董虹医生的科普号

双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome, TTTs)是双胎妊娠中一种严重并发症，围产儿死亡率极高。以美国为例，估计每年约有2 200个胎儿死于TTTs。 双胎输血综合征的发生学及病理基础 双胎分单卵双胎及双卵双胎两种。而单卵双胎又分为双羊膜囊双绒毛膜双胎、双羊膜囊单绒毛膜双胎及单羊膜囊单绒毛膜双胎。 分裂发生在早期囊胚（桑葚期），即受精后3日内分裂成两个独立的受精卵， 形成双羊膜囊双绒毛膜双胎盘。 分裂发生在晚期囊胚，即受精后4~8日，——形成双羊膜囊单绒毛膜单胎盘。 分裂发生在羊膜囊形成后，即9~13日，——形成单羊膜囊单绒毛膜单胎盘。 分裂发生在13日以后的，——————— 形成不同程度、不同形式的联体儿。 TTTs绝大多数都发生在双羊膜囊单绒毛膜双胎，其发病机理与两个胎儿胎盘间血管吻合方式密切有关。早在1982年，Schaty即对单绒毛膜双胎的胎盘作了详细的描述。嗣后又有学者作了研究，几乎所有的单绒毛膜双胎的胎盘之间都有丰富的血管吻合，根据各学者的不同报告，其血管吻合率为85%～100％。血管的吻合可分为浅表及深层两种。浅表的吻合指胎盘胎儿面表层的较大血管的吻合，大多数是动脉-动脉的直接吻合，少数是静脉-静脉的直接吻合。在少数单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面表面，两种吻合都存在。 而在胎盘深层的两个胎儿循环间的动脉-静脉吻合在病理学上显得更有重要意义：深层的吻合是处在两个胎儿所属胎盘相邻的一个或多个胎盘小叶中，虽然它有多种通过毛细血管的吻合方式，并没有直接的动、静脉吻合，但是其血液是从一个胎儿流向另一个胎儿，Schaty(1900)称之为“第三种循环”。一般而言，在这些胎盘小叶中两个胎盘的动、静脉吻合其血液流向的分布是对等的，结果是在单位时间内从甲胎儿流向乙胎儿的血流量相当于乙胎儿流至甲胎儿的血流量，所以胎儿发育的速度也相差不多。当血管吻合的对流方向的分布不均等时，在单位时间内甲胎儿流向乙胎儿的血流量多于乙胎儿流向甲胎儿的血流量，甲胎儿成为供血儿，乙胎儿成为受血儿，血量的不平衡导致一系列的病理变化，这就是TTTs的病理基础。TTTs虽然绝大多数发生在单绒毛膜双胎，但有时偶见于双绒毛膜双胎，Lage等即报告过2例发生于双绒毛膜双胎的TTTs，虽然在胎盘的镜下表现，两者并无明显的特异性差别，但供血儿的胎盘绒毛往往表现不成熟而小于受血者胎盘的绒毛。 TTTs的供血儿由于不断地向受血儿输送血液，就逐渐地处于低血容量、贫血，其个体小，体重轻，类似宫内生长迟缓胎儿，同时贫血，红细胞减少，血球压积低，有时可有轻度水肿。当然，供血儿也增加了红细胞的制造能力以适应慢性贫血，但因低血容量，尿少而发生羊水过少。受血儿则个体大，其心、肝、肾、胰及肾上腺增大，心脏的增大与受血后呈高血容量有关，肾脏则显示肾小球增大，而且成熟的肾小球比例增加，血液中红细胞增多，血球压积明显高于供血儿，可出现高胆红素血症，高血容量使胎儿尿量增多以致发生羊水过多。最近，Nageotte等发现在TTTs的受血儿体内的心房肽激素(atriopeptin)较供血儿增多，心房肽激素是一种由心房特殊细胞分泌的肽激素，可促进肾脏排出水和电解质，这也是导致羊水过多的因素之一。另外，由于高血容量，受血儿也往往出现非免疫性水肿。值得注意的是Okamura等报告在TTTs中双胎供血儿死后24小时内，对存活的受血儿作脐穿刺证实有急性贫血现象，但其凝血系统功能正常，Okamura认为此系供血儿死亡后，受血儿血液经吻合支流向死亡的供血儿所致。尚有学者认为除动脉-静脉支外，还有动脉-动脉的大吻合支的可能。因此可导致受血儿的低血压，以后可能有脑部的异常表现。 在TTTs的发病因素中，脐带的帆状附着也可能是发病原因之一，Melissa等总结了1984年～1992年旧金山加利福尼亚大学的38例双羊膜囊单绒毛膜双胎中，其中有TTTs者11例，伴脐带帆状附着者7例(63.6%)；无TTTs者27例，脐带帆状附着者5例(18.5%)；两者比较，P＜0.01，说明在TTTs中脐带帆状附着率明显升高。Melissa认为，帆状附着的脐带被固定于子宫壁上的一段较长而易于受压，以致使一个胎儿的血流减少而发生TTTs。 双胎中的无心畸形亦常伴发TTTs，无心畸形是一种少见的畸形，发生率约占单卵双胎的1%，常与单脐动脉共存。