乳腺疾病是威胁妇女身体健康的常见病和多发病。随着科学技术日新月异的发展,各种高精尖技术不断问世,大大地提高了乳腺疾病诊断的诊断率,但绝大部分的乳腺疾病仍是妇女们自己发现的。因此掌握规范的乳腺检查方法对发现早期乳腺病变特别是乳腺癌是非常必要的。乳房自检方法很简单,一般可在起床、睡觉、更衣、洗澡时进行。美国癌症协会推荐的三种乳房自检方法是:对镜自照法:首先面对镜子,两手叉腰,观察乳房的外形。然后再将双臂高举过头,仔细观察两侧乳房的形状、轮廓有无变化;乳房皮肤有无红肿、皮疹、浅静脉怒张、皮肤皱褶、橘皮样改变等异常;观察乳头是否在同一水平线上,是否有抬高、回缩、凹陷,有无异常分泌物自乳头溢出,乳晕颜色是否有改变。最后,放下两臂,双手叉腰,两肘努力向后,使胸部肌肉绷紧,观察两侧乳房是否等高、对称,乳头、乳晕和皮肤有无异常。平卧触摸法:首先取仰卧位,右臂高举过头,并在右肩下垫一小枕头,使右侧乳房变平。然后将左手四指并拢,用指端掌面检查乳房各部位是否有肿块或其他变化。检查方法有三种:一是顺时针环形检查法,即用四个手指从乳头部位开始环形地从内向外检查。二是垂直带状检查法,即用四手指指端自上而下检查整个乳房。三是楔形检查法,即用四手指指端从乳头向外呈放射状检查。然后用同样方法检查左侧乳房,并比较两侧乳房有何不同。最后用拇指和食指轻轻挤捏乳头,如有透明或血性分泌物应及时报告医生。淋浴检查法:淋浴时,因皮肤湿润更容易发现乳房问题。方法是用一手指指端掌面慢慢滑动,仔细检查乳房的各个部位及腋窝是否有肿块。根据这些检查,国内相关专家总结口诀:乳房疾病很烦恼,自我检查很重要;洗澡时,睡觉前,月经完后八九天;先举手,后叉腰,对着镜子仔细瞧;颜色高度和大小,左右是否对称;左手放在头后方,右手检查左乳房;四指并拢仔细摸,乳房乳头和腋窝;右摸左来左摸右,各个区域莫遗漏。掌握了规范的乳房检查方法。那什么时候进行乳房自我检查最好呢?(1)育龄妇女:通常是月经来潮后第9~11天。因此时雌激素对乳腺的影响最小,乳腺处于相对静止状态,容易发现病变。(2)停经或更年期妇女:每月固定一天检查。同时注意胸罩穿戴要得当,过紧、过厚、透气不良,会影响乳房淋巴液的正常循环,不能及时清除有害物质,久而久之,易使乳腺细胞发生病变。通过自检发现有乳腺增生时也不必紧张,因为乳腺增生并不等于癌前期,但也不可麻痹大意,仍应坚持经常自检。如果有囊性增生、肿块或者结节,有可能会发展成乳腺癌,因此,尽管发生率不高,也应尽早诊治。
如何分化型甲状腺癌患者术后复发是患者最为关心的问题。降低分化型甲状腺癌患者术后复发不得不提 TSH 抑制治疗。 降低术后复发为啥要抑制 TSH?TSH 抑制疗法是啥?1. 为啥抑制 TSH: 分化型甲状腺癌(DTC)包括乳头状癌和滤泡状癌,这类癌细胞膜表面有 TSH 受体表达,甲状腺刺激素(TSH)与 TSH 受体结合后,可以刺激甲状腺癌组织复发和增生。2. 怎么抑制 TSH: 分化型甲状腺癌(DTC)术后 TSH 抑制治疗,是指手术后应用甲状腺激素将 TSH 一直在正常低限或低限以下,甚至检测不到的程度,从而达到抑制 TSH 效果。3. 抑制 TSH 目的: 其目的有二:1. 一方面是补充患者甲状腺激素的不足;2. 另一方面也是更重要的目的,是为了抑制DTC细胞生长,从而抑制分化型甲状腺癌的复发。 4. 抑制 TSH 副作用: 同时也应该看到,长期服用超生理剂量的甲状腺激素进行抑制治疗也会带来以下三个方面的副作用:1. 会造成亚临床甲状腺功能亢进;2. 加重心肌缺血,诱发心绞痛及房颤(尤其在老年患者),增加心血管疾病的死亡风险;3. 增加绝经后妇女的骨质疏松发生率以及病理性骨折的发生风险。1. DTC 复发与进展危险度高的患者应将 TSH 控制在<0.1mU/L 水平,但如果患者出现甲状腺激素治疗的不良反应,可将 TSH 控制目标调整为 0.1~0.5mU/L。2. DTC 复发与进展危险度低的患者,均推荐 TSH 控制在 0.5~2.0mU/L。 TSH 抑制治疗的时限 高危组推荐终生服用 L-T4(优甲乐)。 低危组可在术后 5 年内服用 L-T4,并严密随访,5 年后若无复发,可将 L-T4 调整为生理需要量,维持 TSH 在正常范围内即可。 TSH 抑制治疗具体怎么治 分化型甲状腺癌患者术后第一天即应开始服用 L-T4(优甲乐)。 优甲乐的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病情况以及甲状腺切除范围而定:在全甲状腺切除时,年轻患者直接启用 1.5~2.5 μg/kg/ 天;50 岁以上,如果没有心血管问题,初始剂量为 50 μg/ 天,如合并心血管问题,初始剂量应该减半,隔 4~6 周需要复查甲功,根据 TSH 的结果调整优甲乐用量,每次增加 25~50 mg。 达标后 1 年内每 2~3 个月测定一次;达标后 1~2 年内每 3~6 个月测定;2~5 年内每 6~12 个月测定一次。 同时,我们还需考虑抑制 TSH 治疗的利弊。对于 TSH 长期抑制的患者,需保证每日摄取一定量的钙(1200 mg/d)和维生素 D(1000 U/d)。 服用优甲乐注意事项 1. 优甲乐最好早餐前 1 小时一次性服用全天量,如有漏服,应服用双倍剂量,直到补足全部漏服剂量。 2. 若甲功正常患者,出现心慌、心悸等症状,无法耐受者,可以尝试将每天的药物分次服用,一般早餐前和晚餐后各服一次。3. 部分病人需要根据冬夏季节 TSH 水平的变化调整优甲乐用量,冬天需加量,夏天要减量。4. 为了不影响药物吸收,服药时注意与其他药物间隔一段时间。与高血压药物、维生素、滋补品间隔 1 小时,与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时,与奶、豆类食品间隔 4 小时,与消胆胺或降脂树脂间隔 12 小时。 TSH 抑制疗法并不适合所有甲状腺癌患者 需要说明的是,不是所有的甲状腺癌细胞表面都有 TSH 受体表达,对那些不表达 TSH 的甲状腺癌,如未分化癌,髓样癌,某些低分化的 DTC,即使将 TSH 抑制到很低的水平也不能抑制肿瘤生长。
肠造口是指因治疗需要,把一段肠管拉出腹腔,并将其开口缝合于腹壁上,以排泄粪便。它没有括约肌控制,患者本身也没有排便的感觉,故需要在造口的位置贴上造口袋,以收集排泄物。对医护人员来说,造口没有什么特别,但对普通人来说,原有的排便方式改变了,又缺乏肠造口相关的知识和护理技能,未来的生活就显得尤为困难。因此患者需要专业的护理人员--造口治疗师来指导和帮助他们,以适应将来的生活。信阳市中心医院肿瘤外科肖雷(一)造口手术前护理1、术前指导手术前,造口治疗师应探访患者及其家人,详细解释患者的病情、所要施行的手术及将会有的造口类别。解释造口的情况,如颜色、大小、位置及功能。介绍所需造口袋的款式、种类、更换方法,指导如何保护皮肤,并介绍造口护理方法、饮食、日常生活及性生活注意事项。让病者有充足的心理准备接受手术。与此同时,造口治疗师更应了解患者的心理状况。心理状况影响着患者对治疗的配合及治疗的效果。术前造口师应了解患者的想法,针对患者存在的心理问题逐一解释,使患者愿意接受手术治疗。同时还要了解婚姻状况、家庭背景、宗教信仰、经济状况等,以便制定个性化的护理计划,进行全方位护理。(1)术前造口定位因病者腹部形状各有不同,而将要做的造口类别也各异,故每一位患者手术前均需要在腹部选择一个适合的造口位置,以便手术后易于护理。造口定位的基本原则:患者自己能看见;腹部位置平坦,易于贴袋;不能因为造口位置而影响正常生活。造口应避免的位置:肋骨、手术切口、脐部、皮肤皱褶、旧瘢痕、慢性皮肤病、腹直肌以外的部位等。造口定位时一定要与患者及家人商量,一同选择最适合的位置,方便患者手术后料理及减少并发症的发生。定位时要考虑到宗教信仰及工作性质,是否会受到造口的影响。同时还要评估患者有无残疾、视力障碍、手的灵活性等影响日后护理造口的因素。定位时患者要采取站立、坐位、弯腰、及卧位等体位,以方便造口师评估不同的位置是否会影响造口袋的粘贴。(二)造口手术后护理1.常规护理2.造口的评估及记录手术后1~2天内开放造口,护理过程中要观察和记录造口的以下各项情况。(1)造口类别:如乙状结肠造口、回肠造口、横结肠造口等。(2)颜色:正常为鲜红色。若颜色转为暗红色、蓝紫色、灰色或黑色均说明造口血液循环有问题,应及时通知医生。(3)形状及尺寸:测量造口大小,记录其形状。如:圆形、椭圆形或不规则形状。(4)高度:记录肠造口高于皮肤的情况。如:平坦、回缩、突出、水肿。(5)位置:根据造口在腹部的位置记录为左/右上腹、左/右下腹、腹正中、手术切口部等。(6)造口周围皮肤:评估皮肤有无淹红、破损、过敏、水疱。(7)排泄:结肠造口在手术后2~3天,随着胃肠开始活动,造口会有微量血水流出。术后3~4天肠道开始蠕动,造口会有气体排出,继而是水样粪便,之后是稀便,当正常饮食后会有正常大便排出。若为回肠造口,即使在正常饮食情况下,所排的粪便也会偏稀,且小肠液为碱性,对周围皮肤的腐蚀性较强,所以护理要更加精细。(8)皮肤粘膜缝合处:检查造口皮肤及粘膜缝合位置有无出血、感染、分离等异常。3.