重症急性胰腺炎诊治指南1 临床诊断急性胰腺炎伴有脏器功能障碍, 或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者, 或两者兼有。腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可以有腹部包块, 偶见腰胁部皮下淤斑征(Grey-Turner 征) 和脐周皮下淤斑征(Cullen征)。可以并发一个或多个脏器功能障碍,也可伴有严重的代谢功能紊乱, 包括低钙血症, 血钙低于1.87 mmol/L ( 7.5 mg/dl )。增强CT 为诊断胰腺坏死的最有效方法,B 超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。重症急性胰腺炎的APACHE II 评分在8 分或8 分以上。Balthazar CT 分级系统在II 级或II 级以上。在重症急性胰腺炎患者中, 凡在起病72小时内经充分的液体复苏, 仍出现脏器功能障碍者属暴发性急性胰腺炎。2 严重度分级重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为I级, 伴有脏器功能障碍者为II级, 其中72小时内经充分的液体复苏, 仍出现脏器功能障碍的II级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。3 病程分期全病程大体可以分为三期, 但不是所有病人都有三期病程, 有的只有第一期, 有的有两期, 有的有三期。3.1 急性反应期: 自发病至两周左右, 常可有休克、呼衰、肾衰、脑病等主要并发症。3.2 全身感染期:2 周~2 月左右, 以全身细菌感染、深部真菌感染( 后期) 或双重感染为其主要临床表现。3.3 残余感染期: 时间为2~3 个月以后, 主要临床表现为全身营养不良, 存在后腹膜或腹腔内残腔, 常常引流不畅, 窦道经久不愈, 伴有消化道瘘。4 局部并发症4.1 急性液体积聚: 发生于胰腺炎病程的早期, 位于胰腺内或胰周, 无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收, 少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。4.2 胰腺及胰周组织坏死: 指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死,伴有胰周脂肪坏死。胰腺坏死根据感染与否又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT 是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后, 坏死区的增强密度不超过50 Hu( 正常区的增强为50 ~150 Hu)。4.3 包裹性坏死感染, 主要表现为不同程度的发热、虚弱、胃肠功能障碍、分解代谢和脏器功能受累, 多无腹膜刺激征,有时可以触及上腹部或腰胁部包块, 部分病例症状和体征较隐匿,CT 扫描主要表现为胰腺或胰周包裹性低密度病灶。4.4 急性胰腺假性囊肿: 指急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现, 多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形, 囊壁清晰。4.5 胰腺脓肿: 发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓, 含少量或不含胰腺坏死组织。感染征象是其最常见的临床表现。它发生于重症胰腺炎的后期, 常在发病后4 周或4 周以后。有脓液存在, 细菌或真菌培养阳性,含极少或不含胰腺坏死组织,这是区别于感染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。5 治疗5.1 根据病程分期选择治疗方案5.1.1 急性反应期的处理5.1.1.1 针对病因的治疗(1) 胆源性急性胰腺炎: 首光要鉴别有无胆道梗阻病变,凡伴有胆道梗阻者, 应及时解除。可选作经纤维十二指肠镜下行0ddi括约肌切开取石及鼻胆管引流, 或作开腹手术, 包括胆囊切除, 胆总管探查, 明确胆总管下端有无阻塞, 根据需要可加作小网膜胰腺区引流。若无胆道梗阻者先行非手术治疗,待病情缓解作后期处理。胆源性的病因有时很隐蔽, 需要通过密切的临床观察、肝功能化验和影像检查加以识别, 对于非手术治疗不能凑效而又怀疑有胆道梗阻者可以做ERCP 以明确胆道病因, 同时置管引流。(2) 高血脂性急性胰腺炎: 近年来明显增多, 因此人院时一定要询问高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史, 以及是否应用可能升高血脂的药物, 静脉抽血时注意血浆是否已成乳糜状, 需要早期监测血脂, 这类患者要限用脂肪乳剂, 避免应用可能升高血脂的药物。三酰甘油>11.3 mmo1/L 易发生急性胰腺炎, 需要在短时间内降至5.65 ~ 6.8 mmol/L 以下。药物方面可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素, 主要是增加脂蛋白酶的活性, 加速乳糜微粒的降解, 快速降脂技术有血脂吸附和血浆置换。(3) 其他病因: 对于其他可以去除的病因, 也要设法去除,如, 甲状旁腺功能亢进的病人需要作降钙治疗或甲状旁腺肿瘤切除。对于目前一时无针对病因治疗者, 如酒精性病因, 以及病因不明者, 先按病期选择治疗, 临床观察有无隐匿病因出现。5.1.1.2 非手术治疗(1) 抗休克治疗、维持水电解质平衡和加强监护治疗, 在复苏方面, 由于胰周及腹膜后大量渗出, 造成血容量丢失和血液浓缩, 又由于毛细血管渗漏存在. 需要以CVP 或PWCP 检测作为扩容指导, 并要注意晶体胶体比例, 减少组织间隙液体储留。(2) 胰腺休息疗法, 如, 禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗。(3) 预防性抗生素应用: 主要针对肠源性革兰氏阴性杆菌易位, 应采用能通过血胰屏障的抗生素, 如喹诺酮类、头孢他碇、亚胺培南、甲硝哩等。(4) 镇静、解痉、止痛处理。(5) 中药生大黄15 克, 胃管内灌注或直肠内滴注,每天两次。中药皮硝全腹外敷,500克每天两次。(6) 预防真菌感染, 可采用氟康唑。(7) 营养支持, 在肠功能未恢复前, 可在内环境紊乱纠正后, 酌情选用肠外营养, 在肠功能恢复后, 早期进行肠内营养, 可以采用鼻空肠管输注法, 需要根据肠道功能状况, 选用合适的配方、浓度和速度。5.1.1.3 早期识别暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合征在早期进行充分液体复苏、正规的非手术治疗和去除病因治疗的同时, 密切观察脏器功能变化, 如果脏器功能障碍呈进行性加重, 即可及时判断为暴发性急性胰腺炎, 需要创造条件, 争取早期手术引流, 手术方式尽量简单以渡过难关。腹腔内压(Intra-abdominal Pressure,IAP) 增加达到一定程度, 一般地说, 当IAP ≥ 25 cmHz0 时, 就会引发脏器功能障碍, 出现腹腔间隔室综合征(AbdominalCompartment Syndrome, ACS)。本综合征常是暴发性急性胰腺炎的重要合并征及死亡原因之一。腹腔内压的测定比较简便、实用的方法是经导尿管膀胱测压法, 病人仰卧, 以耻骨联合作为0 点, 排空膀胱后, 通过导尿管向膀胱内滴人100 ml 生理盐水, 测得平衡时水柱的高度即为IAP 。ACS 的治疗原则是及时采用有效的措施缓解腹内压, 包括腹腔内引流、腹膜后引流以及肠道内减压。5.1.1.4 治疗中出现坏死感染者应中转手术治疗在非手术治疗过程中, 若怀疑有感染时,则要作CT 扫描, 判断有困难时可以在CT 导引下细针穿刺术(FNA), 判别胰腺坏死及胰外侵犯是否已有感染。