减肥方法(1号)早餐、中餐七成饱,晚餐六成饱。可吃的蔬菜有:花菜、西兰花、包心菜、西红柿、黄瓜、芹菜、菠菜、大白菜、青菜、嫩黄瓜、小辣椒(不辣的)、炒鸡蛋。可吃的荤菜:猪肉、鸡肉、牛肉、鱼、虾、蟹、泥鳅、鳝鱼,注意吃肉类时,不能吃饭!!无论是蔬菜还是荤菜,一定要是新鲜的!!不能吃腌制过的!!可吃的水果有:苹果、梨子、桃子、西红柿、黄瓜,但只能中餐晚餐后任选一样,并削了皮吃!!切记三餐之外任何时间不能吃喝任何东西!!减肥期间不能吃的太咸太辣!!早餐(6.30--8.30)补充白开水200-500ML,可吃一个肉包、蒸饺4-5个、鸡蛋一个、法式小面包2-3个、馒头一个(以上食物任选一!)中餐(11.00-12.30)在上面可吃的菜里任选两样蔬菜或鱼或泥鳅或鳝鱼或虾或蟹或饭,切记入选肉类及不能吃饭!!!餐后可吃一个水果。晚餐(5.00-6.30)饭或蔬菜,餐后可吃一个水果。切记在此期间不能吃肉皮、肥肉、各种汤、饮料!!!
骨关节炎(AO)以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节病,累及关节软骨或整个关节,包括关节周围肌肉等,好发于负重较大的关节,膝、髋、脊柱、远侧指间关节等部位。(osteoarthritis,OA)是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。骨性关节炎属中医学“骨痹”、“膝痹”范畴。【骨关节炎病因】发病原因迄今尚未完全明了。1、一般认为是多种致病因素包括机械性、生物性因素相互作用所致,其中年龄是主要高危因素。2、其他因素:软骨营养、代谢异常、生物力学方面的应力平衡失调;生物化学的改变;酶对软骨基质的异常降解作用;累积性微小的创伤;肥胖、关节负载增加等因素。发病原因不包括广泛的滑膜增生。细菌感染可能是发病原因之一。3、女性发病率高,在绝经后期明显增加,可能与关节软骨中雌激素受体有关。【骨关节炎分类】1、原发性:病因不明,无明显的全身或局部诱因,与遗传和体质因素有一定关系,多见于50岁以上的中老年人。2、继发性:在关节局部原有病变的基础上发生的骨关节炎,①先天性畸形,如先髋;②骨折;③关节面后天性不平整,如缺血性坏死致关节面塌陷;④关节不稳定,如关节囊或韧带松弛等;⑤关节畸形引起的关节面对合不良,如膝内、外翻等。【骨关节炎病理】最先是关节软骨局部软化,糜烂,导致软骨下骨外露,继后滑膜,关节囊及关节周围肌肉的改变使关节面上生物应力平衡失衡。各部位承受应力大小不一,形成恶性循环,病变不断加重,最后关节面完全破坏、畸形。1、关节软骨:早期变为淡黄色,失去光泽,继而表面粗糙,软骨胶原纤维变性,局部发生软化,失去弹性,随着活动时的磨损,软骨可碎裂剥脱,形成关节游离体,软骨下骨质外露。{基本病变:关节软骨变性和增生}2、软骨下骨:①软骨磨损最大的中央部分骨质密度增加,骨小梁增粗,形成“象牙质改变”。②而周围部分承受应力较小,软骨下骨骨质萎缩,出现囊性变(不是关节边缘,而是承受应力较小的区域,即硬化带的深层),由于骨小梁的破坏吸收,使囊腔扩大,周围发生成骨反应而形成硬化壁。中央骨小梁增粗,周围囊性变,边缘软骨内化骨形成“骨剌”。3、滑膜:①增殖型滑膜炎,大量的滑膜增殖,水肿,关节液增多,肉眼观呈葡萄串珠样改变;②纤维型滑膜炎,关节液量小,葡萄串珠样改变少。大部分被纤维组织所形成的条索物代替。滑膜的病变为继发性改变,剥脱的软骨片及骨质增生刺激滑膜引起炎症,促进滑膜增生渗出。4、关节囊与周围的肌肉:关节囊纤维变性和增厚,限制关节活动,关节周围肌肉因疼痛产生保护性痉挛,进一步限制关节活动,可出现屈曲畸形或脱位。【骨关节炎临床表现】(一)病史:1、主要症状是疼痛,初期为轻微钝痛,逐渐加剧。2、活动多时疼痛加剧,休息后好转。也叫运动痛。