北京中医药大学第三附属医院康复科科普号

乳腺癌术后的上肢水肿是一种常见并发症，多数发生在有腋窝淋巴结清扫的患者身上。它既可在术后即出现，亦可在术后数月甚至若干年后出现。这两种情况下的水肿，其症状和发病机理既有所相关，又有所区别。 手术后即出现的水肿，主要是因行腋窝清扫术时损伤腋窝局部软组织，导致患侧腋窝局部软组织水肿，压迫血管而致回流不畅，再加上术后伤口局部加压包扎，进一步加重回流障碍而发生整个上肢的水肿。此时水肿可较重，且各处肿胀较均匀，手背亦可出现水肿，甚至手指活动亦受影响。 这种情况下的水肿可随伤口局部软组织水肿的恢复，以及加压绷带的去除，在1-2个月内逐渐得到恢复。当然，此时也存在淋巴回流障碍的问题，但由于水肿发病较快（往往在术后数天内即可发生），滞留于患侧上肢的淋巴液较少，尚不足以成为水肿的罪魁祸首。 当然，若术后不能建立良好的淋巴回流旁路，再加上其他因素的影响（具体因素可参考《乳腺癌术后上肢淋巴水肿的诱因及日常护理》），随着时间的推移，滞留于患侧上肢的淋巴液总量会逐渐增多，致使水肿在术后不能完全消退，或消退后再次发生水肿，此时的水肿即是淋巴水肿。 美国理疗协会根据其临床症状和体征的不同，共分为4期： 1）0期：又称亚临床可逆期，属急性期 症状：自觉上肢“沉重”或“饱满”；主诉戴戒指和手表困难；手或上肢反复肿胀。 体征：看不见上肢水肿，较术前周径增加0-1cm或体积增加0-80ml；指压无凹痕。 2）1期：又称临床可逆期，属亚急性期 症状：自觉上肢“沉重”或“饱满”；不能戴戒指和手表；多数时间手或上肢肿胀。体征：水肿较轻，但患肢可见饱满，较术前周径增加1-2cm，或体积增加80-120ml；指压轻度凹陷性水肿。 3）2期：又称临床不可逆期，属早期慢性期症状：自觉上肢“沉重”或“饱满”；不能戴戒指和手表；手或上肢肿胀持续全天；肿胀开始影响功能和美观。体征：可见明显肿胀，指压后非凹陷水肿；较术前周径增加2-4cm，或体积增加120-200ml。 4）3期：又称临床不可逆期，属慢性期 症状：自觉上肢“沉重”或“饱满”；不能戴戒指和手表；手或上肢肿胀持续全天；肿胀开始影响功能和美观；反复皮肤感染和蜂窝炎。 体征：临床橡皮病，指压后非凹陷水肿；较术前周径增加>4cm或体积增加>200ml；皮肤色素沉着。 一般来说，从0期到3期是一个逐渐发展加重的过程，这个过程可能需要数年甚至更长的时间。在此需要注意一点的是，这只是从疾病整体发展情况的角度作出的分期，每个患者的其症状和体征并不一定与其分期完全相符。临床上我们观察到，不同分期的症状和体征有时亦有交叉的情况。例如有的患者仅手肿胀，可持续全天，且指压后非凹陷水肿明显，但上臂和前臂均无肿胀；而有的患者仅前臂或上臂明显肿胀，外观明显异常，但手背正常，亦无非凹陷水肿。所以具体分期需结合主观症状及周径、体积增加等多方面的情况确定。 还有一点就是，此分期没有结合病程，单纯就症状和体征而言。我们还注意到，少部分患者患肢的周径，在一些因素（如患肢感染、损伤、负重等）的影响下，能在一、二个月内就增粗2-4cm，按其分期标准能从0期发展到3期。虽同是3期，但从治疗角度而言，其治疗效果较病程长的患者（有病程长达5-6年甚至十几年者）好，见效时间短。 我个人认为，此分期的意义不在于告诉其具体的标准，而是在于区分了水肿治疗的可逆性与不可逆性。从其分期可以看出，0期和1期的水肿是完全有可能恢复的，2期和3期的水肿恢复起来比较困难，需要的时间也较长。临床上我们也发现越早治疗，消肿效果越好，就越有痊愈的可能。 总体而言，手术后即刻发生的水肿完全有可能恢复，术后较长时间出现的水肿亦有可能恢复，只要我们治疗及时、方法得当，是有可能预防术后淋巴水肿的发生、发展。在日常生活中，我们应尽可能的注意、保护患肢免受各种不利因素的影响，发现问题及早治疗。

