王恒和医生的科普号

教您看病不再纠结：心脑血管疾病看中医好？看西医好？看中医前注意些啥？冠心病、高血压、早搏、房颤、心动过缓、高血脂、心梗、脑梗、老年痴呆等，是困扰中老年人最常见的心脑血管疾病。目前，这些心脑血管慢性病在我国造成的致残率和死亡率最高，已成为60岁以上人群死亡的首要原因。这些病往往需要终身治疗，治疗费用大，且易复发、并发症多，给家庭和社会造成了严重的负担。一、中医药防治心脑血管疾病优势独特、疗效确切近年来，中医和中西结合工作者采用中医药进行整体调节、辨证论治、未病先防和既病防变等方式，通过多途径、多靶点综合调理，在心脑血管疾病防治方面发挥着重要作用。中医药在防治心脑血管疾病方面具有以下优势呢：（一）症状改善明显，提高生活质量；（二）保护心、脑、肾靶器官，延缓疾病的进展；（三）与西药联合使用可减除毒副作用，疗效更长远。二、心脑血管疾病看中医好？看西医好？中医药防治心脑血管疾病具有独特的优势，2000多年积累了丰富的经验，且疗效确切。即使在现代医学高度发达的今天，中医药在防治心脑血管病上仍发挥着重要作用。有些人说西医好，也有些人中医强。我们认为不同的病，中西医各有所长，正如“尺有所短，寸有所长”。需客观、辩证的看待这个问题。心脑血管疾病中，（1）急危重症急性期先西后中，或中西医结合；（2）恢复期、稳定期在西药基础治疗上，以中医药辨证论治为主；（3）功能性疾病，采用纯中医药整体调理即可。如：高血压病、心脏病、中风、脑梗死等。西医在急性发作时有迅速控制症状的作用。但不能根治疾病，中医药主要在改善患者体质方面发挥巨大调理作用。三、看中医前都注意些啥？中医看病需“望、闻、问、切”，但很多人去看中医前，经常因为忽视了一些细节，而影响了中医大夫对病人形色、神态、气味、舌脉等的观察，进而影响对病情的诊断。找中医大夫看病前，一定要注意“三做到”和 “一避免”。1、“望诊”方面应做到（1）不化妆。“望诊”对诊断非常重要，一定要让中医师看到你的“本来面目”。（2）不吃容易染舌苔的食物或药物。牛奶、花生等含脂肪多的食品容易使你的舌苔变得白腻；杨梅、乌梅等，容易使舌苔变黑；咖啡、橘子以及维生素B2等，可能使舌苔变黄；就诊前刚喝热饮，可使舌质变红。2、“闻诊”方面应做到不食用气味浓烈的食物或不使用气味浓烈的东西。不要使用气味浓烈的香水或护肤品；不要吃气味浓烈的食物，如葱、蒜、榴莲等，以免影响“闻诊”的准确性。3、“切脉”或“脉诊”前应做到不做剧烈运动。脉诊是中医诊病的重要手段，就诊前应尽量保持心情平静，避免情绪急躁和剧烈运动等因素对诊病造成影响。4、看中医过程中，应避免（1）频繁更换大夫。很多疾病的治疗需要一定时间和疗程的，而频繁更换医生只会造成治疗的重复。一般的慢性疾病，如果治疗 1~2 个月后仍无明显效果，可以考虑另选大夫，但一定要将以往的病历或处方保存好，以便让中医师了解您的治疗情况。（2）照抄过去的老方或别人看病的药方中医防治疾病讲究辨证论治和整体调节，更注重“因时制宜”、“因地制宜”、“因人制宜”。因而经常会出现“一时一方”、“一地一方“、“万人万方，这是正常现象。有些人认为，这次病好了，可以把方子留着，以备将来症状再次出现时使用，或者看到别人跟自己的病情类似，便将别人的处方拿来自己用。这是不正确的，而且也是很危险的。以上是我从专业角度的一些个人看法，希望对您有所帮助！

冠心病（胸痹心痛）从肾论治心悟刘丽雅1，指导老师：王恒和#2（1 天津中医药大学2016级硕士研究生，2 天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）摘要：中医从肾论治冠心病有其独特的优势及疗效，现从肾精、气、阴、阳、经络与心血、气、阴、阳、神等方面的生理联系和病理相关进行了从肾论治冠心病原理的分析，并结合吾师多年的临床观察研究和治疗经验，旨在初步阐明肾脏的气血阴阳变化与冠心病发病之间的相关机理，探讨中医药从肾论治冠心病证型、证候的治法，以期提高冠心病的中医辨治水平和临床疗效。关键词：冠心病；胸痹心痛；辨证论治；从肾论治冠心病属于中医胸痹心痛的范畴，其中医辨证施治体系是古代名医及现代医家在实践中不断的发展的经验总结。中医心肾相关理论是中医基础理论的重要组成部分，现代医家对心肾之间关系的科学研究和理论发挥进一步促进了心肾相关学说的发展与完善。五脏皆相关，而肾为水火之宅即为五脏发生之源，因此肾与心的关系不仅是五脏君相的关系，更有着水火既济、相生相克的关系。多年来，吾师长期从肾论治冠心病（胸痹心痛）取得了显著的临床疗效，现就其理、法、方、药探讨如下。1 理论依据《素问·五脏生成篇》云：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也”，古人早就点明心肾两脏关系密切。心肾生理关系主要表现在少阴经脉相连，君相阴阳互生，心肾水火相济；病理上多变现为心肾不交，也有些医家在同名经辨病、阴阳互损的理论上有所研究。心肾阴阳相交包括阴阳互制互用、精血同源化生及神志相用，同样阴阳互损又涵盖了心肾不济、精血不生、神志分离。1．1生理上心肾经络相联、阴阳相交、水火相济心肾同名少阴经，《灵枢·经脉》指出“肾足少阴之脉,……其支者,从肺出，络心，注胸中。”且手少阴之经从心上肺，与肾经在肺中沟通。另外任督二脉沟通心肾，如李濒湖所言“任督二脉……乃坎水离火交婿之乡”加强心肾的沟通。阳气的互通通用。心阳为一身阳气之大主，是为君火，具有温煦全身的作用；肾阳为阳气之根，是为相火，《素问天元纪大论》曰：“君火以明，相火以位”。心阳对肾阳具有统帅、温煦作用，肾阳对心阳具有化生资助作用，二者相生相化，共同协调着人体阴阳。精血互生方面。心主血，心血来源于后天的水谷之精所化；肾藏精，肾精源于先天父母所授之精， 先天与后天相互生养相互转化，共同提供生命活动所需血液。心气推动血液下养肾，化生为肾精；肾主髓，髓生血，血液随肾气推动，奉心化赤，精血互化，滋养人体。神志互存方面。心主神明，统帅一身精神活动，心神旺盛则肾精得充，肾舍志，肾精生髓，脑为髓海，髓海充盈则脑明，脑明神清。明·汪绮石《理虚元鉴》“夫心主血而藏神者也,肾主志而藏精者也。”以先天生成之体论,则精生气,气生神。在正常生理状态下，心下降于肾，以温肾阳，使肾水不寒，肾水上济于心，涵养心阳，使心火不亢，肾无火则水寒，心无水则火盛，心肾升降有序，如《难经·七十五难 》中有记载“东方实，西方虚 ，泻南方 ，补北方”之论，使坎离交姤，龙虎回环，以达心肾相交。刘河间也提出过：“坎中藏真火，升真水而为雨露也；离中藏真水，降真火而为利气也。”《易经》里将这种阳刚阴柔之间的相辅相成的运动变化称为流行，也叫“应用”。1．2病理上可见肾病及心而相互影响病理方面，《灵枢·经脉》中提到肾的经脉病则“饥不欲食，面如漆柴，咳唾有血，喝喝而喘，心如悬若饥状，善恐，心惕惕如人将捕之，口热，舌干咽肿，上气，噫干及痛，烦心，心痛，脊、股内后廉痛……”可见肾经的病症在很多方面表现为心病的症状。治则取同名经配穴法从肾经出发改善冠心病（胸痹心痛）症状。肾气充则五脏气盈，若肾气亏虚，命门火衰，则心阳鼓动无力，心失所养，则发胸痛。阴阳失调，水火不济。肾为元阳，肾阳衰微，不能上温于心，心阳不足，温煦、推动功能减弱而出现的一系列机体失于温煦的虚寒证候，心脉寒痹，发为胸痛。若肾阴亏虚，阴虚不足以上制心阳，心火独亢于上，则心悸、五心烦热、夜不能寐等心火上扰症状。五行之道，亦存乎其中。若心肾俱虚，互不能荣，水火不相接，一身虚弱的表现。《诸病源候论》认为“若诸阳气虚，少阴之经气逆，谓之阳虚阴厥，亦令心痛”。治疗上要阴中求阳、阳中滋阴，阴阳共调。精血同为阴阳相交之物质基础，肾精为先天之精，其亏虚难以生髓，则心血难生，心脉血液空虚，不荣则痛，发为胸痹。治法当填精益髓，助心化血，补益肾气，气充血生。心肾不交，形神分离。心为大主，主神明，肾为宰相，其舍志。肾精不足则人的精神、意识和思维活动难以统一，神志迷离。同样则料虚添补肾精，肾精充则脑髓充盈，神明可清。2 实验依据越来越多的现代研究发现肾脏和冠心病（胸痹心痛）发生机制的密切联系，也为从肾论治冠心病（胸痹心痛）提供了科学依据。导致动脉粥样硬化的主要因素包括：年龄的衰老、性别的差异、血脂异常、高血压、吸烟、肥胖、糖尿病和糖耐量异常，以及有冠心病（胸痹心痛）、糖尿病、高血压、血脂异常家族史者。有人证实高龄（≥60岁）患者的高血压、糖尿病发生率高于低龄人（＜60岁），冠状动脉狭窄程度高于低龄组，病变支数多于低龄组[1]。