3、有的病人在静止或晨起时感疼痛,稍微活动后减轻,称之为“休息痛”。也叫静止痛。但活动过量时,因关节面摩擦也可产生疼痛。4、疼痛也可与天气变化、潮湿受凉等因素有关。5、常感到关节不灵活,上下楼困难。晨起或固定某个体位较长时间关节僵硬,稍活动后减轻。6、关节活动时有不同的响声,有时可出现关节交锁。(二)症状和体征:1、关节疼痛及压痛:初期为轻度或中度间歇性痛,休息好转,活动加重,疼痛与天气变化有关,晚期可出现持续性疼痛和夜间痛,关节局部有压痛,在伴有关节肿胀时尤为明显。2、关节僵硬:在早晨起床时关节僵硬及发紧感,也称之为晨僵,活动后缓解,关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重,持续时间常为几分钟到十几分钟。很少超过30分钟。3、关节肿大:手部关节肿大变形明显,可出现出现骨性增生而形成硬结节,位于远端指间关节的结节称为Heberden(“黑北得”)结节,位于近端指间关节称为Bouchard(“波恰得”)结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液造成关节肿大。{不是主要累及近端指间关节,症状休息后可自行缓解}4、骨擦音:软骨破坏,关节面不平整,关节活动时出现骨擦感,多见于膝关节。5、关节无力、活动障碍:{不是活动度正常的无力表现}。活动度下降,肌肉萎缩,软组织挛缩可引起关节无力,行走时打软腿或关节交锁(游离体所致?),不能完全伸直或活动障碍。(三)实验室检查:伴有滑膜炎可出现CRP(C反应蛋白)和ESR(血沉)轻度升高。继发性骨关节炎可出现原发病的实验室检查异常。(四)X线检查:非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和(或)囊性变,关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液,部分关节内可见游离体。严重者出现关节畸形,如膝内翻。【骨关节炎治疗】目的:缓解或解除症状,延缓关节退变,最大限度地保持和恢复病人的日常生活。{}1、非药物治疗:初诊或症状不重,该方法是首选。1-1、病人教育 {健身教育}:减少不合理运动,避免不良姿势,避免长时间跑、跳、蹲,减少或避免爬楼梯。可进行自行车、游泳等有氧活动锻炼,使膝关节在非负重位下屈伸活动,以保持关节最大活动度。以保持关节最大活动度,同时进行肌力训练,适当减轻体重。1-2、物理治疗:增加局部血运循环,减轻炎症反应,包括:热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激(ENS)等。1-3、行动支持:主要是减少受累关节的负重,用手杖、拐杖、助行器等。1-4、改变负重力线:根据内外翻畸形情况,采用相应的矫形支具或矫形鞋以平衡各关节面的负荷。2、药物治疗:如上述治疗无效,可采用该治疗。(不是要长期药物治疗改变病程)2-1、局部药物治疗:非甾体抗炎药(NSAIDs)(包括消炎痛类和COX-2抑制剂(昔布类))的乳化剂、膏剂、贴剂和非甾体抗炎药擦剂等局部外用药,副作用较少。2-2、全身镇痛药物:口服、针剂、栓剂。非甾体抗炎药,软骨保持剂(氨基葡萄糖片等)。2-3、关节腔药物注射:①透明质酸钠,润滑保护关节,缓解疼痛。②糖皮质激素,对非甾体抗炎药治疗4~6周无效者,或不能耐受非甾体抗炎药者,持续疼痛者,可行关节腔注射糖皮质激素,但若长期使用,可加剧关节软骨损害,加重症状,因此不主张随意选用糖皮质激素,更反对反复使用,一般每年最多不超过3~4次。(外科学第八版786页)3、手术治疗:目的:①进一步协助诊断;②减轻或消除疼痛;③防止或矫正畸形;④防止关节破坏进一步加重;⑤改善关节功能;⑥综合治疗的一部分。