摘 要：上肢淋巴水肿对乳腺癌患者术后生活质量影响较大，目前治疗的有效方法并不多。中医按摩有活血通络之功，能改善血液流变学和促进淋巴回流，本文分析了按摩治疗的安全性和可行性，希望能藉此打消同道的顾虑，引起重视，为乳腺癌术后淋巴水肿的防治提供一个思路。关键词：按摩 乳腺癌 淋巴水肿 上肢淋巴水肿是乳腺癌术后常见并发症之一，严重影响着患者术后的生活质量[1]，其发生率可高达35%[2]，国内外正积极从多个方面探索其防治的方法。但能否运用中医按摩治疗，仍是一个让按摩医师顾虑重重的难题。乳腺癌术后同侧上肢水肿的病理基础是手术及放疗等因素造成局部小血管和淋巴管减少、受压、变窄，血液、淋巴液回流障碍。中医认为主要是术中金刃戕伤血脉神经，脉络瘀滞，气血运行不畅所致。研究表明乳腺癌患者术后腋窝血管血流动力学明显改变，且有上肢水肿者较无症状者腋静脉收缩期最大流速、舒张末期流速、平均流速的峰值明显下降[3]。放射性核素扫描也表明患肢淋巴流量明显低于健侧[4]。 虽然术后的病理改变相同，但不同患者的肿瘤分期及水肿的具体发病因素或危险因素各异，若我们对术后水肿概之以“经脉不通”而不加以辨别，贸然施以按摩，极可能导致严重不良后果。按术后生理状态改变的影响，我们可将水肿粗分为生理性和病理性两大类。病理性的主要指术后继发于一些其他病理因素如肿瘤压迫、静脉血栓等造成的上肢水肿。如乳腺癌患者术后若出现锁骨上淋巴结转移或第二癌，肿大的淋巴结或瘤体压迫淋巴管，加重淋巴循环障碍，导致上肢出现淋巴水肿。这种原因导致的水肿是按摩的绝对禁忌症，按摩可能会促进肿瘤的转移；若术后患侧上肢出现静脉血栓，进一步影响局部血液循环，可能会加重或诱发上肢水肿，此时按摩可能会导致血栓脱落，引起严重不良后果，这种情况亦非按摩的适应症。 生理性的则是指在手术损伤的基础上因治疗（如放疗）、患肢过劳及肥胖、高龄等自身生理因素[5]导致的水肿，主要因淋巴回流代偿机制不健全，又出现了损害代偿机制或增加淋巴负荷的因素而发病。此类水肿虽然都是术后生理状态改变导致的，但根据术后复发的风险，又区分为两类。 一类是可手术治疗的临床Ⅰ期、临床Ⅱ期和部分临床ⅢA期（T3N1M0）患者[6]，他们的病情相对较轻，病灶较局限，手术能较完全切除，术后再配合局部放疗和（或）全身化疗，可达到根治的目的。研究表明这类患者术后3年生存率在97%以上，5年生存率也可达89.2%，3年和5年的无病生存率分别也可达91.3%和86.1%[7]。这类水肿患者应用按摩治疗风险较低。而另一类就是我们按摩治疗尤其要谨慎的。这类水肿患者是非T3N1M0的临床Ⅲ期患者，因临床上有根治可能而应用手术治疗。其肿瘤浸润程度较高、淋巴转移较多，癌细胞扩散、转移的机率偏大。虽然一项包括Ⅲ期患者的研究认为，3年总生存率为97.7%，5年总生存率也可达92.6%，10年总生存率亦有82.1%[8]。但对于这类水肿患者，在按摩之前必须先完成放化疗，且要排除复发和转移，只有这样才能将按摩风险降到最低。 现代研究证明推拿可改善外周血液流变学及微循环[9,10]，对淋巴液的回流也有明显的促进作用[11-13]。只要我们严格区分水肿的性质，把握好适应症，按摩治疗乳腺癌术后同侧上肢的淋巴水肿具有一定的可行性。目前临床上防治本病应用最广泛的就是气压循环驱动泵，其基本原理就是通过外部压力促进水肿上肢的血液、淋巴回流，这也从一个侧面反应了按摩的可行性。近年来，国外也积极倡导全身“按摩”——淋巴导引法，认为其对促进淋巴回流改善术后水肿有积极意义[14,15]，但其具体操作较繁琐，不利实施和临床推广。 