《素问·阴阳应象大论》：“年四十，而阴气自半也，……年六十，阴痿，气大衰”，即随着年龄增长肾精渐亏、肾气渐衰，这与冠心病（胸痹心痛）的发病率随年龄上升而上升是相符的。心房肌细胞分泌的心房利钠肽（ANP），有着利尿、舒张血管、降低血压、排钠、对抗肾素一血管紧张素系统和抗利尿激素的作用，而肾脏中存在心房利钠肽受体，心房利纳肽与其结合从而发挥的生物效用利尿、扩血管等，这便是现代研究证实的中医心肾相交理论。相反而言，肾脏通过分泌的多种激素影响着冠心病（胸痹心痛）的发生机制，如肾素、血管紧张素控制血压，影响心血管系统，为冠心病（胸痹心痛）的发生埋下隐患。肾脏分泌性激素，而现代研究中发现心脏疾病与性激素分泌失衡相关，女性在发生冠心病（胸痹心痛）方面可能有其特有的因素，有实验证明绝经后女性冠心病（胸痹心痛）患者血清雌二醇水平明显降低[2]。因此从肾脏角度调节激素的分泌平衡有利于冠心病（胸痹心痛）的防治。对于冠心病（胸痹心痛）的发病机制，有多种学说理论，而近年多数学者支持“内皮损伤反应学说”，即粥样硬化病变的形成是动脉对内皮、内膜损伤做出的炎症-纤维增生性反应的结果。郝群[3]在模型中加入灌服补肾汤剂的兔血清，收集内皮细胞培养上清液，则NO水平明显升高,MDA含量明显下降,内皮细胞凋亡率下降(P<0.01),同时内皮细胞内线拉体变化趋于正常，这说明从肾治疗冠心病（胸痹心痛）可有效的保护血管内皮细胞。3 典型案例患者徐某，男，62岁，2017年5月患者突发胸痛，于天津医科大总医院急症就诊，查相关检验后考虑为“急性心肌梗死”合并“陈旧心肌梗死”，予双抗、扩冠、调脂等对症处理后症状缓解，未住院治疗，后查冠脉造影提示冠脉三支病变。现偶有心前区及后肩背部隐痛，多于天气变化时疼痛明显，患者为求中西医结合保守治疗于我处门诊求诊。一诊： 主诉：间断左后肩背酸痛7个月。现症：患者左后肩背酸痛，无明显心前区疼痛的不适，偶有心悸、气短，无胸闷、咳嗽等其他明显不适，纳食可，夜寐尚可，二便调，舌色暗红、舌下络脉青紫、舌苔白腻，脉弦细。血压：112／85mmHg，心率64次／min，律齐，各心脏听诊区未闻及病理性杂音，双肺未闻及干湿啰音。ECG示窦性心律，陈旧性心肌梗死改变。四诊合参，中医辩病辨证为胸痹心痛病之肾虚血瘀兼痰湿证，中医治以补肾活血兼除湿行气，处方：太子参15g、丹参15g、川芎20g、当归10g、郁金10g、佛手10g、瓜蒌10g、麦冬15g、熟地15g、山茱萸15g、茯苓15g、泽泻10g、炒酸枣仁15g、净山楂15g、荷叶10g、红景天12g、陈皮6g。7剂，水煎服，分服。二诊：患者前症有所减轻，但于夜间偶有左后肩背疼痛、气短症状，双目稍干涩，舌色暗淡、舌下络脉青紫、舌苔薇黄腻，脉弦细。吾师考虑患者痰湿已久，有入里化热的趋向，前方有效，故继续予前方并去泽泻加胆南星6g以加强清热化痰力度，加菊花10g以清肝明目，粉葛15g一生津养阴、保护心血管系统，加羌活10g以加强止痛、扩冠抗血栓作用。三诊：患者后肩背疼痛症状明显减轻，仍夜间偶有疼痛，舌暗红，苔少微腻，脉弦细滑。考虑患者疼痛仍有，前方去郁金、荷叶、瓜蒌、胆南星，加醋延胡索15g、三七粉3g冲服加强理气活血止痛；加法半夏5g以辛开散结、化痰消痞，加强行气祛痰作用；加鸡血藤10g以养血活血止痛，降低心脏消耗、降血压、调血脂、抗血栓等协同治疗冠心病（胸痹心痛）。四诊：患者诉昨日天气骤冷时突发左后肩背不疼痛，休息后可缓解，舌暗红，苔少微腻，脉沉细弦。考虑天气寒冷，寒主收引，血管拘急收缩，使有梗阻部位的血管收缩变细血流减少，不通则痛。前方加桂枝6g以温通血脉；去法半夏加桔梗10g以开提肺气、载药上行直达病所。后五至八诊：患者症状明显减轻，疼痛发作频率减少至半月一次，吾师考虑患者症状控制尚可，体力及精神较前明显好转，改为补气活血、行气化痰的中成药物继续巩固疗效控制病情。定期随访近半年症状控制尚可，无明显心前区疼痛。此法吾师二十余年临床实践中十之八九效果良好，为患者减轻病痛反响卓著。按语：此证以肾虚血瘀证为主证，兼气虚、痰湿，肾虚为本，血瘀、痰湿为标，标本兼治，首先补肾补气为第一要，本方以简化的六味地黄丸为基础，滋补先天一身之气。熟地归肝肾经，除可填精益髓、补血滋阴外尚有抗氧化、促进造血等作用，在治疗心悸怔忡方面也有很多临床研究报道，心肾双补；山茱萸同样归肝肾经，补益肝肾、涩精固脱，同样具有抑制心肌细胞凋亡、保护心脏作用；泽泻为六味地黄丸中的使药，配合茯苓主要为利水渗湿作用，一补一泄，以补为主，一方面可以减轻熟地的滋腻性质，另一方面泽泻具有降血脂、改善动脉粥样硬化的作用，心肾双治。三种药物合用，从肾论治冠心病（胸痹心痛），即补本虚又兼治标病。太子参益气健脾，清补不燥，也可改善心肌组织的氧化应激状态，保护心肌，与丹参合用增强益气补血作用，此方中设为君药。血虚则血脉难以充分鼓动，血少则艰涩成淤，淤血不去，新血难生，互为因果，患者舌下络脉青紫怒张说明血瘀较重，要注重活血化瘀。丹参养血补血、活血祛瘀，现代研究药理成分证实丹参具有调节心脏功能、扩冠、增加血流量、阻碍血小板聚集、抗动脉粥样硬化等防治冠心病（胸痹心痛）的作用。当归补血和血行血，既可扩张血管、缓解血管痉挛、抑制心肌肥大细胞又可保护血管内膜，从其发生机制保护心脏、改善冠心病（胸痹心痛）症状；川芎为“血中之气药”，活血行气且散瘀止痛效果尤著，现代研究表明川芎可以抑制机体合成血清乳酸脱氢酶和肌酸磷酸激酶，减小心肌梗死面积、改善冠脉血液循环、抗动脉粥样硬化等作用，在心血管方面应用广泛。血虚当补，血瘀当化，丹参养血行血，当归生血和血，川芎行气活血，当归、川芎二者合为“佛手散”，古时多用于妇人血瘀证，加丹参三者共奏生血活血，化瘀止痛之效，使得气行、淤化、血生， 为吾师治疗胸痹心痛病气虚血瘀证的常用基础方。郁金清心行气，活血止痛，佛手取其行气止痛作用，共同加强前三药行气活血作用，兼可止胸背部的疼痛。现代研究指出红景天从多个机制上具有保护心脏、抗血栓的作用，另一方面还可补气养血，增强扶正固本疗效，用在此方有锦上添花之效。瓜蒌清热涤痰、宽胸散结、润燥滑肠，且可扩张冠脉、降低胆固醇、抑制血小板聚集等，可用于任何证型的胸痹心痛病。麦冬清心养阴，既可改善心肌缺血又制约诸行气活血药的燥热之性。取酸枣仁宁心安神作用，山楂、荷叶取两者行气化瘀、降血脂、改善动脉粥样硬化的作用，共同辅助主药兼治他症。茯苓，取其健脾化痰、宁心安神作用，用于兼痰湿的患者，从根治痰，兼可安心神。陈皮理气、燥湿化痰，可助瓜蒌、茯苓化痰，现代研究表明其可改善心脑血管疾病，《本草纲目》中记载“其治百病，同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降”，在这里陈皮为使药，调和诸药，使诸药补而不腻。全方诸药即从中医药效归经方面又结合现代药理学研究，共同作用于冠心病（胸痹心痛）形成的病机、机制，从肾出发全方位论治冠心病（胸痹心痛）。4 结语冠心病（胸痹心痛）为五脏皆相关的以心病为主要表现的复杂性疾病，心病治心应为首要，中医治疗冠心病（胸痹心痛）以辨证论治为特色，《推求师意·杂病门》中认为“心以神为主,阳为用；肾以志为主,阴为用”。当今社会心疾可疗，心病却难医。心主神明，神明不清，欲念过重，心神难净，五志过极皆损人之大主。心难治，退而治肾，《医贯》曰：“五脏之真，惟肾为根”。肾主宰全身气血阴阳，强肾则诸脏腑渐充，治肾为本，病疴可起。从肾论治冠心病（胸痹心痛）的理、法丰富了中医辨证论治冠心病（胸痹心痛）的理论内容，对指导实践及临床应用有着重要的意义，补肾为先，寓补于通，临床疗效十分明显。但这仍属于吾师从肾论治冠心病（胸痹心痛）的个人经验，因此，今后对于冠心病（胸痹心痛）从肾论治的此类临床经验及理论有待进一步深入研究，以提高冠心病（胸痹心痛）的中医临床辨治水平。参考文献：［1］黄涛.不同年龄冠心病患者的临床特点及冠状动脉造影术和支架植入术应用效果的回顾性研究［J］．实用心脑肺血管病杂志，2015,23（2）：101-103.［2］张莉，胡秋玲.绝经后女性冠心病患者雌二醇水平与非高密度脂蛋白胆固醇的相关性研究［J］．航空航天医学杂志，2017,28（5）：521-523.［3］郝群，梁元姣，吴元赭等. 补肾中药血清对血管内皮细胞损伤的保护作用［J］．中国老年学杂志，2007,27（11）：1035-1037.作者简介：刘丽雅，女，河北邯郸人。天津中医药大学2016级硕士研究生，主要从事中西医结合防治心血管疾病的临床和基础研究。通讯作者：王恒和，天津中医药大学第一附属医院心血管科，医学博士，主任医师，硕士研究生导师。E-mail:henghewang@126.com.