造口袋的使用手术后选择用一件式或两件式透明造口袋,方便观察造口粘膜的血运情况,更换造口袋时要轻手,切勿按压病者腹部伤口,以免增加疼痛。检查造口袋有无渗漏,粘贴造口袋时应紧贴皮肤,不应贴在伤口敷料上,否则排泄物很容易进入伤口内污染伤口。4.指导自我护理指导患者更换造口袋的时间根据患者的康复情况而定,通常在术后3~4天,造口治疗师可示范更换造口袋的程序给患者及其家人看。第5~6天,患者或其家人在造口师的指导下清洁及更换造口袋。第7~8天,病者逐渐康复,可自行或与家人一起更换造口袋。5.造口护理的注意事项(1)造口底盘的开口要比造口本身大约2mm,不可太大或太小。太大则皮肤外露,易被排泄物损伤;太小则影响血液循环,也会摩擦损伤造口。(2)盛有排泄物的造口袋不可扔在厕所马桶内冲走,以免阻塞管道。(3)切勿用消毒液来清洁造口及周围皮肤,这样会刺激造口及导致皮肤干燥。造口若无并发症,只需用温水清洗即可。(4)观察造口坏死:应告知患者及家人造口粘膜正常的颜色是鲜红色,若有任何改变如:暗红色、蓝紫色、黑色则显示血液循环有问题,应及时通知医生。(5)观察水肿:手术后部分患者会出现造口粘膜水肿。轻度可不处理;若水肿较严重,则可以用高渗盐水纱布持续敷于造口表面,以减轻水肿。同时要观察造口粘膜颜色是否正常,若有苍白色或其它不正常颜色应及时通知医生。(6)观察出血:造口本身是肠管,肠粘膜很薄,表面布满毛细血管,在清洁过程中很容易受损伤出血。少量渗血只需用湿纸巾轻按渗血地方一会儿即可。若造口周围缝合处持续渗血应通知医生检查造口周围缝线是否脱落;若排泄物有血,或血从造口内部流出,也需要医生来诊治。(7)正常情况下,造口缝线7~10天拆除。拆除缝线后若皮肤和粘膜愈合不良,按其严重程度给予换药处理。(8)造口在手术后1~2周内开始收缩,约6~8周收缩便会停止。在此期间,患者要每次更换造口袋时都要测量造口尺寸。在收缩停止后,可更换原有的造口袋,使用合适尺寸的造口袋。(9)皮肤损伤原因及护理1)外力损伤:更换造口袋过勤或撕离造口袋时过用力,而导致皮肤损伤。出现皮肤损伤时,要指导患者使用造口护肤粉及保护膜进行护理。2)过敏:观察周围皮肤有无过敏现象,若患者对底盘过敏,应指导其更换造口用品。3)粪便刺激因素:底盘剪裁的尺寸过大,使皮肤外露而被粪水刺激损伤。这种情况应指导患者剪裁大小合适的底盘;由于造口位置原因,使底盘黏贴得不牢,粪便渗漏而导致皮肤损伤,应根据患者情况指导使用适合的造口用品。4)皮肤毛囊感染:需用剪刀将过长的汗毛剪掉。若发炎严重的需要涂抹消炎膏治疗。(10)对于保留肛门的患者,应告知若有排便的感觉或肛门有粘液排出都是正常的。(11)介绍一件式,两件式造口袋及造口护肤粉、防漏膏、碳片和皮肤保护膜等造口用品的作用及使用方法,为患者生活提供方便。(三)造口患者康复后的生活1.沐浴当腹部伤口的缝线拆除,伤口完全恢复后,便可以沐浴。应选择淋浴方式,不宜盆浴。淋浴时可以贴着造口袋,也可将袋除去,水分是不会进入身体的。若贴着造口袋淋浴应注意防水,避免水分进入底盘而影响粘贴。2. 工作基本上,患者恢复体力后便可以恢复以前的工作。但术后2个月内,避免搬运太重的物品,以防造口旁疝的发生。必要时可佩带造口腹带预防。3.运动普通运动,如散步、慢跑、大打极、游泳、登山等对造口不会有影响。进行某些球类运动时,如打壁球、网球时应佩带造口护盾,以免伤害造口。但激烈的有撞击的运动如:摔跤、篮球、打拳应避免。4.旅游旅游是有益身心的活动,无论坐船、飞机、火车对造口均无影响。但无论到什么地方,造口者均应将造口用品、湿纸巾随身携带,以便随时更换。5.服装造口者的衣装与平时无异,只是不要过紧,腰带或皮带不可紧压造口。6.性生活生理方面;由于手术方式和术中损伤程度的不同,一部分患者会出现性功能障碍。心理方面:因为外形的改变,造口者会担心伴侣嫌弃自己,或担心在性生活时造口袋脱落,引起尴尬。其实这些担心应该向对方坦白,夫妻双方一同来想办法解决。性生活之前,造口者应先清洁造口,并更换造口袋,以减少异味。此外,可选用一些迷你袋或将造口袋上套上一层颜色鲜艳的袋套,以吸引伴侣。7.怀孕及生育很多年轻女性在接受造口手术后仍可以怀孕及生育,但应与产科和外科医生加强沟通,获得相关的专业知识,做好围产期的保健和检查。8.饮食造口者不需要戒口,只要做到饮食均衡即可。但在尝试吃某种新食物时,最好一次不要过量。如无异常反应再增加份量。一些食物令粪便气味加重,如:洋葱、大蒜、芝士、鸡蛋、鱼肉、蕃薯及香料太浓的食物。一些易产气的食物:如碳酸饮料、啤酒、豆类、菠菜、菌类、粟米等。进食时应注意:避免进食太快而吞入空气;咀嚼食物时闭上嘴巴;避免进食时说话;避免一次进食过多食物;定时进食。9.造口宣教课:目的是教会家属更换造口袋,并了解患者的生活及心理,给予患者所需的理解、支持和帮助。10.造口复查:肠造口术后一个月要来门诊复查,以后复查时间与疾病的复查时间同步。
(一)术前护理1.改善全身营养:为防止术后并发症,术前需纠正贫血和低蛋白血症,以提高患者对手术的耐受性以利术后康复。术前给予高热量、高蛋白、高维生素等易消化饮食,必要时静脉补充高营养。对脱水明显者,需注意纠正水、电解质及酸碱平衡的紊乱。2.肠道准备:(1)大肠癌手术前肠道准备十分重要,其可减少术中污染,防止术后腹胀和切口感染,利于吻合口愈合。(2)肠道准备主要包括调节饮食、腹泻剂、灌肠等。无肠道梗阻症状者,术前3d进少渣半流质饮食;术前1d禁食,予静脉补充营养(TPN),并遵医嘱口服泻剂和灌肠,直至排出澄清液。有肠道梗阻症状者,需控制饮食,必要时进行静脉补液;遵医嘱予肠道准备。对女患者如肿瘤已侵犯阴道后壁,术前3d每晚需冲洗阴道。手术前一日夜12时后禁水。(3)灌肠方法:①肥皂水灌肠:全麻手术常规准备。术前一日晚0.5%--1%肥皂水500-1000ml灌肠一次。②清洁灌肠:适用于肠道手术及无梗阻的患者。术前三日进流食,口服缓泻药番泻叶10克代茶饮,甲硝唑0.4克每日三次,抑制肠道内细菌,同时补充维生素K.术前一日晚清洁灌肠,至排出澄清液为主。③全消化道灌洗:术前一日禁食,给予静脉补液,同时行全消化道灌洗,至排出澄清液为主。肠梗阻患者禁用此法。3. 呼吸道准备:入院后嘱患者戒烟,教会患者进行胸式呼吸锻炼,如吹气球、术后进行有效咳嗽,有助于防止肺部感染和低氧血症的发生。4. 皮肤准备:备皮范围大于手术范围,自双乳头连线至会阴,两侧至腋后线,剃毛不可划伤皮肤。脐部用2%肥皂水浸泡,生理盐水冲洗,0.2%碘伏消毒。直肠Miles术备皮范围较大,前面自双乳连线向下至膝关节上方,两侧至腋后线,背部自肩胛下方至腘窝。患者需全身清洁,理发,男士应剃须,剪指(趾)甲,更换干净病号服。直肠Miles术者备丁字带。(二)术后护理常规1. 按全麻后护理常规2.严密观察生命体征变化,全麻清醒后,每15分钟测血压、脉搏、呼吸共4次;每半小时测一次、共4次;每小时测一次、共6次;每2小时测一次直至第二日晨。持续心电监测。做好护理记录。3. 体位:全麻清醒后、生命体征平稳应采用半卧位,床头抬高45度,利于呼吸和腹腔引流,减轻腹肌张力,利于伤口愈合。4.持续胃肠减压:胃管妥善固定,保持通畅,防止打折、脱落。每4-6小时用生理盐水冲洗胃管,20ml/次,并相应抽出。注意胃液颜色、性质及量,并记录。5.腹、盆腔引流管:保持通畅,引流管不宜过长,妥善固定,防止扭曲、挤压、打折、脱落等现象。严密观察引流液颜色、性质及量,若发现引流液量多且为鲜红色,提示有出血倾向,应立即汇报医生。引流鼓和连接管每周更换两次。6. 预防肺部并发症:因全麻气管内插管,影响胸腹式呼吸幅度,患者因术后疼痛,怕切口裂开而不敢咳嗽,致使呼吸道分泌物不易排出,严重者并发肺不张、肺部感染。协助患者做深呼吸5次/h,翻身、拍击背部协助咳嗽排痰Q2h,同时给予超声雾化吸入,2-3次/d,必要时静脉注射沐舒坦,这样可促使肺泡膨胀,有利于呼吸道分泌物排出,同时合理应用抗生素,可有效地控制肺部感染。鼓励早期活动。7. 尿管护理:保持通畅,记录24小时尿量。用稀释10-20倍的碘伏原液消毒尿道口,每日两次。遵医嘱拔除尿管后,注意观察患者有无排尿困难、尿储留,必要时测残余尿,大于100ml,仍需再置尿管。长期保留尿管者,每周更换无菌尿袋一次,每月更换尿管一次。8.活动指导:术后无禁忌,应早期活动。早期活动能使呼吸加速,利于呼吸道分泌物的咳出,预防肺部并发症;促进肠蠕动,减轻腹胀,预防肠粘连;也可促进食欲;促进血液循环,避免静脉血栓;促进伤口愈合,使患者增加早日恢复健康的信心。活动范围视病情而定,循序渐进,防止跌倒及各种管路的脱出。9. 饮食指导:患者出现排便或出现连续排气(放屁)后,待主管医师拔除胃管后,如上午拔除胃管,则下午可开始进水分,如下午或晚间拔除胃管,则应待到第二天进水分。进食水分无异常后,由主管医师指导并允许后,按水分-清流-流食-半流-软食-普食的顺序进食。具体如下:(1)水分:温开水,拔除胃管后开始饮用,需主管医师允许后,总量控制在<300毫升。(2)清流:大米汤、豆浆、果汁。(3)流食:藕粉、大米稀粥、芝麻糊、蛋羹、面条汤、蔬菜汤、肉汤、鱼鸡汤、排骨汤、蜂蜜。(4)半流:烂面条、大米粥、肉松、蔬菜泥、肉泥(鱼肉、鸡肉、猪肉)果泥、麦片粥、豆腐脑。