{不是把切除增生骨赘当作目的} 方法有:3-1、游离体摘除术:3-2、通过关节镜行关节清理术;3-3、截骨术;3-4、关节融合术和关节成形术;3-5、关节置换术:骨关节炎晚期可根据年龄、职业、生活习惯等选用。*膝关节骨性关节炎治疗:(一)保守治疗:1、尽量减少膝关节的负重。2、膝关节积液严重时则应卧床休息。3、每日可行15分钟的直腿抬高锻炼,以增强肌力。4、急性期用非激素类药物消炎止痛。避免关节腔内注射可的松注射液(有可能促使关节破坏)。(二)膝关节骨性关节炎手术治疗:1、关节清理术:适用于40岁以上的肥胖妇女,关节肿胀和疼痛。关节边缘骨赘明显,关节内有游离体,负重关节比较完整,经保守治疗效果不佳者。1-1、常规手术方法:膝前内侧切口,翻开髌骨,将股骨前方及胫骨上的骨赘切除,全层切除粗糙不平的退化的软骨到骨面为止。用球形磨钻摩擦骨面到表面出血为止。半月板有破碎也一并切除,去除游离体,总之将一切阻碍关节活动的组织全部切除。术后用负压吸引48小时。术后关节处加压包扎。术后一周内膝关节应能屈曲45°,术后10天可扶拐下地,如关节活动度不满意,术后3周可在麻醉下进行手术推拿。1-2、关节镜手术:削除或磨削游离的软骨面,切除侵入软骨面的滑膜。切除妨碍关节活动的骨刺及游离体,并用大量的生理盐水(2000ml以上)进行关节冲洗。多数效果好。但对于关节损坏明显,已有内、外翻畸形者效果不佳。2、截骨术:适用于年轻患者,65岁以上的患者应考虑膝关节置换。3、膝关节融合术:适用于单发的膝关节严重破坏的骨性关节炎从事体力劳动的年轻患者。4、人工膝关节置换:适用于膝关节破坏较多,疼痛严重的老年患者。
马蹄内翻足手术:患者男,13岁,轻中度马蹄内翻足(一)跟腱延长术:采用跟腱内侧,纵行切口,长约8~10cm。注意保护跟腱前侧深部的胫后动脉及胫神经。于跟腱正中,纵行切开跟腱腱膜,显露跟腱。伸直膝关节,用力背伸前足,使跟腱紧张。将尖刀自跟腱附丽部上1cm处中央插入并向上(用止血钳抬起跟腱成扁平状便于对半切开)至肌腱肌腹移行处,将跟腱剖成左右两半。然后在跟腱下端切断内侧半,其上端切断跟腱外侧半(如果是马蹄外翻足则其上下内外侧相反)。用力背伸前足,矫正马蹄足畸形,至踝关节背屈10度时,让其切断的左、右等宽肌键片自然分离,在此位置缝合剖开的肌腱,重叠的边缘用细丝线间断内翻缝合或做编织缝合,消除粗糙面,放松止血带,仔细止血,缝合跟腱膜及腱周的疏松组织,以防粘连。(二)跖腱膜切断术适应证:跖腱膜挛缩至足内翻,高弓足畸形。手术步骤:采用足内侧缘切口,即于足跟内侧,沿跖侧皮肤与背侧皮肤交界处,自跟骨内侧突至第1楔骨做长约3–5cm切口。切开皮肤皮下后,用骨膜剥离器向足底侧剥开纤维脂肪组织,显露跖腱膜在跟骨的附丽部。然后用力背伸前足,使跖腱膜紧张,用尖刀紧贴跟骨将跖腱膜紧张的附丽部横行切断。切勿损伤跟骨骨膜,以免日后形成跟骨棘引起疼痛。再用骨膜剥离器自跟骨结节处剥离开趾短屈肌的附丽部,并连同跖腱膜一起推向前侧。跖腱膜全部切断或剥离后,高弓足畸形得以矫正,在切断或剥离跖腱膜时,切勿损伤位于趾短屈肌两侧的足底内,外侧血管、神经。为了提高疗效,通常需要同时施行跟腱延长。(三)踇长屈肌腱延长术手术适应证:各种原因造成的踇趾垂状趾畸形。手术步骤:在跟腱内侧切口中显露踇长屈肌腱,并通过牵拉该肌腱观察踇趾的运动来核实。然后用尖刀将该腱剖成左右两半。然后在该腱下端切断内侧半,其上端切断该腱外侧半,将踇趾放置中立位并稍背屈时,让其两断端自然分离,在此位置缝合剖开的肌腱,重叠的边缘用细丝线间断内翻缝合或做编织缝合,消除粗糙面,放松止血带,仔细止血,缝合跟腱膜及腱周的疏松组织,以防粘连。总结:马蹄内翻足的手术有很多种方式。术者要根据病人的具体情况,包括畸形的程度及不同的年龄来确定不同的方式。以上三种方式,适用于年龄在12岁左右,畸形比较轻的情况。总的说来,马蹄内翻足大体有以下几种手术方式:1)跟腱延长术:经皮切断跟腱。开放法延长跟腱。2)处理高弓足和足底筋膜挛缩:切断和剥离足底筋膜,跖筋膜。3)纠正足前部内收:跖筋膜切断术。足内侧各关节囊切开。骰骨外侧楔形切除。4) 胫前肌外移术:将其止点移到骰骨内侧打孔固定。