高血压是常见的慢性病，是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”，是我国心脑血管病最主要的危险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因。在我国，高血压具有“三高三低”特点，“三高”即发病率高、致残率高、致死率高，“三低”即知晓率低、治疗率低和控制率低，严重威胁着人类的健康。因此，控制高血压是心脑血管病预防的切入点和关键措施。中医学中无高血压病名，根据其临床表现，属祖国医学“头痛”、“眩晕”等范畴。《黄帝内经》中“诸风掉眩，皆属于肝”等论述是对高血压的最早认识。近年来，中医和中西结合工作者采用中医药进行整体调节、辨证论治、未病先防和既病防变等方式，通过多途径、多靶点综合调理，在高血压防治方面发挥着重要作用。那么，中医药在防治高血压方面究竟具有怎样的优势呢？一、症状改善明显，提高生活质量高血压的症状主要包括：1、血压升高导致的不适。头晕、头痛、耳鸣、失眠、胸闷、心悸气短、健忘、腰酸乏力等；2、靶器官（如心、脑、肾等）损害和相关并发疾病（如糖尿病、冠心病）症状。如伴左心衰竭时会出现呼吸困难、气短、胸闷、紫绀（嘴唇或指甲、皮肤发紫）等。西药治疗高血压，往往能很快使血压下降，甚至恢复正常，但在改善头晕、头痛、失眠、心悸等症状上效果欠佳。而中医中药是以辨证为基础的，强调整体治疗，症状改善比较理想。如当高血压患者出现头痛、头晕、头胀、失眠、烦躁等症状时，中医认为是由于肝肾阴虚，阴虚阳亢，阳亢化风所致。通过清热泻火、平肝熄风的治疗，往往在血压下降的同时，上述症状也随之改善。而结合补肾之法，用中药六味地黄丸、大定风珠等补肝肾治疗后，甚至还有提高性生活质量，减少夜尿频多，减轻尿蛋白，改善肾虚的作用。再举个常见的例子，长期高血压的患者，因为已经适应了“高血压”的状况，头疼、头晕等并不是很明显，往往“无症状”，但是单纯地使用西药降压后，血压降至正常或接近正常水平，反而不能适应“血压正常”的状况了，头疼、头晕的症状更明显。而中药治疗高血压，降低血压缓慢，同时症状改善明显，正好符合“缓慢降压”和“平稳降压”的原则。因此，中医药治疗高血压不单着眼于血压的下降，更着眼于患者生活质量的提高。现代药理研究发现，川芎、丹参、益母草、延胡索、山楂、红花、三七、蒲黄、防己、淫羊藿、灵芝、当归、黄精、黄芪、肉桂、黄连、桑寄生、野菊花、葛根、泽泻、茵陈、金钱草、洋金花等具有很好的降压作用。二、保护心、脑、肾靶器官，延缓疾病的进展治疗高血压，降压是一个很重要的目标，但是不能仅仅局限于降压，更重要的是在降压的同时，要预防心，、脑、肾等靶器官的损害。因为靶器官受损引发的心衰、肾衰和脑血管意外等往往比高血压本身更为致命。除一些西药有保护靶器官的作用外，目前一些研究发现，中医中药在对某些受损器官的逆转以及并发症的防治方面也有一定作用。例如活血祛淤中药川芎、丹参、当归、三七、赤芍、丹皮等协同降压的同时，还可降低血液黏稠度，有预防及治疗心脑血管病的效果；又如黄芪可强心利尿，降压和降低尿蛋白，改善肾功能。再如山楂、川芎、三七、女贞子、补骨脂、灵芝、地黄、陈皮、细辛、麝香等具有保护心脏作用。而且，中药治疗高血压，通常从患者的具体病证出发，治疗更具针对性（个体化），采用辨证论治的方法，以中药复方，调整体内环境，改善血管内皮功能，使心、脑、肾、血管得到保护。三、与西药联合使用可减除毒副作用，疗效更长远中、西医治疗高血压各有优势，亦各有不足。临床实验证明，中西药合用疗效优于单用西药或单用中药。中医治疗根本原则以平衡阴阳、活血化痰降浊，调整气血运行为主。一般认为，中药近期疗效较低，而西药近期疗效较高，但毒、副作用较大。中西药联合使用用后，西药既可发挥近期疗效高的长处，又由于用量相应减少而减轻其毒、副作用。中药的降压作用可提高近期疗效，又具有远期降压作用。故中西药合用治疗高血压，具有见效快、疗效高、副作用少的优点。如常用的钙拮抗剂硝苯地平（拜新同）/非洛地平（波依定）/氨氯地平（络活喜）等，很多患者长期服用以后往往出现浮肿，就可以同时给予健脾利湿的中药白术、茯苓、猪苓、车前子等加以克服，使其浮肿消退；有些患者服用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类降压药（如开博通、洛丁新、依苏等）会因有咳嗽而不得不停药，对此可选用中药桑叶、桑白皮、百部、前胡、陈皮、蝉衣、佛耳草、川贝、象贝等疏风宣肺止咳，针对有的患者兼有咽痛等症状，还可以加用马勃、玄参等清热利咽。可见中西药合理联用，可以减轻或消除毒副作用，达到“减副增效”的目的，使疗效维持更长远。四、降压平稳和缓，减少血压的波动性血压波动大是诱发心脏病和脑血管意外的主要危险因素之一，降压平稳和缓尤为重要。西药治疗高血压，常常有为达到目标血压而频繁加减药量等情况，因此，也常常出现血压波动幅度较大的现象。而中药降压作用缓和，稳定血压效果较好，如葛根、杜仲、野菊花、夏枯草（需注意观察肾功能）、玉米须、钩藤等，尤其适用于早期、老年高血压患者。较重的高血压病配合，中药治疗，也可防止血压较大波动。五、非药物治疗降压有效，降压需多种措施对于一些轻度高血压病患者，年龄相对较轻，无明显心脑肾并发症，西医的治疗措施并不主张马上服用降压西药，而采用改变生活方式，包括减少盐的摄人、松弛一默想方法、控制体重、经常运动等内容。对这一类患者，有中医特色的非药物治疗方法包括气功、针灸、理疗、推拿等，这些治疗已被证实具有一定的降压作用。研究证明，在一定的穴位或部位给予针刺、推拿，有降低中枢神经系统兴奋性，增加一氧化氮含量等作用，对一些高血压患者有明显的降压作用。气功适用于各期高血压，能起到调整大脑皮层功能，降低交感神经兴奋性，降低升压反应，纠正人体机能失调，提高抗高血压的能力，不论单独运用还是配合药物治疗，均有较好效果。饮食疗法、药枕治疗亦是可取的。

从心脾两虚论治窦性心动过缓程刚1，王恒和2，刘兴磊1(1.天津中医药大学，天津300193);2.天津中医药大学第一附属医院心血管科，天津300193)摘要::在中医传统观念中，窦性心动过缓病机主要为心阳不振、推动无力，在临床工作中常用温补阳气、振奋心阳为治疗原则，用之常常可以取得一定效果，但效果维持时间较短。王恒和老师从发病机制重新认识窦性心动过缓的病机应该是心脾气血两虚为根本，而心阳虚衰是为外在征象，而在此基础上运用新归脾汤，经在临床广泛运用，取得了较好疗效。窦性心动过缓是指成人在一般活动中窦性心律的频率低于60次/min，为临床很常见的心律失常。现代医学认为迷走神经张力过高是其发生原因，健康青年人、运动员的睡眠状态出现症状多是生理反应，病理状态常常由于颅内疾病、甲状腺功能减退、严重缺氧以及胶腆酣或洋地黄药物等引起。当出现心率过慢，同时伴有心排血量不足，而导致心脑及重要器官供血不足而产生一系列临床症状，可以使用肾上腺素或阿托品等药物治疗，但长期用药可能导致严重副作用，此时应该考虑心脏起搏治疗[1]。尽管心脏起搏治疗可以缓解心动过缓的临床症状，但生存时间并不一定延长[2]，并且起搏器费用较高，许多家庭不能承受，也给社会医疗保障带来很大负担。而在传统中医学的发展过程中，对本病有很好的临床经验，如现在普遍认为的心阳虚衰导致的心动过缓，常用温心阳药来补心阳之不足。现代医学对心动过缓的研究结合中医传统的辨证论治，可以很好弥补单纯西医治疗的不足，现对本病的探讨如下。1 病因病机新论在传统中医学中，窦性心动过缓属"胸痹""心悸"等范畴，而现在常规中医治疗窦性心动过缓，认为其病机主要属于心阳不振，心阳虚衰，无力推动气血运行，故而阴寒内生，故在机体上体现为心动过缓，患者时感心慌、胸闷等。现在临床常用的起搏胶囊的研制原理就是根据心阳不振研制而成，在《素问·举痛论》中也提到"经脉流行不休，环流不休，寒气人经而稽迟"，还有在成无己的《伤寒明理论·悸》中写到心悸病因为阳虚无力推动，"其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也"。起搏胶囊就是以附子、黄茂为主药研制而成，可改善心慌、憋气、胸闷等症状[3]，在临床运用中有一定疗效。传统汤剂麻黄附子细辛汤、升陷汤、桂枝甘草汤对心动过缓也皆有一定效果，但疗效并不持久，病情常常反复，故又重新从中医病理病机来考虑分析心的功能，心主血脉，藏神，主神志，心主血脉是靠心阳的推动来运行全身诸脉;心藏神，心慌、胸闷皆是由于神的控制失调导致，特别是当心血心气不足时，心气血两虚，故主神无度，神气无常则导致心悸、乏力等症状的出现，同时气血生化之源是脾主运化决定，故心脾气血两虚与窦性心动过缓有很强相关性。而导师王恒和副主任医师从长期的临床观察得出，窦性心动过缓的心阳虚衰常常只是外在征象，而本质则多为心脾气血两虚，脾虚则运化不足，运化不足则气血两虚，气血亏虚则导致心血不足，血属阴液，阴损及阳，久则伤及心阳，导致心阳不足，阴寒内生，故导致心阳推动无力，继而出现心悸、胸闷、乏力等症状。查阅历代医学古籍也可得出相似结论，如《丹溪心法·惊悸怔忡》云:"人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之肇端。"《景岳全书》云:"善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助则生化无穷，善补阴者，必子阳中求阴，则阴得阳升而泉源不蝇。"2 方药心悟考虑窦性心动过缓的病因是以心脾气血两虚为本，心阳虚衰为标，故吾师从中医传统经验中找出来自宋·严和的《济生方》中的归脾汤为基础，又考虑征象兼有心阳虚衰，加减而得新归脾汤，组方:白术10g、夜神10g、炙黄茂20g、龙眼肉10g、酸枣仁15g、人参10g、木香10g、当归10g、细辛3g、制附子10g(先煎)、甘草10g、生姜4片、大枣3枚。方中人参大补先天及后天之气，白术健脾益气，炙黄茂补气、甘草调和脾气，四药皆是甘温之品，补脾益气，脾气又能统血、养血，脾气胜则心气足，又心阳推动有力;夜神宁心、安神，龙眼肉养血安神又兼补益心脾，酸枣仁补肝宁心，当归补心养血荣心;血旺则生化有源，气血充足以助阳气，木香健脾行气，防止补药之滞，又配酸枣仁以调肝而助心;又兼细辛、制附子温补心阳，诸药合用共奏益气养心脾气血两虚之妙。3 典型病案患者吕某，女，56岁，一年来无明显诱因，间断出现心慌、胸闷、乏力等症状，故就诊于天津医科大学总医院，行24h动态心电图检查，结果示:总心搏数:60991次，最高心率:100bpm，最低心率:32bpm，平均心率:42bpm，异常心搏:1，最多室上早/min:1次，室早指数:0次，ST-T动态改变。故诊断为"窦性心动过缓"，建议其行心脏起搏术，患者畏惧于术以及考虑经济原因，故就诊于我师门诊，一诊:患者就诊时症状为:无明显诱因，间断出现心慌、胸闷、憋气，面色苍白无华，畏寒肢冷，夜间偶有心慌惊醒，失眠神疲，人睡困难，醒后不宜人睡，纳差，二便调，舌淡苔白，脉细缓。