糖尿病为慢性的终身性疾病,随着人民生活水平的提高和饮食习惯的改变,糖尿病的发病率越来越高。根据2017年的糖尿病指南,我国成人糖尿病的患病率是10.4%,意思是10个人之中就有1个多的人患有糖尿病。目前中国仍然是肝病大国,肝硬化是大部分肝病的最终结局。近年来肝硬化的基础上合并2型糖尿病病例愈来愈多,有报道显示,我国肝硬化合并2型糖尿病发生率为 20-40%。肝硬化合并 2 型糖尿病的治疗是一个较为棘手的问题。肝病与糖尿病患者,其在营养需求上是有所冲突的,糖尿病并发肝硬化后,患者的肝功能有所减退, 大部分会出现营养不良,肝硬化患者在饮食方面,通常适合进食高热量以及高蛋白质的食物,但为了控制血糖,对总热量也要进行严格的控制,这样一来,会加重营养不良现象,同时很有可能造成蛋白质分解过多出现的肝性脑病。部分肝硬化合并糖尿病患者还出现某些严重并发症,如:大量腹水、消化道出血、肝肾综合征、感染等,严重威胁患者的生命健康,使治疗和护理难度增加。临床上对此类患者在药物治疗基础上,配合正确、有效、 恰当的治疗措施,可使患者病情得到有效控制,减少并发症的发生,提高生活质量和降低病死率。建议肝硬化合并糖尿病的患者应注意做到三大纪律,八项注意。烟台市奇山医院综合内科丁坤烟台市奇山医院综合内科丁坤三大纪律一、控制饮食,少食多餐。饮食治疗个体化,体现多样化和均衡性特点。既保证肝脏获得足够的营养利于修复,又能使血糖维持在相对稳定水平 。研究认为,肝硬化合并糖尿病患者饮食原则是优质蛋白、高维生素、低脂、低糖、易消化的清淡饮食,合理的饮食能提高治疗效果,促进病情的恢复。严格控制食油、盐(每天少于6克)和糖的摄入,对合并腹水的患者,应严格限制水钠摄入量,每天饮水量 限制在 1 000 ml 以内,钠盐不超过 2.0 g。胖人饮食控制要严格,坚持2/4/8的原则,2两肉,4两主食,8两蔬菜,有利于减重;瘦的人饮食控 制不宜过严,最好3/6/9的原则,3两肉,6两主食,9两蔬菜,否则易引起营养不良。二、运动治疗,每日进行。每日运动是主要治疗手段。运动必须在餐后半小时后进行,必须每天坚持运动半小时。运动要达到中等强度,即运动时的脉率等于170减去年龄。例如70岁的糖尿病人,运动时的脉率就要达到每分钟100次,才算达到最佳效果。运动方式可选择慢跑、快走、游泳、打乒乓球等,因人而异。但对于有腹水、浮肿的病人,尽量减少运动。三、戒烟戒酒,对吸烟的糖尿病患者,必须把戒烟作为糖尿病并发症防治的组成部分。吸咽能显著加重胰岛素抵抗,升高血糖,使血管内皮功能失调,加速冠心病和 糖尿病肾病的发展。因此,对糖尿病患者而言,戒烟必须只争朝夕。对于肝硬化的病人,应该严格戒酒。另外,还要注意以下八项。一、胰岛素治疗,该出手时就出手,胰岛素是人体 胰岛B细胞分泌的一种激素,注射胰岛素不会对胰岛B细胞产生抑制作用。相反,还会使细胞得到休息,从而改善B细胞分泌功能。因此,在需要胰岛素治疗时千万不能迟疑,要及时。否则高血糖引发的长期危害无法弥补。二、口服药治疗尽量少用,对肝硬化合并糖尿病的患者,尽可能地不用糖皮质激素与 含糖药物,由于此类药物如磺脲类、双胍类等有一定的肝脏毒 性,故肝脏疾病患者不宜服用。如果肝硬化合并糖尿病患者,无法避免服用降糖类药物时,一定要密切监测肝功能,发现异常及时报告医生处理。三、随意停药风险大,糖尿病是终身性疾病,血糖控制好如果立即停药,常使血糖又升高很多。糖尿病需终身治疗,持之以恒。血糖正常了,可以适量减药,然后根据血糖情况,不断调整治疗方案。但决不能随意停药, 否则会引起无可挽回的后果。四、不要紧跟广告走,有些患者迷信广告,也不听医嘱。广告上宣传 什么药,就服什么药,这是非常危险的,常劳民伤 财,毫无结果。因为广告宣传的内容可能掺假,也 可能不适应你个人。建议从医生那里获得合理的治 疗方案,并长期坚持治疗。五、中医药治疗,客观对待要理智,有些人认为中药副作用小,降糖作用明显, 可完全替代西药。我们不否定中药有调理作用,且在糖尿病的并发症防治中有一定的地位。但到目前 为止,还未发现哪一种中药降糖作用比西药降糖更强。目前市场上有的标明纯中药制剂,确有一定的 降糖作用,实际上其中大多含有西药降糖药。所以不能盲目相信所谓中医的降糖疗效。六、保健品不能唱主角,—部分糖尿病病人迷恋市场上的保健品,认为服用保健品可以不吃降糖药,结果越服保健品血糖越高。这些人应该认真就医,坚持治疗。保健品不能代替药品,因为保健品是食品,至多只能是辅助治疗。七、预防糖尿病足,重视足部护理,每日自查双足一次,选用宽松舒适的鞋袜,,避免足部受压致血液循环不良,保持鞋内清洁干燥,避免潮湿等各种原因所致的足部溃疡。八、进行回访,稳定病情,指导患者出院后遵医嘱坚持服药治疗,注意劳逸结合,规律作息时间。教会患者及家属出院后自测血糖、胰岛素注射方法、部位及注意事项,告知患 者和家属低血糖的表现及处理方法。定期门诊复查肝肾功及血糖,如有不适随诊。综上,肝硬化合并糖尿病患者只有牢牢记住“三大纪 律,八项注意”,并认真赋之于行动,才能在战胜肝硬化合并糖尿病,预防并发症的战役中取得最终的胜利。专家提醒,积极保肝,合理控糖,你我同行。
一位姓刘的大叔做B超发现肝内出现了2cm大小的结节,心里很是惶恐、紧张,不断的跑遍烟台的各大医院,咨询内科、询问外科,托关系、找朋友,做了B超、拍CT,还要做磁共振,甚至还要做PET-CT,最后在传染病医院咨询我。经我详细了解,他担心的是这个结节会不会是肝癌,会不是恶化,还能存活多长时间。随后,我便将有关肝内结节的“内幕”向他做了详细的解释。其实,在现有的医疗技术水平下,发现了结节以后,我们不必紧张和担心。因为有多种办法来鉴别它,还有多种办法来“消灭”它。我们在医院内做个统计,良性结节和普通结节占有相当大的比例。常见的有肝硬化的结节、肝囊肿、肝脓肿、肝包虫病、肝囊虫病等,还有不均匀脂肪肝。恶性的结节包括原发性肝癌、转移性肝癌、肝肉瘤、胆管癌、肝血管瘤、肝纤维瘤等。因此,肝内结节(占位)不都是肿瘤,更不全是恶性肿瘤!所以不用一看到肝脏结节或者占位就“谈虎色变”。下面咱就一起了解肝内结节的常见疾病和彼此差别。肝血管瘤由充满血液、扩张的血窦组成,是一种常见的肝脏良性肿瘤。病人无症状或症状轻微,病程长、生长缓慢,预后良好。B超、CT检查可以明确诊断。对表现不典型的肝血管瘤,可考虑采用肝脏超声造影检查,诊断准确性达94%。一旦发现肝血管瘤不必恐慌害怕,<5cm不用治疗,每3~6个月检查监测;>5cm伴有症状,需要治疗,一个针眼、一根导管即可解决问题。肝硬化结节更常见,大小与其病因和病理分型相关。我国大多数为乙肝肝硬化,少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成,导致肝小叶结构破坏和假小叶形成。小结节型肝硬化结节大小比较一致,而大结节型肝硬化结节大小不等,大的可达3cm。肝硬化结节没有肝癌的血管改变,CT平扫、强化影像与肝癌有较大差别,不均质脂肪肝也可表现低密度占位或结节,B超、CT检查可以明确诊断,如果仍然对检查结果有疑问,可使用肝穿活检“一锤定音”。肝腺瘤常无肝病背景,女性多,常有口服避孕药史,与高分化的肝癌不易鉴别,对鉴别较有意义的检查是99鍀核素扫描。肝包虫一般表现为肝脏进行性肿大,质地坚硬和结节感、晚期表现可极似肝癌。但本病一般病程较长,进展缓慢,往往有流行牧区居住及与狗、羊接触史,包虫皮内试验为特异性试验,B超、CT检查可发现漂浮子囊,有时可见囊壁钙化的头结。若病人发现肝内占位病变直径≥2cm,或者单项血清AFP增高,应该进一步检测血清肿瘤标志物,比如AFP异质体、PIVCA、GP73,GPC3、OPN。磁共振组织分辨率高,可以提供有价值的补充信息,有助于明确诊断;B超或CT引导下对可疑结节进行精确定位穿刺,进行病理学检查,这是肝癌诊断的金标准;选择性肝动脉造影可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况,同时可进行化疗和碘油栓塞等治疗。这项技术既可以诊断又可以治疗,同步实施,可用于其他检查后仍未能确诊的患者,起到“仲裁”作用。退一步讲,如果发现了是小肝癌或者微小肝癌,我们该怎么办呢?临床上,直径小于3厘米的肝癌称为小肝癌,其中直径1cm的小肝癌被称为微小肝癌。我们现在也有积极的办法进行治疗。如果刚发现的时候就穿刺活检,进行微创手术,不仅患者少受罪,愈后也大不一样。肝癌的治疗强调一个“早”字,因此一旦发现肝脏部位有小结节,要进一步明确诊断,排除肝癌的可能性。 当然,不是说肝脏一发现有小结节就要手术,事实上,对于大多数人而言,肝脏发现小结节都是良性的,不用太过担心。但是,高危人群要警惕。所谓高危人群,包括三类人群。首先是有肝炎、肝硬化且甲胎蛋白持续升高的人,如果肝内发现小结节,发生微小肝癌的几率非常高。第二类高危人群是甲胎蛋白持续升高,尽管CT、核磁共振等检查未发现异常,但患者出现了消瘦、转氨酶升高等异常情况,临床医生高度怀疑微小肝癌的可能性,此时通过碘油CT可确诊。最后一类高危人群是,肝癌术后或局部消融治疗后的患者,如果甲胎蛋白不能下降到正常值或者降到正常后又上升的人,很可能微小肝癌已经在肝脏其他区域复发了,同样需要高度警惕。也就是说发现了结节,同时又伴有AFP升高,你才可能需要治疗,并且是早期治疗。要知道,早期治疗效果是好的。发现肝内结节后,首先,要保持良好的心态,怀着乐观豁达的心态,提高身体免疫力,是预防癌症的好办法。其次,养成良好的生活方式同样重要。有乙肝、丙肝的人群,要严格戒酒。最后,但也是最重要的是定期检查。定期观察肝功能、血清甲胎蛋白(AFP)和进行B超检查等。对于超过40岁的男性或超过50岁女性,具有乙型和/或丙型肝炎病毒感染,嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的人群,一般是每隔6个月进行一次以上指标的检查。而前述三类高危人群,最好3个月检查一次。可以说,“发现结节不可怕,就怕你不查”,因此随访是关键。