对临床上体温≥ 38°C,WBC ≥ 20×109/L 和腹膜刺激征范围≥2 个象限者, 或CT上出现气泡征, 或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌者, 均可判为坏死感染。凡证实有感染者, 且作正规的非手术治疗, 已超过24 小时病情仍无好转, 则应立即转手术治疗; 若病者过去的非手术治疗不够合理和全面时, 则应加强治疗24 小时, 病情继续恶化者应行手术治疗。手术方法为胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腔引流加灌洗, 有胰外后腹膜腔侵犯者, 应作相应腹膜后坏死组织清除及引流, 或经腰侧作腹膜后引流。有胆道感染者, 加作胆总管引流。若坏死感染范围广泛且感染严重者, 需作胃造痰及空肠营养性造瘘。必要时创口部分敞开。5.1.2 全身感染期的治疗 5.1.2.1 有针对性选择敏感的、能透过血胰屏障的抗生素如喹诺酮类、头孢他啶或亚胺培南等。 5.1.2.2 结合临床征象作动态CT 监测, 明确感染灶所在部位, 对感染病灶, 进行积极的手术处理。 5.1.2.3 警惕深部真菌感染, 根据菌种选用氟康唑或两性霉素B。 5.1.2.4 注意有无导管相关性感染。 5.1.2.5 继续加强全身支持治疗, 维护脏器功能和内环境稳定。 5.1.2.6 营养支持, 胃肠功能恢复前, 短暂使用肠外营养, 胃排空功能恢复和腹胀缓解后,停用胃肠减压, 逐步开始肠内营养。 5.1.3 腹膜后残余感染期的治疗 5.1.3.1 通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系, 注意有无胰瘘、胆瘘、及消化道瘘存在。 5.1.3.2 强化全身支持疗法, 加强肠内营养支持, 改善营养状况。 5.1.3.3 及时作残腔扩创引流, 对不同消化道瘘作相应的处理。 5.2 局部并发症的治疗原则 5.2.1 急性液体积聚 多会自行吸收, 无需手术, 也不必穿刺, 使用中药皮硝外敷可加速吸收,500 克皮硝装在棉布袋内作腹部大面积外敷,每天更换两次。 5.2.2 胰腺及胰周组织坏死 坏死感染, 经加强治疗观察24 小时, 反应不佳, 一般情况继续恶化时需作手术, 手术为坏死组织清除术加局部灌洗引流; 对无临床症状的无菌坏死, 严密观察, 不要急于穿刺或手术; 对于包裹性坏死感染, 需要做坏死组织清除术加局部灌洗引流。 5.2.3 急性胰腺假性囊肿 囊肿小于6 厘米, 无症状, 不作处理, 随访观察; 若出现症状或体积增大可以先行经皮穿刺引流术; 若继发感染则需要行外引流术; 囊肿大于6 厘米, 作B 超、CT、MRI 检查证实确实无感染坏死组织块者, 可作经皮穿刺引流术。囊肿经过三个月仍不吸收者, 作内引流术, 术前可行FRCP 检查, 明确假性囊肿与主胰管的关系。 5.2.4 胰腺脓肿 胰腺及胰外侵犯区经临床及CT 证实确有脓肿形成者,应立即作手术引流。 5.2.5 肠外瘘 十二指肠或空肠瘘可采用持续双腔管低压负吸引流, 有自愈的可能。结肠瘘宜行近端造瘘以减轻胰周病灶的感染, 后期行结肠造瘘还纳。注: 本文引自2006 年《中华医学会第十一届全国胰腺外科学术研讨会论文汇编》GetContentPage(1,0)
一.概述漏斗胸(pectus excavatum, PE)占小儿胸廓骨骼畸形的90%以上,发病率0.1%~0.3%,男女比例4:1,90%在出生后一年内发现,严重影响患儿身心健康。目前病因尚不明确,被认为是一种家族性疾病,为常染色体显性遗传。漏斗胸症状轻者无特殊不适,病情严重时凹陷的胸骨压迫心肺,影响呼吸、循环功能,出现肺活量减少、呼吸困难、反复呼吸道感染等情况,同时由于外貌变化,年长儿易出现心理障碍,需行手术治疗。传统漏斗胸的矫正方法应用的是1949年由Ravitch创立的胸骨抬高法及其改良术式。其缺点是切口大、创伤大、出血多、恢复慢,易损伤胸膜、肺及心包,术后易并发气胸、胸腔积液、肺炎、肺不张、伤口感染、钢针断裂、移位甚至心包心脏损伤等,同时术后护理复杂、复发率较高。美国Donald Nuss医生从长期的临床实践中观察到三个事实:(1)儿童的胸廓是柔软有弹性的;(2)成年人的骨骼已经钙化,并发充成熟,但是慢性肺气肿病的中老年患者胸廓仍然可以变形重塑成桶状胸;(3)骨骼有被矫型的特性,而软骨则更适于这种治疗。因此从1987年开始,Donald Nuss医生根据胸廓受外力的作用可以重新塑形这一原理提出经前胸壁在胸骨后直接放置特制钢板,支撑胸骨,予以抬高,从而开创了不用切除肋软骨、不用胸骨截骨的微创手术治疗方法。1997年Donald Nuss医生首次向美国小儿外科学会介绍,1998年在美国小儿外科杂志首次报道了42例病儿矫治结果。这种手术方法具有创伤小、效果好、美容等优点,使漏斗胸的治疗进入微创时代,是漏斗胸纠治历史上革命性的创新,被称为NUSS手术或微创漏斗胸矫形术,并很快在全世界广泛开展。Nuss手术与传统的Ravitch术相比,具有明显的优点:(1)胸前壁无手术疤痕,具有非凡的美观优势;(2)不需游离皮肌瓣,出血少;(3)手术创伤小,无需切除肋软骨;(4)胸廓完整性存在,术后不需要长时间呼吸机辅助呼吸;(5)手术时间短,且手术较为简单;(6)术后恢复快,自由活动早,术后3d可下地活动,术后6-8d出院,住院时间短;(7)复发率低。二.Nuss手术的适应症:NUSS手术患儿的年龄跨度据NUSS医生报道可达1-50岁。但是6-12岁被认为是NUSS手术矫正漏斗胸的最佳手术时机。因为该年龄组的患儿胸廓畸形明显,矫形后效果显著。漏斗胸早期手术矫正不仅能够改善胸壁外观畸形,纠正患儿的自卑心理状态,而且可以及早消除对呼吸循环功能的影响,避免成年后心肺功能损害症状加重。小于6岁的患儿术后不易管理,意外伤害较多,且因年龄儿童骨骼仍处于高速生长期,术后复发率高。12岁以上的患儿由于肋弓骨性成分增多,胸廓顺应性差,塑形略困难,手术时间将会延长,出血量增加,并发症亦明显增加。而且儿童时期对称性漏斗胸若未矫正,12岁以后有可能转变为非对称性。因此,6-12岁是NUSS手术矫治漏斗胸的最佳手术时机。NUSS手术适应证为:患儿应符合下列条件中的2项或2项以上:1.症状;2.畸形程度进行性加重;3.深呼吸时胸壁反常运动;4. CT检查Haller指数>3.25;5.心超或胸部CT提示心肺压迫、心脏移位;6.二尖瓣脱垂、束支传导阻滞或其他继发于心脏压迫的心律失常;7. NUSS手术后复发的患儿;8.疾病造患儿心理障碍。二.Nuss手术步骤及要点:1.术前准备:测量胸廓横径及漏斗指数,评估凹陷程度[11]。据此选用合适的支撑钢板(特制钢板)并弯曲成“弓”状。弧度与预设抬举高度一致。如果有镍过敏,则需选用钛钢板[12]。2.麻醉与体位:气管插管全麻,仰卧位,双臂外展,充分暴露前胸及双侧腋下。3.选择支撑点及支撑钢板进出点:用美蓝标记胸骨凹陷最低点,以此最低点或稍上方作为支撑钢板支撑点。在最低点同一平面的两侧漏斗嵴最高点处选择适当肋间隙作为支撑钢板进、出点,并用美蓝作标记。4.选择切口:切口选择在胸骨凹陷最低点同一水平的腋中线位置,并用美蓝作标记。5.支撑钢板再塑形:铺巾后,将上述设计好的支撑钢板置于患儿胸廓,估计支撑钢板的支撑效果。若估计支撑效果不满意,则用弯曲器重新调整支撑钢板,使之适当再塑形,以达到最完美的支撑效果。6.制作隧道与插入引导器:在预定切口处作一长约1.5-2cm切口,分别沿两侧胸廓由外向内水平潜行分离皮下组织、肌层,直至预定的支撑钢板进胸腔处,完成双侧皮下隧道制作。右侧切口下方2个肋间隙置胸腔镜。将引导器经右侧皮下隧道进至预定的支撑钢板进右胸腔处,并在胸腔镜直视下刺入右胸腔,紧贴胸壁缓慢通过胸骨凹陷最低点,至左侧预定的支撑钢板出胸腔处穿出,最后经皮下隧道到达对侧切口。7.引导器初步评估胸廓抬举情况:此时可凭借引导器初步评估胸廓抬举情况,并据此调整肋间隙位置,直至找到最佳肋间隙。8.插入钢板:用粗线将支撑钢板牢靠固定于引导器上。在胸腔镜监视下,牵拉引导器,使支撑钢板分别经左侧皮下隧道、胸骨后隧道、右侧皮下隧道弓背向下从左到右拉出至右侧切口。9.翻转:支撑钢板到位后,特制翻转器翻转支撑钢板使其弓背向上,支撑于胸骨后, 将凹陷的胸廓撑起达到预期的形状。