心率38次/min，心音正常，未闻及明显杂音，率齐。ECG:窦性心动过缓，轻度ST-T改变。四诊合参，辨证为心脾气血两虚兼心阳虚衰证，予以新归脾汤加减，方药组成:白术9g、夜苓9g、黄茂9g、龙眼肉9g、酸枣仁9g、人参6g、木香9g、生姜6g、大枣3枚、当归9g、细辛3g、制附子9g、炙甘草6g、生龙骨15g(先煎)、生牡蜘15g(先煎)。7剂，水煎服，分服。二诊:患者自诉心慌、乏力、胸闷、怕冷等症状较前减轻，仍诉失眠，复查心电图:窦性心动过缓(HR:42次/min)，未见明显ST-T改变，吾师考虑其失眠是心阳不振导致心神不安，夜寐差，故于原方加龙骨20g、牡蜘20g以重镇安神，予7剂。三诊:患者服用7剂后，自诉心慌、胸闷症状明显减轻，复查心电图:窦性心动过缓(心率45次/min)，ST-T未见明显异常，继服原方7剂;四诊:7剂后症状进一步减轻，饮食及睡眠较前明显好转，心率可达50次/min左右，继予7剂;五诊，患者自诉此次用药期间未出现明显心悸、胸闷症状，乏力较前明显好转，复查心电图心率可达53次/min左右，吾师考虑患者心脾气血两虚初步得到控制，为巩固疗效，继予原方14剂:六诊:患者就诊时自诉用药期间无不适，复查心电图:窦性心律，心率可达62次/min，吾师考虑患者病情基本得到控制，故嘱咐患者停药，忌劳累，注意休息。对于本例患者吾师及笔者对其电话随访半年，患者自诉心率维持在55，65次/min，同时未再出现心慌、胸闷、乏力等不适症状，生活质量较前有明显提高。4 结 语窦性心动过缓为临床常见疾病，严重影响患者生活质量，而安装起搏器又会给患者带来很大经济负担，而且现在对心脏起搏器术的适应证还存在一些争议[4]，故对于还未符合行起搏器术的适应证患者，并且存在临床症状，影响患者的生存质量，此时应该积极采用中医药保守治疗，常会取得不错疗效。传统中医治疗窦性心动，认为其病机为心阳虚衰，气血推动无力，往往采用温补阳气、振奋心阳的治疗方案，往往会取得一定效果但药效并不持久[5]，而吾师提出窦性心动过缓病机主要是以心脾气血两虚为本，心阳虚衰为标，在此理论指导下运用新归脾汤治疗，往往取得较好并持久的效果，对于此类临床经验应给予推广，提高窦性心动过缓治疗率，但此理论还缺乏较大规模临床试验，故对于指导临床还缺乏更有力的证据，故期待吾师做进一步的临床研究。参考文献:[1]陆再英，钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社，2008:188.[2]方祖祥，江洪，朱中林，等.埋置心脏起搏器及抗心律失常器指南(修订版)[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2003(5):4-21.[3]沈晓旭.起搏胶囊治疗窦性心动过缓心阳气虚证的临床研究[D].北京:北京中医药大学，2005.[4]植人性心脏起搏器治疗:目前认识和建议(2010年修订版)[J].中国继续医学教育，2011(11):40-54.[5]段敏.心动过缓的中医诊治体会[J].中国民族民间医药，2012(14):98.(编辑:宋勇刚)49

中医药是个伟大的宝库，也是我国四大国粹之一，在中华民族数千年来的繁衍昌盛和养生保健中发挥着重要作用。中医药学是我国的传统和特色医学，在长期的临床实践中，人们发现许多中药具有抗心律失常和预防猝死的作用。一、中医药防治心律失常的特色与优势1、与西药相比，中药抗心律失常价格低廉、天然、无或低毒副作用，便于长期服用。中药可以从整体对患者进行调节，从患者的阴阳盛衰、精神情志及脏腑气血等方面入手，通过改善神经—体液因素，改变患者易发发心律失常的病理状态。防治心律失常的中药属于天然的植物药，脏器毒性作用较低，很少发生致心律失常作用。2、中药治疗心律失常具有多途径、多环节、多靶点的整合调节的治疗特点。比如象参松养心胶囊就具有整合调节治疗心律失常的优势。它首先可以调节引发快速性心律失常的钠、钙、钾心脏离子通道，调节心脏自主神经功能，有效治疗室性早搏，减少室性早搏频次，并且对房早、室上速、房颤等也有较好疗效，并能消除失眠、心慌、气短、乏力等心律失常症状。同时它也能改善引起缓慢性心律失常的起搏功能，改善心脏传导，从而有效治疗窦缓、传导阻滞、病窦等缓慢性心律失常。治快又治慢正是参松养心胶囊整合调节的特点，这在不久前完成的循证医学研究中得到了专家们的一致认同。二、抗心律失常的常用中药有哪些？抗心律失常中药及其有效成分按其作用机制可分为以下7类：1、阻滞钠通道的中药关附甲素、蝙蝠葛碱、莲心碱、苦参、当归、石菖蒲、山豆根、甘松、三七、延胡索、地龙等。这类药物主要阻滞心肌细胞钠通道，能对抗乌头碱引起的心律失常。2、阻滞或抑制钠通道并促进钾外流的中药东莨菪碱、白花前胡、麦冬总皂苷等。3、阻滞钙通道的中药蝙蝠莨碱、小檗碱、四氢小檗碱、前有丙素、丹皮酚、粉防己碱等。4、延长动作电位时程的中药山莨菪碱、苦参碱、槐定碱、槐胺碱、关附庚素、黄杨碱-D、环常绿黄杨碱D、千金藤碱、巴马汀、延胡索碱、木防己碱等。这类药物延长动作电位时程，抑制异位节律占的自律性或消除折返。5、含强心苷类的中药福寿草、万年青、罗布麻、夹竹桃、铃兰等。能抑制Na+-K+-ATP酶，这类中药具有类洋地黄作用，可对抗室上性心动过速及控制房颤的快速心室率。6、阻断β肾上腺素受体的中药葛根、淫羊藿、人参三醇皂苷、三七二醇苷等。这类中药阻滞β受体，能治疗快速型心律失常、降血压和抗心绞痛。7、激动β肾上腺素受体的中药麻黄、附子、去甲乌药碱等，这类中药能激动心肌细胞的β肾上腺素受体，有抗缓慢心律失常的作用。三、抗心律失常的常用中成药1、参松养心胶囊益气养阴，活血通络，清心安神。用于治疗冠心病室性早搏属气阴两虚，心络瘀阻证，症见心悸不安，气短乏力，动则加剧，胸部闷痛，失眠多梦，盗汗，神倦懒言。此药既可用于快速型心律失常，又可用于缓慢型心律失常。2、稳心颗粒益气养阴，活血化瘀。用于气阴两虚，心脉瘀阻所致的心悸不宁，气短乏力，胸闷胸痛；室性早搏、房室早搏见上述证候者。此药常用于快速型心律失常3、参仙升脉口服液补心肾，活血化瘀。用于阳虚脉迟证，症见脉迟、脉结、心悸、胸闷、畏寒肢冷、腰膝酸软、气短乏力或头晕、舌质暗淡或有齿痕、或舌有瘀斑、瘀点。相当于轻、中度窦性心动过缓(心率>50次)和轻度病态窦房结综合征不合并有室上性快速心律失常的心肾阳虚，寒凝血脉证。4、心宝丸温补心肾，益气助阳，活血通脉。用于治疗心肾阳虚，心脉瘀阻引起的慢性心功能不全；窦房结功能不全引起的心动过缓、病窦综合症及缺血性心脏病引起的心绞痛及心电图缺血性改变。5、宁心宝胶囊有提高窦性心律，改善窦房结、房室传导功能，改善心脏功能的作用。用于多种心律失常，房室传导阻滞，难治性缓慢型心律失常，传导阻滞。郑重申明：以上药物需在有资质的中医师或药师指导下辨证选用。

一、基本项目血液生化（血钾、空腹血糖、总胆同醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；纤维蛋白原；尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。二、推荐项目24 h动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后2 h血糖（当空腹血糖≥6.1 mmolL／L时测定）、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底、胸部x线检查、脉搏波传导速度以及踝臂血压指数等。三、选择项目对怀疑为继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：高血压五项（血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血和尿儿茶酚胺）、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或磁共振成像(MRI)、睡眠呼吸监测等。对有合并心、脑、肾相关疾病的高血压患者，进行相应的心功能、脑功能和肾功能检查。

来源：我科《心血管疾病中医诊疗方案》心衰病包括“心悸”、“怔忡”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”等病证，属现代医学慢性心力衰竭范畴。慢性心力衰竭（简称心衰）是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下，是各种心脏病的严重阶段，主要表现为呼吸困难、无力和液体潴留，属于进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，自身仍可不断发展。一、诊断依据（一）中医证候诊断依据参考冠心病中医临床研究联盟、中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会、中华中医药学会心血管病分会、中国医师协会中西医结合医师分会心血管病学专家委员会联合发布的《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》（2014年7月），制订中医证候诊断标准如下。1、气虚血瘀证主症：气短/喘息、乏力、心悸。次症：①倦怠懒言，活动易劳累；②自汗；③语声低微；④面色/口唇紫暗。舌脉：舌质暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），苔薄白，脉沉、细、涩或虚无力。2、气阴两虚血瘀证主症：气短/喘息、乏力、心悸。次症：①口渴/咽干；②自汗/盗汗；③手足心热；④面色/口唇紫暗。舌脉：舌体瘦，舌质暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），少苔或无苔或剥苔或有裂纹，脉细无力。3、阳气亏虚血瘀证主症：气短/喘息、乏力、心悸。次症：①怕冷和/或喜温；②胃脘/腹/腰/肢体冷感；③冷汗；④面色/口唇紫暗。舌脉：舌体胖，或有齿痕，舌质暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），脉沉、迟、无力。具备主症2项，次症2项，结合舌脉，即可诊断。（如患者既往经桡动脉行冠脉造影或PCI术以未经穿刺侧寸口脉相为参考）兼证痰饮证：① 咳嗽/咯痰；② 胸满/腹胀；③ 面浮/肢肿；④ 小便不利。舌脉：舌苔润滑，或腻，或有滑脉。具有上述症状1项，结合舌脉，即可诊断痰饮证。（二）西医诊断依据西医诊断参考中华医学会心血管病学分会《中国心力衰竭诊断和治疗指南》（中华心血管病杂志，2014年2月）及内科学第八版（人民卫生出版社，2013年3月）。