福建协和医院神经内科科普号

肌萎缩侧索硬化症（ALS）是既累及上运动神经元（UMN），又影响到下运动神经元（LMN）及其支配的躯干、四肢和头面部肌肉的一种慢性进行性变性疾病。ALS俗称「渐冻人症」，因「冰桶挑战」项目广为人知。那么，ALS的诊断标准是什么？诊断方法有哪些？如何与其他疾病鉴别诊断呢？ALS的诊断标准是什么？ALS的诊断标准经历了1991年Escorial诊断标准、1998年Escorial诊断标准修订版、2008年Awaji诊断标准和2015年Escorial诊断标准修订版四个阶段。2015年Escorial诊断标准修订版主要内容是：1、ALS诊断前提条件：已行相关检查排除可以引起UMN+LMN的其他疾病；存在临床进展。2、ALS诊断最低要求：至少一个肢体/体区存在进行性UMN+LMN损害临床征象；1个体区存在LMN临床征象，和/或EMG证实存在2个体区（包括慢性神经性损害和纤颤电位和/或正锐波）。3、ALS的遗传学诊断：检测出已知基因的致病突变可替代UMN损害或第2个肢体/体区LMN损害的证据，因此患者可以在仅存在一个体区UMN或LMN损害的情况下诊断ALS。ALS有哪些辅助检查方法？ALS的辅助检查主要有神经电生理［神经传导、肌电图、运动诱发电位（MEP）］、影像学（颅脑和脊髓）、脑脊液检查、生化、甲功、朊蛋白(PrP)、HIV抗体、副肿瘤抗体、自身免疫抗体等。对诊断困难的病人可进行神经肌肉活检，还可通过基因检测对特殊表型的患者进行诊断和鉴别。以上检查方法中，神经电生理的检查最为重要。神经电生理检查在早期诊断中可以证实临床受累节段LMN/UMN损害；找寻临床为受累节段LMN/UMN损害的证据。神经电生理检查有助于ALS与一些可治疗疾病的鉴别。神经电生理检查有助于判断疾病的进程和预后。ALS患者的运动神经传导的末端潜伏期是正常的或轻度延长；传导速度多数是正常的，也可有轻度的减慢，但不低于正常低限的70%以下；复合肌肉动作电位（CMAP）波幅早期可正常，继发轴索损害或肌肉萎缩时可明显下降；最重要的是ALS患者不存在传导阻滞。分裂手现象是ALS患者特征性的表现，在神经电生理上表现为正中神经尺神经CMAP波幅比（APB/ADM）＜0.6；尺神经第Ⅰ骨间肌拇短展肌波幅比（FDI/ADM）＜0.9。MEP在临床没有UMN受累体征的患者中，为ALS提供UMN受累的客观依据。影像学有助于发现ALS UMN损害的证据。蛇眼征和亮蛇征是ALS的患者影像学的特征性的表现，但不是ALS特异性的表现。ALS的病理表现在初级运动皮质和神经根的萎缩，脊髓表现为前角细胞受损；最近的研究发现ALS患者存在TDP-43蛋白的聚集。但ALS患者很少做脑活检，病理作为ALS的诊断价值有限。不支持ALS的电生理表现有哪些？神经电生理有助于ALS的鉴别诊断，但以下特点在ALS中是不存在的：1、存在传导阻滞（CB）；2、运动神经传导速度（MCV）≤70%正常值下限（LLN），末梢运动潜伏期（DML）≥130%正常值上限（ULN）；3、F波和H波潜伏期≥130ULN；感觉传导测定异常；4、体感诱发电位（SSEP）潜伏期延长≥20%；5、无力的肌肉EMG大力收缩募集完全。前三点主要是脱髓鞘的神经病，值得注意的是感觉神经传导测定异常在ALS合并糖尿病患者中也是可以出现的。ALS电生理诊断有什么误区？神经电生理在ALS的诊断中非常重要，在应用中存在两个常见的误区：一是广泛神经源性损害就是ALS；二是ALS一定是广泛神经源性损害。以上两种说法都是错误的。ALS应与哪些疾病鉴别诊断？ALS的诊断需要通过检查排除其他病变，鉴别诊断中主要分为三大类：1、同时存在UMN+LMN的疾病，包括颈椎病、副肿瘤综合征、乳糜病；2、只存在UMN的疾病，包括遗传性痉挛截瘫、亚急性联合变性、肾上腺脑白质营养不良、多发性硬化；3、仅存在LMN的疾病，包括平山病、脊髓性肌萎缩、脊髓性延髓肌萎缩或肯尼迪病、脊髓灰质炎后综合征、多灶性运动神经病、成人葡萄糖多聚体病、氨基己糖脂酶A缺乏症、包涵体肌炎、面肩肱型及营养不良。