无心畸形因无心脏，它利用另一个正常胎儿的心脏的血供不断长大，因此是受血儿，常伴有水肿及羊水过多，而正常胎儿为供血儿，个体发育小，贫血，羊水过少。在文献中此类报道较多。 关于TTTs的发生率至今尚无准确数字，这与人们的认识有关。根据文献报道，单绒毛膜双胎的发生率约为4%～35％。 双胎输血综合征的诊断 近20年来，B超可对TTTs在产前作出诊断。 (一)产前诊断 1.单卵双胎的确定：TTTs一般均为单绒毛膜双胎，因此以B超确定其为单绒毛膜双胎为诊断的重要条件。Barss等曾以在B超下所见为：(1)单个胎盘；(2)同性别胎儿；(3)胎儿间有头发样细的纵隔，确定其为单绒毛膜双胎，获得较高的诊断正确率。性别相异则可排除TTTs诊断。Nores等报道在37例TTTs中，33例为女性，男女性别之比为1∶9。她引用James等384例单绒毛膜双胎中74%为女性，另外96例联体双胎中74例为女性，有关TTTs中女性占优势的问题尚待观察。 2.胎儿体重的差异及胎儿表现：目前，用B超对胎儿作体重估计的各项参数中，若以单项计则以腹围最准确，不少学者认为腹围相差20 mm,则体重相差在20%上下。Blickstein等发现胎儿腹围相差≥18 mm，则体重相差将＞15%。另外，双胎中一个胎儿的发育迟缓，又因羊水过少而少动，呈僵化(stuck)状态，也是TTTs中一种特有的状态，Brown等通过B超在证实10例孕妇中6个胎儿有以上表现。 3.羊水多少的差异：羊水过多及羊水过少的存在是TTTs的重要诊断条件之一。Chescheir等在7例TTTs中6例B超发现有羊水过多或羊水过少。Achirhon等发现在孕18～22周时若作系列的B超检查，则胎儿膀胱经常处于充盈状态提示有羊水过多的可能。Rosen等比较了TTTs胎儿的排尿量，3例疑为TTTs者，B超检查发现小胎儿排尿量几乎为零，而大胎儿排尿量均在第百分之95分位上。 4.脐带和胎盘的差异：B超中可见受血者的脐带粗于供血者，有时受血者脐带伴有单脐动脉。Strong研究了TTTs脐带旋转圈数，在一定的长度内，受血儿的旋转圈数为供血者的两倍，除了诊断之外，作者还认为此亦可能是TTTs病理基础之一。 对胎盘用彩色多普勒超声显像观察可能有助于确定TTTs的胎盘血管的交通支。Hecher等曾对18例TTTs(其中两例合并无心畸形)作彩超检查，结果发现6例胎盘的中间胎膜附着处可见供血者的血流传向受血儿，其中一例合并无心畸形者，血液从正常胎儿流向无心畸形，在激光治疗后，此现象消失，因此，Hecher认为这是一个重要的诊断方法。 5.两个胎儿内脏的差异：Zosmer等通过观察认为TTTs中大多数受血儿可能发生心功能紊乱，从对5例TTTs在孕25周前合并羊水过多的受血儿在彩色多普勒B超中发现轻至重度的肺动脉瓣狭窄或致死性心脏病变。Lachapalle等在产后证实为TTTs的5例双胎中，孕期B超发现该5例的受血儿心室壁均增厚，而供血儿的左心室部缩短，其心排出量均明显增加，说明心肌处于过度活动状态，而两个胎儿的各项心脏参数的比较，特别是左心室部缩短可能有助于诊断。 Roberts等对14例TTTs的两个胎儿作了肝脏测量，发现受血儿及供血儿的肝脏大小均大于正常平均值，肝脏长度明显大于作为对照的双绒毛膜双胎胎儿，故对TTTs的诊断有一定价值。 目前因超声仪器的不断进步、预计对TTTs的受血儿及供血儿心脏及其他脏器将会提供更多的发现。 6.脐穿刺：Blickstein认为在B超引导下穿刺脐血管取得血样本对诊断TTTs有较大的帮助。首先，可以用血样证实其为单卵双胎；其次，可以了解两个胎儿之间的血红蛋白水平；第三，可以了解供血者贫血状态。Okamura曾对5例单绒毛膜双胎的两个胎儿在B超引导下抽取脐血，证实供血儿血红蛋白水平为9.2 g/dl，受血儿为15.4 g/dl，因该法有一定的损伤性，故实际操作上有一定困难，至今未见更多的文献报导。 (二)产后诊断 1.胎盘：供血儿胎盘色泽苍白、水肿，呈萎缩貌，绒毛有水肿及血管收缩，因羊水过少羊膜上有羊膜结节。受血儿胎盘色泽红、充血，学者们对胎盘间的血管吻合作了很多研究，如注射染料、放射性血管造影等，但因其步骤复杂，且临床意义不大，本文不再赘述。 2.血红蛋白水平：一般TTTs的受血儿和供血儿的血红蛋白水平相差常在5 g/dl以上，甚至在27.6 g/dl比7.8 g/dl者，故目前以相差5 g/dl为诊断标准。但也有报告提到相差不足5 g/dl者，特别是在中期妊娠时有此现象，Saunders等报告4例中期妊娠时发生TTTs经脐带穿刺，受血儿与供血儿的血红蛋白水平相差均未超过2.7 g/dl。