(5)软食:蔬菜(蒸、炖、熬)、肉类(蒸、炖、熬、煮)、豆腐、煮鸡蛋等。原则:(1)少食多餐、多嚼、进食量逐渐增加,以进食后不呕吐、腹部不胀,排便通畅为标准。(2)进食次数以5~6次为宜,除每日三餐外,每餐间加餐一次,进食宜七分饱为宜。(3)应尽量多饮用水分及果汁,水必须煮开,水果去皮洗净,一定要保证卫生干净。(4)忌食生、冷、硬、辣,过热。(5)忌食粗粮:小米、豆饭、玉米粥、坚果等。(6)少食煎、炒、烹、炸食品。(7)手术后一个月可根据情况恢复正常普食。(三)肠癌术后并发症的观察与护理1.切口感染:由于手术创面大,暴露时间长,术后容易发生切口或腹腔感染。术后使用抗生素,保持伤口周围清洁、干燥,及时换药,会阴部切口术后4-7天用38度-40度温水坐浴,每天2次,观察体温变化及切口有无红、肿、热、痛,一旦发生切口感染,则开放伤口,彻底清创。2.吻合口瘘:吻合口瘘是大肠癌行肠吻合口手术后最严重的并发症,常发生在手术后5-10天。如术后引流液有显著增多且颜色由淡红色转为浑浊并伴有发热、腹部疼痛、腹膜刺激征、白细胞增高,就要考虑吻合口瘘的可能,应即时告知医生,禁食水,行盆腔持续滴注冲洗,同时给予肠外营养。3. 麻痹性肠梗阻:一般发生在术后72小时内,有明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失,未排气伴有恶心、呕吐,采取禁食胃肠减压,低位半卧位及营养支持疗法,协助患者翻身,辅以针灸、穴位封闭疗法,纠正电解质紊乱等,以促进肠蠕动的恢复,解除肠梗阻。护理:做好患者及家属的心理护理,并密切观察患者的腹部症状、体征变化及造口排气、排便情况,鼓励其床上活动,以促进肠蠕动。(四)出院指导1. 生活饮食有规律,注意饮食卫生,不吃生、冷、硬、刺激性食物,防止消化不良和腹泻。养成定时排便的习惯。造瘘术后可根据不同场合少吃产气食物、产味食物。2.注意休息,劳逸结合。造瘘术后的患者应注意避免增加腹内压的动作,如:剧烈咳嗽,提重物等,防止造瘘口脱垂和造口旁疝。3.术后3个月内禁肛诊或肠镜检查,以免损伤吻合口。4.遵医嘱正确服药。5.坚持随访,可帮助早期发现是否复发,及时治疗。2年内每3月一次随访,2年后6月一次。
一、饮食 术后初期,按医生要求进食即可。随着身体恢复,如果没有特殊情况(如糖尿病或高血压),可以根据自己体质、习惯、喜好,均衡饮食就好。 正常情况每天保证1500-2000ml的饮水量,减少感染和结石的发生,同时多吃蔬菜和水果,保持尿液正常酸碱度。如果担心尿液异味,可减少如芦笋、洋葱、咖喱等食物摄入。二、穿着 不需要特意定制衣服,选择柔软、舒适、宽松的衣物就可以。如果有使用腰带的习惯也可以保持,适度弹性的腰带不会伤害造口,但如果会压迫到造口,那么可以考虑宽松的背带裤。三、洗澡和游泳 水对造口没有伤害,可以选择淋浴的方式清洗身体及造口,注意不要把喷头直接对准造口。清洗时用中性肥皂,这样淋浴时不会刺激造口,也不会流入造口。游泳时,泳衣以一件连身式为宜,同时在造口底盘四周用防水胶布固定,这样保护底盘,不影响正常使用。四、工作 只要不是重体力工种,造口不会影响正常的工作,但尽量避免提举重物,因为有可能引发造口旁疝发生。五、运动 为了保持健康和生理机能,术后依然需要维持适当的运动,注意避免接触性、重撞击之类的活动,以免这些运动对造口造成损伤。六、旅行 造口并不影响外出游玩,短途或者长途旅行都可以,只需要出行前做好充分准备,携带足够或者稍多一点的造口用品,以备不时之需。七、社交活动 只要自己的体力允许,可以恢复参与一般性的社交活动,不要给自己太大心里负担。八、性生活 手术后有人会担心性生活是否受到影响,原则上没有任何改变,如有疑问可与医护人员沟通。行房事前,更换新的或者排空造口袋即可。九、结婚怀孕 术后是可以结婚、怀孕的,在备孕前和配偶向医护人员咨询,接受相关指导。自己保持自己身心健康,一样可以成为幸福的父亲或者母亲。
恶性肿瘤患者出现脑转移、并发肠梗阻和水电解质紊乱,或给予手术、化疗、放疗、分子靶向治疗等抗肿瘤治疗以及癌痛药物控制过程中都可能引发肿瘤患者的恶心呕吐。其中,化疗所致恶心呕吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV)是最常见的化疗不良反应,易造成代谢紊乱、营养失调及体重减轻,对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响,更是患者畏惧化疗、生活质量下降和依从性下降的重要原因之一。虽然相关指南已发布多年,但国内外临床实践对于指南的遵循仍然不尽人意。有研究显示,临床实践中通常单用5-HT3受体拮抗剂(5-HT3 receptor antagonist,5-HT3 RA)预防高度致吐性化疗方案(high emetic chemotherapy,HEC)或中度致吐性化疗方案(moderate emetic chemotherapy,MEC)所致CINV,采用三联疗法者仅为2.8%~20.1%[1]。在欧美开展的前瞻性、多中心、观察性研究中发现,接受HEC/MEC者,第1个周期急性期、延迟期和全程遵照指南预防用药的比例仅分别为55%、46%和29%,与指南相悖的主要原因是未使用NK-1受体拮抗剂(NK-1 receptor antagonist,NK-1 RA)和糖皮质激素[2],甚至有研究显示,在延迟期未依从指南用药者高达89%[3]。遵照指南进行CINV预防可以为患者带来明显的临床获益。美国的一项观察性研究显示,按指南推荐方案进行预防者,呕吐完全控制率达53.4%,明显高于未按照指南进行预防者(53.4% vs 43.8%,P<0.010;OR=1.31,P=0.037),这一现象在接受HEC者中更为明显(49.2% vs 37.8%,P=0.024)。海军军医大学附属长海医院2016—2017年回顾性研究显示,CINV预防已经深入人心,预防止吐用药率达100%,但单日和多日HEC方案化疗的止吐药物使用指南符合率分别为15.79%和22.29%,仍有提高空间[4]。目前,上海乃至全国范围临床实践中CINV的发生和处理现状缺乏翔实数据,但预计并不比欧美更好,CINV的规范化诊疗还有很长的路要走。为进一步在上海地区积极、合理、规范地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐,保障患者的治疗强度和医疗安全,在参考美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南、癌症支持疗法多国学会(Multinational Association of Supportive Care in Cancer,MASCC)/欧洲临床肿瘤协会(European Society for Medical Oncology,ESMO)指南、美国临床肿瘤协会(American Society of Clinical Oncology,ASCO)指南、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(Committee of Rehabilitation and Palliative Care,CRPC)和中国临床肿瘤学会(Chinese Society of Clinical Oncology,CSCO)抗肿瘤药物安全管理专家委员会(Anti Tumor Drugs Safty Management Committee,ASMC)颁布的指南和最新文献的基础上,广泛征求一线肿瘤治疗工作者的意见,结合上海市抗癌协会癌症康复与姑息专业委员会专家的实际临床经验,形成本次《化疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识(2018年版)》。1CINV的概念及分类CINV是指由化疗药物引起或与化疗药物相关的恶心[以反胃和(或)急需呕吐为特征的状态]和呕吐(胃内容物经口吐出的一种反射动作)。按照发生时间,CINV通常可分为急性、延迟性、预期性、爆发性及难治性5种类型。急性恶心呕吐一般发生在给药后数分钟至数小时,并在给药后5~6 h达高峰,但多在24 h内缓解。延迟性恶心呕吐多在化疗24 h之后发生,常见于顺铂、卡铂及环磷酰胺等化疗时,可持续数天,一般认为2~5 d。预期性恶心呕吐是指患者在前一次化疗时经历了难以控制的CINV之后,在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐。爆发性呕吐是指即使进行了预防处理但仍出现的呕吐,并需要进行“解救性治疗”。难治性呕吐是指以往的化疗周期中使用预防性和(或)解救性止吐治疗失败,而在后续化疗周期中仍然出现的呕吐(需除外预期性呕吐)。在使用致恶心呕吐化疗(nauseogenic and emetogenic chemotherapy,NEC)时,CINV是一种常见且令人畏惧的伴随症状,它是导致患者化疗依从性下降的主要原因,CINV严重影响患者的生活质量及化疗的实施和疗效,若控制不佳,对临床工作和患者治疗均会带来严重影响。