10.固定:支撑钢板右端置入固定片,使局部成“T”形,将固定片缝合固定于肋骨骨膜及临近肌肉组织。将支撑钢板左端缝在肋骨骨膜上。11.排气、拨出胸腔镜、关闭切口:胸腔镜下观察,确定无明显出血。用水封管道接镜鞘通气管,麻醉师进行膨肺(PEEP 4~5cmH2O)胸腔排气后拨出镜鞘。缝合皮下组织,做皮内缝合。手术室拍片观察肺膨胀情况以及有无气胸。12.术后治疗 手术当天开始,给予2天抗生素治疗。术后2-4天常规止痛治疗。保持平卧2天。术后5~7天出院。嘱2~4年后取支架。四.NUSS手术疗效评价根据2002年Croitoru和Nuss等的报道疗效评定标准分为三个等级。优:胸廓外观饱满,患儿和父母满意,临床症状体征消失。良:胸廓外观有改善,临床症状体征有好转。差:漏斗胸复发,症状未消失,或支撑钢板拆除后须再次手术。但是国内尚有不同的疗效评定标准。曾骐等认为手术效果评估条件如下:(1)胸部X线片显示胸骨改变;(2)胸廓外观效果;(3)病儿和家属满意程度;(4)胸廓饱满程度、伸展性和弹性。符合4条者为优;3条为良;2条为中;0~1条为差。鲁亚南等报道的矫形效果分四个等级。优良:达到对称性纠正,无残余胸骨凹陷。良好:达到或未达到对称性纠正,残余胸骨凹陷程度小于术前20%。一般:残余胸骨凹陷程度为术前的20%-50%。差:残余胸骨凹陷程度大于术前的50%。五. Nuss手术并发症及防治事项。Nuss手术后并发症,文献报道可高达21-67%,主要包括气胸、固定器及钢板移位、心包积液、胸腔积液、心脏损伤、胸廓内动脉假性血管瘤、切口感染、金属过敏、肺炎、胸膜炎等。NUSS手术最觉的并发症为气胸及皮下气肿,多由于患儿胸壁薄,伤口漏气、患儿哭闹等原因所致。术后要保持胸腔闭式引流通畅,术后48h后胸透显示无气胸,尚可拔除胸腔闭式引流。另外在引流管周围、伤口处放置油纱布,也可有效防止气胸及皮下气肿的发生。心脏损伤尽管十分罕见,但却是术中严重的并发症。主要与早期经验不足,手术技术不熟练,钢板的塑形不好及固定不良造成。但随着技术的不断成熟和改进,并发症已明显减少。NUSS手术以前并不是常规使用胸腔镜监视,但是考虑手术的安全性,如避免术中心脏穿通伤等,目前主张在胸腔镜监视下手术,以免术中心脏损伤及胸廓内动脉损伤。钢板移位是导致再次手术的最常见原因,包括左右移动、上下旋转、以及向后陷入三种。国外早期文献报道发生率15.7%,应用固定器后降低为5.4%。选择合适长度的钢板、钢板支撑点以及与胸壁的固定方法非常重要。一般钢板的长度应比两侧腋中线的距离短1~2cm为宜,因为钢板置入的路径比实际测量的距离要短。为避免术后钢板移位,术中选择合适的钢板支撑点很秉要。对于凹陷面积较大,底部较平坦的,可将支撑点选择在漏斗底。对于漏斗面积较小且漏斗较深的患者,在弯制钢板时钢板中部需有一段3cm左右平坦区,且平坦区中部稍凹陷,此种形状钢板住翻转后与胸骨接触面积加大,从而增加了稳定性。国外有学者采取一些改进措施以降低钢板移位的发生率,如Hebra的“3点法”固定钢板、Uemura用不锈钢丝将钢板与肋骨直接绑扎防止支撑钢板移位等。Nuss手术需要注意:(1)胸腔镜辅助下行Nuss手术更安全可靠。未在胸腔镜监视下行Nuss手术,有损伤心脏及心包的报道。(2)支撑架必须足够坚固以能维持胸廓矫正和放置2年或更长时间。(3)支撑架必须绝对固定牢靠,以保证手术后不移位、滑脱。(4) )支撑点尽量选择在胸骨凹陷最低点或其上的胸骨后平坦部位。如果最凹陷点无胸骨骨性结构或胸骨后不平坦,可把支撑钢板向上调整到胸骨骨性结构平坦的位置以确保支撑钢板稳定。如支撑钢板支撑在弹性较大的剑突平面,容易导致支撑钢板移位。(5)重视术后疼痛的管理,早期应用静脉泵止痛,后期对患儿行心理甚至口服止痛药治疗,尤其是大年龄儿童,以预防发生脊柱侧弯或支撑架移位等并发症。(9) 漏斗胸术后复发病例,由于胸骨后粘连,解剖问隙不清,引导器分离胸骨后问隙时应紧贴胸骨以免造成心脏及心包损伤。(10) 术后指导非常重要。患者应保持仰卧位睡眠姿势,下床后穿矫姿背心以保持挺胸直背姿势。出院后前6周内不要弯腰、扭腰或翻滚。术后2年内避免剧烈的体育运动以免钢板移位Nuss术后的处理:1. 疼痛的处理:术后疼痛最常见,应积极处理,否则有导致获得性脊柱侧弯的可能。常用的方法有:静脉镇痛泵、口服止痛片、止痛栓塞肛等。较多学者主张持续硬膜外麻醉镇痛;术中还可以进行肋间神经阻滞麻醉。2. 加强呼吸道管理:可行雾化吸入、祛痰等治疗,鼓励患儿吹气球,防止肺炎、肺不张等并发症。3. 术后抗感染治疗。4. 部分病人可有腹胀、腹痛或便秘等症状,可能与钢板挤压肋间神经或使用镇痛剂有关,排除腹部情况后可予以对症处理。5. 术后应尽量保持挺胸、双肩水平姿势,2月内不弯腰搬重物及不要做扭身等动作,3月内避免剧烈及对抗性运动;低龄儿应加强监护,防止意外伤害致钢板移位、断裂等。6.术后2-4年取出钢板,取出之前应避免MRI检查。Nuss手术是漏斗胸纠治历史上革命性的创新。因为它有微创、美容等特点,而且有良好的近、远期效果,所以值得推崇。
外伤性脾破裂是腹部外伤中常见疾病,我院1996~2006年间共收治外伤性脾破裂187例,其中外伤后迟发性脾破裂54例,占同期外伤性脾破裂的28.8%现将脾外伤后可出现迟发性脾破裂的相关因素及治疗体会报告如下。 1 临床资料 1.1 般资料 本组54例病人均有闭合性腹部外伤史,交通意外伤18例,坠落伤19例,打击伤8例,摔跌伤9例;其中男36例,女18例;年龄最小15岁,最67岁;单纯性脾破裂41例,合并胸部外伤9例,合并肾损伤2例,颅内损伤2例;受伤到出现迟发性脾破裂确诊时间48h~24天;其中48h-5天确诊9例,5天-10天19例,10天-15天21例,15天-18天4例,18天以上1例。 1.2 临床表现 本组病例在受伤后或无不适,或有头晕不适等在诊所打针。数天后或有腹痛症状,或头晕不适入院,查体腹部多无明显压痛,行腹腔穿刺,抽出不凝血者25例。 1.3 辅助检查 行B超检查:脾被膜下血肿25例,15例脾破裂并脾周或腹腔积血,10例无异常发现,在院期间发头晕等不适时复查CT发现脾被膜下低密度影后,获得确诊。 1.4 治疗 本组手术治疗31例,术后病理结果证实为迟发性脾破裂,按脾破裂分级标准分级为I-II级。非手术保守治疗13例,均痊愈出院 2 讨论 2.1 迟发性脾破裂是指脾脏受伤后脾被膜下出现血肿,或是脾被膜下的裂口不大,出血缓慢,血液凝固或大网膜包裹裂口而暂时不出现大出血的临床表现,48h以后才出现腹腔内出血症状的所有脾破裂。笔者根据本文54例患者的临床资料,分析脾外伤后出现迟发性大出血的原因及诊断治疗。 2.1 出现迟发性脾破裂大出血的原因 主要有:(1)医生思维的误区:有些医生对腹腔内外伤性出血的认识不够,许许多多的外伤性脾破裂,尤其是单纯性脾破裂,多数情况下无特征性的症状,而且因病人的感知强弱而有隐诉者,加之临床查体多无明显体征,如没有认识则选择辅助检查时易忽略脾脏彩超或CT检查而漏诊。(2)目前迟发型脾破裂的发病机制尚不十分明确,故没有广泛的认同其发病规律,导致临床医生的思维警觉性不高,致迟发型脾破裂的病死率还高于脾破裂的死亡率。 2.2诊断 迟发型脾破裂的诊断及时是降低病死率的关键。其临床分型基本可套用脾破裂的分型标准。如其他疾病一样,也是以详尽的病史、全面的体检以及综合辅助检查加以分析而得出诊断,在选择辅助检查时应对易致脾损伤的外伤力加以分析,如具备损伤条件,则常规做脾脏彩超及脾脏CT检查。基本可以明确,未能明确者两周内也须监测。 2.3 治疗 原则是救命第一,保脾第二,迟发性脾破裂的治疗以手术为主,由于病程长,脾破裂口有血凝块不易清除和止血,局部组织水肿、粘连,不易行脾修补术及部分切除,一般主张行脾切除术。非手术保守治疗也有条件性成功,有赖于对其发病机制的认识。2.4发病机制的探讨 本人从治疗经历以及查阅资料,反复论证后,得出一种认识:脾脏受到外力损伤后,脾索断裂,脾窦开放出血,但机体启动止血机制,包括生理止血和病理止血过程。而且病理止血过程的血栓形成和溶栓过程是同时启动的一个动态平衡;生理止血则是在约一周左右,出现两种转归,一种启动纤溶系统,直至血凝块完全溶解;另一种则向结痂愈合,以纤维蛋白伸入血凝块导致机化,最终形成瘢痕组织愈合。其向机化转归的条件是血痂内有免疫复合物存在,如无免疫复合物的纯净血凝块则启动纤溶系统,纤维蛋白降解至完全消失,脾窦由内皮修复。脾破裂出血属完全纯净血凝块,故向纤溶过程转归,如脾索断裂较宽,或加之新的轻微外力作用,则可能致新的破裂出血,裂口将比原来的要大,是迟发型脾破裂的主要发病机制。 2.5 非手术保守治疗的实施 基于上述发病机制的理念,我们对II度裂伤以下,患者血流动力学稳定的患者予以保守治疗,进行异体输血,构建脾损伤处的免疫复合物凝血块,促进血凝块的机化转归,避免其纤溶转归。1. 脾破裂的诊断和治疗.中国实用外科杂志,1997,17(7):434.2 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2000