至于在供血儿死亡后短时间内，受血儿可出现贫血已于前文述及。 3.体重差异：两胎之间的体重差异的标准一般定为20%，但Blickstein等则认为以15%为宜。另外，在孕周较小时，体重差异小，个别供血儿体重大于受血儿。 双胎输血综合征的预后及处理 (一)未经处理的TTTs的预后不佳，TTTs出现愈早，预后愈差。较早出现者，如不治疗，围产儿死亡率几乎是100%。总的来说，在孕28周前诊断并进行处理，其围产儿死亡率仍在20%～45％，明显高于双羊膜囊双绒毛膜双胎。 (二)产前即诊断为TTTs，其主要处理方法有以下几种： 1.羊水过多的羊膜腔穿刺：在TTTs中，出现羊水过多及羊水过少是必然的，为减少羊水过多而进行羊膜腔穿刺是必要的切实可行的办法。早在1944年，Erskin即用此法处理双胎合并羊水过多者。Blickstein总结了1990年以前21例以羊膜腔穿刺放液治疗TTTs，围产儿死亡率为54.7%(23/42)，虽然如此，Blickstein认为此法仍不能摒弃。近年来，用此法者日众，所取得的效果亦好。Elliott等即用多次穿刺放液，34例围产儿27例存活，围产儿存活率达79%，5例有胎儿水肿者3例恢复正常。Pinette等对13例TTTs中9例严重羊水过多者多次治疗性羊膜腔穿刺，4例中度羊水过多保守治疗，9例严重羊水过多中4例胎儿心脏变大，2例有脑室内出血，2例有一时性肾功能衰竭，其中抽出羊水最多者4次共达23 500 ml，胎儿心率恢复正常。治疗结果为18例胎儿中15例存活，4例中度羊水过多者8例胎儿6例存活，总存活率为81%。Dickinson对10例严重的TTTs作多次羊膜腔穿刺放液，放液次数1～9次，放液量3 200～14 000 ml,孕期平均延长46天，围产儿存活率为65%(13/20)，其效果良好。虽然文献对羊膜腔穿刺放液意见不同，但总的倾向认为有利于受血儿及供血儿的。 Bower等曾对重复地治疗性羊膜腔穿刺放液对TTTs的作用进行研究，他们设立TTTs的穿刺放液组及未穿刺组，结果是穿刺组患者在羊水减量后子宫胎盘血流量明显增加，因此，该治疗方法可改善胎盘供氧，使孕期延长，应该预以肯定。 2.选择性灭胎：1967年Bewirschke曾建议以结扎脐带灭活一胎以保证另一胎存活，。Wittmann等曾报道一例严重的TTTs孕妇于孕25周时灭活供血儿，使受血儿于孕37周时成功分娩。重2 890 g。此后，这方面的探讨增多，对灭胎方法的选择，Chitkara认为用心脏穿刺或填塞法较注射空气或药物的方法安全，以免影响另一胎儿。但90年代以来，此类报道甚少。 3.强心剂及心包穿刺放液的应用：当受血儿出现持续的心力衰竭时，Delia等宫内给予TTTs者地高辛，结果使一发生心力衰竭的受血儿得到完全缓解，最后以剖宫产终止妊娠，两个胎儿均存活。Zosmer等观察在中期妊娠即出现TTTs者胎儿常在围产期内死亡，大多数受血儿可伴有心力衰竭，经多次羊膜腔放液，胎儿存活率可提高到70%～80％，对5例伴有严重羊水过多者，除作放液外，并予以地高辛及心包穿刺放液术以及其它治疗。所以凡受血儿心脏增大，心力衰竭可用以上办法配合治疗。 4.对TTTs两胎盘间血管吻合支的处理：Delia等于1985年报道用胎儿镜以钕-钇铝石榴石(Nd-YAG)激光对4例胎盘血管吻合支照射证实可以阻塞胎盘间的血管血流。于1990年Delia用胎儿镜对3例各为孕18.5周、22周及25周的TTTs用Nd-YAG激光直接照射两胎盘交界处的吻合支，结果6例胎儿中4例存活。根据临床、超声及胎盘病理检查均证实激光凝固法可阻断血管的交通支，作者认为本法直接针对病因进行处理，简便可行，优于其它治疗方法。Delia等1995年再次报告对胎盘种植于后壁的26例严重的TTTs作Nd-YAG激光治疗，孕龄平均20.5周，宫高平均36.1 cm，其中三胎妊娠1例，胎儿均存活，有8例双胎均存活，有9例双胎仅存活1例，有8例双胎无一存活(均在处理后3周内流产)，存活者平均孕龄32.2周，53例胎儿存活28例，该28例中除1例死亡外已平均存活35.8个月，发育均正常。Ville等亦报告用Nd-YAG激光治疗严重的TTTs，其45例的治疗结果，平均孕龄的延长及远期观察与Delia大致相同，尚有其他学者应用此法的报告，故该治疗方法尚在发展之中。 (三)如在产后发现TTTs，对新生儿可直接针对其表现来处理。较小的新生儿(一般为供血儿)可出现生长迟缓，因血小板减少而发生白内障、听力减退，因宫内脑部缺血而导致智力减退。一个胎儿已死于宫内而存活的胎儿出生后，可出现脑坏死；存活胎儿出生后足部或趾端发生坏死，但对发生脑、足部坏死的机理解释不一。