2CINV的全程管理2.1致恶心呕吐化疗的疗前管理(pre-NEC management)临床医师在为患者制定化疗方案后,可根据静脉或口服化疗方案致吐风险等级(表1),适当参考患者高危风险因素和既往CINV的发生情况,为患者制定预防性止吐方案。CINV的疗前管理主要体现在急性恶心呕吐和延迟性恶心呕吐的预防上。临床问题1:目前用于疗前评估的化疗药物致吐风险分级是否合理?专家共识1:化疗方案的致吐风险分级将抗肿瘤药物分为高度、中度、低度和轻微4个致吐风险等级,是指在不予以预防处理时单用该化疗药物发生急性恶心呕吐的概率,>90%为高度致吐风险等级,30%~90%为中度致吐风险等级,10%~30%为低度致吐风险等级,<10%为轻微致吐风险等级[5]。共识专家组认为:该分级在临床实践中非常实用,可以为临床医师制定单药和联合化疗的止吐方案提供合理信息;但专家组也认为:联合化疗时,临床常规按照联合方案中单药最高致吐风险来做预防推荐和处理可能存在一定缺陷,特别是多种非高度致吐风险药物联用时;此外,该分级仅考虑了药物的客观致吐性,未合并考虑患者其他恶心呕吐的高危因素,也无法体现患者恶心呕吐主观感觉的严重程度。临床问题2:高度致吐风险静脉化疗药物的推荐预防方案是什么?有研究显示[6],不含有NK-1 RA的三联方案,即奥氮平联合地塞米松和5-HT3 RA在预防高度致吐风险化疗方案所致的急性和延迟性CINV方面,与经典的三联方案(NK-1 RA、地塞米松和5-HT3 RA)的有效率相似,因此,专家组同意2018年NCCN指南的修改,即对HEC方案引起CINV的预防,增加奥氮平联合地塞米松和5-HT3 RA三联治疗的选项;同时也推荐在经典三联方案基础上,再添加奥氮平预防急性CINV,之后用阿瑞匹坦、地塞米松联合奥氮平预防延迟性CINV。上海一项多中心研究显示[7],在既往接受AC或含有顺铂方案并出现延迟性呕吐的乳腺癌患者中,继续使用之前相同的化疗方案时,在标准三联止吐方案的基础上加用米氮平后,第1个周期延迟性和总体CR率显著提高(78.3% vs 49.0%,P=0.003;58.7% vs 34.7%,P=0.019),第3个周期延迟性CR率结果类似(88.2% vs 55.0%,P=0.010),提示米氮平联合阿瑞匹坦、5-HT3 RA和地塞米松可显著改善HEC诱导的延迟性CINV。此外,国内还有一项Ⅲ期研究显示[8],沙利度胺(100 mg,每天2次,第1~5天)联合帕洛诺司琼和地塞米松可以预防既往未使用过化疗患者的延迟性CINV,与帕洛诺司琼和地塞米松相比,添加沙利度胺的三联方案延迟性和总体CR率高(76.9% vs 61.7%,P<0.001; 66.1% vs 53.3% ,P<0.001),在无恶心率和厌食方面也有优势。专家共识2.1:对于高度致吐风险的静脉化疗方案,急性CINV首先推荐给予5-HT3 RA+DXM+NK-1 RA±劳拉西泮进行预防性止吐。备选方案有:5-HT3 RA+DXM+NK-1 RA+奥氮平、5-HT3 RA+DXM+奥氮平(表2,附录Ⅰ)。专家共识2.2:对于高度致吐风险的静脉化疗方案,延迟性CINV首先推荐给予DXM+NK-1 RA±劳拉西泮,亦可选择DXM+NK-1 RA+奥氮平(或米氮平)、DXM+沙利度胺进行预防性止吐(表2、附录Ⅰ)。临床问题3:中度致吐风险静脉化疗药物的推荐预防方案是什么?专家共识3.1:对于中度致吐风险的静脉化疗方案,急性CINV首先推荐给予5-HT3 RA+DXM±NK-1 RA±劳拉西泮进行预防性止吐(表2,附录Ⅰ)。专家共识3.2:对于中度致吐风险的静脉化疗方案,延迟性CINV首先推荐给予5-HT3 RA+DXM±NK-1 RA±劳拉西泮进行预防性止吐,如第1天给过NK-1 RA,亦可选择NK-1 RA±DXM±劳拉西泮进行预防性止吐(表2,附录Ⅰ)。临床问题4:低度致吐风险静脉化疗药物的推荐预防方案是什么?专家共识4.1:对于低度致吐风险的静脉化疗方案,急性CINV可选用5-HT3 RA、DXM、甲氧氯普胺、异丙嗪、丙氯拉嗪之一±劳拉西泮进行预防性止吐(表2,附录Ⅰ)。专家共识4.2:对于低度致吐风险的静脉化疗方案,多数专家认为延迟性CINV无需常规预防(表2)。临床问题5:轻微致吐风险静脉化疗药物的推荐预防方案是什么?专家共识5:对于轻微致吐风险的静脉化疗方案,急性和延迟性CINV均无需常规预防(表2)。临床问题6:口服化疗药物也具有各种致吐风险,推荐预防方案是什么?专家共识6.1:对于中-高度致吐风险的口服化疗方案,急性CINV推荐给予5-HT3 RA±劳拉西泮进行预防性止吐,其中的5-HT3 RA推荐给予口服剂型,以增加患者给药的便利性和舒适性;延迟性CINV无需常规预防(表3,附录Ⅰ)。专家共识6.2:轻微-低度致吐风险的口服化疗方案,急性和延迟性CINV均无需常规预防(表3)。临床问题7:对于接受多日化疗方案的患者,推荐预防方案是什么?专家共识7:对于多日化疗患者,化疗的每日均具有急性期和延迟期CINV风险,尤其在首日化疗后至末剂化疗,急性期和延迟期CINV重叠,所以很难给出一个特定的止吐方案。对于高度及中度致吐风险的多日化疗方案,推荐5-HT3 RA+DXM+NK-1 RA±劳拉西泮作为预防CINV的标准治疗,同时推荐连续使用至化疗结束后再持续2~3 d。临床问题8:充分的疗前管理需要注意哪些恶心呕吐的高危因素?专家共识8:化疗药物、方案和患者自身状况均可影响CINV的发生。年龄(小于50岁)、女性、既往恶心呕吐史、焦虑、疲乏、晕车、生活质量低下和低酒精摄入史等因素均可增加CINV的发生概率。其中既往化疗过程中恶心呕吐的控制是特别重要的因素,可能影响到当次化疗中发生预期性和延迟性呕吐。与老年患者相比,年轻患者(小于50岁)发生恶心和呕吐的频率较高,呕吐更难控制。有长期和大量酒精摄入(每天100 g酒精)的患者,呕吐控制较为有效。女性与男性相比,恶心呕吐的发生风险更高。在以上多种相关因素中,性别、年龄、低酒精摄入和晕车是急性CINV的相关因素[9],化疗类型、年龄较轻及女性是发生CINV的独立风险因素。伴有4~6种高危因素的患者即使在预防性止吐方案的前提下,仍有76%的患者发生CINV,显著高于不伴有任何高危因素的患者(仅为20%)。在使用中高致吐风险化疗方案且已行预防性止吐的人群中,可收集性别、年龄、饮酒史、孕吐史、前庭功能障碍、体表面积、化疗致吐风险及止吐方案等信息,尝试利用已有部分国内数据支持的列线图(图1)来个体化预测患者CINV的发生概率[10]。图 1数据列线图临床问题9:临床医师在疗前与患者沟通恶心呕吐问题时需要包括哪些内容?专家共识9:① 疗前建议收集和评估患者恶心呕吐高危因素、拟施行化疗方案致吐风险、既往和现存疾病情况(包括存在部分或完全性肠梗阻、前庭功能障碍、脑转移、电解质紊乱及尿毒症等)。目前根据以上收集信息制定止吐方案暂无统一标准,但建议具有高危因素和伴随疾病的患者要比不具有的患者止吐方案适当强化。② 疗前建议责任医师和患者就以下内容进行谈话:5-HT3 RA、DXM、NK-1 RA、劳拉西泮、奥氮平(或米氮平)、甲氧氯普胺、丙氯拉嗪(或异丙嗪)、H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂等是预防CINV的有效药物,医师会根据患者的高危因素、化疗方案致吐风险以及患者既往和现存疾病情况制定个体化的止吐方案;使用标准的止吐方案会使CINV的发生率大幅下降,但仍有部分患者需要解救治疗;止吐方案本身也有不良反应,常见的包括便秘、嗜睡、头晕/头痛、腹泻及失眠等,经对症处理后多可缓解。2.2致恶心呕吐化疗的疗中管理(inter-NEC management )即使按照指南推荐进行预防性止吐治疗,在接受高度或中度致吐风险的化疗方案时仍有约28%的患者未达到完全缓解[11],同时止吐药物本身也会产生一系列的不良反应。因此,致恶心呕吐化疗(特别是周期性给药的化疗)的疗中管理也非常重要,主要体现在对于爆发性CINV和难治性CINV的处理上,对止吐药物不良反应的宣教和处理也很重要。疗中产生爆发性CINV时,需要特别注意可能导致或加重患者恶心呕吐的其他影响因素:部分或完全性肠梗阻;前庭功能障碍;脑转移;血糖异常;电解质紊乱:高钙血症、低钠血症等;肾功能异常;与阿片类药物联用;肿瘤或化疗(如长春新碱)或其他因素如糖尿病引起的胃轻瘫;心理因素等。临床问题10:对于已经进行了预防处理但疗中仍出现的呕吐推荐如何处理?专家共识10:推荐立即重新审视该次的止吐方案,并重新评估药物致吐风险、疾病状态、并发症和治疗,注意各种非化疗相关性致吐原因,如脑转移、电解质紊乱、肠梗阻、肿瘤侵犯至肠道或其他胃肠道异常,或其他合并症。除对部分非化疗相关性致吐原因进行对因干预外,首先考虑临时增加一种不同类型的止吐药物,少量研究提示调整5-HT3 RA的给药强度和频率或换用另一种5-HT3 RA进行解救亦有可能有效。临床上,除5-HT3 RA外,建议解救用选备药物/治疗包括异丙嗪、丙氯拉嗪、甲氧氯普胺、奥氮平、劳拉西泮、氟哌啶醇、屈大麻酚、大麻隆、东莨菪碱、奥美拉唑及针灸等。多数正在呕吐的患者口服给药难以实现,可以经直肠、局部、皮下或静脉给药;必要时选择多种药物联合治疗,同时可以选择不同的方案或不同的途径。