第二节 游离皮片移植一、游离皮片移植术(或游离植皮术)的定义:游离皮片移植是将人体的皮肤由一处切下其部分厚度或全层厚度,完全与本体分离,移植到另一处,重新建立血液循环,并继续保持其活力以达到修复的目的,这种手术方法称之为游离植皮或游离皮片植术。二、移植皮片的分类按移植皮片的厚度不同可分为薄层皮片(又称妨刃厚皮片)、中厚皮片、全厚皮片及含真皮下血管网全复皮片植四种(图1-57,表1-28)图1-57 皮肤组织与皮片分类示意图表1-28 三种常用游离皮片简要比较 薄层皮片中厚皮片全厚皮片1.移植组织表皮+真皮乳突层表皮+部分真皮全层皮肤(无脂肪)2.生长所需条件较 低一 般较 高3.在感染创面的生长力较 好稍 差难生长4.供皮区面积不受限制,可重复切取不 受 限受 限5.供皮区愈合天数7~10天2~3周必须缝合或植皮6.手术后皮片挛缩多不 好少7.手术后功能效果较 差较 好好8.适应证面积较大的肉芽创面如烧伤、慢性溃疡、各种感染创面经处理后。各种皮肤缺损的修复或健康的肉芽创面面部、眼脸、手(掌面),足底等功能部位。(一)薄层皮片植皮(又称刃厚皮片植皮)。平均厚度为0.3mm(<12%0时)左右,组织学上包含皮肤的表皮层及少许真皮的乳头层。应用范围如下:大面积皮肤缺损,如创伤,皮肤斯脱或表浅肿瘤切除后所遗留的创面,常可用薄层皮片移植。有感染的肉芽创面:如广泛感染造成的皮肤坏死或三度烧伤后的肉芽创面,薄层皮片移植可使创面早期愈合。在口腔,鼻腔或眼窝粘膜缺损时,亦可用薄层皮片移植修补。优点:(1)容易生长,抵抗力较强,在条件较差或有轻度感染的肉芽创面也可以存活生长。(2)供皮区恢复较快,取皮后7~10天即可完全愈合,无显著疤痕遗留。必要时可以再次或多次切取,在头皮可以反复取皮多达10余次,个别病例达30余次。缺点:(1)形态上因皮片下疤痕增生,愈合后皮片常有挛缩,有时可比原来缩小40%,皮片色素沉着较深。(2)功能上常因皮片挛缩而不能达到恢复功能的目的,尤其在关节附近。由于皮片薄,经不起压力与摩擦而形成溃疡。(二)中厚皮片植皮:平均厚度为0.3~0.6mm(12~24%0时),包含表皮及真皮的一部分(薄中厚度皮片),或达到皮肤全层厚度的四分之三(厚中厚度皮片)。这种皮片因含有较多的弹性组织而具有全层皮的特点,收缩少,柔软,耐磨。供皮区又能自行愈合,所以临床应用广泛,应用范围如下:1.修复面部或关节处的皮肤缺损,或切除疤痕或肿瘤后所遗留的创面。2.修复功能部位的新鲜创面。但如有肌腱或骨面外露时,应先设法用附近的软组织将其覆盖后,再行植皮。3.健康的肉芽创面,要求功能与外观较高的部位。(三)全厚皮片植皮:包含表皮与真皮的全部,但不附有脂肪组织。为植皮效果最好的一种,收缩小,柔软有弹性,耐压耐磨,色泽与正常皮肤近似,但生长较困难,有感染的创面不易成活。因供皮区不能自行愈合,必须直接拉拢缝合,故取皮量受到限制。一般常用于:1.面部器官皮肤的缺损:如眼睑外翻、鼻翼缺损等。2.修复手掌,脚底等新鲜无菌创面。(四)含真皮下血管网皮片的临床应用:从70年代后期曾有人创用含真皮下血管网及部分脂肪皮片用于临床,并证实同样可以重建血液循环,但对受区创面条件要求更高,止血必须完善,制动固定要确实,若皮片完全成活,功能很好。若有愈合不良则晚期功能并不好。在应用中必需注意。三、植皮手术(一)术前准备:1.全身准备:病员如有休克、脱水、贫血等情况, 必须在纠正后方能手术。2.创面(植皮区)的准备:(1)外伤创面:一般外伤在24小时内,无严重污染的创面均可考虑植皮。首先应进行彻底清创术。先将局部清洗干净,再将创面挫伤较重的软组织切除,彻底清除异物,止血,再冲洗干净。如遇有肌腱或骨质外露时,应用邻近软组织复盖后,再行植皮。(2)肉芽创面:肉芽创面应鲜红,平整,分泌物少,无水肿,植皮才能生长较好。如分泌物较多,可每日用生理盐水湿敷创面2~3次,肉芽组织有增生或水肿,可以剪除或用3%高渗盐水湿敷。亦可在手术时将增生的肉芽组织刮除,直至肉芽基底部的纤维板,用湿纱布压迫止血后,再行植皮。 在个别情况下亦可用刀将肉芽组织切削一层,再行植皮。(3)整形常规手术植皮区的准备同瘢痕,肿瘤,先天性畸形的常规手术准备,剃毛后术区清洗干净,手术时再次清洗消毒后铺清毒巾。3.供皮区的选择与准备:供皮区首先应无感染病灶与皮疹,其次应注意多次手术患者供皮区的全理利用,勿使后期手术发生困难,如薄层皮片或中厚皮片一般选择四肢的宽敞部分或躯干。一般常用部位为大腿、小腿、胸、腹及上臂等处。在大面积烧伤时,常选用头皮为供皮区,因其可以反复多次取皮。供皮区应距创面较远,以防止污染或交叉感染。全层植皮的供皮区常选柔软,颜色相近似的部位,如面部缺损常取锁骨上,耳后或上臂内侧或前胸或侧胸部等处。其他部位可采用腹股沟部的皮肤。供皮区在术前一日清洗干净,剃毛。手术时消毒范围应较大,在切取皮片转动肢体时,不致污染。(二)取皮方法1.徒手取皮法:此法简便,无需特殊设备,掌握也不困难。仅用一把锋利长刀(剃刀或用直血管钳夹持保险刀片)和两块木板即可。有条件也可用滚轴取皮刀(图1-58)。切取皮片时,用液体石蜡少许涂供皮区皮肤表面及刀片上,使取皮时木反与刀刃易于滑动。助手用一块木板压住供皮区的一端,术者左手持另一块木板压住供皮区,使两板之间的皮肤紧张平坦。右手持刀使刀刃与皮肤成30度角左右,在两板之间作拉据式动作向前推动切削皮片,随切随将木板后退。取皮的厚度决定于刀片与皮肤表面的角度与向下切割的压力;角度愈大则愈厚。为使皮片的厚薄均匀,应注意随时调节刀片的角度与向下切割的压力。缺点是不易取下整块大面积片,厚度也不易一致。图1-58 徒手取皮刀用滚轴取皮刀取皮方法,基本上与上述相同。这种刀的优点是容易掌握。根据需要可切取一定厚度的厚薄均匀的整张皮片,缺点是在凹陷处不易切取(必要时可在皮下注射生理盐水,或0.25%普鲁卡因使变平坦),同时皮片的边缘不整齐。2.鼓式取皮机取皮法:鼓式取皮机由鼓,轴、刀等所构成(图1-59)。鼓面为半圆柱体,其面积为10×20cm2。轴的一端附有刻度盘,可调节取皮的厚度。图1-59 鼓式取皮机使用时先将刀片装好,并将刻度盘调节到所需的厚度。用组织钳夹持纱布卷沾乙醚搽洗鼓面与供皮区皮肤,清除油脂。再用另一组织钳夹持纱布卷将胶水均匀地涂于鼓面与供皮区。等待胶水完全干燥后,左手握取皮机轴。右手持连接刀片的金属柄,将取皮机鼓面前缘对准供皮区相应的位置,轻轻压下。稍待片刻使其皮肤充分粘连后,将鼓面稍向后转动,其前缘粘连皮肤即可翘起,轻轻将刀刃放在翘起的皮肤上,左右推拉刀片,即可切开皮肤。然后一边切一边将鼓向后转动。在转动时应略带向前推和向下压,直至所需大小的皮片完全切下为上。如用切皮双面胶代替胶水取皮,操作较为简便。取皮时应注意下列几点:(1)胶水浓度适当。太浓不易涂匀,太稀则粘贴不牢。(2)供皮区如有高低不平或有骨骼隆起时,可先在皮下注射生理盐水,使凹陷或隆起处与四周平坦一致,以便切取。(3)在切取时如一侧刀刃切入皮肤过深,助手可用止血钳稍压附近的皮肤,使切入过深之边缘与鼓脱离,即可纠正。(三)供皮区的处理:皮片切下后,创面有渗血,但无需擦拭,应随即用2~3层凡士林纱布复盖,其边缘应超出创缘2~3cm,加盖干纱布敷料10~15层及棉垫,用胶布固定再用绷带加压包扎,以免敷料移位造成创面感染。术后供皮区适当制动。防止敷料移位。经常检查敷料有无松动,滑脱或渗出物增多等情况。