经X线的子宫输卵管造影是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，利用X线诊断仪行X线透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况来了解输卵管是否通畅、阻塞部位及宫腔形态的一种检查方法。该检查损伤小，在有经验的医验操作下并附以数字X光机的应用能对输卵管堵塞作出正确诊断，准确率达98%，且具有一定的治疗作用，是目前用来了解输卵管是否通畅及通畅的程度和具体堵塞部位的最常用的检查方法。在许多方面是超声、CT、核磁、宫腔镜、腹腔镜、输卵管镜等所无法替代的。（－）输卵管造影的适应症： 1．不孕症 用以了解原发性或继发性不孕症的原因，它不但能了解子宫及输卵管有无先天性畸形或病理情况存在，还能了解输卵管是否通畅，从而找到不孕原因。有些病例经子宫输卵管造影后，可促使不通畅的输卵管变得通畅而受孕。 2．子宫异常出血 寻找子宫异常出血原因，了解子宫粘膜及宫腔情况，判断不正常出血是否由于内膜息肉或粘膜下肌瘤所致。 3．输卵管再通 对输卵管结扎后欲再通，必须了解子宫输卵管情况，以决定是否能作手术。 4．肿瘤 观察子宫肌瘤，附件肿瘤及其他盆腔脏器对子宫输卵管的影响。 5．畸形诊断 子宫畸形如双角子宫、纵隔子宫等。 6．异物诊断 金属宫内节育器异位。 7．粘连诊断 宫腔粘连、宫颈粘连等。 (二)禁忌证 1．急性和亚急性内外生殖器炎症。 2．严重全身性疾病不能忍耐手术者。 3．妊娠期、月经期。 4．产后、流产、乱宫术后6周内。 5．碘过敏者。 造影时间选择 做造影的时间选择在月经干净后3到7天内进行，对于月经后错不规律的病人可以延迟到10天，特别不规律比如说闭经的病人可以随时做，但需排除妊娠的可能。对于极少数的女性怀孕后第一个月也会有少量的阴道出血，因此对于月经量少和闭经的女性一定要排除怀孕的可能。 碘过敏试验 参与皮试及造影的医务人员必须做好急救药品的准备，以备皮试及造影过程中突发过敏反应而措手不及。必须确保一个一针一管忌用酒精及其他消毒剂皮试前消毒皮肤局部，以免影响皮试效果。取30%葡氨0.1ml作皮内注射，将药物穿刺注入前臂掌侧下三分之一皮肤处。而后推注葡氨，15到20分钟后观察，判断实验效果，然后将皮试结果记录在电子病历上，并根据皮试结果开相应的处方。 输卵管造影术前准备有： 1．病人月经干净3～7天，禁性生活。 2．可于术前半小时肌内注射阿托品0．5mg，以减少输卵管痉挛。 3．病人排空膀胱。 4. 询问是否有碘过敏史。造影前半小时作碘过敏试验，一般作皮肤划痕试验，将2．5％碘酊涂布于前臂屈面，直径约2～3cm，在其上作划痕，20分钟后观察有无红肿反应。也可做眼结膜试验或静脉试验。结膜试验(结膜滴注法)：于一侧眼球结膜滴注造影剂，15分钟后观察结膜是否充血、红肿，与未滴药侧对照，如出现则为阳性。静脉试验(静脉注射法)：30％同批号造影剂1ml静脉注射，15分钟后若无反应则为阴性，如出现荨麻疹、喷嚏、胸闷、口内金属味、喉头水肿等，均为阳性。 5．便秘者可于术前口服缓泻剂，使子宫保持正常位置，避免出现外压假像。 （四）经X线的子宫输卵管造影检查的操作过程 (1)患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾，检查子宫位置及大小。 (2)以阴道窥器扩张阴道，充分暴露宫颈，再次消毒宫颈及阴道穹隆，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，探查宫腔。 (3)若应用金属导管将造影剂充满导管，排尽空气，而后将导管插入子宫颈，堵紧宫颈外口，不至使造影剂外溢，在X线透视下观察造影剂流经宫腔及输卵管情况并摄片。在这个时期最好要摄片两张，第一张掌握在造影剂充满子宫及输卵管全程的时候，造影剂经输卵管进入盆腔内一少部分时摄第二张，如造影剂进入盆腔内弥散过多拍第二张，由于造影剂进入盆腔内弥散将影响对输卵管具体情况的准确观察，而后再次注入一定量的造影剂，顺便拔出导管后让患者适当走动，20分钟左右待造影剂在盆腔内充分弥散时拍最后一张延迟造影片。若应用气囊导管进行造影其过程和金属导管造影过程大体相同。