目前国内已有少数临床工作者，正积极探索应用按摩的方法防治术后水肿[16]。我们亦根据中医按摩理论，总结了一套“通络消肿”手法。对整个患肢、肩部和肩胛区施以拿、揉、按法，同时配合穴位点按，最后予以推法，整个过程约15分钟，操作起来远较淋巴导引法简便。从1995年至2010年间我们共治疗了100余例乳癌术后上肢水肿患者，其中治疗时间最长者达2年，无一例因按摩出现不良反应。同时我们还注意到按摩对改善患者自我症状效果明显，有效率为100%，说明按摩对改善患者生活质量有积极作用。 中医按摩是祖国医学宝库中的一朵奇葩，在控制和改善乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿状况、提高乳腺癌患者生活质量方面，将会发挥更积极的作用。典型病例谭xx，女，60岁，有肿瘤家族病史。就诊时间：2008-12-22。主诉：左乳腺癌术后7月余，左上肢肿胀不适3月余。发现左腋下肿物而确诊为浸润性导管癌，新辅助化疗后行改良根治术，术后临床分期：T2N1M0，行辅助化疗及放疗，于放疗结束后第6天发现左侧手背水肿，逐渐发展至前臂和上臂。就诊时肢体活动无障碍，左上肢肿胀感明显，肢体周径较健侧增粗，前臂、手背按之有凹陷性水肿。PET-CT提示全身未见明显异常，左上肢B超血管未见血栓。 采用按摩治疗，先对患肢内、外、前、后四侧施以拿揉法约10分钟，同时配合点按内关、曲泽、少海、外关、手三里、肩髎、肩髃穴，再按揉肩部和肩胛区1-2分钟，最后推左上肢前侧和后侧各3-5遍，均按向心性方向操作。每日1次，10次为1疗程。治疗5次后手背水肿显著减轻，治疗2疗程后，患肢肿胀感明显缓解，治疗6疗程，手背水肿基本消退，患侧与健侧肢体周径差值：手腕处由2cm减为0.4cm，肘上5cm处由1.4cm减为 0.2cm，肘下5cm处由1.1cm减为 0.6cm。现每周间断治疗1-2次，2年来病情稳定，水肿未见明显反复。参考文献[1]周文红,张玄,井月秋,等.乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者生活质量的调查.中华护理杂志,2008,43（7）:661-664[2] Golshan M, Smith B. Prevention and management of arm lymphedema in the patient with breast cancer[J ].S upportO ncol,2006,4(8 ): 381-386.[3]杨琛,王立平,钱超文.彩超对乳腺癌术后腋窝血管血流动力学改变的临床观察.医学影像学杂志.2009,5（19）:548-551.[4]李晓军,王岭.核素扫描评估空气气压泵式肢体循环驱动仪改善乳腺癌术后的上肢淋巴水肿[J].中国组织工程研究与临床康复,2007,11(22):4329-4332[5]王天峰，林本耀．乳腺癌腋清扫后上肢淋巴水肿成因及预防．中国肿瘤，2000，9(1)：27-29．[6]乳腺癌临床实践指南（中国版）．2008年第一版.[7]乔学英,宋玉芝,耿翠芝,等.术后放疗对1~3个腋淋巴结阳性的T1~T2期乳腺癌患者预后的影响.癌症.2010,29(4):481-486[8]吕振海,贾志芳.改良根治术治疗乳腺癌2680例疗效分析. [J/CD].中华临床医师杂志:电子版, 2009, 3(7): 1208-1212.[9]李静.推拿对腰椎间盘突出症患者血液流变学的影响. 山东中医杂志.2010,29(8):545-546.[10]李军,魏东明,文新,等.推拿对家兔佐剂性关节炎微循环和血液流变学的影响.