如无感染发生,无需更换敷料,术后两周,一般即可愈合。但在切取皮片较厚时,其愈合时间可能延至3周。供皮区创面愈合后,仍需继续包扎7~10天,以保护新生上皮,防止擦伤,减少疤痕增生。(四)植皮方法1.大片植皮法:按创面大小切取中厚皮片。将皮片平铺于创面,使其大致与创面吻合,用黑丝线(3或4~0)间断缝合,固定几个定点。并顺创缘剪除多余的皮片,使皮片与创面吻合且稍有张力。然后再继续用毡边缝合法将皮片细致地缝合固定于创缘,缝合完毕再用生理盐水(不高于370C)冲洗皮片下面,使小血块或线头等异物不致存留于皮片下,影响其生长。(见图1-60)图1-60 大片植皮缝合法包扎方法:用一层凡士林纱布平整复盖于创面,再用8~10层湿纱布剪成与创面大小形状相同的模子,置于创面上,再加疏松湿纱布与干纱布、棉垫,用绷带加压包扎使皮片与创面密切接触。四肢可加用石膏托固定。如创面在活动性较大,凹凸不平的部位,敷料不易固定时,可采用打包包扎法。即在植皮区四周留置数对长固定线。在敷料放置妥善后,将留置的线相对结扎于敷料的上面,可以防止敷料移位。打包后四周围以凡士林纱布条与湿纱布条,加盖适量的疏松纱布与棉垫再以绷带加压包扎(图1-61)图1-61 植皮后打包包扎法2.筛状植皮:即将拟植的皮片切许多小口,在一定张力固定于创面,既可增加皮片的面积,同时也便于渗出液引流(图1-62)。皮片生长后,这些小孔即自行愈合。遗留的斑状疤痕亦可逐渐消退。筛状植皮一般适用于感染创面或创面大而皮片不足等情况。图1-62 筛状植皮法术后处理:术后卧床休息,抬高患处,局部制动。注意肢体循环情况,经常检查石膏与敷料是否有包扎过紧的情况,术后如有持续性疼痛或发烧,应检查原因,排除感染的可能。一般无菌创面可于手术后6~8日交换敷料,折除缝线。小儿可延至10~12日交换敷料。感染创面或内芽创面于3~5日交换敷料。皮片表面如有水疱或下面有血肿积液时,应及时剪开,排除积液或血块,重新加压包扎。如植皮区感染造成皮片坏死,须及时剪去未生长的皮片,用生理盐水湿敷,每日2~3次,待感染控制后,即可补充植皮。植皮区可于10~14日折除包扎。但下肢应继续包扎直至病员下地行走植皮片无颜色改变时,始可折除包扎。或改用弹性绷带包扎。3.小皮片植皮法或网状皮片植皮法:在感染较重或长期不愈的创面,大片植皮不易成功时,可采用点状植皮的方法,将皮片剪成0.3~0.5cm的方形小皮片,散在地植于已备好的创面上。皮片之间的距离为3~5cm。植皮的创面盖一层网眼纱,再加盖数层湿纱布与干纱布,并用绷带包扎固定,四肢关节部位可加石膏包扎固定。由于网状切皮机的发明与应用,可将切取的自体薄皮片制成网状,面积原来面积扩大1.5、3、6、9倍,且愈合较快,愈合后疤痕挛缩较小皮片植皮轻,操作也比小皮片方便。术后处理:术后48~72小时交换敷料。尽量不移动网眼纱清理创面后,仍用湿纱布复盖包扎。每日更换一次。第3~5日可更换网眼纱。一周以后可用凡士林纱布覆盖,隔日换药一次,直至愈合。4.全厚皮片植皮法:供皮区的选择与皮片切取方法:选择皮肤质地、颜色与植皮区相近似的部位,以不妨碍局部功能与外观为原则。常用的供皮区为锁骨上、耳后、上臂内侧、胸侧壁或腹股沟等处。切取全厚皮片时,可一次将皮片连同脂肪从深膜上方取下,然后再进行修剪(图1-63)此法供皮区比较好缝合。全厚植皮的方法与术后处理与大片中厚植皮法相同。图1-63 全厚皮片切取后剪除附着的脂肪组织四、皮片的愈合过程游离植皮早期生长愈合过程分为血浆营养期与血管营养期。(一)血浆营养期:皮片移植创面后,最初24~48小时,营养全靠创面上渗出的血浆来维持。(二)血管营养期:皮片的血管来自:①皮片和创面之间的等口径毛细血管建立起来直接关系,这种联系在手术后18小时即可见到。②创面基底和边缘的血管的内皮细胞产生新的毛细胞管芽苞,这些芽苞借助皮和创面间的纤维素网长入皮片内。这样表层皮片和薄的中厚皮片在术后第二日,厚的则在术后第三日就有较好的血管形成。术后10日皮下愈着已稳定。五、植皮失败的原因和预防常见的植皮失败的原因与预防:(一)皮片下血肿。预防:术时充分止血,无出血时方可植皮;皮片缝合后,包扎前应再次检查有无出血或凝血块,宜用生理盐水冲洗干净,发现仍有出血应折除缝线翻开皮片重新彻底止血。(二)伤口感染。预防:应强调术前细致的创面准备,术中重视无菌操作技术,术后合理使用抗生素。(三)皮下移动。预防:确实良好的缝合、固定、制动。(四)皮片上压力不当。一般维持30~50mmHg(4~6.6kpa)为宜,如压力过小,创面、皮片接触不严,贴合不紧密,皮片下易有积液;压力过大,影响新生血管向皮片生长。两者均可由缺乏营养而致皮片致死。预防:压力均匀、打包固定。(五)瘢痕或病理组织切除不够彻底。预防:切除血运良好的组织为止。六、皮肤的保存无论自体皮或异体 皮,切取后不立即使用或一次用不完时均需保存。理想的保存方法应该是皮片长期保存不变质,移植后可生长,简便、不需要很多设备,便于运送及经济等。但目前保存方法均未达到上述要求。(一)普通冰箱保存法:异体皮或自体皮取下后,将其创面相对折叠,用等渗盐水纱布包囊(或加适量的抗生素如青霉素1:15000单位,链霉素0.05%,新霉素0.1%等),外加凡士林纱布,置消毒培养皿或其它容器中,于普通冰箱(40C)中保存。一般可保存2~3周。但一周后成活的细胞已降至50%以下。(二)深低温保存法:深低温包括-250C以下各种温度,一般采用-400C~800C,有报导保存了13个月,移植后仍能存活。(三)液氮超低温储存法:此法即将皮片储于-1960C液氮中,储存时间较长,已有储存一年多的异体皮移植后仍能存活。(四)为了携带方便及长久保存而采用冷冻干燥法。此法是将皮片在灭菌条件下将中厚皮片经抗冻液处后放入冷冻干燥机内,在冷冻真空,促使皮片干燥脱去95%以上的水份。并将皮片密封于玻璃管中或塑料袋中,引种冻干皮可保存5年以上,用时将皮片在生理盐水中泡30分钟复水,即可恢复正常皮片弹性,移植后创基毛细血管可长入皮片内,能起到暂时复盖创面减少渗出,防止感染等良好作用。
第三节 皮瓣移植一、皮瓣的定义皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。在皮瓣形成与转移过程中,必须有一部分与本体(供皮瓣区)相连,此相连的部分称为蒂部,以保持血液供应,其他在面及深面均与本体分离,转移到另一创面后(受皮瓣区),暂时仍由蒂部血运供应营养,等受皮瓣区创面血管长入皮瓣,建立新的血运后,再将蒂部切断,始完成皮瓣转移的全过程,故又名带蒂皮瓣,但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。二、用途或适应证由于皮瓣自身有血液供应,同时又有皮下脂肪待优点,因而它的用途也就不同于游离皮片,主要用于以下几方面(一)修复有肌腱、骨、关节 、大血管、神经干等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤。对有深部组织(肌腱、大血管、神经)缺损或外露的创面,不稳定疤痕紧贴骨面或合并有溃疡的瘢痕,为了加强局部软组织的厚度,或为后期进行肌腱、神经、骨、关节等组织的修复,都应该施行皮瓣修复。(二)器官再造 如鼻、唇、眼睑、眉毛、耳、阴茎、手指的再造皆以皮瓣为基础,再配合其他支持组织(如软骨、骨、筋膜等)的移植。(三)洞穿性缺损的修复 如面颊部洞穿性缺损,除制作衬里外亦常需要具有丰富血运的皮瓣覆盖。此外鼻梁、上腭等处的洞穿性缺损,阴道膀胱瘘或直肠瘘的修复亦须按照洞穿性缺损的治疗原则施行手术,包括衬里组织和覆盖组织两部分。(四)增强局部血运 改善营养状态如放射性溃疡,褥疮等,局部营养贫乏,伤口很难愈合,通过皮瓣输送血液,改善局部营养状态,因而这种皮瓣最好是局部轴型皮瓣或岛状皮瓣,且不需作断蒂手术,这样不仅可以保持修复区的良好血供,并可望有较好的感觉恢复。三、分类既往的教科书及参考书的分类方法主要有两类,其一是按形态分,可分为扁平皮瓣与管形皮瓣(即皮管),其二是按取材及修复缺损部位的远近而分为局部皮瓣与远位皮瓣(带蒂皮瓣)七十年代后由于对皮瓣血液供应,血管分布研究的深入,而提出了按皮瓣血循环类型的分类法,即将皮瓣分为任意皮瓣与轴型皮瓣二大类,在轴型皮瓣中又有直接皮肤动脉、肌皮动脉、动脉于网状血管及肌间隙或肌间隔血管等类型。