很多人都知道乙肝,对乙肝有不同的认识。有的人谈“乙肝”色变,视乙肝为猛虎野兽,唯恐避之不及。有的人本身携带乙肝,但却不屑一顾,照样喝酒、熬夜。我认为,这两种认识均不可取。目前我国是个乙肝大国,虽然经过20余年的乙肝疫苗免疫接种,全国乙肝病毒表面抗原携带率从1992年的9.75%降至2006年的7.18%,但我国人口基数大,仍然有1.2亿人口携带乙肝病毒,其中3000万为慢性乙肝病人,部分感染者可以演变成为肝硬化甚至肝癌。因此,我们应该充分认识到乙肝的危害性。在此,我们呼吁全社会“正确认识乙肝科学控制乙肝”。既然乙肝是传染病,我们想知道乙肝是如何传播的?(主持人)首先,我们了解一下乙肝的传染源、传播途径和易感人群是什么?它的传染源是乙肝病人或乙肝携带者,传播途径为血液传播、母婴传播和性接触传播。易感人群为没有乙肝表面抗体的人,均可以感染。血液是乙肝传播的重要途径。输血过程中被感染乙肝比较常见,注射器的针头、手术器械也是重要的源头。只能尽量不接触血液,才能降低传染乙肝几率。母婴传播乙肝占相当大的比例。乙肝母亲可将乙肝病毒传给新生儿,尤其携带乙肝表面抗原的母亲为主要的感染类型。新生儿注射乙肝免疫球蛋白,可以有效阻止乙肝母婴传播,有效率达90%以上。性生活不当易惹乙肝。精液、阴道分泌物能传播乙肝病毒,在欧美,性接触是成人乙肝病毒传播的最重要途径。在我国,乙型肝炎还不能算作一种经典性病。预防的保险方法是打乙肝疫苗或使用安全套。所以,这里,我要说,乙肝传播有“专道”,普通接触不传染。 那么,哪些生活方式不会传染乙肝?接吻一般不会发生传播。科学实验证明:含有乙肝病毒的唾液不能使猩猩感染,故接吻一般不会发生传播。除非对方口腔出血,此时接吻有可能传染乙肝。蚊子叮咬不会传播乙肝。乙肝病毒在蚊子体内只能存活48小时,而蚊子吸血的间隔时间在72小时以上,所以蚊子叮咬不会传播乙肝。一起就餐不会传染乙肝。乙肝病毒不经胃肠道传播,乙型肝炎不是胃肠道传染病。共餐、共用食具不会传染,一家人不需要分餐。哺乳一般不会传染乙肝。乳汁中检出乙肝病毒的概率很低,新生儿经过乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白接种以后,体内有了保护性抗体。迄今为止,并未证明母亲哺乳可以发生传播。我们在生活中,应该如何预防乙肝呢?众所周知,接种乙肝疫苗是预防乙型病毒性肝炎最有效的手段和方法,但是要分人群进行接种。 1. 新生儿如果父母乙肝检测均为阴性的新生儿,按照我国2010年慢乙肝指南要求,该新生儿在出生后应立即接种首针乙肝疫苗,剂量10ug1支,第1个月打第二针,10ug,6个月后再打第三针10ug,一共3针。注射部位为臀前部外侧肌肉内,(比如说1月1日打第一针,应在2月1日打第二针,7月1日打第三针)。 2.婴幼儿,15岁以下未免疫人群。0、1、6方案接种乙肝疫苗。3.HBsAg阳性者家庭成员,尤其是配偶进行表面抗原筛查,阴性者全程接种乙肝疫苗,可按照0、1、6个月程序,接种三针,每次20ug(上臂三角肌中部肌肉内,儿童、成人都一样),因为属于高危人群。 4.医护人员(含护工)及其他高危人群,应全程接种乙肝疫苗。发现表面抗体阴转后应进行加强免疫(1针20微克)。5.经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、血液透析病人,经常接受输血或血液制品者、易发生外伤者、多性伴者、静脉内注射毒品者。对成人建议接种20μg 乙型肝炎疫苗。6.对免疫功能低下或无应答者,应增加疫苗的接种剂量(如60μg)和针次。打完疫苗1个月以后,需要到医院检查乙肝表面抗体,如果乙肝抗体达到一定的数量,就不会感染乙肝了。那么对于有乙肝携带的母亲如何进行下一代的预防呢?临床上,经常能够看到家庭内传染的现象,姥姥传染给母亲,母亲又传染给孩子。往往看到这种情况,很为惋惜,因为,如果当时在孩子出生时,进行乙肝疫苗接种的话,就不会传染乙肝了。对于母亲为乙肝表面抗原阳性的新生儿,需要乙肝疫苗联合乙肝免疫球蛋白进行免疫接种。出生后建议首针接种乙肝免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗,HBIG的接种时间越早越好,出生后24小时内尽早(最好在出生后12小时,在不同部位注射);乙肝免疫球蛋白剂量要≥100U,乙肝疫苗10ug。1月龄时再接种第二针乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗,6月龄时接种第三针乙肝疫苗。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。经过这样的预防接种,有90%的孩子能够避免感染乙肝。但仍有10%的孩子有可能被感染,因为他们是在母亲宫内就感染的,这部分孕妇体内病毒含量往往很高的,HBVDNA超过106copies/ml。对于这部分人,应该在怀孕后期28周开始进行抗病毒治疗,进行母婴阻断。因此就要求乙肝携带的孕妇进行肝功、HBVDNA和HBVM两对半的检测。以前接种过乙肝疫苗,还需要再次接种吗?接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年,因此,一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测,如抗-HBs疫苗后1-2个月检测血清中抗-HBs,如仍无应答,可接种一针60μg乙型肝炎疫苗。即使这样,仍有5%~15%接种者无应答,不产生抗-HBs。 对于这部分人群,还有什么办法能够预防乙肝?那就是切断乙肝的传播途径了。切断传播途径重点在于防止通过血液和体液传播。措施为:①注射器、针头、针灸针、采血针等应高压蒸气消毒或煮沸20分钟;②预防接种或注射药物要1人1针1筒,使用1次性注射器;③注意个人卫生,不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。④进行正确的性教育,若性伴侣为HBsAg阳性者,应采用安全套。⑤到正规的牙科医院、诊所拔牙或治疗口腔疾病。⑥不要到非正规的美容院纹身、文眉、美容、修脚等。 注意重点提一下理发店剃须刀的问题。正常人群查体发现乙肝问题如何处理?分为以下几种情况:没有乙肝又没有抗体,打疫苗,0、1、6方案接种。打疫苗,在防疫站或传染病医院都可以打。没有乙肝,有抗体,数量高,超过100U/L,不用管。数量低,低于100U/L,需要加强1支,10ug或20μg。有乙肝携带,不能注射乙肝疫苗。需要进行长期复查,一般每半年做一次肝功、B超,有时还要查HBVDNA和HBVM乙肝五项即两对半。平时需要注意切忌饮酒,千万不能饮酒,另外,注意休息,不能熬夜,调整心情。如发现肝功异常或乙肝活动,及时到正规医院治疗。打乙肝疫苗有什么副作用?乙肝疫苗副作用很轻,多为局部疼痛,偶有红肿或硬结,可有发热、疲乏者。>38℃者占1.8%,罕见引起格林-巴利综合征(0.5/10万)。乙肝疫苗可与其他疫苗如百白破、卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗等任何一种计划免疫制品联合免疫,未见明显互相干扰作用。如果万一接触了带有乙肝的血液,应该如何处理?在我出门诊的时候,经常能够碰到有病人过来咨询这种情况。在意外接触乙肝病人的血液和体液后,如被HBsAg阳性血液污染的针头刺伤或被HBsAg阳性血液溅入眼结膜或输入HBsAg阳性血液、手术刀损伤皮肤等,可按照以下方法处理:1.血清学检测 应立即检测HBV DNA、两对半和肝功,并在3和6个月内复查。2.主动和被动免疫 如已接种过乙型肝炎疫苗,且已知抗-HBs 数量≥10 mIU/mL者,可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗,或虽接种过乙型肝炎疫苗,但抗-HBs 疫苗 (20mg),于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 (各20 mg)。什么是乙肝两对半?共有五项,乙肝表面抗原、乙肝表面抗体,这是一对,乙肝e抗原、e抗体,这又是一对,另外一个是乙肝核心抗体。什么样的人群要进行乙肝两对半检查?高危人群:家中有患有乙肝病人的人群,特别是有肝病家族史的人群。没有接种过乙肝疫苗的人群,没有进行过乙肝两对半检查的人群。俗称大三阳、小三阳是怎么回事?它们不是医学名词,只是俗语,但是已经能够广为流行。两对半基本排列顺序是这样的,乙肝表面抗原、乙肝表面抗体,乙肝e抗原、e抗体,乙肝核心抗体。大三阳即排列在第1、3、5项阳性,它们是表面抗原、e抗原和核心抗体。小三阳,即排列在第1、4、5项阳性。它们是表面抗原、e抗体和核心抗体。表面抗原是乙肝病毒的外膜,血液中有表面抗原,说明已经感染了乙肝。e抗原是乙肝病毒的内衣,血液中出现了e抗原,说明体内存在大量乙肝病毒,病毒正在活跃复制。e抗原是大三阳的标志,有或无e抗原就是大三阳和小三阳的区别。第五项是否同时存在并不重要。大三阳只是感染水平较高,传染性较高,许多人误认为是大三阳病情重。查体发现乙肝用不用担心,应该怎么办? 不用担心,平时注意不要饮酒、注意休息、调整心情、不要乱吃伤肝的药。只要定期复查,有肝功异常情况出现,及时治疗即可。有乙肝家族史或肝病家族史的病人应该注意检查什么?主要注意检查两对半,肝功情况。如有乙肝,定期复查。
抗疫情、显真情随着2021年7月南京疫情的向外扩散,德尔塔变异株也波及到了我们的城市烟台。为了烟台的疫情不扩散,每一位烟台人都在贡献自己的一份力量。作为我市的唯一定点医院,我们烟台市奇山医院(传染病医院)理应首当其冲,专门收治确诊病人和疑似病人。发热门诊也是我们医院的前线阵地和战场,今年8月以来,我专门抽调到发热门诊进行发热病人的筛查和鉴别。穿上厚厚的防护服,戴上防护面屏,再加上N95口罩,不活动就出汗。这是在发热门诊为病人接诊。院感是防止这次疫情的重中之重,郑州六院的疫情扩大,给了我们深深的教训。院感工作就是这样,做好了可能看出不来成绩,做不好,可能会引起灭顶之灾。所以上岗之前必须进行培训和考核。院感培训与考核凌晨2时10分,走在路上的检验科小刘。记得那一个晚上,来了十几个病人。汗水浸湿的护士小殷。一晚上接诊十几个病人,可能每个都是确诊病人,把小伙子累的快趴下了。由于这次德尔塔病毒传染性强,传播速度快,医院要求我们闭环管理,两点一线,下班后隔离在酒店,家在眼前,近在咫尺,回不去得。中间的粉色楼就是家发热门诊前的留影,烟台加油!发热门诊为筛查病人,减少传播,贡献自己的一份力量。最后推荐一个公众号:北美崔哥,这是语录:天空飘来五个字,那都不是事。要是,那就是一会儿,一会儿就没事。庆幸、知足生在这个没有战争的盛世。人生苦短、活着不易。让我们每天都感恩着、知足着,忙碌着,没时间生病,没时间死。