中医药学报. 2010,38(1):37-39.[11] Ikomi F, Schmid-Schonbein GW, Lymph pump mechanics in the rabbit hind leg [J].Am J Physiol, 1996; 271∶173.[12]浏丹,许世雄,成伟华,等.扌衮法推拿形成运动狭窄粘弹性血管血液动力学.复旦学报(自然科学版). 2005,44(2):246-255.[13]姚伟,丁光宏,沈雪勇,等.淋巴循环动力学模型研究.生物医学工程学杂志2008,25(4):831-834. [14] [12] Koul R, Dufan T, Russell C, et al. Efficacy of complete decongestive therapy and manual lymphatic drainage on treatmentrelated lymphedema in breast cancer [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2007(3) : 841- 846.[15](美)玛丽·B·布朗,斯蒂芬妮·J·西蒙森,李德淳 主译.按摩疗法导论.天津:天津科技翻译出版社.2006:421.[16]何翠环.手法按摩对减轻乳癌根治术后患侧上肢水肿的作用.皖南医学院学报.2009,28(4):308-309. <转自《按摩与康复医学》2011年8月第3期下旬刊>

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 15年前、就诊结果乳腺癌、市三医院、 乳腺癌手术后出现左乳伤口不得愈合，治疗很长时间后伤口才愈合，出院后一个多月后手臂就肿大，治疗以后消肿，一年以后手臂又肿大，再次治疗就一直没有效果，依旧肿大 想知道是什么原因，如何治疗，去那里治疗北京肿瘤医院针灸科周登芳：老路： 您好！ 您的病情相当典型。手术会导致伤口局部周围的软组织损伤，局部组织水肿、渗出，产生无菌性炎症，从而压迫局部的血管、淋巴管，从而导致血液、淋巴回流障碍（腋窝淋巴结清扫的患者淋巴回流障碍更严重），所以术后可能会出现患侧上肢肿胀。这是每个患者术后都会发生的情况，只是不同患者手术损伤程度不同、自身回流代偿情况各异，水肿表现的程度也就不一样。随着时间的延长，炎症逐渐吸收，血液、淋巴回流障碍逐渐减轻，水肿亦会逐渐好转。我们医院以前观察到大部分患者手术后即出现的水肿，即使不治疗在2个月内也可逐渐自行好转。 您术后伤口长时间不愈合，说明局部循环不太好，炎症不易吸收，血管、淋巴管长时间处于受压状态，血液、淋巴回流障碍逐渐较重，导致刚手术后患侧上肢不肿，出院后反肿了。经过及时、得当的治疗，这时的水肿也是可以恢复的。如果因其他治疗影响、关注程度等方面的因素延误了水肿治疗，就有可能发展成慢性、“不可逆”性水肿，治疗起来就很困难，进一步有可能会发展成“象皮肿”，甚至截肢。 至于术后一年再次发生水肿，其原因很多，我在这就不一一跟您详说，您可参考我写的“乳腺癌术后上肢淋巴水肿的诱因及日常护理”一文，看看您在那些方面没注意到，注意加以改正。 就治疗而言，目前国内外都没有特效方法。主要是理疗，应用最广泛的就是气压式循环驱动泵（俗称大套袖），很多医院的乳腺专科或康复科都有；其次是药物，中药、西药的都有，但品种不多，且不是所有医院都有；最后就是手术，即把断了的淋巴管接到静脉，促进淋巴液的回流。在北京有极少数医院可做这样的手术。当然，这种手术有一定条件的限制。 目前我们主要是根据中医经络理论，采用按摩的方法，同时结合气压式循环驱动泵治疗，患者反映的效果还不错，主观感觉的一些症状，如胀、痛的缓解一般治疗3-5次就会有效果，但肢体水肿的减轻治疗时间较长，可能需数月。 还要注意的一点就是，即使通过治疗消肿了，也不能大意，在日常生活中也要注意方方面面因素的影响，以免反复，同时可参考“乳腺癌术后的康复锻炼”一文中的内容加强锻炼。

