镇江市第一人民医院普外科科普号

在临床工作中，根据患者术后病理情况，可推荐其进行基因检测，其主要目的是根据检测结果筛选出敏感药物，从而为分子靶向治疗提供依据。结直肠癌的患病率在消化道肿瘤中发病率最高，临床治疗效果也比较明显。本文就介绍结直肠癌基因检测含：目的、常用的基因及其意义、检测的原则，以及与免疫组化的区别。1目的个体化用药，筛选敏感性药物，减少药物不良反应2推荐检测基因中国结直肠癌诊治指南推荐检测基因：KRAS、NRAS、BRAF。三种不同人类RAS基因已被确定：KRAS（与柯尔斯顿大鼠肉瘤病毒癌基因同源）、HRAS（与哈维大鼠肉瘤病毒癌基因同源）和NRAS（首次从人类的神经母细胞瘤分离得到）三个RAS基因虽然高度同源，但功能不同。RAS相关的蛋白质家族是在所有的细胞和器官中普遍性表达。当RAS被上游信号激活后，会激活下游效应，包括PI3K/AKT/mTOR通路和RAS/RAF/MEK/ERK通路，从而产生相应的蛋白质，因而对细胞的增殖、生存和分化至关重要，但是当其突变后，导致细胞持续性生长并阻止凋亡，进而产生癌变。RAS参与了多种癌症的发病机制，是人类癌症中最常见的癌基因。（1）KRASNCCN指南推荐，对于所有转移性结直肠癌患者都应该检测KRAS基因状态；只有KRAS野生型患者才建议接受EGFR抑制剂治疗（西妥昔单抗和帕尼单抗）；同时，KRAS突变患者与KRAS未突变/野生型患者相比较，免疫治疗的效果更好。（2）NRAS其编码的N-ras蛋白参与RAS-RAF-MEK-ERK途径，负责控制基因转录活动和细胞循环周期，与细胞增殖相关。当NRAS基因发生致病性突变，其所编码的N-ras蛋白将处于持续激活状态，导致细胞增殖失控，进而形成肿瘤。（3）BRAF作为RAF基因家族中的一员，BRAF基因突变类型中V600E最为常见，在BRAF突变中可以占大约90%。与肿瘤浸润深度和分化程度相关，在肿瘤浸润深度T4和低分化的CRC患者中，BRAF基因突变率较高。BRAF基因突变型CRC患者无法从抗EGFR单抗治疗中获益，而且BRAF基因突变的转移性CRC预后差，突变患者无进展生存期和总生存期较野生型的患者明显缩短。3分子标志物检测原则（1）适用人群：临床确诊为复发或转移性结直肠癌患者，进行进行RAS和BRAF基因突变检测。（2）RAS基因突变分析应包括KRAS和NRAS中第2号外显子的第12、13位密码子，第3号外显子的第59、61位密码子，以及第4号外显子的第117和146位密码子。（3）BRAFV600E突变状态的评估应在RAS检测时同步进行，以对预后进行分层，指导临床治疗。（4）可考虑对所有结直肠癌患者进行MMR或MSI检测，用于Lynch综合征筛查、预后分层及指导免疫治疗。（5）MLH1缺失的MMR缺陷型肿瘤应进行BRAFV600E突变分析，以评估发生Lynch综合征的风险(存在BRAFV600E突变强烈提示散发性肿瘤，不存在BRAFV600E突变时无法排除发生Lynch综合征的风险)。4免疫组化与基因检测的区别（1）原理上免疫组化：依据抗原抗体结合，检测出异常表达，检测的是异常表达的产物。基因检测：根据DNA复制原理，PCR扩增，检测DNA链的碱基对变异，其检测的是复制的模板。（2）检测材料免疫组化：选择的样本主要是活体的组织，主要由院里的病理科进行检验。基因检测：样本可以是外周血、体液或者活体组织，由专门的基因检测实验室进行，少有医院能做。（3）临床应用上免疫组化：主要用于确定肿瘤的分子分型，确定肿瘤的良恶性。基因检测：疾病的诊断；了解自身是否有家族性疾病的致病基因，预测患病风险；正确选择靶向治疗药物，避免滥用药物和药物不良反应。

胸苷磷酸化酶（thymidine phosphorylase，TP）的高表达与结直肠癌患者预后不良有关。Tokunaga等对结直肠癌手术切除标本的TP免疫组化染色发现：TP的表达与组织学分化、淋巴结转移、淋巴浸润、血管浸润和肿瘤分级相关。而肿瘤组织中TP阴性的患者比阳性的患者术后生存率要高。Nozawa、Yasuno等人进一步研究表明TP在肿瘤细胞和基质细胞中的表达有不同的作用，由肿瘤细胞产生TP的患者预后差，而由间质中基质细胞产生的主要参与局部免疫反应，预后较好。另有研究表明TP表达与肿瘤转移、疗效等有密切关系。Haraguchi等研究结直肠癌转移与TP的关系，发现肿瘤组织内TP含量与是否转移无关，而取自转移患者外周静脉的血清中的TP含量明显增高。Nishina测定肿瘤组织内TP和DPD蛋白含量发现，化疗敏感的患者组中TP/DPD比率明显高于无反应组，TP/DPD高比率组患者化疗敏感性明显要高，而且生存期也明显要长。卡培他滨是新一代口服氟嘧啶类药物，在胃肠道以原药的形式快速吸收。在肝脏和肿瘤组织内被代谢为有抗肿瘤活性的5-Fu。胸腺嘧啶磷酸化酶（TP）是卡培他滨活化过程中的最后一个酶，TP在肿瘤组织中浓度较高，尤其在结直肠癌、胃癌、乳腺癌中的浓度明显高于正常组织。因此在癌组织内可使更多的卡培他滨转化为5-Fu，而在正常组织中的机会就小，从而避免了5-Fu对正常组织的损伤，故卡培他滨的抗瘤活性高，全身毒性轻。回顾性研究提示，TP高水平表达与卡培他滨的临床有效性呈正相关，所以测定肿瘤细胞内TP浓度可作为预测卡培他滨治疗效果的一个指标。有医疗中心针对晚期大肠癌TP高者应用卡培他滨，TP低者应用5-Fu。