华润武钢总医院心血管内科科普号

扩张型心肌病（DCM）是一种原因未明的原发性心肌疾病。本病的特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多见。病情呈进行性加重。病患在生活中应注意哪些问题：1、生活规律，避免过度劳累，保证充足睡眠，避免精神紧张及情绪激动。避免寒冷刺激，避免大便干燥。轻度心力衰竭病人，限制体力活动。较重心力衰竭病人以卧床为休息为主，心功能改善后，应适当下床活动。2、患者应保持良好的心态，避免讳疾忌医；3、减轻胃肠负担，宜少量多餐，适当控制每日进食总量。进食不宜过饱，以免造成胃肠负担过重，诱发心脏病发作。此外还应避免辛辣刺激性食物及过凉过热的食物，以减轻胃肠刺激。4、对心肌病患者，应密切观察有无脑、肺和肾等内脏及周围动脉栓塞，必要时给予长期抗凝治疗。5、低盐饮食，忌食盐腌食品及含盐量高的食品,每日盐的摄入量不超过3g。6、严禁烟、酒、不喝浓茶或咖啡。7、预防感冒，防治肺部感染。护理中应注意预防呼吸道感染，尤其是季节更换和气温骤变时。对长期卧床者应定时翻身、拍背，促进排痰。8、严格按医嘱服苭，不得随便改变苭物的用法和用量，特别在服用利尿剂和地高辛时，以免发生不良后果。9、患者可参加一些适宜运动。如步行、慢跑、骑车，体操等，以增强体质和心脏耐力，但要注意避免任何剧烈运动，建议在心血管内科医师及康复科医师指导下进行心脏康复治疗。10、患者在出院后应定期到心血管内科门诊复诊，与主治医生保持密切联系，以更好巩固治疗效果，防止病情恶化，监测心率、血压、电解质等，每月至少至门诊就诊一次；11、无论何时，一旦出现胸闷、气喘、端坐呼吸和浮肿等心力衰竭症状，都应立即住院治疗。

华润武钢总医院心血管内科金志刚 蔡绍乾心房纤颤（AF）是最常见的心律失常之一，是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，是由心房-主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱，在老年人中十分常见。可见于所有的器质性心脏病患者，在非器质性心脏病患者也可发生房颤，发病率高持续时间长，还可引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞。导致病人残疾或病死率增加。有文献报道，房颤患者脑梗塞发生率约是正常人的6倍，且诱发的脑梗塞具有突发性、高致残率等，维持窦律及抗凝治疗是永恒的主题。继2012年欧洲心脏病学会（ESC）更新房颤管理指南之后，房颤诊治领域有着大量的重要进展，在此背景下，令人期待已久的2016年欧洲房颤管理指南于8月27号发布，指南全文同时在《欧洲心脏杂志》在线发表。纵观新版指南，可以看出指南内容较前更为详尽，数据更为详实。整个指南架构更是体现了房颤治疗理念的变化，具有极强的临床指导价值。2016ESC新版房颤预防卒中指南，更新一些新的观点。特别是在房颤的筛查、抗凝与出血的评估、导管消融、左心耳的封堵以及外科房颤相关研究等方面。一、房颤患者筛查未病先防，既病防变，应重视房颤患者的筛查，尽早发现房颤患者。2016ESC房颤管理指南中建议在年龄>65岁的患者中，推荐通过触脉搏或心电图进行房颤的机会性筛查；TIA或缺血性卒中患者，推荐短程心电图及随后连续心电监测至少72h进行房颤筛查；推荐定期进行起搏器或ICD程控探测心房高频事，具有心房高频事件的患者在启动房颤治疗前，应行进一步筛查，为I类推荐。卒中患者应考虑长程非侵入性心电监测仪或植入式事件记录仪以识别无症状房颤；在>75岁或卒中高危的患者中，可考虑进行系统的心电图检查以探测房颤；为II类推荐。二、房颤综合管理新指南详细论述了房颤相关危险因素和合并疾病的处理原则，强调了房颤危险因素，如体重、呼吸系统疾病等因素的管理。新指南增加了房颤的整合管理内容，强调增加患者管理疾病的参与度，多学科团队管理、临床决策支持等技术工具的支持，以及增加所有治疗手段的可及性。