须要注意的是在进行子宫输卵管造影检查过程的拍片的抓拍时机，一定要掌握在造影剂流经输卵管，保持一定压力在造影剂流动的过程中拍片，只有这样才能清楚的了解管腔的具体通畅情况。 （五）输卵管造影术后的注意事项 1、造影后禁盆浴及性生活两周，可酌情给予抗生素预防感染。 2、有时因输卵管痉挛造成输卵管不通的假象，必要时重复进行。 3、造影检查后一周内有少量阴道出血如无其它不适属正常现象，如出血量较多超过月经量或有其它不适应该与你就诊的医生联系。 4、造影检查后最好避孕三个月，以减少X线照射有可能产生的的影响。但是临床上观察发现造影后当月怀孕的女性，并没有增加胎儿异常的危险。（七）经X线的子宫输卵管造影片子阅读 合格的造影是诊断的第一步，而明确的诊断却是治疗的关键，同一张片子不同的医生由于经验的不同会得出不同的结论，下面我们来看一些常见的片子。 1， 正常的子宫输卵管造影片子 2， 间质部堵塞的造影 3， 峡部堵塞的造影 4， 壶腹部堵塞的造影 5， 伞端堵塞的造影 6， 通而不畅的输卵管 （八）输卵管造影后的表现： 1. 输卵管通畅：子宫充盈呈倒三角形，两侧输卵管像细虫样弯曲在子宫两侧，造影剂先充盈输卵管近端的狭部，然后迅速向壶腹端部充盈，继而自伞端弥散至盆腔。 2. 输卵管阻塞：输卵管完全不显影或显影一段后不再显影，且造影剂注入到一定剂量时阻力加大，盆腔内无造影剂影弥散。 3. 输卵管通而不畅：推注造影剂有阻力，造影剂进入盆腔缓慢，在停注造影剂十数分钟后，可见造影剂在盆腔内弥散，但弥散欠佳。 4. 输卵管积水：造影剂积聚在输卵管内，输卵管异常扩张呈囊状或腊肠状，以远端明显，多伴有输卵管伞端阻塞。盆腔内一般无造影剂影弥散， 5. 输卵管伞端周围粘连：造影剂可以进入腹腔，但积聚在输卵管伞端周围.，弥散不佳。

正常黄体是囊性结构，可使卵巢略增大。若囊性黄体持续存在或增长，或黄体血肿含血量较多，血液被吸收后，均可致黄体囊肿。由于囊肿持续分泌孕激素，常使月经周期延迟。若囊肿破裂可出现腹痛及阴道流血，而与异位妊娠破裂极为相似。 【目检】 多为单侧，直径一般不超过4cm，偶可达10cm。早期可似血肿，待血液吸收后，则所含为透亮或褐色浆液。囊壁为浅黄色。 【光镜检查】 囊肿形成的早期，黄体细胞仍存，且富含类脂质，仅囊壁内层纤维化，可见黄素化粒层细胞和卵泡膜细胞，囊内有或无血液；后期时囊壁纤维化伴有程度不等的透明变。 【鉴别诊断】 滤泡囊肿和黄体囊肿均与月经周期关系密切，前者为排卵前的卵巢囊性增大，若发生破裂时，一般不伴阴道流血；后者则为月经前的卵巢囊性增大，当破裂时，除急腹症症状外，常伴阴道流血。二者之破裂与异位妊娠之破裂鉴别困难，常需根据剖腹探查发现及病理学检查始能作出最后诊断。 直径＜5cm的卵巢囊肿95％为非肿瘤性者，真正的肿瘤通常较大。在确定治疗前应进行短期随访，复查宜于月经干净后进行，若4～6周内囊肿缩小或无增大，则可继续随访2～4个月；若囊肿继续增大，尤其直径＞5cm者，则应手术探查。对绝经后或生育期口服避孕药者之卵巢增大，特别是新近发现者，应高度疑为肿瘤，必要时，官进行腹腔镜检查或剖腹探查，以作出明确诊断。 上述两种囊肿破裂需手术时，单纯切除囊肿并修复卵巢即可。 何谓黄体囊肿 成熟滤泡在排卵后，即形成黄体。在血管形成期，血液流入黄体腔内（黄体血肿），故在正常状态下，黄体即为囊性，在病理情况下，若其直径为1.5--2.5cm，称囊性黄体；超过2.5cm则称黄体囊肿。 ①囊肿黄体 囊肿黄体的发生于黄体的血运。淋巴瘤等卵巢本身的动能紊乱有关，常见与妊娠期，多无症状，非妊娠期可引起月经延长、经血过多、子宫内膜蜕膜样变等。 ②黄体囊肿 成年女性黄体大小外观差异很大。排卵后，黄体血肿立即封闭。如囊性黄体持续存在，或囊体血肿含血量较多，都可致黄体囊肿。妊娠期和非妊娠分为两种。 A．粒层黄体囊肿：此种最为常见，来自黄体的血肿，可发生于育龄期。直径2.5-6cm不等，最大可达11cm；大于4cm的少见，囊肿向卵巢表面突起，早期可似血肿，卵巢表面呈红褐色，内为透明或褐色浆液，囊壁浅黄色，呈特征性花环状。 B.卵泡膜黄素囊肿（黄素化卵泡膜囊肿）此囊肿也称高反应黄体，出现于视丘--垂体机能障碍，滤泡不排卵，也未破裂，故纯属黄素化的闭锁滤泡状改变。双侧黄素化卵泡囊肿，在临床上具有重要意义，因其常伴有滋养叶细胞病变（水泡状胎块，绒毛膜癌）。囊肿体积长很大。黄素囊肿有自发退化趋势，多无症状。也可以分娩后或滋养叶疾患消除后2月内消失。如囊肿破裂则引起内出血或急腹症。病变多为双侧，卵巢表面呈大小不等囊性结节状。