活动名称:第九个世界肝炎日科普宣传。活动地点:烟台市广播电台 交通电台。活动时间:2019.07.28.15:30今年7月18日,国务院发布了关于实施健康中国行动的意见,为了推进方案的全面实施,成立了健康中国行动推进委员会。同时,发布了《健康中国行动2019-2030》。把意见进行了细化。分为15个行动,其中第一条就是健康知识的普及。今年7月28日也就是周日,是第九个“世界肝炎日”,宣传主题是:积极预防,主动检测,规范治疗,全面遏制肝炎危害。号召全社会共同关注病毒性肝炎防治工作,积极主动接种疫苗,通过检测了解自身健康状况,并接受规范的抗病毒治疗,全面遏制病毒性肝炎危害。我们先来谈一谈肝炎。我们通常所说的狭义上的肝炎,指的是病毒性肝炎,是由多种肝炎病毒引起的、以肝脏损害为主的一组全身性传染病。目前按病因学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型五型病毒性肝炎。 其中,乙型和丙型病毒性肝炎危害最大,与肝硬化、肝癌的发生有着密切关系,社会经济负担最重。大量研究表明,乙肝病毒不直接杀伤肝细胞,其引起的免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制,而炎症反复存在是慢乙肝患者进展为肝硬化甚至肝细胞癌的重要因素。 乙肝在世界大部分地区流行,全世界超过20亿人受到过乙肝病毒的感染,其中约有3.5亿人成为慢性乙肝,尤其是低年龄人群感染乙肝后,约30%—50%发展成为慢性乙肝,进而发展成肝硬化,甚至肝癌,对人类造成的危害十分严重。根据1992年调查结果显示,中国的乙肝病毒携带者近1.3亿人,也就是每10个人中就有一个乙肝病毒携带者。而乙肝病毒的感染率更是超过半数,高达57.6%,也就是说:有一半以上的中国人一生中曾感染过乙肝病毒。到2013年,中国人中乙肝表面抗原携带率仍高达为7.18%。我国多年来一直是HBV感染的高流行区,我国约有九千万人携带乙肝病毒,其中慢性乙肝病人有2800万。丙肝感染者790万人,我国每年约50万人死于乙肝或丙肝感染导致的肝硬化和原发性肝癌。乙肝病毒携带者是指乙肝表面抗原阳性、肝功能正常(即无症状病毒携带)的人。今年肝炎日宣传主题是:积极预防,主动检测,规范治疗,全面遏制肝炎危害。我觉得今年的主题非常好,有利于具体操作。分为三个方面,一个目标。前面两个方面都是与宣传健康教育有关,宣传普及公众肝炎防治知识。如果宣传到位,第一个积极预防的主战场应该在公众、疾控、妇幼。第二个是在公众、广大的基层医院,社区医院,乡镇医院。前面两个能做到,最后一步治疗方面应该在专科医院。第一个就是积极预防,从传染病的角度来讲,消灭传染源,切断传播途径,保护易感人群。目前对乙肝,我们能做的就是保护易感人群,使乙肝易感人群免受感染。乙肝病毒的传播途径主要有三种:血液传播、母婴垂直传播、性接触传播。乙肝病毒感染者很多会康复,但有一部分人会转化为慢性乙肝患者。感染病毒的年龄越早,转化为慢性乙肝的可能性就越大。根据统计,如果感染年龄小于1岁,有80%——90%的感染者会转化为慢性乙肝;而当感染年龄超过5岁,概率仅有6%;在成人感染者中,这个概率进一步下降为不到5%。在婴儿慢性乙肝患者中,有15%——25%会在成年时死于乙肝导致的肝硬化和肝癌,防止婴儿的乙肝病毒感染,是乙肝预防的重中之重。哪些是乙肝易感人群?乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿,其次为婴幼儿, 15 岁以下未免疫人群和高危人群(如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员等)现在大家都知道,乙肝是可以通过疫苗接种来预防的。1998年国产疫苗批量生产,但是产量不足。1992年,国外乙肝疫苗生产技术被引进中国,1993年10月中国生产出第一批基因疫苗。1997年,利用酵母菌的转基因乙肝疫苗被正式批准生产。被乙肝大国帽子困扰多年的中国终于获得了向乙肝宣战的有力武器。此后,中国投入大量资金,开始大规模免费接种和补种乙肝疫苗,并取得了举世瞩目的巨大成功。1987年,中国5岁以下儿童的乙肝感染率为10.1%,1992年,作为国家计划免疫项目的一部分,中国卫生部建议所有新生儿接种乙肝疫苗;2002年,乙肝疫苗被纳入中国国家扩大免疫规划(Expanded Programmeon Immunization EPI)。到2006年,这一数字被降到0.32%,超过2亿儿童得到乙肝疫苗的保护。 通过全面免费的乙肝疫苗接种,1992年至2009年全国有9200万人得以免受乙肝病毒感染,减少慢性乙肝病毒感染2400万人,减少肝硬化、肝癌等引起的死亡430万人。没有乙肝疫苗的大规模接种,中国每年将因肝硬化肝癌多死亡25万人。在此,还是要感谢政府、各级疾控部门、妇幼保健院、医院等部门的努力,我国通过新生儿乙肝疫苗计划免疫,使得1~4岁人群乙肝表面抗原流行率降为0.32%,婴儿3针乙肝疫苗免疫覆盖率达到90%以上,提前达到世界卫生组织目标。新生儿乙肝的预防分为三个层次,第一个没有乙肝的孕妇,新生儿只需要注射乙肝疫苗。全程免疫需按“0,1,6月”免疫程序接种3针,其中第1针应在出生后24小时内尽早接种。第二个层次,如有乙肝携带,但是病毒量不是很高,不超过6次方,给新生儿注射额外注射乙肝免疫球蛋白,12小时内,越早越好,不同部位注射乙肝疫苗。第三层次,如果病毒量很高,超过6次方,就需要口服抗病毒药进行母婴阻断。目前,乙肝母婴“零传播”工程项目使高病毒载量乙肝孕妇阻断率达99.3%。第二个问题,就是主动检测。全球有90%乙肝和80%的丙肝并不知道自己的疾病状态。2017WHO提出第一个目标,2030年前实现全球消除病毒性肝炎危害,最需要解决的就是检测和治疗覆盖率低这一问题。乙型肝炎和丙型肝炎均为慢性感染,可能长期不出现症状,有时会长达数年或数十年。这是我在临床上碰到的最多的问题。很多病人问我,为什么我发病了,仍然没有症状。对了。这就是肝炎的特点,隐匿性。没有症状,没感觉。肝病一定不是靠有感觉的。至少有60%的肝癌病例因没有及时检测和治疗病毒性乙型肝炎和丙型肝炎所致。要在2030年前实现全球消除目标,最需要解决的就是检测和治疗覆盖率低这一差距问题。今年我在临床上,碰到了至少6个病人,一发现就是大的肝癌,超过10cm,一点不给大夫治疗的机会,很大的肿瘤了,可不可以治疗,可以,但是治疗效果太差了。如果能早期发现,治疗效果就太不同了。有很多办法可以阻止或者逆转肝癌的发生。其中最年轻的一个50岁。肝纤维化是乙肝发展成为肝硬化的中间过程,早期发现并进行有效的治疗以阻断肝纤维化的发生和发展,对预防肝硬化有重要意义。目前仍然认为肝活检是诊断肝纤维化最可靠的方法,可是因其取材的局限,又有创伤、痛苦大,费用高、且不便反复检查,进而延误诊断治疗,临床应用受到限制。无创肝纤维化检测技术肝弹性Fibroscan是近年来发展较快并对肝纤维化具有一定诊断价值的非创伤性诊断方法。那么主动检测查什么?先查乙肝两对半。如果有乙肝,对于乙肝携带者和慢性乙肝病人,常规检测的时间点是3-6个月。这是慢乙肝指南的要求。切记。如果没有乙肝携带,看看有没有乙肝表面抗体,如有抗体,超过100U/L,可以不用处理。如果抗体小于10,需要接种三支乙肝疫苗。抗体在10-100,可以接种一只疫苗。第三个问题,在规范治疗上,虽然目前没有完全治愈的乙肝的药物,但是现在治疗乙肝的药物和手段越来越丰富了。像各种核苷(酸)类似物、干扰素在治疗乙肝上起到了越来越重要的作用。在核苷类似物的帮助下,很多病人收益,减少了发病的次数,减轻了肝脏的炎症,延缓或阻止了肝硬化、肝癌、肝衰竭的发生,提高了病人的寿命。近几年来,干扰素的治疗,也取得了一些突破性进展。中国肝炎基金会发起的慢性乙肝临床治愈工程项目致力于提高各级医生乙肝诊疗水平,实现临床治愈1万例患者。干扰素使得病人临床治愈之外,还减少和阻止了肝癌的发生。针对各种乙肝诊疗的培训也越来越规范了。大部分病人都应该到专科的医院进行就诊,治疗。但是由于宣传、误导的问题,仍有一部分病人,没有得到规范的 治疗。肝硬化、肝癌患者中,乙型病毒性肝炎感染引起的分别高达60-80%。减少乙肝肝硬化和肝癌的两项基本措施:“防”--通过接种乙肝疫苗,减少新发乙肝病毒感染(增量);“治”--通过抗病毒治疗,延缓疾病进展,减少慢性乙肝病毒感染者发生肝硬化和肝癌的风险(存量),同时也可降低感染者传播疾病的风险,二者缺一不可。在“减少增量”方面,我国已取得举世瞩目的巨大成就,但在“减少存量”方面仍面临巨大挑战。还有一组数据来自于柳叶刀,中国乙肝感染人数8600万,占总人口6.1%,占全球乙肝总人数三成。但是,真正得到诊断的约占20%,获得治疗的只有10%。现在对乙肝的认知,比较多,预防意识也比较强。但是对于丙肝,很多人不了解,甚至在医院里也不做常规检查。根据2015年丙肝防治白皮书,约80%未被发现。近5年全国法定传染病疫情报告的丙肝感染者大约是20万例/年,而慢性丙肝感染逐渐成为肝硬化和肝癌的主要病因之一。丙肝的筛查,特别强调,主动这个观念。因为丙肝主要是血液传播。有过输血史、不当性行为、吸毒、注射器公用等高危行为,是丙肝感染的高危人群。直接抗病毒药物(DAA)药物在我国上市,开创了丙肝治疗的新时代,治愈率达到90%以上。由于DAA药物种类较多及代谢特点,当慢性丙肝患者合并其他疾病以及使用其它疾病药物时,临床医生需要了解丙肝患者的常见合并疾病及常见合并用药,从而合理选择用药配合,避免药物相互作用发生,以免造成疗效不佳和严重不良反应。2011年:这就是肝炎2012年:肝炎不像你想象的那么遥远2013年:这就是肝炎,了解它,面对它2014年:重新思考,肝炎这一沉默的杀手2015年:战胜肝炎,从我做起2016年:了解肝炎,立刻行动2017年:消除肝炎2018年:认识肝炎,科学防治