后三种血管供应若在手术时不能将深部的血管干包含在皮瓣内,则只能作为任意皮瓣应用。新的分类如下:(一)任意型皮瓣1.局部皮瓣(又称邻近皮瓣)(1)推进皮瓣(又称滑行或滑行推进皮瓣)(2)旋转皮瓣(3)易位皮瓣包括Z成形术2.邻位皮瓣3.远位皮瓣(直接皮瓣、直接携带皮瓣)(二)轴型皮瓣1.一般轴型皮瓣2.岛状皮瓣3.肌皮瓣4.游离皮瓣(又称吻合血管的皮瓣移植)5.含血管蒂的复合组织移植皮管型皮瓣(皮管)及筋膜皮瓣是按形状及层次而描述的,可分属于前二大类,即按其是否包含有知名血管为轴心而定。四、皮瓣的设计(一)缺损的判断:首先搞清缺损处的伤情,包括①部位,②形状,③大小,④有无严重挛缩情况,⑤周围的皮肤条件,⑥创基条件等,并针对上述情况选择适当的供皮瓣区,如颈前及关节部位若有挛缩,瘢痕松解后的缺损区将可能增长数位,必须充分估计,此时可用健侧或健康人相同部位的大小作预测。以减少设计上的误差。(二)供皮瓣区与皮瓣类型的选择:选择 的原则大致有以下几点:1.选择皮肤质地、颜色近似的部位为供皮瓣区;2.以局部、邻近皮瓣,安全简便的方案为首选;3.应尽可能避免不必要的“延迟”及间接转移;4.皮瓣设计面积大小,应比经切除疤痕松解后的实际创面还要大20%左右;5.应尽量多选用血运丰富的轴型皮瓣或岛状皮瓣移植。(三)逆行设计:逆行设计或“剪裁试样”是皮瓣设计必不可少的步骤,其大致程序如下:1.先在供皮瓣区绘出缺损区所需皮瓣大小,形态及蒂的长度;2.用纸(或布)按上述图形剪成模拟的皮瓣;3.再将蒂部固定于供皮瓣区,将纸型(或布型)掀起、试行转移一次,视其是否能比较松驰的将缺损区复盖,如此在病床上根据病人的实际情况和可以耐受的体位,模拟比试的设计方法叫逆行设计,也叫皮瓣逆转设计法,它是防止设计脱离实际情况行之有效的措施,在手术前讨论时是不可忽视和省略的,因为只有通过这种逆行设计才能检验我们所设计的皮瓣,其具体大小,位置、形状能否与缺损区吻合,病人对这种体位能否耐受。所以任何皮瓣设计均应通过此法检验。其具体方法见图1-64(1)依缺损区用纸剪出所需皮瓣大小形状(2)将蒂部固定于供皮瓣区以检视蒂部所需长度(3)将所剪的皮瓣试样平贴到供皮瓣区,检查是否合适(四)皮瓣的形成:皮瓣形成时应注意皮瓣的血液循环,皮瓣形成后早期的营养供应主要依靠蒂部血液循环供应,以维持其活力。任意皮瓣长与宽的比例一般不宜超过2:1,在面颈部由于血液循环良好,长宽比例可略为增至2.5~3:1,超过一定的比例皮瓣远端即可出现血运障碍或坏死,设计皮瓣时还应使蒂部略宽,并循环主要血管的走行方向,以保证血液循环。近年来对皮肤的血管结构研究逐步深入,将皮肤动脉绘制成一模式图可供形成皮瓣时掌握层次的参考。皮瓣的动脉供应固然重要,但其静脉回流亦不可忽视,如果静脉回流不佳时,则皮瓣肿胀或起水泡并变为暗紫色,最后由于严重组织肿胀压迫动脉,使血流完全阻断,皮瓣坏死。图1-64 皮瓣逆行设计的步骤(试样)滋养皮瓣的主要血管在皮瓣深层组织中,大型皮瓣分离时须包括深筋膜,以保护在皮下脂肪深面的血管网。如果感到皮瓣太厚影响修复后的局部功能或外貌时,可在皮瓣转移成活3~6月后,再分次将脂肪切除(即去脂术)。五、局部皮瓣局部皮瓣系利用皮肤组织的松动性,在一定条件下,重新安排其位置,以达到修复缺损的目的。其适应情况如:1.皮肤缺损不能直接缝合,或在颜面及关节部位,勉强缝合影响功能与外形;2.疤痕挛缩影响功能与外形:3.创面有肌腱、神经,大血管或骨面外露时;(一)推进皮瓣(又称滑行皮瓣)在缺损区一侧或两侧作辅助切口,将皮瓣与皮下组织分离,利用皮肤的松动性,使一侧或两侧的皮肤向缺损区推进以覆盖创面见图1-65。(二)旋转皮瓣:在皮肤缺损的邻近部位设计一皮瓣,沿一定轴线旋转而复盖创面。供皮区遗留的创面,可游离附近皮下组织或作辅助切口后缝合(图1-66)尽量使缝合线与皮纹平行。如因供皮区较大不能直接缝合时,可用游离皮片移植修复。(三)交错皮瓣(或称易位皮瓣,常用的有Z字形成的瓣W皮瓣等)通过皮瓣位置相互置换,达到松解张力,增加挛缩方向的长度,以改善局部的功能与外形。常用于线状、条索状及蹼状疤痕挛缩的松解。做成对偶三角形(Z形)然后互换位置即可延长挛缩方向的长度,三角形皮瓣的角度愈大,则其增长的长度也愈大(图1-67、68)但角度太大时常因两侧皮肤松动受限。不易达到转移目的。一般以60度为宜。两个三角瓣也可以根据需要作成一大一小。在疤痕较长或局部为狭长部位,也可以作连续几对三角形皮瓣,以解除挛缩。同一段距离,作单Z(一对)转移不及多Z(多对)转移延长的效果好(图1-69)。局部皮瓣手术中注意事项:首先应依据缺损的大小、形状和位置,在邻近的部位设计皮瓣,并画出切口线。力求避免形成新的明显畸形。切开皮肤后将皮下组织作锐性分离。操作要轻柔,勿损伤下重要神经血管。皮瓣要求厚薄均匀,不可挤压折叠。术中就应注意皮瓣的活力。若肤色红润,远端力缘有出血,轻压皮瓣充血反应良好,证明活力好;如皮瓣远端苍白,边缘不出血,说明动脉供血不足或血管痉挛,可用温盐水湿敷,数分钟后,颜色好转始可转移。如皮瓣颜色发绀,则静脉回流不畅,可将皮瓣远侧抬高,或缝合后给以适当的压力包扎即可好转。皮瓣上不宜有疤痕,以免影响血运。止血应完善。然后分层缝合,并使皮瓣四周张力均匀。如缝合线附近肤色发白,可能张力较大,应做适当的调整,以减少皮肤的张力。(1)各种缺损及推进滑行皮瓣的设计 (2)修复缝合后(1)各种缺损及推进滑行皮瓣的设计 (2)修复缝合后图1-65应用推进皮瓣修复缺损三角形缺损可利用其一侧皮瓣旋转修复 圆形缺损利用邻近旋转皮瓣修复图1-66 旋转皮瓣的转移与缝合六、远处皮瓣(一)直接皮瓣:创面缺损较大,局部无足够的皮肤转移修复时,可于身体其它合适部位设计一皮瓣直接转移到缺损部位以修复创面(图1-71)使皮瓣完全愈合后,蒂部经过血运阻断试验,再将其切断修整。例如手部皮肤撕脱伤合并肌腱断裂或神经损伤时,当修复肌腱神经后,应在腹部身体其它合适部位,设计一直接皮瓣,将手部创面完全覆盖。待3~4周伤口愈合后,即可断蒂。晚近,应用薄皮瓣转移(即仅含真皮下血管网的薄皮瓣),断蒂时间常可提早至术后6~10天。图1-67 Z形皮瓣修复颈条索状疤痕挛缩(可延长挛缩方向的长度)图1-68 单Z与多Z成形术延长程度比较图1-69 五瓣成形术的设计与转移(二)管形皮瓣:简称皮管,在选定的部位作二平行切口,其长宽之比,一般不超过2:1;在皮肤血运较好的部位如颈部,可略增至2.5:1或3:1。自深筋膜上分离皮瓣,再将皮瓣两缘向内翻转缝向,成为无创面外露之实心皮管(见图1-72(1)(2)(3))。遗留的供皮区创面可以游离两侧的皮下组织,使两侧皮肤松动,将创缘直接缝合。或用游离植皮以修复创面(见图1-72(4)(5))。这样皮管可由两端得到血液供应。经过3~4周后,即可将皮管的一端移植至预定修图1-70 直接带蒂皮瓣(1)腕部烧伤皮肤缺损用腹部直接皮瓣修复。(2)腹部创面用游离植皮修复。图1-71 皮管形成术复的部位。再经3~4周后可将皮管另一端切断,部开摊平缝于缺损的部位。当皮管较长或携带有较大的皮瓣时,一端切断恐有部位皮肤血运不够,可先将计划的皮瓣或皮管作部分切开剥离皮下组织,彻底止血后再缝回原处,则手术后部分血运被阻断,另一端蒂部血管即可发生代偿性的增生与扩张。这种逐步切断皮瓣部分血运,以改变血运方向的手术,称之为皮瓣延迟术。其皮瓣延迟血流方向改变的原理(见图1-73)。一般皮肤血运情况 经延迟后血运方向改变(轴线的血管扩张)图1-72 皮瓣延迟术示意图图1-74 岛状皮瓣眉再造术(三)岛状皮瓣:在表浅的动脉末端设计一小片皮瓣(岛状皮瓣)使动脉与皮瓣直接相连。手术时将皮瓣切下,连同相连的动脉一并剥离。将皮瓣转移至缺损部位时,仍有动脉与皮瓣相连,以保证血液的供应。此种皮瓣常应用于颜面缺损的修复与眉再造(图1-74)。七十代以来,带动、静脉(或神经)的岛状皮瓣已广泛应用于全身各种位,同时特别重视保留回流静脉。而单纯带动脉的岛状皮瓣除眉再造外已较少应用。七、吻合血管的皮瓣移植(或称游离皮瓣移植)游离皮瓣移植是将一块离体的皮瓣,通过小血管吻合技术将皮瓣的血管与缺损部位的血管吻合,立即得到良好的血液供应和静脉回流,从而在移植部位永久存活。【适应证】具有一般皮瓣移植的适应证。