手部痉挛性麻痹手部痉挛性麻痹系指脑源性麻痹手,也叫手部脑瘫,上肢痉挛性麻痹最常见的畸形是腕关节和手指屈曲。分型Ⅰ型:腕关节屈曲,小于20度时,手指可以主动伸直,手指张开轻度受限,上肢畸形轻,外观满意,对这些病人手术效果好,尤其是感觉好的患者。Ⅱ型:腕及手指保持在屈曲位置,仅在腕关节屈曲大于20度时手指方能伸直,这些患者根据手指屈曲时腕关节主动伸直的程度又可以分为两组。A型,手指屈曲时,腕关节确实能够主动伸直,伸腕肌是好的,有自控能力;B型,手指屈曲时,不能主动伸展腕关节,伸腕肌力量弱,甚至是瘫痪的。Ⅲ型:为手部严重畸形,在腕关节极度屈曲时手指也不能背伸,或手指屈曲时腕关节也不能背伸,手部感觉通常也不好,对于这些病人手术效果差。腕关节屈曲畸形矫正术手术适应症:腕关节屈曲畸形为痉挛型者,患者年龄最好在5岁以上,智商指数要超过70(否则不能自主配合锻炼)。有自主控制的肌群,感觉严重减弱者效果差。手术方案Ⅰ型:尺侧腕屈肌远端切断术,肱骨内髁腱膜或肌腱松解术。Ⅱ型:尺侧腕屈肌移位术,肱骨内髁腱膜或肌腱膜松解术,屈肌群及旋前圆肌起点松解术。Ⅲ型:指深、指浅屈肌腱交叉延长术,关节固定术。Ⅰ型患者手术操作步骤1、尺侧腕屈肌远端切断术:做前臂下1/3尺侧纵行切口,长约4~5公分。在切口内显露尺侧腕屈肌,在豌豆骨附着处切断尺侧腕屈肌止点。腕关节轻度屈曲畸形者,在单纯切断尺侧屈腕肌腱后,即可解决畸形情况,这就不需再进行下一步手术。注意事项:长时间的痉挛性屈曲畸形,要注意屈曲侧皮肤有无挛缩,如果伸肌力量正常,则仅需松解屈曲侧皮肤挛缩和肌腱挛缩,则即可达到临床效果。无需再做肌腱转移。2、肱骨内髁腱膜或肌腱松解术:在前臂屈面肘上5公分为起点,做“S”形切口,显露肱骨内髁屈肌群,肌腱起点周围。在其远端切除3cm长的腱膜和肌间隔,松解后改善腕关节的屈曲状态。Ⅱ型患者手术操作步骤1)尺侧腕屈肌移位术:上述切口(前臂尺侧下1/3切口4~5cm及中1/3切口8cm)+腕上桡背侧“L”型切口4~5cm,如下图:显露尺侧腕屈肌:在前臂下1/3,在尺侧腕屈肌远端做一长4~5厘米的纵形切口。在豌豆骨附着处切断尺侧腕屈肌腱,并尽量向近端游离,同时再在中1/3,该肌腹处作8cm长切口,充分游离尺侧腕屈肌肌腹。显露桡侧腕长,腕短伸肌:在腕上桡背侧做一纵行切口,在前臂的远端显露桡侧腕长,腕短伸肌。以备尺侧腕屈肌转移后与其吻合。腱移位术:在上述的尺侧切口及腕上桡背侧切口之间制作隧道,把充分游离后的尺侧腕屈肌,通过隧道转向背侧,确定尺侧腕屈肌在通过隧道走行无障碍,保持前臂外旋,腕关节背屈的位置下,将尺侧腕屈肌编织缝合到桡侧腕短伸肌上。操作注意事项:有的腕关节轻度屈曲畸形者,在单纯切断尺侧屈腕肌腱后,即可解决畸形情况,这就不需再进行肌腱移位术。剥离尺侧腕屈肌时应注意避免损伤尺神经和尺动脉尺静脉,因为该肌与周围筋膜及一部分尺骨粘连,故剥离时有困难,应加以注意。尺侧屈腕肌转移行走的隧道必须通畅,否则影响转移后的肌腱发挥功能。术后石膏外固定,姿势要求固定在肘关节屈曲90度,腕关节背伸,前臂外旋,手指微屈,拇指外展位。石膏固定4周以后,再用夹板固定于伸直位2~3周,然后再用运动支具夹板固定并运动练习3个月。如果伸腕及伸指效果不满意再做下一步:2)松解前臂屈肌附着处:前臂屈面内上髁上5cm为起点,切口呈“S”形至前臂中央部位,按层次切开至肌肉表面的腱膜,依次显露旋前圆肌,桡侧腕屈肌及尺侧腕屈肌,注意保护好内侧的正中神经和肱动脉、肱静脉,同时牵开尺神经。松解前臂屈肌附着处,第一步先游离并牵开尺神经,然后在肱骨内上髁部紧紧靠住骨上切断并剥离屈肌群及旋前圆肌的起始部,从起点开始整块向远侧剥离并推移。