尊敬的各位领导和同仁,大家好,首先感谢医院给了我这次竞选的机会。 本人79年出生,02年本科毕业参加工作,今天参加这次竞选,对我来说,既是机遇,也是挑战。 跟随多位主任,可谓是传各位主任之所长,染各个科室之精华。不但丰富了临床经验,并且使我学会了做人的道理。非常郑重的感谢各位主任的教育、批评和帮助,正是您们的言传身教,促成我的进步。 每次重大疫情出现时,我都服从领导、积极主动,冲在临床第一线。 本科毕业是个低的起点,我没有选择放弃,而是选择不断地坚持。工作之外,主动学习,不断充电。 在外进修和培训,拓宽了我的视野,广交了业内的朋友,提高了医院的知名度。 工作以来,共发表论文二十几篇,这是其中主要的几篇论文。 我今天准备竞聘的岗位是临床科科主任,我知道这不是一种享受,而是一份责任和担当,需要更多的努力和巨大的付出。 竞争科主任,我有以下几个竞争优势。首先,业务能力和学习力是我的强项,其次,我在临床工作多年,有良好的协调沟通能力。再次,担任副主任五年,曾经组织过多次篮球比赛和活动,使我具有一定的管理经验。我思维活跃,有一定的科研创新能力。最后,有一颗平和心态来面对这次竞选。 最为重要的是,我有一颗渴望为医院发展做贡献的心,并且有足够的信心和决心。 如果竞聘成功,我有以下工作打算。首先,打造一支思想统一、团结向上、有正能量、有凝聚力、敢打敢拼的队伍,其次,提高科室业务能力、利用互联网加,结合线上、线下就诊,争取成为胶东地区肝病品牌科室。利用自身优势,开始临床科研工作,提高医院知名度。第四,使业务收入保持增长。最后也是最重要的是,严抓医疗质量,杜绝医疗事故的发生。我的小麦老师曾经说过,一个人走的更快,一群人走的更远。我希望,在我的带领下,我们科室走的更快,走的更远。 一个好的科主任,离不开三个主要的角色。一,做领导的助手,做到服从而不盲从,主动而不盲动,当助手而不甩手 二是做好科室的家长,医院的领导说的好,一个科室的主任和护士长就是这个科室爹妈,我们有义务照顾好科里的每一位成员。.三是做病人和大家的朋友,利用这个平台,尽可能地去帮助别人,因为帮助别人才是人生最大的快乐,才能最大的实现人生的价值。 有人曾经说过,你怎么样,你的国家便会怎么样?在这里,我要说,我会严格要求自己,我怎样,我的科室便会怎样,我的医院便会怎样? 最后,把我的梦想,你的梦想,串起来,就是我们烟台传院的梦想,就是我们的中国梦! 愿医院的明天越来越好。
病人杨某某,女,50岁,1年前被鱼刺扎伤手指后,半年前出现手指肿胀,2个月前开始应用抗结核药物利福平、吡嗪酰胺、阿米卡星抗感染,随后监测肝功异常。因肝损害,来我院就诊。入院时查体见体型肥胖,左手掌指无名指和中指关节处局部肿胀,有瘢痕,其他无异常。查肝功:ALT 802U/L,AST400U/L,TB正常。腹部B超:轻度脂肪肝。甲乙丙丁戊型肝炎病毒标记物均为阴性。EBV、CMV病毒标记物均为阴性。自身抗体均为阴性。血脂正常,免疫球蛋白无异常。入院后给予天晴甘美150mg静滴qd,左氧氟沙星0.3静滴bid,阿米卡星0.4bid,以及其他保肝、调节免疫治疗。经保肝抗炎治疗1周,复查ALT下降为ALT 169U/L。继续应用天晴甘美150mg静滴qd,1周后,复查肝功正常。遂将天晴甘美减量为100mg,1周后减量为50mg静滴qd。因病人手部仍有肿胀,需要再次进行抗感染治疗,因此,再次给予利福平和吡嗪酰抗结核治疗,应用5天后,复查肝功,再次出现肝功异常,ALT380U/L,将天晴甘美加量为150mg静滴qd治疗,1周后复查肝功再次正常。因病人有事要求出院。出院后给予天晴甘平150mgqd治疗,2周后,复查肝功正常。继续服用天晴甘平保肝治疗至今。 海分枝杆菌,又称海洋分枝杆菌,是一种存在于海水和淡水中的细菌,属分枝杆菌类,与结核杆菌同属。其为非共生细菌,在入侵人体后能引起机会性感染。其在28-32℃水温最为活跃,超过37℃则较难生存。所以一旦入侵人体,只会在人体的筋膜蔓延,不会入侵温度较高的内脏器官。海洋分枝杆菌感染多存在于宰杀鱼类、家禽的情况中。一旦被海产刺伤而感染了这种细菌,伤口只会不断肿胀,而没有明显痛楚。因此,患者可能因此而轻视问题,使病况拖延,而要经历长时间的治疗周期(可长达6至9星期),甚至延误病情,导致截肢。海分枝杆菌可能在水族箱出现,假若饲养的鱼类已受到细菌感染,它们亦会把细菌带到水族箱内。处理水产时也应注意,避免感染细菌。一般海洋分枝杆菌的感染都会被延误,原因是感染的罕有性及未能即时想起与海水接触的经验。一般的误诊包括有真菌及寄生虫的感染、皮结核、类风湿性关节炎、异物反应及皮肤肿瘤。对于海洋分枝杆菌感染的诊断需要高度的怀疑及完整的历史协助。长时间延误诊断可以导致严重及破坏性的感染。海分枝杆菌感染可以用抗分枝杆菌的药物来治疗。由于海洋分枝杆菌是一种很普遍导致皮肤感染的细菌,虽然有时种菌的结果不明显,但仍可以从一般的病征来确认。抗结核药物均可以应用于海分枝杆菌感染的治疗。该病人在治疗海分枝杆菌感染的过程中,应用利福平和吡嗪酰胺后,出现肝功损害,同时排除了其他病毒性肝炎和自身免疫性肝炎,因此该病人诊断药物性肝损伤不难,这在药物性肝损伤中并不少见。因左氧氟沙星和阿米卡星对非结核分枝杆菌中度敏感,很少引起肝损害,因此,我们对该病人应用左氧氟沙星和阿米卡星进行抗感染治疗。出现肝损害后,我们应用天晴甘美和保肝药物治疗,肝功很快好转。
中华内科杂志2014年第9期异基因造血干细胞移植后乙肝病毒再激活的临床研究进展Reactivation of hepatitis B virus in patients after allo-hematopoietic stem cell transplant丁坤1,2 主治医师 1北京大学第一医院;2烟台市传染病医院医疗六科 264001 ding031606@aliyun.com,13863802790王贵强1 博士研究生导师 主任医师 1北京大学第一医院感染疾病科 100034 通讯作者,join131212@sina.com根据WHO报告,全球超过20亿人既往感染过乙肝,称之为既往乙肝感染(Resolved HBV)[1]。我国为HBV中高流行区,35%人群血清学HBsAg(-)、抗-HBc(+)、和/或抗-HBs(+)[2]。研究发现,此人群即使达“临床痊愈”,肝脏及PBMC内仍存留少量HBVDNA [3],异体基因造血干细胞移植(allo-HSCT)可能诱发其乙肝再激活(HBV reactivation,HBV-R)。HSCT后,患者长期处于免疫抑制状态,加之供体造血干细胞的免疫重建,使得既往乙肝感染者发生HBV-R具以下特点:再激活率高,发生时间晚,HBVDNA和ALT出现异常的时间不一致等。目前对于这部分人群乙肝再激活的定义、流行病学、危险因素、预防及治疗认识不统一,笔者就以上问题综述如下。一、HBsAg(-)/抗HBc(+)的HBV-R相关定义 目前,对于既往乙肝感染人群HBV-R的定义尚未统一。2013年AASLD组织的“乙肝再激活”会议提出,既往乙肝感染人群的的HBV-R包括两种形式:一种是HBsAg血清学转换(reverse seroconversion,RS),伴或不伴HBVDNA阳转;另一种是HBVDNA阳转,HBsAg仍阴性[4]。中国淋巴瘤合并HBV感染患者管理专家共识建议:HBsAg(-)/抗-HBc(+)人群,符合下列条件之一者即可确诊为HBV-R:①血清HBsAg阳转;②血清HBVDNA由检测不到变为高于检测下限[5]。既往认为临床治愈的急性乙肝患者体内的HBVDNA已完全清除,但目前证据表明,外周血检测不到HBVDNA的大部分既往乙肝感染者,肝脏和PBMC中仍然有少量的HBVDNA复制[3]。Huang提到,在80例HBsAg(-)/抗-HBc(+)淋巴瘤患者的血清中,有30例可以检测到HBVDNA(>12IU/ml)[6]。既往乙肝感染者,机体对HBV保持免疫控制,虽然体内仍有少量HBVDNA复制,但不能引起肝细胞损伤,免疫控制与HBV复制保持一定的平衡[3]。目前认为,这种平衡的打破是既往感染乙肝人群HBV-R的主要原因[7]。 进行HSCT的患者一方面需要应用大量、高强度免疫抑制剂诱导治疗或放疗,受者对乙肝的免疫控制逐渐消失,患者自身来源IgG缺乏,导致体内HBV重新激活,HBsAg转为阳性;另一方面,代之以供者对乙肝的免疫重建,HBV复制引起供者来源的初始T细胞活化,攻击受感染的肝细胞,如肝细胞大量坏死,临床即表现为乙肝相关肝炎,严重者出现暴发性肝炎、肝功能衰竭等 [8]。因此,HSCT后既往乙肝感染者存在着更大的HBV-R风险。目前对HBV-R的定义不统一,因此发病率报道不一,大部分为小样本、短时间的回顾性研究[9-13]。Onozawa对13例HBsAg(-)、HBcAb(+)、HBsAb(+)患者进行回顾性研究,2年和5年分别有7、10例发生了HBV-R[8]。Knoll对7例患者前瞻性随访39个月发现,6例出现HBV-R[14]。表1,各国文献报道HBV-R发病率、发病时间作者,出处,年份HBV-R发病率HSCT后发病时间(月)国家Knoll,JVH,200785.7%(6/7)12,14,16,22,31,39德国Onozawa,BBMT,200862%(8/13)12,17,17,20,21,38,50,51日本Hammmond,BMT,200919.7%(12/61)4-39美国梁晨,中华血液学杂志,2010 11.4%(4/35)0.6,2,2,35 中国Park,Biol BMT,20112.6%(3/114)21,28,72韩国BMT:Bone Marrow Transplant.JVH:Journal of Viral Hepatology.BBMT:Biology of Blood Marrow Transplant. 综合目前文献,受者HBsAb水平低、慢性移植物抗宿主病(cGVHD)、药物(单克隆抗体、激素)和慢性血液系统肿瘤是HBV-R的主要危险因素。1、 低水平HBsAb(<10mIU/ml)2009年Hammond报道,移植前HBsAb<10mIU/ml的既往乙肝感染受者发生HBV-R的危险是HBsAb≥10mIU/ml者的4.56倍[9]。后续多研究证实,低水平HBsAb是HBV-R的高危因素[10-11、15]。2、 cGVHDHammond报道,移植后发生cGVHD的患者出现HBV-R风险为不发生者的7.21倍[9]。其他研究发现,cGVHD是HBsAg(-)/抗-HBc(+)患者HSCT后发生HBV-R并导致肝炎的危险因素[16]。