肌张力障碍是主动肌与拮抗肌收缩不协调或过度收缩引起的以肌张力异常的动作和姿势为特征的运动障碍综合征，具有不自主性和持续性的特点。根据病因，可分为原发性和继发性，依据肌张力障碍的发生部位，可分为局限型、节段型、偏身型和全身型。由于药物治疗常常伴发其相关副作用并发症，应用受到了一定的限制，而深部脑刺激（DBS）则为肌张力障碍的治疗提供了一个有意义的新方向。如今的权威指南推荐DBS可有效治疗肌张力障碍，尤其是原发性节段型和全身型肌张力障碍。局限型肌张力障碍仍首选肉毒毒素注射治疗，但鼓励DBS疗法。继发性肌张力障碍对DBS治疗不敏感。一、DBS可有效缓解原发性肌张力障碍症状多项研究明确显示，对内侧苍白球（GPi）进行刺激对于原发性节段型和全身型肌张力障碍是有正向疗效的，并且在治疗开始3-6个月之后，能够显著提高生活质量（A类证据）。其中，刺激GPi后腹侧的治疗效果是最好的，尤其是适用于缓解上肢和躯干的症状，而刺激GPi前腹侧对下肢的症状缓解效果甚好。DBS的临床效果在术后几个星期到几个月后可逐渐显现，并且对于大多数原发性肌张力障碍患者，DBS疗效可持续8-·10年。多项临床研究提示，以下情况对于DBS的反应相对较好：①手术时年龄较小（<21岁），②症状持续时间短（<15年），然而发病年龄和疾病严重程度似乎对DBS疗效影响甚微；而骨骼畸形患者的预后一般不甚理想。个别痉挛性斜颈和睑痉挛的患者在DBS手术几年后，无再发症状，这提示DBS可以更好地维持肌肉和骨骼原来的状态，使其不易发生形变。二、DBS可用于肉毒毒素治疗无效的局限型肌张力障碍很多研究证据表明，DBS手术还适用于头部和颈部肌张力障碍而肉毒毒素治疗无效的患者。尚无充足的证据评估DBS对于局限型肌张力障碍的疗效，这是因为大多数局限型肌张力障碍患者经过肉毒毒素治疗后，可痊愈。仅有少数病例分析建议鼓励局限型肌张力障碍通过DBS治疗。三、DBS对于继发性肌张力障碍治疗效果不明显继发性肌张力障碍多为偏身型。继发性肌张力障碍患者多合并有复杂的运动障碍、肌强直以及已存在的脑部结构损伤，这些都使得DBS的靶点选择有困难。此外，原发病往往呈进展性，导致DBS无效而症状反复出现。DBS在肌张力障碍疾病中的应用肌张力障碍是主动肌与拮抗肌收缩不协调或过度收缩引起的以肌张力异常的动作和姿势为特征的运动障碍综合征，具有不自主性和持续性的特点。根据病因，可分为原发性和继发性，依据肌张力障碍的发生部位，可分为局限型、节段型、偏身型和全身型。由于药物治疗常常伴发其相关副作用并发症，应用受到了一定的限制，而深部脑刺激（DBS）则为肌张力障碍的治疗提供了一个有意义的新方向。如今的权威指南推荐DBS可有效治疗肌张力障碍，尤其是原发性节段型和全身型肌张力障碍。局限型肌张力障碍仍首选肉毒毒素注射治疗，但鼓励DBS疗法。继发性肌张力障碍对DBS治疗不敏感。一、DBS可有效缓解原发性肌张力障碍症状多项研究明确显示，对内侧苍白球（GPi）进行刺激对于原发性节段型和全身型肌张力障碍是有正向疗效的，并且在治疗开始3-6个月之后，能够显著提高生活质量（A类证据）。其中，刺激GPi后腹侧的治疗效果是最好的，尤其是适用于缓解上肢和躯干的症状，而刺激GPi前腹侧对下肢的症状缓解效果甚好。DBS的临床效果在术后几个星期到几个月后可逐渐显现，并且对于大多数原发性肌张力障碍患者，DBS疗效可持续8-·10年。多项临床研究提示，以下情况对于DBS的反应相对较好：①手术时年龄较小（<21岁），②症状持续时间短（<15年），然而发病年龄和疾病严重程度似乎对DBS疗效影响甚微；而骨骼畸形患者的预后一般不甚理想。个别痉挛性斜颈和睑痉挛的患者在DBS手术几年后，无再发症状，这提示DBS可以更好地维持肌肉和骨骼原来的状态，使其不易发生形变。二、DBS可用于肉毒毒素治疗无效的局限型肌张力障碍很多研究证据表明，DBS手术还适用于头部和颈部肌张力障碍而肉毒毒素治疗无效的患者。尚无充足的证据评估DBS对于局限型肌张力障碍的疗效，这是因为大多数局限型肌张力障碍患者经过肉毒毒素治疗后，可痊愈。仅有少数病例分析建议鼓励局限型肌张力障碍通过DBS治疗。三、DBS对于继发性肌张力障碍治疗效果不明显继发性肌张力障碍多为偏身型。继发性肌张力障碍患者多合并有复杂的运动障碍、肌强直以及已存在的脑部结构损伤，这些都使得DBS的靶点选择有困难。此外，原发病往往呈进展性，导致DBS无效而症状反复出现。

直播时间：2023年02月26日18:59主讲人：邹漳钰副主任医师福建医科大学附属协和医院神经内科