三、房颤抗凝与出血评估房颤的危害之一是血栓风险，2016ESC房颤管理指南更推荐CHA2DS2-VASc来评估房颤患者卒中风险，CHA2DS2-VASc评分≥2分就应口服抗凝药治疗。同时推荐使用HAS-BLED出血风险积分，≥3分提示出血高风险！须警惕，需定期复查。HAS-BLED评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。虽然指南认可了该类评分系统的潜在工具的地位，但同时也指出不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。房颤患者抗凝治疗目前有维生素K拮抗剂华法令及新型口服抗凝药，同时提到适合非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC），在开始抗凝治疗时，推荐优先选择NOAC，作为I类推荐；不推荐中至重度二尖瓣狭窄（C）或机械瓣植入（B）的房颤患者接受NOAC进行卒中预防；无论房颤患者的卒中风险如何，不推荐抗血小板药物单剂用于卒中预防。房颤患者合并急性冠脉综合征，早期均推荐双抗+抗凝治疗，出血风险小使用6个月，如果出血风险大，至少使用一个月，然后改为单抗+抗凝治疗，减少支架内血栓形成风险；四、房颤导管消融房颤导管消融方面，对于药物治疗无效的阵发性房颤患者，指南推荐行导管消融（I，A）；对于药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可作为一线治疗方案（IIa，B）。持续性或长程持续性房颤患者，可考虑导管消融治疗（IIa，C）。房颤合并收缩性心衰患者，可考虑导管消融治疗（IIa，C）。消融可采用射频或冷冻球囊方法，以实现肺静脉隔离为目标（IIa，B）。对于卒中高危患者，即使消融术后维持窦律，仍应接受OAC治疗（IIa，C）。五、LAAC3抗凝治疗仍然是防治房颤血栓栓塞事件的主要方法。国内应用的抗凝血药物主要是华法林。由于安全范围窄，需要反复监测凝血指标，且出血并发症的发生率高，临床应用受到限制。达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等新型抗凝药物价格高，疗效并非完美，出血并发症仍不能避免。而90%的非瓣膜病房颤患者的心源性血栓来自左心耳，在瓣膜性房颤患者，这一比例为40％～60％。故房颤患者有长期的抗凝禁忌（如既往有危及生命的出血事件且原因不可逆），可考虑行左心耳封堵进行卒中预防。具体的做法是经皮穿刺，通过房间隔，将封堵器装置放置在左心耳开口部位，隔离左心房与左心耳的内腔，达到预防左心耳血栓脱落引起中风的目的。目前研究表明经皮封堵左心耳安全有效，简单易行、创伤小，但临床应用的病例数量有限，仍需要更大的样本证实其远期疗效。进口左心耳封堵器昂贵，操作技术要求高，有一定的并发症。封堵器放置后早期，在封堵器表面可形成血栓，有并发血栓栓塞的风险。另外，房颤发生脑卒中并不都是心源性的，左心耳也并不是左心血栓的唯一来源，包括高凝状态患者，即使进行了左心耳的切除或封堵，房颤的抗凝治疗也是必不可少的。因此，抗凝治疗仍然是基础治疗。对口服抗凝药物禁忌的患者，进行左心耳封堵后采用单一或双联抗血小板治疗也是可行的。同时左心耳也是人体有用的器官，研究发现左心耳可通过分泌利钠肽参与人体循环容量和心脏功能的调节；近来的研究发现左心耳的心肌内有多种祖细胞，推测可能参与心脏损伤的修复。因此，左心耳的去除或堵闭有可能影响心脏的功能。但是，这些功能与房颤时并非中风的对患者的不良影响相比较，已经不是重要的问题。综上所述，堵闭左心耳是预防房颤并发脑卒中的一种有效方法，特别是为华法林的患者如房颤合并出血脑卒中的患者提供了一种有效的治疗方法。目前，技术和材料上尚不完善，如何保证完全堵闭左心耳，仍需要从技术和封堵材料上进行不断的探索和改进。从目前国外临床应用结果看，左心耳封堵治疗是有应用前景是不容置疑的。六、外科房颤消融及左心耳切除2016ESC房颤指南中对于接受心脏手术的房颤患者，建议LAA的外科封堵或切除用于卒中预防。对于接受胸腔镜手术的房颤患者，建议LAA的外科封堵或切除用于卒中预防。