3、药物 阿仑单抗和利妥昔单抗可耗竭B细胞,尤其是前者还可耗竭T细胞,从而导致机体抗HBV免疫失调,因而可引起HBsAg(-)/抗-HBc(+)者的HBV-R[17]。Yeo观察46例HBsAg(-)/抗-HBc(+)淋巴瘤患者,用或不用利妥昔单抗,HBV-R发生率具有明显差异(24%和0%)[15]。激素可以直接作用于HBV的糖皮质激素作用元件直接刺激病毒复制[18]。Goyama和Yeo的报道中均提到激素是引起HBV-R的危险因素[19、20]。4、慢性血液系统肿瘤慢性血液系统肿瘤是引起HBV-R的高危因素,其中以淋巴瘤和多发性骨髓瘤为主[1、21]。Vigano报道24例慢性血液系统肿瘤的患者中,HSCT后有6人发生HBV-R,而26例急性血液系统肿瘤的患者中无人发生HBV-R[10]。 另外,男性、年龄、供体的HBsAb水平低、化疗的次数和强度也是HBV-R的影响因素[1、10、15、21]。五、HBV-R的临床特点和预后HBV-R的临床表现可以从无典型症状到严重肝炎、肝衰竭,甚至死亡[1、22]。 与应用免疫抑制剂不同,HSCT后既往乙肝感染者的HBV-R,出现时间一般较晚,报道称HSCT后1-3年[22]。Onozawa研究发现,11例HBV-R患者中有2例发生在HSCT后50个月[11]。此外,供者的HBsAb水平似乎也影响着受者HBV-R的发生[12]。Dhedin报道,30例HBsAg(-)/抗-HBc(+)患者在接受HBsAb阴性供体HSCT后,有4例发生了HBV-R;而另外7例接受HBsAb阳性供体者,无1例发生HBV-R[23]。研究者认为,部分患者HBVDNA呈短暂的一过性升高,可以出现在ALT升高之前,无任何临床表现[8];且部分病例可以自愈,HBsAg、HBVDNA自行阴转[8、22]。有明显肝炎症状者,病死率较高[22]。 六、监测 监测的目的在于早期发现既往乙肝感染人群,尽早预防性抗病毒治疗;一旦发生HBV-R,及早处理,尽量避免肝炎、肝衰竭的发生[24]。 目前大部分指南建议在HSCT前进行HBsAg筛查,但是否进行HBVDNA检查尚未达成一致意见[25-29]。我国专家共识建议,HSCT前应检测HBVM (HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc)和肝功能。若患者血清HBsAg阳性和(或)抗-HBc阳性,再进一步检测血清HBVDNA[5]。大部分指南均建议对HBsAg(-)/抗-HBc(+)人群进行密切监测、定期随访,但无统一标准,各个指南对随访时间建议有所不同[5、27、28]。笔者建议,如发现抗-HBc阳性,每个月检测一次HBVDNA、HBVM和肝功能,停用化疗或免疫抑制剂后,每1-3个月进行一次HBVDNA、HBsAg、肝功能检查。如条件允许,HBVDNA检测应该选用更为敏感的试剂,采用PCR的方法。由于HSCT后患者HBV-R发生的时间较晚,因此建议长时间随访,最好5年。如有必要,建议HSCT前行肝穿活检[9]。七、预防和治疗:1、乙肝疫苗乙肝疫苗是预防HBV-R的有效手段。Onozawa发现,HBsAg(-)/抗-HBc(+)者进行HSCT后,注射疫苗组和对照组3年HBV-R发生率分别为0%和39%,具有显著性差异[11]。cGVHD的临床实践国际共识会议建议,对既往感染乙肝人群应该注射乙肝疫苗预防HBV-R,共注射4次,HSCT后6个月开始,前3次每月1次,第4次在HSCT后18个月时完成[30]。2、预防性抗病毒治疗对需接受免疫抑制剂治疗和HSCT的患者,如HBsAg(+),应进行预防性抗病毒治疗以预防HBV-R,目前已经达成共识[7、31]。但遗憾的是,对于HBsAg(-)/抗-HBc(+)人群是否应预防性抗病毒治疗,目前尚无统一意见,以至于该人群发生HBV-R,甚至引起肝衰竭的报道不断涌现[7、25、26]。欧洲指南建议,对准备行HSCT的患者,均采取预防性抗病毒治疗[32]。中国淋巴瘤伴HBV感染专家共识,把HSCT作为HBV-R的高危因素,因此建议对HBsAg(-)/抗-HBc(+)的淋巴瘤患者化疗前使用核苷类似物预防性抗病毒治疗[5]。笔者认为,对于备行HSCT的HBsAg(-)/抗-HBc(+)人群,应鼓励预防性抗病毒治疗。如有以下危险因素,推荐积极预防性抗病毒治疗:①HBsAb<10mIU/ml、②cGVHD、 ③使用单克隆抗体或激素、④慢性血液系统肿瘤。如无条件严密监测,建议HSCT前预防性抗病毒治疗。如果HBsAb>1000mIU/ml,建议严密监测,如出现HBVDNA或HBsAg升高,再给予抗病毒治疗。关于预防性抗病毒治疗的成本效益比及不良反应,尚不明确。由于干扰素有骨髓抑制作用,目前将核苷(酸)类似物作为预防性抗病毒治疗的首选药物。关于预防性抗病毒的疗程,各个指南尚无统一标准。Lok建议,用药持续到免疫抑制剂停用以后6-12月或更长的时间[7]。我国淋巴瘤伴HBV感染专家共识建议,至少持续12个月[5]。笔者建议,应根据高危因素,合理选择用药疗程,至少持续到免疫抑制剂停用后12个月甚至更长时间。耐药后治疗的疗程参照慢乙肝指南[26、29]。八、结论:HBV-R是HBsAg(-)/抗-HBc(+)人群HSCT后较常见的并发症,值得临床各个科室重视,如血液科、肝病科、感染科、肿瘤科、化疗科、放疗科、风湿科、移植科等。尤其需要注意的是,HSCT后HBV-R发生时间较晚,需长期监测随访。对于高危人群,应及时应用核苷(酸)类药物预防性治疗。非高危人群,应严密监测随访。HBV-R发生率较高,甚至可引起严重后果,早期、严密、长期监测HBVDNA、HBM及肝功能,能够最大限度预防或阻断其发生,且能够降低因此引起的病死率。然而,对于如何进行高危人群的划分、监测、预防性治疗,以及药物选择、用药疗程,尚没有达成共识,需进一步临床研究。参考文献1.Shouval D,Shibolet O. Immunosuppression and HBV Reactivation[J]. Semin Liver Dis,2013,33:167-177.PMID: 23749673.2.崔富强,毕胜利,张勇,等.中国人群大样本调查乙型肝炎病毒感染血清学标志物检出模式分析[J].中国疫苗和免疫,2009,15(4):294-299. PMID: 20077724.3. Giovanni R,Jean-Pierre A,Maurizia R,et al.Statements from the Taormina expert meeting on occult hepatitis B virus infection[J].J Hepatol 2008,49:652-657. PMID: 18715666.4. American Association for the Study of Liver Diseases Emerging Trends Conference, Reactivation of Hepatitis B March 21-22, 2013, Arlington, VA (2013). 5.中华医学会血液学分会,中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会,中华医学会肝病学分会.中国淋巴瘤合并HBV感染患者管理专家共识[J].中华血液学杂志,2013,34(11),988-993. PMID: 24294861. 6.Huang, YH. et al. Randomized controlled trial of entecavir prophylaxis for rituximab-associated hepatitis B virus reactivation in patients with lymphoma and resolved hepatitis B[J]. J. Clin. Oncol, 2013, 31: 2765–2772. PMID: 23775967. 7. JP Hwang,Anna SF Lok.Management of patients with hepatitis B who require immunosuppressive therapy[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol.2013,19:216. PMID: 24247262.8.Onozawa M, Hashino S,Izumiyama K,et al. Progressive Disappearance of Anti-Hepatitis B Surface Antigen Antibody and Reverse Seroconversion after Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Patients with Previous Hepatitis B Virus Infection[J],Transplantation,2005,79,(5):616-619.PMID: 15753855.9.Hammond SP, Borchelt AM, Ukomadu C,et al. Hepatitis B virus reactivation following allogeneic hematopoietic stem cell transplantation[J].Biol. Blood Marrow Transplant,2009,15: 1049–1059. PMID: 19660717.10.Vigano M, Vener C, Lampertico P,et al. Risk of hepatitis B surface antigen seroconversion after allogeneic hematopoietic SCT[J]. Bone Marrow Transplant, 2011,46: 125-131. PMID: 20383209.11.Onozawa M,Hashino S,Darmanin S,et al. HB Vaccination in the Prevention of Viral Reactivation in Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation Recipients with Previous HBV Infection[J]. Biol Blood Marrow Transplant,2008,14:1226-1230. PMID: 18940676.12.Park S, Kim K, Kim D H,et al. Changes of Hepatitis B Virus Serologic Status after Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation and Impact of Donor Immunity on Hepatitis B Virus[J].Biol Blood Marrow Transplant ,2011,17:1630-1637. PMID: 21565276.13.