小者仅见卵巢轻度增大，巨大者直径可达15--20cm，壁薄、切面呈黄色或出血状，囊内充满草黄色清液或淡褐色液，卵巢表面偶见局灶生发上皮蜕膜样变的黄色斑块。 黄体囊肿的结构和治疗 正常黄体是囊性结构，可使卵巢略增大。若囊性黄体持续存在或增长，或黄体血肿含血量较多，血液被吸收后，均可致卵巢黄体囊肿(corpus luteum cyst)。由于囊肿持续分泌孕激素，常使月经周期延迟。若囊肿破裂可出现腹痛及阴道流血，而与异位妊娠破裂极为相似。 【目检】 多为单侧，直径一般不超过4cm，偶可达10cm。早期可似血肿，待血液吸收后，则所含为透亮或褐色浆液。囊壁为浅黄色。 【一般治疗】 1.使用抗生素以预防和治疗感染； 2.一旦发生囊肿破裂、蒂扭转应紧急处理。

概述 羊水穿刺检查是产前诊断的一种方法。一般适合中期妊娠的产前诊断。羊水存在于羊膜腔内；受精卵于受精第七天形成羊膜腔，开始产生羊水，妊娠12周时羊水量为50毫升，20周时为400毫升，36～38周时为1000—1500毫升，接近预产期羊水量稍有下降。 最佳时间 做产前诊断最佳穿刺抽取羊水时间是妊娠16～20周。因为这时胎儿小，羊水相对较多，胎儿漂在羊水中，周围有较宽的羊水带，用针穿刺抽取羊水时，不易刺伤胎儿，抽取20毫升羊水，只占羊水总量的1／20～1／12，不会引起子宫腔骤然变小而流产，而且这个时期羊水中的活力细胞比例最大，细胞培养成活率高，可供制片、染色，作胎儿染色体核型分析、染色体遗传病诊断和性别判定，也可用羊水细胞DNA做出基因病诊断、代谢病诊断。测定羊水中甲胎蛋白，还可诊断胎儿开放性神经管畸形等。 妊娠晚期，羊水穿刺检查可测定血型、胆红素、卵磷脂、鞘磷脂、胎盘泌乳素等，了解有无母儿血型不合、溶血、胎儿肺成熟度、皮肤成熟度、胎盘功能等。 步骤 羊水穿刺步骤如下。 具有适应症的孕妇先做B超，确定胎盘位置、胎儿情况，避免误伤胎盘。如无B超，触诊寻找囊性感大、易触及浮动胎体的部位，也可避开胎盘。选好进针点后，消毒皮肤，铺消毒巾，局部麻醉，用带针心的腰穿针在选好的点处垂直刺人；针穿过腹壁和子宫壁时有两次落空感，取出针心；用2毫升注射器抽吸羊水2毫升，弃去，此段羊水可能含母体细胞；再用20毫升空针抽吸羊水20毫升，分别装在2支消毒试管内，加盖；取出针头，盖消毒纱布，压迫2—3分钟，孕妇卧床休息2小时。取出的羊水离心5～10分钟，以上清液做生化试验，沉渣做细胞培养，或提取DNA用。 羊水穿刺就属于介入性产前诊断，一般来说，我们先取母亲的血做筛查，筛查以后，如果是母亲它会报一个风险度，如果是身体异常的孩子，风险有多少。一般在新生儿里面，如果不做任何筛查，不做任何干预，正常的新生儿里面，大概700个孩子都有一个这种病。现在我们做筛查，通过查母亲的血相关的基数，我们一般定的指标，如果风险达到250分之1。母亲怀这个孩子有250分之1的可能是21三体的话，我们就建议它做羊水的检查。就是要直接取到孩子的表皮脱落到羊水里面的细胞。然后来培养，培养以后再看它的染色体，到底是多不多。然后来诊断这个病。 风险 通过母亲检查胎儿，是安全的，取母亲的一次血就可以了，但是它只能告诉你一个风险，这个孩子到底有还是没有这个病，必须经过羊水检查。它肯定是有风险，但是它的总风险率，导致胎儿流产的风险一般来说，不超过1％。而且，现在像大中型的医院，原则上，我们要求做羊水穿刺必须是在b超下面做。也就是说，我们必须在b超下面看着，躲开孩子和胎盘。所以这样对孩子造成损伤的可能性就更小了。

l 早期诊断：B-US，血HCG，腹腔镜，后穹窿穿刺。l PE：宫颈举痛，后穹窿饱满l 正常妊娠血HCG排卵后7-10天开始侧到，最初3天增加快，约1.7天增加1倍，4-10天约3天增加1倍，孕8-10周达高峰，动态观察两周至少增加66%以上l 异位妊娠血HCG水平低，倍增时间长，约3-8周，平均7周，需与先兆流产、难免流产鉴别l B-US 输卵管环：卵巢外直径1-3cm宫内有时可见假孕囊l 血HCG〉6500mlu/ml，腹部超声可见孕囊血HCG〉2000 mlu/ml，阴道超声可见孕囊血HCG〉6500mlu/ml，宫内未见孕囊-----考虑异位妊娠血HCG25ng/ml，则宫内孕73.3% 宫外孕2.6% 自然流产44.9%血孕酮5ng/ml，则宫内孕0.1% 宫外孕44.9% 自然流产59.5%即血孕酮水平很低，应考虑宫外孕。孕8周血孕酮0.05）。（1）有停经史或虽无停经史但有异常出血史，伴或不伴有腹痛；尿HCG阳性：(2)生命体征平稳，无活动性腹腔出血；(3)超声显示附件包块≤5cm，无血管搏动，直肠子宫凹陷积液≤3.0cm；(4)刮宫后血清β-HCG呈持续异常升高，血β-HCG