IIb类推荐，对于心脏外科手术的房颤患者，在外科术中可进行左心耳处理，根据以往的经验，如能保证左心耳入口处结扎或缝合完全，表面不留残腔，最后能在左心耳的内膜面形成光滑的内表面，就可达到减少脑卒中并发症的目的。但是外科结扎左心耳常常存在残余分流，更容易形成血栓，因此，外科处理左心耳的方法需要改进。总体来说，外科对待左心耳处的方式比内科更加激进。以胸外科医师为主体的房颤外科治疗指南中表现的更为突出，房颤外科消融的同时切除左心耳，推荐级别直接Ⅱa，虽然美国胸外科医师学会（STS）指南专家委员会目前还只能就此给出C级证据。很显然，STS并不认可2016ESC房颤指南对外科处理左心耳的Ⅱb推荐，仍然自信的坚持了自己的看法。对以下三种临床情况给出推荐建议，（1）在二尖瓣手术的同时行房颤外科消融，（2）在主动脉瓣手术或冠脉旁路移植术的同时行房颤外科消融，（3）孤立性房颤的外科消融。（4）房颤外科治疗时推荐同期进行左心耳处理。

近日，29岁的魏师傅（化名）在工地被马蜂蜇伤，随后就感到手脚发麻，在送往华润武钢总医院途中失去了意识，心跳、呼吸骤停。经抢救，魏师傅转危为安。很多人认为，蜂蜇伤是一个小问题，一般处理一下就可以了，对于轻症的伤员，这样的处理是可以的，但是，对于少数严重的伤员，有可能出现过敏性休克和急性肾功能衰竭，甚至可以危及生命，因此，对于出现全身反应或明显的皮肤红肿、水疱时，甚至出现心悸、虚脱、呼吸困难或有休克症状者，应考虑为过敏性休克，应及时应用抗过敏和抗休克治疗。何望安主任提醒，被马蜂蜇伤后，如果出现头疼、头昏、恶心等症状，应立即送往医院紧急救治，千万不要拖延，以免延误最佳治疗时间，发生意外。科普知识：蜂毒真的那么厉害吗？蜂毒是一种成分复杂的混合物，其中水分占80%~88%，还含有若干种蛋白质多肽类、酶类、组织胺、酸类、氨基酸及微量元素等。人体受蜂蜇后，最初只是出现受蜇部位的肿胀、充血，皮肤温度升高，有烧灼感，但这只是蜂毒产生的局部作用，而对有过敏体质的人来说，会迅速出现眼睛和脸部的肿胀、腹痛腹泻、呼吸困难等症状，接着出现血压下降、神志不清等过敏性休克现象，严重的因呼吸、循环衰竭导致死亡。被马蜂蜇伤后一般表现是什么？蛰伤部位出现疼痛、肿胀，12-48小时加重，波及范围扩大，可溃破形成不同大小的溃疡面。有人在蛰伤后数分钟到数小时会出现过敏反应，表现为皮疹迅速扩大、憋闷、呼吸困难、恶心呕吐，严重的还可导致过敏性休克、肝肾损害、神经系统和心血管系统影响。蜇伤之后需进行怎样的应急处理？先用氨水、肥皂水、苏打水等碱性液体清洁伤口；然后用消毒针、镊子等将其马蜂的毒刺拔出，但不要挤压，以免剩余的毒素进入体内，再拔火罐吸出毒汁，减少毒素的吸收；接着用冰块敷在蛰咬处，以减轻疼痛和肿胀感，疼痛剧烈可以服用止痛药物；如果出现呕吐、头痛、恶心、晕厥等情况，应及时就医处理。如何预防马蜂蜇伤？从小教育孩子，不要因好奇或者无聊招惹马蜂；与马蜂遭遇切勿惊慌，镇静通过也许是最好的办法；在野外尽量避免接触灌木等马蜂栖息地，若遇蜂巢应绕行避开；受到马蜂围攻，不要狂跑，应尽快用衣物包裹暴露部位蹲伏不动，然后往反方向离开或隐蔽；马蜂围攻别人时，不要贸然救助，条件允许，可携带火把驱赶马蜂；发现马蜂窝影响生活，切勿自行处理，可致电消防部门进行摘除；前往林间时，尽量选择穿着厚实完整的紧口衣服，戴上帽子，避免露出胳膊、小腿等部位，也不要穿颜色鲜艳的衣服，不要涂抹化妆品和喷香水。

华中科技大学同济医学院附属同济医院作者：蔡绍乾 郭小梅 肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统而引起肺循环功能障碍的临床综合征。尽管引起肺栓塞的原因有肺血栓栓塞(pulmonary thrombosis embolism，PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等，但在临床实践中99％以上是肺血栓栓塞。 由于肺栓塞通常无特异性的临床表现，故有很高的漏诊率、误诊率及死亡率。目前肺栓塞治疗方法有很多，如抗凝、溶栓、介入治疗、外科手术取栓术等方法，而抗凝治疗是所有肺栓塞患者最必须的基础措施，溶栓治疗则是最主要的选择性治疗。