当爆发性呕吐控制后,建议持续给药巩固一段时间,而非按需给药;当不能控制时,建议再次评估,并重新开始前述步骤,直至爆发性呕吐得到持续控制。治疗爆发性CINV远比预防CINV困难,更体现了充分疗前管理的重要性。临床问题11:在疗中如何针对患者出现的止吐药物不良反应进行处理?专家共识11:使用止吐药物存在着一定的不良反应。接受5-HT3 RA的患者最常见的不良反应是便秘和头晕,第一代的5-HT3 RA还需要特别关注心电图QTc延长的问题[12]。NK1 RA的常见不良反应包括疲乏、无力和嗳气[13]。服用奥氮平的患者易出现嗜睡、体位性低血压和便秘[14]。以上不良反应,除需疗前宣教外,疗中也要加强与患者的沟通,特别是出现后推荐给予及时的心理疏导和对症处理。总体而言,止吐药物不良反应多数轻微且可控,如症状严重,除加强对症处理外,下周期化疗时需对预防性止吐药物进行调整。2.3致恶心呕吐化疗的疗后管理(post-NEC management)研究显示,第1个周期经止吐治疗完全缓解的患者在后续的治疗过程中更不易出现恶心呕吐[15]。因此临床医生应以患者为中心,立足于循证医学,根据第1个疗程化疗后患者出现CINV的情况,进行综合评估指导后续止吐方案的制定。在根据第1个疗程化疗后患者出现CINV的情况调整后续止吐方案前,临床医师需要如实记录患者在第1个疗程进行预防性止吐治疗后的治疗效果,包括出现恶心呕吐的分级,是否达到完全缓解、完全防护、全面控制,是否需要解救治疗。由于恶心呕吐的主观性很强,为减少对患者CINV情况的低估,也可以采用患者自陈式CINV评估工具,如采用视觉模拟评分量表(visual analogue scale,VAS)的MASCC止吐评价工具(MAT),具体可参见附录Ⅱ。疗后管理中使用的恶心呕吐分级有多种标准,如世界卫生组织(World Health Organization,WHO)、欧洲临床学术会议标准和NCI-CTCAE标准。临床上最常用的是NCI-CTCAE 4.03版标准,恶心定义为以反胃和(或)急需呕吐为特征的状态,1级:食欲下降,不伴进食习惯改变;2级:经口摄食减少不伴有明显的体质量下降,脱水或营养不良;3级:经口摄入能量和水分不足,需要鼻饲、全肠外营养或住院。呕吐定义为胃内容物经口吐出的一种反射动作,1级:24 h内1~2次,间隔5 min;2级:24 h内3~5次,间隔5 min;3级:24 h内发作≥6次,间隔5 min;4级:危及生命,需要紧急治疗。完全缓解(complete response)是指化疗后0~120 h内无呕吐、无解救性止吐治疗。完全防护(overall complete protection)是指化疗后0~120 h内无呕吐、无解救性止吐治疗,可有轻微恶心(VAS≤25 mm)。全面控制(overall total control)是指化疗后0~120 h内无呕吐、无解救性止吐治疗、无恶心(VAS≤5 mm)。解救治疗(rescue therapy)是指除外化疗前给与的预防性止吐药物外,仍需要其他止吐药物对已经出现的恶心和呕吐进行的治疗。临床问题12:如何根据前1个疗程的止吐药物使用情况及恶心呕吐的经历制定下1个周期的止吐方案?专家共识12:目前,共识专家组认为,根据前1个疗程止吐治疗的效果如何调整下1个周期止吐方案尚无统一推荐。但前1个疗程出现过爆发性呕吐的患者,推荐下1个周期采用更高级别止吐方案或依据爆发性呕吐有效控制药物调整下1个周期止吐方案。可以尝试Dranitsaris评分系统,即基于患者特征,如年龄、心理预期、睡眠时间、既往孕吐、是否接受蒽环或铂类药物、是否在家服用止吐药,以及既往是否出现过CINV和化疗程数等进行评分,≥16分的患者在下一次化疗时≥2级CINV发生率可达60%以上[16]。该评分系统有87.4%的灵敏度,虽然特异度仅为38.4%,但使用该CINV风险评分算法(表4)及在线工具(http://www.riskcinv.org/),仍可有效针对每例患者的治疗方案及个体情况,更准确便捷、更个体化的预测其CINV发生风险,从而优化患者的CINV管理和后续疗程调整用药(图2)。图 2基于Dranitsaris评分系统调整CINV用药临床问题13:因为既往CINV反应而后续发生预期性恶心呕吐时,如何干预?专家共识13:预期性恶心呕吐的发生多数是因为上一个疗程发生了CINV的不良体验。对于发生预期性恶心呕吐的患者,可以为其提供更多关于CINV的知识,使其全面了解治疗过程中可能发生的情况及相应可以给予的措施。对于过分焦虑的患者,可以在给药前一晚给予抗焦虑药物。3CINV全程管理的规范化CINV的疗前、疗中、疗后全程管理可有效减少和控制患者CINV的发生,规范化流程见附录Ⅲ。在CINV全程管理中,多次随访、完整记录、动态评估的制度建立非常重要,目前对离院状态的患者上海地区以电话和微信随访为主,今后可尝试使用界面友好的APP建立患者个体和群体的随访档案并定期总结,有利于动态调整上海地区乃至全国CINV全程管理的策略。CINV随访时间推荐从化疗开始至化疗后第5天,随访内容推荐包括恶心呕吐频次和程度、体力状况、服药情况。CINV全程管理的规范化可考虑纳入上海市化疗质控中心的督查范围,并通过试点无呕病房的建立、发牌和定期复核促进规范化的进程(附录Ⅲ)。4总结《化疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识(2018年版)》是在国际、国内循证医学的基础上,纳入上海医院的临床研究和临床调查数据,结合上海地区临床一线医师的工作经验和共识专家组的投票结果(附录Ⅳ)而形成的,对临床实践有着积极的指导意义。现阶段有必要加强在上海地区乃至全国的共识推广,促进CINV全程管理的理念,全程控制化疗相关恶心呕吐的发生,改善患者在治疗期间的生活质量。
流行性感冒诊疗方案(2018年版)流行性感冒(以下简称流感)是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病,在世界范围内引起暴发和流行。流感起病急,虽然大多为自限性,但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感,少数重症病例病情进展快,可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和/或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群,亦可发生在一般人群。2017年入冬以来,我国南北方省份流感活动水平上升较快,当前处于冬季流感流行高峰水平。全国流感监测结果显示,流感样病例就诊百分比和流感病毒检测阳性率均显著高于过去三年同期水平,流感活动水平仍呈现上升态势,本次冬季流感活动强度要强于往年。为进一步规范和加强流感的临床管理,减少重症流感发生、降低病死率,在《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》和《流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)》的基础上,结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验,制定本诊疗方案。一、病原学流感病毒属于正粘病毒科,为RNA病毒。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对紫外线和热敏感,56℃条件下30分钟可灭活。二、流行病学(一)传染源流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。受感染动物也可成为传染源,人感染来源动物的流感病例在近距离密切接触可发生有限传播。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天,婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周,人感染H5N1/H7N9病例排毒可达1~3周。(二)传播途径流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得。(三)易感人群人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。(四)重症病例的高危人群下列人群感染流感病毒,较易发展为重症病例,应给予高度重视,尽早(发病48小时内)给予抗病毒药物治疗,进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。1.年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症);2.年龄≥65岁的老年人;3.伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下);4.肥胖者[体重指数(body mass index,BMI)大于30,BMI=体重(kg)/身高(m)2];5.妊娠期妇女。