上是可行的,但必须对标本进行准确且全面的病理学检查。对于任何大小的无溃疡的分化型黏膜内癌或3cm以下合并溃疡的分化型黏膜内癌,黏膜切除是安全的;而其对于3cm以下(尤其是2~3cm)无溃疡的黏膜下癌(SM1),则存在淋巴结转移的风险;另外,对于2cm以下无溃疡的未分化型黏膜内癌(M),黏膜切除也存在较大的争议。
近半数早期胃癌病人没有临床症状 ,仅部分有轻度消化不良等症状 ,如上腹隐痛不适、轻微饱胀、疼痛、恶心、嗳气等 ,而这些症状并非胃癌特有 ,可见于慢性胃炎、溃疡病、功能性消化不良 ,甚至正常人偶尔也会出
化疗后回家期间,很多病人及家属都比较紧张,生怕自己的一个不小心给病情带来影响,不知道如何做才能预防和处理化疗后的不良反应,这里有几点注意事项给大家参考:1、预防感染:化疗后人体免疫力会降低,容易诱发感冒、肺炎等,易被传染,所以化疗期间注意个人卫生,勤洗手,饭后刷牙漱口,保持口腔清洁;不沾凉水,外出时须戴口罩,减少访客,远离人群密集地,远离感染源。 2、健康科学饮食:化疗期间,特别是化疗后1周内会出现胃部不适及胃肠道紊乱。在饮食上宜清淡饮食,易消化,细嚼慢咽,忌油腻、辛辣,少食多餐;多摄入高蛋白食物,多饮水,适当摄入蔬菜水果等富含维生素、高纤维素食物;保持排便通畅。 3、劳逸结合:化疗的患者普遍有乏力感和疲劳感,这和化疗药物的毒性代谢产物、不良反应对精力的消耗、白细胞低都有关系。规律的作息及充足的睡眠很重要。化疗期间适当的运动可以有效帮助克服疲乏,比如散步、打太极等。 4、遵医嘱复查血液学指标:化疗对正常细胞、组织有一定损害,适时监测血常规、肝肾功能,异常时及时干预,避免更大副反应;尤其在白细胞降至最低时(化疗后第10~14天左右)要监测血常规。 5、注意管道护理:部分化疗患者出院期间仍留置静脉导管,需小心护理,避免管道打折、脱出、断裂、出血、污染等,按要求在规定时间内去正规医院进行管道护理。 6、与主管医生保持联系:出院期间,出现感冒、发热、严重乏力等不适时,及时与主管医生沟通,确保得到及时处理,避免进一步加重。 本文系吴仕超医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
绝大多数中晚期癌症患者都需要进行全身化疗,以期尽可能的杀死肉眼不可见的微小癌细胞或转移灶。很多患者及家属谈化疗色变,担心它的毒副作用,担心病人承受不住,诚然每种化疗药有其相应的毒副反应,但大多数是可预防可控制的,只要医患相互配合,及时处理出现的毒副反应,绝大多数病人还是顺利完成化疗期的,不必有太多的思想负担。下面就让我们通过一张图表来认识化疗药物的毒副反应都有哪些,做到知己知彼,百战不殆。
原创 2016-12-16 天津医科大学肿瘤医院 PICC|居家护理 从此,“带管”不再成为负担! 只要将输液管道连上露在患者体外的一截小导管,便可建立静脉注射“绿色通道”,这种技术被称为PICC技术。 适用人群 对于需要进行中长期(大于7天)静脉输液及输入化疗药物等的患者具有重要作用,能有效解决患者反复静脉穿刺的痛苦,更避免了化疗药物、高渗性药物等对外周血管的破坏和对局部组织的刺激。 PICC是一条生命通道,在血管内留置长达1年,可以随时给药,能够使危重病人得到及时抢救。 注意事项 穿刺24 h 内 穿刺侧手臂应避免负重、举高及过度外展动作,以防导管移位;肘下置管的患者还应避免肘部反复过度屈曲。 若感到肢体胀痛、手臂水肿等由于包扎过紧引起,可调整绷带压力、改变体位或抬高上肢处理。 输液时 带管侧上肢尽量放松,不可长时间搁置不动,尤其在输液时,以防影响血液循环,导致上肢肿胀、血栓或栓塞等。 可以用置管侧手握两个小核桃旋转,起到促进血液循环预防血栓的作用。 带管期间 置管侧手臂负重不能超过5KG。避免用力咳嗽,以防增大胸腔压力引起导管内回血,堵塞导管。要保持敷料清洁、干燥,避免敷料潮湿、卷边、脱落。 出院后 注意保护、固定好PICC导管外露的接头,不要随意变动外露导管的位置;家长应嘱咐孩子不要牵拉PICC导管体外部分,防止导管损伤或将导管拉出体外。 这些细节不可忽视 注意衣服的袖口不宜过紧,特别是在穿、脱衣服时要防止把导管带出。 注意不要在置管侧手臂上扎止血带,同时应避免在该侧手臂测量血压。 严禁在做CT和MRI检查时,使用高压注射泵由导管推注造影剂。 