心力衰竭患者的临床诊断：左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF≤50%（参考）；有基础心脏病的病史、症状及体征；有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等。1、病史：询问各种心脏病的病因线索，如冠心病、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病；询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物；询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。2、临床表现（1）症状1）呼吸困难：劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状，随着程度加重可出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等；2）咳嗽、咳痰、咯血：开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点；3）乏力、疲倦、头晕、心慌：为心排血量不足的主要症状；4）少尿及肾功能损害症状：严重左心衰竭患者的肾血流量明显减少，患者可出现少尿，长期慢性肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状；5）消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等，是右心衰最常见的症状。（2）体征1）肺部湿性啰音：随着病情的由轻到重，肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺；2）心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，左心衰一般均有心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律，右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音；3）水肿：其特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。亦可伴有胸腔积液以双侧多见；4）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性；5）肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。3、理化检查1）多普勒超声：推荐采用2DE的改良Simpson法测量左室容量及LVEF；2）X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息；3）心电图：提供既往MI、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。有心律失常时应作24小时动态心电图记录；4）血浆脑钠肽 (BNP) 测定：有助于心衰诊断和预后判断；5）冠状动脉造影：适用于有心绞痛或MI，需血管重建，或临床怀疑冠心病的患者；6）6分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果；7）血常规、生化、血气分析检查： 血常规可见白细胞升高，中性粒细胞比例增加；生化正常或出现电解质紊乱、肝肾功能异常。血气分析可见低氧血症、二氧化碳潴留或伴发酸碱代谢紊乱。二、治疗方案（一）西医基础治疗：参照《2014中国慢性心力衰竭诊断与治疗指南》和HFSA 2010 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline，酌情规范给予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和洋地黄类等药物以及非药物治疗等。（二）中医治疗1、气虚血瘀和/或痰饮治法：益气活血和/或利水方药：优化新生脉散方加减生黄芪60g，党参15g，鳖甲10g，当归尾12g，刺五加10g，地龙12g，葶苈子15g，枳壳12g，桔梗20g 丹参15g血瘀重者加三七粉3g单包冲服等兼水饮者加茯苓皮10g，泽泻15g，车前子（草）20g，大腹皮12g，北五加皮10g等中成药：芪参益气滴丸、或通心络胶囊，或脑心通胶囊或血府逐瘀胶囊等静脉制剂：参麦/益气复脉注射液，合丹红注射液/红花黄色素注射液等2、气阴两虚血瘀和/或痰饮治法：益气养阴、活血和/或利水方药：生脉散加味人参15g，麦冬20g，五味子12g 偏气虚，加黄芪30g，党参15g，白术12g等偏阴虚，加太子参20g，西洋参15g，玉竹15g，黄精10g等血瘀重者加丹参30g，红花12g，三七10g单包冲服，地龙12g等兼水饮者加葶苈子12g，茯苓皮10g，泽泻15g，车前子（草）20g，大腹皮12g，北五加皮10g，汉防己10g等中成药：补益强心片，或生脉胶囊兼血瘀者可加血府逐瘀胶囊，或脑心通等静脉制剂：参麦/益气复脉注射液，合丹红注射液/红花黄色素注射液等3、阳气亏虚血瘀和/或痰饮治法：益气温阳、活血和/或利水方药：真武汤或苓桂术甘汤加减茯苓12g，芍药三钱12g，白术10g，生姜6g，附子12g先煎血瘀重者加丹参30g，红花12g，三七10g单包冲服，地龙12g等兼水饮者加葶苈子12g，茯苓皮10g，泽泻15g，车前子（草）20g，大腹皮12g，北五加皮10g，汉防己10g等中成药：芪苈强心胶囊，或心宝丸，或参附强心丸兼血瘀者可加血府逐瘀胶囊，或脑心通等静脉制剂：参附注射液，合丹红注射液/红花黄色素注射液等注：① 对于合并感染的患者，给予清肺化痰或温肺祛痰等相应处理，可加入瓜蒌皮20g，半夏10g，陈皮10g，杏仁12g，川贝10g，黄芩15g等。② 中药汤剂的剂量应个体化，如果患者需要限制入量，应该对汤剂进行浓煎。（三）中医特色疗法（根据患者情况酌情选用）1、耳穴埋豆取穴：心、皮质下、神门、内分泌、交感。水肿重者加肾、脾；胸闷加肺、胸。操作：每次取3～5穴，中等刺激，每日一次，两耳交替，10日为一疗程。2、穴位拔罐取穴背部足太阳膀胱经，辨证取穴，具有调和阴阳、宣肺化痰、调和气血之功效，对合并痰浊较甚者效果更好。3、穴位贴敷（养心贴）以黄芪、苏合香、冰片、丹参等制成贴膏，贴敷于心俞、膻中、气海、足三里等穴位。4、穴位按摩取穴：肺俞、心俞、肾俞、膻中、气海、足三里手法：按 摩 推 拿 揉 捏 颤 打等法，根据医嘱选择适宜手法和刺激强度，需要较强刺激时，可用按摩棒进行按摩。手法运用正确，操作时压力 频率 摆动幅度均匀，动作灵活，时间符合要求5、中药足浴疗法操作方法：可用市售足浴理疗盆，加入足疗药，洗按足部，足反射区电动按摩，每日1次，每次30分钟。药物组成：制附子、桂枝、红花、鸡血藤、芒硝。足浴疗法是药物与物理相结合的治疗方法，足部的经穴对调节人体阴阳平衡、气血的运行有很好的作用，可减少末梢血管阻力，增加心搏出量，从而改善血运状态。应用指导：水温宜在40~50℃；浸泡几分钟后，再逐渐加水至踝关节以上，水温保持在50~60℃。水温不宜过高，以免烫伤皮肤。渗出性皮肤病应禁用浸浴疗法。6、中药封包法中药封包法是利用封包内的药物，通过红外线加热使药物经过皮肤或粘膜进入人体到达组织间隙，使药物直接作用于病变部位，达到治疗疾病的目的的一种技术。操作方法：将药包的粘扣与封包固定良好，中单垫于患处，在用封包固定患处，松紧度以能插入四指为宜，盖好衣被。设置治疗时间、治疗功能、治疗强度。调节强度时就根据病人的耐受程度，并随时观察病人对治疗的反应。注意事项：①皮肤破溃、脓肿处不得使用②首次接受治疗，强度不宜过大，应根据病人的耐受程度逐步增加。7、中频药物透入疗法中频药物透入疗法是利用中频电疗仪的导向按摩，使药物经过皮肤或黏膜进入人体达到组织间隙，使药物直接作用于病变部位，达到治疗疾病的目的一种技术。操作方法：将沾有药液的纱布敷在相应部位上，放置电极板，纱布范围要略大于电极板的边框，以保证电疗电极与患部接触良好固定电极板，松紧度以电极板紧贴皮肤为宜。盖好衣被。将治疗仪接通电源。设置治疗时间、治疗功能、治疗强度。调节强度时就根据病人的耐受程度，并随时观察病人对治疗的反应。注意事项：①严重心脏病患者，应用心脏起搏器者禁用②妊娠、有出血倾向性疾病，或脓性炎症，湿疹结核者禁用③对中频电刺激过敏者慎用。8、周林频谱治疗仪周林频谱治疗仪是电磁波辐射理疗仪器，具有以红外线为主能量的宽频谱特性，可延伸至毫米波。仪器以直接照射方式作用于人体，产生生理，生化反应，调节人体功能系统，达到治疗效果。操作方法：将仪器电源插头插入插座,档位开关置于强档位置,预热5分钟后可使用，旋转定时旋钮至预定时间(20分钟),工作指示灯亮,仪器进入工作状态,使用时若感温度偏高可将档位开关置于弱档位置,随时巡视患者,观察有无不适。注意事项：①仪器应置于平稳床面或支撑面上使用，以免造成跌倒、烫伤等意外事故发生②通电后禁止用毛巾、衣物等物品覆盖仪器，以免引起温度升高发生危险。（四）心衰病的康复治疗1、休息和适度运动临床情况稳定的患者应鼓励在不引起症状的情况下，进行体力活动，活动方式有氧运动、慢走、游泳、太极拳等，以防止肌肉的“去适应状态”。2、饮食调理低盐低脂（根据营养情况），少食多餐，忌暴饮暴食；戒烟戒酒；限水，少量多次；了解食品含水量表；知晓记出入量方法及意义。3、心理和精神指导良好的心理状态是治疗成功的开始，对待病情不能悲观，要乐观豁达，面对现实，泰然处之。主动参与，积极配合治疗是关键，告知家属提供情感支持，给予患者以理解和关心。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。（五）健康教育：通过健康教育提高患者及家属对心衰病的认识，更好地配合治疗和加强预防干预措施，通过加强患者管理以便规范心衰病的治疗。内容包括：1）改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性，如戒烟、戒酒，控制体重、控制高血压、高血脂、糖尿病等；2）学会避免或去除诱发因素，如需预防、识别与治疗能引起或加重心衰病的特殊事件，特别是感染；3）学会自我控制病情的一些基础知识如吸氧、利尿剂使用等；4）知道定期门诊随访的重要性，以及赴医院就诊的时机等。三、难点分析难点：规范应用了中医药干预心衰后，如何进行临床评价？心衰临床疗效的评价不仅根据症状的缓解，还应从提高运动耐量和生活质量，以及降低心衰再住院率和心血管事件发生率等方面综合评价。