同时要剥离附着于尺骨后内侧的尺侧腕屈肌。3)前臂屈肌的剥离:前臂尺侧下1/3切口,在前臂屈肌群剥离前推的过程中,要剥离附着在尺骨的尺侧腕屈肌。此时要注意避免损伤正中神经和尺神经的肌支,一般剥离至尺骨中部。拇指挛缩明显者,也需要在骨膜下剥离拇长屈肌,使前臂屈肌整体前移,尺神经需要做前移固定术,屈肌前移标准根据解除腕关节及手指挛缩的情况而定。剥离范围:要根据检查腕关节的屈曲程度及远节指屈曲挛缩的程度来决定。分离后的肌肉一般可前移4公分左右。缝合:把剥离后的肌肉缝在前移后的位置。如旋前功能矫正差,可切断旋前圆肌止点。4)肱二头肌腱“Z”形延长术:如果肘关节严重屈曲畸形,在前臂屈肌松解的同时,尚需做该手术。显露:在前臂屈面,做“S”形切口的基础上,显露肱二头肌腱,先在肱二头肌与旋前圆肌之间,找到并游离血管神经束(肱动脉、肱静脉及正中神经),并将其拉向内侧保护好,再切断肱二头肌腱膜,进一步显露肱二头肌腱。肱二头肌腱“Z”形延长:充分显露肱二头肌腱后,保护好周边的组织,特别是保护好神经血管束,用血管钳挑起肱二头肌腱,在该肌腱的中心纵形切开6公分,在该切口上端的内侧及切口下端的外侧各进行横向切断,最后缝合“Z”形延长的肌腱。Ⅲ型患者手术操作步骤1)指伸、指浅屈肌腱交叉延长术。2)关节固定术:伴有骨关节畸形者可行腕关节、掌指关节及拇指对掌位固定手术。
患者、女、79岁、术前诊断:股骨颈骨折(头下型)拟行手术:骨水泥型全髋置换手术日期:2020-3.手术步骤:(一)髋关节后外侧入路:患者侧卧(患侧朝上)并用软托固定。大转子后外4cm处做直切口,切口长约12cm,切开皮肤皮下,不进行脂肪层及筋膜潜行分离,将臀大肌按其纤维方向分开,再沿臀大肌在髂胫束附丽处纵形向下切开5cm,将分开的臀大肌向上下牵开,即可显露坐骨神经及梨状肌、孖上肌,孖下肌及闭孔内肌。然后内旋髋关节,切断部分旋外肌群(将孖上肌、孖下肌和闭孔内肌于大转子附丽处切断,并向内侧牵开)。倒T形或十字形切开关节囊,见有少许暗红色流出,见右股骨颈骨折,将髋关节屈曲、外旋,用拨头器取出股骨头,测量股骨头直径为46mm,显露股骨颈基底部,保持股骨矩长度为1.5cm。用摆锯垂直股骨颈,沿其基底部与骨干相交成45°锯断之,修整股骨颈。 (二)安装髋臼:先用3个钢钉在髋臼周围骨质临时钉入以拉开周围软组织显露髋臼,切除髋关节周围的滑膜和盂唇,再将圆韧带的残端及髋臼软骨一并凿除。用平台锉修整股骨颈残端。而后用髋臼锉加深髋臼,先平行再外展45°方向,依次用44~52 mm的髋臼锉锉掉髋臼软骨,直到Havession切迹的基底,见软骨下渗血,用试模检查髋臼理想时,在髋臼面打四个浅洞,冲洗创口,吸出残留骨屑。用骨水泥填入,使用直径为48/28 mm高分子聚乙烯臼帽,用髋臼定位器将髋臼假体旋送入臼窝,用压迫器扣压之,紧密嵌入髋臼内。以定向仪调整髋臼假体的方向为髋外翻45°,前倾12°。此时髋臼杯增厚部位于后外侧。刮除多余的骨水泥。骨水泥凝固定型后(约10分钟),去除压迫器。拨除显露髋臼的临时钢钉。(三)安装股骨柄:第二助手将患肢屈曲、内收、外旋,上顶,第三助手用叉形骨撬撬起小转子,将股骨上端完全显露到切口外。将粗隆间窝处的软组织切除,用盒子刀凿出股骨颈断面中心骨质,从股骨颈断面的后外侧面开始用逐一由小到大的长杆状股骨髓腔锉,紧贴大转子向下旋入,防止髓腔锉向小转子偏移以免影响股骨矩的厚度,再用假体型扩髓器由小到大逐一扩髓,小心捶致不能再进入时(以防骨折),至容下1#骨水泥型柄时入口断面呈长方形且与股骨颈纵轴一致,并紧密相贴无空隙,用试模扣紧后,使之复位,观察关节活动和稳定性良好,保持120°~130°颈干角,5°~10°前倾角。一切理想后,取出试模,冲洗髓腔,纱布充填止血。