上肢淋巴水肿是乳腺癌术后的常见并发症，系因手术及放疗、外伤等因素引起的组织破坏和(或)组织纤维化，造成局部软组织粘连及小血管和淋巴管减少、受压、变窄，使血液、淋巴液回流障碍，导致间质蛋白浓度增高，血浆胶体渗透压差减少，离开毛细血管的液体量增加，最终出现水肿。 上肢淋巴水肿的发生除与手术方式直接相关外，术后的多种因素亦可导致或加重水肿的发生。临床上我们观察到，直接导致或诱发上肢淋巴水肿的具体原因多种多样，不尽相同，但归结起来主要有以下几个方面： 1．放疗：若腋清扫的患者术后接受放疗，其发生水肿的几率明显升高。文献报道根治术或改良根治术后加用放疗,上肢水肿的发生率可以从9%上升到26%。这可能与大量的放射线导致放射野内的血管、淋巴管闭塞、损伤有关，且放疗还能导致局部肌肉纤维化，压迫静脉和淋巴管，影响上肢淋巴回流，从而加重或引起上肢淋巴水肿。 2．感染：若术后伤口愈合不好或护理不当造成感染，会进一步损伤淋巴管，同时会阻碍淋巴管的重建和侧枝循环的建立，从而加重或引起上肢淋巴水肿。 3．外伤：若术后患侧上肢受外伤，可引起局部组织释放组织胺、炎性因子等化学物质，影响血管通透性等，进一步影响微循环，从而加重或引起上肢淋巴水肿。另外外伤还有可能导致感染。 4．化学制剂刺激：术后患侧上肢皮肤直接接触各种化学制剂，则其有可能损伤皮肤或渗透入肌肤内，可引起机体组织释放相应的化学物质甚至损伤血管、淋巴管，从而加重或引起上肢淋巴水肿。 5．劳累、负重：术后患侧上肢大量运动或负重后，会使通过上肢的血液循环量增加，相应的淋巴生成量亦增多，从而加重或引起上肢淋巴水肿。 6．年龄：随着年龄的增长，淋巴管-静脉短路逐渐减少，同时由于新陈代谢相对较慢，淋巴重建的功能也相对较差，整个淋巴引流的代偿能力下降，术后发生水肿的几率增加。 7．肥胖：研究表明肥胖的患者术后发生水肿的几率较非肥胖的患者要高，BMI越高水肿相对越严重。这可能与肥胖者更容易发生脂肪坏死，容易出现伤口愈合不良和感染。 8．高血压：血压升高，能使血管内物质如水、蛋白等向外渗透的总量增加，增加淋巴的生成量，从而加重或引起上肢淋巴水肿。 从上面术后淋巴水肿的诱发因素可以看出，其有些是治疗带来的副反应，我们不易预防和控制，但有些是日常生活中的失误所致，在这些方面我们是可预防或通过努力能得到改善的。为了尽可能降低乳腺癌术后发生淋巴水肿的风险，我们在美国淋巴水肿网站（NLN）2001年提出的降低淋巴水肿危险指导原则的基础上，结合自己的临床经验，特提醒术后患者应在以下几方面多注意： 1）注意发现患肢肿胀； 2）患肢不能持重、劳累； 3）患肢防止蚊虫叮咬，避免采血、测血压； 4）患肢勿接触各种洗涤剂，若洗衣服、洗碗时戴手套； 5）注意皮肤清洁卫生，沐浴后可擦油脂性护肤品，使皮肤保持湿润，防止细菌侵入皮肤皲裂及破损处； 6）注意患侧手指护理，指甲不宜剪得太短，以免损伤角质层；“倒刺”不宜扯拽，应用剪刀小心剪掉； 7）不戴过紧的项链和患肢的弹力手箍及其他首饰； 8）患肢不宜热敷或冷敷，不宜蒸桑拿、泡温泉等； 9）患肢不宜长时间或反复做同一动作，如擦地、切菜、写字、敲键盘等； 10）患肢不宜做剧烈运动或甩手等动作，可进行一些动作缓慢、柔和的锻炼，如打太极拳、八段锦等； 11）当肢体感到疼痛时要休息； 12）避免强烈日光照射； 