置管后如何预防静脉炎 一旦出现静脉炎,可使用以下药物,均匀涂抹在置管侧手臂贴膜上缘以上部位直至腋窝处,不要污染贴膜以及穿刺部位。 使用说明: ①利百素/喜疗妥 每次使用量约蚕豆粒大,每两小时涂抹一次,连涂三天,包括置管当日,晚上睡觉前涂一次,夜间不需涂抹。 ②如意金黄散 将如意金黄散加入茶水调成类似麻酱样的药膏,并用保鲜膜包裹,早晚各一次,湿敷有效,连敷三天。 生活小技巧 沐浴:洗澡前先用一小小干毛巾盖于敷料上方,再用保鲜膜裹于臂上,缠绕至少2-3层,包裹贴膜上下至少10cm,以防浸湿敷料,洗完后尽快用干毛巾擦干,取下薄膜。 衣着:置管期间内衣以棉质宽松为好, 避免坚硬、锐器损伤。穿脱衣服动作宜轻柔,防止将导管勾出或拔出。可用清洁天鹅绒丝袜剪掉头端制成20cm长一段圆筒,将导管连同敷料一起套上来加强保护导管。 睡觉:在睡觉时避免长时间压迫置管侧肢体, 以防血液循环障碍而发生静脉炎、血栓和肢体麻胀等。睡觉时可以在置管侧放一抱枕,可防止置管侧肢体长时间被压而导致的血液循环障碍。 休闲:带管期间可以弹钢琴、练书法、画画、做一般家务等,还可以做握拳/松拳活动或用两只核桃在手中旋转,以锻炼置管侧上肢,促进血液循环,预防静脉炎、血栓等并发症的发生。 温馨提示 置管患者可自行观察穿刺点周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛、有无分泌物渗出等异常情况,观察置管侧手臂有无水肿,体温有无不明原因升高至38℃,如发现这些情况应及时去医院就诊。
2012年1月6日的中国股市继续了之前两年的颓势,沪深两市早盘照例双双低开,略显特别的是,跌幅居前的是医疗器械行业,18只上市交易个股全部下跌,行业平均跌幅2.47%。分析师们在这一数字下面注明了这些企业利空的原因:在1月5日召开的2012年全国卫生工作会议上,卫生部部长陈竺指出,“十二五”期间深化医改需要进一步突破以药补医等关键问题,争取“十二五”期间在全系统稳妥有序地革除以药补医的弊端。2015年废除“以药养医”本就是医改的阶段性目标之一,但在这一次会议上陈竺首次提出了具体的时间表:“2012年300个试点县先行推开,2013年县级医院普遍推行,2015年公立医院全面推开。”同时明确了改革的路径:“用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等替代按项目付费。把临床路径与支付制度改革结合,支付制度改革与取消以药补医相辅相成。”“用支付制度改革作为改革的方向肯定是对的,这在业内已经没有任何疑问了。”医改专家、中国社会科学院经济研究院公共政策研究中心主任朱恒鹏告诉《中国新闻周刊》,“但是陈竺所指的全面推开和完成改革不是一回事,支付制度的改革是一件工作量巨大的事情,从国际惯例来看,这起码需要十年”。艰难的支付制度改革在上述会议中,陈竺打了一个很严重的比喻:“毒瘤”。他说,当前“按项目付费”的医保支付方式与运行多年的“以药养医”机制是中国卫生系统这棵树上的两个毒瘤。所谓按项目收费,是指1949年以来中国各级各类医疗机构一直执行的收费方式,即具体分为挂号费、药品费、CT费、X光费、化验费、手术费、材料费、治疗费等等各种具体项目。由于国家规定医疗服务项目价格实行政府指导价,目前各地大都采用公布的医疗服务项目价格是最高限价的管理形式,现在公认的是,按项目收费易使医疗服务提供方产生诱导消费和过度服务以增加收费的问题。这种收费方式,加上1950年以后在经济十分困难的情况下,为了维持公立医院生存发展,国家明确公立医院可以将药品加价15%的政策,造成了陈竺所说两个毒瘤的结合,“是导致大处方、滥检查问题的根源”。就在陈竺讲话的当天,新浪微博上的认证用户红豆置业无锡公司常务副总“真心英雄blog”还在感慨,自己去无锡二院看病,急性咽喉炎导致的喉咙痛,医生光是抗生素“头孢克洛分散片”就开了四盒。朱恒鹏说,作为改革主要方向的总额预付和按病种的两种收费模式有所关联又有所不同:所谓“总额预付制”,是由医保部门在对医疗机构进行评估后,计算出人均医疗费用,按此费用标准向医院预付定额的医疗费,如果实际发生费用超支,超支部分由医院自己承担。而按病种收费,则是指医疗机构提供医疗服务过程中,以病种为计价单位收取费用,“比如说你得了感冒,一开始就付给医院五十块,这笔钱要一直花到包你治好”。