梁晨,姜尔烈,黄勇,等.供受者乙型肝炎病毒感染对造血干细胞移植后受者临床影响的研究[J].中华血液学杂志.2010.31(7):456-460. PMID: 21122399.14.Knoll A, Boehm S, Hahn J, et al. Reactivation of resolved hepatitis B virus infection after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation[J]. Bone Marrow Transplant,2004, 33:925–929. PMID: 15004543.15.Yeo W, Chan TC, Leung NW,et al.Hepatitis B virus reactivation in lymphoma patients with prior resolved hepatitis B undergoing anticancer therapy with or without rituximab[J].J Clin Oncol,2009,27:605–611. PMID: 19075267.16.Matsue K, Aoki T, Odawara J,et al. High risk of hepatitis B virus reactivation after hematopoietic cell transplantation in hepatitis B core antibody-positive patients[J]. Eur J Haematol, 2009, 83 (4) :357–364. PMID: 19508685.17.Chang JJ,Lewin SR.Immunopathogenesis of hepatitis B virus infection[J]. Immunol Cell Biol,2007,85:16-23. PMID: 17130898.18.Tur-Kaspa RBurk R,D,Shaul Y,et al.Hepatitis B virus DNA contains a glucocorticoid-responsive element[J].Proc Natl Acad Sci USA,1986,83(6):1627-1631. PMID: 3006059.19.Goyama S, Kanda Y, Nannya Y, et al. Reverse seroconversion of hepatitis B virus after hematopoietic stem cell transplantation[J].Leuk Lymphoma,2002,43:2159- 2163. PMID: 12533042.20.Yeo W, Chan PKS, Hui P et al. Hepatitis B virus reactivation in breast cancer patients undergoing cytotoxic chemotherapy:a prospective study[J].J.Med. Virol,2003,70: 553-561. PMID: 12794717.21.Uhm JE, Kim K, Lim TK,,et al. Changes in serologic markers of hepatitis B following autologous hematopoietic stem cell transplantation[J]. Biol. Blood Marrow Transplant,2007,13(4):463-468. PMID: 17382252.22. Hoofnagle JH. Reactivation of hepatitis[J].Hepatology,2009,49(5): S156–S165. PMID:19399803.23. Dhedin N, Douvin C, Kuentz M, et al. Reverse seroconversion of hepatitis B after allogeneic bone marrow transplantation[J].Transplantation, 1998,66:616-619. PMID: 9753342.24.王贵强.应用细胞毒药物或免疫抑制剂治疗时应重视预防乙型肝炎的发作[J].中华内科杂志,2008,47(10)796-797. PMID: 19080131. 25. Liaw, Y. F. et al. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: A 2012 update[J]. Hepatol Int,2012,6: 531–561. DOI 10.1007/s12072-012-9365-4.26.Lok, AS,McMahon, BJ.AASLD practice guideline update: Chronic hepatitis B: update 2009[J].Hepatology,2009, 50(3):661–662. PMID: 19714720.27.Zelenetz AD,Wierda WG,Abramson JS,et a1.Non-Hodgkin’s lymphomas,version 1.2013[J].J Nati Compr Canc Netw,2013,11:257-272. PMID: 23486452.28.Ikeda M.Reactivation of hepatitis B vires in patients receiving chemotherapy[J].Jpn J Clin Oncol,2013,43:8-16. PMID: 23183929.29.中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版) [J].中华肝脏病杂志,2011,19:13-24. PMID: 21272453.30.Hilgendorf I, Freund M, Jilg W,et al. Vaccination of allogeneic haematopoietic stem cell transplant recipients:report from the international consensus conference on clinical practice in chronic GVHD[J]. Vaccine. 2011,29(16):2825-833. PMID: 21345379.31.Martyak LA,Taqavi E,Saab S.Lamivudine prophylaxis is effective in reducing hepatitis B reactivation and reactivation related mortality in chemotherapy patients:a meta-analysis[J].Liver Int,2008,28:28-38. PMID: 17976155.32.European Association for the Study of the Liver.EASL Clinical Practice Guidelines:Management of chronic hepatitis B virus infection[J].J Hepatol,2012,57:167-185. PMID: 22436845.
肝癌的诊断和治疗烟台市传染病医院丁坤各位听众,大家好,今天我们一起来谈一下肝癌的诊断和治疗。肿瘤为目前中国各种疾病的第一大死因,肝癌更是有着“癌中之王”称号。2002年全球肝癌发病数在626000例,死亡数在598000例,成为第三位癌症杀手。我国占全球肝癌数量的55%,更有逐年上升的趋势。 在过去的三十年中,肝癌的诊断和治疗方法稳步增加。各种影像学的发展为肝癌的早期诊断提供了极大的帮助,像腹部B超、CT、MRI、PET-CT、造影技术等。目前的治疗方法也有极大的发展,包括手术切除肿瘤,肝移植,TACE、射频、微波治疗、无水酒精、分子靶向药物治疗等治疗。 虽然诊断和治疗方法较以前有了很大的提高,但是,每年还是有越来越多的人死于肝癌。那么,如何预防肝癌,如何诊断肝癌?如何治疗肝癌?是我们目前关心的问题。 首先,我们来了解一下,哪些人是肝癌的高危人群?(1)年龄:一般为35岁以上的人。调查资料表明肝癌发病率高的地区,青壮年的肝癌发病率较高,而肝癌发病率低的地区,60岁以上年龄的老人发病率较高。即高发区肝癌多发生于青壮年,低发区肝癌多发生于中老年。我国肝癌的高发年龄在45-55岁。(2)性别:几乎所有地区男性肝癌患者多于女性,男女之比约为2:1,肝癌高发区男女患者比例高于3:1。 (3)HBsAg阳性及有慢性肝病史5年以上:乙型肝炎病毒(HBV)与肝癌有密切、特定的因果关系,乙型肝炎病毒是仅次于烟草第二种已知的人类致癌物。所有HBsAg携带者,如果生存时间足够长,不因其他原因死亡,最终将发生肝癌。40%以上的持续感染者成年后因肝癌或肝硬化死亡。