13）冬天要注意保暖； 14）经常抬高患肢，减轻水肿； 15）若已水肿注意应用弹力套袖或弹力绷带包扎，长时间行走或乘坐飞机应尤其注意； 16）宜低盐、低脂饮食，限制水钠摄入量； 17）多吃新鲜蔬菜水果，可进食富含蛋白、维生素、高热量、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物； 18）加强患肢的按摩护理，采用向心性按摩患肢，手法应适中； 19）患肢机能锻炼宜早，且循序渐进，持之以恒； 20）患肢皮肤若有破溃或突然出现红、肿、痛等感染迹象，应尽快就医，积极消炎抗感染治疗； 21）注意控制体重和血压。 随着科技水平的进步，乳腺癌术后发生淋巴水肿的几率亦会降低。但由于乳腺癌患者生存时间较长，其暴露在各种致病因素面前的机会亦较大，我们只有在日常生活的点点滴滴中多加留意，才能把淋巴水肿的几率降到最低，使其不致影响术后的生活质量。

乳腺癌是最常见的严重危害妇女身体健康及心理健康的恶性肿瘤之一，目前手术治疗在乳腺癌的综合治疗中仍占有重要地位。随着医疗水平的进步和提高，虽然手术方式不断得到改进和完善，但仍会对机体产生较大创伤，而术后常见的并发症——上肢淋巴水肿和肩关节功能障碍，仍是临床上尚未解决的一大难题。大量研究表明术后上肢淋巴水肿严重影响了患者的生活质量，其已成为乳腺癌生活质量下降的独立预测因子。国外报道术后淋巴水肿发生率大约为30%，而国内有报道认为即使采用改良根治术，其术后淋巴水肿的发生率也可高达62％。而上肢功能障碍几乎是每个患者术后都要面临的问题，若术后锻炼不及时、方法不当，造成肩关节局部软组织粘连，则肩关节的各向功能均有可能受限，明显者日常生活自理困难。而粘连亦能影响患侧上肢的血液循环，若粘连较重则能加重水肿。研究也表明，术后若能采取及时、有效的康复治疗或锻炼，将有助于预防患侧上肢水肿和功能障碍的发生。为了尽可能提高乳腺癌患者术后生活质量，改善术后肩关节功能障碍，防治淋巴水肿的发生，我们建议患者术后应积极进行康复锻炼。 目前乳腺癌术后上肢功能康复训炼并无统一的标准，常按术后时间分为多个阶段，进行不同针对性的锻炼。不同的康复计划在时间划分及具体动作方面会有所差异，但一般均认为应遵循功能锻炼宜早，且循序渐进的原则。我们根据乳腺癌术后的生理病理特点，综合患者术后反馈的各种情况，在多年临床经验的基础上，总结出了自己的一套术后康复操，以适应术后不同时段的的功能锻炼。本套康复操按术后时间分为三阶段，不同阶段的动作及要求有所不同，具体如下：1. 第一阶段：时间范围大约在术后0-7天。本阶段以指关节、掌指关节功能训练为主。训练时需注意肩关节制动，防范术后皮下出血，以免影响伤口恢复及造成其他不利影响。具体方法有：1）指伸展运动：可以儿童游戏手势“石头、剪子、布”交替进行，患侧手指逐个交替屈指运动，适合术后1-2天时。2）握球挤球运动：患侧手握弹力球或金属球，患侧拇指与食指挤压弹力球或金属球，适合术后3-4天时。3）指尖揉纸运动：将数张纸逐张握成团块，用患侧手指尖揉纸团面，顺时针揉动，再逆时针揉动，反复多次，适合术后5天左右时。练习以上动作有助于保证掌、指关节功能正常，还能促进患侧上肢末梢循环，有助于缓解手术创伤所致的水肿。每次10分钟左右，每日4~5次，也可按患者术后体质情况适当增减。2. 第二阶段：时间范围大约在术后7-14天。本阶段以肩关节内收、前屈、后伸、外展运动为主，动作角度为30~45度，其角度大小可视实际情况而定，但以肩关节抬高不超过90度为宜，以免过度拉扯伤口，影响正常恢复。具体方法有：1）抛球运动：患侧手将弹力球抛出，再借皮筋将球收回接住，反复多次。尤其适合前屈功能受限的患者。