用注射器加压冲洗,用纱布压迫止血后,取出,插入骨水泥远端塞(通用型),用骨水泥枪由深到浅将骨水泥打入股骨髓腔。选用1#骨水泥型柄(配上中控体通用型即套在假体柄中段的套圈)持续用力插入髓腔内,去除多余的骨水泥并抹光,压平,再用锤击使之紧密牢固,此时柄与股骨颈断面密切相接,待骨水泥凝固定型后(约10分钟),去掉把持器,用冲洗器冲洗髋臼和人工股骨头。安装球头(28/+4),复位人工关节,于屈髋屈膝90°位检查内、外旋各45°时无脱位。用力牵引患肢,头与臼的间隙为3mm。仔细比较双下肢长度均等,然后冲洗创腔,逐一缝合各切断的外旋肌(小心保护坐骨神经),缝合阔筋膜,逐层缝合切口。术中用脉冲灌洗创腔。术中照片示:假体位置正常(外展45°,前倾12°)。术后持续患肢皮牵引制动,两下肢间放置外展分离垫,防止患肢屈曲、内收。创腔放置引流管一根从切口外穿引出。缝合切口后从引流管内注入氨甲环酸1g+50ml盐水致创腔内止血用,术后夹管4小时后放开。手术耗材:聚乙烯髋臼防脱型:48/28。髋关节球头:28/+4。骨水泥型股骨柄CM-CZ:CM 1#。远侧塞:通用型。 中控体:通用型。(北京爱康宜诚医疗器材有限公司)。骨水泥:贺利氏医疗有限公司。
一、手术方法:(一)术前情况:外伤9天,CT:右胫骨平台骨折后交叉韧带止点撕脱骨折,骨折片明显上浮(二)入路:膝后内侧弧形切口,长约6cm,向后腓侧拉开腓肠肌内侧头及腘部血管神经,并小心保护,纵形切开关节囊,向两侧行骨膜下剥离,彻底显露骨折:移位情况同上述,骨折片呈三角形,左右宽约为2cm,前后长约1cm。(三)复位固定骨折:小心清除骨折间隙内的软组织及血肿,冲洗,用钝器用力挤压骨折片使之复位,然后分别用三根直径为1.5m克氏针,避开平行穿过骨骺线,依次交叉固定,克氏针针尖穿过胫前侧骨皮质及皮肤外,克氏针尾露出骨折片5mm,穿出胫骨前侧及皮肤的针尖留适当长度折弯,便于骨折愈合后拨除。(四)结束手术:放松止血带,仔细止血,冲洗创腔,逐层缝合关节囊及皮肤切口,创腔置一硅胶管引流,从切口外穿孔引出。用长石膏托固定患肢于屈膝30度位。(五)术后注意事项:告知患方注意严格保护皮外的克氏针尾,不能进也不能退,否则会导致骨折片的固定失败,术后每月来复查一次直到骨折愈合酌情出内固定的克氏针。二、讨论:1、膝后内侧弧形切口,连同腘血管神经,腓肠肌内侧头一起向后外侧拉开,显露简单且充分,损伤小。2、在骨折处纵形切开关节囊,在骨膜下向两分离,确保血管神经安全。3、用克氏针交叉固定,克氏针简单易操作,但要注意告知患方保护露出皮外的克氏针的位置固定,不能进也不能退。
【目的】讨论小儿股骨颈骨折微创治疗的预后【方法】(一)阅术前片:骨折线上部自头下斜向外下到基底部,有外旋及内收畸形。(二)闭合牵引复位:用持续牵引床将患肢做内旋30°位纵向牵引,根据复位情况做多种调整:如远折端后移可在臀部用布单垫高;如侧方移位可在牵引的同时采取侧方挤压;如内、外翻移位可调整牵引角度。在G形臂X透视机导引下达到满意复位后,消毒,铺单。(三)固定骨折:先用两根克氏针分别在体表,做股骨颈和股骨干纵轴线标记,然后在转子下做小切口,切口长约1cm,分开深筋膜,确定好前倾角(在内旋小腿情况下可水平方向打入),在G形臂X透视机导引下,先后分别打入上、前下、后下三枚导针,然后打入空心加压镙钉(身高大于1.2m用直径7.3mm的拉力钉,身高小于1.2m用直径4.5mm的拉力钉)。同时注意避免损伤骨骺线。上端导针位置为:在股骨干中心纵轴线与股骨颈中心纵轴线的交叉点进针,方向为:水平+平行于股骨颈中心纵轴线。前下导针位置为:在股骨干中心纵轴线与股骨颈中心纵轴线的下方1.5cm的交叉点进针,方向为:水平+平行于股骨颈中心纵轴线。后下导针位置为:在股骨干中心纵轴线稍后方约3~5mm与股骨颈中心纵轴线的下方1.5cm的交叉点进针,方向为:水平+平行于股骨颈中心纵轴线。(定准上端导针位置后,可用专用三孔式导针套筒定位,但后下导针应稍向后侧移5mm)【结果】随访4~20年,无股骨头坏死。【结论】操作简单,损伤小,效果好。