地方上其实早就开始了这种探索,以北京为例,2003年就选取阑尾炎作为单病种付费改革的试点,即只要是医保参保人员在定点医疗机构住院实施阑尾切除术治疗,医保部门确定的标准是3100元,其中医疗保险基金支付2263元,参保人员自付837元,超出部分由医院自身承担额外费用。北京大学中国新医改课题组组长顾昕也同意朱恒鹏关于“废除以药养医至少需要十年”的判断,因为这涉及到把当前城镇职工医保个人账户取消,代之以全部实行统筹。事实上早就有很多分析认为,中国的医保制度个人账户设计本身就是错误,从他国经验来看,绝大多数国家的医保资金都是纳入社会统筹。中国社科院社保专家郑秉文此前曾表示,个人账户的存在,一是导致了账户滥用的恶性膨胀,二是分散了医保制度的资金统筹能力。“只有取消了个人账户,才能在门诊阶段就实行打包制,这样按病种收费才有可能。”顾昕对《中国新闻周刊》说。朱恒鹏也说,现在基层医疗机构大概有62%的收入来自门诊,这笔钱都在个人账户上,因此操作起来会有诸多难度,这也是医改专家们大都对改革进度无法乐观的原因。顾昕建议说,改革可以先从居民医保和新农合做起,因为这两种医保本身都没有个人账户,这应当也是卫生部既定的目标,因为陈竺也在讲话中明确“先推进新农合的支付制度改革”。不管是总额预付还按病种收费,都面临最终价格如何确定的问题,顾昕说:“支付制度的改革,前提是买卖双方是平等的市场主体,即医院和医保部门有对等的谈判能力,否则必然面临医院方不合理抬价而医保方想不合理压价的局面,平等的市场才能有科学的定价。”谁来补偿尚需考量在陈竺讲话的第二天,大批医药领域的专业人士在微博上对改革进行了各种细节讨论,如湖州口腔医院综合科医师段劲说,“对材料依赖大的牙科疾病,全部按病种收费会发生偷工减料”, 中山大学附属第一医院肝胆外科副主任医师汤地更是提出了三点质疑:一、取消以药补医后,如何足额且及时地提高被压制多年的医务人员的劳务费;二、医药链条上的其他利益攸关方,在药物成本价供给医院后,如何有效安抚;三、老百姓是否认同并愿意付给医师知识和劳务的价值。四川省自贡市第三人民医院副院长刘勇在接受《中国新闻周刊》采访时说,改革的难度在于政府到底怎样设计这个补偿体制,“比如说现在乡镇医院事实上已经是药品零差价了,但是营业额一个亿以上的医院,实行药品零差价就会有很大的缺口,县级以下医院可能更多一点,因为基层医院平均来说一个亿的营业额可能有六千万以上都是药品销售,除去成本后的医院现有药品利润这笔钱到底怎么去补?否则,医院本身的生存就成问题了,还能良性运行?”他所在的医院也实行了类似总额付费的按住院人次医保限额统筹付费制度,现在平均一个住院病人,不管内科外科的平均报销额度3600元,即一个病人住院一次不管你花了多少费用,医保付给医院的费用平均都是3600元,“当然有些病比较简单,可能要低于这个价格,但是常常遇到重症、特殊的病,就会超出很多,因此,不少的医院想要获得收支平衡,只能期望别的病人花不了这么多钱或者尽快出院少花钱来补这个缺口。”刘勇说,现在的趋势是重症病人越来越多,但是这种医保支付体制不能鼓励医院主动收治重病,因为治得越多、赔本越多。“有的地方120拉到复杂病人或‘三无病人’第一个医院不情愿收,就只能往别的医院拉,这样自然就可能耽误治疗”。至于支付制度的改革将如何对医院进行补偿,一直有“以医保补偿”和“以财政补偿”两种声音,刘勇希望的是分类落实,即医保报销作为主导途径多补偿一点来解决医院日常运行“倒扣或赔本”问题,但是财政也应该有相应的拨款来解决医院发展问题和提高医务人员的收入。有全程参与2012年全国卫生工作会议上的记者同行告诉《中国新闻周刊》,陈竺在讲话中曾经提到,两种方式“皆可”,但是不知道为何这一条很少有媒体在会后进行报道。不过记者接触的医改专家都认为,以财政补偿的方式实际上不可行,朱恒鹏说,“财政掏多少钱都不能解决以药养医的问题,哪怕财政给医生的收入提到了年薪五十万,也不妨碍医生拿回扣,以补供方的方式是不可能的,一定要补需方,也就是以提高医保报销额度的方式”。虽然公众都寄望于废除“以药养医”能把医疗费用降下来,但朱恒鹏泼了一盆冷水:这是不可能的。他说,中国的医疗费用占GDP的比例是5%,但是全世界类似中国发展水平的国家都是百分之六到七,“美国你看一次感冒可能药费只要十美金,但是诊疗费就是两百美金,大家期望的以后都看得起病,只能是通过医保覆盖面的扩大和报销额度的提高”。