2）梳头运动：以健侧和患侧手交替拿梳子梳头，反复多次。注意练习时头部尽量保持中立位，不要向左右偏或转动。尤其适合内收、外展功能受限的患者。亦适合上举功能受限的患者。3）钟摆运动：直立位，双臂伸直外展，然后内收交叉，反复多次，如钟摆运动；或直立后上体前倾，双手前后左右摆动，摆幅比肩略宽。尤其适合内收、外展功能受限的患者，对后伸功能受限的患者亦有一定帮助。4）耸肩运动：患者耸肩，以肩头化圆圈远动，反复多次。对放松肩关节局部的肌肉均有帮助。5）爬墙体操：用健侧手沿墙壁向上伸至最高点，以此为目标锻炼患肢，先面对墙，双手从肩部开始沿墙向上爬，逐步提高患侧上肢的摸高点；再侧身对墙，与墙垂直，患侧上肢从肩部开始沿墙向上爬，逐步提高患侧上肢的摸高点。注意爬到最高点后稍停留片刻，使粘连的软组织得到充分的分离，再从最高点慢慢爬下来，可避免快速放下时的剧痛。侧身爬墙时身体始终保持端正，上半身不要转动。尤其适合前屈、外展功能受限的患者。亦适合上举功能受限的患者。6）风车运动：双上肢向两侧尽量伸直，反复以整个手臂带动手掌上下翻动；或先将双上臂外展，然后健侧上臂曲于胸前，患侧臂外展，向患侧转动腰，回复至双上臂外展，再将患侧上臂于胸前，健侧臂外展，向健侧转动腰部，反复交替进行。适合内收、外展、后伸功能受限的患者。7）拉绳运动：将1根绳带置于晾衣杆或门扶手上，双手握绳两端，用健手拉绳，以拉伸患侧肩关节。尤其适合外展功能受限的患者。亦适合上举功能受限的患者。8）洗后背运动：将1根弹力带或毛巾放置后背，双手握弹力带或毛巾两端，健侧手在上，患侧手在下，用健手拉弹力带或毛巾，以拉伸患侧上肢肩关节。尤其适合后伸功能障碍的患者。以上动作旨在防治患侧肩关节功能障碍，松解粘连，促进患侧上肢及肩部血液循环，预防水肿。每次20分钟，每日4~5次。若功能障碍明显，可重点做相应的训练。3. 第三阶段：约从术后15天起均属本阶段。本阶段的康复训练可延伸第二阶段的动作，但动作幅度需加大，使肩关节的各向活动尽可能的恢复正常，同时可应用下列动作加强肩关节功能训练。1）扩胸运动：双肘屈曲，双手握拳于胸前，向后用力括胸；双上臂外展，向后用力括胸，反复交替进行。有助于后伸功能受限的患者。2）上臂运动：双上臂向前平伸；逐渐下垂至身体两侧，再将双上臂外展、向上伸直，按顺序反复进行。有助于前屈、外展、上举功能受限的患者。3）旋臂运动：双上臂外展，尽可能以肩水平面为中心，向外、向后旋转。有助于外展、后伸功能障碍的患者。4）过顶触耳运动：健侧上肢绕过头顶，做触耳的动作；患侧上肢绕过头顶，做触耳的动作，反复交替进行。有助于外展、上举功能障碍的患者。5）项系裙运动：双手后置于项、背、腰部，做系项链、裙裤状或合拢双手指。有助于上举、后伸功能障碍的患者。本阶段康复训练应持续进行，应在日常工作和家务劳动中有意识地训练，次数与时间以勿使患肢过劳为宜，直至患肢完全恢复机能。在按上述三阶段的方法进行锻炼的时候，我们需注意一点，由于患者的病情特点、所选择的手术方式以及体质各异，术后的恢复状态亦会有所差异，具体训练进度及强度最好在医师指导下进行，这样更有针对性、效果更好。乳腺癌的术后康复是一个需要长期关注的过程，研究表明随着术后时间的延长，上肢淋巴水肿的发病率有逐年提高的趋势，更有研究认为77％患者在术后3年内发生，之后水肿的发生率以每年l％的幅度增加。所以我们不但应在术后进行积极的锻炼，在日常生活中尽可能避免引起或加重水肿的因素，还应该有意识的去多做一些积极的行为，如从第三阶段开始，我们可采用自我按摩，进行向心性的拍、捋，即是从手向肩部方向轻轻的拍打，或用一定力度从手推向肩部、腋部方向，尽可能的促进血液、淋巴循环，预防或缓解水肿。