结合既往课题研究成果我科采用以下指标综合评价，这样既合理采用了国际认可的“硬指标”，又可进一步探索能够反映中医药治疗心衰独特疗效优势的客观、规范化、便于推广的指标体系。需要强调的是临床评价方式应结合病人的具体状况。（1）临床症状/体征疗效评价临床症状和体征是疾病表现最基本的资料, 也是反映治疗效果最直观、最易获得的指标。可选择采用Lee 氏心衰计分法。（2）心功能疗效评价可采用NYHA心功能分级法 参照美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年标准。（3）中医证候疗效评价目前中医证候的改善多采用量表如患者报告资料（PRO）、医生报告资料（DRO）、护理人员报告资料（NRO）等进行评价，这种评价方法在中医疗效评价方面已有应用。鉴于中医证候研究的复杂性以及量表学的基本要求，建议选择经过信度、效度验证的中医证候评价量表。推荐使用经过“十一五”心力衰竭中医治疗整体效应综合评价方法课题组论证、使用、评价的中医四诊信息计分表（见下表）。中医四诊信息计分表本计分表除脉诊外将每一条目按严重程度分无、轻、中、重4个等级依次计为0、1、2、3分。脉诊分为有无，分别用1、0表示。均请在相应等级画√或写上分数。诊法序号条目等级分数无轻中重0123问诊1气短01232乏力01233心悸01234胸闷01235胸痛01236面肢浮肿01237自汗01238盗汗01239冷汗出012310口干012311气喘012312咯痰012313尿少012314畏寒肢冷012315烦躁不安012316腹胀0123闻诊17语声低微0123望诊18精神倦怠012319双目乏神012320面色无华012321面色白012322面目黄染012323面色晦暗012324颜面浮肿012325口唇紫绀012326颈部青筋0123舌诊序号条目等级分数序号条目等级分数27舌质紫暗01233333333舌苔少（薄）012328舌瘀点瘀斑01233333334舌苔厚012329舌淡01233333335舌苔黄012330舌红01233333336舌苔腻012331舌体胖大01233333337舌苔滑012332舌有齿痕01233333338舌苔燥0123脉诊序号条目无有分数序号条目无有分数39浮0144细0140沉0145涩0141迟0146结代0142数0147弦0143弱0148滑01（4）运动耐量评价建议采用6分钟步行试验距离评价心衰患者运动耐量，安全可靠。根据 US Carvedilol研究设定的标准：6分钟步行距离＜150m为重度心衰；150～450m为中重度心衰；＞450m为轻度心衰，可作为参考（5）生活质量评价明尼苏达心力衰竭生活质量调查表(见下表)是特异性心衰生活质量自测量表，此量表已进行了信度、效度、反映度的评价，目前已广泛应用于心衰生活质量的评价研究。（6）相关理化指标①超声心动图指标1）反映心室收缩功能的指标每搏量（SV）、心输出量（CO）、左室收缩末容积（ESV）、舒张末容积（EDV）、心脏指数（CI）、射血分数（EF）、短轴缩短分数（FS）等，统一采用2DE的改良Simpson法。2）反映舒张功能的指标组织多普勒（TDI）：二尖瓣早期流速/左室心肌早期延长速度（E/E’）、左房容积（LA容积）等。3）反映心脏结构的指标左室收缩末内径（LVESD）、左室舒张末内径（LVEDD）、舒张末期左室后壁厚度（LVPW）、室间隔厚度（IVS）。②生化指标常用脑钠素（BNP）。③心胸比（7）终点指标主要指影响患者预后的指标，主要包括死亡、心衰再住院及其他心血管事件的发生率等。（8）卫生经济学分析 卫生经济学是临床评价的重要组成部分，不仅可以更客观、全面地反映方案的经济学价值，而且有助于发掘疾病的中医临床诊疗方案在经济学方面的潜力和优势。（9）安全性分析在关注研究方案有效性的同时，其安全性不应该被忽视。注意监测患者生命体征、血尿常规、肝肾功能、电解质以及不良事件的发生。四、疗效评价心衰病临床疗效的评价不仅根据症状的缓解，还应从提高运动耐量和生活质量，以及降低心衰再住院率和心血管事件发生率等方面综合评价。结合课题组“十一五”心力衰竭中医治疗整体效应综合评价方法研究成果采用以下指标综合评价，以期能够反映中医药疗效特色及优势。1、临床症状/体征评价临床症状和体征是疾病表现最基本的资料, 也是反映治疗效果最直观、最易获得的指标。选择采用Lee 氏心衰计分法。项目评分标准评分呼吸困难0分=无；1分=轻度或中度劳力性呼吸困难；2分=阵发性夜间呼吸困难或劳力性呼吸困难；3分=端坐呼吸或夜间咳嗽；4分=休息时即有呼吸困难并上述表现。肺部啰音0分=无；1分=一侧肺底啰音；2分=双侧肺底啰音；3分=啰音范围不限于双肺底。浮肿0分=无；1分=下肢浮肿（+）；2分=下肢浮肿（++ -+++）；3分=全身性浮肿。肝大0分=无；1分=右肋下≤1.5cm；2分=右肋下1.5-3cm；3分=右肋下＞3cm。颈静脉0分=无异常；1分=颈静脉充盈，肝颈征+；2分=颈静脉零度水平3cm以上。胸片0分=无异常；1分=肺淤血症；2分=间质水肿症；3分=肺水肿并胸腔积液。积分疾病分级□ 轻度：积分＜6分□ 中度：6分≤积分＜12分□ 重度：积分≥12分2、心功能评价参照美国纽约心脏病学会（NYHA）分级标准。心功能Ⅰ级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般体力活动不引起疲乏、心悸、气促或心绞痛。通常称心功能代偿期。心功能Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，静息时无不适，但平时一般活动不可出现疲乏、心悸、气促或心绞痛。亦称I度或轻度心力衰竭。心功能Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。亦称II度或中度心力衰竭。心功能Ⅳ级：心脏病患者不能胜任任何体力活动，休息状态下也可有心力衰竭或心绞痛症状，体力活动后加重不适。亦称III度或重度心力衰竭。3、中医证候评价目前中医证候的改善多采用量表如患者报告资料（PRO）、医生报告资料（DRO）、护理人员报告资料（NRO）等进行评价，这种评价方法在中医疗效评价方面已有应用。鉴于中医证候研究的复杂性以及量表学的基本要求，建议选择经过信度、效度验证的中医证候评价量表。推荐使用经过“十一五”心力衰竭中医治疗整体效应综合评价方法课题组论证、使用、评价的中医四诊信息计分表（见下表）。中医四诊信息计分表本计分表除脉诊外将每一条目按严重程度分无、轻、中、重4个等级依次计为0、1、2、3分。脉诊分为有无，分别用1、0表示。均请在相应等级画√或写上分数。诊法序号条目等级分数无轻中重0123问诊1气短01232乏力01233心悸01234胸闷01235胸痛01236面肢浮肿01237自汗01238盗汗01239冷汗出012310口干012311气喘012312咯痰012313尿少012314畏寒肢冷012315烦躁不安012316腹胀0123闻诊17语声低微0123望诊18精神倦怠012319双目乏神012320面色无华012321面色白012322面目黄染012323面色晦暗012324颜面浮肿012325口唇紫绀012326颈部青筋0123舌诊序号条目等级分数序号条目等级分数27舌质紫暗01233333333舌苔少（薄）012328舌瘀点瘀斑01233333334舌苔厚012329舌淡01233333335舌苔黄012330舌红01233333336舌苔腻012331舌体胖大01233333337舌苔滑012332舌有齿痕01233333338舌苔燥0123脉诊序号条目无有分数序号条目无有分数39浮0144细0140沉0145涩0141迟0146结代0142数0147弦0143弱0148滑014、运动耐量评价建议采用6分钟步行试验距离评价心衰患者运动耐量，安全可靠。根据 US Carvedilol研究设定的标准：6分钟步行距离＜150m为重度心衰；150～450m为中重度心衰；＞450m为轻度心衰，可作为参考5、生活质量评价明尼苏达心力衰竭生活质量调查表(见下表)是特异性心衰生活质量自测量表，此量表已进行了信度、效度、反映度的评价，目前已广泛应用于心衰生活质量的评价研究。这些问题涉及你的心脏情况在近期对你生活的影响。下列各项依据自己受影响的情况做不同的描述。如果你能肯定某一项对你不适合或与你的心力衰竭无关，则圈0（否），然后看下一项。如果该项对你适用，则依据对你影响的程度不同圈出分级数目。切记只考虑近期的情况。具体项目如下：否很轻轻中重很重1. 踝、腿部等浮肿？0123452. 白天要坐下或躺下休息？0123453. 步行或爬楼梯感到困难？0123454. 在家周围或院子里干活感到困难？0123455. 离家到别的地方去感到困难？0123456. 夜间睡眠不好？0123457. 难于与朋友或家人谈话或做事？0123458. 难于胜任谋生的工作？0123459. 娱乐、运动或爱好难于进行？01234510. 性生活困难？01234511. 喜欢吃的食物吃得少了？01234512. 气喘？01234513. 疲劳、乏力或精力下降？01234514. 住院？01234515. 为医疗花钱？01234516. 因用药而出现副作用？01234517. 感到自己是家庭或朋友的负担？01234518. 感到失去了生活的自我控制能力01234519. 焦虑担忧？01234520. 难于记住事情？01234521. 感到压抑？0123456、相关理化指标（1）超声心动图指标1）反映心室收缩功能的指标每搏量（SV）、心输出量（CO）、左室收缩末容积（ESV）、舒张末容积（EDV）、心脏指数（CI）、射血分数（EF）、短轴缩短分数（FS）等，统一采用2DE的改良Simpson法。2）反映舒张功能的指标组织多普勒（TDI）二尖瓣早期流速/左室心肌早期延长速度（E/E’）、左房容积（LA容积）等。3）反映心脏结构的指标左室收缩末内径（LVESD）、左室舒张末内径（LVEDD）、舒张末期左室后壁厚度（LVPW）、室间隔厚度（IVS）。（2）生化指标常用脑钠素（BNP / NT-pro BNP）。（3）心胸比7终点指标主要指影响患者预后的指标，主要包括死亡、心衰再住院及其他心血管事件的发生率等。8卫生经济学分析 卫生经济学是临床评价的重要组成部分，不仅可以更客观、全面地反映方案的经济学价值，而且有助于发掘疾病的中医临床诊疗方案在经济学方面的潜力和优势。9安全性分析在关注研究方案有效性的同时，其安全性不应该被忽视。注意监测患者生命体征、血尿常规、肝肾功能、电解质以及不良反应。郑重申明：诊疗方案中提及的中药和西药必须医师指导下进行个体化、辨证选用!