1.不适宜用邻近皮瓣或轴型皮瓣修复者;2.受区附近有供吻合的正常动、静脉。[供瓣区的选择]1.皮肤外观正常,质地柔软而无瘢痕;2.至少有一对适当长度(2~3cm)和适当外径(1mm左右)的正常动、静脉分 布于其内,以便能在手术显微镜下吻合;3.血管的解剖位置应较明确,变异较小;4.可供足够大小的皮瓣,皮瓣的厚薄、肤色要能满足受区的需要;5.皮瓣最好有一根可供缝接的感觉神经;6.皮瓣转移后供皮瓣部位的功能和形态影响不大。常供选择的皮瓣有:侧胸皮瓣、肩胛区皮瓣、股内侧、前内侧、外侧皮瓣、足背皮瓣、胸肩峰皮瓣、前臂皮瓣、下腹皮瓣、髂腰部皮瓣等。【受区的要求】1.受区内或附近有可供吻合的血管。最好动、静脉平行或相距较近;2.血管要有适当的长度和口径,最好皮瓣血管与受区血管的口径相一致口径不宜太小,应能在显微镜下吻合。3.受区的血管被切断与瓣血管吻合,不致引起该血管原来供应范围的组织缺血或坏死。【术前准备及术后处理】1.术前除全身准备外重要的是技术和设备的准备。包括小血管吻合技术训练,以及手术显微镜外科器械等,其次是移植部位的准备,移植部位又有两种情况,一是无菌创面(即手术创面),另一种是新鲜创伤,在后一种创面移植游离皮瓣时要考虑创伤组织的损伤时间、程度及复杂性,如无把握,不要勉强施行此种手术。2.术后注意患者全身情况外,需要密切注意皮瓣血运的变化并预防感染。近年来,由于显微外科的发展,除游离皮瓣外,尚有游离复合皮瓣、游离肌皮瓣、肌骨皮瓣等。若用于恢复运动功能 的肌瓣或肌皮瓣转移则应吻合运动神经。八、轴型皮瓣轴型皮瓣是利用含有知名动脉(及其伴行静脉)供养范围的皮肤组织或皮肤肌肉组织。带血管蒂移植至邻近或远处,达到修复目的。(不必作小血管吻合的一种皮瓣或肌皮瓣)它不具有血供丰富,成活好,操作较易、便于推广等优点。常用的有:颞动脉轴型皮瓣、筋膜皮瓣,胸大肌肌皮瓣,胸三角皮瓣,侧胸皮瓣,前臂皮瓣,髂腰部皮瓣,阔筋膜张肌肌皮瓣,隐动脉皮瓣,足背皮瓣,跖内侧皮瓣及各种逆行皮瓣、筋膜皮瓣等。术前可用超声血流探测仪(Doppler)确定动脉的行走方向,再设计皮瓣的切取范围。
第一节 整形外科一般原则与基本操作一、整形外科的定义整形外科(Plastic surgery)是外科学的一个分支学科,又称整复外科或成形外科。治疗范围主要是皮肤软组织、肌肉及骨骼的创伤、疾病,先天性或后天性的组织或器官的缺损与畸形。以手术的方法行自体的各种组织的移植,也可采用异体,异种或其他代用品来修复各种原因所造成的组织缺损或畸形,以改善或恢复其功能和外形。从上述这段定义中我们可以初步了解到它是一门边缘学科与临床各学科有着紧密的联系与交叉,这所以要独立出来主要是因为它在治疗方法与手段上是以各种组织移植为主。二、整形外科的治疗范围与治疗手段整形外科的治疗范围很广,凡涉及表浅组织的修整,功能与形态的改善,以及用组织移植的方法修复与再造器官等,在都与整形外科有关,其包含的范围分列如下:(一)先天性缺损与畸形先天性缺损与畸形系整形外科治疗的对象,主要是指体表外露部位,影响外貌及生理功能者,如唇裂、腭裂、面裂、尿道下裂、阴道闭负,并指(趾),多指(趾)及环状缩窄畸形等。(二)后天性畸形与缺损1.创伤创伤与创伤后的缺损与畸形范围极广,包括机械、化学、高温,冷冻等多种因素的致伤,如烧(烫)伤,冻伤,炸伤,切割伤,挤压伤,撕脱伤等。2.体表良性与恶性肿瘤在良性体表肿瘤中斑痣与血管瘦占有较大比例,淋巴管瘤,神经纤维瘤,脂肪瘤,纤维瘤亦属常见。恶性肿瘤以鳞状上皮细胞癌,基底细胞癌较多见,恶性黑色素瘤(简称恶黑),恶性组织细胞瘤亦能遇到。3.感染 (包括化脓性感染和特异性感染)。如坏疽性口炎(走马疳)及新生儿皮下坏疳,坏死性筋膜炎等均可造成皮肤大片坏死,甚至造成口颊全层性坏死,特异性感染有血丝虫病感染引起的橡皮肿,还有结核,梅素感染可造成溃疡,瘢痕与畸形。4.其他 如面神经瘫痪,半侧颜面萎缩症(Romberg’s综合症),褥疮,放射性溃疡等。(三)美容外科也是整形外科重要的一部分。对于面部形态的改善,如重睑、隆鼻、除皱、鼻整形,乳房再造与隆乳术,去脂术及擦皮整容术已逐渐形成为较为常见的手术。(四)器官再造与颅面外科、颜面部耳、鼻等器官的再造,拇指与手指再造,阴茎,阴囊的再造也成为整形外科医师经学施行的手术。其中也包括以显微外科的原理与操作完成的各种皮瓣或复合组织瓣的转移手术。眶距增宽症,颇面骨发育不全综合征 (如Treacher collins症候群及狭颅症等。)现在均已有了手术治疗的方法,也属整形外科治疗范围之一。整形外科的治疗手段,整形外科主要是以各种组织移植为治疗手段,其中又自体的游离皮片移植及带蒂皮瓣移植为最常用。三、整形外科的特点:(一)功能与形态并重。器官或组织缺损与畸形,除功能方面受到影响或限制外,并常伴有形态的异常,治疗原则应以功能恢复为重点,但必须兼顾形态的改善。功能与形态在人体上应是辩证的统一,一定的形态保证了一定的生理功能。功能的重建也必须有良好的形态。整形外科医生应该掌握好这一辩证的统一,在手术方法选择上充分注意既要恢复功能又要高度重视形态的完美。(二)原则性与创造性、灵活性。缺损、畸形的大小、形态、部位与严重程度各不相同,情况各有差别。因而手术方法常有不同。不可能有一个固定不变的典型术式。因此整形外科手术设计上既要考虑病人的局部情况与特点,又要考虑病人的职业与本人的要求,既要掌握治疗原则,又不能干篇一律,墨守陈规。应该选择对病人最为有利,最为适宜的最佳方案。(三)广阔的学科基础知识。整形外科是随着外科学与有关的学科的发展而逐渐形成与发展起来的一门新兴学科。因此必须具备扎实的一般外科及相关学科基础知识,如颌面外科、眼、耳鼻候科、骨科、泌尿、肿瘤,妇产,小儿科等的有关理论与知识,并应有较好的基础理论,如病理、生化、药理、组织胚胎、解剖等知识。(四)精巧、细致的操作作风。整形外科是一门实践性很强学科,不仅在理论上要使设计科学,符合原则,而且要通过精巧,细致的操作精心施工来完成。否则仍然难以达到理想的效果。整形外科手术操作中不外乎切开、止血、剥离、移植、缝合等,但要求稳、准、轻、快,尽量减少组织的扣伤。切口符合皮纹方向,止血细致彻底,钳夹组织少,缝合分层无死腔残留,组织对合好,皮肤缝线无张力等等。这些都是无创操作的基本要求,切不可忽视或马虎。也是伤口获得最好愈合的基本措施。(五)重视自身美学素质的提高,重视病人的精神心理因素对治疗的影响。整形外科是一门修复重建的学科,因此在提高伤残病人的生存质量,恢复与塑造人体美方面肩负重任。因此整形外科医生首先自己必须有美学的素养,有正确的审美观点。如何使病人在器官构成的比例协调,颜色的匀称和谐等方面符合美的要求是很重要的。因此整形外科医生必须以高度责任感和同情心对待病人,以认真负责,耐心细致地精神,实事求是地向病人或家属解释可能达到的真实效果。如何正确对待,鼓起人生的风帆,正确对待生活与工作。四、整形外科的基本原则与基本操作(一)基本原则概括起来有四点:无菌操作;无创技术;无死腔残留;无创面外露(即创面能获得覆盖)。这四项原则确实做到也是很不容易的。(二)基本技术操作:1.切口整形外科皮肤切口对局部的功能与外形影响很大,要求切口瘢痕细小,隐蔽,不影响功能。因而,在设计切口时应注意以下几项因素:皮纹与皱折线:1986年Langer氏在尸体上截了许多洞,结果这些洞便形成一定方向的椭圆形,其长轴连接起来即为有名的Langer氏线(朗格氏线),多年来一直成为切口线的标志。然后进一步的研究发现有一些部位特别是面部显示皮肤大多数胶原纤维与皮肤皱折线(Wrinkleline)平行而与Langer’s线相垂直,也就是说在面部朗氏线与皱折线并不一致。(见图1-54)。魏伯斯特(Webster)在1935年A 头面部朗氏线 B 头面部皮肤皱折线图1-54 头面部朗氏(Langer’s)线与皱折线(或折皱线)建议切口线应按照皱折线进行,这一意见逐渐为人们所接受。如Rabin,Kraissl(1951)等均发现皮肤有纤维束直接与下面的筋膜相连,这些纤维束与肌肉垂直,切口瘢痕与纤维束平行与肌肉垂直时,瘢痕纤细而不明显。面部皱折线又名表情线,若手术中必须横过表情线时则应改变方向使成齿锯状或S形。在四肢横过关节时亦应如此作成横线或S型,预防直线挛缩。