(4)有肝癌家族史者:已有研究结果提示,某些遗传缺陷患者发生肝癌的危险性增加。肝癌存在家族聚集现象。 (5)酗酒者:在许多欧洲国家、美国及澳大利亚,饮酒是慢性肝病的重要因素,饮酒与肝癌的危险性增加有关。以上是易患肝癌的5种高危人群,因为肝癌发病早期几乎没有什么症状和体征,肝癌可能是防不胜防。肝癌是无症状的肿瘤。原发性肝癌的临床病象极不典型,其症状一般多不明显,特别是在病程早期。通常5cm以下小肝癌约70%左右无症状,无症状的亚临床肝癌亦70%左右为小肝癌。症状一旦出现,说明肿瘤已经较大,其病势的进展则一般多很迅速,通常在数周内即呈现恶病质,往往在几个月至1年内即衰竭死亡。临床病象主要是两个方面的病变:①肝硬化的表现,如腹水、侧支循环的发生,呕血及肢体的水肿等;②肿瘤本身所产生的症状,如体重减轻、周身乏力、肝区疼痛及肝脏肿大等。因此出于这个原因,要对高危人群应该做好定期筛查,那么进行哪些检查呢?医生建议定期筛查高危患者。HCC的监测工具,包括腹部B超和甲胎蛋白(AFP)的血液测试。1.甲胎蛋白、2.腹部B超或CT甲胎蛋白(AFP):甲胎蛋白是胎儿肝细胞产生的一种特殊蛋白--糖蛋白,它是胎儿血清的正常成分,临床上发现肝癌细胞能合成甲胎蛋白,因此,在原发性肝癌病人血清中,甲胎蛋白明显升高,近期常用放射免疫法(RIA)定量测定甲胎蛋白,肝癌阳性率达60-70%左右。其临床意义如下:甲胎蛋白升高常见于:(1)原发性肝癌(肝胆管细胞癌除外),定量试验常大于500ng/ml。注意动态变化,最有意义。(2)慢性肝炎、肝硬化多在300ng/ml以下。(3)其他肿瘤肝转移。(4)正常妊娠孕妇12周至38周可升高,多在40-540ng/ml之内。(5)急性失血后偶可升高。(6)生殖腺胚胎瘤。甲胎蛋白的正常值:<;20ng/mlAFP的检测,一定要结合影像学诊断和临床表现。对于在这些测试中的异常的患者中,与对比增强CT或MRI的评价,以确定是否发展为肝癌。如果患者的症状,通常是在右侧疼痛。有时患者有发作性剧烈疼痛,发烧,恶心,健康迅速恶化,无力,肿胀,并出现黄疸也可能意味着HCC。一旦血液测试显示AFP水平升高或超声在肝脏的病变,患者应接受进一步的评估,以确定是否是肝癌和评估肿瘤的大小和数量。术前评估包括的病变,肿瘤分期和治疗方案的确定,诊断和定位。影像诊断 包括腹部B超、CT、MRI、PET-CT、选择性肝血管造影、腹腔镜和肝活检等。1.腹部B超,最为常用的肝癌诊断方法。肝癌的声像有四种,等回声、低回声、高回声和混合型。对于2-3cm的肝癌,检出率为80-90%。近几年,超声造影已经用来作为一种有效的诊断肝癌的成像技术。它是通过向血管中注射六氟化硫微泡来增强血管的对比度,提高诊断技术。2.肝脏CT,目前已经成为肝癌定位、肝癌定性的常规检查手段。可能包括了一个四阶段的计算机断层扫描(CT),包括螺旋CT扫描在平扫、肝动脉和门静脉期,延迟期。肝癌的平扫表现为低密度,动脉增强表现为高密度区,门脉期和延迟期为低密度或等密度区。如有门脉内癌栓,为在增强后的门静脉期时表现为充分增强的血管内有低密度影。3.肝癌在MRI的表现为:在T1加权像成低信号强度,肿瘤坏死、出血呈高低混合信号。纤维组织多的病灶呈明显低信号。4.PET对肝癌的诊断,尤其对于是否有肝内和肝外的转移有帮助,但价格昂贵,不便推广,偶尔有应用。其他的化验和检查指标还有肝功、HBVM/HBVDNA、血常规、异常凝血酶原等早期检测到肝癌后,如何进行治疗?如何治疗肝癌,有以下几种方法:1.手术、2.介入、3.射频消融或微波治疗4.分子靶向药物治疗(索拉菲尼)5.其他治疗,深部热疗、热灌注治疗等手术治疗 传统的治疗肝癌的方法是首选手术切除,但不是所有的肝癌患者都适合手术。只有心肺功能较好,肝脏肿瘤较局限,没有转移条件的患者才适宜手术。加上我国肝癌患者多数有肝炎、肝硬化的病史,临床有80%左右的患者因各种原因不能手术。曾经有一位病人,发现为小肝癌,直径在3cm,在十年前行肝癌手术治疗,至今仍存活。 肝移植也是治疗肝癌的有效方法,但是只有直径小于5cm的孤立性肝癌或3个以下直径小于3cm的肝癌没有血管的侵犯,才可以考虑肝移植。目前,由于种种原因,只有少数人能够行肝移植治疗。 肝癌的非手术治疗方法多种多样,每一种治疗方法都有各自的适应证,只有适合患者的方法才是最好的方法。应该根据患者的身体状况、肝功能状态、肿瘤的情况来选择适合的治疗方法。 介入治疗 也是常被采用的手段,它是通过导管进入到肝动脉当中,进行注入化疗药物、碘油和明胶海绵,达到破坏肿瘤细胞的作用。那么这种手段有哪些局限呢?肝癌主要供血依赖肝动脉,但癌块周围有门静脉血供,癌细胞可以“苟安偷生”。即使操作超选择顺利进行,由于高压注射等原因,可造成误栓,分流及可能有不可避免的微转移产生;有的病人一次治疗后血管即堵塞,以致再操作困难。 介入治疗缺点: 1、肝癌主要供血依赖肝动脉,但癌块周围有门静脉血供,癌细胞可以“苟安偷生”。 2、操作有一定难度,导管应超选择进入供血动脉疗效才佳,但有时进入肝动脉都很困难。而有的肝癌可多血管供血。 3、尽管超选择进入,仍有明显副作用,我院资料分析,消化道反应最多。 4、已有门静脉癌栓者须酌情考虑或去除癌栓。 5、即使操作超选择顺利进行,由于高压注射等原因,可造成误栓,分流及可能有不可避免的微转移产生。 6、对正常肝细胞仍有损伤,少数病人甚至出现肝机能不全。 7、对癌块太大者疗效欠满意。 8、有的病人一次治疗后血管即堵塞,以致再操作困难。 肝癌介入治疗优点很多: 1、疗效确切,治疗成功者可见到AFP迅速下降,肿块缩小,疼痛减轻等。 2、机理科学:介入治疗局部药物浓度较全身化疗高达数十倍,而且阻断肿瘤血供,因此双管齐下疗效好,毒性较全身化疗小。 3、操作简单易行,安全可靠。 4、年老体弱及有某些疾病者也可进行,不须全麻,保持清醒。 5、费用相对比较低。 6、可以重复进行,诊断造影清晰,便于对比。 7、对部分肝癌可缩小体积后作二步切除。 8、可作为综合治疗晚期肿瘤重要手段之一。 局部消融治疗:包括经皮无水酒精注射、经皮醋酸注射、冷冻、微波、激光、射频等治疗,其中射频治疗,在我院已经开展多年,是一种微创肿瘤原位治疗技术,借助于超声或CT等影像技术定位及引导电极针直接插入肿瘤内,通过射频能量使病灶局部组织产生高温,干燥最终凝固和灭活软组织和肿瘤。适用于直径小于5cm的肝癌,且伴有慢性肝病或一般情况差不适合手术的病人。 分子靶向药物治疗:目前比较认可的是索拉菲尼,它是一个多靶点的药物,欧洲的SHARP研究和亚洲的ORENTAL研究显示,对于晚期大的肝癌来说它确实有非常好的效果,确实能大大延长患者的生存时间,能延长无疾病进展时间。但就目前实际情况看还只能作为辅助治疗的办法。目前,我们医院现在能够进行的深部热疗和热灌注治疗对肝癌也是很好的辅助治疗,属于国家的第三类医疗技术。 今天,我和大家共同讨论了肝癌的诊断和治疗方面,希望能为大家提供一些帮助。谢谢各位听众。
苯巴比妥导致药物超敏反应综合征1例丁坤 王永梅 邹志强 孙婧作者单位:烟台市传染病医院六科、烟台市传染病医院信息科、烟台市传染病医院院办 烟台市传染病医院二科、 邮编 264001资料:患者王某某,男,21岁,既往有癫痫病史10余年,平时有大发作,曾长期服用卡马西平治疗,发病前最近1个月换用复方苯巴比妥溴化钠片、镇痫片、香草醛片治疗。发病3-4天前无明显诱因出现发热、乏力、不愿活动,伴有厌食,伴尿少、尿黄,似浓茶水色。在当地卫生院化验肝功异常,给予头孢曲松抗感染、对症治疗(具体不详),效果不佳。半天前到外院就诊,因发热、尿少,怀疑出血热,转来我院,门诊以“发热、肝功异常原因待查”于2012.4.12收入院。入院后查血常规:WBC10.2×109/L,N35%,L41%,M15%,E6.5%,B2.3%,HB 172g/L,PLT 143×109/L。肝功:丙氨酸氨基转移酶(ALT):2270U/L,天门冬氨酸氨基转移酶(AST)869U/L,γ-谷氨酰转移酶(GGT)393U/L,碱性磷酸酶(ALP) 290U/L,白蛋白(A)43g/L, 球蛋白(G)23g/L,总胆红素(TB):45umol/L ,直接胆红素(DB)35umol/L,腺苷脱氨酶(ADA)63.4IU/L,胆汁酸(TBA)49.8μmol/l。血脂(TG): 1.88 mmol/l,高密度脂蛋白(HDLC)0.55 mmol/l,极低密度脂蛋白(VLDL)0.38 mmol/l,脂蛋白a(LPa)383 mg/l;肝胆五项:前白蛋白(PA)180 mg/l,乳酸脱氢酶(LDH)569.3μmol/l,谷氨酸脱氢酶(GLDH)58IU/L,甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)191.6U/L;HBVM示:Anti-HBs16.01mIU/ml,其余阴性。血凝组合:PT15.10S,PTA67.40%;T淋巴细胞亚群:CD3+CD4+ 15.8%,CD3+CD8 +52.95%,CD4/CD8 0.30,CD3-CD19+ 0.4%。自身抗体阴性。心电图:窦性心律。腹部B超:1、肝右叶胆管结石2、脾大3、胆囊炎症。入院后第2天病人出现皮疹,为红色斑丘疹,为针尖样至米粒大小,未见水疱,疹间皮肤正常,压之褪色,未见脱屑,大多位于躯干部,逐渐向四肢发展(见Fig1、2)。给予肌苷、葡醛内酯、还原性谷胱甘肽、苦参碱等药物保肝、退黄治疗,未再应用复方苯巴比妥溴化钠片。病情不见好转,逐渐加重,仍有发热,体温持续升高,最高至40℃,无畏寒、寒战,皮疹逐渐增多,似麻疹样,遍布全身、四肢,并蔓延至双手、双足。皮疹逐渐发展至风团,随后逐渐脱屑。病人病情逐渐加重,出现腹痛、休克,给予抗休克等治疗。血象逐渐升高,2012.4.18复查血常规:WBC24×109/L,N38%,L%35%,M20%,B%1.01%,E4.94%,RBC4.84×1012/L,HGB141g/L,PLT 61×109/L。查异形淋巴细胞7%。血凝组合:PTA 34%。肝功:ALT:909U/L AST:372U/L,GGT 140U/L,ALP 184U/L,A/G 26.7/12.5g/L,TB:133umol/L DB:107umol/L。生化:NA134mmol/l,GLU 4.27mmol/L,CRP 33.9mg/L,BUN 10.2mmol/L,Cr 63.8umol/L。