一、高血压发病的主要危险因素1、高钠、低钾膳食人群中，钠盐（氯化钠）摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。膳食钠／钾比值与血压的相关性更强。我国14组人群研究表明，膳食钠盐摄入量平均每天增加2 g，SBP和DBP分别增高2.0mm Hg和1.2 mm Hg。高钠、低钾膳食是导致我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一。我国大部分地区，人均每天盐摄入量12 g以上。。在盐与血压的国际协作研究（LNTERMAP）中，反映膳食钠、钾量的24 h尿钠／钾比值,我国人群在6以上，而西方人群仅为2～3。2、超重和肥胖身体脂肪含量与血压水平旱正相关。人群中体质指数（BMI）与血压水平呈正相关，BMI每增加3kg／m2，4年内发生高血压的风险，男性增加50％，女性增加57％。我国24万成人随访资料的汇总分析显示，BMI≥24kg／m2者发生高血压的风险是体重正常者的3～4倍。身体脂肪的分布与高血压发生也有关，腹部脂肪聚集越多，血压水平就越高；腰围男性≥90 cm或女性≥85 cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。随着我国社会经济发展和生活水平提高，人群中超重和肥胖的比例与人数均明显增加。在城市中年人群中，超重者的比例已达到25％～30％。超重和肥胖已成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。3、过量饮洒过量饮酒也是高血压发病的危险因素，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高；过量饮酒则使血压明显升高。如果每天平均饮酒>3个标准杯（1个标准杯相当于12 g酒精），sBP与DBP分别平均升高3.5 mm Hg与2.1mmHg，且血压上升幅度随着饮酒量增加而增大。在我国饮洒人数众多，部分男性高血压患者有长期饮酒嗜好和饮烈度酒的习惯，应重视长期过量饮酒对血压和高血压发病的影响。饮酒还会降低降压治疗的效果，而过量饮酒可诱发脑出血或心肌梗死。4、精神紧张长期精神过度紧张也是高血压发病的危险因素，长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。5、其他危险因素高血压发病的其他危险因素包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动、吸烟、血脂异常、糖尿病等。二、高血压的非药物治疗（危险因素的干预）要点：健康的生活方式●健康的生活方式，在任何时侯，对任何高血压患者（包括正常高值血压），都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其他危险因素和临床情况●生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括：◆减少钠盐摄入，增加钾盐摄入◆控制体重◆戒烟◆不垃量饮酒◆体'育运动◆减轻精神压力。，保持心理平衡非药物治疗主要指生活方式干预，即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。其不仅可以预防或延迟高血压的发生，还可以降低JIIL压，提高降压药物的疗效，从而降低心血管风险。1、减少钠盐摄入钠盐可显著升高血压，增加高血压的发病风险，而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于世界卫牛组织每日应少于5 g的推荐，而钾盐摄入则严重不足。因此，所有高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。主要措施包括：（1）尽可能减少烹调用盐，建议使用可定量的盐勺。（2）减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量。（3）少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货。（4）增加蔬菜和水果的摄入量。（5）肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐。2、控制体重超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆积为典型特征的中心性肥胖还会进一步增加高血压等心血管与代谢性疾病的风险，适当降低升高的体重，减少体内脂肪含量，可显著降低血压。衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是BMI[计算公式为：体重（kg）／身高（m2）]和腰围。BMl通常反映全身肥胖程度，腰围主要反映中心型肥胖的程度。成年人正常BMI为18.5～23.9 kg／m2，在24～27.9 kg／m2为超重，提示需要控制体重；BMI≥28 kg／m2为肥胖，应减重。成年人正常腰围<90／85 cm（男／女），如腰围≥90／85 cm（男／女），提示需控制体重。最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。在饮食方面要遵循平衡膳食的原则，控制高热量食物（高脂肪食物、含糖饮料及酒类等）的摄人，适当控制主食（碳水化合物）用量。在运动方面，规律的、中等强度的有氧运动是控制体重的有效方法。减重的速度因人而异，通常以每周减重0.5～1.0 kg为宜。对于非药物措施减重效果不理想的重度肥胖患者，应在医生指导下，使用减肥药物控制体重。3、不吸烟吸烟是一种不健康行为，是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。戒烟的益处十分肯定，而且任何年龄戒烟均能获益。烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病，不仅戒断困难，复吸率也很高。因此，医生应强烈建议并督促高血压患者戒烟，并指导患者寻求药物辅助戒烟（使用尼古丁替代品、安非他酮缓释片和伐尼克兰等），同时也应对戒烟成功者进行随访和监督，避免复吸。4、限制饮酒长期大量饮酒可导致血压升高，限制饮酒量则可显著降低高血压的发病风险。我国男性长期大量饮酒者较多，在畲族等几个少数民族女性也有饮酒的习惯。所有患者均应控制饮酒量，每日酒精摄入量男性不应超过25 g，女性不应超过15 g。不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量：白酒或葡萄涯（或米酒）或啤酒的量分别少于50 ml、100 ml和300 ml。5、体育运动一般的体力活动可增加能量消耗，对健康十分有益。而定期的体育锻炼则可产生重要的治疗作用，可降低血压、改善糖代谢等。因此，建议每天应进行适当的体力活动（每天30min左右）；而每周则应有3次以上的有氧体育锻炼，如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。典型的体力活动计划包括三个阶段：（1）5一～10 mjn的轻度热身活动。（2）20～30 min的耐力活动或有氧运动。（3）放松阶段，约5 min，逐渐减少用力，使心脑血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来。运动的形式和运动量均应根据个人的兴趣、身体状况而定。6、减轻精神压力，保持心理平衡心理或精神压力引起心理应激（反应），即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应。长期、过度的心理反应，尤其是负性的心理反应会显著增加心血管风险。精神压力增加的主要原因包括过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑症、A型性格（一种以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格）、社会孤立和缺乏社会支持等。应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。附表：高血压危险因素的干预和效果参考文献：1．中国高血压防治指南修订委员会.《中国高血压防治指南2010》.中华心血管病杂志，2011，39（7）2.Tsara V;Amfilochiou A;Papagrigorakis MJ Guidelines for diagnosis and treatment of sleep-relatedbreathing disorders in adults and children.Definition and classification of sleep related breathingdisorders in adults:different types and indications for sleep studies（Part 1）20093.Tanous D;Benson LN;Horlick EM Coarctation of the aorta:evaluation and management 20094.Kpodonu J;Ramaiah VG;Rodriguez-Lopez JA Endovascular management of recurrent adult coarctation ofthe aorta20105.Nieman LK;Biller BM;Findling JW The diagnosis of Cushing′s syndrome:an endocrine societyclinical practice guideline 20086.Schlaich MP;Sobotka PA;Krum H Renal sympathetic-nerve ablation for uncontrolled hypertension 20097.Gaddam KK;Nishizaka MK;Pratt-Ubunama MN Characterization of resistant hypertension:associationbetween resistant hypertension,aldosterone,and persistent intravascular volume expansion20088.Okin PM;Oikarinen L;Viitasalo M Prognostic value of changes in the electrocardiographic strainpattern during antihypertensive treatment:the losartan intervention for end-point reduction inhypertension study（LIFE）2009

来源：我科《心血管疾病诊疗方案》高血压病是一种以动脉血压持续升高为主要表现的心血管疾病，常引起心、脑、肾等靶器官的损害，是目前造成人类心、脑血管疾病死亡的主要原因之一。高血压病可归属于中医“眩晕”，“头痛”等病证范畴，合并靶器官损害时可归属于胸痹、中风、水肿等范畴。我国50年来高血压患病率呈明显上升趋势，高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，如何有效地预防和控制高血压已成为心血管领域的研究热点。一. 诊断依据：（一） 中医诊断：参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》（第七版）及《中药新药临床研究指导原则》。1、头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒；2、可伴有头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳聋耳鸣、汗出、面色苍白等；3、慢性起病，逐渐加重，或因烦劳等反复急性加重。（二）中医辨证分型1、肝火亢盛证主证：眩晕、头痛、急躁易怒。次证：面红、目赤、口干、口苦、便秘、搜赤、舌红苔黄、脉弦数。2、阴虚阳亢证主证：眩晕、头痛、腰酸、膝软、五心烦热。次证：心悸、失眠、耳鸣、健忘、舌红少苔、脉弦细而数。3、痰浊内盛证主证：眩晕、头痛、头如裹、胸闷、呕吐痰涎。次证：心悸、失眠、口淡、食少、舌胖苔腻、脉滑。4、阴阳两虚证主证：眩晕、头痛、腰酸、膝软、畏寒肢冷。次证：耳鸣、心悸、气短、夜尿频、舌淡苔白、脉沉细弱。（三）西医诊断：参照《中国高血压防治指南》（2010年版）。1、确定血压水平在未用抗高血压药情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压病；患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。2、判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）肾实质性高血压、内分泌性高血压（原发性醛固酮增多症、嗜络细胞瘤、库欣综合征）、肾动脉狭窄、主动脉缩窄、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、药物性高血压等。3、寻找靶器官损害以及相关临床情况（1）心脏：心脏彩超、心电图检查可见左心室肥厚。（2）血管：颈动脉彩超可见颈动脉内膜中层厚度（IMT）≥0.9mm或动脉粥样斑块，颈-股动脉脉搏波速度（PWV）≥12m/s，踝/臂血压指数<0.9。（3）肾脏：估算的肾小球滤过率降低，或血清肌酐轻度升高，微量白蛋白尿。（4）眼底：视网膜动脉病变。（5）脑：颅脑MRA、CTA有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄、钙化和斑块病变。4、高血压的分类及危险分层（1）分类血压分为正常、正常高值及高血压（详见表1）。表1 血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120~13980~89高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。（3）危险分层参照WHO/ISH指南委员会根据“弗明汉心脏研究观察对象10年心血管病死亡，非致死性卒中和非致死性心肌梗死”资料的计算与分析结果。（见表2）。表2 危险分层其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素低危中危高危1~2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危二. 治疗方案（一）降压目标1、在患者能耐受的情况下，逐步降压达标；2、一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90以下；3、65岁及以上的老年人，收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；4、伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下；5、脑卒中后的高血压患者一般血压目标为<140/90mmHg；6、处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理；7、舒张压低于60mm Hg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。（二） 非药物治疗（生活方式干预）1、减少钠盐摄入；2、控制体重；3、不吸烟，不过量饮酒；4、适当舒缓的体育运动，如太极拳等；5、减轻精神压力，保持心理平衡。