1、要切记抗生素使用需慎之又慎。因为广谱类抗生素在杀灭致病菌的同时，也抑制了部分有益菌群，而未被抑制的和外来耐药菌就会乘机大量繁殖，这其中就包括霉菌。2、勿穿紧身内裤。化纤类紧身内裤可以使阴道局部的温度以及湿度增高，又闷又热的环境可是滋养霉菌的安乐窝。3、女性不可长期使用避孕药。避孕药中的雌激素有促进霉菌生成菌丝的作用，导致它进一步侵袭阴道组织，容易引发霉菌性阴道炎。4、洗衣机不消毒也可能引发问题。调查显示，衣服上的大量霉菌来自于洗衣机，洗得越勤，霉菌越多。因此，千万要记住，定时用60摄氏度以上的热水浸泡洗衣机桶，高温会使霉菌立即消失。5、过度清洁也会导致疾病发作。频繁地使用药物清洁剂或者洗剂来清洗外阴，容易破坏阴道固有的微环境，降低了阴道的自我抗菌能力，容易导致阴道炎的发生。

未明确诊断意义不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）临床意义有：1）可能与炎症有关；2）与宫内节育器有关；3）与宫颈涂片染色不好有关；4）可能有癌前病变，但异常细胞不够诊断标准；5）可能有癌存在，但收集的涂片中细胞异常程度不够诊断标准它代表了两种倾向：低估了宫颈上皮内瘤变和对反应性改变的过度诊断；是一种对存在病变危险的提示，而不是对病变的明确诊断。未明确诊断意义不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）属良性细胞变化，为反应性或修复性改变。如长期炎症刺激（特别是HPV感染）易发展为CIN。阴道镜下取活检明确诊断 HPV感染强烈地预示着鳞状上皮内瘤变的存在，HPV可以在99.8%的宫颈癌患者中发现。若有条件可检测HPV DNA(人乳头瘤病毒)。如果检测HPV为阳性，尤其是HPV（16、18）型,属宫颈癌高致病型病毒,必须做阴道镜检查，根据阴道镜检查结果做相应处理。又如细胞学结果为CIN I级，在一般情况下可以随诊。在下列情况下，要进行HPV检测：1）与细胞学一起作为防癌普查；2）细胞学结果不明确或处于“边界”状态；3）CIN I级、CIN II级的退化状态或持续进展；4）宫颈癌治疗后的随诊［5］。如果检测HPV为阴性，可定期进行细胞学检查，根据细胞学检查结果，结合临床做相应处理。或立即做阴道镜检查，或积极消炎治疗3个月后重复涂片，如果仍为不典型增生上皮细胞，再行阴道镜检查，并在可疑部位取组织送病理检查。如果涂片转为正常者，仍应定期随访，一般6个月复查1次，连续2次正常后，每年做1次宫颈细胞学检查。

阴道分泌物（vaginal discharge）是女性生殖系统分泌的液体，其中主要是由阴道分泌的液体，俗称“白带”。一、标本采集取材前24h内，禁止性交、盆浴、阴道灌洗和局部上药等。一般采用消毒棉拭子自阴道深部和阴道穹隆后部、宫颈管口等处取材，制备成生理盐水悬液。二、一般性状检查正常阴道分泌物为白色稀糊状，无气味，量多少不等。其性状与雌激素水平及生殖器官充血情况有关：临近排卵期，白带量多，清澈透明，稀薄似蛋清；排卵期2-3天后，白带混浊黏稠、量少；行经前，量又增加；妊娠期，白带量较多。1、大量无色透明黏性白带：常见于应用雌激素药物后及卵巢颗粒细胞瘤时。2、脓性白带：黄色或黄绿色，味臭，见于滴虫或化脓性感染；泡沫状脓性白带，常见于滴虫性阴道炎；其他脓性白带，见于慢性宫颈炎、老年性阴道炎、子宫内膜炎、宫腔积脓及阴道异物引发的感染。3、豆腐渣样白带：白带呈豆腐渣样或凝乳状小碎块，为念珠菌阴道炎的特征，患者常伴有外阴瘙痒。4、血性白带：白带内混有血液，多少不定，有特殊臭味，应警惕恶性肿瘤如宫颈癌，也可见于宫颈息肉、子宫黏膜下肌瘤、老年性阴道炎、慢性重度宫颈炎以及使用宫内节育器的不良反应等。5、黄色水样白带：系病变组织变性坏死所致。常发生于子宫黏膜下肌瘤、宫颈癌、宫体癌、输卵管癌等。6、奶油状白带：见于阴道加德纳菌感染。三、清洁度取阴道分泌物，用生理盐水涂片，高倍镜检查，根据所含白细胞（或脓细胞）、上皮细胞、杆菌、球菌的多少，分成Ⅰ~Ⅳ度。阴道涂片清洁度判定表清洁度杆 菌球 菌上皮细胞脓细胞或白细胞Ⅰ多—满视野0~5/HpⅡ少少1/2视野5~15/HpⅢ少多少15~30/HpⅣ—大量—>30/Hp【临床意义】清洁度在Ⅰ~Ⅱ度内视为正常，Ⅲ、Ⅳ度为异常，多数为阴道炎。可发现阴道真菌、阴道滴虫等病原体。单纯清洁度增高而不见滴虫、真菌者，可见于非特异性阴道炎。