本文将重点讨论急性肺栓塞溶栓治疗如何选择正确的病人、如何选择合适的药物及其剂量、如何提高溶栓治疗的成功率等几个必须关注的问题。1 急性肺栓塞溶栓治疗对象的选择1.1 急性肺栓塞溶栓治疗的适应症: 对于高危急性肺栓塞患者，ESC及AHA/ADA指南一致推荐进行溶栓治疗，而对中危患者，溶栓治疗尚存在争议。但一系列的研究表明，肺动脉血栓残留所致的肺动脉高压与患者的远期预后及生活质量密切相关。故对部分中危肺栓塞患者需要溶栓治疗。我们的临床实践经验是对于肺血栓量较大及存在肺动脉高压引起右心衰竭患者、肺栓塞累及两个以上肺叶者、肺栓塞伴有下肢深静脉大量血栓的患者，应积极进行溶栓治疗，尽可能溶解肺动脉血栓及解除肺动脉高压，同时溶解肢体静脉血栓，改善患者生活质量及远期预后。1.2 急性肺栓塞溶栓治疗禁忌症: 溶栓治疗的主要禁忌症是存在颅内出血、消化道出血、其他重要部位大出血风险患者。因此，溶栓治疗前进行出血风险评估极其重要。大出血的危险因素主要包括：（1）高龄，尤其年龄75岁以上；（2）既往胃肠道出血，尤其未系统治疗者；（3）近期脑梗、脑出血病史；（4）近期外科手术后或有创伤史；（5）其他严重的急慢性疾病；（6）合用抗血小板药物；（7）抗凝控制欠佳；（8）严重肝、肾功能不全。 对于上述出血风险要动态评估，我们有3例外科术后3天内发生急性较大面积肺栓塞患者，由于手术部位局部出血或血肿形成，通过数天观察局部出血状态和血肿稳定后，给予溶栓治疗，取得十分满意的效果。2.急性肺栓塞溶栓治疗时机选择 国内外指南建议急性肺栓塞的溶栓时间窗为14天以内，48小时内溶栓效果最好。但很多患者确诊肺栓塞时病程己超过14天，我们的临床观察研究发现，大多数患者肺动脉内血栓并非一次形成，而是肢体静脉反复多次血栓脱落，逐层累积在肺动脉内，因此，溶栓时间应视具体病情而定。对于急性大面积、次大面积肺栓塞患者，在最近1月内若有突发加重的呼吸困难患者，须结合肺动脉CT和肢体静脉彩超血栓影像特征考虑是否溶栓治疗，若无血栓纤维化特征改变，可将溶栓时窗适当放宽到1个月。3 急性肺栓塞溶栓治疗药物的选择、药物剂量及用法 目前急性肺栓塞溶栓剂有两类，非血栓靶向结合的溶栓剂和血栓靶向结合的溶栓剂。前者有尿激酶、链激酶，后者主要是重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。rt-PA主要作用于血栓，对血栓纤维蛋白有高度亲和力与溶解作用，即rt-PA具有选择性溶栓作用，而对血桨中纤维蛋白原无降解作用，故rt-PA有更高的溶栓成功率及更低的出血风险。 国外指南推荐rt-PA的剂量为100mg,国内北京朝阳医院研究发现50mg与100mg的疗效相当，但出血风险更低，故国内推荐多为50mg，这可能跟国人的平均体重相关。我们的经验是溶栓剂量选择需要个体化，若体重<65kg患者，首次给予50mg，体重≥65kg患者首次给予100mg静脉注射，肺动脉血栓量大、合并下肢静脉血栓患者应给予100mg rt-PA。在溶栓治疗后第二天，复查肺动脉CTA及外周静脉血栓溶解效果，如血栓负荷仍较大，可再次给予溶栓治疗。 1997-1999年国内有22家医院参加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”，其方案是UK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注，共治疗101例，总有效率为86.1％，无大出血发生。初步证明该方案安全、有效和简便易行。4 急性肺栓塞溶栓治疗后的管理 急性肺栓塞溶栓治疗后，继续给予华法令抗凝治疗，将INR（国际标准化比值）调至2.0～3.0，服用3～6月。但对于原因不明的肺栓塞患者，特别是反复发生深静脉血栓和肺动脉栓塞的患者，应更长时间服用华法令，甚至终身服用，目前华法令使用时间仍存在争议。5 关于下肢滤器的植入的思考 出现反复下肢静脉血栓脱落或有溶栓、抗凝禁忌，可行血栓滤器植入。但异物植入本身容易形成血栓，指南均不推荐积极血栓滤器植入。