三、发病机制及病理(一)发病机制甲、乙型流感病毒通过HA结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞,病毒基因组在细胞核内进行转录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒,这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞。流感病毒感染人体后,可以诱发细胞因子风暴,导致全身炎症反应,出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。(二)病理改变病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死。合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血,淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。四、临床表现和实验室检查潜伏期一般为1-7天,多为2-4天。(一)临床表现主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病,体温可达39-40℃,可有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红,眼结膜充血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点,常见于感染乙型流感的儿童。无并发症者病程呈自限性,多于发病3-4天后体温逐渐消退,全身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需1-2周。(二)并发症肺炎是流感最常见的并发症,其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。1.肺炎流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后2-4天病情进一步加重,或在流感恢复期后病情反而加重,出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难,肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多,以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。2.神经系统损伤包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome)等。3.心脏损伤心脏损伤不常见,主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常,重症病例可出现心力衰竭。此外,感染流感病毒后,心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。4.肌炎和横纹肌溶解主要症状有肌痛、肌无力、肾功能衰竭,血清肌酸激酶、肌红蛋白升高、急性肾损伤等。5.脓毒性休克表现为高热、休克及多脏器功能障碍等。(三)实验室检查1.外周血常规:白细胞总数一般不高或降低,重症病例淋巴细胞计数明显降低。2.血生化:部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。3.病原学相关检查:(1)病毒核酸检测:以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好,且能区分病毒类型和亚型。(2)病毒抗原检测(快速诊断试剂检测):快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测,因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑。(3)血清学检测:检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。(4)病毒分离培养:从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节,流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。(四)影像学表现并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶;进展迅速者,可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变,个别病例可见胸腔积液。儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见,易出现过度充气,影像学表现变化快,病情进展时病灶扩大融合,可出现气胸、纵隔气肿等征象。五、诊断诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。(一)临床诊断病例出现上述流感临床表现,有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性,且排除其他引起流感样症状的疾病。(二)确定诊断病例有上述流感临床表现,具有以下一种或以上病原学检测结果阳性:1.流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)。2.流感病毒分离培养阳性。3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。六、重症与危重病例(一)出现以下情况之一者为重症病例1.持续高热>3天,伴有剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛;2.呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;3.神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;4.严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;5.合并肺炎;6.原有基础疾病明显加重。(二)出现以下情况之一者为危重病例1.呼吸衰竭;2.急性坏死性脑病;3.脓毒性休克;4.多脏器功能不全;5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。七、鉴别诊断(一)普通感冒流感的全身症状比普通感冒重;追踪流行病学史有助于鉴别;普通感冒的流感病原学检测阴性,或可找到相应的感染病原证据。(二)其他类型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。(三)其他下呼吸道感染流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别;合并肺炎时需要与其他肺炎,包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断,病原学检查可资确诊。八、治疗(一)基本原则1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。2.住院治疗标准(满足下列标准1条或1条以上):(1)妊娠中晚期妇女。(2)基础疾病明显加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。(3)符合重症或危重流感诊断标准。(4)伴有器官功能障碍。3.非住院患者居家隔离,保持房间通风。充分休息,多饮水,饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化,尤其是儿童和老年患者。4.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感,尽早抗病毒治疗可减轻流感症状,缩短流感病程,降低重症流感的病死率。5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。6.儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。(二)对症治疗高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。(三)抗病毒治疗1.抗流感病毒治疗时机发病48 h 内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间,发病时间超过48 h 的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。