【目的】讨论小儿股骨颈骨折微创治疗的预后【方法】(一)阅术前片:骨折线上部自头下斜向外下到基底部,有外旋及内收畸形。(二)闭合牵引复位:用持续牵引床将患肢做内旋30°位纵向牵引,根据复位情况做多种调整:如远折端后移可在臀部用布单垫高;如侧方移位可在牵引的同时采取侧方挤压;如内、外翻移位可调整牵引角度。在G形臂X透视机导引下达到满意复位后,消毒,铺单。(三)固定骨折:先用两根克氏针分别在体表,做股骨颈和股骨干纵轴线标记,然后在转子下做小切口,切口长约1cm,分开深筋膜,确定好前倾角(在内旋小腿情况下可水平方向打入),在G形臂X透视机导引下,先后分别打入上、前下、后下三枚导针,然后打入空心加压镙钉(身高大于1.2m用直径7.3mm的拉力钉,身高小于1.2m用直径4.5mm的拉力钉)。同时注意避免损伤骨骺线。上端导针位置为:在股骨干中心纵轴线与股骨颈中心纵轴线的交叉点进针,方向为:水平+平行于股骨颈中心纵轴线。前下导针位置为:在股骨干中心纵轴线与股骨颈中心纵轴线的下方1.5cm的交叉点进针,方向为:水平+平行于股骨颈中心纵轴线。后下导针位置为:在股骨干中心纵轴线稍后方约3~5mm与股骨颈中心纵轴线的下方1.5cm的交叉点进针,方向为:水平+平行于股骨颈中心纵轴线。(定准上端导针位置后,可用专用三孔式导针套筒定位,但后下导针应稍向后侧移5mm)【结果】随访4~20年,无股骨头坏死。【结论】操作简单,损伤小,效果好。
【目的】讨论股骨下段骨折的微创治疗【方法】对股骨下段骨折的成年患者行闭合复位逆行股骨髓内钉固定,具体操作为:(一)术前阅片:多数情况为,近端前上移位,远端后、外移位。(二)骨折复位:先屈膝位牵引,尽可能闭合复位到解剖位,纠正近端前上移位,远端后、外移位,必要时在相应部位开小切口,用复位钳或克氏针或螺纹杆,髓内复位器械或下肢骨折牵引复位器械(牵引钉从分别打入股骨近折端的前侧和胫骨结节下方的外侧)辅助复位。透视股骨长度选用合适长度的加长型髓内钉。(三)入路:仰卧,膝后放置软垫使患肢屈膝70~90°,根据影像测量合适长度和直径的髓内钉,(加长型近端至少应达小转子水平),远端入路开口,髌韧带内侧直切口,取胫骨结节与髌骨下缘的连线为切口,长约4cm。切开皮肤皮下,向外侧拉开髌韧带,用血管钳钝性分离至关节间隙,用手指触摸到关节面,用螺纹导针,对准髁间窝上下划动寻找进针点位置,并用透视检测,定点成功后。沿导针插入软组织保护套筒,透视前后位及侧位确定导针位置,用金手指做微调,使导针进入股骨髓腔正中。然后再用牵引、金手指翘拨、体外挤压复位骨折端。(四)扩髓:复位满意后,用软组织保护套筒保护近端软组织,逐一由小到大扩髓,同时透视监视软钻是否位于髓腔中心,注意:退出软钻时防止导针被带出,扩髓时避免暴力及反向扩髓,匀速缓慢推进,若遇到阻力时则拨出扩髓装置重新插入髓腔进行扩髓。(五)组装瞄准架,先台旁组装并调试好整套髓内钉配件,缓缓旋入髓内钉,边插入边持续牵引骨折端,在通过骨折端时予以X透视,避免出现复位不良,使髓内钉尾部位于开口处关节软骨平面之下3~5mm,正、侧位透视髓内钉位置。注意:若插入髓内钉有阻力,可使用多用锤轻轻敲击,也可换用较小直径的髓内钉或重新扩髓至更大尺寸。(六)股骨远端锁定:连接远端侧位瞄准杆,分别依次套入锁钉套筒及钻头套筒,不可穿过对侧骨皮质,侧位瞄准杆用于远端侧方两个平行孔(锁股骨髁上)。(七)股骨近端锁定:插入定位杆并卡入定位卡子(防止髓内钉前后偏斜)。通过近端侧位支架安装侧位螺纹拉杆(防止髓内钉左右偏斜),并卡入螺纹杆卡子。在近端有静态孔及动态孔,最好用动态钉,以加强骨折端的压力,防止骨不连。(八)透视位置满意后,拆除瞄准架,安装尾帽。【结果】随访1~4年,优81%,良18%,劣(膝关节僵硬)1%【论结】操作简单,损伤小,无应力集中,用动力锁钉,无骨不连,关节活动较好。