另外在颜面还可沿轮廓线或区域之间的分界线作切口,如鼻旁,鼻翼旁,耳廓前,发际缘,下颌缘等较隐蔽处。在作切口时,要用锋利的刀,一次垂直切透皮肤全层,切忌反复拉锯式切开,造成不整齐的切口线。防止切口呈斜面,缝合后将成为一侧隆起的瘢痕。(如图1-55)A 垂直切口与愈合后的效果B 切口歪斜愈合后表面不平整图1-55 垂直切口与歪斜切口愈合的效果2.剥离在手术中应以锐剥离为主,剥离应密切注意剥离平面,以免出血过多,在皮瓣形成的剥离中尤应注意层次,以防深一刀浅一刀而损伤皮瓣中的血管网,造成选端皮瓣坏死。遇有神经血管时宜仔细辩认清楚后可考虑钝性剥离,以防切断或损伤。在剥离时,术者自己或助手应用小皮钩将欲剥离的一面轻轻提起露出需分离的界面以利轻推剥离(又称劈裂剥离)的施行。3.止血整形外科手术有二种情况,一种创面较大的出血多,止血任务繁重,一种是手术精细,止血要求损伤小,使术后反应轻微。深部手术,大型皮瓣转移电凝止血法还是可以使用的,但为了减少组织损伤建议最好用双极电凝或微型电凝以减少组织炭化的范围。较广泛的渗血创面可以采用温湿盐水纱布压迫止血法,注意温度不可过高(560C左右),坚持压迫3~ 5分钟,才能凑效。肾上腺素溶液局部应用有暂时止血效果,但继发出血及皮片、皮瓣下血肿发生率较高,故最好不用此法。结扎止血法是最常使用,也是效果最为确切的方法,为了平稳而不致扯脱,建议学习与熟炼双手打结法并打成三结。比较难以止血的地方还可以采用缝合结扎的止血方法。在上肢或下肢手术还适当应用充气和橡皮片驱血止血带以减少术中失血。4.缝合理想的整形外科缝合,应该是分层缝合,确切对位,松紧适度,深部不留死腔,皮肤层无张力。在止血彻底的基础上细致的缝合,避免大针粗线,避免层次错位,从深到浅逐层缝合。使死腔消灭到皮肤表面时已基本合拢,而不存在张力。各种缝合方法有不同的目的与要求,如垂直褥式缝合;水平褥式缝合;三角皮瓣尖端缝合法;间断缝合,连续毯边缝合法等(图1-56)均有各自的适应情况与要求。5.引流广泛的剥离创面,常由于渗血或止血不完善术后造成血肿、积液或感染。故此类手术后的引流,往往是一必要的措施。引流的方法有:橡皮片,半边导尿管,香烟引流,及负压引流。可视不同情况选用。引流条一般术后48~72小时拔除,负压引流可延至3~4天再拔除。6.包扎固定手术后伤口的包扎固定应视为手术的重要步骤之一,在一定程度上影响手术的成败,如皮片游离移植术后,若包扎固定不妥,皮片可因移动而失败。耳,鼻器官再造术后的包扎塑形固定亦非常重要。图1-56 各种缝合皮肤切口的方法
腹茧症一例治疗体会 黄昌平 腹茧症因认识时间较短,且临床表现无典型特征,临床少见,故术前较难明确诊断,目前存在许多分歧。我就我院于2006年收治一例腹茧症作报告并来复习一次有关文献。患者程某,男,62岁,因肝硬化而收住我院感染科治疗,起病以来一直有腹胀,经治疗无明显缓解,遂请本科会诊。会诊时追问病史:患者有三十余年肝硬化病史,一直服用“柔肝散结”的中药,近期又因腹胀,纳差,乏力等不适,考虑“肝硬化”而收入住院。住院治疗一周余,症状无明显缓解。摄片提示“肠郁胀”。请会诊,会诊查体:消瘦,神志清楚,精神尚可,腹稍隆,未见肠型及胃肠蠕动波,肝脾未触及,腹部未及明显包块,无压痛,无移动性浊音,肠鸣音6-8次/分,无气过水声。结合病史及其辅助检查结果,考虑“不全性肠梗阻”,遂转外科治疗,初以胃肠减压及补液维持水电解质平衡等予保守治疗,经治一周好转。再转回内科治疗。约 一周后,患者原症状加重,再请会诊,考虑拟诊“不全性肠梗阻”可予剖腹探查,与患者及其家属谈话,同意手术,遂再转外科治疗。术中探查结果:肝硬化而萎缩变小,质地稍粗糙。全小肠、大网膜等为一灰白厚质的“茧状物”完全包裹,形似一“袜套”。部分切除此茧状外壳,见“袜套”内大网膜短小,小肠均无异常,肠间亦无明显粘连,以手作钝性游离即可捋直,肠及肠系膜之浆膜仍较光滑,无明显肠管扩张及积液处。取茧状外壳做病理检查。清理腹腔及清点器械关腹。术后病理报告为“纤维缔组织伴部分玻璃样变性”。病人一周后痊愈出院,随访四年,无复发,且饭量增大,体重增加。通过复习文献,我们知道腹茧症是一种罕见的腹部疾病,最早由Foo等于1978年首先命名[1]。其命名形象:腹茧症为腹腔部分或全部脏器被一层纤维膜包裹,包裹内容物以小肠最为常见,形似蚕茧。之前,由于本病临床表现多样,认识亦不一致,故名称较多,有小肠禁锢症,小肠茧状包裹症,原发性硬化性腹膜炎,局限性小肠包绕症,特发性硬化腹膜炎,小肠节段性纤维包裹症和糖衣肠等 。由于包裹的脏器不仅是小肠,有时还有结肠、子宫和附件等,并且纤维膜不是沿脏器表面包裹各脏器使脏器互相分开,而是把脏器作为一个整体的腹膜外位器官,由其前方绕过将其固定于后腹壁,形似结茧,故称之腹茧症更为妥当。其病因复杂:由于报告病例数较少,以前认为多见于青年女性,近几年发现男女发病率相差不大[2]。又有认为与药物代谢有关,说凡能降低cAMP和cGMP比例的药物都可引起多发性浆膜炎和腹腔内纤维素性渗出,导致胶原的过度生成和腹腔内纤维化[3]。又或认为与外伤、化疗等有关系者,甚或认为有结核引起的。在国内报告中甚为凌乱,我认为与国内学术氛围不无关系。故本人通过复习文献,抓住疾病特点,明辨证循,为临床服务。一般认为“腹茧症”在术前不易明确诊断,明确诊断有赖术中及术后病理,另据其提法,其与壁层腹膜无粘连,我们知道应有别于粘连性肠梗阻,故不应将肠粘连归集于此类型。病理检查显示包膜为致密的纤维素样膜状组织,部分呈玻璃样变性,无上皮细胞,纤维呈非特异性炎症,有少量白细胞和淋巴细胞浸润[4]。故本文认为国内2例腹腔化疗后腹茧症亦不应属于腹茧症。若见过真实的腹茧症亦应不会将之归为此类。故国内报导其发病率是远高于真实情况。近年国内外虽屡有报道,但因临床缺乏规范的诊断标准,因此本病诊断困难,尤其术前确诊者甚少。何博华等[5]认为要诊断腹茧症至少要符合以下几点:①部分或全部小肠被纤维膜包裹;②纤维膜是连续完整的;③纤维膜是独立的结构,与被包裹的小肠间存在可分离的平面;④包膜的病理组织类型为纤维组织;⑤大网膜是否缺如应作为辅助性而不是必要的诊断依据。其余的辅助检查(包括X线)多无特异,不易与肠粘连相区别。或有认为B超,CT,MRI可协助诊断者,本人认为仅可增加术前对腹内情况的了解,仍无明确诊断意义。 腹茧症的治疗以手术为主,原则上彻底切除包膜,松解粘连,切除囊带。近来学者又主张无须刻意追求包膜完全切除和广泛分离。虽然有学者主张腹茧症应尽量行非手术治疗,但 此病常无明显症状,多合并其他疾病呈急性起病,入院时不能明确诊断,又多行手术处理。本人认为在保守治疗无效而反复时则宜手术探查,并切除囊带,松解肠管,可取得满意效果。[1]Foo KT,Ng KC,Rauff A,et al. Unusaul small intestial obstruction adolescent girl:the abdominal cocoon[J].Br J Surg,1978,65(6):427-430[2]Deeb LS,Mourad FH,El-ZeinYR,et al.Abdominal cocoon in a man:preoperative diagnosis and literature review[J].J Clin Gastroenterol,1998,26(2):148-150[3]Eltringam WK,Espiner HJ,Windsor CW,et al.Sclerosing peritionitis due to practolol:a report on 9 cases and their surgical management[J].Br J Surg,1977,64(4):229-235[4]Hur J,Kim KW,Park MS,er al.Abdominal cocoon:preoperative diagnostic clues from radiologic imaging with pathologic correlation[J].AJR Am J Roentgenol,2004,182(3):639-641[5]何博华,高洁贤,薛福龙,等。腹茧症7例报告[J].中国普通外科杂志,2003,12(4)311-312