重症流感高危人群及重症患者,应尽早(发病 48h 内)给予抗流感病毒治疗,不必等待病毒检测结果;如果发病时间超过 48 h,症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗。无重症流感高危因素的患者,发病时间不足 48 h,为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗。2.抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂(NAI)对甲型、乙型流感均有效。(1)奥司他韦:成人剂量每次75mg,每日2次,疗程5天,重症病例剂量可加倍,疗程可延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药:体重不足15Kg者,予30mg每日2次;体重15~23Kg者,予45mg每日2次;体重23~40Kg者,予60mg每日2次;体重大于40Kg者,予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童,可选用奥司他韦颗粒剂。对用药过程中无效或病情加重的患者,要注意是否出现耐药。(2)扎那米韦:适用于于成人及7岁以上青少年,用法:每日2次,间隔12小时;每次10mg(分两次吸入)。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。(3)帕拉米韦:成人用量为300~600mg,小于30d新生儿6mg/kg,31-90d婴儿8mg/kg,91d-17岁儿童10mg/kg,静脉滴注,每日1次,1~5天,重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限,应严密观察不良反应。离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效,但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药,不建议使用。(四)重症病例的治疗治疗原则:积极治疗原发病,防治并发症,并进行有效的器官功能支持。1.如出现低氧血症或呼吸衰竭,应及时给予相应的治疗措施,包括氧疗或机械通气等。2.合并休克时给予相应抗休克治疗。3.出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。4.出现继发感染时,给予相应抗感染治疗。(五)中医治疗1.轻症辨证治疗方案。(1)风热犯卫。主症:发病初期,发热或未发热,咽红不适,轻咳少痰,无汗。舌脉:舌质红,苔薄或薄腻,脉浮数。治法:疏风解表,清热解毒基本方药:银翘散合桑菊饮加减银花15g 连翘15g 桑叶10g 菊花10g 桔梗10g 牛蒡子15g 竹叶6g 芦根30g 薄荷(后下)3g 生甘草3g煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。加减:苔厚腻加藿香10g、佩兰10g;咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷叶10g;腹泻加黄连6g、木香3g;咽痛重加锦灯笼9g、玄参15g。若呕吐可先用黄连6g,苏叶10g水煎频服。常用中成药:疏风解表、清热解毒类,如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、清开灵颗粒(口服液)、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。(2)热毒袭肺。主症:高热,咳嗽,痰粘咯痰不爽,口渴喜饮,咽痛,目赤。舌脉:舌质红,苔黄或腻,脉滑数。治法:清热解毒,宣肺止咳基本方药:麻杏石甘汤加减炙麻黄5g 杏仁10g生石膏(先煎)35g 知母10g浙贝母10g桔梗10g 黄芩15g柴胡15g生甘草10g煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。加减:便秘加生大黄(后下)6g;持续高热加青蒿15g、丹皮10g。常用中成药:清热解毒、宣肺止咳类,如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。儿童可选小儿肺热咳喘颗粒(口服液)、小儿咳喘灵颗粒(口服液)、羚羊角粉冲服。2.重症辨证治疗方案。(1)毒热壅肺。主症:高热不退,咳嗽重,少痰或无痰,喘促短气,头身痛;或伴心悸,躁扰不安。舌脉:舌质红,苔薄黄或腻,脉弦数。治法:解毒清热,泻肺活络基本方药:宣白承气汤加减炙麻黄6g生石膏(先煎)45g 杏仁9g知母10g鱼腥草15g 葶苈子10g黄芩10g 浙贝母10g生大黄(后下)6g青蒿15g赤芍10g生甘草3g煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。加减:持续高热加羚羊角粉0.6g(分冲)、安宫牛黄丸1丸;腹胀便秘加枳实9g、元明粉6g(分冲);喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参10g、五味子6g。(2)毒热内陷,内闭外脱。主症:神识昏蒙、淡漠,口唇爪甲紫暗,呼吸浅促,咯粉红色血水,胸腹灼热,四肢厥冷,汗出,尿少。舌脉:舌红绛或暗淡,脉沉细数。治法:益气固脱,清热解毒基本方药:参附汤加减生晒参15g炮附子(先煎)10g黄连6g 金银花20g生大黄6g 青蒿15g 山萸肉15g枳实10g煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。3.恢复期辨证治疗方案。气阴两虚,正气未复主症:神倦乏力,气短,咳嗽,痰少,纳差。舌脉:舌暗或淡红,苔薄腻,脉弦细。治法:益气养阴基本方药:沙参麦门冬汤加减沙参15g麦冬15g五味子10g 浙贝母10g杏仁10g 青蒿10g炙枇杷叶10g焦三仙各10g煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。注:1.妊娠期妇女发病,治疗参考成人方案,避免使用妊娠禁忌药,治病与安胎并举,以防流产,并应注意剂量,中病即止。2.儿童用药可参考成人治疗方案,根据儿科规定调整剂量,无儿童适应症的中成药不宜使用。九、预防(一)疫苗接种接种流感疫苗是预防流感最有效的手段,可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群,应该每年优先接种流感疫苗。(二)药物预防药物预防不能代替疫苗接种,只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。(三)一般预防措施保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段,主要措施包括:增强体质和免疫力;勤洗手;保持环境清洁和通风;尽量减少到人群密集场所活动,避免接触呼吸道感染患者;保持良好的呼吸道卫生习惯,咳嗽或打喷嚏时,用纸巾、毛巾等遮住口鼻,咳嗽或打喷嚏后洗手,尽量避免触摸眼睛、鼻或口;出现呼吸道感染症状应居家休息,及早就医。
武汉市新冠肺炎防控指挥部医疗救治组印发《关于在新型冠状病毒感染的肺炎中医药治疗中推荐使用中药协定方的通知》。《通知》强调,武汉市各定点救治医疗机构于2020年2月3日24时前,确保所有患者服用中药(中药煎剂或颗粒剂)。 中西医联手,这无疑是一个好消息!而在武汉抗击疫情的正面战场上,中医药可谓是捷报频传,出尽了“风头”。 近50位新冠肺炎患者服用中药后明显好转 1月29日,国家第二支援助湖北中医医疗队接管湖北省中西医结合医院为新型冠状病毒感染的肺炎患者新改造的隔离病区,这是湖北省唯一一家由中医系统力量全力接管、负责诊治的定点救治医疗机构。在广东省中医院负责的病区: 当天查房:患者病情的严峻程度出乎意料,整片病区略显沉寂,收治的几乎都是急、危、重症患者,这些患者身体虚弱,似乎连呻吟的力气都抽不出来!大部分患者高热,舌苔厚腻,脉弦滑,大便不通,神情淡漠…… 1月30日,病区患者喝了广东中医专家为他们辨证开处的中药汤剂。 2月1日查房:部分患者已退烧,低热患者较多,舌苔由厚腻变淡薄,已解成型大便,说话时至少五句话后才开始轻微气喘,咳嗽较前明显减轻,患者自诉身体好转很多,还有患者已经能起身在床上打坐式八段锦。 截至2月4日,病区近50位患者病情明显好转。有数据、有口碑、有效果,中医药疗效看得见! 首批中医药或中西医结合治疗的8名患者痊愈出院 1月28日,中国中医科学院院士黄璐琦,带领中国中医科学院广安门医院和北京西苑医院医疗团队支援武汉市金银潭医院,采用中西医结合,辨证治疗,大大改善患者呼吸困难、乏力、口干口苦、胸闷、腹泻等症状。 2月3日,武汉市金银潭医院南楼一病区8名确诊患者出院,这是首批以中医药或中西医结合方式治愈出院的患者。其中,女性6名,男性2名,重症6例,轻症2例,最大年龄68岁,最小年龄26岁,利用中医中药参与治疗后,大多病人反应症状改善明显,精神状态好转明显!出院时,还赠送了每位患者2周用量的中药调理药剂,并嘱咐可以适当增强运动,合理饮食,加速身体恢复。 