霉菌性阴道炎：霉菌属真菌，有多种，在人体主要为白色念珠菌属。念珠菌通常是一种腐物寄生菌，可存在于人体的皮肤、黏膜、消化道、泌尿系或其他部位，有时在阴道中存在而无害。但在机体抵抗力降低的条件下，可成为致病原因。因此，生殖道抵抗力减低是感染的重要因素。临床表现为阴道炎（即女阴霉菌病），多见于幼女、孕妇、患糖尿病的妇女及绝经后曾用较大量雌激素治疗的病人。病因：抵抗力下降，或患严重疾病，有复合维生素B 缺乏，或长期应用免疫抑制剂，患糖尿病或妊娠妇女，由于阴道上皮细胞中的糖原含量增多，使阴道内酸度增加，有利于念珠菌的生长繁殖而发病，滥用抗生素。长期口服避孕丸(雌激素制剂)，四环素类抗生素、可的松类激素制剂以及喜欢吃鸡肉、蘑菇和饮啤酒的妇女其霉菌性阴道炎的发生率要大大高于常人，常用洗衣机。 治疗：勤洗无用，在太阳下晒内裤，将内裤与其他衣物分开清洗，以免足部疾病（灰指甲、脚气）感染阴道与怀孕的关系：霉菌性阴道炎使阴道内的正常环境受到破坏，炎性细胞可吞噬精子，并使精子活动力减弱，白色念球菌有凝集精子的作用，以及炎症发生时的性交痛和性欲减退等，均可影响怀孕。预防：1：放弃滥用抗生素：咳嗽、发烧、头痛，就吃抗生素？殊不知，抗生素可能抑制部分有益菌群，霉菌就会乘机大量繁殖。因此，使用抗生素要慎之又慎。2：单独清洗内裤：霉菌可以在皮肤表面、胃肠道、指甲内等地方大量繁殖。如果家人或自己患有足癣、灰指甲等，就容易造成霉菌交叉感染。因此，内衣裤一定要单独洗哦。3：切忌过度清洁：频繁使用酸性的妇科清洁消毒剂、消毒护垫等，容易营造滋生霉菌的潮湿酸性环境。弱碱配方的妇科洁护产品更适合日常的清洁保养。4：重视怀孕时的护养：妊娠时性激素水平、阴道内糖原和酸度都会增高，容易受霉菌侵袭。对孕妇而言，不宜使用口服药物，而应选择针对局部的预防和辅助治疗方案。5：警惕洗衣机：几乎每个洗衣桶内都暗藏霉菌！而且洗衣机用得越勤，霉菌越多！不过不用担心，对付洗衣机里的霉菌有一个百试不爽的杀手锏：用60℃左右的热水清洗洗衣桶就OK啦！6：注意公共场所卫生：公共场合可能隐藏着大量的霉菌。出门在外，不要使用宾馆的浴盆、要穿着长的睡衣、使用马桶前垫上卫生纸等等。同时选用适宜的个人清洁护理产品。7：正确避孕：避孕药中的雌激素有促进霉菌侵袭的作用。如果反复发生霉菌性阴道炎，就尽量不要使用药物避孕。8：伴侣同治：如果你感染了霉菌性阴道炎，需要治疗的不仅是你，还有你的他，这样才会有预期的疗效。9：穿着全棉内裤：紧身化纤内裤会使阴道局部的温度及湿度增高，这可是霉菌拍手称快的“居住”环境！还是选用棉质的内裤吧！10：控制血糖，碱性产品清洗外阴：女性糖尿病人阴道糖原含量和酸度偏高，易于被霉菌侵害。所以，在控制血糖的同时，还要注意清洗外阴，选用pH值弱碱性产品。饮食调养：(1)忌辛辣食品。辛辣食品多食易生燥热，使内脏热毒蕴结，出现前后阴痒痛等症状，从而使本病症状加重。(2)忌海鲜发物。带鱼、虾、蟹等腥膻之品会助长湿热，食后能使外阴瘙痒加重，不利于炎症的消退，故应忌食。 (3)忌甜腻食物。油腻食物如猪油、奶油、牛油等，高糖食物如巧克力、甜点心等，这些食物有助湿增热的作用，会增加白带的分泌量，并影响治疗效果。(4)忌烟酒。这是由于烟草中的尼古丁可使动脉血与氧的结合力减弱，酒能助长湿热，故药当禁忌，同样，含酒饮食如酒酿、药酒等均不宜饮用。(5)宜多食用含维生素B丰富的食物，例如小麦、高粱、芡实、蜂蜜、豆腐、鸡肉、韭菜、牛奶等；宜多食水果和新鲜蔬菜。（6）多吃大蒜多喝酸奶霉菌性阴道炎与于性生活的关系： 1、在女方进行治疗期间 ,无论男女有无症状 ,也应在医生的指导下口服抗真菌药 ,如伊曲康唑 ,以杀灭体内可能潜藏的白色念珠菌。女方在阴道塞药治疗时 ,宜同时口服制霉菌素 ,杀灭自己肠道内的白色念珠菌。治疗期间应暂停房事。等到症状完全消失 ,疗程结束后方可恢复房事 ,但男方仍应戴避孕套。直至白带化验找不到真菌 ,方可不用避孕套。 2、改变不良的性习惯。口交或肛交可将口腔及肠道内的真菌引入阴道 ,引发真菌性阴道炎。故有此性习惯者应予以戒除。性关系紊乱是性传播疾病的主要传播途径 ,男方双方洁身自爱是保护自己和伴侣免受性传播疾病侵害的“双保险”。 3、患有糖尿病或长期应用广谱抗生素 ,可因阴道内环境改变 ,适宜于真菌大量繁殖 ,所以很容易受到真菌感染。反复发生真菌性阴道炎的患者应当在医生的帮助下积极消除这些隐患。此外 ,还应注意个人卫生 ,勤换勤洗内裤 ,在患病和治疗期间 ,换下的内裤、用过的毛巾和浴盆等 ,均应用开水烫洗。