（三） 西医基础治疗 1、药物治疗原则：（1）低剂量开始，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可采用两种或多种降压药物联合治疗；（2）尽可能使用一天1次给药而有持续24小时降压作用的长效药物；（3）每日降压幅度应小于原血压的30％；（4）尽量采用最小的有效剂量以获得较满意的疗效而不良反应减至最小。2、常用降压药物包括：CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻滞剂，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。此外，α受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。3、优化联合用药方案：ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+ ACEI或ARB；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂。4、高血压急症的治疗高血压急症包括：高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死）、主动脉夹层动脉瘤、子痫等。（1）降压目标：1）初始阶段（数分钟到1小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%；2）在随后的2~6小时内降血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右，如果可耐受此血压水平，临床情况平稳，在以后的24~48小时逐步降低血压达到正常水平；3）若为主动脉夹层动脉瘤，降压的目标应该低至收缩压100~110mmHg。（2）药物选择：1） 降血压：迅速降压选硝普钠静滴，开始剂量20μg/min，视血压和病情可逐渐增至200-300μg/min；亦可用硝酸甘油25mg加入500ml液体内静滴，10~100μg/min，作用迅速；乌拉地尔10~50mg，静脉滴注。2） 降低颅内压：速尿40-80mg，静注；20％甘露醇250ml，快速静滴。3）制止抽搐：安定10-20mg，肌注或静注；苯巴比妥0.1-0.2mg，肌注。（四）中医辨证治疗1、肝火亢盛证治法：清肝泻火方药：龙胆泻肝汤加减龙胆草6g，黄芩9g，栀子9g，泽泻12g，木通9g，车前子9g，当归9g，生地黄20g，柴胡10g，生甘草6g。中成药：选用牛黄降压丸、龙胆泻肝丸、降脂软脉II号（院内制剂）等。2、阴虚阳亢证治法：育阴潜阳方药：镇肝熄风汤加减怀牛膝30g，代赭石30g，川楝子6g，生龙骨15g，生牡蛎15g，生龟板15g，白芍15g，玄参15g，天冬15g，生麦芽6g，茵陈6g，生甘草4g。中成药：降脂软脉II号（院内制剂）等。3、痰浊内盛证治法：健脾化痰，平肝利湿方药：半夏白术天麻汤加减半夏9g，天麻9g，白术9g，茯苓9g，橘红6g，甘草6g，生姜6g，大枣3枚。中成药：降脂软脉II号（院内制剂）。4、阴阳两虚证治法： 滋阴温阳方药：金匮肾气加减桂枝6g，附子（制）6g，熟地15g，山茱萸肉12g，山药12g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g中成药：补肾抗衰片（院内制剂），金匮肾气丸。（五）中医特色疗法1. 针灸治疗（1）实证治法：平肝化痰，定眩。以足少阳经、督脉及手足厥阴经穴为主。主穴：风池 百会 内关 太冲配穴：肝火亢胜者加行间、侠溪、太溪；痰浊内盛者，加头维、丰隆、中脘、阴陵泉。操作：毫针泻法。（2）虚证治法：滋补肝肾，益气温阳，定眩。以足少阳经、督脉穴及相应背腧穴为主。主穴：风池 百会 肝俞 肾俞 足三里配穴：阴虚阳亢者加太冲、太溪、三阴交、内关。阴阳两虚者加命门、三阴交、太溪。操作：风池用平补平泻法，肝俞、肾俞、足三里等穴用补法。（3）单穴疗法采用针刺人迎穴或风池穴。操作：平补平泻。（4）头针法选顶颞前斜线、顶旁1线及顶旁2线，毫针平刺入头皮下，快捻转2-3分钟，每次留针30分钟，留针期间反复捻转2-3次，行针后鼓励患者活动肢体。2、耳穴埋豆法以降压点、耳尖、降压沟、下脚端(交感)为主,配神门、脑(皮质下)、心、枕、屏间(内分泌),采用王不留行籽贴压。选穴原则：相应部位取穴、脏腑辨证取穴、经络辨证取穴、按现代医学理论取穴、临床经验取穴。具体取穴方案：（1）肝火亢盛：降压点，降压沟，交感，肝，胆，神门，角窝上，结节，缘中（2）阴虚阳亢：降压点，降压沟，交感，肾上腺，皮质下，肝，肾，胆，上屏间（3）痰浊壅盛：降压点，降压沟，皮质下，内分泌，肝，脾，耳尖，三焦（4）阴阳两虚：降压点，降压沟，心，肝，耳背心，耳背肝，耳背肾，耳背沟3、穴位拔罐取背部足太阳膀胱经，辨证取穴，具有调和阴阳、宣肺化痰、调和气血之功效，对合并痰浊较甚者效果更好。取穴大椎、肝俞、心俞、肾俞、曲池、足三里、三阴交，留罐15分钟。4、穴位贴敷（养心贴）以黄芪、苏合香、冰片、丹参等制成贴膏，贴敷于心俞、肾俞、神阙、涌泉等穴位。（六）健康教育应令患者掌握正确的自测血压方法及注意事项，纠正不良生活习惯，养成健康生活方式，平衡膳食，控制体重，戒烟限酒，适当运动，保持良好的情绪。加强高血压患者的健康宣教、管理和随访对于高血压病的防治尤为重要，应使患者认识到坚持按时服药和非药物治疗的重要性，做到早期诊断，早期治疗，预防并发症的发生，促进康复。三、疗效评价1、血压水平一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后的高血压患者一般血压目标为<140/90mmHg。处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mm Hg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。2、中医证候高血压的中医证候包括：眩晕、头痛、急躁易怒、腰酸、膝软、五心烦热、头如裹、胸闷、呕吐痰涎、畏寒肢冷等证候，中医药治疗高血压应以中医证候的改善及生活质量的提高作为主要疗效指标进行评价。 郑重申明:以上方案中提及药物必需在有资质的中医师指导下根据个体情况进行辨证选用！！！

高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担。因此，对高血压进行有效的防控具有重大意义。血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段。目前，在临床和人群防治工作中，主要采用诊室血压、动态血压以及家庭测压3种方法。●诊室血压由医护人员在诊室按统一规范进行测量，目前尚是评估血压水平和临床诊断高血压并进行分级的标准方法和主要依据。●动态血压监测则通常由自动的血压测量仪器完成，测量次数较多，无测量者误差，可避免白大衣效应，并可测量夜问睡眠期间的血压。因此，既可更准确地测量血压，也可评估血压短时变异和昼夜节律。●家庭血压监测通常由被测量者自我完成，这时又称自测血压或家庭自测血压。但也可由家庭成员等协助完成。因为测量在熟悉的家庭环境中进行，因而，也可以避免白大衣效应。家庭血压监测还可用于评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应，而且有助于增强患者的参与意识，改善患者的治疗依从性。一、诊室血压测量具体方法和要求如下：1、血压计选择：选择符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证（BHS、AAMI和ESH）的电子血压计。2、袖带标准：使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80％上臂。大多数成年人的臂围25～35 cm，可使用气囊长22～26 cm、宽12～14 cm的标准规格袖带（目前国内商品水银柱血压计的气囊的规格：长22 cm，宽12 cm）。肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带；儿童应使用小规格气囊袖带。3、排除干扰因素：测血压前，受试者应至少坐位安静休息5 min，30 mjn内禁止吸烟，饮咖啡、茶和排空膀胱。4、体位要求：受试者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压，必要时加测下肢血压，选择宽度>16 cm的袖带。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站市位后1min和5 min时测量。5、袖带和听诊器的位置：将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5 cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。6、水银柱血压计使用方法：（1）使用水银柱皿压计测压时，快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后，再升高30mmHg，然后以恒定的速率（2～6mmHg/s）缓慢放气。心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得DBP读数后，快速放气至零。（2）在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第 Ⅰ 时相（第一音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。（3）SBP读数取柯氏音第 Ⅰ 时相，DBP读数取柯氏音第V时相。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第Ⅳ时相（变音）为DBP。7、血压单位：在临床使用时采用毫米汞柱（mm Hg），在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（kPa）的换算关系，1mmHg=0.133kPa。9、测量时间间隔：应间隔1～2mim重复测量，取2次读数的平均值记录。如果SBP或DBP的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。10、读数要求：使用水银柱血压计测压读取血压数值日才，末位数值只能为0、2、4、6、8，不能出现1、3、5、7、9，并应注意避免末位数偏好。二、动态血压监测具体使用方法和指征如下：1、血压监测仪选择：使用经BHS、AAMI和ESH方案验证的动态血压监测仪，并每年至少1次与水银柱血压计进行读数校准，采用Y或T型管与袖带连通，两者的血压平均读数相差应<5mmHg。2、测压间隔时间：可选择15、20min或30 min。通常夜间测压间隔时间可适当延长至30 rnin。血压读数应达到应测次数的80％以上。最好每个小时有至少1个血压读数。3、常用指标：目前动态血压监测的常用指标是24 h、白天（清醒活动）和夜间（睡眠）的平均SBP与DBP水平，夜间血压下降百分率以及清晨时段血压的升高幅度（晨峰）。（1）24 h、白天与夜间血压的平均值：反映不同时段血压的总体水平，是目前采用24 h动态血压诊断高血压的主要依据，其诊断标准包括：24 h≥130／80mmHg，白天≥135／85 mm Hg，夜间≥120／70mmHg。（2）夜间血压下降百分率：（白天平均值一夜间平均值）／白天平均值。10％～20％：杓型；<10％：非杓型。SBP与DBP不一致时，以SBP为准。（3）血压晨峰：起床后2 h内的SBP平均值-夜间睡眠时SBP最低值（包括最低值在内1 h的平均值），≥35mmHg为晨峰血压增高。4、动态血压监测的应用：（1）动态血压监测也可用于评估降压疗效。主要观察24 h、白天和夜间的平均SBP与DBP是否达到治疗目标，即24 h血压<130／80mmHg，白天血压<135／85 mm Hg，且夜间血压<120／70 mmHg。（2）动态血压监测可诊断白大衣性高血压，发现隐蔽性高血压，检查顽固难治性高血压的原因，评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律等。随着其价格的下降，动态血压监测将在临床工作中更广泛应用。三、家庭自测血压家庭血压监测需要选择合适的血压测量仪器，并进行血压测量知识与技能培训：1、血压计选择：使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计（BHS、AAMl和ESH）。2、高血压诊断标准：家庭血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为≥135／85 mm Hg，与诊室血压140／90 mm Hg相对应。3、测量方案：目前还没有一致方案。一般情况建议，每天早晨和晚上测量血压，每次测2～3遍，取平均值；血压控制平稳者，可每周只测1天血压。对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议连续家庭测量血压7天（至少3天），每天早晚各1次，每次测量2～3遍，取后6天血压平均值作为参考值。4、适用范围：一般高血压患者的血压监测，白大衣高血压识别，难治性高血压的鉴别，评价长时血压变异，辅助降压疗效评价，预测心血管风险及评估预后等。5、血压记录要求：最好能够详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数，而不是只记录平均值。应尽可能向医生提供完整的血压记录。6、发展趋势：家庭血压监测是观察数日、数周甚至数月、数年问长期变异情况的可行方法，未来通过无线通讯与互联网为基础的远程控制系统将可实现血压的实时、数字化监测。7、不适用人群：对于精神高度焦虑患者，不建议自测血压。 参考文献：1．中国高血压防治指南修订委员会.《中国高血压防治指南2010》.中华心血管病杂志，2011，39（7）2.Bloch MJ;Basile J Clinical insights into the diagnosis and management of renovascular disease Anevidence-based review 20043.Nieman LK;Biller BM;Findling JW The diagnosis of Cushing′s syndrome:an endocrine societyclinical practice guideline，20084.Solorzano CC;Lew JI;Wilhelm SM Outcomes of pheochromocytoma management in the laparoscopic era20075.Harding JL;Yeh MW;Robinson BG Potential pitfalls in the diagnosis of phaeochromocytoma 20056.Sawka AM;Jaeschke R;Singh RJ A comparison of biochemical tests for pheochromocytoma:Measurementof fractionated plasma metanephrines compared with the combination of 24-hour urinary metanephrinesand catecholamines 20037.Ilias I;Sahdev A;Reznek RH The optimal imaging of adrenal tumours:a comparison of differentmethods 20078.Ilias I;Pacak K Current approaches and recommended algorithm for the diagnostic localizati on ofpheochromocytoma 2004