在对抗新型冠状病毒感染的肺炎疫情的战斗中,湖北省中医院积极发挥中医药特色,配合相关部门研究制定肺炎预防及治疗方案,让中医药发挥更大作用。中医经验方在减轻发热咳嗽症状、控制病情进展及提升人体免疫力方面有独特的优势。 制定中医防治协定方,并不是不用西医,而是中西医结合,争取取得更好疗效。患者请不要盲目自行使用,请一定遵医嘱。 预防期 肺炎预防1号:黄芪15g、炒白术10g、防风10g 、贯众6g、银花10g、陈皮6g 、佩兰10g 适应症:病毒性肺炎及流感的预防 流感期 风寒袭表证 临床表现:发热初起,低热为主,恶寒畏冷,头痛,咽干痒,四肢肌肉酸痛,无汗或夜晚汗出。 检查及舌脉:肺部CT检查阴性。舌质淡苔薄白,脉浮。 治法:疏风解表、清热解毒 流感1号(葛根汤或柴葛解肌汤) 葛根15g、麻黄10g、桂枝6g、白芍15g、生姜10g、生甘草10g、大枣10g、金银花20g。头痛加白芷15g,咽干痒、干咳加射干15g。 热毒袭肺证 临床表现:发热,恶寒,咽干痛,干咳少痰,四肢肌肉酸痛,乏力,头痛。 检查及舌脉:肺部CT检查阴性或可见散发磨玻璃样高密度影。舌边尖红,苔薄白或微黄,脉浮数。 治法:疏风解表、清热解毒 流感2号(银翘散加清瘟败毒散加减) 金银花10g、连翘10g、荆芥10g、牛蒡子10g、薄荷10g、 生甘草10g、淡竹叶10g、芦根15g、黄连6g 肺炎期 少阳夹湿证 临床表现:发热,下午发热为主,往来寒热,咳嗽,无喘,口干口苦,有胸闷、憋胀感,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲饮食,乏力,相当于肺炎初期。 检查及舌脉:肺部CT检查可见双肺多发或大片磨玻璃样高密度影。舌质稍红,苔白或黄,厚腻,脉滑数。 治法:和解少阳、清利湿热 肺炎1号(小柴胡汤合三仁汤或甘露消毒丹) 柴胡24g、黄芩9g、生姜10g、法夏12g、杏仁15g、 白豆蔻10g、薏苡仁30g、竹叶15g、滑石15g、 土茯苓30g、生甘草10g 湿热郁肺证 临床表现:低热或未发热,干咳,少痰,咽干咽痛,倦怠乏力,纳差,胸闷,脘痞,或呕恶,便溏。 检查及舌脉:肺部CT检查可见双肺多发或大片磨玻璃样高密度影。舌质淡或淡红,舌体偏胖,伴有齿印,苔白或白腻,脉濡或滑。 治法:化湿解毒,宣肺透邪。 肺炎2号(麻杏薏甘汤、小陷胸汤、草果知母汤) 麻黄10g、杏仁10g、薏苡仁30g、黄连6g、法夏10g、瓜蒌皮10g、草果10g、知母10g、鱼腥草15g、生甘草10g 、白豆蔻9g 毒瘀壅肺证 临床表现:咳嗽,胸闷憋胀,气喘,动则明显,呼吸气促,口渴烦躁,小便赤黄。 检查及舌脉:肺部CT检查可见双肺多发或大片磨玻璃样高密度影,可见肺实变或纤维化表现。舌紫暗,苔黄或燥或厚腻,脉滑数。 治法:解毒平喘,化瘀通络 肺炎3号(白虎汤加人参汤合四土汤) 石膏30g、知母10g、山药15g、西洋参5g、土茯苓30g、土大黄10g、土贝母10g、土牛膝10g、苏木10g、土鳖10g、橘络15g、莱菔子20g、葶苈子15g、丝瓜络30g 内闭外脱证 临床表现:神昏,烦躁,胸腹灼热,手足逆冷,呼吸急促或需要辅助通气。舌质紫绛,苔黄褐或燥,脉浮大无根。 治法:开闭固脱,解毒救逆 肺炎4号(四逆加人参汤、安宫牛黄丸、紫雪散) 人参10g、制附子10g,送服安宫牛黄丸或紫雪散。 恢复期 临床表现:无发热,干咳,胸闷,气短,动则气促,口干,乏力。 检查及舌脉:肺部CT检查炎症开始吸收,肺间质性改变。舌淡红,苔腻或厚,脉细数。 治法:益气养阴,补肺通络 肺炎5号(沙参麦门冬汤) 沙参15g、麦冬15g、五味子15g、人参12g、莱菔子15g 、丝瓜络15g、橘络15、苏子12g、浙贝12g、 杏仁12g、黄芩15g、生甘草10g 历史和现实证明,中医战“疫”真的有一套 从西汉到清末,中国至少发生过321次大型的瘟疫。中医药与各种瘟疫展开了一次又一次的生死对决,在有限的地域和时间内控制了疫情的蔓延。中国的历史上从来没有出现过西班牙大流感、欧洲黑死病、全球鼠疫那样一次瘟疫就造成数千万人死亡的悲剧。 中国历史上,但凡瘟疫横行的时刻,都有中医人横刀立马冲锋在前,都有中医药屡起沉疴,活人无数,所以这次应对新型冠状病毒的正面战场上,中医药绝对不能缺席!
甲功检查一般包括TSH、T3、T4、FT3、FT4这5项指标,更全面的甲功检查还包括TPOAb、TGAb、TRAb这3项抗体指标。1、甲状腺激素甲状腺素测定主要包括:血清总T3 (TT3)、总T4(TT4)、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)。上述指标的高低,直接反应甲状腺的功能状态。升高表示功能亢进,降低表示功能减退。由于TT3和TT4在妊娠、服避孕药时可增高,在接受雄激素和强的松治疗、肾病综合征、肝功能衰竭、服用苯妥英钠等药物时可减低,因此不能仅凭这两项指标的高低诊断甲亢。FT3、FT4不受上述因素影响,是目前诊断甲亢、甲减最准确的化验指标。目前,多数医院将TT3、TT4、FT3、FT4一起检查,目的是对一些少见病况作鉴别诊断之用。若遇到TT3、TT4与FT3、FT4有矛盾时,应以FT3、FT4为准。FT3在甲亢早期或甲亢复发初期较早升高,对早期诊断甲亢意义较大。FT4升高虽然晚于FT3,但在甲减时最先降低,故对早期诊断甲减优于FT3。2、促甲状腺激素促甲状腺激素(TSH)是由腺垂体产生的、具有促进甲状腺滤泡细胞合成并分泌甲状腺激素(TT3、TT4)的激素,TSH的高低受甲状腺激素负反馈控制。当TT3、TT4、FT3、FT4升高,TSH降低时,考虑是原发性甲亢;当TT3、TT4、FT3、FT4降低,TSH升高时,考虑是原发性甲减;当TT3、TT4、FT3、FT4正常,TSH升高时,考虑是亚临床甲减;当TT3、TT4、FT3、FT4正常,TSH降低时,考虑是亚临床甲亢。3、甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体主要包括TPOAb、TGAb 和 TRAb,这些针对自身甲状腺的抗体升高与自身免疫性甲状腺疾病(如桥本氏甲状腺炎、Graves甲亢)的发生密切相关。需要说明的是,“甲状腺抗体”升高,说明存在甲状腺组织的免疫性损害,但不一定会导致甲状腺功能的异常。1)促甲状腺素受体抗体(TRAb)TRAb是诊断Graves病(甲亢最常见的一种情况)的重要依据。此外,TRAb也是抗甲状腺药物(ATD)停药前必查的项目,结果阳性者不宜停药,否则极易复发。2)甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)TPOAb、TGAb是自身免疫性甲状腺疾病患者血清中的一种常见自身抗体,本身特异性不强。当TPOAb和TGAb显著升高时,提示存在桥本氏甲状腺炎;而甲亢时TPOAb和TGAb也可以升高,但滴度较低。
乳腺增生性疾病包括乳腺单纯性增生症和乳腺囊性增生两种,前者又称乳痛症。乳腺单纯性增生症属于生理变化的范围,而后者则属于病理性变化,并有癌前病变之嫌。乳腺单纯性增生症为育龄妇女常见病,可发生于青年期后至绝经期的任何年龄组,尤其以未婚女性或已婚未育或已育未哺乳的性功能旺盛的女性多见,该病的发病高峰年龄为30-40岁。在临床上50%女性有乳腺增生症的表现;在组织学上则有90%女性可见乳腺结构不良的表现。单纯性乳腺增生的发生、发展与卵巢内分泌状态密切相关。大量资料表明,当卵巢内分泌失调,雌激素分泌过多,而孕酮相对减少时,不仅刺激乳腺实质增生,而且使末梢导管上皮呈不规则增生,引起导管扩张和囊肿形成,也因失去孕酮对雌激素的抑制影响而导致间质结缔组织过度增生与胶原化及淋巴细胞浸润。单纯性乳腺增生临床表现1.乳房胀痛因个体差异及病变的轻重程度不一样,所以乳腺胀痛程度不尽相同。疼痛可为弥漫性钝痛,或为局限性刺痛。一般仅累及一侧乳房,也可同时累及两侧,而以一侧为重。但患者的共同特点为疼痛的周期性,即月经来潮前3~4天开始出现乳腺间歇性胀痛,经期及经后一段时间疼痛锐减,甚至毫无症状。疼痛有时很剧烈,并放射到肩胛部、腋部,随情绪波动,或劳累、阴雨天气等而加重。患者大多数月经期短,且量稀少,情绪稳定或心情舒畅时,症状可减轻,随喜怒而消长。疼痛发作时对外界刺激很敏感,如衣服摩擦,走路稍快或上肢活动稍猛,均可加重乳腺疼痛。2.乳内肿块常双侧乳腺对称发生,可分散于整个乳腺内,亦可局限于乳腺的一部分,尤以双乳外上象限多见。触诊呈结节状,大小不一,质地不硬和周围组织界限不清,可推动。肿块大小随月经变化,经前变大、变硬,经后缩小、变软。部分病人伴有乳头溢液。3.疾病的自限性和重复性该病可不治自愈。尤其结婚后妊娠及哺乳时症状自行消失,但时有反复;绝经后能自愈。单纯性乳腺增生有自限性,属于生理性变化的范畴,患者应通过建立健康的生活方式、合理饮食、调整情绪,症状可明显改善或消失。临床症状较重者,可通过软坚散结、疏肝理气的中成药或者激素治疗。那什么样的生活方式是健康的呢?规律的作息时间、充足的睡眠、适当的运动、合理饮食、保持良好的心情。饮食中应该注意什么呢?少食辛辣刺激、油炸、甜腻食品,如姜、蒜、韭菜、花椒、辣椒、激素喂养的动物蛋白、甜品、烟酒等。饮食应以低脂肪、低蛋白食物为主。