(一)术前情况:年龄:30个月(18个月至6岁),X,CT片:髋臼发育不良以前外缘为主,股骨头向前上脱位,股骨颈旋前60°(大于40°)。髋臼角35°(小于45°)。(二)入路(改良S-P切口):从髂嵴中点正下方开始,经过髂前上棘的正下方,直到腹股沟韧带中点做切口,长约15cm。在阔筋膜张肌和缝匠肌之间隙分离显露,沿髂骨翼外缘向内推开股外斜肌。沿髂骨翼骨骺的中以切开。骨膜下显露髂骨内外板,纱布填塞止血。(三)松解挛缩:经皮下松解内收肌或切断肌腱。显露股直肌直头、返折头,分别切断。向远端游离,暂时缝合固定于切口的远端。在臀肌和关节囊之间分离,充分显露关节囊。在小转子上方显露并切断髂腰肌腱性部分,显露耻骨支。直至髋臼上缘和坐骨在切迹的前面,从髂骨外侧分离关节囊周围的粘连,自关节囊前外侧和外展肌之间进行钝性剥离,以显露关节囊。松解髋骨外侧面及假臼内任何与关节囊相连的组织。在关节囊的前上方平行髋臼边缘并于下方1cm处切开关节囊。打开关节囊的前方和上方,在和第1个切口垂直的角度切开关节囊,形成一个“T”形的切口,切除髋臼内过多的纤维脂肪组织,(如圆韧带不影响复位,则不必切除)。检验关节的稳定性,如髋关节内收时,股骨头向前脱出,恰是髂骨截骨的手术指征。(四)股骨近端短缩去旋转截骨:试行复位,检查股骨颈前倾角大小。测量股骨头脱位的高度。根据股骨上移和旋前的多少做反向截骨。(一般为短缩2cm,股骨近端旋后20度,),做股骨近端外侧直切口,纵形切开髂胫束,在股外侧肌后缘分离进入,在大转子下缘处横断股外侧肌,骨膜下剥离显露股骨近端骨干,4孔葫芦形钢板贴于股骨近端外侧,在截骨远、近端刻两条相距4mm的纵形标志线长约2cm(或各打入一去旋转定位针),先拧入近端两枚镙钉,然后用直角钳导入线锯,在钢板中间水平锯断股骨,然后根据要短缩的距离截断股骨远端,对合截骨端,把股骨近端旋后20°(或叫内旋)(约为股骨周径的1/13即4mm),继续固定远端两枚螺钉。缝合股外侧肌切断处,逐层缝合大腿切口。(五)骨盆截骨:剥离显露外上方关节囊,切除冗余的三角形关节囊,消除关节囊盲袋,V形重建缝合关节囊(缝线不露在关节面内),缝线暂不打结。从髂骨翼(髂前上棘到后方约3cm长的范围)截取一倒三角形骨块。自髂翼前半部分离内侧髂骨骺,从髂骨内侧的后下部进行骨膜剥离,显露髂骨内侧及坐骨大切迹,注意保护其后方的坐骨神经及臀上动脉,用一个长弯钳自骨膜下从髂骨内侧骨膜下穿到坐骨切迹,对准髂前上、下棘之间并向髂前下棘处(内低外高)直线锯断髂骨。将髂骨远端向前方、下方及侧方牵引移动(不要向髂骨近端骨块施加向头侧的牵引,否则会使骶髂关节脱位)。从而张开截骨部位,分开约30度(髂骨缘张开约3.5cm)试行复位观察髋臼覆盖股骨头情况,且在内收、伸直、外旋时股骨头仍不脱位为最佳,在髂骨上取三角形骨块,其尖端角为30度,将其嵌入截骨处,然后用两根克氏针平行固定(也可用截下的股骨嵌入)。(六)结束手术:将股骨头复位后,切除多余的关节囊,向内移位关节囊外侧瓣的远端半部分,使之超过髂前下棘,这使关节囊边缘靠拢,并通过使髋内旋而增加髋关节复位后的稳定性。间断缝合、修补关节囊。再次检查髋关节活动:特别是外展、内旋(防后脱位)和屈曲活动必须在正常范围。X线透视:关节脱位完全纠正,克氏针未误入髋关节。缝合缝匠肌和股直肌。把髂嵴骨骺处两部分缝合。缝合腹外斜肌,剪断克氏针,使它们的尾端留在皮下脂肪内。连续皮下缝合,关闭皮肤。在关闭切口的时候保持髋关节复位的位置,用髋人字形石膏固定患肢于髋关节轻度外展、屈曲、内旋及膝关节轻度屈曲位。6~8周后拆除石膏,在床上练习活动,待照片证实截骨处愈合后,方可下床负重和行走。