PTA41%。心肌酶谱:LDH 855U/L,CKMB 53U/L,CK 66.9U/L。考虑病人存在感染,给予罗氏芬和可乐必妥抗感染治疗。再次血常规检测能查到异常淋巴细胞10%,查体可触到右侧颈部、右侧腋窝、右侧腹股沟有多枚浅表淋巴结肿大,质地软,无触痛。怀疑为血液系统疾病淋巴瘤可能性大。于2012.4.18转至烟台毓璜顶医院继续治疗。在烟台毓璜顶医院查血常规:WBC19×109/L,N46%,L%10%,M4%,E7%,RBC5.25×1012/L,HGB146g/L,PLT 61×109/L,异形淋巴细胞33%。肝功:ALT:851U/L AST:322U/L,GGT 186U/L,ALP 180U/L,A/G 23.3/20.3g/L,TB:191 umol/L DB:147umol/L。LDH 1026U/L。自身抗体ANA、SSA 、SSB、抗JO-1、抗DNA抗体均为阴性。骨髓学检查示骨髓增生明显活跃,粒红比11.3:1,粒系增生活跃占56.5%,细胞成熟延缓,嗜酸细胞比值增高,占17%,中性粒细胞中毒颗粒(+)。红系增生减低,占5%,淋巴占19%,为成熟淋巴细胞,异形淋巴细胞占17.5%,巨核细胞全片占62个,血小板少见。骨髓片诊断:符合病毒急性感染骨髓象。右侧颈部淋巴结活检:淋巴结结构存在,副皮质区扩大,混合各种小细胞和大细胞,伴高内皮小静脉显著增生,淋巴滤泡退缩,结合免疫组化,符合淋巴结反应性增生。免疫组化:淋巴滤泡CD20+,副皮质区CD3+,滤泡中心CD21+,bc1-2-,副皮质区Ki67指数约50%。T淋巴细胞亚群CD4+ 20.16% ,CD8+ 57.47%,CD3 85%,CD16+56+(NK)0.85%。腹部和胸部CT示双侧胸腔积液和少量腹水,腹腔、腹膜后、双侧腋窝、纵膈多发淋巴结肿大。甲、丙、戊型肝炎标记物,EB病毒抗体均为阴性。嗜肺军团菌IgM、肺炎支原体IgM、Q热立克次体IgM、肺炎支原体IgM、腺病毒IgM、呼吸道合胞病毒IgM、流感病毒A型IgM、流感病毒B型IgM、副流感病毒1、2、3型IgM均为阴性。弓形体IgM、巨细胞病毒IgM、风疹病毒IgM、单纯疱疹病毒IgM均为阴性。排除淋巴瘤,考虑为病毒感染可能。应用泰能、替考拉宁、大扶康、白蛋白、丙种球蛋白、激素等治疗后,病情逐渐缓解,皮疹逐渐消退,体温下降,肝功逐渐好转,黄疸下降,PTA上升,病人于2012.5.6出院。出院回家3天后,再次出现发热,伴有皮疹,症状与前次类似,到山东省立医院就诊,经过全院会诊后,怀疑为药物超敏反应综合征。给予免疫球蛋白和激素治疗半个月,好转出院。维持激素用量(泼尼松30mgqd,半个月减量5mg),带药回家。 讨论: 药物超敏反应综合征(drug-induced hypersensitivity syndrome,DIHS)是一种具有特异征候的重症药疹。临床表现为急性广泛的皮损,伴发热、淋巴结肿大、多脏器受累(肝炎、肾炎、肺炎)、嗜酸粒细胞增多及单核细胞增多等血液学异常。目前认为,在一定的遗传背景下,机体对药物活性代谢产物解毒功能的缺陷是其病因之一,人疱疹病毒-6感染再激活也参与了此病的发生。药物及病毒再激活引发的免疫过敏反应所致组织损害主要由CD8+细胞毒性T淋巴细胞造成。针对其病理生理改变,最有效的治疗是采用激素与免疫球蛋白联合疗法。药物超敏反应综合征可以由多种原因药物引起,包括有抗癫痈类药物、抗生素类、别嘌呤醇、非甾体类抗炎药等,其中常见药物为卡马西平、苯巴比妥、氨苯砜等。该病人服用的复方苯巴比妥溴化钠片是一种复方制剂,包括苯巴比妥、溴化钠、丹参、黄花败酱、缬草、珍珠母、樟脑、冰片。其中苯巴比妥可以引起药物超敏反应综合征[1,2]。1994年Roujeau和Stern将具有发热、皮疹、内脏受累三联征的急性或致死性特异性不良反应称之为DIHS[1-3]。由于本病发病急骤、病情重,易于误诊误治,临床上有发生致死性的风险[3-4]。通常于用药后2-6周(平均3周)发病,停药后仍可以继续发展,甚至病情恶化,皮损往往超过1个月方能缓解,典型者临床有双峰表现,可能与人单纯疱疹病毒6型(HHV-6)潜伏感染有关[5]。其发病机制至今尚未明确,主要的因素有遗传易感性、免疫因素、药物因素、病毒感染因素。有人认为DIHS是由T细胞介导,毒性代谢产物引起的一种迟发性超敏反应[6]。也有人认为,是由药物过敏和人疱疹病毒(包括HHV-6和HHV-7)感染再激活共同导致的疾病[7]。DIHS 引起的临床症状各异,并且能出现多种实验室检查结果的异常,使诊断常常变得很困难,而一旦明确诊断,治疗相对容易,且成功率较高,主要方法包括立即停用致敏药物、监测内脏功能、系统应用糖皮质激素和免疫球蛋白等,因而本病的重点在于及时和准确的诊断[8-9]。日本近几年在此方面研究较多,日本厚生省于2002 年提出了修正版DIHS诊断标准[10],增加了典型与非典型病例的分类,包括以下:(l)应用某些特定药物后迟发性发病,呈急速扩大的红斑,多数患者进展为红皮病。(2)停用致病药物后,症状迁延2 周以上。(3)体温高于38 ℃。(4)伴有肝功能损害。(5)伴有下列一项以上血液学改变:WBC>ll×l09/L;出现异型淋巴细胞5%以上;嗜酸性粒细胞>l500×l06/L。(6)淋巴结增大。(7)HHV-6 再激活。典型DIHS 具备以上7 项,非典型DIHS 具备l~5 项。本病例的特点为:①应用复方苯巴比妥l个月后出现皮疹,不同于普通药疹。②停用苯巴比妥1个月后,皮疹仍在进展,症状迁延。有明显的二次发病的过程。③伴有反复发热,最高体温达到40℃。④伴有肝脏、肺脏、心脏等多脏器损害,病情重。⑤血象变化明显:WBC明显升高,最高达24×109/L。嗜酸性粒细胞增高,最高达1.42X109/L。异形淋巴细胞高,最高达33%。⑥全身多处有淋巴结增大,包括腹腔、腹膜后、纵膈和腋窝等。因此本例患者符合DIHS 诊断标准中的6项,属于非典型DIHS。可惜的是,该病人未能进行HHV-6的检测。需要与DIHS 相鉴别的疾病有 ①细菌或病毒感染性疾病,如传染性单核细胞增多症、重症肝炎、麻疹,②成人Still病,③淋巴瘤,④其他疾病如自身免疫性疾病、血清病等。该病人在诊疗的过程中,曾高度怀疑为淋巴瘤、病毒感染和麻疹,需要临床医师仔细鉴别,提高对本病的认知度。回顾本病例病史,患者在初次发病前应用了复方苯巴比妥,在诊疗过程中,该病人发病之初,皮疹不明显,未考虑到可能是药物引起的发热。当病人有明显的皮疹后,也考虑到可能为药物过敏引起的皮疹。但病人已经停药,病情反而逐渐加重,因此考虑药物疹可能性不大。究其原因,与临床科室对于本病的认识不够有关。检索文献发现,在皮肤科内,本病相对多见,其他科室对本病认识有限。通过该病例,可以让相关科室更多了解本病,拓宽临床诊断的思路。<!--[if !vml]--><!--[endif]-->Fig1<!--[if !vml]--><!--[endif]-->Fig2参考文献:[1]Um SJ,Lee SK,Kim YH,et a1.Clinical features of drug-induced hypersensivity syndrome in 38 patients[J],J Investig Allergol Clin Immunol,2010,20(7):556,562.[2]Ang CC,Wang YS,Yoosuff EL.et a1.Retrospective analysis of drug-induced hypersensitivity syndrome:a study of 27 patients[J].J Am Acad Dermatol.2010,63(2):219.227.[3]Ozean D,Se kin D,Bilezik i B,et al.The role of human herpesvirus-6,Epstein-Bar,virus and cytomegalovirus infections in the etiopathogenesis of different types of eutaneous drug reactions[J].Int J Dermatol,2010,49(11):1250—1254.[4]Su-Yin AN,Tai WW,Olson KR.Lamotrigine-associated reversible severehepatitis:a case report[J].J Med Toxicol.2008,4(4):258-260.[5]Gentile l,Talamo M,Borgia G.Is the drug-induced hypersensitivity syndrome(DIHS)due to human herpesvirus 6 infection or to allergy-mediatedviral reactivation Report of a ease and literature review[J].BMC Infecet Dis,2010.10(1):49-54.[6]Vaillant L.Drug hypersensitivity syndrome:drug rush with eosinopholia and systemic symptoms[J].J Dermatology Treat,1999,10(4):267-271.[7]Hashimoto K,Yasukawa M,Tohyama M.Human herpesvirus 6 and drug alletgy[J][8]Knowles SR,Shear NH.Recognition and management of severe cutaneous drug reactions.Dermatol Clin,2007,25(2):245-253.[9]Ting TY.Anticonvulsant hypersensitivity syndrome:identification and management.Curr Treat Options Neurol,2007,9(4):243-248.[10] 桥本公二.DIHSの经纬と诊断基准 [J].医学 2003,205:951-954.